Аномалии родовых сил. Этиология и патогенез аномалии родовых сил Лечение слабости потуг
Для того чтобы роды проходили естественно и не приходилось прибегать к кесареву сечению, необходимо, чтобы были диагностированы как можно раньше. Существующие формы аномалий во время родовой деятельности проявляются определёнными симптомами, которые всегда связаны с состоянием матки. Своевременный диагноз, лечение и профилактические меры могут помочь избежать аномалий родовой деятельности, в том числе гибели плода и серьёзных последствий для роженицы. При первых же признаках патологий матки необходимо обращаться к врачу.
К группе риска в случаях аномалий, угрожающих родовой деятельности , относятся женщины, рожающие в первый раз, особенно, в слишком раннем или позднем возрасте. В таких ситуациях всегда остаётся угроза кислородного голодания или гибели ребёнка, а также серьёзных травм у матери.
Для скорейшего определения несоответствий в работе матки следует рассмотреть имеющиеся симптомы. Они зависят от разновидности существующих аномалий родовой деятельности .
Основными симптомами являются:
- отсутствие регулярности в сокращениях матки в течение 5-8 часов;
- дефекты развития матки, изменения её формы и строения;
- явная нескоординирован ность между интенсивными схватками и недостаточным раскрытием шейки матки.
Исходя из этих признаков, различаются несколько видов аномальных форм родовой деятельности :
- длительный, предваряющий роды период (прелиминарный), характеризующийс я
- нестабильностью болезненных сокращений матки, нарушающий сон и вызывающий у женщины недомогание и слабость;
- низкий уровень силы и частоты схваток (первичная слабость родов);
- постепенное снижение интенсивности и частоты схваток, иногда с полным их прекращением (вторичная слабость родов);
- повышение силы и частоты сокращений матки при её длительном усиливающемся напряжении;
- отсутствие координации между разными отделами матки и, как следствие непродуктивность родов.
Все эти аномалии родовой деятельности возникают из-за ряда причин.
Это могут быть уже существующие приобретённые или врождённые патологии детородных органов, среди которых: дефекты развития, доброкачественны е опухоли и рубцы матки, воспаления эндометрия в хронической форме, половое недоразвитие шейки и тела матки. Роковую роль в проявлении аномалий могут сыграть аборты, предрасположенно сть к самопроизвольным выкидышам, предшествующая неспособность к зачатию.
- Другими причинами могут стать хронические заболевания, избыточный вес, нарушения работы эндокринной системы, инфекции, а также отравления разного генеза.
- Плод, если его развитие недостаточно и имеет пороки, также может вызвать аномалии родовой деятельности . Также может присутствовать несовместимость крови плода и роженицы, неправильное использование обезболивания и стимуляции родов.
- Существуют и акушерские факторы, влияющие на аномальные роды – переношенный или крупный плод, узкий таз матери, неправильное расположение плаценты, возникающая во время беременности анемия, отёки и повышение артериального давления, неправильное положение плода, преждевременный отход вод.
Скорейшее выявление разновидности аномального развития родовой деятельности является залогом успешного лечения и родов.
При патологиях во время предшествующего родам периода акушером-гинекол огом должен быть проведён полный анализ всех необходимых сведений. Это – возраст женщины, её хронические системные болезни и заболевания наружных и внутренних половых органов, количество беременностей и наличие при них патологий в прошлом. Врачу необходимо выяснить, как проходила последняя и предшествующая беременности, случались ли осложнения в виде падения гемоглобина, повышения кровяного давления и аномально размещённой плаценты.
- Обязателен и осмотр гинеколога с помощью пальпации – таким образом определяется состояние матки, её готовность к родам, степень напряжения.
- Для того чтобы точно установить активность матки, а также зафиксировать сердечный ритм плода, применяют пренатальную диагностику с помощью кардиотокографа.
При диагностике первичной и вторичной слабости родов, помимо выяснения всех перечисленных данных, имеет значение и анализ эмоционального состояния будущей роженицы, который неоднозначно может подтвердить присутствие аномалии родовой деятельности в виде торможения раскрытия шейки матки и остановки схваток.
Если имеет место высокая интенсивность схваток и гипертонус матки, состояние женщины будет болезненным, и она обязательно на это пожалуется. В этом случае диагноз, обычно, выявляется довольно быстро – на это показывает сама частота схваток (более 5 сокращений за 5-10 минут).
При выявлении диагноза при дискоординации работы матки врач сразу обратит внимание на такие жалобы женщины, как режущая боль в животе, крестце. Иногда эта боль у женщин сопровождается рвотой, сила сокращений при этом высокая. Эмоциональное состояние женщины при этом нестабильное – она испытывает тревогу и страх, которые являются одними из симптомов этой аномалии родовой деятельности .
Когда диагноз установлен и известно, какие аномалии родовой деятельности могут стать угрозой для здоровья женщины и будущего ребёнка, принимают меры по купированию опасного состояния.
В случае нарушений во время прелиминарного периода, лечение состоит в подавлении сократительной способности матки. Для этого назначают препараты, успокаивающие и снотворные с целью улучшения сна и общего состояния пациентки. Когда ребёнок доношен, возможна мягкая стимуляция родов, вскрытие оболочек плодного пузыря стимуляция матки гормональными лекарствами. Также, могут применяться болеутоляющие средства.
Первичная слабость матки
Когда обнаружена первичная слабость матки, применяются препараты, снимающие спастические процессы, расслабляющие и стимулирующие её активность. Перед родами женщине дают отдохнуть, если эта аномальность родовой деятельности вызвана её усталостью. В критических ситуациях, при узком тазе, риске разрыва матки либо несвоевременном отхождении плаценты, назначается кесарево сечение.
Вторичная слабость матки
Лечение вторичной слабости аналогично мерам, принимаемым при первичной слабости родовой деятельности. Но, кроме кесарева сечения, при кислородном голодании плода и отслойке плаценты, находящейся в нормальном положении, могут применяться акушерские щипцы, которыми плод извлекается за головку (только при полном открытии матки).
Тетанус
При тетанусе (чрезмерных сокращениях) матки требуются препараты для уменьшения её сократительной способности. В исключительных случаях проводится рассечение промежности и стенки влагалища хирургическим способом в целях предупреждения обширных разрывов и кровотечений у роженицы, и травм головы у ребёнка.
Когда аномалии родовой деятельности связаны с дискоординацией матки, используются средства, уменьшающие её сокращения и расслабляющие шейку органа. При такой патологии также возможно применение кесарева сечения и эпидуральной анестезии.
Предупреждающие меры для безопасности родов включают в себя такие простые понятия, как заблаговременное планирование беременности, ответственное отношение к своему здоровью, своевременное лечение заболеваний, которые могут повлечь аномалии родовой деятельности .
Необходимо периодически посещать гинеколога до беременности и регулярно – при вынашивании плода. Это может стать залогом своевременного лечения аномального отклонения в родовой деятельности .
Чтобы аномалии родовой деятельности не стали неожиданностью, следует правильно питаться и выполнять все инструкции врача.
Аномалии родовой деятельности , вызванные разными причинами, почти в 30% случаев могут привести к гибели ребёнка и тяжёлым осложнениям для матери. Чтобы не допускать таких последствий, а, возможно, и избежать хирургического вмешательства в виде кесарева сечения и эпизиотомии, необходимо ответственно подходить к своему здоровью. При первых же симптомах аномалии прохождения родовой деятельности необходимо задуматься о срочной диагностике и лечении патологического состояния. А ещё лучше задолго до беременности и родов, позаботиться о предотвращении таких неприятных ситуаций.
Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии.
Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.
Для выявления той или иной аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.
В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.
Готовность организма к родам можно определить с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру, а также путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. По мере приближения срока родов во влагалищных мазках - характерная "эстрогенизация" в виде нарастания числа поверхностных клеток и уменьшения навикулярных базофильных клеток многослойного плоского эпителия. Оценивая готовность к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (ФКГ и ЭКГ). Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:
Патология материнского организма:
соматические и нейроэндокринные заболевания;
нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;
осложненное течение беременности;
патологическое изменение миометрия;
перерастяжение матки;
генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.
Патология плода и плаценты:
пороки развития нервной системы плода;
аплазия надпочечников плода;
предлежание плаценты и низкое расположение ее;
ускоренное, запоздалое ее созревание.
Механические препятствия для продвижения плода:
узкий таз;
опухоли малого таза;
неправильное положение плода;
неправильные вставления головки;
анатомическая ригидность шейки матки;
Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:
Ятрогенный фактор.
Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:
меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов
уменьшают образование специфических a и b-адренорецепторов
подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода
изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами
снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков
изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента
нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Данная классификация более всего соответствует международной статистической классификации болезней. Она распространена в ряде клиник:
Гипотонические формы слабости родовой деятельности:
первичная слабость;
вторичная слабость;
слабость потуг.
Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:
патологический прелиминарный период;
дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);
стремительные роды;
контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);
тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).
Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности
Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток и потуг на динамику раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу.
При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:
возбудимость и тонус матки снижены;
схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);
схватки носят регулярный характер, малоболезненные;
из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;
нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;
плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;
при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.
Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. Клинический диагноз слабости родовой деятельности следует подтверждать показателями объективного наблюдения (гистерографический контроль). Если за 4-5 часов регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, следует поставить диагноз одной из форм аномалии родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг
Вторичной слабостью родовых сил считают такую аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижаются. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Этот вид слабости родовой деятельности развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности является следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды.
Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка. Слабость потуг наблюдают при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др.
Не рекомендуют консервативное ведение родов при сочетании слабости родовой деятельности с факторами риска. К ним относят крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксию плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенную беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Во всех этих случаях целесообразно расширять показания к кесареву сечению. И только, при уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода, у здоровых молодых или повторнородящих женщин роды продолжают вести через естественные родовые пути.
Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.
При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана! Во всех этих случаях целесообразно произвести абдоминальное родоразрешение.
Лечение при слабости родовой деятельности не терпит отлагательства, т.к. каждый час затянувшихся родов повышает риск развития перинатальных заболеваний, смерти и инфицирования матери и плода.
Тактика врача может быть разной в зависимости от сугубо конкретной ситуации.
В случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия, которая не только устраняет перерастяжение матки при многоводие, ликвидирует нефункциональный плодный пузырь, но и усиливает родовую деятельность. Перед амниотомией назначают 60000 МЕ эстрогенов (фолликулин, эстрадиола, дипропионат, синэстрол). Целесообразно каждые 3-4 часа вводить в/м по 2-4 мл раствора АТФ, внутрь назначать галаскорбиновую кислоту по 1,0 г. Стимуляция является основным методом лечения при этой патологии. Если роды длились свыше 8-10 часов или родам предшествовал патологический прелиминарный период (бессонная ночь), необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых (ГОМК).
Нередко достаточно предоставить роженице отдых, чтобы после пробуждения восстановилась родовая деятельность. Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию, еще раз оценив противопоказания к ней. Родостимуляция всегда должна быть осторожной, чтобы не вызвать гипертонической дисфункции матки. Необходимо подобрать минимальную оптимальную дозу препарата, при которой за 10 минут происходит 3-5 схваток.
Внутривенное введение окситоцина - один из самых известных, распространенных и испытанных методов родостимуляции. Оказывает сильное утеротоническое действие на гладкие мышечные клетки миометрия. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Окситоцин можно применять только после вскрытия плодного пузыря.
Безопасность и эффективность внутривенного введения окситоцина во многом зависят от индивидуальной чувствительности матки к окситоцину, от правильной дозировки вводимого препарата. Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель по количеству схваток за десять минут и индивидуально подбирая дозу.
Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту. Нередко для достижения оптимальной родовой деятельности достаточно скорости введения окситоцина 25 капель в минуту. На фоне максимальной дозировки родовая деятельность должна достигнуть своего оптимума: 3-5 схваток за 10 мин. Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10-20 мг).
Правило для внутривенного введения окситоцина - добиться физиологического (но не более того) темпа родов.
Внутривенное введение простагландинов Е2 (простенон). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, при первичной слабости родовых сил. Он вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредовано - плода. Препараты ПГЕ2 менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. Методика введения препаратов ПГЕ2 сходна с родостимуляцией окситоцином.
Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.
При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.
Чрезмерно сильная родовая деятельность
Чрезмерную родовую деятельность с быстрым или стремительным течением родов встречают сравнительно редко. Она заключается в наступлении очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родосвпомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.
При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.
Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.
При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.
В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко применять препараты, обладающие b-адреномиметической активностью (партусистен, ритодрин, алупент и т.д.). Эти средства относят к группе так называемых токолитических веществ. Они предназначены главным образом для подавления сократительной активности матки при преждевременно начавшихся родах или при угрозе преждевременного прерывания беременности поздних сроков. Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта.
С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки.
Дискоординированная родовая деятельность
Наблюдают относительно редко. Клинически эта патология может проявиться по-разному, в зависимости от характера и степени выраженности нарушения согласованности в сокращениях различных отделов матки. В очень редких случаях возникает, так называемая, тетания матки, т.е. полный спазм ее мускулатуры - чрезмерно длительное сокращение матки, охватывающее все ее отделы.
В ряде случаев путем многоканальной гистерографии удается выявить нарушение тройного нисходящего градиента и доминанты дна, т.е. дискоординацию сократительной деятельности по вертикали. Волна сокращения начинается не в верхних отделах матки, а в нижнем ее сегменте и распространяется не сверху вниз, снизу вверх. При этом в виде патологического феномена проявляется так называемая доминанта нижнего сегмента матки.
По данным многоканальной гистерографии удается диагностировать дискоординацию сократительной деятельности матки по горизонтали, т.е. отсутствие согласованности в сокращениях ее первой и левой половины.
Еще одной формой дискоординированной деятельности шейки матки является дистоция шейки матки. Эта патология развивается преимущественно у женщин, начинающих рожать при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" шейки матки или при рубцовых изменениях в этом органе в результате перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний, травм, хирургических вмешательств.
При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов. В связи с неадекватной сократительной деятельностью матки нередко наступает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода.
– расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.
Общие сведения
Аномалии родовой деятельности (патологические роды) – нарушения сократительной активности матки в родах. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10-20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80-85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений – гипоксия плода , родовые травмы , инфекции, массивные кровотечения и гибель плода . Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи.
Причины и классификация аномалий родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы: общие нарушения, определенные состояния репродуктивной системы и проблемы, возникшие в период беременности и родов. К группе общих нарушений относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию , алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам).
В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты , послеоперационные рубцы на матке , аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы , врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода , перенашивание , проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов.
Существует несколько классификаций аномалий родовой деятельности (ACOG, МКБ-10). Российские специалисты в области гинекологии используют классификацию, составленную с учетом характера расстройств сократительной активности миометрия:
- Патологический прелиминарный (подготовительный) период
- Дискоординированная родовая деятельность (спастическая, тоническая, тотальная дистония)
- Слабая родовая деятельность (первичная, вторичная, слабость потуг)
Виды аномалий родовой деятельности
Патологический подготовительный период
Патологический прелиминарный период – аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка – короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда – до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной.
Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки . Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению.
План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых.
При необходимости лечебные мероприятия повторяют с интервалом 8-12 часов. Общая продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 суток. При отсутствии результата осуществляют кесарево сечение. Прогноз обычно благоприятный – своевременная терапия дает возможность восстановить сократительную активность матки и достичь зрелости шейки, необходимой для естественных родов , однако в дальнейшем у каждой третьей беременной с патологическим прелиминарным периодом в процессе родов возникают те или иные аномалии родовой деятельности.
Слабость родовой деятельности
Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения.
Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию . Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе , отслойке плаценты и гипоксии плода.
Вторичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки. Аномалия родовой деятельности подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии . Терапию начинают с медикаментозного сна-отдыха. При сохранении клинических проявлений после отдыха проводят стимуляцию с использованием окситоцина, простагландинов либо их комбинации. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение .
Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения , инфантилизма, миастении , парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе. План лечения данной патологии предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов .
Чрезмерно сильная родовая деятельность
Чрезмерно сильная родовая деятельность – аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя.
Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного . Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.
Дискоординация родовой деятельности
Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.
При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения. Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.
Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании . Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания. Больным с данной аномалией родовой деятельности необходимо кесарево сечение.
АНОКСЕМИЯ (от греч. а-отриц. част., oxys-кислый и haima-кровь), состояние крови, при к-ром масса ее, на ограниченном участке или in toto, получает меньшее количество О, чем отдает его тканям; местная А., напр., при спазме сосудов кожи пальца сопровождается цианозом, из чего, впрочем, не следует, что здесь имеется венозная гиперемия. В более широком масштабе под А. подразумевают вообще понижение окислительных процессов, что предполагали Ли-бих, Вирхов при общем ожирении. Явления аноксемии лежат в основе горной болезни (см.) и некоторых болезненных симптомов у воздухоплавателей. Лит.: Т е n d е 1 о о, Allgemeine Pathologie, SAuflage, Berlin, 1925. АН0КСИБИ03, см. Анаэробиоз. АНОМАЛИИ ИЗГОНЯЮЩИХ СИЛ. Под изгоняющими силами или родовыми болями нужно понимать всю ту сумму мышечных сокращений матки (схватки) и брюшного пресса (потуги), к-рые должны, в смысле частоты, силы и продолжительности, достигать такой степени, чтобы в определенное время, без вреда для матери и плода, привести к окончанию родового акта. При нормальных условиях промежутки между этими сокращениями колеблются от 2 до 5 мин., продолжаются сокращения около 1 мин. и по своей силе соответствуют давлению ртутного столба от 80 до 220 мм. А. и. родовых сил проявляются или в виде чрезмерно слабых, или, наоборот, чрезмерно сильных родовых болей, либо, наконец, в виде чрезмерно болезненных маточных сокращений. Под слабыми родовыми болями понимаются такие, при к-рых паузы между отдельными схватками очень продолжительны, отдельные схватки чрезмерно коротки, сила мышечного сокращения чрезвычайно мала, в результате 4ef о поступательного движения родового акта или совсем не наблюдается или оно очень замедлено. Такая слабость родовых болей может иметь место в течение всего родового акта или она наступает только в отдельные его периоды (в периоде раскрытия, изгнания). В зависимости от этого клин, значение этой аномалии, а также ее лечение будут различными. Поэтому необходимо строго разграничивать т. н. первичную и вторичную слабость родовых болей, относя к первой такую слабость изгоняющих сил, к-рая устанавливается уже с самого начала родового акта; под вторичной понимаются такие слабые родовые боли, к-рые в начале родов бывают совершенно нормальными и только по истечении известного числа часов работы изгоняющего аппарата ослабевают, благодаря имеющимся препятствиям. При нормальных условиях раз появившиеся схватки в дальнейшем идут, нарастая в силе и частоте. При первичной слабости схватки продолжаются без нарастания или даже ослабевают на долгие часы. Даже отхождение вод не ускоряет периода раскрытия, при чем периоды изгнания и последовый нередко при этом также значительно удлиняются. Такая первичная слабость обычно наблюдается у женщин с инфантильной конституцией, при обще-равномерно-суженном тазе, у старых перво- родящих, при общем ожирении, при некоторых общих заболеваниях (нефрит, некомпенсированные пороки сердца и др.), при многоводии, многоплодии и т. д. Нередко первичная слабость сопровождает необычные предлежания-ягодичное, ножное, поперечное, предлежание последа и др. Терапия. В начале периода раскрытия, до истечения вод, роженице полезно ходить, затем следует назначить хинин (0,5 через 2 часа 3-4 раза) или сахарную воду. Рекомендуются общие горячие ванны и горячие влагалищные спринцевания. От назначения препаратов спорыньи или питуитрина следует воздерживаться (вызывают судорожные схватки). Борьба с первичной слабостью к концу периода раскрытия значительно облегчается. При достаточно открытом наружном зеве и установившейся в тазу предлежащей части показано при нормальном тазе вскрытие плодного пузыря. Для этой же цели служит введение во влагалище или нижний сегмент матки резиновых балонов, наполненных жидкостью (кольпейриз или метрейриз), действующих не только механически, но и динамически. Особенно рекомендуется ме-трейринтер, для усиления действия к-рого к свободному концу, перекинутому череа спинку кровати, подвешивается тяжесть, к-рая не должна, однако, превышать двойного веса влитой в бал он жидкости. Вторичная слабость родовой деятельности почти всегда говорит о предшествующей энергичной и продолжительной работе маточной мышцы, к-рая, однако, устает и истощается при резком несоответствии между тазом и предлежащей частью (узкие тазы, головная водянка плода, поперечное положение и т. п.) или при перерастяжении матки при многоводии и многоплодной беременности. В одних случаях эта вторичная слабость проявляется уже в периоде раскрытия, в других она имеет место только в периоде изгнания, т. е. имеется недостаточность и брюшного пресса. Если в одних случаях, при наличии непреодолимых препятствий, было бы нецелесообразно усиливать родовую деятельность из опасения наступления судорожных схваток или даже разрыва матки (единственно правильным образом действий в таких случаях будет искусственное родоразрешение тем или иным способом), то в других, где особенно резкого несоответствия нет, уместно (помимо средств, усиливающих родовую и по-тужную деятельность) использовать и общий акушерский наркоз, дающий возможность роженице отдохнуть и заснуть на Va-1 час. Препараты спорыньи не применяются, но вполне уместны препараты мозгового придатка [наприм., гипофизин, питуитрин (см.), питугландол], вызывающие значительное "усиление схваток, часто вполне достаточное для окончания родового акта. При этой же А. и. с. щипцам, чаще всего выходным, также принадлежит одно из главных мест.-Первичная и вторичная слабость влияют и на прогноз для матери и плода. Благодаря длительности родового акта, раннему отхождению вод и значительно более частому оперативному вмешательству,- наблюдаются повышение t° у матери и, чаще, нарушение плацентарного кровообращения, оказывающие большое влияние на заболеваемость и смертность. Если слабость родовой деятельности встречается не так редко, то, наоборот, чрезмерно сильные боли не только в смысле большей чувствительности, но и в смысле укорочения пауз и повышения силы сокращения, имеют место гораздо реже. Чем короче паузы и сильнее болевые ощущения, тем больше эта аномалия приближается к т. н. судорожным болям, быстро истощающим роженицу. Эти же чрезмерно сильные боли, не дающие возможности сердцу плода под влиянием резкого изменения плацентарного кровообращения восстановить свой нормальный ритм во время паузы, угрожают ему асфиксией и смертью. Необходимо в этих случаях особенно внимательно следить за числом сердечных ударов ребенка. Чрезмерно сильные схватки обычно имеют место при несколько суженных тазах, при разгибательных вставлениях головки, ригидности зева и ущемлении передней или задней губы. Если поступательное движение плода все-таки происходит, то терапия сводится только к ослаблению болевых ощущений (наркоз, морфий, гипноз или обезболивание путем так наз. Dammerschlal). Если же налицо имеются большие механические препятствия (сильное сужение таза, гидроцефалия, поперечное положение, лицевые предлежания с подбородком кзади, неправильное ущемление губы и т. п.), показано оперативное вмешательство. При отсутствии пауз между схватками, когда матка непрерывно сокращена, наступает патологическое состояние, которое называют «тетанусом матки». Поступательное движение плода совершенно прекращается, и наступает угроза либо разрыва матки, либо отрыва ее от сводов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Причины, вызывающие такую судорогу матки, заключаются либо в механических препятствиях и объемных несоответствиях, либо в стенозе мягких родовых путей; при непоказанном применении препаратов спорыньи или придатка мозга также бывает судорога матки. Это осложнение-при высоком стоянии контракционного кольца, чувствительности нижнего сегмента и других продромах угрожающего разрыва- требует, помимо глубокого наркоза, немедленного и наиболее бережного родораз-решения (редко-щипцы, чаще-перфорация и кесарское сечение). По рождении плода каждый раз необходимо убедиться в целости матки и нижнего сегмента. (Литература-СМ. Акушерство). А. Марковский. Чрезмерно сильные потуги наблюдаются обычно при стремительных родах. Сильные потуги, завершающие нормальную родовую деятельность, не следует считать патологией. Чрезмерно сильные потуги наблюдаются у некоторых женщин при каждых родах. Осложнения при этих потугах - большой процент разрывов промежности, реже - атония матки после родов и еще реже - выворот матки. При сильных потугах у первородящих с