Апоплексия яичника лечение и симптомы. Этиология и патогенез. Биологические и серологические реакции на беременность

27.02.2019

МКБ-10: N83.0; МКБ-10: N83.1

Это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающемся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Частота апоплексии яичника среди всей гинекологической патологии составляет 1-3 %. Рецидив заболевания достигает 42-69%. Встречается в любом возрасте (до 45-50 лет), чаще в возрасте 20-35 лет.

Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.

Этиология и патогенез

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами.

Экзогенные:

бурное половое сношение
верховая езда
травма живота
влагалищное исследование
оперативное вмешательство
клизма

Эндогенные:

неправильное положение матки
сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника
сдавление яичника опухолью
спаечные и воспалительные процессы в малом тазу

Апоплексия яичника имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Овуляция, мощная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника – все это может обусловить гематомы, нарушение целостности ткани и кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери весьма многообразен – от 50 мл до 2-3 л.

К предрасполагающим факторам относятся перенесенные воспалительные процессы, локализованные в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В последние 15-20 лет замечено увеличение яичниковых кровотечений, связанных с длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов.

Клиника

С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника:

анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость;
болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения ;
смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.

Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.

Вклинической картинеанемической формы преобладают симптомы интраперитонеального кровотечения. Примерно у 1/3 женщин приступу предшествуют ощущения дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся 1-2 недели. Приступ острых болей сопровождается тошнотой и рвотой. Появляется слабость, головокружение, обморочное состояние. Обращают на себя внимание бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления.

В клиническом анализе крови выявляется анемизация.

Основным признаком анемической формы апоплексии яичника, определяемым ультразвуковым сканированием, является наличие свободной жидкости в брюшной полости.Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Болевая форма апоплексии яичниканаблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.

Заболевание начинается остро с болей внизу живота, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Общее состояние больной не изменяется. Живот остается мягким у большинства больных, но иногда выявляется некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях.

Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы.

Смешанная форма апоплексии сходна с болевой, но с одним отличием, обусловленным большей внтурибрюшинной кровопотерей. Наряду с болевым синдромом появляются признаки умеренной анемизации.

Дифференциальная диагностика

Апоплексию яичника особенно болевую форму необходимо дифференцировать от острого аппендицита, трубного аборта и острого воспаления придатков.

При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается в эпигастрии, спускаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота носит упорный характер. Симптомы Ситковского и Ровзинга оказываются положительными, повышается температура тела. Клинический анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Клиническая картина эктопической беременности, нарушенной по типу трубного аборта, имеет свои особенности. Во-первых, болевой симптом чаще появляется на фоне задержки менструации. Во-вторых, через 2-4 часа после приступа боли появляются кровянистые выделения из половых путей. Помогает исключить беременность, определение в сыворотке крови β-субъединицы хорионического гонадотропина.Однако самым точным диагностическим методом в подобных ситуациях является лапароскопия.

Дифференциальная диагностика между острым воспалением придатков и болевой формой апоплексии основывается на некоторой разнице их клинического течения. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно и сопровождается повышением температуры тела, симптомами интоксикации; отсутствуют признаки внутреннего кровотечения.

Обследования

Диагноз апоплексия яичника выставляется на основании анамнеза, жалоб, общего осмотра, специальных, лабораторных и инструментальных методах исследования.

При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы.

В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.

В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость.

Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне.

Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.

Лечение

Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, спазмолитиков (дротаверин), витаминов(С, В1, В6, В12), кровоостанавливающих препаратов(этамзилат, транексам). После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.

В постоперационном периоде принимаются меры, направленные на предупреждение образования спаек, нормализацию гормональных процессов, восстановление репродуктивных возможностей. На время восстановительного периода после апоплексии яичника пациенткам производится грамотный подбор контрацепции, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция маточных труб).

Осложнения и прогноз

При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. Ведение беременности у пациенток после апоплексии яичника требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.

Профилактика

Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога.

УДК 618.11-005.1-02-092-08

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова.

Отделение экстренной гинекологии Центральной городской клинической больницы

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ЛЕЧЕНИЕ.

С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника.В статье приведены современные данные по этиологии, патогенезу и лечению апоплексии яичника.

Ключевые слова: апоплексия яичника, фолликулярная киста, киста желтого тела; болевая форма, геморрагическая форма и смешанная форма апоплексии яичника.

Введение.Апоплексия яичника -внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных, в структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17% . Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20 - 35 лет. По данным отделения экстренной гинекологии ЦГКБ за 2014-15 годы апоплексия яичника встречалась у 1,8% и 1,5% соответственно от общего количества поступивших больных. Из них оперативное лечение проведено у 0,5% пациенток. В настоящее время все оперативные вмешательства по поводу апоплексии яичника проводятся видеолапароскопическим методом.

Синонимы: Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника. КОД ПО МКБ10

N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника. N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела. Обсуждение.

Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения.

На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл. до 2-3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником. Классификация

В зависимости от клинической формы выделяют апоплексию:

Болевую, для которой характерен болевой синдром;

Анемическую, при которой ведущий симптом - внутреннее кровотечение;

Смешанную, характеризующуюся сочетанием признаков первых двух форм.

Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно. В связи с этим более целесообразно клинические формы апоплексии

яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов различают:

Лёгкую (кровопотеря составляет 100 - 150 мл);

Среднюю (кровопотеря составляет 150 - 500 мл);

Тяжёлую (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, так как более чётко определяет тактику врача при этой патологии. Этиология и патогенез Факторы риска:

Воспалительные процессы в яичниках;

Варикознорасширенные, склерозированные сосуды;

Мелкокистозные изменения яичников. Провоцирующими моментами могут быть физическое напряжение, половое сношение, травмы.

Диагностика Клиническая картина

Обычно заболевание начинается остро (часто после полового акта), с появления внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражённого яичника. Боли могут возникнуть во время физического напряжения. При осмотре больной отмечают напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины сильно выражены. Внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства больных. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника. Основные симптомы, определяемые при апоплексии яичника:

Боли внизу живота и пояснице;

Кровотечение в брюшную полость с развитием анемии. Осложнения.

При значительной кровопотере и несвоевременно оказанной медицинской помощи возможно развитие геморрагического шока, что требует выполнения радикальной операции. В отдалённом периоде возможны нарушения менструального цикла и бесплодие.

Лабораторно-инструментальные исследования Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании анамнеза и данных осмотра больной. Наиболее информативные методы в диагностике - УЗИ и лапароскопия. Точность лапароскопии составляет 98%. Ошибки в определении этой патологии (при эндоскопии) объясняют наличием ряда признаков, сходных с внематочной беременностью. К ним относят визуализацию крови в малом тазу и образование багрового цвета в области придатков матки. Кроме того, обе патологии нередко сочетаются с хроническим воспалительным процессом придатков матки, сопровождающимся образованием обширных сращений в малом тазу, что существенно затрудняет осмотр внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика

Апоплексию яичника необходимо дифференцировать с

www.kaznmu.kz □

нарушенной трубной беременностью, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты и/или опухоли яичника, острой кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, пиосальпинксом. Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке.

Терапия в условиях стационара

Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. При лёгкой форме апоплексии яичника, сопровождающейся незначительным внутрибрюшным кровотечением, возможно применение консервативного лечения. Следует отметить, что медикаментозное лечение больных с лёгкой формой болезни приводит к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодия - в 42,8% случаев и рецидива апоплексии яичника - в 16,3% случаев. Это происходит вследствие невозможности удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) при таком способе лечения больных. В настоящее время при лёгкой форме данной патологии пересматривают вопросы тактики лечения в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции.

Цель лечения состоит в остановке кровотечения из яичника, восстановлении его целостности и ликвидации последствий кровопотери. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в терапии больных с апоплексией яичника - максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения.

У гемодинамически стабильных пациенток, при исчезновении симптомов раздражения брюшины и в присутствии небольшого объёма жидкости в малом тазу, достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением. Этот вид лечения включает покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: Этамзилат (Дицинон) 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки; Дротаверин (но-шпа) 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки; 5% раствор Аскорбиновой кислоты - 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с 40% раствором декстрозы - 10 мл; Тиамин 1 мл внутримышечно (1 раз в день чередовать через день); Пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в день (чередовать через день с Тиамином); Цианокобаламин 200 мкг внутримышечно 1 раз в день через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с дефектами гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации специалиста-гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кор-тикостероиды, иммунодепрессанты (при аутоиммунной тромбоцитопении), инфузии фактора свёртывания крови VIII (криопреципитата) или антитемофилъной плазмы (при болезни Виллебранда), этамзилат (дицинон) - в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника. Консервативное лечение следует проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Ухудшение общего состояния и появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии - показание к оперативному лечению. Хирургическая тактика

Показания к экстренному проведению лапароскопии:

Жалобы на боль внизу живота различной интенсивности;

Наличие жидкости, видимой при УЗИ.

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

В малом тазу отмечают кровь в различном объёме, возможно, сосгустками;

Матка при отсутствии беременности не увеличена, её серозный покров розовый;

В маточных трубах нередко определяют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек. Спаечный

процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

Повреждённый яичник визуализируют либо нормальных размеров, либо увеличенным за счёт образования (кисты), не превышающего 7-10 см в диаметре багрового цвета;

По краю яичника или кисты обнаруживают разрыв размером не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Нередко апоплексия яичника сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Рассматриваемая патология может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности следует ушить его, не производя резекцию, во избежание прерывания беременности. Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков матки (перекрутом ножки кисты яичника и/или маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

I этап - остановка кровотечения из разрыва яичника;

II этап - удаление сгустков крови из брюшной полости;

III этап - осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами;

IV этап - ушивание (коагуляция) или резекция яичника. При разрыве белочной оболочки необходимо выполнить коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора. При диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятором. Необходимо аккуратно и бережно проводить коагуляцию, так как возможно усиление кровотечения при её использовании. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия.

Заключение. Апоплексия яичника является одной из часто встречающихся патологий в экстренной гинекологии. Эта заболевание женщин репродуктивного возраста. Поэтому на данном уровне развития медицины, с широким внедрением новых технологий малоинвазивной хирургии, необходимо всем женщинам с геморрагической формой апоплексии яичника хирургическое лечение проводить видеолапароскопическими методами и выполнять органосохраняющие операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Э.К. Айламазян. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997. - 276 с.

2 Т.Н. Руднев, Медицинское информационное агентство. - М.: 2007. - 471 с.

3 Серова В.Н.. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 327 с.

4 Радзинского В.Е., Фукса А.М.. Гинекология. Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1000 с.

5 Под ред. Кулакова В.И. Гинекология // Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 963-969.

Б.А. САТЫБАЛДИНА, Р.Н. ЕСПАЕВА, Л.С. САХМУЛДИНОВА, К.В. БУРЫЧИН, Д.К. МУРАТБАЕВА

С.Д. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц Медицина Университетшц №2 акушерия жэне гинекология кафедрасы. Орталыц цалалыц клиникалыц аурухананыц жедел гинекология бвл!мшес!.

АНАБЕЗ АПОПЛЕКСИЯСЫ. ЭТИОЛОГИЯСЫ. ПАТОГЕНЕЗ1. ЕМ1.

ТYЙiн: Аналык без апоплексиясы гинекологияльщ аурулардыц шшде 0,5-2,5 % да кездесш, жедел гинекологиялык аурулардыц курамында Yшiншi орын алады жэне олардыц iшiнде 17% курайды.

Макалада аналык без апоплексиясыныц диагностикасы мен емi жайында заманауи мэлiметтер келтiрiлген.

Соцгы жылдары жаца технологияларды енгiзу нэтижесiнде аналык без апоплексиясыныц диагностикасы мен емш ЖYргiзу жолдары 0згердi. К^рп уакытта апоплексияныц геморрагиялык TYрiмен эйелдерге хирургиялык емнщ видеолапароскопиялык TYрiн колданып, MYше сактайтын операциялар жасау кажет.

ТYЙiндi сездер: аналык без апоплексиясы, фолликулярлык киста, сары дене кистасы, аналык без апоплексиясыныц геморрагиялык жэне аралас TYрi.

B.A. SATYBALDINA, R.N. ESPAEVA, L.S. SAHMULDINOVA, K.V. BURICHIN, D.K. MURATBAEVA

Asfendiyarov National Medical University Department of Obstetrics and Gynecology №2

OVARIAN APOPLEXY. ETIOLOGY. PATHOGENESIS. TREATMENT.

Resume: Ovarian apoplexy occurs in 0,5-2,5% of gynecological patients, in the structure of all acute gynecological diseases ranked third and accounting for 17%.

The article presents modern data on the etiology, pathogenesis and treatment of ovarian apoplexy.

With the introduction of new technologies in recent years has changed the approach to diagnostic and treatment of ovarian apoplexy. At the present stage, it is necessary for all women with a form of hemorrhagic ovarian apoplexy surgery carried out by video laparoscopic and performs organ operations.

Keywords: ovarian apoplexy, follicular cyst, corpus luteum cyst, painful form, hemorrhagic form and mixed form of ovarian apoplexy.

УДК 616.155.194.8-055.26

Т.А. КОЖАБЕКОВА, М.Б. МЕДЕЛЬБЕКОВА, Г.Ф. ХАЙБУЛЛАЕВА

№2 акушермкic жэне гинекология кафедрасы С.Д. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ,Алматы

АНАЛЫК БЕЗ ГЕНЕЗД1 ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

Мацалада аналыц бездщ поликистозы синдромымен (АБПС) ауыратын 31 науцастыц ауру тарихыныц ретроcnективтi жэне nроcnективтi талдау нэтижелерi царастырылады. АБПС науцастарды кешендi диагностикалау жэне емдеу эдicтерi бедеулг бар науцастарда реnродуктивтi жуйеш цайта цалпына келтiруге MYMкiндiк бередi. Tyttmdi сездер: гиперандрогения, ановуляторлы цикл, УЗИ бойынша поликистозды аналыц бездер

бзектшЁп: аналык без поликистоз синдромы (АБПС) -бул функциональдi аналык безд гиперандрогения, ановуляция жэне гиперандрогениямен косарланган эндрокиндш бузылыстар (1,2). АБПС-генеративт жэне менструальд1 функцияныц бузылысымен журетш, ец жш кездесетш эндокринд патология болып табылады, репродуктивт1 жастагы эйелдердщ 15%-да, гинекологияльщ аурулардыц 11%-да, менструальд цикл бузылысымен 15,5-30, 1-77,3%-наукастарда, ановуляторлы бедеулшпен 73-75%-да, гирсутизм мен 68-85%-наукастарда, жуктШкт1 кетереалмаушылык пен 12,1-22%-да орын алады (3,4). Патогенезi соцына детн зерттелмеген. Оныц дамуы туралы

кептеген теория усынылганына карамай, ПАБС бойынша наукастарда репродуктивтi денсаулыгын туракты калпына кел^руге арналган тиiмдi терапия ойлап шыгарылган жок (1).

Зерттеу максаты: Поликистоздыаналык без синдромымен наукастарда репродуктивт ЖYЙенi калпына кел^руге арналган диагностикалык жэне емдш iс-шаралар ЖYргiзу. Зерттеу эд1стер1 мен мэл1меттер1: Бiзде (АБПС)-мен 19-41 жастагы (орта жас 28,3+0,5жас) наукастардыц 22-сшщ ауру тарихын ретроспективтi талдау жэне 9 наукастыц проспективтi №19- эйелдер кецейнде жэне ЖШМК ауруханасында 2010-2014жж. талдауы ЖYргiзiлдi.

На долю апоплексии яичника в структуре причин внутрибрюшных кровотечений приходится по некоторым данным от 0,5% до 2,5%. Наиболее часто эта патология затрагивает женщин в возрасте от 20 до 35 лет.

Этиология и патогенез апоплексии яичников

Причина кровотечения при апоплексии яичников кроется в разрыве гематомы желтого тела или, что встречается реже, в разрыве гематомы фолликула.

Возникновение гематомы в яичнике может являться следствием изменений сосудов и тканей яичника, что в свою очередь обусловлено гиперемией, варикозным расширением, склерозированием сосудов, воспалительными процессами, мелкокистозными изменениями яичников.

Провоцировать апоплексию яичника может травма, физическое напряжение, половой акт. Однако у ряда пациенток не удаётся выявить какого-либо провоцирующего фактора, вызывавшего данное патологическое состояние.

Клиника апоплексии яичников

Разрыв фолликула обычно происходит между 12-ым и 16-ым днями менструального цикла. Разрыв желтого тела происходит либо в последнюю неделю менструального цикла , либо во время менструации.

В зависимости от преобладания в клинике апоплексии болевого симптома или признаков внутреннего кровотечения, апоплексию яичника можно разделить на болевую, анемическую и смешанную формы.

Развитие патологического состояния, как правило, острое. Пациентки предъявляют жалобы на резкие боли внизу живота, которые могут отдать в ногу или задний проход.

Сильное кровотечение может привести к развитию шока. При этом у пациентки отмечается бледность кожных покровов, тахикардия и гипотензия.

Диагностика апоплексии яичников

При пальпации живота можно выявить его болезненность и напряжение передней брюшной стенки со стороны поражения. При попадании крови на брюшину выявляются симптомы раздражения брюшины.

В связи со схожестью болевого синдрома при апоплексии с таковым при аппендиците , зачастую приходится проводить дифференециальную диагностику именно между этими двумя заболеваниями. Анемическая форма апоплексии яичника нередко принимается за трубную беременность. Однако, в отличие от последней, при яичниковых кровотечениях отсутствует задержка менструаций, нет характерных признаков беременности - тошноты, рвоты, нагрубания молочных желез.

Гинекологическое исследование позволяет убедиться в отсутствии вероятных признаков беременности, а также выявить резкую болезненность придатков матки на стороне поражения.

Важно при проведении диагностики установить тяжесть кровотечения, так как при тяжёлом кровотечении, независимо от причины, его вызвавшей, будь то апоплексия яичника или внематочная беременность, тактика ведения пациентки будет одинакова - лапаротомия.

Отличить апоплексию от аппендицита помогает симптом Промптова . Он заключается в том, что при ректальном исследовании в случае наличия аппендицита у пациенток отмечается резкая болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение же матки безболезненно. Обратная картина наблюдается при апоплексии - отмечается резкая боль при попытках переместить матку и отсутствие болевого синдрома при исследования дна прямокишечно-маточного углубления.

Лечение апоплексии яичников

При небольшом кровотечении возможно консервативное лечение - покой, холод на низ живота. Значительное кровотечение требует оперативного вмешательства - чревосечения с резекцией или ушиванием яичника.

Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет.

СИНОНИМЫ

Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника.

КОД ПО МКБ10
N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Апоплексия яичника - заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5–2,5%.

ПРОФИЛАКТИКА АПОПЛЕКИИ ЯИЧНИКА

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какойто степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;
противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям - применение гормональных препаратов;
пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

СКРИНИНГ

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 мес с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинической формы:

болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;
анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом - внутреннее кровотечение.

Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:

лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);
средняя (кровопотеря 150–500 мл);
тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с апоплексией яичника.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АПОПЛЕКСИИ

*Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2-3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником./

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна.

Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.

Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно- расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения - жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.

У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:

боли внизу живота и пояснице;
кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;
слабость;
головокружение.

Провоцирующие моменты:

физическое напряжение;
половое сношение;
травмы.

*Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную.
Анемическая форма . Выделяют три степени анемической формы:
I степень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы
шает 150мл);
II степень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);
III степень - тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более
500 мл).
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии.
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую - за аппендицит./

ДИАГНОСТИКА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

*Порядок диагностики

1. Анамнез (жизни и гинекологический).
2. Объективное обследование.
3. Общий анализ крови.
4. УЗИ органов малого таза.
5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).
6. Пункция брюшной полости через задний свод влага-лища.
7. Лапароскопия./

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ - неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ - метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;
матка не увеличена, её серозный покров розовый;
в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;
по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

нарушенной трубной беременностью;
острым аппендицитом;
перекрутом ножки кисты яичника;
кишечной непроходимостью;
перфоративной язвой желудка;
острым панкреатитом;
почечной коликой;
пиосальпинксом.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую - за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции.

Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).

В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника - максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты - при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы - при болезни Виллебранда, этамзилат - в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии - показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию - в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника - в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

жалобы на боль внизу живота;
наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель - ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины.

Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Один из дискуссионных лечебнотактических вопросов при ДОЯ - выбор объёма оперативного вмешательства. Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток - дальнейшими их планами деторождения.

В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;
удаление сгустков крови из брюшной полости;
осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии -12 дней, после лапароскопии -7 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями.

ПРОГНОЗ

Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии // Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. -Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. - С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции // Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. - М., 2000. - C. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». - М.: Пантори, 2002. - С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. - 2001. - Вып. III. - Т. L. - С.15–18.
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. - 1997. - № 1. - C. 13–16.
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. - 1995. - № 4. - C. 15–18

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Литвинцева Наталья Геннадьевна. Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Литвинцева Наталья Геннадьевна; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2004.- 121 с.: ил.

Введение

I ГЛАВА. Современные аспекты апоплексии яичника в клинике неотложной гинекологии (обзор литературы) 10- 37 стр.

1.1. Этиология и патогенез апоплексии яичника. 13-23 стр.

1.2. Диагностика апоплексии яичника 24 - 31 стр.

1.3. Лечение и профилактика апоплексии яичника 32 - 36 стр.

II ГЛАВА. Материал, методы обследования и лечения больных 37 - 49 стр.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования 46 - 47 стр.

2.2.1. Биологические и серологические реакции на беременность 46 - 47 стр.

2.2.2. Ультразвуковой метод исследования 47 - 48 стр.

2.2.3. Лапароскопия. 48 - 49 стр.

2.2.4. Тесты функциональной диагностики. 49 стр.

III ГЛАВА. Диагностическая и лечебная тактика при апоплексии яичника (результаты собственных исследований). 50 - 84 стр.

3.1. Дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника 52 - 59 стр.

3.2. Дифференциальная диагностика геморрагической формы апоплексии яичника 59 - 66 стр.

3.3. Консервативное и оперативное лечение апоплексии яичника 66 - 70 стр.

3.4. Отдаленные результаты лечения апоплексии яичника и возможности профилактики рецидивов 71-84 стр.

IV ГЛАВА. Заключение 85 - 102 стр.

Выводы 103 - 104 стр.

Список литературы 107 - 128 стр.

Введение к работе

гинекологии является апоплексия яичника. Апоплексия яичника (apoplexia

ovarii), длительное время, обозначавшаяся различными терминами (гематома

яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт

яичника, разрыв яичника), характеризуется внезапно наступившим

кровоизлиянием в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его

ткани и кровотечением в брюшную полость.

Проблема апоплексии яичника сохраняет свою актуальность до настоящего времени в связи со снижением возрастного ценза заболевания и неуклонной тенденцией роста частоты этой патологии (16, 25, 120, 145, 170).

Апоплексия яичника может протекать тяжело и даже угрожать жизни, и у 40 % больных требует экстренного хирургического вмешательства. Наряду с этим при апоплексии яичника наблюдается значительное число неоправданных оперативных вмешательств (16, 25, 141, 145, 153, 154). Апоплексию яичника нельзя отнести к редким заболеваниям - среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения ей принадлежит второе место после внематочной беременности и частота данной патологии среди гинекологических больных, поступивших в стационар, составляет от 0,3 до 5 % (16, 25, 38, 79, 141,145, 154).

К располагающим факторам относят перенесенные воспалительные процессы, локализованные в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В последние 10-15 лет замечено увеличение яичниковых кровотечений, связанных длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов (16).

Разрыв яичника может происходить в разные фазы менструального цикла, но в подавляющем большинстве случаев - во вторую фазу, поэтому в

4 современной литературе данная патология часто обозначается термином

"разрыв желтого тела" (193)

По данным литературы, правильный клинический диагноз апоплексии яичника устанавливается в 4-5 % случаев (19, 128). Частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет на догоспитальном этапе 20-39,4%, а у врачей хирургических стационаров - 7,8-29,6%. Диагностические ошибки объясняются тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу других острых заболеваний брюшной полости, главным образом воспалительных процессов придатков матки, внематочной беременности и аппендицита (1,3, 33,41,89,128).

Такая ситуация диктует необходимость ранней и быстрой диагностики апоплексии яичника, и совершенствования методов лечения. В настоящее время активно обсуждаются вопросы эффективного использования таких методов ранней диагностики апоплексии яичника, как трансабдоминальная, трансвагинальная сонография и лапароскопия.

Эхографическая диагностика апоплексии яичника практически отсутствует, хотя упоминания о ее диагностической значимости при этой патологии заслуживает внимания (192, 54, 55, 56).

Особое место в проблеме апоплексии яичника занимает ее дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Ошибки допускаются как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и в сторону острой гинекологической патологии (нарушенная эктопическая беременность, воспаление внутренних половых органов и др).

Наибольшую информативную ценность при данной патологии имеет диапевтическая лапароскопия. В сомнительных случаях, при неясном диагнозе или стертой клинической картины своевременное использование лапароскопии, безусловно, сокращает время дифференциальной диагностики, а малоинвазивная эндоскопическая технология позволяет не

5 только визуально оценить "ситуацию" в брюшной полости, но и выбрать

адекватный метод лечения. По информативности диапевтическая

лапароскопия уступает только диагностической лапаротомии.

Подход к лечению апоплексии яичника за последние годы существенно изменился. Наряду с традиционными вмешательствами -резекция и ушивание яичника, появились новые современные методы. Это лапароскопические радикальные и органосохраняющие операции, медикаментозная (консервативная) терапия. За рубежом при хирургическом лечении апоплексии яичника теперь преимущественно используется оперативная лапароскопия. Данный метод имеет ряд преимуществ перед операциями, выполняемыми при традиционном лапаротомном доступе.

Существенным актуальным вопросом является рецидив апоплексии яичников у женщин репродуктивного возраста и профилактика данного синдрома, который не освещался в литературе.

Таким образом, современное состояние проблемы диагностики, лечения и профилактики рецидивов апоплексии яичника диктует необходимость поиска нового подхода к ее решению. Имея перед собой большой арсенал способов лечения апоплексии яичника, гинеколог стоит перед выбором из них наиболее рационального для каждого конкретного случая. Несомненно, применение лапароскопии в гинекологической практике повышает эффективность диагностики и лечения апоплексии яичника. Но, несмотря на небольшое число публикаций за последние годы, единого мнения о тактике при выраженном кровоизлиянии в брюшную полость и методов профилактике рецидива апоплексии яичника не существует.

Вышеизложенные факты во многом определяют цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования является оптимизация диагностики и лечения апоплексии яичника и профилактика ее рецидивов.

Для достижения данной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

Изучить частоту апоплексии яичника среди больных с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Определить эффективность УЗИ при дифференциальной диагностике различных форм апоплексии яичника с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Определить эффективность лапароскопии при дифференциальной диагностике различных форм апоплексии яичника с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Разработать алгоритм диагностики, а также тактику консервативного и хирургического лечения больных апоплексией яичника с учетом возможностей УЗИ и лапароскопии.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения больных с различными формами апоплексии яичника и разработать методы профилактики рецидивов апоплексии яичника.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Апоплексия яичника - заболевание, развивающееся, в основном, у девочек пубертатного и женщин репродуктивного возраста, имеет тенденцию к рецидивированию. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушению овуляции, чаще всего протекающей по типу лютеинизации неовулированного фолликула. Частота апоплексии яичника составляет 10,9 % среди больных с острыми хирургическими

7 и 27,8 % с острыми гинекологическими заболеваниями органов

брюшной полости.

Сочетанное трансабдоминальное с трансвагинальным УЗИ органов

брюшной полости и малого таза в алгоритме дифференциальной

диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний, в

качестве скрининг-метода, позволяет дифференцировать апоплексию

яичника, а также ее болевую и анемическую (геморрагическую)

формы. Окончательная диагностика острых хирургических,

гинекологических заболеваний и факта продолжающегося из яичника

кровотечения проводится при лапароскопии.

Проведение лапароскопии при установленном диагнозе апоплексии

яичника целесообразно в случае обнаружения при УЗИ более 100 мл

«крови» в брюшной полости, часто свидетельствующем о факте

продолжающегося кровотечения, для его остановки и эвакуации из

брюшной полости.

При наличии клинической картины геморрагического шока

проведение лапароскопии с целью диагностики и лечения апоплексии

яичника противопоказано.

После перенесенной апоплексии яичника, все больные, как с болевой,

так и с анемической (геморрагической) формами нуждаются в

проведении реабилитационных мероприятий; направленных на

регуляцию функции яичников с учетом их возраста и репродуктивного

поведения, для профилактики рецидивов заболевания и сохранения

генеративной функции.

8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В проведенном исследовании обобщены и систематизированы данные об особенностях клинического течения апоплексии яичника, показан рецидивирующий характер заболевания.

Определена частота апоплексии яичника и ее форм среди больных с острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости.

На большом числе клинических наблюдений разработан алгоритм и дана оценка возможностей УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии в дифференциальной диагностике и выборе тактики консервативного и оперативного лечения, в зависимости от болевой или анемической форм апоплексии яичника.

На основании данных динамического клинического, ультразвукового и морфологического обследования, а также наблюдения за больными с использованием тестов функциональной гормональной диагностики на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза, подтверждена гипотеза о роли лютеинизации неовулированного фолликула в патогенезе апоплексии яичника.

Показана необходимость проведения после перенесенной апоплексии яичника реабилитационных мероприятий, направленных на регуляцию функции яичников с учетом репродуктивного поведения больных, с целью профилактики рецидивов заболевания и сохранения генеративной функции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на апоплексию яичника с учетом диагностических и лечебных возможностей УЗИ брюшной полости и лапароскопии.

Использование предложенного алгоритма позволяет проводить дифференциальную диагностику апоплексии яичника с другими острыми

9 гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной

полости, а также выделять болевую и анемическую формы апоплексии

яичника, что способствует повышению эффективности ее консервативного

лечения и своевременности хирургического.

Применение после перенесенной апоплексии яичника комплексной

терапии, направленной на регуляцию функции яичников, с учетом возраста и

репродуктивного поведения больных, позволяет проводить профилактику

рецидивов апоплексии яичника и способствует сохранению генеративной

Этиология и патогенез апоплексии яичника

Апоплексия яичника описывалась под различными названиями: геморрагия (Фелинг Г. и Франц К.), гематома яичника (Златман А.Ф.), апоплексия (Мамутов A.M.), кровотечение из яичника (Лемберг Д.А.), разрыв яичника (Рабинер П.С.). В наиболее ранних работах яичниковые кровотечения рассматривались как одна из причин, ведущая к образованию заматочной кровяной опухоли (Городысский М., Снегерев В., 1893; Нелатон А.). Следует отметить, что в тот период были еще недостаточно изучены процессы, происходящие в яичнике в связи с овуляцией и менструацией, в частности, не было известно время наступления овуляции. В связи с этим за основной источник кровотечения из яичника большинство авторов принимали фолликулы (Горвиц М.И.. Ольсгаузен Р., Львов И.М., Нелатон А., Ложер М.). По мере накопления клинических и морфологических наблюдений главным источником кровотечения из яичника стали считать желтое тело (Кац А.Г., Кисин СВ., 1937, Белуцкий В.П., 1938).

Разрыв стенки овулирующего фолликула представляет собой сложный многокаскадный процесс, суть которого сводится к созданию определенных условий, в результате которых происходит прогрессирующая дегенерация клеток верхушки преовуляторного фолликула. Этап декомпозиции первично сводится к постепенному изменению основной межуточной субстанции соединительной ткани с одновременной диссоциацией фибриллярных и клеточных компонентов. Дегенеративные изменения протекают в поверхностном эпителии, клетках теки и гранулезы, в фиброцитах кортикальной области фолликула. Диссоциация волокон и клеток и деполяризация межклеточной основной субстанции в соединительной ткани белочной оболочки усиливается за счет инфильтрации жидкостью перифолликулярных зон (215). Механизм разрушения коллагеннового слоя стенки фолликула - гормонально-зависимый процесс, в основе которого лежит адекватность фолликулярной фазы. Преовуляторный выброс лютеинизирующего гормона стимулирует повышение концентрации прогестерона к моменту овуляции. Благодаря первому пику прогестерона повышается эластичность фолликулярной стенки; фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и прогестерон совместно стимулируют активность протеолитических ферментов. Активаторы плазминогена, секретируемые клетками гранулезы, способствуют образованию плазмина. Плазмин вырабатывает различные коллагеназы. Простогландины Е2 и F2a способствует вытеснению скопления клеточной массы ооцита. Для этого, чтобы не произошла преждевременная лютеинизация неовулированного фолликула, яичник должен секретировать определенное количество активина (221). Полость совулированного фолликула спадается, а стенки его собираются в складки. Вследствие разрыва сосудов в момент овуляции в полость постовуляторного фолликула происходит кровоизлияние. Процесс формирования, функционирования и регресса желтого тела находится под строгим контролем гипофиза, яичников, иммунной системы и факторов роста. Физиологическая целесообразность желтого тела заключается в секреции стероидов и пептидов, которые совершенно необходимы для пролонгирования беременности (188). С гистологической точки зрения в формировании и развитии желтого тела различают четыре стадии - стадию пролиферации и васкуляризации (ангиогенез), железистого метаморфоза или собственно лютеинизации, стадию расцвета и обратного развития или регресса (125). Еще до разрыва овуляторного фолликула и выхода яйцеклетки, клетки гранулезы начинают увеличиваться в размерах, и приобретают характерный вакуолизированныи вид, в них накапливаются пигмент желтого тела - лютеин, который и определяет в последующем новый этап эволюционного преобразования первичного фолликула в самостоятельную анатомическую единицу - желтое тело, а процесс этой трансформации принято именовать лютеинизацией (221). Стадия васкуляризации характеризуется быстрым размножением эпителиальных клеток гранулезы и интенсивным врастанием между ними капилляров. Сосуды проникают в полость постовуляторного фолликула со стороны thecae internae в лютеиновую ткань в радиальном направлении. Соединительная ткань и кровеносные сосуды, достигая центральной полости, заполняют кровью, окутывают последнюю, ограничивая от слоя лютеиновых клеток. В желтом теле - один из самых высоких уровней кровотока в организме человека. Формирование этой уникальной сети кровеносных сосудов заканчивается в течение 3-4 дней после овуляции и совпадает с периодом расцвета функции желтого тела (189). Между 8 и 9 днями после овуляции отмечается пик васкуляризации, который ассоциируется с пиком секреции прогестерона и эстриола. Ангиогенез представляет собой образование новых капилляров из уже существующих сосудов. Ангиогенез начинается с секреции растворимого ангиогенного фактора, воздействующего на близрасположенный кровеносный сосуд и приводящего к изменениям в капиллярной стенке в виде деградации базальной мембраны, митотическому делению эндотелиоцитов, их последующей миграцией в строму и протеолитичсекой деградацией экстрацеллюлярного матрикса. На следующем этапе происходит организация сосудистых эндотелиоцитов в трубчатую структуру и инициализация кровотоков во вновь сформированном участке.

Биологические и серологические реакции на беременность

Для исключения внематочной беременности применяется ряд дополнительных методов исследования, наиболее современными и информативными из которых являются определение в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина или его Р-субъединицы. В клинической практике определение уровня хорионического гонадотропина, который впервые выявляется в крови беременной женщины на 6-7 день после зачатия, а в моче - на 8 день, применяют для следующих целей: лабораторной диагностики ранних сроков беременности; дифференциации маточной и эктопической беременностей; исключение беременности у пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции или болевым синдромом, не связанными с беременностью. Биологические реакции на беременность - это качественный способ определения наличия (положительная реакция) либо отсутствия (отрицательная реакция) ХГ в моче женщины. Данные реакции достаточно специфичны - их информативность при физиологическом течении беременности достигает 85-100%. Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза проедено у 400 больных с помощью аппаратов «Aloka»-1200, AU4 Idia , работающих в реальном масштабе времени по принципу «серой шкалы». Для лучшей визуализации внутренних половых органов, исследование проводили при хорошо наполненом мочевом пузыре по общепринято методике. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза выполнена 128 пациенткам с неизмененными показателями гемодинамики через 1-4 часа от момента поступлении в стационар и через 1-24 часа от начала заболевания. УЗИ проводили при помощи аппаратов «ALOCA»-1200 (Япония), «ESAOTE BIOMEDICA AU 4 Idea» (Италия) в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 2,5, 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 5,0; 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике. При ультразвуковом исследовании определяли размеры матки, толщину и структуру эндометрия, соотнося эти показатели с фазой менструального цикла. Для оценки толщины эндометрия измеряли переднезадний размер М-эхо (срединное маточное эхо). Для изучения яичников использовали продольное и поперечное сканирование органов малого таза. При этом определяли максимальные размеры яичников (длину, ширину, толщину), наличие, количество и размер фолликулов. При выявлении кисты яичника исследовали ее топографическое расположение и внутреннюю структуру, измеряли размер образования, толщину стенки. Обязательным считали оценивать характер (анэхогенная, мелкодисперсная с взвесью) и объем свободной жидкости в малом тазу. Незначительное ее количество (до 50 мл) соответствовало гипоэхогенному содержимому только в заднем своде (с неглубоким карманом). Внутрибрюшное кровотечение в виде свободной жидкости в заднем и переднем сводах, не распространившейся до боковых каналов и области печени, субъективно расценивалось нами как "умеренное" (100-500 мл). Более точное определение количества свободной жидкости до 500 мл осуществляли при помощи специальных обсчитывающих программ, заложенных в УЗ-аппарате. При большой кровопотери (более 500 мл) мы выявляли свободную жидкость помимо малого таза, в латеральных каналах и под печенью. Лапароскопия произведена у 208 больных с помощью комплекса аппаратуры фирмы «Shtorz». Преследовались диагностические и лечебные цели. Показанием к этой операции являлись необходимость проведения дифференциальной диагностики между острыми хирургическими и острыми гинекологическими заболеваниями или выявления факта продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при анемической форме апоплексии яичника. С диагностической и лечебной целью 208 пациенткам выполнена лапароскопия. Показаниями к эндоскопическому вмешательству были: - подозрение на острый аппендицит; - наличие признаков внутрибрюшного кровотечения более 100 мл, определяемых по данным клинического и ультразвукового исследований; - неэффективность проводимой в течение 1-3 дней консервативной терапии и наличие внутрибрюшного кровотечения более 100 мл. Осмотр внутренних гениталий при лапароскопии у 4 больных не представился возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника

К особенностям клинической картины у этих пациенток мы отнесли нетипичную для апоплексии локализацию болей. На фоне небольшой болезненности в нижних отделах живота максимальная боль при пальпации определялась в правой подвздошной и околопупочной областях. У 50 (36,8%) больных боли начинались в области эпигастрия и опускались в нижние отделы живота. При уточнении сроков появления болевого синдрома в соответствии с днями менструального цикла оказалось, что начало болевого синдрома приходилось у большинства обследованных на середину и на вторую фазу менструального цикла (соответственно 31 (22,7 %) и 66 (48,5 %) женщин). Боли носили постоянный, периодически усиливающийся характер, у 10 (7,5%) больных отмечалась иррадиация болей на внутреннюю поверхность правого бедра и в паховую область, у 16 (12%) - в поясничную область и в прямую кишку - у 26 (19,5%).

Состояние наблюдаемых при поступлении у 78,2% было удовлетворительным и у 29 (21,8%) средней степени тяжести. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечалась у каждой четвертой (34 - 25,6%). Сухость слизистых оболочек (сухость во рту), обложенность языка белесоватым налетом отмечают 72 (54,2%) пациентки. Общее недомогание (слабость, головокружение, тошноту) - 81(60,9%).Температура тела была повышена у большинства женщин от субфебрильных 62 (46,6%) и до высоких цифр 15 (11,3%), которая сопровождались ознобом у 9 (6,8%).

Гемодинамические показатели, которые бы свидетельствовали о кровопотери, во всех случаях были в пределах нормы. Молочные железы у всех обследованных были визуально и пальпаторно не изменены. При пальпации и перкуссии живота отмечается болезненность в нижних отделах, это выявлено у 120 больных. У 99(74,4%) пациенток отмечается болезненность в правой подвздошной области и у 3 (2,3 %) боли преобладали в левой половине живота. Положительные симптомы раздражения брюшины определялись у 42 (31,6%) из 133, сомнительные или слабо положительные у 80 (60,2%) больных и отсутствовали у 11(8,2%) пациенток. Исследование при помощи зеркал выявило, что у 7 наблюдаемых шейка матки была эрозирована, у 126 - неизменена, у 7 - обнаружены скудные кровяные выделения из цервикального канала, у 3 - "усы" внутриматочного контрацептива, несколько увеличенная (до 5-6 недель беременности) за счет миоматозных узлов - у 2. При бимануальном исследовании тело матки почти у всех наблюдаемых было расположено срединно, не увеличено в размерах, обычной консистенции и плотности. Придатки с пораженной стороны у 43 пациенток определялись отечными и болезненными. Болезненные тракции за шейку матки отмечены у 23 и слабо положительные у 27 обследованных II группы. Гинекологическая патология отсутствовала у 62 больных при первичном обследовании. У 15 пациенток пальпация внутренних половых органов была затруднена вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Тошнота, рвота, субфебрильная температура тела и симптомы раздражения брюшины, по нашим данным, не являются характерными признаками для апоплексии яичника. Их наблюдали в разной комбинации только у половины обследованных больных. Гемодинамических нарушений, свидетельствующих о кровопотери, не было зафиксировано ни в одном случае. Лабораторные показатели белой крови были в пределах нормы у 45 (33,8%), имел место умеренный лейкоцитоз - у 66(49,6%) больных и повышенный - у 22 (16,5%) пациенток. Показатели гемоглобина колебались в пределах от 90 до 138 г/л. При ультразвуковом исследовании 128 пациенток через 1-12 часов от возникновения острых явлений было обнаружено: у 121 (94,5%) больной -тело матки нормальной величины с однородной структурой миометрия, у 2 (1,5%) - увеличено до 5-6 недель беременности за счет миоматозных узлов, М-эхо у большинства 106 (82,8%) - характеризовалось как однородное, по структуре равномерно утолщенное и соответствующее фазе менструального цикла. У 7 (5,5%) - М-эхо визуализировалось неоднородным, что клинически соответствовало кровяным выделениям. Яичники с обеих сторон лоцировались у всех наблюдаемых. Пораженный яичник у 90 (70%) обследованных был нормальным или несколько увеличенным. Характерным было наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры, диаметр которого не превышал размер преовуляторного фолликула и не приводил к объемной трансформации яичника. Наряду с этим визуализировали нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений от 4 до 8 мм в диаметре. У 40 (30%) обследованных на эхограммах в области пораженных придатков выявлено образование, из них у 29 - небольших размеров (до 4-5 см), у 11 - диаметром 5-6 см. Образование у 25 наблюдаемых имело неправильную форму, что мы связываем с нарушением его целостности и частичным излитием содержимого в брюшную полость, у остальных -округлую. У всех оперированных ультразвуковые данные совпадали с результатами визуального осмотра. Внутренняя эхоструктура образования характеризовалась наличием: гипоэхогенного мелко- или среднедисперсного содержимого, что мы связывали с примесью крови в фолликулярной жидкости и впоследствии подтвердили при операции; расположенных пристеночно или центрально повышенной эхоплотности структур неправильной формы, расцененных нами как кровяные сгустки и зарегистрированных затем при визуальном осмотре во время лапароскопии или лапаротомии; множества тонких перегородок и гипоэхогенных структур, создающих эффект паутинообразного ячеистого строения, соответствующих этапам формирования нитей фибрина, васкуляризации, лютеинизации фолликула, подтвержденных при операции. Толщина стенки образования составляла 2-3 (реже 1, 4) мм. На одном из его полюсов была нормальная ткань яичника.

Консервативное и оперативное лечение апоплексии яичника

Контрольную группу составили 20 женщин, которые в силу тех или иных причин не принимали рекомендуемое лечение.

Контроль за состоянием здоровья проводились через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Для оценки состояния здоровья использовались общеклинические, тесты функциональной гормональной диагностики и эхографический контроль фолликулогенеза. Мониторинг фолликулов проводился с 10 по 16 день менструального цикла или вплоть до овуляции.

При обследовании контрольной группы в первый месяц после перенесенной апоплексии яичника, был установлен ановуляторный менструальный цикл, который развивался: - по типу атрезии фолликулов у 5 (25%) пациенток - I фазу менструального цикла на 7-10 дни в яичниках наблюдаются антральные фолликулы, размерами от 9+0,1 мм, доминантного фолликула нет. Во вторую фазу менструального цикла выявляется доминантный фолликул, его размеры достигают до 14+0,01 мм, иногда можно увидеть двойной контур вокруг фолликула. В дальнейшем на 14-18 дни менструального цикла не происходит увеличения и роста фолликулов и не происходит овуляция. При ультразвуковом исследовании не обнаруживается желтое тело и отсутствуют эхо-признаки свободной жидкости в позадиматочном пространстве. При измерении базальной температуры не отмечается ее повышение -монофазная. В II фазу менструального цикла величина доминантного фолликула остается неизменной, и происходит обратный регресс фолликула. - по типу персистенции фолликула у 7 (35%) - в первую фазу менструального цикла определялись антральные фолликулы среди которых выделялись фолликулы размером 14+0,1 мм, их количество было в среднем 3+0,2. На 10-14 день менструального цикла выделялся доминантный фолликул размер которого достигал до 19+0,2 мм, отсутствовали эхографические признаки овуляции (не определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве). Во вторую фазу менструального цикла определялся неовулированный фолликул, размером до 30+0,02 мм с деформированными контурами. Иногда эти образования сохранялись несколько менструальных циклов. При ультразвуковом исследовании эндометрия - М-эхо составляло 8+1,2 мм. Базальная температура была монофазной. - по типу лютеинизированного неовулированного фолликула у 8 (40%) - в первую фазу менструального цикла визуализировались антральные фолликулы, среди которых выделялись фолликулы размером 14+0,1 мм, их количество было в среднем 3+0,2. на 10-14 день менструального цикла выделялся фолликул, размер которого достигал до 20+0,2 мм, отсутствовали эхографические признаки овуляции. Во второй фазе определяется образование с эхопозитивной выстилкой, с неоднородным жидкостным содержимым - киста желтого тела, размерами достигающие до 27+0,2. В контрольной группе через шесть месяцев после перенесенной апоплексии яичника сохранялся ановуляторный цикл у 18 (90%) пациенток из них: - по типу атрезии фолликулов у 3 (15%) пациенток; - по типу персистенции фолликула у 5 (25%) пациенток; - по типу лютеинизированного неовулированного фолликула у 10 (50%) пациенток. У 2 (10%) пациенток менструальный цикл был двух фазный, на 10 - 14 день выявляли доминантный фолликул, размеры которого достигали до 21+0,2 мм, а во второй фазе желтое тело и определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве в незначительном количестве. При обследовании через 12 месяцев после апоплексии яичника, выявлены овуляторные циклы у 4 (20%) больных; у остальных 16 (80%) пациентки сохранялся ановуляторный цикл. 20% больных предъявляли жалобы на возникновение болей внизу в середине менструального цикла, характер болей отмечался от незначительных до выраженных. Учитывая, что среди обследованных женщин с апоплексией яичника у 59% преобладали нервно-психические и вегетативные расстройства (головная боль, головокружение, нарушение работоспособности, нарушение ночного сна, проблемы в сексуальной жизни, повышенная утомляемость, чувство тревоги, депрессии, ухудшение памяти) в комплекс лечебных мероприятий введены психовегетативные препараты - анксиолитик (грандаксин) и препараты валерианы. С целью выявления эффективности грандаксина для коррекции вегетативных нарушений 10 женщинам был назначен препарат в виде монотерапии в течении 4-х недельного курса (по 50 мг 2 раза в день, последний прием не позднее 16 часов, в суточной дозе 100 мг), 20 женщинам был назначен грандаксин вместе с оральными контрацептивами (регулон и новинет).