Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 0 степени. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб). Показания к консультации других специалистов

В первую очередь можно предположить, что заболевание развивается по обычному для ГЭРБ патогенетическому пути (заброс содержимого желудка в пищевод), но слизистая оболочка пищевода остается неизмененной вследствие высокой эффективности локальных факторов защиты. В нашем исследовании благодаря проведению суточного рН-мониторинга удалось подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у 63,2% больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, что совпадает с данными литературы. Тактика лечения в данном случае бесспорна и соответствует традиционному подходу к купированию симптомов ГЭРБ.
Вопросы возникают, если диагноз подтвердить не удалось. Столь высокий процент (36,8%) отсутствия ГЭР по данным рН-мониторинга частично может быть обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, рН-мониторинг не предназначен для выявления слабокислых и слабощелочных рефлюксов, способных вызвать симптом (это возможно только при проведении импеданс-рН-мониторинга, к сожалению, в настоящее время не доступного широкому кругу практикующих врачей); во-вторых, наличием факторов, снижающих диагностическую ценность метода (возможное индивидуальное реагирование на рефлюкс при его характеристике в пределах принятой «нормы», неправильное расположение пищеводного рН-сенсора, ограничительное поведение больного во время проведения исследования). На основании вышесказанного следует признать, что наличие документированного патологического кислого ГЭР является критерием диагноза, однако его отсутствие не исключает ГЭРБ.
Дополнительную информацию можно получить путем проведения манометрии пищевода. Как и суточный рН-мониторинг, манометрия пищевода относится к методам, которые позволяют получить дополнительные данные о заболевании, при этом их наличие подтверждает диагноз, а отсутствие не противоречит ему. При обследовании 250 больных нами установлены частота выявления и клиническое значение моторных аномалий (дисфункция антирефлюксного барьера (НПС) и неадекватности клиренса пищевода). В частности, низкое давление НПС было зафиксировано у 26,8% больных. При сравнении пациентов с эндоскопически негативной формой заболевания и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом выявлено более низкое среднее давление НПС у последних (13,8±7,3 против 16,2±8,2 мм рт.ст., p=0,022). Поскольку снижение давления НПС является одной из причин возникновения рефлюкса, эти данные косвенно подтверждают наличие нерефлюксных механизмов возникновения изжоги у больных эндоскопически негативной ГЭРБ.
В последние годы большое внимание при оценке формирования симптомов ГЭРБ уделяют гиперчувствительности пищевода. Высказывается предположение о появлении этого свойства в связи с нарушениями в психоэмоциональной сфере больных. Наши наблюдения не только подтверждают данные о значительной частоте нарушений психической адаптации у больных ГЭРБ, но и свидетельствуют о том, что у 9,1% больных с изжогой психическая дезадаптация является самостоятельным фактором формирования клинической картины и причиной неэффективности лечения заболевания ингибиторами протонной помпы (ИПП). Для этой ситуации характерно развитие так называемого «замкнутого круга», когда нарушение психической адаптации способствует формированию гиперчувствительности пищевода со склонностью к реагированию на минимальные воздействия, а ярко проявленные клинические симптомы усугубляют нарушения психической адаптации. При детальном изучении эмоциональной сферы больных ГЭРБ не удалось выявить каких-либо специфических отклонений, свойственных только этому заболеванию.
Резюмируя, можно сказать, что неоспоримый диагностический критерий диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ на настоящем этапе отсутствует, определяющим фактом в выборе лечения является констатация присутствия ГЭР. Этот вопрос может быть решен терапией ex juvantibus - назначением антисекреторного препарата. Это действительно возможно, однако, как показывают исследования, первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства в течение первых 2 дней лечения интенсивность изжоги не имеет тенденции к снижению. В связи с этим для решения данного вопроса представляют интерес альгинаты - препараты с ожидаемым быстрым действием.
Препараты альгиновой кислоты при приеме внутрь оказывают скорее физическое, чем химическое воздействие. Они являются натуральными полисахаридными полимерами, выделенными из бурых водорослей, главным образом Laminaria hyperborea. В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гель. Образующийся при взаимодействии входящего в состав препарата бикарбоната натрия с соляной кислотой углекислый газ завершает формирование рафта («альгинатного плота»), который плавает на поверхности содержимого желудка в качестве подвижного нейтрального наполнителя и избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов ГЭР. Обеспечивая быстрый антирефлюксный эффект, данное свойство может быть использовано в качестве диагностического критерия ГЭРБ.
Для проверки этого предположения альгинаты были назначены 52 больным (табл. 1). Клинические проявления заболевания до лечения представлены в таблице 2.
Все больные однократно получали препарат (Гевискон в дозе 20 мл или Гевискон форте в дозе 10 мл), когда испытывали изжогу. Время наступления первичного (успокаивающего) эффекта после приема назначенного препарата измеряли с помощью секундомера. При этом 43 больных (82,7%) отметили эффект приема альгината как «мгновенный». У 9 больных (17,3%) альгинат также обеспечил освежающий (успокаивающий) эффект, однако он не был расценен больными как «мгновенный». Для описания этого эффекта мы использовали термин «отсроченный»: первый освежающий эффект у этих больных наступал через 3-7 мин. Сравнительная характеристика больных с «мгновенным» и «отсроченным» эффектами однократного приема альгинатов представлена в таблице 3.
Как следует из данных таблицы 3, в группе больных с «отсроченным» эффектом по сравнению с «мгновенным» эффектом отмечены достоверно большие средний возраст и индекс массы тела. Выраженность изжоги, оцениваемой как с учетом частоты возникновения, длительности анамнеза и интенсивности, так и с учетом ее интенсивности по шкале Likert, в двух сравниваемых группах достоверно не отличалась. Оценка иных симптомов ГЭРБ по шкале Likert также была сопоставима, за исключением одинофагии, более выраженной в группе с «отсроченным» эффектом альгинатов.
Дальнейший анализ проведен для выявления особенностей психического статуса больных. Прежде всего оценивалась достоверность результатов психодиагностического тестирования. Тест СМОЛ считался недостоверным при превышении по оценочным шкалам (L, F, K) уровня 70 Т-баллов.
При анализе психического статуса больных по данным СМОЛ проводились сравнение усредненных профилей СМОЛ больных с «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альгинатов, а также выявление и оценка частоты вариантов психической дезадаптации у больных этих групп.
При оценке усредненных профилей СМОЛ было отмечено, что профиль больных с «отсроченным» эффектом альгинатов располагался выше, чем у больных с «мгновенным» эффектом, при этом по ряду шкал (1, 2, 3, 7 и 9-я) отличия достигали достоверного уровня. Такая картина свидетельствует о большей частоте невротических реакций в данной группе больных.
Оценка индивидуальных особенностей больных двух групп выявила следующие особенности больных с «отсроченным» эффектом альгинатов:
- в графиках чаще встречался подъем 1-й шкалы выше уровня 70 Т-баллов, что является диагностическим признаком ипохондрического синдрома (37,5% больных в сравнении с 7,5% больных в группе с «мгновенным» эффектом, р=0,07);
- чаще отмечалось одновременное повышение профиля по 1-й и 3-й шкалам (25 и 2,5% соответственно, р=0,11), что свидетельствовало о стремлении к демонстрации трудностей, связанных с различными аспектами заболевания;
- чаще отмечалось снижение профиля по 9-й шкале при одновременном его подъеме по 2-й шкале (37,5 и 27,5% соответственно, р=0,88), что отражает депрессивные тенденции в восприятии происходящего и поведении больных.
Все описанные выше изменения относятся к признакам нарушенной психической адаптации. Подводя итог, можно сказать, что хотя различия по вариантам нарушений психической адаптации недостоверны, в целом психическая дезадаптация в той или иной форме была отмечена у всех больных (100%) с «отсроченным» эффектом альгинатов и только у 37,5% больных с «мгновенным» эффектом препаратов (р=0,005).
Психологические реакции на болезнь у больных с «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альгинатов. Данные опросника ЛОБИ, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что исследуемые группы больных не отличались по частоте неадекватных психологических реакций на болезнь, при этом в структуре патологического реагирования (гипернозогнозические и гипонозогнозические реакции) имелись качественные отличия. Для больных с «отсроченным» эффектом в большей степени были характерны гипернозогнозические реакции (50 против 32,5%, p>0,05), главным образом диффузного и смешанного типа, свидетельствующие о выраженном нарушении психической адаптации в отношении своего заболевания. В их спектре превалировали ипохондричность (сосредоточенность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях), сенситивность (чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое больные и их болезнь могут произвести на окружающих), тревожность (непрерывное беспокойство и мнительность), эгоцентричность («уход в болезнь»), неврастеничность (поведение по типу раздражительной слабости) и др. В то же время гипонозогнозические реакции, свидетельствующие о стремлении не только не фиксироваться на проявлениях болезни, но даже отрицать сам факт заболевания (анозогнозия), были более характерны для больных с «мгновенным» эффектом альгинатов (50 против 37,5%, p>0,05).
Оценка диагностического значения однократного приема Гевискона (альгинатный тест) для выявления ГЭРБ путем сопоставления результата теста с данными клинико-инструментального обследования проведена у 123 больных с изжогой. Параметры, характеризующие диагностическую ценность альгинатного теста для диагностики ГЭРБ, представлены в таблице 5.
Представленные данные демонстрируют возможность использования острой фармакологической пробы с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%), значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. На основании эффективности устранения изжоги при однократном приеме альгината больных можно разделить на две группы: с купированной изжогой и сохраняющейся. В первом случае врач может быть уверен, что изжога главным образом имеет рефлюксную природу, поэтому стандартная терапия ИПП или курсовое лечение альгинатами (Гевискон) при эндоскопически негативной форме заболевания будут эффективными. Отсутствие или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного инструментального обследования больного. Велика вероятность, что у таких больных существенную роль играют нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги, в частности, ассоциированная с психической дезадаптацией гиперчувствительность пищевода. В этих клинических ситуациях показано комплексное обследование, включающее, наряду с ЭГДС и рН-мониторингом, психодиагностическое тестирование. Коррекция лечения (рациональная психотерапия и психофармакотерапия) позволяет ускорить достижение компенсации состояния больных данной группы. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. Р. 249-256.
4. Зайцев В.П. Вариант психологического теста MINI-MULT // Психологический журнал. 1981. № 3. С. 118-123.
5. Личко А.Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.
6. Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. СПб.: Речь, 2002. 198 с.
7. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Терапевтический архив. 2008. № 2. С. 5-11.
8. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. 2001. Vol. 3. Р. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. at al. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain // Lancet. 2000. Vol. 356. Р. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. 1995. Vol. 37. Р. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Relaxation training reduces symptom reports and acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. Р. 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Abstract: effect of psychologically induced stress on symptom perception & autonomic nervous system response of patients with erosive esophagitis and non erosive reflux disease // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. A637,#3250.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/ пересмотр2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераз
ВЭМ	велоэргометрия
ГЭР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОД	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИПП	ингибиторы протонной помпы
НЭРБ	эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПС	нижний пищеводный сфинктер
ОБП	органы брюшной полости
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
СО	слизистая оболочка
ХС	холестерол
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ГЭРБ:

по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии :
· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая - изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Таблица 1 . Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.

Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы

. изжога - чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области; . отрыжка кислым после еды; . срыгивание пищи (регургитация); . дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры); . боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

· бронхолегочные - приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; · отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; · стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; · кардиоваскулярные: аритмии.

Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования
эзофагогастродуоденоскопия	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода	В гистологическом препарате - признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
рентгенологический метод обследования с использованием бария	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
рН - метрия пищевода	Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием- при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры - при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) -по показаниям;
· электрокардиограмма- для исключения инфаркта миокарда.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога - при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм при ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Признаки	ГЭРБ	ИБС	Бронхиальная астма	Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
Анамнез	Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов	Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.	Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии	Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора- торные данные		Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).	В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.	Как правило, без особых изменений
ЭКГ	Без особых изменений	При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.	Без особых изменений	Без особых Изменений
ЭГДС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.	Без особенностей	Без особенностей	Без особенностей
Рентген.исследо- вание	Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.	Без особенностей	В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.	Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).

Рекомендации	Комментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. .	Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка: - уменьшить объем пищи; - не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) .	. жиры снижают давление НПС; . белки повышают давление НПС; . уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; . прямой повреждаюший эффект. . кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении .	Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды .	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса .
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса .	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков .	Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение .	Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован . Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ - продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия - единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии - множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
- фармакологической толерантности
- требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
- нарушать гомеостаз кальция
- усугублять нарушения сердечного ритма
- вызывать гипомагниемию.

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП . В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель .

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой .

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств .

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

№	Лекарственное средство	Вид взаимодействия	Изменение уровня ЛС в крови	Тактика
1	Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Эрлотиниб Пазопаниб КетоконазолИтраконазол	Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ	Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности	Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2	Клопидогрел	тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела	Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности	Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3	Метотрексат	Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.	Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия	Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4	Циталопрам	Взаимодействие с системой CYP450 2C19	Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT	Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5	Такролимус	Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).	Повышение концентрации в крови Такролимуса	Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6	Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19	Ингибируют изофермент CYP2C19	Повышение концентрации ИПП в крови	Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7	Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4	Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4	Снижение концентрации ИПП в крови	Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.

Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1	Фамотидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки
2	Ранитидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3	Омепрозол	Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг		А
4	Лансопразол	Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
5	Пантопразол	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
6	Рабепразол	Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг	Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
7	Эзомепразол	Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А

Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Прокинетики
1	Метоклопрамид	Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл		В
2	Домперидон	Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь	При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь	В
	Итоприд	Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг	Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.	С
Антациды
4	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл	Разовая доза по требованию	А
5	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию	А

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.

Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).

Показания :
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Предоперационное обследование :
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.

Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований :
· ЭГДС с биопсией - подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия - чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью -для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.

Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).

Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА)

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимыххеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / CananAvunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М: «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В, Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М:ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты :
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии (УД - D) :
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - гастроэнтерологическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая острую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока блокаторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.

Код по МКБ-10

• К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Код по МКБ-10

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 30-40% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.

Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25% населения страдают симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 7% симптомы возникают ежедневно. В условиях общей врачебной практики 25-40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.

По данным зарубежных исследователей 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно. 13% взрослого населения США прибегают к антацидам два и более раз в неделю, а 1/3 - один раз в месяц. Однако среди опрошенных лишь у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу. Во Франции гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Как показал опрос у 10% взрослого населения симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) проявлялись хотя бы 1 раз в течение года. Всё это делает изучение ГЭРБ одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. В США симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечаются у 44 млн. человек.

Чем вызывается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или рецидивирующих транзиторных релаксаций (не связанных с глотанием). Транзиторная релаксация НПС вызывается расширением желудка или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся: угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т. е. вертикальное положение). Факторы, вносящие свой вклад в рефлюкс, вкпючают увеличениевеса.жирнуюпищу, газированные напитки с кофеином, алкоголь, курение табака и медикаменты. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы Са-каналов, прогестерон и нитраты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать эзофагит , пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода и пищевод Берретта (предраковое заболевание). К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся: едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода нейтрализовать его, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, аспирируют содержимое при рефлюксе.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Самые яркие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжога, с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляются рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептическая стриктура вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно рубцеваться при заживлении.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную терапию. При неэффективности лечения, длительных симптомах заболевания или признаках осложнений необходимо обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия - единственный тест, который последовательно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Берретта. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение блокаторами протонной помпы, необходимо выполнить исследование рН. Хотя рентгеноскопия с глотком бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода может быть использована как ориентир при размещении датчика при исследовании рН и оценке перистальтики пищевода перед хирургическим вмешательством.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Лечение неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) состоит в подъеме головного конца кровати на 20 сантиметров и исключение следующих факторов: прием пищи не менее чем за 2 часа до сна, сильных стимуляторов желудочной секреции (напр., кофе, алкоголь), определенных медикаментов (напр., антихолинергические средства), определенных пищевых продуктов (напр., жиры, шоколад) и курения.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает блокаторы протонной помпы. Взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут перед завтраком. В некоторых случаях блокаторы протонной помпы нужно назначать 2 раза в день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты соответственно в более низкой дозировке один раз в день (т. е. омепразол 20 мг детям старше 3 лет, 10 мг детям младше 3 лет; ланзопразол 15 мг детям меньше 30 кг, 30 мг детям больше 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов. Н2-блокаторы (напр., ранитидин 150 мг перед сном) или стимуляторы моторики (напр., метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут перед едой перед сном) менее эффективны.

Антирефлюксные операции (обычно лапароскопические) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, кровотечением, стриктурами, язвой или тяжелыми симптомами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы баллонной дилатации.

Пищевод Берретта может регрессировать (иногда лечение неэффективно) при применении медикаментозного или хирургического лечения. Поскольку пищевод Берретта предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль злокачественного перерождения каждые 1-2 года. Наблюдение имеет небольшое значение у пациентов с невыраженной дисплазией, но важно при выраженной дисплазии. Как альтернативу консервативному лечению пищевода Берретта можно рассматривать хирургическую резекции или лазерную аблацию.

Как предотвращается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Профилактические мероприятия не разработаны, поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не предотвращается. Скрининговых исследований не проводится.

Историческая справка

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминания о некоторых симптомах этой патологии, таких как изжога и отрыжка кислым имеются еще в трудах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H.Quinke в 1879 году. С этого времени сменилось множество терминов, характеризующих эту нозологию. Ряд авторов называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизмы возникновения и проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Иногда встречается следующая формулировка диагноза - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Важно отметить, что сам по себе ГЭР может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на широкую распространенность и длительный «анамнез» до последнего времени ГЭРБ, согласно образному выражению Е.С. Рысса, была своеобразной «золушкой» среди терапевтов и гастроэнтерологов. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. В 1996 г. в международной классификации появился термин (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию.

Согласно классификации ВОЗ, гастроээофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

Важно знать!

Диагноз ГЭРБ в период беременности устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, а также результатов инструментального обследования. Рентгенологическое исследование из-за возможного повреждающего влияния на плод у беременных не применяется, рН-метрия может быть использована, но необходимость ее применения сомнительна.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

• Классификация ГЭРБ

  Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

  • ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

    Рефлюкс –эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

    Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

    • Стриктуры пищевода.
    • Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
    • Пищевод Баррета.
    • Аденокарцинома пищевода.

    Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

    • Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
      • 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
      • I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
      • II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
      • III степень – множественные, циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
      • IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
    • Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
      • Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
      • Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
  • ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

    ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

    Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

• Эпидемиология ГЭРБ

  Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.

  Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

  Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

• Код по МКБ 10 К21.

При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.

В 5-10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна.

Показания к хирургическим методам лечения:

• При осложнениях ГЭРБ.
• При неэффективности консервативного лечения.
• При лечении больных моложе 60 лет при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени.
• При рефлюкс-эзофагите V степени.

Перед началом лечения необходимо оценить риск развития осложнений у пациента. Больным, у которых высока вероятность развития осложнений, необходимо проводить хирургическое лечение вместо назначения лекарственных препаратов.

Эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова. Однако хирургическое лечение обладает недостатками. Его результаты зависят от опыта хирурга, имеется риск летального исхода. В некоторых случаях после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

Вариантами хирургического лечения пищевода являются: эндоскопическая пликация, радиочастотная аблация пищевода, лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Рис. Эндоскопическая пликация (уменьшение размеров полого органа посредством наложения присборенных швов на стенку) с помощью устройства EndoCinch.

Радиочастотная аблация пищевода (процедура Stretta) подразумевает воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.

Этапы радиочастотной аблации пищевода.

Радиочастотная энергия подается через специальное устройство, состоящее из бужа (в настоящее время проводимого по проволочному проводнику), балона-корзинки и четырех игольчатых электродов помещенных вокруг баллона.

Баллон надувается, и иглы вводятся в мышцу под контролем эндоскопии.

Установка подтверждается измерением импеданса тканей и затем на концы игл подается высокочастотный ток с одновременным остужением слизистой путем подачи воды.

Инструмент поворачивается для создания дополнительных "очагов повреждения" на разных уровнях и обычно наносится 12-15 групп таких очагов.

Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан с двумя механизмами. Один механизм - "уплотнение" обработанной области, которая становится менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды, кроме того, создается механический барьер для рефлюкса. Другой механизм - нарушение афферентных вагальных проводящих путей от кардии, вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

После лапароскопической фундопликации по Ниссену у 92% пациентов наблюдается полное исчезновение симптомов заболевания.

Рис. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

• Лечение осложнений ГЭРБ
  • Стриктуры (сужения) пищевода.

    В терапии больных со стриктурами пищевода используется эндоскопическая дилатация. Если после успешной процедуры симптомы рецидивируют в первые 4 недели, то необходимо исключить карциному.

  • Язвы пищевода.

    Для лечения можно применять антисекреторные препараты, в частности, рабепразол ( Париет) – по 20 мг 2р/сут в течение 6 недель.и более. В процессе курсового лечения проводятся контрольные эндоскопические исследования с биопсией, цитологией и гистологией, каждые 2 недели. Если при гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия высокой степени, или, несмотря на 6-недельное лечение омепразолом, сохраняется в прежних размерах язвенный дефект, то необходима консультация хирурга.

    Критериями эффективности лечения при эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита) является исчезновение симптоматики. Боль часто купируется в первый день приема ингибиторов протонной помпы.