Эмпирическая антибиотикотерапия. Эмпирическая антибактериальная терапия абдоминальной инфекции. Оценка эффективности антимикробной терапии

03.03.2020

Лихорадка у больных с нейтропенией обычно требует госпитализации и в/в введения антибиотиков. Лишь отдельным больным из группы низкого риска можно амбулаторно давать препараты внутрь. Антибактериальные и противогрибковые средства, используемые при нейтропении, перечислены в табл. 35.1 .

В/в введение антибиотиков применяют чаще всего. Существует несколько эффективных схем эмпирической антибиотикотерапии. Схему выбирают в зависимости от характера инфекции и чувствительности к антибиотикам наиболее вероятных возбудителей (сведения получают в бактериологической лаборатории лечебного учреждения, где лечился больной).

Основные подходы к эмпирическому назначению антибиотиков: а) монотерапия антибиотиком широкого спектра действия, б) комбинация 2 препаратов без ванкомицина, в) комбинация 2?3 препаратов, включающая ванкомицин. В состав каждой из схем должен входить не относящийся к аминогликозидам антибиотик, активный в отношении псевдомонад , поскольку при нейтропении монотерапия аминогликозидом недостаточно эффективна. Разумнее всего сначала выбрать один из препаратов, использующихся для монотерапии, затем решить, нужно ли назначать ванкомицин , и, наконец, оценить риск полирезистентности к антибиотикам, требующей добавления аминогликозидов.

В отношении грамположительных бактерий сочетание цефтазидима с аминогликозидами менее эффективно, чем другие схемы.

По спектру действия эти схемы не превосходят препараты для монотерапии, а свойственные аминогликозидам ото- и нефротоксичность - их главные недостатки. Выбор аминогликозида зависит от сведений об устойчивости бактерий к антибиотикам в данном стационаре.

Анализ литературы показывает, что сочетание двух антибиотиков без ванкомицина не превосходит по эффективности монотерапию. Однако подобный анализ не может учесть местные особенности, такие, как распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов в данной больнице. Поэтому врач должен поддерживать контакт с бактериологической лабораторией и знать все эти детали.

ВАНКОМИЦИН. Ванкомицин в сочетании с одним или двумя антибиотиками не рекомендуется для широкого применения из-за риска развития к нему устойчивости. Препарат добавляют к описанным выше схемам в следующих случаях:

Если подозревается катетерная инфекция;

Если раньше у больного высевали метициллиноустойчи- вых Staphylococcus aureus или устойчивых к пеницилли- нам и цефалоспоринам Streptococcus pneumoniae;

Если в крови обнаружены грамположительные микроорганизмы и еще нет данных об их чувствительности;

При необъяснимом ухудшении состояния.

II. Прием внутрь ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата безопасен и используется у взрослых из группы низкого риска. Обычно единственным проявлением инфекции у таких больных является лихорадка. Для отбора больных, которым антимикробные средства можно назначить внутрь, была разработана специальная шкала, использующая ряд прогностических факторов ( Hughes et al., 2002). Однако этих больных все равно необходимо наблюдать и при необходимости госпитализировать. Амбулаторное лечение антимикробными средствами для приема внутрь не всегда возможно, но с накоплением опыта может получить большее применение.

Проведение ранней антибиотикотерапии обычно зависит от результатов окрашивания по Граму отделяемого из нижних дыхательных путей, а также от клинических условии. Некоторые распространённые сочетания антибиотиков, основанные на результатах окрашивания мазка мокроты по Граму, представлены в табл. 44-5. Дозы антибиотиков даны в главе 47.

ГРАМОТРИЦАТЕАЬНЫЕ БАКТЕРИИ

В данном случае нас интересует, какие препараты способны активно воздействовать на возбудители видаPseudomonas, а также какие существуют рекомендации по комбинированию аминогликозидов с пенициллинами, обладающими антипсевдомонадной активностью, либо с цефалоспорином 3-го поколения цефтазидимом. Если некоторые из грамотрицательных бактерий, выделенных из плевральной жидкости, окажутся анаэробами, то можно назначить высокоактивный бета-лактамный антибиотик широкого спектра действия имипенем в сочетании с аминогликозидом. Хотя комбинированную антибиотикотерапию при госпитальной пневмонии часто оправдывают риском высокой летальности, нет подтверждения того, что она даёт лучшие результаты при лечении тяжелой пневмонии (вызванной грамотрицательными микроорганизмами и не сопровождающейся нейтропенией), чем применение одного лишь лекарственного средства.

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Возбудитель - золотистый стафилококк, особенно его штаммы, устойчивые к метицилли-ну. Вероятно, единственным эффективным препаратом в отношении грамположительных кокков является ванкомицин.

Таблица 44-5

Эмпирическая антибиотикотерапия

Окрашивание по Граму	Антибиотик	Комментарий
Грамотрицательные палочки: одиночные	Аминогликозид + цефтазидим	Двойное воздействие на Pseudomonas
множественные	Аминогликозид + имипенем	Имипенем дополнительно действует на анаэробы
Грамположительные кокки	Ванкомицин	Ванкомицин действует на всю грамположительную микрофлору, включая метициллинрезистентныеStaphylococcus и анаэробы
Смешанная микрофлора	Имипенем, ванкомицин	Действуют на анаэробы, грамположительную и грамотрицательную микрофлору, исключая Pseudomonas
Микроорганизмы отсутствуют: при иммунодефиците	Аминогликозид + цефтазидим	Препараты должны воздействовать наPseudomonas
В остальных случаях	Не требуется

АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Большинство пневмоний, вызванных анаэробными микроорганизмами, имеет полимикробную этиологию. При этом в 15% бактериальных культур присутствует Bacteroidesfragilis. До сих пор бензилпенициллин остаётся препаратом выбора при таких заболеваниях, даже когда B .fragilis - только один из возбудителей пневмонии, имеющей полимикробную этиологию. Однако сейчас существует тенденция к использованию иных препаратов в лечении госпитализированных больных. Высокой антибактериальной активностью в отношении анаэробов обладают при внутривенном введении (через 6 ч) клиндамицин (300 мг), метронидазол (250-500 мг) и имипенем (1 г).

Антибиотики являются основным средством этиотропной терапии заболеваний, вызванных различными бактериями. Их механизм действия основан на уничтожении бактериальной клетки или значительном снижении ее активности, способности к росту, развитию и размножению. Благодаря антибиотикам на сегодняшний день в медицине излечивается большинство бактериальных инфекций, которые еще 100 лет назад были неизлечимыми и приводили к частым летальным исходам.

Что такое рациональное применение антибиотиков

На сегодняшний день, несмотря на высокую эффективность антибиотиков в отношении уничтожения различных возбудителей бактериальных инфекций и появления новых видов этих препаратов, все большее количество микроорганизмов приобретают устойчивость к ним. В связи с этим были разработаны основы рационального применения этой группы препаратов, которые позволяют свести к минимуму возможность появления устойчивых видов бактерий. Рациональная антибиотикотерапия необходима в первую очередь для уменьшения количества резистентных (устойчивых) форм бактерий, которые требуют разработки все более мощных препаратов, которые также могут быть токсичными для человека.

Кроме появления бактерий, устойчивых к антибиотикам, все чаще появляются данные, которые указывают на появление микроорганизмов, нормальный обмен веществ которых зависит от наличия антибиотика в питательной среде их развития. Это указывает на то, что в дальнейшем может быть все сложнее подбирать оптимальные антибиотики для лечения инфекционных заболеваний.

Основные требования к антибиотикам

Антибиотики являются особыми лекарственными средствами, поэтому они должны отвечать ряду требований, которых нет для препаратов других фармакологических групп, к ним относятся:

Большинство современных антибиотиков отвечают требованиям, которые к ним предъявляются.

Эра антибиотиков берет свое начало с момента открытия А. Флемингом пенициллина. Это вещество
синтезируется некоторыми плесневыми грибками и является их естественным орудием против бактерий, которое сформировалось в ходе борьбы за существование. На сегодняшний день насчитывается больше 100 природных, полусинтетических и синтетических антибиотиков.

Преждевременное прекращение антибиотикотерапии в большинстве случаев приводит к развитию хронического инфекционного процесса, который тяжело поддается лечению даже с применением мощных современных препаратов.

Правильное применение антибиотиков позволяет эффективно бороться с инфекционными заболеваниями, вызванными различными видами бактерий. Также это позволяет исключить хроническое течение инфекции, при котором становится сложно подобрать соответствующий эффективный препарат.

Почти 70% пациентов в Западной Европе получают антибиотики во время их нахождения в ОИТ. Антибиотики до настоящего времени остаются основными препаратами для лечения таких пациентов, особенно при развитии у них сепсиса и септического шока, так как последние исследования показали отсутствие улучшения исходов у пациентов при применении новых классов препаратов типа антиэндотоксинов или антимедиаторов воспаления. Результаты большого числа исследований прошлых и недавних лет показали, что назначение соответствующей эмпирической антибактериальной терапии является основным прогностическим фактором, особенно при внебольничных и нозокомиальных пневмониях, менингите и септицемии.

С другой стороны, повсеместное использование антибиотиков широкого спектра оказывало давление на бактериальную популяцию путём селекции резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы затем могут передаваться от пациента к пациенту через руки или окружающую среду. Вследствие этого ОИТ может рассматриваться как "эпицентр" резистентности к антибиотикам. Уровень антибиотикорезистентности в ОИТ в Западной Европе очень высокий, хотя и варьирует в значительной степени между странами. Например, частота MRSA примерно 40% во Франции, Италии и Греции и около 0% в Дании, Швеции и Нидерландах. В среднем, пациенты, являющиеся носителями MRSA, составляют 1-1,5% от числа госпитализированных и 5-10% от числа поступивших в ОИТ. В то же время, частота ванкомицинрезистентных энтерококков (ВРЭ) достаточно низка в ОИТ большинства стран Европы (включая Францию). Причины, по которым ВРЭ превалируют в США и достаточно редко встречаются во Франции, недостаточно ясны.

Резистентность грам(-) микроорганизмов также представляет собой проблему в ОИТ во Франции. Среди них наиболее частыми являются P.aeruginosa , S.maltophilia , энтеробактерии с индуцибельными цефалоспориназами, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (с бета-лактамазами расширенного спектра).

Представляется очень важным оптимизировать антибиотикотерапию в ОИТ. В принципе, мы можем рассматривать эмпирическую антибиотикотерапию в виде 2 этапов.

Первый этап - как можно раннее начало лечения пациента наиболее эффективным антибиотиком (или комбинацией антибиотиков). Выбор антибиотика зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, локализации инфекции и предположительного возбудителя. Однако, не всегда необходимо использование новые антибиотики или антибиотики широкого спектра действия Например, если инфекция является внебольничной или ранней нозокомиальной, нет необходимости в использовании препаратов типа имипенема, цефалоспоринов IV поколения, пиперациллина/тазобактама или гликопептидов. Подобные антибиотики должны оставаться препаратами резерва для лечения поздних нозокомиальных инфекций или инфекций у пациентов, которые недавно получали антибиотики.

Второй этап начинается со 2-3 дня терапии, когда становятся известными результаты определения чувствительности к антибиотикам. Это этап очень важен не только для пациента, но и для общества в целом. Если первоначально был выбран дорогой антибиотик широкого спектра действия, мы должны переключиться на более дешёвый, менее токсичный препарат узкого спектра действия. Например, если для лечения инфекции, вызванной S.aureus , мы начали использовать ванкомицин, а штамм чувствителен к полусинтетическим карбоксипенициллинам типаоксациллина, мы можем продолжать терапию этими препаратами. Регулярное представление информации о профиле резистентности, потреблении антибиотиков и их стоимости является необходимым для руководителей стационаров. Тесное сотрудничество между клиническими микробиологами и инфекционистами помогает оптимизировать антибиотикотерапию, правильно рассчитывать дозы и длительность терапии, выбирать пациентов, которым необходимо применение комбинированной терапии, а также для коррекции (при необходимости) эмпирической терапии.

В медучреждениях очень часто происходит нехватка и перерасход препаратов-антибиотиков из резерва, что является сложной проблемой

Эмпирическая антибактериальная терапия , проведенная качественно и своевременно позволит выбрать верную тактику при лечении неспецифических инфекций и правильный антибактериальный препарат.

↯ Больше статей в журнале

Эмпирическая антибактериальная терапия и привязка к диагнозу

На сегодняшний день существует огромное количество методических рекомендаций и руководств, которые содержат правила рационального назначения антибиотиков и антибактериальных средств с медучреждениях. Однако, во многих лечебных учреждениях проблемы все равно существуют.

Эмпирическая антибактериальная терапия имеет следующую особенность – даже при наличии качественных стандартов и рекомендаций они часто дают сбор. Связано это с тем, что часто создатели этих рекомендаций часто привязывают конкретный препарат к диагнозу больного . Такой подход отлично работает в тех случаях, когда множества различающихся по своим свойствам лекарств нет, когда вопрос стоит не о выборе препарата, а о его дозировке.

Когда происходит выбор антибактериальных лекарств для лечения неспецифических инфекций, следует учитывать, что синтетические или природные антибиотики не лечат пневмонию, бронхит и пиелонефрит. Она лишь подавляют возбудителей, которые напрямую не связаны с поставленным диагнозом.

Выбор лекарств в зависимости от возбудителя

Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть проведена с соблюдением главного принципа – выбирать лекарство не в зависимости от диагноза, а опираться на возбудителя. Такой подход часто не поддерживается страховыми компаниями и организаторами здравоохранения, поскольку они оплачивают не, например подавление кишечной палочки, а лечение пиелонефрита. А расходы в разных ситуациях могут существенно возрастать.