Что такое резекция челюсти. Лечение заключается в резекции челюсти. При проведении данной операции я использую специальный разрез, направленный на предотвращение образования грубых рубцов, использую щадящую методику отслойки мягких тканей

Показания: злокачественные новообразования.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Рис. 95. Этапы резекции нижней челюсти.
А - принцип рассечения мягких тканей; Б - венечный отросток пересечен, тело челюсти перепиливается; В - челюсть отделена от прикрепляющихся к ней мышц; производится вычленение в суставе. 1 - линия распила тела челюсти; 2 - линия пересечения венечного отростка; 3 - m, mylohyoideus; 4 - m. digastricus; 5 - угол нижней челюсти; 6 - лоскут мягких тканей; 7 - костные щипцы; S - пересеченный венечный отросток; 9 - сустав нижней челюсти.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка m. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.

Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.

Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.

При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.

Резекция без нарушения непрерывности челюсти	Резекция с нарушением непрерывности челюсти
без вычленения в височно-нижне-челюстном суставе	с вычленением в височно-нижне-челюстном суставе
Резекция наружной компактной пластинки челюсти (при кистах, остеобластокластомах и т. п.)	Резекция в области подбородочного отдела челюсти	Резекция суставного отростка
Резекция альвеолярного отростка (иногда с прилегающим участком тела челюсти)	Резекция в области тела челюсти	Резекция ветви челюсти
Резекция нижнего края челюсти	Резекция всего тела челюсти от угла до угла	Резекция части тела и ветви челюсти
Резекция в области угла, резекция переднего края ветви, резекция заднего края ветви	Половинное вычленение челюсти
Резекция венечного отростка	Резекция тела и части ветви челюсти	Полное вычленение челюсти

Собственно операция по резекции нижней челюсти.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.
Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка т. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны
Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.
выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.
Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.
При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.

Если у человека опухла челюсть сверху или снизу, или припухла щека рядом, появились иные симптомы развития опухоли - это повод срочно обратиться к врачу. Симптомы опухоли могут свидетельствовать о том, что у пациента развилась злокачественная амелобластома, или указывать на одонтогенную фиброму. О причинах, диагностике и лечении опухолей челюсти расскажем в этой статье.

Причины возникновения опухолей челюсти

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие опухолевых новообразований. Наличие взаимосвязи между травматическими повреждениями (единовременными или хроническими) и процессами образования опухолей уже доказано. Помимо травм, к числу причин возникновения опухолей челюсти обычно относят:

• воспалительные процессы хронического характера или длительного течения (синусит, актиномикоз, периодонтит в хронической форме и т.д.);
• предраковые процессы в ротовой полости, щеке;
• метастазирование опухолей, локализованных в языке, почках, щитовидной, предстательной или молочной железах;
• воздействие агрессивных факторов химического или физического характера (курение, влияние ионизирующего излучения);
• присутствие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (чаще всего это корни зубов или материалы, применяемые при пломбировании (см. также: киста верхнечелюстной пазухи носа: симптомы и способы лечения).

Классификация и симптомы

Опухоли в челюсти классифицируются по нескольким критериям. Новообразования, связанные с костной тканью, носят название неодонтогенных. Если же опухоль связана с тканями, участвующими в формировании зубов, то речь будет идти об одонтогенном типе. К последнему относится и амелобластома. Одонтогенные опухоли в свою очередь подразделяются на отдельные разновидности.

Доброкачественные одонтогенные и неодонтогенные опухоли

Одонтогенные опухоли и неодонтогенные новообразования бывают доброкачественными. Примерами таких патологических новообразований является одонтогенная фиброма, амелобластома, одонтома, цементома и т.д. О наличии того или иного вида образования подскажет характерная симптоматика, специфичная для каждого из заболеваний.

Разновидность образований	Диагноз	Специфика болезни
Одонтогенные	Цементома	Цементома обычно «спаяна» с корневой частью зуба, часто развивается в области жевательных зубов. Для цементомы характерно скрытое, бессимптомное течение. При цементоме иногда присутствует несильная боль при пальпации.
	Фиброма	В группу риска по одонтогенной фиброме входят дети. Опухоль челюсти развивается почти без симптомов, редко в области фибромы возникают воспаления, боль, ретенция зубов.
	Одонтома	Часто развивается у детей и подростков до 14-15 лет. Может приводить к диастеме, треме, задержке прорезывания коренных зубов. Крупные опухоли провоцируют деформацию челюстей, свищи.
	Амелобластома	Самая распространенная разновидность опухоли. Амелобластому диагностируют у людей обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще амелобластома развивается в нижней челюсти (рекомендуем прочитать: амелобластома нижней челюсти: симптомы и способы лечения заболевания).
Неодонтогенные	Гемангиома	Сопровождается повышенной кровоточивостью десен и расшатанностью зубов, при лечении и удалении жевательных единиц у пациента открывается кровотечение. Слизистые оболочки становятся синюшными.
	Остеобластокластома	Поражает молодых людей (до 20 лет). Характеризуется ярко выраженной симптоматикой: подвижность зубов; нарастающая боль; ассимметрия лица (в том числе щек); свищи; паталогические переломы как следствие опухоли нижней челюсти.
	Остеома	Остеома нижней челюсти сопровождается нарушениями подвижности, болью, ассимметрией лица. Для верхнечелюстной остеомы характерны проявления диплопии, экзофтальма, нарушений носового дыхания.

Злокачественные образования челюсти

Опухоли челюсти злокачественного характера диагностируются в несколько раз реже, чем доброкачественные. В отличие от последних, они практически всегда характеризуются выраженной клинической картиной, которая позволяет быстро выявить патологию и начать лечение.

С характерными внешними симптомами новообразований можно ознакомиться на фото к статье, ниже приведено краткое описание наиболее распространенных из них:

• саркома остеогенного характера – стремительно разрастается, дает метастазы, вызывает острый болевой синдром, лицо больного выглядит ассиметричным (рекомендуем прочитать: как распознать симптомы остеогенной саркомы челюсти?);
• верхнечелюстная карцинома – прорастает в область решетчатого лабиринта, носовую полость, глазницу, иногда вовлекаются ветви тройничного нерва, что приводит к оталгии;
• рак челюсти – зубы становятся очень подвижными и выпадают, появляются сильные иррадирующие боли, иногда – патологические переломы челюсти, происходит разрушение костной ткани, метастазирование в другие органы;
• при остеоме верхней челюсти пациент жалуется на постоянную заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.

Диагностические методы

Опухолевые образования в челюстях часто диагностируются только на поздних стадиях развития. Специалисты объясняют это низким уровнем онкологической настороженности – как среди населения, так и среди врачей, а также бессимптомным течением, присущим многим одонтогенным новообразованиям. При диагностике опухолей верхней или нижней челюсти широко применяются следующие методики:

Особенности лечения

Большинство опухолевых образований челюсти, в том числе амелобластому, можно вылечить только хирургическим путем. При злокачественных новообразованиях обычно проводится резекция нижней челюсти или аналогичная операция на верхней. Этот метод считается оптимальным, т.к. позволяет сохранить максимальный объем здоровой ткани и предотвратить процесс малигнизации новообразования.

Зубы, которые растут в патологической области, в большинстве случаев также потребуется удалить. Если опухоль доброкачественная и не склонна к рецидивам, то врач может назначить более щадящую методику лечения – кюретаж. Своевременно проведенная операция по резекции нижней челюсти дает пациенту большие шансы на полное выздоровление.

При этом операция проводится не ранее, чем через месяц после того, как курс лучевой терапии был окончен. Если опухоль развилась в верхней челюсти, то следует учитывать ее анатомические особенности.

Операцию проводят электрохирургическим методом или с применением обычного скальпеля. Для абластичного удаления опухоли требуется удаление части челюсти с соответствующей стороны, если речь идет о верхней челюсти. Обычно при опухолевых образованиях челюстей назначаются следующие разновидности вмешательства:

• операция на околоносовой пазухе;
• экзентерация глазницы;
• лимфаденэктомия;
• резекция;
• операция по частичному удалению челюсти;
• экзартикуляция.

Возможные осложнения и риски при оперативном вмешательстве

Любая хирургическая операция, в том числе при остеоме челюсти, сопряжена с рисками. В случае с резекцией верхней челюсти при доброкачественном новообразовании основная опасность кроется в риске возникновения аспирации крови и возможном развитии сильного кровотечения. При правильном проведении резекции челюсти эти риски минимизируют перевязкой сосудов и трахеотомией.

При операции по удалению злокачественной опухоли (в том числе остеомы) также присутствует риск развития кровотечения. Иннервация и кровоснабжение области, подвергшейся вмешательству, может быть нарушена, в мягких тканях иногда развивается воспаление, а в костных – остеомиелит. Если операция проводилась на обширной области, деформируется контур лица. Также в 30-60% случаев болезнь рецидивирует.

Прогноз

При злокачественных новообразованиях врачи дают крайне неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней выживаемости среди пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, не превышают 50%, после изолированного оперативного вмешательства – не более 35%. Из 100 пациентов, подвергшихся лучевой терапии и отказавшихся от операции в течение последующих 5 лет, выживают только 18.

Если опухоль челюсти является доброкачественной (например, речь идет об остеоме нижней челюсти), пациент своевременно обратился к врачу, который назначил и провел адекватное лечение, прогноз выживаемости благоприятен. Существует вероятность того, что произойдет малигнизация опухоли, или она будет рецидивировать в тех случаях, когда ее характер неверно определен врачом, либо проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.

Альвеолотомия, альвеол зктомия. При деформации альвеолярного отростка, наличии у него острых краев произво­дят альвеолотомию и альвеолэктомию. В том и другом случае откидывают слизисто-надкостничный лоскут над пораженным участком кости. Очень важно, чтобы надкостница была отсепарована единым блоком, нетравма­тично. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию кости, сглажи­вая выступы, острые края, неровности. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. При выполнении этих действий на нижней челюсти следует обращать внимание на расположение подбородочного отверстия и выходя­щий из него сосудисто-нервный пучок. После того как кость сглажена, при­ступают к хирургическим манипуляци­ям для установления имплантатов.

Резекция части альвеолярного отро­стка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Операция пока­зана в случае избытка тканей и дефор­мации кости, когда для зубов-антаго­нистов нет места и оставшейся кости достаточно для постановки импланта­тов. В зависимости от задач импланта­ции и последующего протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Рентгенологи­чески оценивают расположение носо­вой полости, верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородоч­ного отверстия, чтобы избежать их по­вреждения во время операции. Произ­водят линейный разрез по альвеоляр­ной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда допол­нительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразные или трапециевидные лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, специальными пилами при малых оборотах с охлаж­дением или долотом. Бора­ми и фрезами также с охлаждением сглаживают поверхность кости. Участ­ку челюсти придают форму в соответ­ствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвео­лярных дуг и необходимыми для уста­новления имплантатов шириной и вы­сотой кости. После этого приступают к формированию ложа для имплантата (или имплантатов). Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, что­бы края раны сближались без натяже­ния и полностью закрывали имплан­тат. На мягкие ткани лучше наклады­вать непрерывный шов синтетической нитью. В отдельных случаях операции выполняют поэтапно: на первом этапе осуществляют резекцию кости, через 3-4 мес - имплантацию.

Удаление экзостозов и анатомиче­ских образований на нижней челюсти. Операцию выполняют тогда, когда эти образования имеют большие размеры, значительно выражены и после уста­новления имплантатов могут мешать протезированию.

На нижней челюсти торусы обычно располагаются на внутренней поверх­ности кости соответственно малым ко­ренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем, но в отсутствие их, особенно при атрофии кости беззу­бой нижней челюсти, возможны за­труднения при конструировании съем­ного протеза с опорой на имплантаты. Чаще торусы увеличены с обеих сто­рон. При значительной выраженности их удаляют за 2-3 мес до импланта­ции. Если же торус небольшой или од­носторонний, то избыточную кость удаляют во время имплантации.

Разрез делают соответственно плану имплантации. После откидывания сли­зисто-надкостничного лоскута обнажа­ют участок деформированной кости. Экзостозы осторожно удаляют бором, фрезой с охлаждением, костным раш­пилем. При удаление экзостозов альве­олярной части нижней челюсти с языч­ной стороны следует отводить мягкие ткани тупым крючком для улучшения обзора кости, помня о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. После нивелировки кости приступают к имплантации. В случае необходимости экзосто­зы можно использовать как костный материал.

При удалении торусов перед им­плантацией по гребню альвеолярной части нижней челюсти делают разрез длиной 1-1,5 см с обеих сторон челю­сти на уровне премоляров. Затем с большой осторожностью отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, поскольку они часто бывают очень тон­кими. Поднадкостнично можно ввести анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. У верх­ней части торуса бором с охлаждением на поверхности кости формируют же­лобок, в который ставят долото и мо­лотком сбивают выступ. Кость сглажи­вают и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверх­ности пальцем, оценивая результат. На рану накладывают узловатые или не­прерывные швы. В подъязычной об­ласти язычную поверхность челюсти на 12-24 ч закрывают марлевым тампо­ном, пропитанным йодоформной жид­костью, маслом облепихи или шипов­ника, которые предотвращают образо­вание гематомы, а также оказывают противовоспалительное и противо-отечное действие. В случаях, когда им­плантат может быть опорой несъемно­го протеза, торусы на нижней челюсти лучше не удалять, так как они увели­чивают толщину кости, что особенно важно при установлении имплантатов в форме корня зуба.

При небольших экзостозах и недос­таточной ширине альвеолярного отро­стка по альвеолярной дуге или соответ­ствующей поверхности кости, не­сколько отступив от экзостоза, делают разрез (или разрезы) слизистой обо­лочки и надкостницы, поднадкостично образуют тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биомате­риал и формируют нужной толщины ровный альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке заши­вают. Желательно наложе­ние на нее формирующей пластинки или повязки. Через 3-6 мес произво­дят имплантацию.

Как при имплантации, так и при фиксации зубного протеза нередко возникают трудности при выполнении манипуляций на нижней челюсти в зо­не челюстно-подъязычной линии в связи с чем следует уменьшить или удалить эту линию. Край кости может быть острым, тонкая слизистая обо­лочка, покрывающая его, часто изъ­язвляется, а прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко служат причиной расхождения швов над имплантатом.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии чаще выполняют одновременно с имплантацией, реже - за 2-3 мес до нее. Если операцию делают перед им­плантацией, то линейный разрез про­изводят по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаи­вают слизистую оболочку и надкостни­цу, рассекают и отодвигают мягкие ткани так, чтобы не повредить языч­ный нерв. Мышцу, прикре­пляющуюся в месте выпячивания или на острой поверхности линии, отсека­ют, оставляя в среднем отделе часть мышц и фасцию. Бором, фрезой с ох­лаждением или костным рашпилем снимают выступающую часть кости и сглаживают ее. Желательно протез или шину надеть сразу после наложения на рану узловатых швов и, как указывает Е. Kruger, в соответствии с необ­ходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

При атрофии нижней челюсти пре­пятствием для защиты мягких тканей над имплантатом и адекватной фикса­ции зубного протеза может быть высту­пающий подбородочный бугорок (под­бородочный выступ). Если коррекцию нельзя осуществить во время имплан­тации, то бугорок, или выступ, умень­шают перед имплантацией. Для этого производят разрез по альвеолярной ду­ге на уровне резцов. С язычной сторо­ны отслаивают слизисто-надкостнич­ный лоскут, отсекают верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы и об­наженный участок подбородочного бу­горка, или выступа, осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором или фрезой с охлаждением сгла­живают поверхность кости. Отсечен­ные пучки мышц подшивают или ос­тавляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление экзостозов в области неб­ного валика твердого неба. При им­плантации на беззубой верхней челю­сти конструирование съемного зубного протеза на имплантатах и оптимальное пользование им затрудняют экзостозы торуса - небного валика. Они могут быть разной формы и конфигурации, иногда значительно увеличены и, как правило, деформируют небный свод. В таких случаях перед имплантацией эк­зостозы удаляют. С этой целью произ­водят разрез по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° на переднем и дистальном кон­цах. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в стороны и за края берут его на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Выступ удаляют до­лотом и молотком, бором или фрезой с охлаждением. Нередко выступ прихо­дится распиливать на несколько фраг­ментов и кусачками, долотом удалять его по частям. Делать это следует с пре­дельной осторожностью, чтобы не пер­форировать дно носовой полости. По­верхность кости сглаживают и слизи­сто-надкостничный лоскут укладыва­ют на место, пальцем прижимая мяг­кие ткани к поверхности кости. Избы­ток последних иссекают и на рану без натяжения ее краев накладывают узло­вые швы. Для профилакти­ки образования гематомы на область неба с небольшим давлением наклады­вают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йоди­стой смесью, маслом шиповника, об­лепихи и др. Желательно фиксировать такую повязку шелковыми швами. Из­готовленная защитная пластинка долж­на быть хорошо фиксирована, но не оказывать лишнего давления во избе­жание некроза мягких тканей. В после­операционном периоде делают пере­вязки, в полости рта проводят гигие­нические процедуры с целью профи­лактики воспалительных явлений. Че­рез 5-6 нед, а иногда и позже присту­пают к имплантации.

Если удаляют избыточную кость, то необходимо рассмотреть вопрос об ее использовании для улучшения рельефа кости на других участках, например около шейки имплантата. Ее можно использовать изолированно в виде раз­мельченных опилок, маленьких блоков или в комбинации с аллокостью, син­тетической костью.Имплантация зубов ЦАО Москва.

Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализующихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.
Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к операциям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем из краевого пародонта, .производят блоковидную резекцию небольшого участка луночкового отростка вместе с зубом. В то же время при злокачественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.

Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной резекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблюдаться при этом.
Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфиль- трационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз. При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне возможная при инфильтрации тканей новокаином.
Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных разрезов.
Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет, то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболочки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося отверстия (см. гл. 11).
В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защитную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнечелюстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.
Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано выше (см. стр. 190). Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно, защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких условиях несомненно лучше.
Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном периоде развитие гайморита.
Полная резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях верхней челюсти, но может возникнуть необходимость в удалении всей верхней челюсти и при доброкачественных опухолях в случаях большой распространенности процесса (рецидивы или запущенные формы адамантиномы, остеобластокластомы, гемангиомы).
Операцию производят под эндотрахеальный наркозом.
Операция сопровождается довольно значительной кровопотерей, поэтому в ходе операции ее необходимо адекватно восполнить. Кроме того, весьма целесообразно, чтобы основной операции предшествовала перевязка наружной сонной артерии (см. стр. 344).
Положение больного на столе - лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Доступ к удаляемой челюсти создают с помощью разреза, который ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, затем в сторону пораженной челюсти и, огибая крыло носа, вверх до внутреннего угла глаза, далее по нижнему или верхнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят тогда, когда содержимое глазницы не подлежит удалению; в противном случае разрезы ведут но верхнему и нижнему веку.
Проведение разреза вдоль ресничного края, предложенное Кюстером [цит. по Toman J., 1964], позволяет предотвратить лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен после рассечения тканей по нижнеглазничному краю по Веберу (1898), и послеоперационный рубец почти не заметен.

При распространении опухоли из задневнутреннего отдела челюсти в верхний носовой ход, решетчатый лабиринт или во внутренний угол глазницы выгоднее делать разрез по Муру (рис. 154), предложившему после рассечения верхней губы и тканей боковой поверхности носа разрез продолжать вверх по брови.
Если опухоль из передненаружного отдела верхнечелюстной пазухи прорастает бугор верхней челюсти и проникает в подвисочную яму, то разрез верхних покровов и мягких тканей по Кюстеру, доведенный до наружного угла глаза, продолжают до козелка уха - это позволяет
широко открыть область височной и подвисочной ям (рис. 154, д).
Если опухоль, распространяясь из переднего наружного и переднего внутреннего отделов пазухи, разрушает лицевую поверхность верхней челюсти и прорастает в мягкие ткани, то показано иссечение пораженного участка кожного покрова вместе с удаляемой челюстью. В этом случае производят «блоковидную» резекцию верхней челюсти. Каждый раз линия рассечения мягких тканей избирается индивидуально - в зависимости от распространения опухоли. Один из вариантов такого разреза представлен на рис. 154, ж. Однако всегда производить подобное шаблонное иссечение всех тканей щеки вместе с верхней губой и нижним веком нецелесообразно.
Л. Р. Балон (1966) считает, что независимо от локализации опухоли резекцию верхней челюсти удобнее всего производить через подчелюстной доступ (рис. 155), предложенный в 1924 г. Лауэрсом. Для этого разрез в подчелюстной области, сделанный для удаления лимфатического аппарата надподъязычной области, соединяют с разрезом, пересекающим нижнюю губу. Рассекают слизистую оболочку преддверия рта. Ткани нижней губы и щеки отделяют от нижней челюсти. Мы считаем, что такой доступ обеспечивает хороший обзор раны при прорастании опухоли в рот и в область подвисочной ямы, но он совершенно неприменим при необходимости удалять решетчатый лабиринт или содержимое глазницы.

Рис. 156. Замещение дна глазницы височной мышцей по Кенингу. (1900). а - линия рассечения кости при обычной резекции верхней челюсти; б - венечный отросток отсечен и подшит к остатку лобного отростка верхней челюсти; височная мышца, удлиненная за счет рассечения сухожилия, замещает дно глазницы и поддерживает глазное яблоко.

Во избежание излишней кровопотери верхнюю губу рассекают после того, как по обе стороны от разреза (с одной стороны ассистент, а с другой - оперирующий) ее пережмут пальцами у углов рта. Губу рассекают сразу одним движением скальпеля, после чего накладывают зажимы на пересеченные сосуды. Участок разреза от основания перегородки носа и до внутреннего угла глаза также проводят одним движением ножа через всю толщу мягких тканей и сразу же производят гемостаз. При этом наибольшее кровотечение следует ожидать в области внутреннего угла глаза из угловой артерии.
Глубина разреза, проводимого вдоль ресничного края, должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза, но подлежащая клетчатка и конъюнктива остались неповрежденными. Для предохранения глазного яблока и большего удобства при проведении разреза в нижний свод конъюнктивального мешка вводят глазной шпатель или лопаточку Буяльского.
Затем рассекают слизистую оболочку преддверия рта от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти и отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой. Если есть разрушение передней стенки верхнечелюстной пазухи, то этот момент операции обязательно проводят электроножом. Рассечение кожного покрова и мягких тканей, удаленных от опухоли, целесообразнее делать обычным скальпелем, но даже в самых благоприятных случаях щечный кожно-мягкотканный лоскут нельзя отделять от верхней челюсти распатором.
После обнажения передней поверхности верхней челюсти (рис. 156) рассекают скуловую кость косо так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Но при поражении опухолью задненаружного отдела челюсти и прорастании в височную и подвисочную ямы убирают не только всю латеральную часть нижнеглазничного края, но и скуловую кость, а иногда и содержимое глазницы. Не следует рассекать скуловую кость пилой Джильи. Значительно проще, лучше и быстрее это можно сделать костными кусачками Листона. Предварительно необходимо провести остеотомом борозду в компактном слое кости, которая и определяет линию разлома кости.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и также
I 93

пересекают его кусачками Листона. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли. Так, при поражении злокачественной опухолью задневнутреннего отдела верхней челюсти приходится удалять почти весь лобный отросток, при всех прочих локализациях удается сохранить даже нижневнутреннюю часть края глазницы.
Надкостницу, покрывающую глазничную поверхность тела челюсти, необходимо включать в блок удаляемых тканей. Существовавшее раньше мнение о целесообразности сохранения надкостницы для удержания глазного яблока в анатомически правильном положении ошибочно. Опасность нарушения абластичности в момент отслойки надкостницы значительно больше, чем польза от ее сохранения. Поэтому отделяют содержимое глазницы от надкостницы, а не надкостницу от кости.
Если же опухоль из задневнутреннего и задненаружного отделов верхнечелюстной пазухи прорастает глазничную поверхность тела челюсти и проникает в глазницу, то в блок удаляемых тканей включают глазное яблоко и всю окружающую его клетчатку, при этом надкостницу верхней стенки глазницы сохраняют.
Для того чтобы облегчить в послеоперационном периоде глазное протезирование, очень важно сохранить конъюнктиву. Для этого после рассечения по лимбу роговицы конъюнктиву аккуратно отслаивают от глазного яблока. Образовавшееся круглое отверстие в слизистой оболочке ушивают кетгутом так, чтобы получился линейный рубец, идущий параллельно глазной щели.
Все содержимое глазницы легко отслаивают от верхней и боковых стенок, необходимо лишь осторожно пересечь зрительный нерв и сопровождающие его сосуды. Небольшое кровотечение из поврежденных сосудов легко останавливается тампонадой.
После рассечения скуловой кости и лобного отростка верхняя челюсть еще остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости.
Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки нёба, начиная от бугра (необходимо этот разрез соединить с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта), по границе мягкого и твердого нёба почти до средней линии и далее вперед до лунки удаленного центрального резца. Разрез целесообразнее проводить именно сзади, потому что только в этом случае начинающееся кровотечение не препятствует наблюдению за рассекаемыми тканями. Само рассечение кости производят остеото- мом, которому придают правильное направление - вдоль средней линии.
Для того чтобы момент удаления челюсти прошел быстро, легко и без излишней кровопотери, необходимо отделить ее остеотомом от крыловидных отростков основной кости. Установку рабочей части остеотома на границу между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком осуществляют только под контролем пальца, так как осмотреть это место обычно не удается.
После рассечения всех костных креплений удаляемой верхней челюсти нужно максимально отделить от нее прилежащие мягкие ткани в области бугра и крылонебной ямы. Иногда оказывается невозможным обойти опухоль, проникшую в подвисочную и крылонебную ямы, не нарушив принципа абла- стичности. В этом случае целесообразно сделать резекцию ветви нижней челюсти и включить ее в блок удаляемых тканей (по Barbosa, 1961). Таким приемом удается защитить рану от соприкосновения со злокачественной опухолью.
При прорастании опухоли в решетчатый лабиринт нередко приходится умышленно идти на удаление опухоли отдельными кусками, при этом угроза


Рис. 157. Послеоперационная рана на внутренней поверхности щеки закрыта кожным трансплантатом, взятым с бедра (а); кожный трансплантат с помощью матрацного шва, проводимого через всю толщу щеки, прижат марлевым валиком к ране (б).

обсеменения раны опухолевыми клетками очень велика. В этих случаях опухоль целесообразнее удалять путем «проваривания» биактивно-биполяр- ным способом диатермии и удалением уже «проваренных» участков опухоли и прилегающих здоровых тканей [Кабаков Б. Д. и др., 1978].
Вывихивание челюсти вместе с подлежащими удалению тканями производят левой рукой, а правой - с помощью ножниц отсекают ткани, которые по каким-либо причинам еще не были отсечены ранее. К этому моменту операции следует хорошо подготовиться (отсечь все костные связи и доступные мягкие ткани) и проводить его быстро. Только четкость действий позволяет избежать излишней кровопотери.
Сразу после удаления челюсти образовавшуюся огромную рану временно тампонируют и проводят тщательный гемостаз. Затем всю раневую поверхность промывают 3 % раствором перекиси водорода. На 5 мин в рану помещают большую салфетку, смоченную 96 % спиртом, для уничтожения опухолевых клеток, которыми могли загрязнить ее в ходе операции. Наиболее близкие к опухоли участки дополнительно подвергают диатермокоагуляции.
Участки раны, обработанные диатермокоагулятором, полезно смазать 5 % раствором перманганата калия - это способствует образованию надежного струпа и препятствует гниению коагулированных тканей. Таким путем ускоряют заживление раны и в значительной степени уменьшают гнилостный запах из полости рта.
В настоящее время считается обязательным завершать операцию проведением первичной пластики, позволяющей в значительной степени уменьшить последствия этого разрушительного оперативного вмешательства.
Во-первых, для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводящей к резкому ограничению открывания рта, производят ее пересечение.
Во-вторых, для сохранения бинокулярного зрения, которое нарушается вследствие провисания глазного яблока, височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (по Konig, 1900) и превращают в «гамачок», на котором покоится глазное яблоко. Для того чтобы укрепить височную мышцу в нужном положении, рассекают ее сухожилие, расположенное в толщине мышцы, достигая тем самым ее значительного удлинения. Венечный отросток фиксируют к остаткам лобного отростка верхней челюсти кетгутом или полиамидной нитью (рис. 156, б) В дальнейшем мышечные волокна погибают, мышца подвергается рубцовому перерождению, и образуется плотное дно глазницы, надежно удерживающее глазное яблоко в анатомически правильном положении. Тем самым достигается сохранение бинокулярного зрения и уменьшается западение глазничной области.
В-третьих, почти всю послеоперационную рану целесообразно закрыть свободным «расщепленным» кожным трансплантатом (по Пихлеру-Соколову), взятым дерматомом с бедра. Трансплантат должен закрывать рану на всем щечном лоскуте, а также височную мышцу, уложенную вместо дна глазницы, и на ткани подвисочной и крылонебной ям. Нижний край трансплантата фиксируют швами непосредственно к ране слизистой оболочки бывшего преддверия рта (рис. 157, а), а его передний край - отступя от края кожной раны на 7-8 мм. Полоска раневой поверхности остается для фиксации кожно-мышечного лоскута щеки к линии разреза на боковой поверхности носа. Для тех же целей оставляется полоска раневой поверхности шириной 1 -1,5 см в верхних отделах щечного лоскута. В том месте, где трансплантат переходит со щечного лоскута на область подвисочной ямы, его необходимо прижать марлевым валиком, который фиксируют матрацным швом, проводимым через всю толщу щеки (рис. 157, б). Закрытие раны «расщепленным» кожным трансплантатом значительно снижает тяжесть послеоперационного периода за счет уменьшения интоксикации, вдвое сокращает сроки лечения. Уже на третьей неделе после операции больной получает полноценный зубной протез, без которого он не может ни говорить, ни нормально питаться. В значительной степени предупреждается обезображивание лица за счет уменьшения процесса рубцевания.
Только после завершения этих восстановительных мероприятий щечномышечный лоскут укладывают на место и накладывают швы в 2-3 ряда. Рану тампонируют йодоформной марлей и со стороны полости рта прикрывают защитной пластинкой, заранее изготовленной из пластмассы.
В послеоперационном периоде особое внимание следует уделить профилактике пневмонии, уходу за полостью рта и питанию больного.
Уже на следующий день после операции больным рекомендуют садиться в постели, а наиболее сильным - спускать ноги с кровати и даже вставать. На третий день практически все больные могут ходить по палате и совершать небольшие прогулки по клинике. Отказ от строгого постельного режима - это лучшая профилактика послеоперационных легочных осложнений. Этому же способствует проведение дыхательной гимнастики, вибромассажа грудной клетки, которые назначают на 2-й день.
Продукты распада неэпителизированных участков раны, гниения остатков пищи, слюны могут явиться причиной аутоинтоксикации, дают тягостный для больного и окружающих запах. Однако это легко предотвратить, если на следующий день после операции начать систематическое промывание полости рта раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000). Мы рекомендуем больному делать промывания ежечасно, но это не снимает обязанности с лечащего врача осуществлять ежедневную механическую очистку защитной пластинки и промывание полости рта 3 % раствором перекиси водорода и другими дезинфицирующими растворами.
После операции всегда имеют место резкие боли при глотании, затрудняющие кормление больных в первые 3-4 дня, поэтому кормить больных приходится из поильника полужидкой пищей. Пища должна быть высококалорийной, содержать много витаминов и соответствовать вкусам больного. Совсем жидкую пищу (например, чай) больные проглатывают труднее, чем полужидкую.
Обычно смену тампона целесообразно производить на 6-8-й день после операции. Этот срок обеспечивает достаточно надежное приживление кожного трансплантата. Дольше этого срока удерживать тампон нельзя, так как он, несмотря на самый тщательный уход, постепенно пропитывается продуктами распада пищи, слюны и гнилостный запах из полости рта делается очень сильным.
Нередко в послеоперационном периоде у больных появляются тошнота и рвота, связанные с индивидуальной непереносимостью йодоформа. В этих случаях перевязку делают не на 6-8-й день, а раньше и заменяют йодоформный тампон на ксероформный или марлевый, посыпанный порошком стрептоцида. Удалять тампон ранее 6-дневного срока следует с большой осторожностью, чтобы не отслоить кожный трансплантат.
Во время перевязки рану тщательно промывают перекисью водорода (2 - 3 % раствором) или раствором перманганата калия (1:5000). Стенки полости высушивают и вновь покрывают стерильными тампонами. Следующую перевязку производят через 2-3 дня. К концу второй недели можно прекратить тампонирование раны. Это позволит больному самостоятельно делать промывание раны, обеспечит лучшие гигиенические условия полости рта и создаст более благоприятные условия для скорейшего заживления раны. В течение последующих 4-5 дней необходимо изготовить зубной протез с обтуратором. В это же время можно начинать послеоперационный курс лучевой терапии.
По данным Н. В. Склифосовского (1875), смертность после резекции верхней челюсти в прошлом веке составляла 29 %, а среди лиц 40-летнего возраста достигала 60 %. Только благодаря современным средствам обезболивания, рациональной подготовке больного к операции, возмещению кровопотери, применению первичной пластики стало возможным сделать эту операцию практически безопасной. В последние годы на 100 оперативных вмешательств мы не наблюдали ни одного смертельного исхода.