Базисная терапия бронхиальной астмы. Препараты при бронхиальной астме — обзор основных групп медикаментов для эффективного лечения болезни. Какие лекарства используются

10.07.2020

Принципы подбора базисной терапии бронхиальной астмы

Н.П. Княжеская

В современном обществе бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Основной задачей лечения БА является достижение контроля над заболеванием, т.е. у пациента отсутствуют или минимально выражены симптомы болезни, больной не ограничен в повседневной деятельности, у него отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низкая. Таким образом, достижение контроля над БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии. Высокий противовоспалительный эффект совместного использования ингаляционных глюко-кортикостероидов (ИГКС) и длительнодействующих в2-агонистов (ДДБА) служит аргументом в пользу применения такого терапевтического подхода. Бронхиальная астма -2 заболевание, которое сопровождается воспалением слизистой бронхов, ее отеком, экссудацией плазмы (повышением сосудистой проницаемости), гипертрофией гладкомышечных клеток и десквамацией эпителия. В исследовании GOAL (Gaining Optimal Asthma controL), результаты которого легли в основу стратегии контроля БА, представленной в GINA 2006 (The Global Initiative for Asthma), были продемонстрированы преимущества комбинированной терапии ИГКС и ДДБА при тяжелой и среднетяжелой БА. Первым препаратом с фиксированной комбинацией является Серетид, который широко и успешно применяется для достижения контроля над БА. Количественная оценка контроля осуществляется с помощью опросников, в том числе АСТ (Asthma Control Test).

Ключевые слова: бронхиальная астма, базисная терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, комбинированные препараты, Серетид, АСТ.

Введение

В последние два десятилетия отмечается значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с пониманием данной патологии как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, требующего применения противовоспалительных противоастматиче-ских препаратов, прежде всего содержащих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблему БА нельзя считать решенной.

Основные принципы терапии БА

Основной задачей терапии БА является установление длительного контроля над заболеванием, а не просто устранение его симптомов. Рекомендации по лечению включают четыре основных аспекта:

1) использование показателей функции внешнего дыхания для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и мониторирования ответа на терапию;

2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующих обострение и поддерживающих воспаление дыхательных путей;

3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции и предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей;

4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом.

Хотя метод излечения БА еще не найден, у большинства больных можно и нужно достигать контроля над заболеванием и поддерживать его. Как же определить контроль БА?

Критерии адекватности терапии БА

Исполнительный комитет GINA (The Global Initiative for Asthma) в 2006 г. рекомендовал применять более рациональный подход к лечению БА, основанный на уровне ее контроля, а не на степени тяжести . Исходя из этих рекомендаций, основной задачей лечения БА является до-

Надежда Павловна Княжеская - доцент кафедры пульмонологии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирого-ва, Москва.

стижение и поддержание контроля над заболеванием, что заключается в следующем: у пациента отсутствуют или минимально выражены симптомы болезни, нет ограничений в повседневной жизнедеятельности, отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи и частота обострений крайне низкая (табл.1).

Увеличивают риск возникновения нежелательных явлений в будущем следующие факторы: плохой контроль клинических симптомов, частые обострения в течение предыдущего года, любое лечение больного БА в отделении неотложной помощи, низкий объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Можно ли облегчить врачу оценку контроля БА в реальной практике? Следует помнить, что для многих хронических заболеваний, цели лечения которых определены, используются различные параметры достижения этих целей. Так, например, целью лечения артериальной гипертензии является достижение и поддержание артериального давления на уровне 140/90 мм рт. ст. или ниже, при атеросклерозе - это достижение уровня триглицеридов 5,0 ммоль/л и ниже, при сахарном диабете - достижение уровня гликемии 5,6 ммоль/л и т.п. В приведенных примерах цель лечения и оценка эффективности терапии конкретны и однозначны. Но для оценки контроля бА подобного четкого критерия не имеется, поэтому в ее осуществлении помогают опросники, которые позволяют проводить количественную оценку контроля БА; из принятых в России к ним относятся ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire) и АСТ (Asthma Control Test). Asthma Control Test - тест по контролю над БА - состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результатом теста является сумма баллов по ответам: так, оценка в 25 баллов соответствует полному контролю, оценка в 20-24 балла - хорошему контролю, сумма баллов менее 20 свидетельствует о неконтролируемом течении заболевания, что требует вмешательства врача для со-

Таблица 1. Классификация БА по уровню контроля С^А 2006

Характеристика я Хорошо контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА

Дневные симптомы Нет (2 раза и менее в неделю) Чаще 2 раз в неделю Три или более признака частично контролируемой БА еженедельно

Ограничение активности Нет Незначительное

Ночные симптомы/пробуждения Нет Незначительные

Потребность в ситуационных препаратах Нет (2 раза и менее в неделю) Чаще 2 раз в неделю

Функция дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная <80% от должного или лучшего значения,если оно известно

Обострения Нет Одно или более в год Еженедельно

Обозначения здесь и в табл. 2: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПСВ - пиковая скорость выдоха. Примечание. Любое обострение является поводом для пересмотра поддерживающей терапии, чтобы обеспечить ее адекватность.

Таблица 2. Классификация БА по уровню контроля С^А 2009

А. Оценка текущего уровня контроля (предпочтительно проводить в течение 4 нед)

Характеристика Я Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА

Дневные симптомы Отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничения активности Отсутствуют Любые

Ночные симптомы/пробуждения Отсутствуют Любые

Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует (или <2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)

Б. Оценка последующего риска (риск обострений, нестабильного течения заболевания, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов)

Показатели, связанные с увеличением риска возникновения нежелательных явлений в будущем, включают:

плохой контроль клинических симптомов, частые обострения в течение предыдущего года, любое лечение БА в отделении

неотложной помощи, низкий уровень ОФВ1, воздействие сигаретного дыма, высокие дозы принимаемой терапии

ставления или пересмотра плана лечения, направленного на достижение хорошего контроля над заболеванием.

Опросник соответствует совокупности целей лечения БА и коррелирует с указанными выше критериями GINA по контролю БА. Использование опросников, в том числе АСТ, является простым и удобным для применения в амбулаторных и стационарных условиях, а также достаточно чувствительным к изменению состояния больного методом. Тест позволяет не только провести количественную оценку контроля, но и клинически интерпретировать симптомы заболевания. Для заполнения опросника не требуется специальных знаний, поэтому с ним легко работать не только врачам, но и пациентам.

Несмотря на современные возможности базисной терапии БА, результаты проведенных в Европе масштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о необъективном восприятии самими пациентами своего состояния и, как следствие, низком уровне контроля БА. В связи с этим очень важно, чтобы больной был максимально полно проинформирован о своем заболевании и мог оценить уровень контроля, что возможно с помощью описанного выше специально разработанного опросника АСТ . Определение уровня контроля БА в реальных условиях (в том чис-

ле амбулаторно-поликлинических) затруднительно в силу ряда причин, таких как дефицит времени, отсутствие специализированной дорогостоящей аппаратуры и т.п. Однако, используя опросники, врач, в том числе первичного звена, может дать достаточно полную оценку состояния больного БА, оценить эффективность лечения на текущий момент и в динамике. Кроме того, пациент сам активно участвует в контроле своего заболевания и, следовательно, начинает понимать цель лечения БА. С помощью АСТ возможно:

Проводить скрининг пациентов и выявлять больных с неконтролируемой БА;

Вносить изменения в лечение для достижения лучшего контроля;

Повышать эффективность внедрения клинических рекомендаций по лечению БА;

Выявлять факторы риска неконтролируемой БА;

Оценивать уровень контроля над бА (как клиницистам, так и пациентам) . Опросник АСТ рекомендован к применению основным международным руководством по диагностике и лечению БА - GlNA . В России АСТ одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

Одна из важных задач контроля - отсутствие обострений БА. Поэтому в амбулаторных условиях при обострении заболевания необходимо оценить уровень контроля, так как обострение является важнейшим признаком его утраты. Кроме того, чрезвычайно важно проводить оценку контроля с помощью тестов в амбулаторных условиях, когда пациент ведет привычный образ жизни (работает, учится). Достижение контроля над бА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии, направленной на подавление воспаления в бронхиальном дереве.

Фармакотерапия БА

Фармакотерапия БА проводится с использованием двух классов препаратов - быстродействующих, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, и препаратов для длительного контроля заболевания (базисных), которые при регулярном применении улучшают контроль БА в целом. Даже при очень хорошем контроле БА не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении и другие подобные ситуации могут вызывать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья. Это может случиться в любом месте и в любое время, а значит, необходимо иметь при себе средство для неотложной помощи и, конечно, уметь его применять.

Для купирования симптомов БА ингаляции можно проводить различными способами, но наиболее распространенным является применение дозированного аэрозольного ингалятора. Обычно при его использовании пациент делает 1-2 вдоха с промежутком в 1-2 мин. Какой ингалятор наиболее эффективен и безопасен? Медицинские руководства единодушны в том, что препаратами первой линии для купирования приступа БА являются селективные Р2-агонисты с быстрым началом действия, оказывающие м2ощный бронхорасширяющий эффект, но мало влияющие на работу сердца (в сердечно-сосудистой системе преобладают Р1-адренорецепторы). При этом предпочтение отдается препаратам сальбутамола (Вентолин и др.), селективность которых максимальна .

Основными противовоспалительными препаратами для лечения БА являются ИГКС. В хорошо контролируемых исследованиях, проведенных с учетом требований доказательной медицины, была продемонстрирована их эффективность в плане улучшения функции дыхания, снижения гиперреактивности дыхательных путей, уменьшения выраженности симптомов, снижения частоты и тяжести обострений (уровень доказательности А) .

Противовоспалительный эффект ИГКс связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейко-триенов и простагландинов, снижение проницаемости на уровне микроциркуляторного русла, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности Р-рецепторов гладкой мускулатуры. Ингаляционные глюкокортикостероиды увеличивают синтез противовоспалительных белков (липо-кортина-1), повышают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию Р-рецепторов (как путем синтеза новых Р-рецепторов, так и путем повышения их чувствительности к медикаментозному воздействию), стимулируют эпителиальные клетки .

Флутиказона пропионат (ФП) - один из самых высокоактивных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день. Препарат имеет низкую системную биодоступность (-1%), а его абсолютная биодоступность составляет 10-30% в зависимости от типа ингалятора. Флутиказон обладает высоким сродством к глюкокорти-коидным рецепторам и имеет длительную связь с рецептором. Для предотвращения осиплости голоса и развития кандидоза при приеме ФП следует соблюдать те же правила, что и при приеме других ИГКС, т.е. полоскать рот и горло водой после ингаляции. В связи с высоким противовоспалительным действием ФП также показан больным с тяжелым течением БА и зависимостью от системных глю-кокортикостероидов .

Исследования 1980-х годов показали, что у пациентов, регулярно принимавших ßj-агонисты короткого действия перед приемом ИГКС, отмечалась значительно большая клиническая эффективность терапии, нежели у тех пациентов, которые использовали эти препараты только по потребности (on demand). Это обусловило необходимость создания класса селективных длительнодействующих ßj-агонистов (ДДБА). Указанные препараты представлены ингаляционными салметеролом и формотеролом, которые в комбинации с ИГКС являются основой базисной терапии БА, а в сочетании с ИГКС и бронхолитиками других классов - основой базисной терапии хронической обструк-тивной болезни легких. Включение ингаляционных ДДБА (салметерола и формотерола) в схему лечения больных, у которых БА не удается полностью контролировать с помощью различных доз ИГКС, позволяет достичь лучшего контроля над заболеванием, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более (уровень доказательности А). Таким образом, комбинация ИГКС + ДДБА в настоящее время является основой терапии БА у взрослых со среднетяже-лым и тяжелым течением и у детей с тяжелым течением заболевания. Данные классы препаратов (ИГКС и ДДБА) следует рассматривать как синергисты, что обусловлено их комплементарным воздействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Важно отметить, что противовоспалительные эффекты ДДБА не могут играть определяющей роли у больных БА, так как снижение чувствительности ß2-адренорецепторов (десенситизация) и down-регуляция (у2меньшение количества рецепторов) в клетках воспаления возникают быстрее, чем в миоцитах бронхов. Поэтому при систематическом приеме стимуляторов ß2-адре-норецепторов толерантность к их противовоспалите2льным эффектам развивается достаточно быстро. Однако благодаря тому, что ИГКС способны увеличивать число и улучшать функцию ß2-адренорецепторов, снижая их десенси-тизацию и down-регуляцию, при совместном назначении ИГКС и ß2-агонистов противовоспалительная активность ДДБА может проявляться клинически .

Салметерола ксинафоат (САЛ) относится к ингаляционным ДДБА. В клинических исследованиях было выявлено, что данный класс препаратов оказывает стабилизирующее влияние на тучные клетки, ингибирует IgE-опосредованное высвобождение ими гистамина, что приводит к уменьшению системной и местной концентрации гистамина . Салметерол назначается только в качестве препарата для базисной терапии и не применяется по потребности. Следует использовать только рекомендованные дозы, а для купирования симптомов применять ß2-агонисты короткого действия. Необходимо отметить, что САЛ обладает и рядом неожиданных свойств, в частности, этот препарат вызывает снижение патогенности P. aeruginosa и оказывает протективный эффект в отношении H. influenzae в культурах эпителия респираторного тракта .

Серетид - комбинация ФП и САЛ. В исследовании S. Kirby et al. было установлено, что при использовании комбинации САЛ и ФП у здоровых людей не наблюдается каких-либо системных фармакодинамических или фар-макокинетических взаимодействий . В исследовании GOAL (Gaining Optimal Asthma controL), результаты которого легли в основу стратегии контроля БА, представленной в GINA 2006, были продемонстрированы преимущества комбинированной терапии ИГКС + ДДБА при среднетяжелой и тяжелой БА . Результаты исследования GOAL имеют важное практическое значение, так как в нем сформулированы критерии эффективности лечения БА. В этом исследовании у 71% больных БА, получавших фиксированную комбинацию САЛ/ФП (Серетид), был достигнут хороший контроль над заболеванием (согласно критериям GlNA) через 12 мес лечения. Не менее важно то, что в группе, получавшей в качестве базисной терапии фиксированную комбинацию, пациентов, у которых был достигнут полный контроль БА, было достоверно больше, чем в группе монотерапии ФП. Благодаря исследованию GOAL был сделан важный вывод о том, что улучшить результаты лечения можно, повысив требования к целям лечения, что, в свою очередь, потребует выбора наиболее эффективной базисной терапии.

В относительно недавнем исследовании N.C. Barnes et al. у пациентов с персистирующей БА стартовая терапия САЛ/ФП по сравнению с ФП обеспечивала более быстрое достижение контроля :

В 1,65 раза более вероятное достижение хорошо контролируемой БА у пациентов с двумя признаками плохого контроля БА до лечения;

В 2,6 раза более вероятное достижение хорошо контролируемой БА у пациентов с тремя признаками плохого контроля БА до лечения.

Таким образом, стартовая терапия препаратом Сере-тид является оправданной при начальной оценке пациента как больного БА средней тяжести (3-я ступень лечения).

Если контроль над заболеванием достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 мес, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования БА. Следует помнить, что достижение контроля БА и его сохранение - длительный процесс. Поэтому не надо выполнять поспешных действий в виде быстрого уменьшения дозы. На каждом этапе уменьшения объема терапии следует проводить оценку контроля БА. Необходимо также учитывать тот факт, что отмена комбинированных препаратов и перевод на монотерапию ИГКС нередко приводят к потере контроля БА .

Заключение

Серетид представляет собой оригинальный комбинированный лекарственный препарат, в состав которого входит фиксированная комбинация из двух активных компонентов - ФП и САЛ. Применение оригинальных препаратов возможно только при имеющихся достоверно доказанных результатах лечения, полученных в клинических исследованиях по изучению безопасности и эффективности препарата. Так, на всех стадиях клинических исследований фиксируются абсолютно все неблагоприятные реакции. Это осуществляется и в течение ряда лет после вывода препарата на рынок. И эти условия определяют и цену, и ценность оригинальных препаратов. Как указывалось выше, основная цель лечения БА - достижение контроля над заболеванием. В многочисленных клинических иссле-

дованиях была продемонстрирована высокая эффективность Серетида. Препарат позволяет достигнуть облегчения симптомов благодаря ДДБА (тем самым повышается комплайнс пациента) и одновременно получить поддерживающую дозу ИГКС, которая воздействует на воспаление в дыхательных путях и улучшает контроль над заболеванием. Кроме того, использование фиксированных комбинаций снижает прямые и непрямые затраты на лечение по сравнению с применением тех же лекарственных средств в отдельных ингаляторах. Следует помнить, что данный препарат не назначают для купирования симптомов БА. С этой целью предпочтительно использовать Р2-агонисты короткого действия. При необходимости увеличения дозы ИГКС не следует превышать допустимые дозы САЛ. В этом случае следует назначить больному Серетид с более высоким содержанием ФП.

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2006 // http://www.ginasthma.Org/documents/5/documents_variants/31

2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Update 2009 // http://www.siaip.it/ upload/879.pdf

3. Огородова Л.М., Кобякова О.С. // Аллергология. 2005. № 2. С. 50.

4. Bateman E.D. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V. 125. № 3. P. 600.

5. Schatz M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 117. № 3. P. 549.

6. Thomas M. et al. // Prim. Care Respir. J. 2009. V. 18. № 1. P. 41.

7. Огородова Л.М. и др. // Consilium Medicum. 2008. Экстравыпуск. С. 6.

8. Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 21. С. 930.

9. Dolovich M.B. et al.; American College of Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology // Chest. 2005. V. 127. № 1. P. 335.

10. Hall I.P. // Asthma and COPD Basic Mechanisms and Clinical Management. 1st ed. / Ed. by P.J. Barnes et al. London, 2002.

11. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. № 3. Pt. 2. P. S1.

12. Jeffery P.K. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 145. № 4. Pt. 1. P. 890.

13. Djukanovic R. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 145. № 3. P. 669.

14. Suissa S. et al. // N. Engl. J. Med. 2000. V. 343. № 5. P. 332.

15. Mak J.C. et al. // Am. J. Physiol. 1995. V. 268. № 1. Pt. 1. P. L41.

16. Pauwels R.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. № 3. Pt. 1. P. 827.

17. Barnes P.J. // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 104. № 2. Pt. 2. P. S10.

18. Toogood J.H. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1989. V. 84. № 5. Pt. 1. P. 688.

19. Greening A.P. et al. // Lancet. 1994. V. 344. № 8917. P. 219.

20. Woolcock A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 153. № 5. P. 1481.

21. van Noord J.A. et al. // Thorax. 1999. V. 54. № 3. P. 207.

22. Proud D. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1998. V. 28. № 7. P. 868.

23. Dowling R.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 155. № 1. P. 327.

24. Dowling R.B. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 11. № 1. P. 86.

25. Li X. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. № 5. Pt. 1. P. 1493.

26. Kirby S. et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001. V. 56. № 11. P. 781.

27. Bateman E.D. et al.; GOAL Investigators Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. № 8. P. 836.

28. Barnes N.C. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. № 11. P. 2358.

29. Brozek J.L. etal.//http://jamanetwork.com/

Публикация осуществлена при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн. Мнение автора может не совпадать с позицией компании. Компания ГлаксоСмитКляйн не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав и иных прав третьих лиц в результате публикации и распространения данной информации. RU/SFC/0099/13 18.10.2013

Базисная терапия бронхиальной астмы позволяет подавить воспаление в дыхательных путях, уменьшить , сократить бронхиальную гиперреактивность. Такое лечение носит подавляющий, контролирующий и профилактический характер.

Внимание! Курс разрабатывается под конкретного пациента. Во внимание принимаются возраст, тяжесть протекания патологии, общее самочувствие, прочие персональные особенности.

Базисная терапия одного из самых распространённых заболеваний - бронхиальной астмы – предусматривает реализацию следующих действий.

Обучение пациента особенностям мониторинга и оценки тяжести болезни.
Разработка плана лечения для ситуации, если наступит обострение.
Обеспечение систематического посещения врача для наблюдения и корректировки разработанного плана, например, при использовании .
Максимальное устранение аллергенов и опасных факторов-провокаторов (например, исключение чрезмерных физических нагрузок, которые могут привести к асфиксии).

Внимание! Четвёртый пункт имеет решающее значение. От него напрямую зависит время лечения и результат. Компетенция доктора здесь не важна, определяющее значение имеет то, насколько верно будет определён аллерген, а также то, насколько точно будет пациент придерживаться рекомендаций по недопущению контакта с таким аллергеном.

В процессе лечения важно придерживаться определённых задач:

строгий контроль симптомов;
поддержка на подобающем уровне функций лёгких;
разработка персонального плана физической нагрузки;
исключение побочных эффектов от применяемых медикаментов;
предотвращение обострений;
исключение прогрессирования необратимой обструкции.

Внимание! Указанные задачи помогают более детально понять особенности лечения БА.

Базисная терапия бронхиальной астмы: важные нюансы

Базисная терапия при , инфекционной и смешанной бронхиальной астме предполагает назначение базисных медикаментов (чаще принимаются пожизненно) и препаратов, которые облегчают симптоматику и помогают (могут применяться ситуационно либо для предотвращения приступа).

Внимание! Нельзя отказываться от базисных медикаментов, даже если состояние облегчилось. Болезнь снова начнёт проявляться. Допускается только контрольная отмена.

Часто назначается физиотерапия при , и иной бронхиальной астме. Также применяются разные растения (наиболее востребованы чабрец, багульник, анис, подорожник, мать-и-мачеха, иссоп, фиалка, алтей). Фитотерапия рекомендована на первых трёх этапах патологии. Далее смысл в ней исчезает, т. к. растения перестают оказывать даже малейший эффект.

Внимание! Излечить БА полностью невозможно. Главная цель врача заключается в повышении качества жизни больного.

Принципы лечения дневной и ночной бронхиальной астмы таковы.

Контролируемое течение: отсутствие ночной симптоматики, дневные симптомы возникают два и меньше раз в неделю, уходят обострения, дыхание остаётся в норме.
Еженедельный анализ заболевания.
: раз в 7 дней отмечается 3 и больше признаков.

Тактика последующих действий определяется, исходя из указанных выше принципов. Обязательно учитываются особенности лечения, проводимого в конкретный момент.

Базисное лечение БА у детей

Базисное лечение бронхиальной астмы у маленьких пациентов проводится комплексно. Важно достичь устойчивой . Большое значение имеет давность появления начальных симптомов, наличие болезней хронического характера, текущее самочувствие.

У детей симптоматика проявляется с заметно неодинаковой интенсивностью. Возникают:

сложности с дыханием;
хрипы;
одышка;
асфиксия;
ухудшение самочувствия;
посинение кожи возле носа.

Маленьким пациентам назначают глюкокортикоиды ингаляционные, препараты с противовоспалительным эффектом, бронходилататоры продолжительного действия.

Базисное лечение БА у взрослых

Базисные препараты для лечения бронхиальной астмы позволяют не допустить ухудшения самочувствие пациента. Назначают:

глюкокортикостероиды ингаляционные,
глюкокортикостероиды системные,
стабилизаторы тучных клеток,
лейкотриеновые антагонисты.

Глюкокортикостероиды ингаляционные незаменимы для устранения приступов. Они оказывают противовоспалительный эффект, действуют в самые короткие сроки. Такие ингаляции позволяют добиться следующего:

сократить интенсивность симптомов патологии;
повысить проходимость в бронхах;
устранить воспаления;
минимизировать попадание действующих компонентов препарата в общий кровоток.

Можно принимать небольшие дозы медикамента. Это наиболее актуально для больных, которые имеют хронические болезни.

Благодаря ингаляционным средствам удаётся устранить приступ. Для базисного лечения бронхиальной астмы требуются глюкокортикостероиды таблетированной формы. Их прописывают при тяжёлом состоянии. С их помощью удаётся:

избавиться от спазмов в бронхах;
сократить объём выделяемой мокроты;
устранить воспалительный процесс;
повысить проходимость путей дыхания.

Внимание! Нельзя принимать данные лекарства самостоятельно. Обязательно нужно проконсультироваться с лечащим доктором.

Стабилизаторы тучных клеток снимают воспаление. Подходят людям с лёгким и средним течением болезни. Такие медикаменты позволяют эффективно:

сократить гиперреактивность бронхов;
ликвидировать и предупредить аллергию;
не допустить появления спазмов.

Лейкотриеновые антагонисты блокируют лейкотриеновые рецепторы и угнетают активность ферментов 5-липоксигеназов. Если не принимать такие препараты, то организм будет неизбежно реагировать на аллергены. Они снимают даже сильные воспаления, устраняют спазмы, снижают объём мокроты, расслабляют гладкие мышцы, повышают проницаемость мелких сосудов системы дыхания.

Пожалуйста, поделитесь этим материалом в социальных сетях, чтобы ещё больше людей узнало о методах лечения бронхиальной астмы. Это поможет им контролировать проявления заболевания и вовремя предпринимать необходимые меры в целях блокирования приступа.

Основой лечения бронхиальной астмы является базовая терапия. Правильный подбор медикаментов, алгоритм лечения и оказания помощи больному, контроль всех симптомов и их снижение – вот главная составляющая такого подхода к лечению астмы.

Особенности базисной терапии

После обращения больного к врачу, специалист подбирает необходимую тактику лечения и проводит мониторинг заболевания, учитывая все симптомы пациента . Главная задача врача – снизить риск приступов и как можно эффективнее провести подбор необходимых препаратов. Поэтому данный вид терапии включает в себя следующие задачи, которые должен учитывать каждый лечащий врач.

Необходимо провести оценку состояния больного.
Взять под контроль симптомы, которые не исчезают, а проявляются интенсивней.
Исключить во время лечения побочные эффекты от приема лекарственных препаратов.
Снизить смертность больных при приступах.
Провести обучение больного, чтобы в случае приступа он мог оказать себе .
Научить больного контролировать факторы, которые усугубляют течение заболевания.
Врач должен проводит повышенное наблюдение за больным, контролировать любые реакции на прописанные медикаменты.

Все вышеперечисленные задачи – важные составляющие эффективного лечения.

Базисная терапия у детей

При использовании терапии бронхиальной астмы у детей, все усилия врача направлены на такой подбор лекарственных средств для комплексного лечения , который у ребенка будут способствовать полному излечению и приведет к стойкой ремиссии и улучшению качества жизни. Поэтому при выборе направления в лечении, врач должен ориентироваться на следующие показатели:

Проследить, какова частота у ребенка приступов в дневное время.
Выявить количество приступов в ночное время.
Подобрать такой ритм жизни, чтобы физические нагрузки не могли спровоцировать удушье.
Подобрать ребенку такие медикаменты, которые будут эффективны в экстренных случаях и помогут быстро убрать приступ самостоятельно.
С учетом возможности обострений подобрать необходимый комплекс лекарственных препаратов.
Научить ребенка .

Основой базисной терапией при лечении астмы у детей является использование лекарств, которые способствуют избавлению от различного рода воспалительных процессов в дыхательной системе и позволяют избежать рецидивов заболевания. Большое значение также имеет с применением лекарств длительное время.

Важно! Только врач после изучения состояния ребенка назначает все необходимые медикаменты.

Базисная терапия у взрослых

Врачами давно изучено заболевание, выявлены ее возникновения и важные механизмы, которые провоцируют приступ. Несмотря на это, не существует каких-либо четких показаний при приеме для каждого больного тех или иных лекарственных препаратов. Поэтому разработаны базовые принципы лечения взрослого человека, который страдает астмой.

Главная задача базисной терапии – поддержать качественный уровень жизни больного, позволить пациенту при приеме медикаментов вести полноценную жизнь. Поэтому принципиально важным показателем является проведение диагностических процедур и подбор комплекса препаратов, которые будут эффективно работать в каждом конкретном случае.

В основе базисной терапии лежит индивидуальный подход к каждому пациенту и выбор таких препаратов, которые соответствуют форме и тяжести протекания заболевания. Стратегия такого лечения заключается в достижении полной или частичной ремиссии без сильных приступов или их предупреждение в будущем. Также важно остановить прогрессирование заболевания и возможность минимизировать симптомы проявления болезни.

Базисную терапию у взрослых можно подразделить на такие задачи, как:

Подбор противовоспалительных препаратов для лечения носоглотки.
Профилактические мероприятия по предотвращению развития вирусных и инфекционных заболеваний дыхательной системы.
Избавление от вредных привычек.
Закаливающие процедуры.
Устранение контактов больного с раздражителями, которые вызывают аллергию и приступы.
Выбор лекарственных препаратов, которые имеют минимум побочных эффектов.
Быстрое купирование аллергических реакций.
Профилактика обострений.

Базисное лечение бронхиальной астмы

Если при лечении бронхиальной астмы применяют препараты, который облегчают приступ и подавляют воспалительные процессы, то выбор лекарственных средств базисного лечения имеет слегка другую направленность. Прежде всего, все выбранные врачом медикаменты должны контролировать течение болезни , значительно уменьшая симптоматику.

Базисные препараты направлены на подавление любых воспалительных процессов в дыхательной системе, а также на предотвращение астматических приступов. Одним словом, данное лечение – это полный контроль над течением болезни во всех ее проявлениях.

Поэтому врач для каждого пациента подбирает индивидуальное лечение с применением следующих групп препаратов:

1. Препараты, которые способствуют расширению бронхов:

Сервент;
Оксис;
Форадил;
Сальметер.

2. Лекарства короткого действия для расширения бронхов:

Беротек;
Вентолин;
Бриканил.

3. Ксантины, которые усиливают действие лекарств предыдущих групп:

Эуфиллин;
Теофиллин.

Важно! Эти препараты больной должен всегда иметь под рукой.

3. Также назначаются ингаляторы.
4. Противоаллергические препараты, которые способствуют подавлению негативных реакций организма на выброс гистаминов.

5. Кромоны обладают противоастматическим действием и способствуют снижению тучных клеток. К ним относятся:

Кетопрофен;
Кетотифен;
Тайлед;
Интал.

6. Кортикостероиды, способствующие снижению обструкции бронхов. Их используют в тех ситуациях, когда другие лекарства не оказывают должного воздействия.

7. Адреномиметики способствуют расширению бронхов и дыхательных путей. К ним относятся:

Сальтос;
Форадил;
Спиропент.

8. Антилейкотриеновые средства снижают спазмы в бронхах и лечат инфекционные и вирусные заболевания. К ним относятся:

Зилеутон;
Зафирлукаст;
Монтелукаст.

9. Глюкокортистероиды – это сильнейшие противовоспалительные препараты, способствующие снижению отеков бронхов и улучшающие отхождение мокроты. К ним относятся:

Бекотид;
Бекломент;
Пульмикорт;
Ингакорт.

Базисное лечение у детей

Все лекарственные средства при данном виде терапии подразделяются на 2 группы. Если течение заболевания носит легкую форму, чаще всего используют ингаляторы, которые обладают дозирующими свойствами. Их используют у детей среднего и старшего возраста во время приступа. Чаще всего врач в таком случае назначает Сальбутомол или Беротек Н.

Для детей младшего возраста рекомендуется применять Атровент или Беродуал. Их можно использовать и при ночных приступах. Также эти средства имеют высокую степень безопасности и не вызывают у ребенка негативных побочных эффектов. По согласованию детям могут быть назначены ингаляторы с небулайзером или со спейсером. Детям до года врач прописывает Флутиказон пропионат в виде ингаляций.

Если у детей средняя степень тяжести заболевания, врач назначает комбинированные препараты, которые снимают спазмы в бронхах. Это аэрозоль Беродуал и раствор Эуфиллина.

Базисная терапия астмы может продолжаться с применением Ингакорта, Беклометазона, Недокромила натрия и противовоспалительного бронхолитика Дитек.

Важно! При тяжелой форме заболевания детям показана госпитализация.

Базисное лечение у взрослых

При базисной терапии у взрослых используется комплекс препаратов, которые направлены на более легкое течение заболевания, на уменьшение или предотвращение приступов, для достижения временной или полной ремиссии. Все препараты подразделяются на несколько групп.

1. Глюкокортикостероиды борются с негативным проявление аллергенов, способствуют снижению воспалительных процессов, обладают минимальным количеством побочных эффектов. К наиболее эффективным препаратам относятся:

Флутиказон;
Беклометазон;
Флунизолид;
Триамцинолон;
Будесонид.

2. Системные глюкокортикостероиды

Врач выстраивает схему этих препаратов, если у пациента . Для наибольшего эффекта препараты вводят внутривенно . В большинстве случаев данный вид лекарств необходим при неэффективном воздействии на болезнь других препаратов.

К данному виду препаратов относятся:

Преднизолон;
Бетаметазон;
Метилпреднизолон;
Дексаметазон;
Триамцинолон.

3. Целесообразно назначение препаратов, которые являются стабилизаторами тучных клеток . С их помощью можно предотвратить дегрануляционные процессы, которые из-за болезни происходят в тучных клетках. Также они предотвращают появление спазмов бронхов во время атаки на организм аллергенов. Их использование также поможет снизить частоту удушья. Из-за побочных эффектов их используют короткий промежуток времени. К наиболее эффективным относятся:

кислота Кромоглициевая;
Интал;
Недокромил.

4. Для того, чтобы снизить при лечении астмы использование 2-адреномиметиков с быстрым действием, применяют лейкотриеновые антагонисты. Это отличные профилактические средства, которые уменьшают или прекращают у больного спазмы бронхов. К таким препаратам относятся:

Монтелукаст;
Зафирлукаст.

Базисная терапия бронхиальной астмы позволяет полностью контролировать состояние больного и подбирать такие виды препаратов, которые будут наиболее эффективными при лечении заболевания.

Помимо немедикаментозного лечения в лечении бронхиальной астмы применяются лекарственные препараты различных фармакологических групп. Основные цели медикаментозного лечения - купирование обострений и подбор адекватной базисной терапии, обеспечивающей нормальное качество жизни. Важное значение имеет информирование пациентов о сути заболевания, методах профилактики приступов и управления течением бронхиальной астмы и их обучение самоконтролю в домашних условиях пикфлоуметром и правилам использования дозирующих ингаляторов.

Лечение больных следует начать с устранения или ограничения контакта с аллергенами и раздражающими веществами в быту и на работе. Обязательным должен быть полный отказ от курения. При наличии очаговой инфекции необходима или консервативная, или оперативная санация. Большое значение имеет устранение отрицательных нервно-психических факторов, травмирующих больных, проведение психотерапии.

Лекарственная (медикаментозная) терапия должна быть направлена в первую очередь на восстановление бронхиальной проходимости. Основное значение в регулярной антиастматической терапии имеет ингаляционный способ введения лекарственного препарата, обеспечивающий его поступление в бронхиальное дерево и быстрый клинический эффект при меньших дозах препарата по сравнению с таблетированными формами.

Ингаляции аэрозолей проводятся с помощью дозированных ингаляторов после детальной инструкции больного по технике ингаляции. Больному рекомендуют осуществить медленный вдох в момент распыления аэрозоля с последующей задержкой дыхания на 5—10 секунд.

Если пациенты (дети, пожилые и имеющие заболевания опорно-двигательного аппарата) затрудняются синхронизировать свой вдох и введение аэрозоля, применяют спейсеры — устройства для объемного распыления лекарственной смеси под давлением. Существуют в настоящее время устройства для ингаляции лекарств в виде порошка или пудры, активирующихся за счет вдоха самого пациента.

Широко используется для лечения особенно обострений бронхиальной астмы небулизация (распыление) сальбутамола, беротека и беродуала через распыляющее устройство (небулайзер). В стационарных условиях рабочим газом в небулайзере служит кислород под давлением, в домашних — воздух, подаваемый в небулайзер электрическим компрессором. При небулизации необходимые дозы лекарственных препаратов значительно превышают дозы, используемые в дозированных ингаляторах.

Лекарственные средства, применяемые в качестве базисной терапии: глюкокортикоиды, β 2 -агонисты, холинолитики, метилксантины, ингибиторы дегрануляции тучных клеток, антигистаминные средства, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, седативные средства.

При атопической форме бронхиальной астмы проводят патогенетическое лечение — аллерген-специфическую иммунотерапию.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, уменьшают секреторную активность бронхиальных желез и улучшают мукоцилиарный транспорт. Применяют ингаляционные кортикостероиды. К ним относится бекламетазона дипропионат (альдецин, арумет, беклазон, беклокорт, бекломет, бекодиск, бекотид), который используют в виде микроионизированных аэрозолей (100 мкг — 2 дозы 3 — 4 раза в день). В тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 600 — 800 мкг, с использованием при этом лекарственных форм, содержащих 200 или 250 мкг препарата в одной дозе. Максимальная доза у более тяжелых больных может быть 1500 — 2000 мкг/сут в 3 — 4 приема.

К глюкокортикоидным препаратам для ингаляционного применения относятся пульмикорт, активным веществом которого является будесонид. Одна доза содержит 50 или 100 мкг. Препарат применяют вначале по 400 — 1600 мкг/день в 2 — 4 приема, затем по 200 — 400 мкг 2 раза в день. Пульмикорт турбохаллер — Турбохаллер (R) — представляет собой ингалятор, в котором введение препарата в порошкообразном виде активируется вдохом самого больного, и содержит 200 доз препарата с объемом дозы 100, 200 и 400 мкг. Применяют порошок в дозах, аналогичных дозам пульмикорта в ингаляциях.

Для ингаляций используют также ингакорт (флунизолид) и флутиказон-пропионат по 1 мг/сутки (соответствует двум нажатиям на дно резервуара утром и вечером). Максимальная доза 2 мг/сутки (четыре нажатия 2 раза в сутки).

Системные глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон). Лечение следует начать с небольших доз преднизолона (15 — 20 мг/сут) внутрь. Такая доза назначается в течение 3 — 5 дней и только при отсутствии эффекта возможно увеличение доз преднизолона до 40 — 45 мг внутрь или введение преднизолона внутривенно (60— 120 мг). Тяжелое обострение бронхиальной астмы требует немедленного внутривенного введения преднизолона или гидрокордизона.

Метилпреднизолон назначают внутрь в дозе 0,02 — 0,04 г/сут, дексаметазон — в дозе 0,012 — 0,08 г/сут, триамцинолон — вдозе0,008 —0,016 г/сут. Бетаметазон — раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержит 0,002 г бетаметазона динатрия фосфата и 0,005 г бетаметазона дипропионата. Вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 — 4 недели.

Глюкокортикоиды имеют многочисленные противопоказания: , гипертоническая болезнь II —III стадии, ИБС со стенокардией III —IV функциональных классов, недостаточность кровообращения II —III стадий, болезнь Иценко — Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активный туберкулез легких, генерализованный остеопороз, полиомиелит, тромбоэмболический процесс, эндогенные психозы, эпилепсия, старческий возраст, состояние после недавно перенесенных операций.

Осложнения гормональной терапии включают аллергические реакции, отеки и увеличения веса, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и спонтанные переломы костей при длительном лечении, стероидный диабет, тромбозы и эмболии, ломкость сосудов, кровоизлияния в кожу, активацию хронических инфекционных процессов, развитие острых гнойных воспалительных заболеваний (фурункулов, абсцесса, отита и др.), обострение латентной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие пептических язв и флегмонозного гастрита, нарушение психики, усиление нервно-мышечной возбудимости, эйфорию, бессонницу. Продолжительное лечение глюкокортикостероидами вызывает угнетение функции коры надпочечников с возможной атрофией надпочечников, у женщин — нарушение менструального цикла.

С учетом возможных осложнений лечение гормонами должно проводиться с обязательным контролем уровня сахара в крови, свертываемости крови, артериального давления, диуреза и веса больного. Для исключения повышения секреции соляной кислоты и пепсина в желудке и предупреждения развития пептических язв при приеме кортикостероидов больным следует назначать антацидные препараты. Для уменьшения побочных явлений при лечении глюкокортикоидами больным необходима диета с достаточным количеством белка, следует увеличить прием калия до 1,5 — 2 г/сут и уменьшить введение хлоридов.

Окончание лечения должно проводиться путем постепенного уменьшения дозы, так как внезапное прекращение может вызвать обострение бронхиальной астмы. Обычно доза преднизолонауменьшается по 2,5 мг (1/2 таблетки) через день до полной отмены препарата. В течение 3 — 4 дней после отмены назначают небольшие дозы кортикотропина (10 — 20 ЕД/сутки) для стимулирования функции коры надпочечников.

β 2 -агонисты

β 2 -агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счет связывания с β-адренорецепторами, что сопровождается активацией G-белков и повышением внутриклеточной концентрации цАМФ. Применяют β 2 агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) и длительного (салметерол, формотерол) действия.

Сальбутамол (альбутерол, вентолин) выпускается в ингаляторах, содержащих 200 доз по 0,001 мг, применяют по 2 дозы 4 — 6 раз в сутки. Фенотерол (беротек) — дозированный аэрозоль, применяют по 2 дозы (200 мг) 3 — 4 раза в сутки. Тербуталин (брикинил) выпускается в таблетках по 2,5 мг и в ампулах с 1 мл раствора — 0,5 мг, назначают внутрь по 2,5 — 5 мг 2 — 3 раза в день, подкожно по 0,25 мг до 3 раз в день.

β 2 -агонисты длительного действия действуют в течение 9—12 часов. Для лечения приступов бронхиальной астмы из-за длительного латентного периода (до 30 минут) их не применяют. Они эффективны для поддерживающей терапии и профилактики ночных и спровоцированных физической нагрузкой приступов. Салметерол — дозированный аэрозоль для ингаляций по 60 и 120 доз во флаконе. Рекомендуется проведение одной (50 мкг) или двух (100 мкг) ингаляционных доз в сутки. Формотерол выпускается в форме дозированного аэрозоля (ингаляционная доза 12 мкг) по 1 — 2 дозы 1—2 раза в сутки или порошка для ингаляций (ингаляционная доза 4,5 — 9 мкг) по 2 дозы 2 раза в сутки.

β 2 -Агонисты имеют различные побочные действия. Возможны судороги мышц, тремор, головная боль, парадоксальный бронхоспазм, расширение периферических сосудов и тахикардия у больных с повышенной чувствительностью к β 2 -агонистам и при превышении ингаляционных доз. Реже развиваются аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, гипотония, коллапс).

Холинолитические препараты

Холинолитические препараты (атропин, платифиллин, метацин) уменьшают или купируют спазм бронхиальной мускулатуры во время приступов удушья. Они могут быть назначены больным с ишемической болезнью сердца, синусовой брадикардией, атриовентрикулярными блокадами и больным, у которых имеется непереносимость к адреномиметикам. М-холиноблокирующим действием обладают ипратропия бромид (арутропид, атровент), тиотропий бромид (вентилат).

Ипратропия бромид применяют в виде дозированного аэрозоля 1—2 дозы (0,02 — 0,04 мкг активного вещества) в среднем 3 раза в сутки, возможно в лечебных целях проводить дополнительные ингаляции по 2 — 3 дозы аэрозоля. Тиотропия бромид — порошковый ингалятор, который назначают по 18 мкг/сут.

Холинолитики при передозировке вызывают сухость во рту, расширение зрачков с нарушением аккомодации, жажду, затруднение глотания и речи, сердцебиения и т.д. Противопоказаниями для их применения являются повышение внутриглазного давления из-за опастности острого приступа глаукомы и выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы.

Комбинированные препараты с бронхолитическим эффектом

Существуют комбинированные препараты с бронхолитическим эффектом: комбинации фенотерола и ипратропия бромида — беродуал, беродуал форте; фенотерола и кромоглициевой кислоты — дитэк, обладающий кроме того противоаллергическим эффектом, препараты с сальбутамолом — редол — и эфедрином — бронхолитин, солутан, теофедрин.

Беродуал — дозированный аэрозоль для ингаляций, содержащий в 1 дозе 0,00002 г ипратропия бромида и 0,00005 г фенотерола (в ингаляторе 15 мл — 300 доз). Беродуал вызывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный действием входящих в состав препарата компонентов, имеющих различные механизмы и локализацию действия. Фенотерол возбуждает β2-адренорецепторы бронхов, оказывая бронхолитическое действие, ипратропия бромид устраняет холинергическое влияние на гладкую мускулатуру бронхов. Беродуал назначают по 1 — 2 дозы 3 раза в день. При угрозе дыхательной недостаточности — 2 дозы аэрозоля, при необходимости через 5 мин — еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводят не ранее, чем через 2 часа.

Беродуал форте — дозированный аэрозоль для ингаляций. Ингалятор содержит 100 и 40 мкг активных веществ, соответственно. Первая доза вводится утром как можно раньше, последняя — перед сном. В острой ситуации возможно введение повторной дозы, если в течение 5 мин нет эффекта от первой ингаляции.

Дитэк — дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе 0,05 мг фенотерола гидробромида и 1 мг динатрия кромогликата, в ингаляторе 10 мл (200 доз). Фенотерол — β2-адреномиметик. Динатрия кромогликат выраженно влияет на тучные клетки, подавляя выделение медиаторов аллергии, предупреждает бронхиальный иммунный ответ немедленного типа и отсроченные бронхиальные реакции. Комбинированное применение указанных препаратов позволяет повысить эффективность их действия и использовать компоненты в малых дозах. Назначают по 2 дозы аэрозоля 4 раза в день (утром, днем, в вечернее время и перед сном). В случае возникновения бронхоспазма необходима дополнительная ингаляция 1 —2 доз аэрозоля. При отсутствии эффекта — через 5 мин ингаляция еще 2-х доз. Последующие ингаляции проводят не ранее, чем через 2 часа.

Метилксантины

Производные ксантина и ингибиторы фосфодиэстеразы: теофиллин (дифилин, дурофилин, ретафил, теопэк, теотард, эуфилонг) и аминофиллин (эуфиллин) увеличивают накопление в тканях циклического аденозинмонофосфата, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры, и тем самым оказывает бронходилатирующее действие, сравнительно слабо выраженное. Иногда теофиллин предотвращает усталость дыхательных мышц и дыхательную недостаточность.

Препараты теофиллина добавляют к лечению, если с помощью ингаляционных средств не удается достичь заметного улучшения. Назначают обычно препараты теофиллина пролонгированного действия по 200 — 400 мг внутрь 2 раза в день. Необходимо наблюдать за уровнем теофиллина в крови.

Аминофиллин представляет собой соединение теофиллина с этилендиамином, что облегчает его растворимость и улучшает абсорбцию. Выпускается аминофиллин в таблетках по 0,1 г и таблетках ретард по 0,35, ампулах для внутривенного введения по 10 мл (0,24 г активного вещества) и внутримышечного введения по 1 мл (0,25 г активного вещества) и свечах ректальных 0,36 г. Назначают препарат внутрь по 100 — 200 мг 3 — 4 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличить с интервалом в 3 дня. Лечение таблетками ретард начинают со 175 мг (0,5 табл.) каждые 12 часов с последующим увеличением дозы каждые 3 дня. При неотложных состояниях применяют в/в введение препарата в средней дозе 240 мг до 3-х раз в сутки.

При приеме внутрь производных ксантина возможны диспептические расстройства (тошнота, рвота, поносы), ухудшение сна при приеме на ночь. При быстром внутривенном введении аминофиллина возможны головокружение, сердцебиение, головная боль, судороги, снижение артериального давления, нарушение ритма. Поэтому метилксантины противоказаны больным с острым инфарктом миокарда, с резким снижением артериального давления, при недостаточности кровообращения с гипотонией, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии.

Ингибиторы дегрануляции тучных клеток

Широко используется при лечении, особенно атопической бронхиальной астмы, кромоглициевая кислота, интал (кромогликат натрия), кромоглин (динатриевая соль кромоглициевой кислоты) и недокромил, которые тормозят дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторных веществ, вызывающих бронхоспазм и воспаление.

Кромоглициевая кислота (дозированный аэрозоль доза 5 мг) применяют при бронхоспазме, возникающем при физической нагрузке, 5 — 10 мг 4 раза в 1 сутки. Кромоглин (дозированный аэрозоль для интраназального применения доза 2,8 мг) применяют по 1 — 2 дозы 4 — 6 раз в сутки для профилактики приступов бронхиальной астмы, вызванных стрессом. Недокролин (дозированный аэрозоль, доза 4 мг) применяют по 2 дозы 2 — 4 раза в сутки при приступах бронхиальной астмы, возникающих при физической нагрузке.

Все препараты применяют за 15 — 60 минут до физической нагрузки или контакта с другими провоцирующими факторами (вдыхания холодного воздуха, контакта с пылью или химическими соединениями). Для лечения приступов бронхиальной астмы эти препараты не применяют. Ингаляции препаратов проводят ежедневно. Клинический эффект наступает через 2 — 3 недели от начала лечения. После улучшения состояния больных количество ингаляций постепенно уменьшают и подбирают поддерживающую дозу, которую больные должны применять длительно до 1 —1,5 месяцев. Кромоглициевую кислоту можно применять в сочетании с бронхорасширяющими средствами и кортикостероидами. Дозу кортикостероидов при этом можно значительно уменьшить, а у некоторых больных полностью прекратить их применение.

Антигистаминные средства

Антигистаминные лекарственные средства обладают стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток. Применяют кетотифен (задитен) внутрь по 1 мг 2 раза в день, лоратадин внутрь по 10 мг однократно, хлорорирамин внутрь по 25 мг 2 — 3 раза в день при лечении легкой и средней тяжести течения бронхиальной астмы.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлуксат, монтелуксат) — новые противовоспалительные и противоастматические препараты, уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия. Зафирлуксат применяют по 20 мг внутрь 2 раза в сутки, монтелуксат — по 10 мг 1—2 — 4 раза в сутки. Препарат применяют для профилактики приступов бронхоспазма преимущественно при персистирующей "аспириновой" астме.

Средства, разжижающие мокроту

Для улучшения проходимости бронхов назначают средства, разжижающие мокроту: 3% раствор йодистого калия, настои и отвары термопсиса и алтея, трав "грудного" сбора и др., обильное горячее питье. Муколитические препараты (ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин) противопоказаны больным с бронхиальной астмой из-за опасности усиления бронхоспазма. Эффективным способом разжижения мокроты являются парокислородные ингаляции.

Психотропные и седативные средства

В комплекс мероприятий при лечении бронхиальной астмы должны быть включены различные виды индивидуальной и групповой психотерапии (патогенетическая, рациональная, внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка, семейная психотерапия), иглорефлексотерапия, психотропные и седативные средства.

Психотропные и седативные средства оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему, вызывают мышечную релаксацию, обладают противосудорожной активностью, оказывают умеренный снотворный эффект.

Из психотропных средств целесообразно применять хлордиазепоксид (элениум, напотон), диазепам (седуксен, реланиум), оксазепам (тазепам, нозепам) внутрь по 5— 10 мг 1 раз в день.
Седативные средства, усиливая процессы торможения или понижая процесс возбуждения в коре головного мозга, способствуют восстановлению равновесия между процессами возбуждения и торможения. В группу седативных средств входят бромкамфора, корень валерианы, трава пустырника, корвалол и др.

Лечение обострения и базисная терапия бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы проявляется увеличением частоты приступов удушья, сопровождающихся нарастанием дыхательной недостаточности, пролонгированием бронхиальной обструкции, характеризующимся чувством нехватки воздуха и выраженной экспираторной одышкой.

Купирование обострения

Для купирования обострения предпочтительнее использование инфузионных форм лекарственных средств — системных глюкокортикоидов (преднизолона и дексаметазона) для достижения быстрого эффекта. Начальная доза преднизолона внутривенно — 60 — 90 мг. Дозу в последующем корректируют в зависимости от состояния пациента до его стабилизации. При отмене внутривенного введения глюкокортикоидов их замещают ингаляционными формами, дозы которых зависят от выраженности бронхиальной обструкции.

Для быстрого купирования бронхиальной обструкции применяют также ингаляционные формы β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид) и таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Муколитические и антигистаминные препараты в острый период противопоказаны из-за возможного затруднения дренажа бронхиального секрета. Для облегчения ингаляций бронхолитических лекарственных средств предпочтительнее использование небулайзеров.

При обострении бронхиальной астмы на фоне активации хронических очагов инфекции (гнойных гайморитов, бронхитов, холецистита) или при развитии пневмонии показано проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры и возможного неблагоприятного влияния антибиотиков на течение заболевания. Эффективны макролиды (роситромицин, ровамицин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин) и нитрофурановые препараты. Антибиотики следует назначать в сочетании с противогрибковыми препаратами.

В общем комплексе мероприятий в купировании обострения бронхиальной астмы важное место занимают физические методы лечения и лечебная физкультура. Используют ингаляции подогретых минеральных вод, массаж грудной клетки и дыхательную гимнастику, улучшающие дренажную функцию бронхиального дерева. Возможно воздействие СВЧ-поля (дециметровые волны) на область надпочечников с целью стимуляции выброса эндогенных глюкокортикоидов.

Базисная терапия

В настоящее время при лечении бронхиальной астмы применяют "ступенчатый подход", при котором интенсивность терапии зависит от степени тяжести бронхиальной астмы (ступенчатая терапия). Этот подход позволяет контролировать эффективность проводимой терапии. При улучшении состояния больного доза и кратность приема лекарств уменьшаются (ступень вниз), при ухудшении — увеличиваются (ступень вверх). Во время ремиссии, через 1,5 — 3 месяца после стихания обострения рекомендуется оперативная санация очагов инфекции в носоглотке и ротовой полости.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Cтупень 1 . Нерегулярное использование бронходилятаторов
Терапия : Ингаляции β2-агонистов короткого действия "по требованию" (не более 1 раза в неделю). Профилактическое применение β2-агонистов короткого действия или кромогликата натрия (или недокромила) перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена. Как альтернатива ингаляционных β2-агонистов могут использоваться пероральные короткого действия β2-агонисты или теофиллины, или ингаляционные антихолинергические препараты, хотя их действие начинается позже и/или у них выше риск развития побочных эффектов.
Примечание : Перейти к ступени 2, если потребность в бронхорасширяющих препаратах более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день; проверить комплайкс, ингаляционную технику.

Cтупень 2 . Регулярное (ежедневное) применение ингаляционных противовоспалительных препаратов
Терапия : Любой ингаляционный кортикостероид в стандартной дозе (беклометазона дипропионат или будесонид 100-400 мкг дважды в день, флютиказона пропионат 50-200 мкг дважды в день или флунизолид 250-500 мкг дважды в день) или регулярный прием кромогликата или недокромила (но если не достигнут контроль, переход на ингаляционные кортикостероиды) + ингаляции β2-агонистов короткого действия или альтернативных препаратов "по требованию", но не чаще 3-4 раз в день.
Примечание : Для лечения нетяжелых обострений могут применяться высокие дозы ингаляционных кортикостероидов.

Cтупень 3 . Применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов или стандартных доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными β2-агонистами
Терапия : Ингаляции β2-агонистов короткого действия или альтернативных препаратов "по требованию", но не чаще 3-4 раза в день, + любой ингаляционный кортикостероид в высокой дозе (беклометазона дипропионат, будесонид или флунизолид до 2,0 мг в несколько приемов; рекомендуется использовать большой спейсер) или стандартные дозы ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными β2-агонистами (сальметерол 50 мкг дважды в день или 12 мкг формотерола дважды в день лицам старше 18 лет).
Примечание : В редких случаях при наличии проблем с применением высоких доз ингаляционных кортикостероидов можно применять стандартные дозы вместе с любым ингаляционным прологированным β2-агонистом или пероральным теофиллином, или кромогликатом либо недокромилом.

Cтупень 4 . Применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с регулярным приемом бронходилятаторов
Терапия : Ингаляции β2-агонистов короткого действия "по требованию", но не чаще 3-4 раз в день, + регулярный прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов + последовательная терапия одним или более из нижеперечисленных:
ингаляционные пролонгированные β2-агонисты
пероральные пролонгированные теофиллины
ингаляционный ипратропиум бромид
пероральные пролонгированные β2-агонисты
кромогликат или недокромил.

Примечание : Пересмотр лечения каждые 3-6 месяцев. Если ступенчатая тактика позволяет достичь клинического эффекта, то возможно снижение доз препаратов; если лечение начато недавно со ступени 4 или 5 (или включает таблетированные кортикостероиды), снижение может иметь место в более короткий интервал. У некоторых пациентов снижение на следующую ступень возможно через 1-3 месяца после стабилизации состояния.

Существенный прогресс в лечении бронхиальной астмы был достигнут при выделении базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс. К этим методам относится ингаляционное назначение кромогликата или недокромила натрия и кортикостероидных препаратов, специфическая вакцинация аллергенами (иммунотерапия).

Основу терапии бронхиальной астмы у детей составляет противовоспалительная терапия. В случаях обострения бронхиальной астмы осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. Характер проводимого противорецидивного лечения определяется тяжестью бронхиальной астмы, возрастом больных детей, динамикой состояния больного на фоне начатой превентивной терапии.

Детям с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием таких нестероидных противовоспалительных средств, как кромогликат или недокромил натрия, при тяжелом течении бронхиальной астмы необходимо использование ингаляционных кортикостероидов. Одна из причин распространенной фобии при назначении гормональных препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенные преимущества перед системными.

Кромогликат натрия принадлежит к широко используемым фармакологическим средствам лечения бронхиальной астмы у детей. Необходим курс не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Детям раннего возраста возможны ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера масочным способом. При сохраняющихся приступах или бронхообструкции, по данным спирографии, эффективным может быть назначение комбинированных препаратов, в состав которых, помимо кромогликата натрия, входят симпатомиметики. Применение кромогликата натрия способствует урежению и более легкому течению приступов бронхиальной астмы, исчезновению ночных приступов, препарат предупреждает возникновение приступов бронхиальной астмы при физическом напряжении. Длительное применение препарата позволяет поддерживать устойчивую ремиссию болезни.

Недокромил натрия представляется более специфичным для лечения воспаления бронхов при астме, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. Он ингибирует высвобождение из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей LTC4, PGD2, PAF, хемотаксических факторов.

Продолжительное, не менее 2 месяцев, назначение ингаляций недокромила натрия (по 2 ингаляции 2 раза в день) способствует снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению и достижению клинической ремиссии болезни.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС). Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами при лечении обострений, так и длительно при непрерывно рецидивирующем течении астмы.

В клинической практике наиболее показательным при лечении ИКС является улучшение легочной функции. Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флунисолид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ингаляционных кортикостероидов при тяжелом течении (не менее 6-8 месяцев), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. Ингаляционные кортикостероиды назначают после ликвидации основных симптомов острой дыхательной недостаточности, восстановления бронхиальной проходимости. Ингаляционные кортикостероиды имеют относительно медленное начало действия через несколько дней, поэтому возможна комбинация в начале лечения с парентеральным или энтеральным введением кортикостероидов и бронхолитиков (пролонгированными теофиллинами и симпатомиметиками).

Бронхорасширяющая терапия для длительного применения.

При недостаточном эффекте базисной противовоспалительной терапии в комплекс терапии добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные b2-агонисты).

Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей

Средние дозы Высокие дозы

Беклометазон 400-600 мкг* > 600 мкг

Будезонид 200-400 мкг > 400 мкг

Флунисолид 500-1000 мкг > 1000 мкг

Флутиказон 200-400 мкг* > 400 мкг

Триамцинолона ацетонид 800-1000 мкг > 1000 мкг

*- У детей раннего возраста доза беклометазона составляет 200 - 300 мкг/сут, флутиказона - 100 - 200 мкг/сут.

Оптимальной является доза теофиллина, обеспечивающая в сыворотке концентрацию, равную 8-15 мкг/мл. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Основные препараты группы b2-агонистов

b2-агонисты короткого действия

Сальбутамол 400 мкг

Тербуталин 1000 мкг

Фенотерол 400 мкг

b2-агонисты длительного действия

Сальметерол 100 мкг

Формотерол 24 мкг

Ингалионные b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Пролонгированные b2-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их можно использовать в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы. Пероральные формы b2-агонистов длительного действия (например, вольмакс, спиропент) в основном используются при нетяжелом течении бронхиальной астмы.

Другая медикаментозная терапия.

Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев бронхиальной астмы возможно применение у детей с легкой и средней тяжести астмой стало применение антилейкотриеновых препаратов, которые представлены следующими двумя группами соединений: ингибиторы синтеза (зилетон) и блокаторы рецепторов к лейкотриенам (зафирлукаст, монтелукаст).

Специфическая аллерговакцинация.

Этот патогенетически обоснованный метод лечения атопической бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюнктивита заключается во введении больному нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов.

При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения, при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей больного среды.

Для проведения специфической иммунотерапии, помимо общепринятого парентерального апробируются эндоназальный, пероральный, сублингвальный пути введения лечебных аллергенов. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3-4 года, более эффективна она в случаях бронхиальной астмы, обусловленной моновалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизацией.