Глазное дно - исследование сетчатки. Детская неврология - офтальмоневрологическое исследование Значение исследования глазного дна в неврологии
72. Проверка остроты и полей зрения.
При исследовании функций зрения необходимо определить остроту зрения , под которой подразумевается способность глаза раздельно воспринимать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется с помощью таблиц Сивцева со знаками различной величины.
На стандартных таблицах имеется обычно 12 рядов знаков – оптотипов. Изменение величины оптотипо выполнено в арифметической прогрессии в десятичной системе, так что при обследовании с 5 метров чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. За нормальную остроту зрения равную 1 принята обратная величина угла зрения в 1 минуту. Детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения в 1минуту, следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна 1.
Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в разных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяются белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана. Такое исследование проводят и меняя положение дуги каждый раз на 15° от горизонтального к вертикальному уровню. Результаты исследований заносят на специальный бланк. Отмеченные точки соединяют линиями, и эти величины сопоставляют с нормальными показателями. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная – 90°, внутренняя – 60°, нижняя – 70°, верхняя – 60°. Для красного цвета эти границы на 20-25° меньше.
73. Проверка глазодвигательной иннервации.
Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного; при этом обращают внимание на ширину глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глаз в глазнице, наличие косоглазия. Затем проверяют зрачковые реакции и движения глазных яблок.
Исследования функции поперечно-полосатых мышц глаза производят, предлагая больному следить взглядом за движениями молоточка во все стороны. При этом сравнивают объем движений каждого глаза в стороны. Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва, кнаружи и книзу – блокового. В этих случаях можно наблюдать сходящееся косоглазие, которое усиливается при движении глаз. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы, поворачивающие глаз кнутри, кверху и частично книзу. Поражения этого нерва вызывают птоз и отведение глаза кнаружи (отчасти книзу) – возникает расходящееся косоглазие.
Самый частый симптом нарушения функции мышц глаза – диплопия. Если предъявлена жалоба на диплопию, необходимо уточнить следующие обстоятельства. В какой плоскости (горизонтальной, вертикальной) возникает диплопия;при взгляде в какую сторону она возникает или усиливается; когда диплопия возникает или усиливается – при взгляде вдаль или вблизи. Еще отчетливее диплопия выявляется когда больного просят следить взглядом за перемещаемым предметом, при этом один глаз прикрывают цветным стеклом.
74. Исследования глазного дна.
Важное значение в неврологии придается исследованию глазного дна. Офтальмоскопия позволяет выявить неврит зрительного нерва (в результате воспалительного процесса), атрофию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рассеяном склерозе, нейросифилисе и др), застойный сосок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления).
75. Проверка нистагма.
Нистагм – ритмичное подергивание глаз при взгяде в стороны или вверх (тремор глазных мышц).
Проверяя движения глаз в разные стороны, можно выявить нистагм, возникающий в результате поражения разных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального продольного пучка). Различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Исследование нужно проводить в положении больного не только сидя, но и лежа. В ряде случаев горизонтальный нистагм лучше наблюдается не при крайних отведениях глазных яблок, а при установке их на 20-30° в сторону от средней линии. В ходе исследования движения глаз можно обнаружить парез или паралич взора.
76. Исследование чувствительной порции тройничного нерва.
Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение 3 ветви ведет к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны.
Если страдает 1 ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице – обычно происходит смыкание век).
В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих поражений представляет большие трудности. Оно облегчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для поражения полулунного узла.
Исследование чувствительности в зоне тройничного нерва проводится по общим правилам. Болевую и температурную чувствительность следует испытывать не только сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей), но и от ушной раковины к губам (по зонам сегментарной иннервации).
77. Исследование двигательной порции тройничного нерва.
Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.
Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.
При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.
Нижнечелюстной рефлекс – при слегка открытом рте ударяют несколько раз молотком, следуя сверху вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также наносить удары по дистальной фаланге обследующего, приложенной к подбородку. В ответ на эти раздражения происходит сокращение жевательных мышц и нижняя челюсть поднимается кверху.
78. Проверка иннервации лицевой мускулатуры.
Исследование функций лицевого нерва начинают с осмотра. Часто в покое заметна асимметрия мимических мышц: разная ширина глазных щелей, неодинаковая выраженность лобных и носо-губных складок, перекашивание угла рта.
Для оценки силы круговой мышцы глаза предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.
Сила круговой мышцы рта: больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта.
Механическая возбудимость лицевого нерва повышается не только в определенной фазе неврита, но и при многих других заболеваниях (тетания, кахексия). При ударе молоточком по коже впереди слухового прохода на 1,5-2 см ниже скуловой дуги возникает сокращение мимических мышц – положительный симптом Хвостека.
При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также понижение роговичного и надбровного рефлекса. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза.
Для определения степени потери сознания имеет значение исследование назопальпебрального рефлекса: удар молотком по корню носа вызывает сокращение круговых мышц глаза, если сознание не сохранено.
При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо.
Поражение лицевого нерва в лицевом канале над уровнем отхождения n. stapedius сопровождается слезотечением, гиперакузией и нарушением вкуса.
Поражение лицевого нерва выше отхождения барабанной струны приводит к прозоплегии, слезотечению и нарушению вкуса на передних двух третях языка.
При поражении лицевого нерва на уровне выхода через шилососцевидное отверстие клиническая картина складывается только из паралича мимических мышц и слезотечения.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио-лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия).
79. Исследование сухожильных и периостальных рефлексов.
Сухожильный рефлекс – удар молотком раздражает находящийся в сухожилии рецептор, представляющий собой окончание дендрита нервной клетки спинального ганглия, возникающий в этой клетке импульс передается на нейрон переднего рога, импульс от которого достигает мышцы, вызывая сокращение и движение.
Рефлекс с сухожилия бицепса. Вызывается при ударе молотком по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом. У обследуемого слегка сгибается верхняя конечность в этом суставе. Этот рефлекс – сгибательно-локтевой. Его дуга замыкается на уровне С5-С6 сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса походят в составе мышечно-кожного нерва.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Вызывается ударом молотка по сухожилию этой мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка, появляются сокращение мышцы и разгибание верхней конечности в локте (разгибательно-локтевой рефлекс). Рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на С7-С8.
Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс. При ударе молотком по шиловидному отростку лучевой кости возникает сгибание в локте и пронация предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С8, волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов.
Коленный рефлекс. Разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Дуга коленного рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга L2-L4.
Ахиллов рефлекс. Сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молотком по ахиллову сухожилию. Дуга: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S2.
Кремастерный рефлекс. Дуга – L1-L2, чувствительные и двигательные волокна бедренно-полового нерва.
Подошвенный рефлекс. Дуга – L5-S2, проходит в составе седалищного нерва.
Анальный рефлекс. Дуга – S4-S5.
80. Исследование болевой и температурной чувствительности.
Сначала жалобы. Выясняется характер боли, локализация, иррадиация и т.д.
Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений. При проверке кожной чувствительности необходимо создать нужную обстановку позволяющую больному сосредоточиться. Задания давать в четкой форме, предварительно показывается какое исследование будет проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Обязательно определяются границы наносимых раздражений.
Исследование начинают с определения болевой чувствительности . Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро». Уколы должны быть короткими, их следует производить так, чтобы не вызвать резкой болезненности. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройств можно отметить демографом.
Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (+40-50°С) и холодной (не выше 25°С). сначала выясняют различает больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах 2°). Затем сравнивают интенсивность восприятия, и отмечают границу пониженной или утраченной чувствительности. Температурные раздражения должны наноситься в таком темпе, как уколы, иначе больной не успеет правильно оценить их характер и интенсивность.
82. Исследование мышечного тонуса.
Существуют разные пробы, с помощью которых можно количественно измерить силу сокращения тех или других мышечных групп, но обычно применяют динамометр, которым измеряют силу сжатия кисти (в килограммах) при выпрямленной руке. Ориентировочно силу сокращения различных мышечных групп можно определить так называемым ручным способом. Противодействуя какому-нибудь элементарному произвольному движению, совершаемому больным, исследующий определяет усилие, достаточное для остановки этого движения. Существует 2 модификации этой методики. При первой врач оказывает препятствие больному при активном движении в разных отделах туловища и конечностей в определенном направлении. Задача обследующего является определение силы сопротивления, которая может приостановить движение, например при сгибании верхней конечности в локтевом суставе. В большинстве случаев используют другую модификацию. Обследуемому предлагают выполнить заданное активное движение и удерживать конечность с полной силой в этой новой позе. Обследующий пытается произвести движение в обратном направлении и обращает внимание на степень усилия, которое для этого требуется. Например, силу сгибателей предплечья определяют при полном сгибании в локтевом суставе. Больного просят оказать сопротивление при активном сгибании верхней конечности. Обследующий обхватывает своей правой кистью нижнюю часть предплечья и, упираясь левой кистью в середину плеча больного, пытается разогнуть верхнюю конечность в локтевом суставе.
83. Исследование патологических рефлексов.
Патологические рефлексы :
На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. К разгибательным относятся:
· рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев, в норме получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев;
· рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;
· рефлекс Гордона – сжимают рукой икроножную мышцу, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;
· рефлекс Шеффера – щипают или сильно сдавливают ахиллово сухожилие, ответ – рефлекторное разгибание большого пальца;
· рефлекс Чеддока – при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы происходит разгибание большого пальца;
· рефлекс Гроссмана – при сдавлении дистальной фаланги 5-го пальца стопы происходит разгибание большого пальца;
К сгибательным относятся:
· рефлекс Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы;
· рефлекс Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев;
· рефлекс Жуковского-Корнилова – при ударе по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев стопы;
· рефлекс Гиршберга – при штриховом раздражении внутреннего края подошвы происходит сгибание и поворот стопы кнутри;
На кисти, патологические рефлексы являются менее постоянными, из них выделяют:
· рефлекс Бехтерева – при ударе по тылу кисти в области 2-4 пястных костей происходит быстрое кивательное движение 2-5 пальцев;
· рефлекс Жуковского – при ударе по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей происходит сгибание 2-5 пальцев;
· рефлекс Гоффмана – при щипковых раздражениях ногтевой пластинки 3 пальца пассивно свисающей кисти происходит сгибание пальцев;
· рефлекс Клиппеля-Вейля – при пассивном разгибании 2-5 пальцев происходит сгибание 1 пальца;
К числу патологических рефлексов, также относятся рефлексы осуществляемых ротовой мускулатурой:
· назо-лабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед);
· хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед;
· сосательный рефлекс – при прикосновении к губам или при штриховом раздражении их происходят сосательные движения губами;
· дистанс-оральный рефлекс – при приближении ко рту больного молоточка (еще до удара), происходит «хоботковое» вытягивание губ вперед;
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ в ЕВРОПЕ – сайт – 2007
При исследовании сетчатки (глазного дна) можно получить информацию как о наличии заболеваний самих глаз, так и поставить диагноз на наличие общих заболеваний.
Стресс, простудные, вирусные заболевания, нарушение обмена веществ, длительные зрительные и физические нагрузки, плохая экология и многое другое может послужить причиной возникновения проблем с сетчаткой глаза.
Для исследования внутреннего состояния глаз используют офтальмоскоп - инструмент с фокусирующими линзами и щелевой лампой, который позволяет более глубоко разглядеть глаз.
Врач может с его помощью исследовать состояние стекловидного тела (жидкой гелеобразной массы), сетчатки, желтого пятна, а также зрительного нерва и окружающих кровеносных сосудов. Для обследования дальней периферии сетчатки используются другие линзы. Источник света может быть помещен на голове врача или это щелевая лампа.
Для расширения зрачков применяются препараты быстрого и короткого действия (мидрум, мидриацил, цикломед).
Так после обследования сетчатки глаза, врач может найти признаки, например, сахарного диабета. Сахарный диабет является одним из самых распространенных заболеваний, а диабетическая ретинопатия занимает первое место среди причин слабовидения и слепоты.
Задняя ретинопатия, при наличии этого заболевания, сопровождается точеными и пятнистыми кровоизлияниями, напоминающими вату. Изменение остроты зрения вследствие перепада уровня сахара в крови в течение дня также может свидетельствовать о наличии этого заболевания. Офтальмологический осмотр позволит выявить диабет на ранних стадиях.
При инфаркте сетчатка выглядит отечной и бледной; желтое пятно кажется приподнятым, красного цвета (вишнево-красное пятно).
Одним из ранних симптомов гипертонии являются неровные и суженные кровеносные сосуды, поэтому осмотр глаз у офтальмолога, помимо выявления возможных проблем со зрением, является еще и способом диагностировать гипертонию на ранних стадиях.
При подозрении на гипертонию, больному проводится полное неврологическое обследование, а также обследование сердечно-сосудистой системы для выявления источника тромбоэмболии. Измеряется артериальное давление, при пальпации пульса определяется наличие у больного мерцательной аритмии, а при аускультации сердца и сонных артерий выявить наличие шумов.
У больного с глаукомой диск зрительного нерва принимает чашеобразную форму (глаукоматозное углубление в диске зрительного нерва).
Изменения на глазном дне могут так же быть у людей среднего и пожилого возраста в связи с постепенно развивающимся атеросклерозом, в следствие которого ухудшается кровообращение глаза.
Во время офтальмологического осмотра врач может вовремя заметить повышенное содержание холестерина в крови. Жиры прилипают изнутри к стенкам сосудов сетчатки, меняя их структуру. Склероз и закупорка кровеносных сосудов жировыми бляшками приводят к гипертонии, заболеваниям сердца и увеличивают риск инсульта. Раннее обнаружение повышенного содержания холестерина в крови поможет предотвратить подобные последствия и продлить вашу жизнь.
Двоение зрения, сужение поля зрения, некоординируемые или непроизвольные подергивания глаз могут оказаться первыми симптомами рассеянного склероза. Конечно, офтальмологический осмотр не заменит тщательного осмотра у врача соответствующего профиля, но глаза могут многое рассказать о состоянии здоровья пациента.
Головные боли, особенно в области лба и глаз, могут оказаться симптомом серьезных заболеваний. Диапазон заболеваний, симптомами которых является головная боль, достаточно широк – от воспалительных процессов в носовых пазухах, необнаруженной опухоли или глаукома, до функционального нарушения глазных мышц, приводящих, например, к косоглазию. Вот почему следует отметить важность своевременной диагностики и лечения причин, вызывающих головные боли.
Значение исследования глазного дна.
Исследование глазного дна включает оценку состояния диска З.н., сетчатки, сосудов. Наибольшее диагностическое значение в неврологической практике имеет выявление изменений диска З.н. (застой, неврит, атрофия).
В норме диск З.н. круглый, имеет четкие границы, цвет его розовый. Застой свидетельствует о внутричерепной гипертензии, которая приводит к нарушению оттока венозной крови и лимфы из глаза. При этом границы диска стушеваны, цвет становится красным или темно-красным. Вены, идущие к нему, полнокровны, расширены, артерии, наоборот, сужены. Диск увеличивается в размерах, он может выпячиваться над уровнем сетчатки, терять округлую форму. Нередко на диске появляются геморрагии и плазморрагии. Острота зрения при застойном диске не страдает. Только длительные застойные явления, приводящие к развитию вторичной атрофии, сопровождаются снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты.
При неврите диск гиперемирован, границы его размыты. В отличие от застоя расширены вены и артерии. Для неврита нехарактерно выступание диска над уровнем сетчатки. Клинически неврит З.н. проявляется быстрым падением остроты зрения. Если З.н. поражается позади глазного яблока (ретробульбарный неврит), то изменения со стороны глазного дна отсутствуют, а острота зрения резко снижается (рассеянный склероз, оптико-хиазмальный арахноидит, вторичные энцефалиты у детей на фоне экзантемных инфекций).
Атрофия З.н. может быть первичной и вторичной, полной или частичной, одно- или двусторонней. Первичная атрофия возникает при непосредственном поражении З.н., хиазмы или зрительного тракта (травмы, опухоли, сифилитические поражения, интоксикации), вторичная развивается после застоя или неврита. Первичной атрофии присущи бледность диска З.н., уменьшение его размеров, четкость границ. Вторичная атрофия характеризуется сочетанием атрофических изменений с остаточными явлениями застоя или неврита. При опухолях, локализующихся на основании лобной доли, со сдавливанием З.н. нередко отмечается первичная атрофия диска на стороне опухоли и застойный диск контролатерально – синдром Фостера - Кеннеди. Начальная стадия атрофии З.н. сказывается побледнением его височных половин (битемпоральная бледность). У детей первого года жизни легкое побледнение дисков З.н. может быть вариантом возрастной нормы. При отсутствии жалоб битемпоральное побледнение дисков З.н. также не является патологией. На глазном дне могут обнаруживаться и др. изменения, типичные для некоторых заболеваний: хориоретинит при токсоплазме, «вишневая косточка» при амавротической идиотии Тея –Сакса и др.
В неврологической практике наиболее значимы сведения об остроте зрения (visus), о состоянии полей зрения и о результатах офтальмоскопии, в процессе которой возможен осмотр глазного дна и визуализация при этом диска зрительного нерва. При необходимости возможно и фотографирование глазного дна.
Острота зрения. Исследование остроты зрения обычно проводится по специальным таблицам Д.А. Сивцева, состоящим из 12 строк букв (для неграмотных - незамкнутые кольца, для детей - контурные рисунки). Нормально видящий глаз на расстоянии 5 м от хорошо освещенной таблицы четко дифференцирует буквы, составляющие ее 10-ю строку. В таком случае зрение признается нормальным и условно принимается за 1,0 (visus = 1,0). Если пациент различает на расстоянии 5 м лишь 5-ю строку, то visus = 0,5; если он читает только 1-ю строку таблицы, то visus = 0,1 и т.д. Если пациент на расстоянии 5 м не дифференцирует входящие в состав 1-й строки изображения, то можно приближать его к таблице до тех пор, пока он не станет различать составляющие ее буквы или рисунки. В связи с тем, что штрихи, которыми нарисованы буквы первой строки, имеют толщину, приблизительно равную толщине пальца, врач нередко при проверке зрения у слабовидящих показывает им пальцы своей руки. Если больной различает пальцы врача и может сосчитать их на расстоянии 1 м, то visus исследуемого глаза считается равным 0,02, при возможности считать пальцы лишь на расстоянии 0,5 м visus = 0,01. Если visus еще ниже, то больной различает пальцы обследующего лишь при еще большем приближении пальцев, тогда обычно говорят, что он «считает пальцы у лица». Если же больной не различает пальцы и на очень близком расстоянии, но указывает на источник света, говорят о наличии у него правильной или неправильной проекции света. В таких случаях visus обычно обозначается дробью "/бесконечность* чт0 означает: visus бесконечно мал.
При оценке остроты зрения, если почему-либо visus определяется не с расстояния 5 м, можно пользоваться формулой Снеленна: V = d/D, где V - visus, d - расстояние от исследуемого глаза до таблицы, a D - расстояние, с которого штрихи, составляющие буквы, различимы под углом в Г, - этот показатель указан в начале каждой строки таблицы Сивцева.
Visus всегда должен определяться для каждого глаза в отдельности, другой глаз при этом прикрывается. Если при обследовании выявлено снижение остроты зрения, то необходимо выяснить, не является ли оно следствием чисто офтальмологической патологии, в частности аномалии рефракции. В процессе проверки остроты зрения в случае наличия у больного аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) необходима ее коррекция с помощью очковых стекол. В связи с этим пациент, который обычно пользуется очками, при проверке остроты зрения должен надеть их.
Снижение зрения обозначается термином «амблиопия», слепота - «амавроз».
Поле зрения. Каждый глаз видит лишь часть окружающего пространства - поле зрения, границы которого находятся под определенным углом от оптической оси глаза. А.И. Богословский (1962) дал этому пространству следующее определение: «Все поле, которое одновременно видит глаз, фиксируя неподвижным взором и при неподвижном положении головы определенную точку в пространстве, и составляет его поле зрения». Видимую глазом часть пространства, или поле зрения, можно очертить на осях координат и дополнительных диагональных осях, переводя при этом угловые градусы в линейные единицы измерения. В норме наружная граница поля зрения составляет 90°, верхняя и внутренняя - 50-60°, нижняя - до 70°. В связи с этим изображенное на графике поле зрения имеет форму неправильного эллипса, вытянутого кнаружи (рис. 12.2).
Поле зрения, как и visus, проверяется для каждого глаза отдельно. Второй глаз во время обследования прикрывается. Для исследования поля зрения пользуются периметром, первый вариант которого был предложен в 1855 г. немецким офтальмологом A. Grefe (1826-I870). Существуют различные его варианты, но в большинстве случаев каждый из них имеет вращающуюся вокруг центра градуированную дугу с двумя метками, одна из которых неподвижна и находится в центре дуги, другая перемещается по дуге. Первая метка служит
для фиксации на ней обследуемого глаза, вторая, подвижная, - для определения границ его поля зрения.
При неврологической патологии могут быть различные формы сужения полей зрения, в частности по концентрическому типу и по типу гемианопсии (выпадение половины поля зрения), или квадрантной гемианопсии (выпадение верхней или нижней части половины поля зрения). Кроме того, в процессе периметрии или кампиметрии1 могут выявляться скотомы - невидимые больным участки поля зрения. Надо иметь в виду обязательное наличие в поле зрения здорового глаза небольшой физиологической скотомы (слепого пятна) в 10-15° латеральнее от центра поля, представляющей собой проекцию участка глазного дна, занятого диском зрительного нерва и потому лишенного фоторецепторов.
Ориентировочное представление о состоянии полей зрения можно получить и предложив пациенту фиксировать исследуемый глаз на расположенной перед ним определенной точке, после чего вводить в поле зрения или выводить из него какой-либо предмет, выявляя при этом момент, когда этот предмет становится видимым или исчезающим. Границы поля зрения в таких случаях, конечно же, определяются приблизительно.
Выпадение одноименных (правых или левых) половин полей зрения (гомо-нимная гемианопсия) можно выявить, попросив больного, смотрящего перед собой, разделить пополам развернутое перед ним в горизонтальной плоскости полотенце (проба с полотенцем). Больной в случае наличия у него гемианопсии делит пополам лишь видимую им часть полотенца и в связи с этим оно разделяется на неравные отрезки (при полной гомонимной геминанопсии их соотношение равно 1:3). Проба с полотенцем может быть проверена, в частности, и у больного, находящегося в горизонтальном положении.
Диск зрительного нерва. Состояние глазного дна, в частности диска зрительного нерва, выявляется при его осмотре с помощью офтальмоскопа. Офтальмоскопы могут быть разной конструкции. Простейшим является зеркальный офтальмоскоп, состоящий из зеркала-отражателя, отражающего луч света на сетчатку. В центре этого зеркала имеется небольшое отверстие, через которое врач рассматривает сетчатую оболочку глаза. Для увеличения ее изображения пользуются лупой в 13 или 20 дптр. Лупа представляет собой двояковыпуклую линзу, поэтому врач видит через нее перевернутое (обратное) изображение осматриваемого участка сетчатки.
Более совершенными являются прямые безрефлексные электрические офтальмоскопы. Большие безрефлексные офтальмоскопы дают возможность не только осмотреть, но и сфотографировать глазное дно.
В норме диск зрительного нерва круглый, розовый, имеет четкие границы. От центра диска зрительного нерва в радиальном направлении расходятся артерии (ветви центральной артерии сетчатки), к центру диска сходятся вены сетчатки. Диаметры артерий и вен в норме соотносятся между собой как 2:3.
Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны и, лишь пройдя некоторое расстояние, смещаются в центральную часть нерва. Атрофия макулярных, т.е. идущих от желтого пятна, волокон вызывает характерное побледнение висон-
1 Метод выявления скотом; заключается в регистрации восприятия фиксированным глазом объектов, перемещающихся по черной поверхности, расположенной во фронтальной плоскости на расстоянии 1 м от исследуемого глаза.
ной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения, тогда как периферическое зрение при этом остается сохранным (возможный вариант нарушения зрения, в частности, при обострении рассеянного склероза). При повреждении периферических волокон зрительного нерва в экстраорбитальной зоне характерно концентрическое сужение зрительного ноля.
При поражении аксонов ганглиозных клеток на любом участке их следования до хиазмы (зрительный нерв) со временем наступает дегенерация диска зрительного нерва, называющаяся в таких случаях первичной атрофией диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва сохраняет свои размеры и форму, но цвет его бледнеет и может стать серебристо-белым, сосуды его при этом запустевают.
При поражении проксимальных отделов зрительных нервов и особенно хиазмы признаки первичной атрофии дисков развиваются позднее, при этом атрофический процесс постепенно распространяется в проксимальном направлении - нисходящая первичная атрофия. Поражение хиазмы и зрительного тракта может вести к сужению полей зрения, при этом поражение хиазмы в большинстве случаев сопровождается частичной или полной гетеронимной гемианопсией. При полном поражении хиазмы или двустороннем тотальном поражении зрительных трактов со временем должны развиться слепота и первичная атрофия дисков зрительных нервов.
Если же у больного повышается внутричерепное давление, то нарушается венозный и лимфатический отток из диска зрительного нерва, что ведет к развитию в нем признаков застоя (застойного диска зрительного нерва). Диск при этом отекает, увеличивается в размере, границы его становятся размытыми, отечная ткань диска может выстоять в стекловидное тело. Артерии диска зрительного нерва сужаются, вены же оказываются расширенными и переполненными кровью, извитыми. При резко выраженных явлениях застоя возможны кровоизлияния в ткань диска зрительного нерва. Развитию застойных дисков зрительных нервов при внутричерепной гипертензии предшествует выявляемое при кампиметрии увеличение слепого пятна (Федоров С. Н., 1959).
Застойные диски зрительных нервов, если не устраняется причина внутричерепной гипертензии, со временем могут переходить в состояние вторичной атрофии, при этом размеры их постепенно уменьшаются, приближаясь к нормальным, границы становятся более четкими, цвет - бледным. В таких случаях говорят о развитии атрофии дисков зрительных нервов после застоя или о вторичной атрофии дисков зрительных нервов. Развитие вторичной атрофии дисков зрительных нервов у больного с выраженной внутричерепной ги-пертензией иногда сопровождается уменьшением гипертензионной головной боли, что можно объяснить параллельным развитием дегенеративных изменений в рецепторном аппарате мозговых оболочек и других тканей, находящихся в полости черепа.
Офтальмоскопическая картина застоя на глазном дне и неврита зрительного нерва имеет много общих черт, но при застое острота зрения длительно (в течение нескольких месяцев) может оставаться нормальной или близкой к норме и снижается лишь при развитии вторичной атрофии зрительных нервов, а при неврите зрительного нерва острота зрения падает остро или подостро и весьма значительно, вплоть до слепоты.
Исследование глазного дна при тяжелых гипертонических инсультах возможность выявить различно выраженные гипертонические изменения кровоизлияния на глазном При нарушении кровообращения в ветвях внутренней сонной артерии изменение глазного дна выражено более отчетливо, чем при расстройствах кровообращения в зоне, снабжаемой ветвями позвоночных или основной артерий. Кровоизлияние в сетчатку указывает обычно на геморрагический инсульт. При кровоизлиянии на глазном дне отмечаются явления гипертензии, а при размягчении часто бывают склеротические изменения. В поздних стадиях гематомы мозга обнаруживаются застойные явления на глазном дне.
Наличие гипертонической ретинопатии указывает на возможность гипертонического инсульта. При гипертонических инсультах на глазном дне обнаруживаются следующие изменения: резкое сужение артерий сетчатки, «феномен серебряной проволоки»; неравномерность калибра сосудов; бывают извиты или слегка расширены, наблюдаются «штопорообразные венулы» (симптом Гвиста); артериовенозные вдавления (симптом Салюса I, III степени); сетчатки вокруг сосочков ходу крупных сосудов; кровоизлияния в сетчатку, хлопьевидные и мелкие ишемические очаги. Иногда фигура звезды в области желтого пятна. Неясность границ сосочков, гиперемия, отечность, иногда напоминающая явления застойного соска, изредка побледнение сосочков. Оба глаза поражаются иногда в неодинаковой степени.
При злокачественной гипертонии сетчатка значительно отечна, местами на глазном дне отмечается кровоизлияние в сетчатку, стенка сосудов при злокачественной гипертонии бывает утолщена.
Глазное дно при артериосклерозе иногда помогает дифференциальному диагнозу между геморрагическим, гипертоническим и артериосклеротическим тромботическим инсультом. При церебральном артериосклерозе обнаруживается вытянутое, как бы укороченное сосудистое русло, легкое сужение артерий, иногда неравномерность калибра. Иногда симптом Салюса I степени, желтоватые очаги в сетчатке, в случаев деколорация сосков. Отека сетчатки вокруг сосочков обычно не наблюдается. В некоторых случаях атеросклероза отмечаются мелкие желтовато-белые участки на сетчатке вокруг желтого пятна. Иногда наблюдается тромбоз центральной артерии сетчатки. Атрофия зрительного нерва происходит вследствие окклюзии сонной артерии, при тромбозе центральной артерии сетчатки, а иногда без закупорки ее.
Большое диагностическое значение имеет офтальмодинамометрия для определения разницы диастолического давления в центральной артерии сетчатки обоих глаз. Тоноскопия центральной артерии сетчатки показывает в некоторой степени изменения мозгового кровообращения.