Хроническая постгеморрагическая анемия патофизиология. Постгеморрагические анемии. С нарушением конечного этапа свертывания

19.07.2019

Гипопластическая анемия -- заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Основа патологического процесса - нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания -- анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; инсектициды; цитостатические препараты; другие лекарственные средства; антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; идиопатическая гипо- и апластические анемии.

Картина крови

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15--20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ -- до 60--80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

Патогенез

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

· поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
· поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
· иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
· укорочение жизни эритроцитов;
· нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки -- важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении -- лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Клиническая картина

Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки -- губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

· Система органов дыхания -- частые бронхиты, пневмонии.
· Сердечно-сосудистая система -- синдром миокардиодистрофии.
· Система органов пищеварения -- при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови - выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови -- содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.

Исследование стернального пунктата (миелограмма) -- выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

· Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
· Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
· Тромбоцитопения.
· Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
* Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
· Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
· Повышение уровня сывороточного железа.

1. Гематология / О.А. Рукавицын, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] /под ред. О.А. Рукавицына. – СПб.: ООО «ДП», 2007. – 912 с.

2. Кардиология. Гематология / под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа и др. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 288 с.

3. Наглядная гематология / Перевод с англ. Под редакцией проф. В.И. Ершова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. – СПб.: ПИТЕР. – 2001 год – 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 т./под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т.2. – 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, в 3 т.: [А.И. Воложин и др.]; под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издательский центр «Академия», 2006.- Т.2 – 256 с.: ил.

8. Руководство по гематологии /Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007. – 1275 с.

9. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. – М.: Изд-во БИНОМ, 2009. – 448 с.

Гемолитические анемии - это группа заболеваний, характеризующихся патологически интенсивным разрушением эритроцитов, повышенным образованием продуктов их распада, а также реактивным усилением эритропоэза. В настоящее время все гемолитические анемии принято делить на две основные группы: наследственные и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии в зависимости от этиологии и патогенеза подразделяются на:

I. Мембранопатии эритроцитов:

а) «белковозависимые»: микросфероцитоз; овалоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз; болезнь «Rh-нуль»;

б) «липидозависимые»: акантоцитоз.

II. Энзимопатии эритроцитов, обусловленные дефицитом:

а) ферментов пентозофосфатного цикла;

б) ферментов гликолиза;

в) глютатиона;

г) ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

III. Гемоглобинопатии:

а) связанные с нарушением первичной структуры цепей глобина;

б) талассемии.

Приобретенные гемолитические анемии:

I. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) гетероиммунные;

в) изоиммунные;

г) трансиммунные.

II. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы - Микели);

б) шпороклеточная анемия.

III. Анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая гемоглобинурия;

б) возникающие при протезировании сосудов или клапанов сердца;

в) болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

IV. Токсические гемолитические анемии различной этиологии.

Механизмы развития и гематологическая характеристика Врожденных гемолитических анемий

Приведенная выше классификация гемолитических анемий убедительно свидетельствует, что важнейшими этиопатогенетическими факторами развития гемолиза эритроцитов являются нарушения структуры и функции мембран эритроцитов, их метаболизма, интенсивности гликолитических реакций, пентозофосфатного окисления глюкозы, а также качественные и количественные изменения структуры гемоглобина.

I. Особенности отдельных форм мембранопатий эритроцитов

Как уже было указано, патология может быть связана либо с изменением структуры белка, либо с изменением структуры липидов эритроцитарной мембраны.

К наиболее распространенным белковозависимым мембранопатиям относятся следующие гемолитические анемии: микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), овалоцитоз, стоматоцитоз, более редкие формы - пиропойкилоцитоз, болезнь Rh-нуль. Липидозависимые мембранопатий встречаются в небольшом проценте среди прочих мембранопатий. Примером такой гемолитической анемии является акантоцитоз.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит пониженное содержание в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка спектрина, изменение его структуры и нарушение связи с микрофиламентами актина и липидами внутренней поверхности эритроцитарной мембраны.

Одновременно отмечаются снижение количества холестерина и фосфолипидов, а также изменение их соотношения в мембране эритроцита.

Указанные нарушения делают цитоплазматическую мембрану высокопроницаемой для ионов натрия. Компенсаторное увеличение активности Nа, К-АТФ-азы не обеспечивает достаточного удаления ионов натрия из клетки. Последнее приводит к гипергидратации эритроцитов и способствует изменению их формы. Эритроциты становятся сфероцитами, теряют свои пластические свойства и, проходя в синусах и межсинусовых пространствах селезенки, травмируются, утрачивают часть своей мембраны и превращаются в микросфероциты.

Продолжительность жизни микросфероцитов примерно в 10 раз короче, чем у нормальных эритроцитов, механическая стойкость в 4-8 раз ниже, нарушена и осмотическая резистентность микросфероцитов.

Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной гемолитической анемии, первые ее проявления обычно отмечаются в старшем детском, юношеском и взрослом возрасте, редко у грудных детей и людей пожилого возраста.

У больных микросфероцитарной анемией возникает желтушность кожных покровов и слизистых, увеличение селезенки, у 50 % больных увеличивается печень, отмечается склонность к образованию камней в желчном пузыре. У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии скелета и внутренних органов: башенный череп, готическое нёбо, бради- или полидактилия, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов (так называемая гемолитическая конституция).

Картина крови. Анемия различной степени выраженности. Снижено количество эритроцитов в периферической крови. Содержание гемоглобина при гемолитических кризах снижается до 40-50 г/л, в межкризисный период составляет примерно 90-110 г/л. Цветовой показатель может быть нормальным или слегка пониженным.

Количество микросфероцитов в периферической крови различно - от небольшого процента до значительного увеличения от общего количества эритроцитов. Содержание ретикулоцитов стойко повышено и колеблется от 2-5 % в межкризисный период до 20 % и более (50-60 %) после гемолитического криза. В период криза в периферической крови могут обнаруживаться единичные эритрокариоциты.

Количество лейкоцитов в межкризисный период в пределах нормы, а на фоне гемолитического криза - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Количество тромбоцитов, как правило, соответствует норме.

В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания.

При микросфероцитарной анемии, как и при других гемолитических анемиях, наблюдается увеличение уровня билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет неконъюгированной фракции.

Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный элиптоцитоз). Овалоциты являются филогенетически более древней формой эритроцитов. В крови здоровых людей они определяются в небольшом проценте - от 8 до 10. У больных с наследственным элиптоцитозом их количество может достигать 25-75 %.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов, в которой отсутствует несколько фракций мембранных белков, в том числе и спектрин. Это сопровождается снижением осмотической резистентности овалоцитов, повышением аутогемолиза и укорочением продолжительности жизни овалоцитов.

Разрушение овалоцитов происходит в селезенке, поэтому у большинства больных отмечается ее увеличение.

Картина крови. Анемия различной степени выраженности, чаще нормохромная. Наличие в периферической крови овалоцитов более 10-15 %, умеренный ретикулоцитоз. В сыворотке крови увеличение непрямого билирубина. Овалоцитоз часто сочетается с другими формами гемолитических анемий, например, с серповидноклеточной анемией, талассемией.

Наследственный стоматоцитоз. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Это редко встречающаяся патология. Диагноз основывается на обнаружении в мазке крови эритроцитов своеобразного вида: неокрашенный участок в центре эритроцита окружен окрашенными участками, соединенными по бокам, что напоминает приоткрытый рот (греч.stomа). Изменение формы эритроцитов связывают с генетическими дефектами структуры мембранных белков, что обусловливает повышенную проницаемость мембраны для ионов Nа + и К+ (приблизительно в 50 раз увеличивается пассивное проникновение натрия в клетку и в 5 раз увеличивается выход калия из эритроцитов). У большей части носителей аномалии заболевание клинически не проявляется.

Картина крови. У больных развивается анемия, чаще нормохромная. В период гемолитического криза отмечается резкое снижение гемоглобина, высокий ретикулоцитоз. В сыворотке крови увеличивается уровень непрямого билирубина.

Осмотическая резистентность и продолжительность жизни дефектных эритроцитов снижены.

Диагностическое значение имеет определение увеличенного количества ионов натрия в измененных эритроцитах и снижение ионов калия.

Акантоцитарная гемолитическая анемия. Заболевание относится к липидозависимым мембранопатиям, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте. При этой патология в крови больных обнаруживаются своеобразные эритроциты - акантоциты (греч. аkаnta - шип, колючка). на поверхности таких эритроцитов имеется от 5 до 10 длинных шипообразных выростов.

Как полагают, в мембранах акантоцитов имеются нарушения во фракции фосфолипидов - повышение уровня сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина. Указанные изменения и приводят к образованию дефектных эритроцитов.

Одновременно в сыворотке крови у таких больных понижено количество холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, отсутствует β-протеин. Заболевание еще называют наследственной абеталипопротеинемией.

Картина крови. Анемия, чаще нормохромного характера, ретикулоцитоз, наличие эритроцитов с характерными шипообразными выростами.

В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина.

II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов

Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов наследуется по сцепленному с полом типу (Х- хромосомному типу). В соответствии с этим клинические проявления заболевания наблюдаются преимущественно у мужчин, унаследовавших данную патологию от матери с ее Х-хромосомой, и у женщин-гомозигот - по аномальной хромосоме. У женщин-гетерозигот клинические проявления будут зависить от соотношения нормальных эритроцитов и эритроцитов с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

В настоящее время описано более 250 вариантов недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, из них 23 варианта открыты в СССР.

Ключевая роль Г-6-ФДГ состоит в участии ее в восстановлении НАДФ и НАДФН2, обеспечивающих регенерацию глутатиона в эритроцитах. Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами. У лиц, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, окислители экзогенного и эндогенного происхождения активируют перекисное окисление липидов мембран эритроцитов, повышают проницаемость эритроцитарной мембраны, нарушают ионное равновесие в клетках и снижают осмотическую резистентность эритроцитов. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз.

Известно более 40 различных видов лекарственных веществ, являющихся окислителями и провоцирующих гемолиз эритроцитов. К ним относятся противомалярийные средства, многие сульфаниламидные препараты и антибиотики, противотуберкулезные средства, нитроглицерин, анальгетики, жаропонижающие вещества, витамины С и К и др.

Гемолиз может быть индуцирован эндогенными интоксикациями, например диабетическим ацидозом, ацидозом при почечной недостаточности. Гемолиз возникает при токсикозах беременных.

Картина крови. Гемолитический криз, спровоцированный приемом лекарственного препарата, сопровождается развитием нормохромной анемии, ретикулоцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом, иногда развитием лейкемоидной реакции. В костном мозге отмечается реактивный эритробластоз.

У новорожденных при выраженном дефиците активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы гемолитические кризы возникают сразу после рождения. Это - гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с иммунологическим конфликтом. Заболевание протекает с тяжелой неврологической симптоматикой. Патогенез этих кризов недостаточно изучен, предполагают, что гемолиз провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с гемолитическим действием.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов. Врожденная гемолитическая анемия встречается у лиц гомозиготных по аутосомно-рецессивному гену. Гетерозиготные носители являются практически здоровыми. Фермент пируваткиназа является одним из заключающих ферментов гликолиза, обеспечивающих образование АТФ. У больных с дефицитом пируваткиназы снижается количество АТФ в эритроцитах и накапливаются продукты гликолиза предшествующих этапов - фосфофенолпируват, З-фосфоглицерат, 2,3-дифосфоглицерат, а содержание пирувата и лактата снижается.

В результате снижения уровня АТФ нарушаются все энергозависимые процессы, и в первую очередь работа Na+, К+-АТФ-азы мембраны эритроцита. Снижение активности Nа+, К+-АТФ-азы приводит к потере ионов калия клеткой, уменьшению содержания одновалентных ионов и дегидратации эритроцитов.

Дегидратация эритроцитов затрудняет оксигенацию гемоглобина и отдачу кислорода гемоглобином в тканях. Увеличение в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата частично компенсирует этот дефект, так как сродство гемоглобина к кислороду понижается при его взаимодействии с 2,3-дифосфоглицератом, и, следовательно, облегчается отдачу кислорода тканям.

Клинические проявления заболевания неоднородны и могут проявляться гемолитическими и апластическими кризами, а у ряда больных - в форме слабо выраженной анемии или даже бессимптомно.

Картина крови. Умеренная анемия, чаще нормохромная. Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена или не изменена, в период кризов увеличивается содержание непрямого билирубина в плазме. Количество ретикулоцитов в периферической крови во время криза резко возрастает, у части больных в крови появляются эритрокариоциты.

III. Гемоглобинопатии

Это группа гемолитических анемий, связанных с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.

Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, качественные (серповидноклеточная анемия), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные (талассемия).

Серповидноклеточная анемия. Впервые заболевание было описано в 1910 г. Херриком. В 1956 г. Итано и Ингрем установили, что заболевание является следствием генной мутации, в результате которой происходит аминокислотная замена в положении VI β-полипептидной цепи гемоглобина глютаминовой кислоты на нейтральный валин и начинает синтезироваться аномальный гемоглобин S, что сопровождается развитием выраженного пойкилоцитоза и появлением серповидноклеточных форм эритроцитов.

Причиной появления эритроцитов серповидной формы является то, что гемоглобин S в деоксигенированном состоянии обладает в 100 раз меньшей растворимостью, чем гемоглобин А, а также высокой способностью к полимеризации. Вследствие этого внутри эритроцита образуются кристаллы продолговатой формы, которые придают эритроциту серповидную форму. Такие эритроциты становятся ригидными, теряют пластические свойства и легко гемолизируются.

В случае гомозиготного носительства говорят о серповидноклеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве - о серповидноклеточной аномалии. Заболевание распространено в странах «малярийного пояса» земного шара (страны Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Северной и Западной Африки, Индия, Грузия, Азербайджан и др.). Наличие гемоглобина S у гетерозиготных носителей обеспечивает им защиту от тропической малярии. У жителей указанных стран гемоглобин S встречается до 40 % в популяции.

Гомозиготная форма болезни характеризуется умеренной нормохромной анемией, содержание общего гемоглобина составляет 60-80 г/л. Количество ретикулоцитов повышено - 10 % и более. Средняя продолжительность жизни эритроцитов - около 17 дней. Характерным признаком является наличие в окрашенном мазке серповидных эритроцитов, эритроцитов с базофильной пунктацией.

Гемолиз эритроцитов способствует развитию тромботических осложнений. Могут возникнуть множественные тромбозы сосудов селезенки, легких, суставов, печени, мозговых оболочек, с последующим развитием инфаркта в указанных тканях. В зависимости от локализации тромбозов при серповидноклеточной анемии выделяют несколько синдромов - грудной, мышечноскелетный, абдоминальный, мозговой и др. Усугубление анемии может быть связано с гипопластическим кризом, который чаще всего встречается у детей на фоне перенесенной инфекции. При этом отмечается угнетение костномозгового кроветворения и в периферической крови исчезают ретикулоциты, снижается количество эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Гемолитический криз может быть спровоцирован у больных серповидноклеточной анемией инфекционными заболеваниями, стрессом, гипоксией. В эти периоды резко снижается количество эритроцитов, падает уровень гемоглобина, появляются черная моча, желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличивается непрямой билирубин в крови.

Кроме апластических и гемолитических кризов при серповидноклеточной анемии наблюдаются секвестрационные кризы, при которых значительная часть эритроцитов депонируется во внутренних органах, в частности, в селезенке. При депонировании эритроцитов во внутренних органах может происходить их разрушение в местах депонирований, хотя в ряде случаев эритроциты при депонировании не разрушаются.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидно-клеточная аномалия) у большинства больных протекает бессимптомно, так как содержание патологического гемоглобина в эритроцитах невелико. У небольшого процента гетерозиготных носителей аномального гемоглобина в период гипоксических состояний (пневмонии, подъем на высоту) может быть выделение темной мочи и разнообразные тромботические осложнения.

Талассемии. Это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, гемолизом, гипохромией и неэффективным эритроцитопоэзом.

Талассемия распространена в странах Средиземноморья, Средней Азии, Закавказья и др. В ее распространении значительную роль играют экологические и этнические факторы, кровнородственные браки, заболеваемость малярией в данной местности.

Впервые заболевание было описано американскими педиатрами Кули и Ли в 1925 г. (вероятно, гомозиготная форма α-талассемии).

Этиологическим фактором при талассемии являются мутации регуляторных генов, синтез аномально нестабильной или нефункционирующей матричной РНК, что приводит к нарушению образования α-, β-, γ-, и δ-цепи гемоглобина. Не исключено, что в основе развития талассемии лежат жесткие мутации структурных генов типа делеций, которые также могут сопровождаться снижением синтеза соответствующих полипептидных цепей глобина. В зависимости от нарушения синтеза тех или иных полипептидных цепей гемоглобина выделяют α-, β-, δ- и βδ-талассемию, однако в основе каждой формы лежит дефицит основной фракции гемоглобина - НbА.

В норме синтез различных полипептидных цепей гемоглобина сбалансирован. При патологии в случае дефицита синтеза одной из цепей глобина возникает избыточная продукция других полипептидных цепей, что приводит к образованию чрезмерных концентраций нестабильных аномальных гемоглобинов различных типов. Последние обладают способностью преципитировать и выпадать в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней.

Классификация талассемий:

1. Талассемии, вызванные нарушением синтеза α-цепи глобина (α-талассемия и заболевания, обусловленные синтезом гемоглобинов Н и Вагts).

2. Талассемии, вызванные нарушением синтеза β- и δ- цепей глобина (β-талассемия и β-, δ-талассемия).

3. Наследственное персистирование фетального гемоглобина, т. е. генетически обусловленное увеличение гемоглобина F у взрослых.

4. Смешанная группа - двойные гетерозиготные состояния по гену талассемий и гену одной из «качественных» гемоглобинапатий.

α-талассемия. Ген, отвечающий за синтез α-цепи, кодируется двумя парами генов, расположенных в 11-й хромосоме. Одна из пар является манифестной, другая второстепенной. В случае развития α -талассемий возникает делеция генов. При гомозиготном нарушении функции всех 4 генов полностью отсутствует α-цепь глобина. Синтезируется гемоглобин Вагts, который состоит из четырех γ-цепей, неспособных переносить кислород.

Носители гомозиготной α -талассемии нежизнеспособны - плод гибнет внутриутробно при явлениях водянки.

Одной из форм α-талассемии является гемоглобинопатия Н. При этой патологии отмечается делеция трех генов, кодирующих синтез α-цепей гемоглобина. В связи с дефицитом α-цепей синтезируется аномальный гемоглобин Н, состоящий из 4 β-цепей. Заболевание характеризуется снижением количества эритроцитов, гемоглобина (70-80 г/л), выраженной гипохромией эритроцитов, их мишеневидностью и базофильной пунктацией. Количество ретикулоцитов умеренно увеличено.

Делеция в одном или двух генах, кодирующих α-цепь, вызывает небольшой дефицит гемоглобина А и проявляется умеренной гипохромной анемией, наличием эритроцитов с базофильной пунктацией и эритроцитов типа «мишеней», а также небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Как и при других формах гемолитических анемий, при гетерозиготной α-талассемии отмечаются желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличение непрямого билирубина в крови.

β-талассемия. Встречается чаще, чем α-талассемия, и может быть в гомозиготной и гетерозиготной формах. Ген, кодирующий синтез β-цепи, располагается в 16-й хромосоме. Рядом располагаются гены, ответственные за синтез γ- и δ-цепей глобина. В патогенезе β-талассемий помимо делеции гена отмечается нарушение сплайсинга, приводящего к снижению стабильности мРНК.

Гомозиготная β-талассемия (болезнь Кули). Наиболее часто заболевание выявляется у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличение селезенки, деформации черепа и скелета, отставание в росте. При тяжелой форме гомозиготной β-талассемии указанная симптоматика появляется уже на первом году жизни ребенка. Прогноз неблагоприятный.

Со стороны крови обнаруживаются признаки тяжелой гипохромной анемии (Ц П около 0,5), снижение гемоглобина до 20-50 г/л, количество эритроцитов в периферической крови составляет 1-2 млн в

Гетерозиготная β-талассемия. Характеризуется более доброкачественным течением, признаки болезни появляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Анемия умеренная.Содержание эритроцитов около 3 млн в 1 мкм, гемоглобина 70-100 г/л. Содержание ретикулоциnов 2-5 % в периферической крови. Часто выявляются анизо-и пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, типичны базофильно пунктированные эритроциты. Содержание железа в сыворотке обычно нормальное, реже - слегка повышено. У некоторых больных может быть незначительно увеличен непрямой билирубин сыворотки крови.

В отличие от гомозиготной формы, при гетерозиготной β-талассемии не наблюдаются деформации скелета и нет отставания в росте.

Диагноз β-талассемий (гомо- и гетерозиготной форм) подтверждается увеличением содержания фетального гемоглобина (НЬF) и НЬА2 в эритроцитах.

Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦИЯ 5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 6-1. – С. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» Анемия (малокровие) - снижение общего уровня гемоглобина (Нb), чаще проявляющееся в уменьшении его в единице объема крови; у детей до 6 лет он ниже 110 г/л, у взрослых женщин ниже 120 г/л, мужчин - ниже 130 г/л. Истинная анемия отличается от псевдоанемии величиной гематокрита (у взрослых он равен 36-48%).

◊ В большинстве случаев, за исключением железодефицитной анемии и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов (ниже 3,9 10 12 /л).

Классификация анемий проводится на основе нескольких принципов.

А. По цветовому показателю.

1. Нормохромные - 0,85-1,05

2. Гиперхромные - выше 1,05, но не более 1,60.

3. Гипохромные - ниже 0,85.

Б. По среднему диаметру эритроцитов.

1. Нормоцитарные - 7-8 мкм

2. Микроцитарные - меньше 6,5 мкм

3. Макроцитарные - 8-12 мкм.

4. Мегалоцитарные - больше 12 мкм.

В. По способности костного мозга к регенерации (по содержанию ретикулоцитов).

1. Регенераторные - 1-5%.

2. Гипорегенераторные 0,5-1%.

3. Арегенераторные - меньше 0,5%.

4. Гиперрегенераторные - больше 5%.

Г. По типу кроветворения.

1. Нормобластические.

2. Мегалобластические.

Д. По этиопатогенетическому принципу.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая;

б) хроническая.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

а) дефицитные анемии (витаминодефицитные, железодефицит-

ные, белководефицитные);

б) гипо- и апластические;

в) метапластические;

г) дисрегуляторные.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):

а) наследственные;

б) приобретенные.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Состояние, связанное с быстрой потерей значительного объема крови (20-25% крови в течение примерно 1 ч). Фактором, определяющим степень нарушения функций и их компенсации, является некорригируемая гиповолемия.

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Рефлекторная фаза компенсации. Возникает на 1-е сутки после острой кровопотери за счет активации симпатоадреналовой системы: возрастает периферическое сопротивление сосудов, происходит перераспределение крови (централизация кровообращения). Однако снижается артериальное давление, уменьшается возврат крови к сердцу и соответственно сердечный выброс.

Гидремическая фаза компенсации. Наступает на 2-4-е сутки и состоит в перемещении в сосуды жидкости из внеклеточного пространства. Один из механизмов гидремической фазы - вызванная катехоламинами гипергликемия, обусловленная гликогенолизом в печени; содержание основных электролитов в плазме практически не меняется.

Костномозговая фаза компенсации. В этой фазе (5-7-е сутки после острой кровопотери) имеет значение активация образования эритропоэтинов в почках на фоне выраженной гипоксии.

В первое время после кровопотери в связи с уменьшением объема сосудистого русла обычно не выявляется снижение содержания гемо-

глобина и эритроцитов, показатель гематокрита также не меняется.

В связи с гидремией начинается постепенное падение уровней гемоглобина и эритроцитов - формируется нормохромная анемия, в последующем становящаяся гипохромной из-за недостатка железа.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемия, развивающаяся в результате многократных потерь небольших объемов крови при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, при почечных, маточных, носовых и геморроидальных кровотечениях.

Периферическая кровь характеризуется снижением цветового показателя до 0,4-0,6, микроцитозом, умеренным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. При длительном течении болезни анемия приобретает гипорегенераторный характер.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

1. Дисрегуляторная - обусловлена нарушением регуляции кроветворения при снижении выработки эритропоэтинов или росте числа их ингибиторов (хронические заболевания почек, гипофункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).

2. Дефицитная - возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).

Железодефицитная анемия составляет до 80% всех анемий и развивается в результате нарушения баланса между поступлением железа в организм, его использованием и потерями.

Потери железа отмечаются при повторных и продолжительных кровотечениях - маточных, желудочно-кишечных, почечных, легочных, при геморрагических диатезах.

В ряде случаев возможна алиментарная недостаточность железа (менее 2 мг в сутки), например, при малом объеме потребления мясной пищи, при искусственном вскармливании или при позднем прикорме в детском возрасте.

Пониженное всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите , хроническом энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.

Повышенный расход железа развивается в периоды роста и созревания, при беременности и лактации, при хронических воспалительных заболеваниях.

Дефицит железа сопровождается увеличением неэффективного эритропоэза, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Картина крови характеризуется снижением содержания гемоглобина (от 100 до 20 г/л), содержание эритроцитов может быть нормальным или существенно сниженным, выявляется гипохромия. Типичны также склонность к микроцитозу, пойкилоцитоз, регенеративный или гипорегенеративный характер анемии.

В периферической крови имеют место: уровень сывороточного железа ниже 30 мкг/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л; содержание ферритина в крови ниже 40 мкг/л.

Дефицит сывороточного железа проявляется повышенной утомляемостью, извращением вкуса и обоняния, общей слабостью, головными болями. Дефицит железа приводит также к уменьшению уровня миоглобина и активности ферментов тканевого дыхания. Следствие гипоксии - дистрофические процессы в органах и тканях. Часты слоистость и ломкость ногтей, стоматит, кариес, атрофический гастрит и др.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

Дефицит витамина В 12 может развиться в связи с нарушением его поступления, всасывания, транспорта, депонирования и усвоения на уровне костного мозга.

Нарушение всасывания вероятно при отсутствии внутреннего фактора Кастла (транскоррин), при атрофических процессах со стороны слизистой желудка, при наследственно обусловленном избирательном расстройстве продукции витамина, при аутоиммунном разрушении, при агастральной форме дефицита.

Всасывание витамина В 12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника - при энтеритах , целиакии, а также при его резекции.

Показана патогенетическая роль конкурентного расхода витамина при инвазии широким лентецом, а также при синдроме "слепой кишки" (при наложении анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища), как и при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

В некоторых случаях к дефициту витамина В 12 приводит недостаток транскобаламина.

Дефицит витамина В 12 вызывает нарушение образования ДНК и далее расстройство деления кроветворных клеток, т.е. замедление митотического процесса и сокращение числа митозов. В таких условиях формируется сходный с эмбриональным мегалобластный тип кроветворения. Развитие анемии связано со следующими механизмами.

1. Снижение митотической активности.

2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.

3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.

4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.

В периферической крови выявляется резкая анемия, преимущественно гиперхромная (цветовой показатель - 1,3-1,5), гипорегенераторная. Типичны наличие ядерных остатков, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Отмечается также нейтропения и тромбоцитопения.

Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В 12 -дефицитной.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

Обусловленные наследственным или приобретенным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов или гема, такие анемии обычно гипохромны, с высоким содержанием железа в организме, и нередко характеризуются гемосидерозом органов.

Описан наследственный дефицит декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина. Видимо, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевулиновой кислоты. Из-за расстройств синтеза протопорфирина становится невозможным связывание железа - развивается сидероахрестическая анемия.

Приобретенные анемии подобного рода часто возникают при свинцовых отравлениях. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результа-

те в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритро-

цитах - протопорфирин.

Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов , из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Эти анемии представляют собой совокупность синдромов, при которых наряду с панцитопенией выявляется угнетение кроветворения в костном мозге.

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:

1. Генуинные (идиопатические), конституционально-наследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.

2. Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

3. Иммунные воздействия, вызывающие расстройства функции стволовой клетки. Картина крови характеризуется резко выраженной, чаще нормохромной, макроцитарной, гипорегенераторной анемией. Отмечается значительная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Клиническая картина зависит от степени нарушения отдельных ростков кроветворения и их сочетаний; она включает анемический, тромбоцитопенический и гранулоцитопенический синдромы.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

В эту группу входят различные анемии, связанные либо с наследственным повышенным разрушением эритроцитов, либо с действием гемолитических факторов экзогенного происхождения.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

1. Анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии). Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - аутосомно-доминантного типа наследования, характеризуется повышением проницаемости мембраны эритроцитов и избыточным поступлением в клетку ионов натрия. Отмечается набухание эритроцитов, нарушение способности к деформации и уменьшение продолжительности их жизни, разрушение макрофагами селезенки.

При микросфероцитозе выявлено отсутствие либо нарушение связывания белка мембраны спектрина с белком 4.1. Предполагается возможность нарушения образования тетрамерной формы спектрина из димерной , а также отсутствие белков мембраны эритроцита, обозначаемых 4.2.

Обычно анемия нормохромная, регенераторная. По картине крови отличается разной степенью выраженности, во время гемолитического криза - более резкой, но при этом развивается высокий ретикулоцитоз.

К мембранопатиям относятся также эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз (ротовидные эритроциты).

Акантоцитоз обусловлен нарушением липидной структуры мембраны эритроцитов.

2. Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии). Дефицит ферментов, участвующих в выработке энергии в эритроцитах, может привести к нарушению ионного состава, снижению устойчивости к действию окислителей и уменьшению продолжительности жизни данных клеток.

Описан наследственный дефицит ферментов ликолиза и обмена АТФ (гексокиназы, гексофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы, АТФ-аз).

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) ведет к недостатку НАДФ Н2, необходимого для восстановления глутатиона - фактора, противостоящего действию окислителей. Подобное происходит при дефиците ферментов синтеза глутатиона - синтетазы глютатиона, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы.

В таких случаях формируется анемия различной степени выраженности. Обычно нормохромная, с явлениями анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии. Содержание ретикулоцитов повышено, особенно при обострениях.

3. Анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Талассемии - группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза одной из цепей гемоглобина (¸ ¸ ¸), приводящих к нарушению их баланса. При этом избыточно образуемая цепь агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.

Талассемия определяется делецией структурных генов , отвечающих за синтез соответствующей цепи. Синтез -цепи кодируется двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11 пары. Отсутствие -цепи у эмбриона приводит к внутриутробной гибели.

Делеция в 1 из 4 генов, кодирующих синтез цепи, вызывает легкий дефицит, делеция в 2 генах - более выраженный. Если отсутствуют 3 гена, то развивается гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н состоит из 4 -цепей, нестоек, легко агрегирует, легко удаляется из циркуляции селезенкой.

Талассемии характеризуются умеренной гипохромной анемией с явлениями мишеневидности эритроцитов и базофильной пунктуацией, умеренным ретикулоцитозом.

Патогенез -талассемий более сложен. Ген, кодирующий синтез -цепи, находится в хромосоме 16 пары, рядом с ним располагаются гены, ответственные за синтез - и -цепей.

Часть -талассемий обусловлена нарушением сплайсинга (т.е. изменений, которым подвергается мРНК на пути от ядра, где она синтезируется, в цитоплазму). Последнее может привести к дестабилизации структуры. Из-за расстройства синтеза -цепи появляется много свободных -цепей, что и вызывает к неэффективность эритропоэза с повышением разрушения эритрокариоцитов в костном мозге.

Анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина. Они обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением.

Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготности - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидность - результат пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород с образованием геля.

При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм. Предполагается, что замена глутаминовой кислоты на валин в 6-м положении приводит к усилению связи одной молекулы глобина с другой.

Картина крови характеризуется умеренным снижением уровней гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель близок к единице. В окрашенном мазке отмечается базофильная пунктуация , мишеневидность, иногда серповидные эритроциты. Серповидность более выражена при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца. Содержание ретикулоцитов значительно повышено.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гетерогенная группа заболеваний , объединенных участием антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Изо- или аллоиммунные анемии могут развиваться при гемолитической болезни новорожденного или при переливании крови, не-

совместимой по системе АВ0, резус или другой системе, к которой у больного имеются антитела.

Трансиммунные анемии возникают в том случае, когда антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию плода.

Гетероиммунные анемии (гаптеновые) связаны с появлением на поверхности эритроцитов новых антигенов (например, в результате фиксации на эритроцитах лекарств - пенициллина, сульфаниламидов). Гаптеном порой становится вирус, также фиксированный на поверхности эритроцита.

Аутоиммунные гемолитические анемии - группа заболеваний, обусловленных образованием антител против собственных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов.

Помимо идиопатических, существуют и симптоматические аутоиммунные анемии; при них гемолиз развивается на фоне других заболеваний (злокачественные опухоли различной локализации и гемобластозы, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, иммунодефицитные состояния).

Наиболее вероятную патогенетическую основу аутоиммунных гемолитических анемий составляет срыв иммунологической толерантности.

В картине крови отмечается нерезкая анемия , чаще нормохромная, с повышенным содержанием ретикулоцитов. При гемолитических кризах показатели крови нарушаются в большей степени, возможны ретикулоцитарные кризы с увеличением содержания ретикулоцитов до 80-90%.

Анемия (малокровие) - снижение общего уровня гемоглобина (Нb), чаще проявляющееся в уменьшении его в единице объема крови; у детей до 6 лет он ниже 110 г/л, у взрослых женщин ниже 120 г/л, мужчин - ниже 130 г/л. Истинная анемия отличается от псевдоанемии величиной гематокрита (у взрослых он равен 36-48%).

Классификация анемий проводится на основе нескольких принципов.

А. По цветовому показателю.

1. Нормохромные - 0,85-1,05

2. Гиперхромные - выше 1,05, но не более 1,60.

3. Гипохромные - ниже 0,85.

Б. По среднему диаметру эритроцитов.

1. Нормоцитарные - 7-8 мкм

2. Микроцитарные - меньше 6,5 мкм

3. Макроцитарные - 8-12 мкм.

4. Мегалоцитарные - больше 12 мкм.

В. По способности костного мозга к регенерации (по содержанию ретикулоцитов).

1. Регенераторные - 1-5%.

2. Гипорегенераторные 0,5-1%.

3. Арегенераторные - меньше 0,5%.

4. Гиперрегенераторные - больше 5%.

Г. По типу кроветворения.

1. Нормобластические.

2. Мегалобластические.

Д. По этиопатогенетическому принципу.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая;

б) хроническая.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

а) дефицитные анемии (витаминодефицитные, железодефицит-

ные, белководефицитные);

б) гипо- и апластические;

в) метапластические;

г) дисрегуляторные.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):

а) наследственные;

б) приобретенные.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

глобина и эритроцитов, показатель гематокрита также не меняется.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

2. Дефицитная - возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).

Пониженное всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите, хроническом энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

Всасывание витамина В 12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника - при энтеритах, целиакии, а также при его резекции.

В некоторых случаях к дефициту витамина В 12 приводит недостаток транскобаламина.

1. Снижение митотической активности.

2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.

3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.

4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.

Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В 12 -дефицитной.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

те в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритро-

цитах - протопорфирин.

Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов, из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

При микросфероцитозе выявлено отсутствие либо нарушение связывания белка мембраны спектрина с белком 4.1. Предполагается возможность нарушения образования тетрамерной формы спектрина из димерной, а также отсутствие белков мембраны эритроцита, обозначаемых 4.2.

К мембранопатиям относятся также эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз (ротовидные эритроциты).

Акантоцитоз обусловлен нарушением липидной структуры мембраны эритроцитов.

Талассемия определяется делецией структурных генов, отвечающих за синтез соответствующей цепи. Синтез -цепи кодируется двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11 пары. Отсутствие -цепи у эмбриона приводит к внутриутробной гибели.

Картина крови характеризуется умеренным снижением уровней гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель близок к единице. В окрашенном мазке отмечается базофильная пунктуация, мишеневидность, иногда серповидные эритроциты. Серповидность более выражена при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца. Содержание ретикулоцитов значительно повышено.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Из о- или аллоиммунные анемии могут развиваться при гемолитической болезни новорожденного или при переливании крови, не-

совместимой по системе АВ0, резус или другой системе, к которой у больного имеются антитела.

В картине крови отмечается нерезкая анемия, чаще нормохромная, с повышенным содержанием ретикулоцитов. При гемолитических кризах показатели крови нарушаются в большей степени, возможны ретикулоцитарные кризы с увеличением содержания ретикулоцитов до 80-90%.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

◊ Лейкоцитоз - гематологический симптом, характеризующийся увеличением общего содержания лейкоцитов выше 9 10 9 /л.

В зависимости от этиологических факторов, вызвавших лейкоцитоз, выделяют следующие его виды.

1. Лейкоцитоз физиологический:

а) алиментарный (пищеварительный);

б) миогенный;

в) эмоциональный;

г) лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни);

д) лейкоцитоз рожениц (развивающийся с 5-6-го месяца беременности);

е) лейкоцитоз родильниц (появляется ко 2-й неделе после родов).

2. Лейкоцитоз патологический:

а) инфекционный;

б) воспалительный;

в) токсигенный:

Экзогенный;

Эндогенный;

г) постгеморрагический;

д) "новообразовательный";

е) "лейкемический".

По механизмам развития все перечисленные лейкоцитозы делят на 2 группы:

1. Лейкоцитозы, связанные с повышением миелопластической функции костного мозга:

а) реактивного характера;

б) бластомного характера.

2. "Центрогенные", или перераспределительные лейкоцитозы.

ЛЕЙКОПЕНИИ

◊ Лейкопенические состояния - группа заболеваний с различными этиологией, патогенезом и клиникой, объединенных одним общим признаком - лейкопенией. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолютного числа нейтрофилов ниже 2 10 9 /л. Лимфоцитопения может иметь место при лимфогранулоцитозе, пневмонии, сепсисе и некоторых других заболеваниях, но редко является причиной лейкопении. Моноцитопения и эозинопения, хотя и имеют существенное диагностическое значение, но не влияют на общее количество лейкоцитов. Поэтому в дальнейшем мы будем говорить в основном об этиологии и патогенезе нейтропений.

До настоящего времени нет общепринятой классификации нейтропений. Поскольку этиология нейтропенических состояний чрезвычайно разнообразна, а терапия больных основывается на учете патогенетических механизмов, то самыми рациональными представляются классификации, построенные по патогенетическому принципу. Большинство исследователей выделяют следующие типы нейтропений.

1. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ПРОДУКЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ В?КОСТНОМ МОЗГЕ

1. "Внутренний" дефект гемопоэтических стволовых клеток (гипо-

пластические анемии, острые иммунные агранулоцитозы, коллагенозы и др.).

2. Поражение клеток-предшественников гранулоцитопоэза антителами (иммунные гипопластические анемии, острые иммунные агранулоцитозы, коллагенозы и др.).

3. Поражение клеток-предшественников грануломоноцитопоэза Т-лимфоцитами (коллагенозы и др.).

4. Прямое воздействие миелотоксических факторов (лекарственные препараты, ионизирующая радиация, бензол и др.) на гемопоэтические стволовые клетки.

5. Поражение гемопоэтических клеток вирусами (гепатит, инфекционный мононуклеоз).

6. Увеличение темпов неэффективного лейкопоэза при дефиците различных веществ, необходимых для пролиферации, дифференциации и созревания гемопоэтических клеток (дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, железа и др.).

7. Воздействие лейкемических и раковых клеток или гуморальных факторов, выделяемых злокачественными клетками.

8. Уменьшение плацдарма гранулоцитопоэза из-за вытеснения гранулоцитарных предшественников лейкемическими, злокачественными клетками, фиброзной и костной тканью или патологическими макрофагами при болезнях накопления.

9. Патология клеток, образующих факторы, необходимые для гранулоцитопоэза (иммунодефицитные состояния).

10. Патология клеток, составляющих "индуцирующее кроветворение микроокружение" (реакция "трансплантат против хозяина", вирусные заболевания и др.).

2. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАМЕДЛЕНИЕМ ВЫХОДА НЕЙТРОФИЛОВ ИЗ КОСТНОГО МОЗГА В КРОВЬ

1. Нарушение двигательной активности нейтрофилов, связанное с дефектом клеточной мембраны (синдром "ленивых нейтрофилов", поражение мембран препаратами типа винкристин или винбластин).

2. Нейтропении с неясным механизмом нарушения выхода (некото-

рые семейные нейтропении, сочетающиеся с гипогаммаглобулинемией).

3. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ВРЕМЕНИ ЦИРКУЛЯЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ В СОСУДИСТОМ РУСЛЕ

1. Поражение нейтрофилов антителами типа лейкоагглютининов (острый иммунный гаптеновый агранулоцитоз и др.).

2. Поражение нейтрофилов антителами типа опсонинов с последующим их фагоцитозом преимущественно в селезенке.

3. Поражение зрелых нейтрофилов Т-лимфоцитами.

4. Повышенная деструкция нейтрофилов в селезенке - гиперспленизм (циррозы печени со спленомегалией, гемолитические анемии и др.).

5. Укороченная деятельность нейтрофилов из-за их функциональной неполноценности (мегалобластные и гипопластические анемии).

6. Ускорение деструкции нейтрофилов при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих в крови иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лейкозы, опухоли).

7. Разрушение нейтрофилов токсическими факторами инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы).

4.?НЕЙТРОПЕНИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕМ НЕЙТРОФИЛОВ ВНУТРИ СОСУДИСТОГО РУСЛА

(при шоке, ознобе, физической нагрузке, невротических состояниях, после гемодиализа и др.).

Таким образом, при различных нейтропенических состояниях ведущие механизмы нейтропении неодинаковы. Однако чаще всего она обусловлена несколькими кинетическими механизмами.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

◊ В настоящее время нет общепринятых критериев разграничения агранулоцитозов и бессимптомных нейтропений. Некоторые авторы условно считают агранулоцитозом уровень гранулоцитов менее 0,75 10 9 /л или общее количество лейкоцитов менее 1◊10 9 /л. При еще более низком числе лейкоцитов становится необходимой профилактика инфекционных осложнений.

Этиология агранулоцитозов. Особенно часто агранулоцитоз вызван приемом медикаментов. К таким препаратам относятся в основном цитостатики, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства. Четкое лейкопеническое действие свойственно сульфаниламидам, в том числе противодиабетическим. В настоящее время широко обсуждается вопрос о вирусах как возможном этиологическом факторе агранулоцитоза, в частности при инфекционном мононуклеозе и гриппе.

Но среди больных агранулоцитозом имеется большой процент лиц, у которых развитие заболевания не удается четко связать с определенным экзогенным влиянием.

Патогенез агранулоцитозов. Формирование тяжелой гранулоцитопении, протекающей с клиническими проявлениями синдрома сниженной бактериальной резистентности, теоретически обусловлено двумя основными механизмами .

1. Нарушением продукции нейтрофилов.

2. Усилением их деструкции при неспособности костного мозга адекватно компенсировать активное разрушение.

Данное положение распространяется как на медикаментозные, так и на генные формы заболевания. В соответствии с этим положением агранулоцитозы подразделяются на:

1) иммунные:

а) гаптеновые;

б) иммунокомплексные;

в) аутоиммунные;

2) миелотоксические.

Картина крови отражает только неспецифическую реакцию кроветворного аппарата, а потому на основании гемограммы лишь приближенно судят о специфическом патологическом процессе. Вместе с тем реакция крови при многих патологических процессах носит однообразный характер, поэтому все разнообразие гемограмм при различных заболеваниях схематически можно свести к нескольким типам. Н.Н. Бобров (1949) выделял 5 типов.

1. Нейтрофильно-эозинопенический , встречающийся при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, остеомиелит, сепсис и др.). Этот тип характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом с ядерным сдвигом влево, лимфо- и моноцитопенией, а также уменьшением количества эозинофилов вплоть до исчезновения из периферической крови.

◊ Пример: Лейкоциты - 14,0 10 9 /л.

Если Э - эозинофил, Л - лимфоцит, Б - базофил, Ю - юный нейтрофил, С - сегментоядерный нейтрофил, П - палочкоядерный нейтрофил, М - моноцит

2. Нейтрофильно-эозинофильный , наблюдающийся при коллагенозах, в частности узелковом периартериите, некоторых клинических формах скарлатины и легочного туберкулеза и др. Отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфо- и моноцитопения, но при наличии гиперэозинофилии.

◊ Пример: Лейкоциты - 12,0 10 9 /л.

3. Тип нейтропенической фазы угнетения , встречающийся при тифопаратифозных заболеваниях, вирусных инфекциях (корь, грипп, вирусный энцефалит и др.), милиарном туберкулезе. Характери-

зуется лейкопенией, нейтропенией и дегенеративным сдвигом влево (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, повышенный лейколиз, пикноз, кариолизис), относительным лимфоцитозом, моноцитопенией при уменьшении или полном отсутствии эозинофилов.

◊ Пример: Лейкоциты - 3,8 10 9 /л.

4. Протозойный , наблюдающийся при малярии, клещевом спирохетозе. Во время приступа отмечается наряду с лейко- и нейтропенией абсолютная лимфопения, а вне приступов - относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Во время приступа:

◊ Пример: Лейкоциты - 3,2 10 9 /л.

Вне приступа:

◊ Пример: Лейкоциты - 4,4 10 9 /л.

5. Моноцитарно-лимфоцитарный , встречающийся при инфекционном мононуклеозе, малосимптомном инфекционном лимфоцитозе и некоторых капельных инфекциях (коклюш, краснуха и др.). Характерен лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом и моноцитозом.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Выделяют следующие типы лейкемоидных реакций.

1. Псевдобластные лейкемоидные реакции. Такого рода реакции известны у новорожденных с генетическими дефектами хромосом - структурными или типа анэуплоидии. Бластных клеток при этом в крови и в костном мозге обнаруживался достаточно высокий процент, но они всегда были из линии клеток с ненормальным набором хромосом.

2. Миелоидные реакции:

1. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. Встречаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. Их порой путают с острым промиелоцитарным лейкозом, но в отличие от него они не вызывают резкого угнетения тромбоцитарного ростка, выраженного геморрагического синдрома и атипичности промиелоцитов.

2. Нейтрофильные реакции. Возникают при септических состояниях, при сочетании кровопотери и токсикоинфекции. Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом с резким палочкоядерным сдвигом (до 30-40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейкоцитов:эритроцитов может достичь 20:1.

3 . Реакции 2-го и 3-го ростков миелопоэза.

1. Лейкемоидные реакции на рак бывают двоякого типа: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, реже эритроцитоз, умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелоемия - выход в кровь большого числа эритрокариоцитов разной зрелости как следствие милиарных метастазов рака в костный мозг.

2. Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают таковые при остром эритромиелозе, но постологии различаются следующим: при бурном гемолизе в крови отмечается высокий ретикулоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов.

4. Лейкопении.

5 . Острые тромбоцитопении порой ошибочно расцениваются как проявление алейкемической стадии острого лейкоза. Возникают после инфекционного шока в виде так называемой тромбоцитопении потребления. Необходимо исследовать пунктат костного мозга на наличие или отсутствие бластов.

6 . Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа.

Картина крови, сходная с таковой при хроническом лимфолейкозе, наблюдается при:

1) инфекционном лимфоцитозе;

2) ветряной оспе;

3) иммунобластном лимфадените, сопутствующем инфекционному мононуклеозу, адено- и энтеровирусным инфекциям, лекарственным дерматитам, опоясывающему лишаю, коллагенозам, реакции "трансплантат против хозяина" и др.;

4) поствакционном лимфадените.

7 . Инфекционный мононуклеоз.

Представляет собой вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезенки. Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр.

8 . Иерсиниоз.

Картина крови сходна с таковой при инфекционном мононуклеозе.

9 . Инфекционный лимфоцитоз.

Самостоятельное вирусное заболевание с основным симптомом в виде преходящего высокого лимфоцитарного лейкоцитоза, в крови иногда обнаруживаются типичные тени Гумпрехта.

10 . Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции.

Подразделяются на формы с известной или неизвестной причиной. Первые возможны при любой инфекции, но чаще сопровождают туберкулез. При этом наблюдается моноцитоз в крови, несколько повышенный процент моноцитов и промоноцитов в костном мозге и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты в органах.

11 . Гистиоцидозы.

Термин объединяет три заболевания: эозинофильную гранулему, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Летерера-Сиве. Их этиология неизвестна. Характеризуются появлением в костной ткани, коже, лимфатических узлах, внутренних органах, костном мозге пролифератов из макрофагальных клеток.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластоз - собирательная группа возникших из кроветворных клеток опухолей, которые на протяжении жизни больного могут и не поражать костный мозг (например, гематосаркома, лимфоцитома).

Лейкоз - один из видов гемобластозов, исходящих из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. На современном этапе этиология лейкозов, как и других опухолей, сводится к определению наследственных или приобретенных патогенных факторов. По-видимому, лейкозы - собирательная группа заболеваний различного происхождения.

Установлена роль следующих факторов:

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические мутагены.

3. Онкогенные вирусы.

4. Наследственные факторы.

5. Онкогены.

Анализ этиологических факторов лейкогенеза показывает: лейкоз в каждом конкретном случае обусловлен или преимущественно внешними факторами, или эндогенной предрасположенностью, или их сочетанием. Однако все они вызывают не сам лейкоз, а повышенную мутабельность ткани с возможным последующим развитием заболевания.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ

1. Практически необратимый характер пролиферации, сочетающийся с ее волнообразным прогрессированием и временной регрессией в периоды ремиссии.

2. Самоподдерживание, самостимуляция пролиферации, ее развитие по принципам генерации с самовозбуждением или системы с положительной обратной связью.

3. Тенденция к агрессивному росту с инвазивной инфильтрацией (метастазирование) многих жизненно важных органов с последующим нарушением их функций (лимфоидного аппарата, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы).

4. Появление качественно новой разновидности - лейкемических клеток, отличающихся от нормальных форменных элементов крови по морфологическим, биохимическим, культуральным и генетическим характеристикам, не способных к выполнению защитной роли и в функциональном отношении незрелыми, качественно неполноценных.

6. Распространение недостаточности кроветворения на другие ростки костного мозга. Выражается в появлении вначале качественных особенностей эритроцитов и тромбоцитов, а позднее - значительной анемизации и тромбоцитопении. Таким образом, развивается тотальная недостаточность кроветворения.

7. Лейкемической пролиферации сопутствуют явления общей интоксикации, расстройства обмена веществ, иммунобиологической сферы и системы гемостаза. Нередко именно сопутствующие нарушения определяют тяжесть клинической картины и длительность жизни больного в большей степени, чем интенсивность самой лейкемической пролиферации.

8. Лейкемическая пролиферация динамична; у нее высокий темп распространения, а также формирования морфологических признаков, биохимических и генетических свойств пролиферирующей ткани, чувствительности к гормонам и химиопрепаратам.

Лейкозные клетки представляют собой клон, т.е. потомство одной мутировавшей клетки, и несут ее признаки.

В настоящее время наши знания патогенеза гемобластозов человека позволяют сформулировать следующие закономерности опухолевой прогрессии.

1. Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую - появление субклонов (злокачественную). Смена стадий происходит с неодинаковыми частотой и интервалом при различных формах гемобластозов.

2. Важной особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь нормального гомолога опухолевых клеток.

3. Закономерна смена дифференцированных клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, определяющими развитие бластного лейкоза или гематосарком.

4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматическая опухоль может лишиться способности к секреции, что сопровождается качественными изменениями функционирования опухоли и обычно ее бластной трансформацией.

5. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, порой теряют ферментную специфичность цитоплазматических включений и становятся морфологически и цитохимически неидентифицируемыми.

6. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток скачкообразно или постепенно изменяется от круглой до неправильной и большей по площади.

7. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизировать, т.е. дать метастазы в костный мозг.

8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они имеют разную чувствительность к цитотоксическим комбинациям.

9. В условиях современной цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап в ее развитии. В рецидиве опухоль иногда вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической терапии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего до рецидива.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ

Все лейкозы по морфологии клеток разделяют на острые и хронические. При острых лейкозах субстрат опухоли составляют преимущественно бластные клетки, при хронических - зрелые и созревающие.

По классификации ФАБ (Франция, Америка, Британия), по морфологическим признакам острые лейкозы подразделяют на три группы.

1. НЕЛИМФОБЛАСТНЫЕ (МИЕЛОГЕННЫЕ) ЛЕЙКОЗЫ:

а) М0 - острый недифференцированный лейкоз;

б) М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (не более 3% промиелоцитов);

в) М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (больше 3% промиелоцитов);

г) М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (более 30% промиелоцитов);

д) М4 - острый миеломонобластный лейкоз (не менее 20% миелобластов или промиелоцитов и не менее 20% монобластов, промоноцитов или моноцитов);

е) М5а - острый монобластный лейкоз без созревания клеток (менее 3% промоноцитов/моноцитов);

ж) М5b - острый монобластный лейкоз с частичным созреванием клеток (больше 3% промоноцитов/моноцитов);

з) М6 - острый эритромиелоз (больше 30% всех эритрокариоцитов и больше 10% уродливых эритрокариоцитов);

и) М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

2. ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ:

а) L1 - острый микролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров;

б) L 2 - острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами, чаще наблюдается у взрослых;

в) L 3 - острый макроили пролимфоцитарный лейкоз, преобладают весьма крупные бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежно-сетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой.

3. МИЕЛОПОЭТИЧЕСКИЕ ДИСПЛАЗИИ ИЛИ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (МДС).

Классификация хронических лейкозов (как и острых) создана с практическими целями. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли. Выделяют следующие варианты хронических лейкозов:

1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы).

2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.

3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.

4. Сублейкемический миелоз.

5. Эритремия.

6. Хронический мегакариоцитарный лейкоз.

7. Хронический эритромиелоз.

8. Хронический моноцитарный лейкоз.

9. Хронический макрофагальный лейкоз.

10. Хронический тучноклеточный лейкоз.

11. Хронический лимфолейкоз.

12. Волосатоклеточный лейкоз.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Основой клинической симптоматики острого лейкоза служат процессы гиперплазии опухолевой ткани и признаки подавления нормального кроветворения. Хотя признаки развернутой фазы нелеченого острого лейкоза весьма разнообразны и имеются почти во всех важнейших системах организма, однако основная клиническая картина очерчена ярко и типично; складывается она из четырех основных синдромов:

1) гиперпластического;

2) геморрагического;

3) анемического;

4) интоксикационного.

◊ Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма характерна. Помимо анемии (нормоили гиперхромной, макроцитарной) и тромбоцитопении, отмечается изменение числа лейкоцитов в широком диапазоне: от 0,1 10 9 /л до 100◊10 9 /л с преобладанием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных количество лейкоцитов превышает 50◊10 9 /л. Клеточный состав гемограммы и миелограммы чаще бывает мономорфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении - лейкемическое зияние (hiatus leikemicus). У 20% больных алейкемические формы заболевания - отсутствие бластных клеток в гемограмме.

В трепанате при острых лейкозах отмечают диффузную или крупноочаговую инфильтрацию костного мозга бластными элементами с нарушением нормальных соотношений костномозгового кроветворения, увеличением массы деятельного костного мозга, рассасыванием кости и участками кровоизлияний.

СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

I стадия. Первая атака заболевания. Это стадия развернутых клинических проявлений, охватывающая период от первых клинических симптомов заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от него.

II стадия. Ремиссия. Это нивелирование патологических проявлений процесса под воздействием противолейкозной терапии. Различают:

◊ а) полную клинико-гематологическую ремиссию, характеризующуюся отсутствием клинической симптоматики (длительностью не менее чем 1 мес.), улучшением анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток или не более 30% лимфоцитов; возможна незначительная анемия (HвO не ниже 100 г/л), лейкопения (не менее 1 10 9 /л зрелых гранулоцитов) и небольшая тромбоцитопения (не менее 100◊10 9 /л); ремиссия считается достигнутой при условии постепенной нормализации этих показателей;

б) неполную клинико-гематологическую ремиссию, при которой нормализуются клинические показатели и гемограмма, а в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток;

в) клинико-гематологическое улучшение - это улучшение клинических показателей и гематологических данных.

III стадия. Рецидив заболевания. Обусловлен возвратом лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля, осуществляемого с помощью проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии. Рецидиву предшествуют изменения в костном мозге с постепенным нарастанием бластоза. Возможно возникновение экстрамедуллярного рецидива (опухолевое разрастание лимфоузлов, поражение яичек, кожи, почек и др.) или развитие нейролейкоза (чаще у детей). При миелоидных лейкозах и у взрослых чаще наступает костномозговой рецидив.

IV стадия. Выздоровление. Полная клинико-гематологическая ре-

миссия продолжительностью более 5 лет, хотя возможны рецидивы после 5, 7 и даже 10 лет.

Терминальная стадия - полное истощение нормального кроветворения, резистентность к цитостатической химиотерапии и бесперспективность терапевтических усилий.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Хронические лейкозы представляют собой группу опухолей кроветворной ткани, возникающих вследствие опухолевой трансформации стволовых полипотентных клеток или коммитированных клеток-предшественников. Хронические лейкозы подразделяются на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания).

Течение хронических лейкозов характеризуется прогрессированием лейкемического процесса, которому сопутствует неизбежное накопление клеточной массы опухоли в костном мозге и периферической крови. Постепенное увеличение количества опухолевых элементов костного мозга приводит к вытеснению элементов нормального кроветворения, сначала относительному, а затем абсолютному, к замене костного мозга на активный лейкозный (опухолевый). Этим изменениям гемопоэза, как правило, сопутствуют клинические симптомы, свойственные лейкозам: анемия, инфекционные осложнения, геморрагический синдром. Завершается хронический лейкоз чаще развитием бластного криза либо гематосаркомы. Все формы хронических лейкозов сопровождаются недостаточностью костномозгового кроветворения.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

◊ Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы - 150 10 9 /л. Тромбоцито-

пении обусловлены:

1) избыточным разрушением тромбоцитов;

2) повышенным потреблением тромбоцитов;

3) недостаточным образованием тромбоцитов.

Повышенное разрушение - наиболее частая причина тромбоцитопении.

Выделяют следующие виды приобретенных тромбоцитопений.

1. Иммунные.

2. Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалии и др.).

3. Тромбоцитопении, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластических анемиях, химических и радиационных повреждениях костного мозга).

4. Тромбоцитопении, обусловленные замещением костного мозга опухолевой тканью.

5. Тромбоцитопении, обусловленные соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели).

6. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы).

7. Тромбоцитопении, обусловленные недостатком витамина В 12 и фолиевой кислоты.

ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

1. Аллоиммунные.

2. Трансиммунные.

3. Гетероиммунные.

4. Аутоиммунные.

Иммунные тромбоцитопении наиболее распространены (у детей чаще встречаются гетероиммунные, у взрослых - аутоиммунные). Они бывают с антителами:

1) против антигенов тромбоцитов;

2) против антигена мегакариоцитов;

3) против антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Аутоиммунные тромбоцитопении подразделяются на:

1) идиопатические;

2) симптоматические.

В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопении лежит резкое падение продолжительности жизни клеток до нескольких часов вместо 7-10 дней. Количество деятельных мегакариоцитов увеличено. Его снижение возможно только при резком возрастании уровня антитромбоцитарных антител или когда антитела направлены против мегакариоцитов.

Антитела при иммунных тромбоцитопениях, как правило неполные, они фиксируются на тромбоцитах, способствуют их гибели, но не вызывают агглютинации.

Установлено: основное место выработки антител - селезенка.

В настоящее время наиболее вероятным считается, что в основе патологического процесса большинства форм аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

◊ При гематологическом исследовании в крови отмечается снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения). Но говорить о каком-то критическом уровне такого снижения, обусловливающем геморрагический диатез, нельзя. В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 10 9 /л, геморрагический диатез наблюдается редко.

Изменяется морфометрия тромбоцитов (появление больших форм клеток, малозернистых "голубых" тромбоцитов, их пойкилоцитоз).

ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

При них антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов (например лекарства или вируса), а также имеет место изменение антигенной структуры тромбоцитов (например под влиянием вирусного воздействия).

ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Порой наблюдаются у новорожденного в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком и в отличие от гемолитической анемии развиваются как после первой, так и после второй беременности.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ТРОМБОЦИТОВ

I. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

А. Дефицит/недостаточность мембранных гликопротеинов.

1. Тромбостения Гланцмана.

2. Синдром Бернара-Сулье.

Б. Врожденные аномалии белков плазмы.

1. Болезнь Виллебранда.

2. Наследственная афибриногенемия.

В. Недостаточность гранул.

1. Дефицит плотных гранул.

2. Дефицит пула -гранул (синдром серых тромбоцитов).

3. Первичные дефекты высвобождения гранул:

а) дефицит циклооксигеназы;

б) дефицит тромбоксансинтетазы.

II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

А. Вторичные дефекты высвобождения гранул.

1. Вызванные приемом лекарственных препаратов:

а) аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства;

б) тиклопирин;

в) дипиридамол;

г) карбенициллин и другие антибиотики (-лактамы);

д) ω-3 жирные кислоты.

2. Уремия.

3. Врожденные пороки сердца с цианозом.

Б. Недостаточность гранул.

1. Вследствие дисфункции стволовых клеток:

а) миелопролиферативные нарушения;

б) миелодиспластический синдром;

в) острый лейкоз.

2. В связи с частичной активацией:

а) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС);

б) тяжелые заболевания сердечных клапанов;

в) экстракорпоральное кровообращение.

В. Нарушение взаимодействия между тромбоцитарной мембраной и белками внеклеточного матрикса.

3. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

ДЕФЕКТЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Они или наследственные, или приобретенные. Последние - значительно более частое явление в клинике. Нарушение свертывания крови возникает при:

1) абсолютной недостаточности одного из факторов свертывания крови;

2) пониженном синтезе фактора (факторов) свертывания крови;

3) образовании аномальной молекулы фактора свертывания крови;

4) чрезмерной деструкции коагуляционных факторов при патологическом состоянии активации свертывания крови (ДВС) с последующим быстрым клиренсом;

5) нарушении активности фактора (факторов) свертывания крови за счет приобретенных циркулирующих ингибиторов (антител).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

В эту группу включают все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы.

Группировка данных заболеваний осложняется тем, что многие наследственные коагуляционные дефекты имеют тенденцию вызывать не кровотечения, а тромбозы, причем таков не только дефицит основных физиологических антикоагулянтов, но и ряд форм дефицита прокоагулянтов, в подобных случаях тенденция вызывать тромбозы сочетается не с повышением, а со снижением свертываемости крови (например, дисфибриногенемии).

Классификация

Дефицитный фактор	Название болезни
Группа 1. С изолированным нарушением внутреннего механизма формирования протромбиназной активности
VIII: К Антигемофильный глобулин	Гемофилия А
VIII: С Антигемофильный глобулин	Кофакторная гемофилия и другие аутосомные формы
VIII: ФВ - фактор Виллебранда	Болезнь Виллебранда
IX: плазменный компонент тромбопластина	Гемофилия В
XI: предшественник плазменного тромбопластина	Гемофилия С
XII: фактор Хагемана	Дефект Хагемана
Плазменный прекалликреин	Дефект Флетчера
Высокомолекулярный кининоген	Дефект Вильямса
Группа 2. С изолированным нарушением внешнего механизма формирования протромбиназной активности
VII: проконвертин	Гипопроконвертинемия
Группа 3. С нарушением внешнего и внутреннего механизмов протромбиназной активности
V: проакцелерин, Ас-глобулин	Парагемофилия
X: фактор Стюарта-Прауэра	Болезнь Стюарта-Прауэра
II: протромбин	Гипо- (дис-) протромбинемия
Комплексный дефицит факторов II, VII, IX, X
Группа 4. С нарушением конечного этапа свертывания
I: фибриноген	А-(гипо-) фибриногенемия, дисфибриногенемия
Группа 5. Нарушение стабилизации фибрина
13 Фибринстабилизирующий фактор	Дефицит ФСФ
Группа 6. Смешанные (парные) формы дефицитных факторов
Чаще VIII + V
Группа 7. Дефицит физиологических антикоагулянтов
Антитромбин III	Тромбофилия
Альфа-2-макроглобулин	Дефицит макроглобулина
Протеин С и его кофакторы	Дефицит протеина С

Из представленной классификации видно: среди наследственных дефицитов плазменных факторов свертывания преобладают формы, характеризующиеся изолированной недостаточностью какого-нибудь одного фактора свертывания (по принципу: один ген - одна болезнь). Этим наследственные коагуляции отличаются от приобретенных (вторичных), при которых доминируют комплексные и нередко разнонаправленные сдвиги в разных звеньях коагуляционного каскада.

ГЕМОФИЛИЯ

Наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез коагуляционного генеза. Принадлежит к группе заболеваний, обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора VIII.

КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА VIII

Прокоагулянтная часть фактора VIII: КVIII обладает антигемофильной активностью, взаимодействует с фактором IX, слабоантигенен.

Антигенный маркер фактора VIII: К аг взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора VIII: К.

Фактор Виллебранда фактора VIII: ФВ контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин-агрегации, влияет на активность фактора VIII: К в мультимерах.

Антигенный белок, связанный с фактором VIII: ФВ VIII: Р аг -

основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Вилле-

бранда и вместе с ним продуцируемый в эндотелии.

Гемофилия А - геморрагический диатез, вызванный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Среди приобретенных коагулопатий преобладают вторичные формы, обусловленные комплексными нарушениями в свертывающей системе крови. Патогенез таких коагулопатий, как правило, более сложный, чем наследственных геморрагических диатезов. Изолированные формы дефицита отдельных факторов свертывания встречаются лишь в случае специфической иммунной ингибиции факторов свертывания антителами, а также избирательной их сорбции патологическими гликопротеинами (например, сорбции фактора амилоидом).

Приведем перечень основных клинических ситуаций, при которых наблюдается большинство встречающихся в клинике обретенных коагулопатий.

1. В период новорожденности: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) ДВС-синдром, в) иммунные тромбоцитопении, г) наследственные нарушения гемостаза, д) иммунные ингибиторы факторов свертывания (пассаж от матери).

2. Инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса: а) ДВС-синдром, б) специфический васкулит, в) вторичная иммунная тромбоцитопения.

3. Все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния - ДВС-синдром.

4. Обтурационная желтуха: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) нарушение синтеза других факторов, в) ДВС-синдром.

5. Тяжелые энтеропатии (особенно у детей до 3 лет): дефицит витамин К-зависимых факторов, ДВС-синдром.

6. Заболевания печени.

7. Острый внутрисосудистый гемолиз.

8. Химические ожоги пищевода и желудка.

9. Острая печеночная недостаточность.

10. Болезнь почек.

11. Системный амилоидоз.

12. Гемобластозы.

13. Коллагенозы.

14. Злокачественные новообразования и т.д.

Несмотря на множество заболеваний, приводящих к развитию приобретенных коагулопатий, можно выделить следующие основные патогенетические варианты.

1. ДВС-синдром.

2. Комплексный дефицит витамин-К зависимых факторов (XII, X, II и IX):

а) без воздействия антикоагулянтов,

б) под влиянием антикоагулянтов непрямого действия.

3. Ингибирование отдельных факторов свертывания специфическими антикоагулянтами.

4. Нарушения при парапротеинемиях и дисглобулинемиях.

5. Изолированная гипергепаринемия и влияние других антикоагулянтов прямого действия.

6. Развитие при искусственной активации фибринолиза и дефибринолитической терапии.

7. Изолированный приобретенный дефицит отдельных факторов свертывания.

МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ

Различают следующие формы микроваскулитов.

1. Специфические инфекционные.

2. Неспецифические септические.

3. Вторичные (симптоматические) при системных иммунных заболеваниях.

4. Вторичные лекарственные.

5. Автономные формы, протекающие как самостоятельные заболевания, но в генезе которых существенную роль играют инфекции и иммунные нарушения.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитам. В основе геморрагического васкулита лежат асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще подобные расстройства встречаются у детей до 14 лет.

Этиология и патогенез . Возможна связь со стрептококковой вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами, а также аллергия в семейном анамнезе.

В настоящее время доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.

Наряду с указанными основами патогенетических механизмов при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают моноциты, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменты и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТОГО И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА

Врожденные (наследственные) геморрагические ангио- и гематомезенхимальные дисплазии.

1. Собственно геморрагические ангиодисплазии (например, телеангиэктазия или болезнь Рендю-Ослера).

2. Гемангиомы, в том числе протекающие с тромбоцитемией и коагуляционными нарушениями (микроангиоматозы с тромбоцитопенией).

3. Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, часто сочетающиеся с дисфункцией тромбоцитов, дефицитом фактора Виллебранда и другими нарушениями гемостаза (синдром Марфана).

4. Комбинирование в разных сочетаниях аномалий, входящих в перечисленные выше группы.

Все перечисленное объединяет основная врожденная патология -

неполноценность, неправильное развитие соединительной ткани,

в том числе субэндотелия сосудов, а также неполноценность кроветворения и иммунитета.

Приобретенные сосудистые пурпуры.

1. Идиопатические.

2. Застойные и отростатические.

3. Атрофические и дистрофические.

4. Неврогенные и механические.

5. Прочие формы.

ДВС-СИНДРОМ

Термином "ДВС-синдром" обозначается неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в них тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

При ДВС-синдроме организм испытывает тяжелейшую двойную "поломку":

1) повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с неконтролируемыми микроциркуляциями в органах.

2) последующее истощение гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями.

Причиной гибели больных может стать как первое, так и второе.

Этиология. Тяжесть, распространенность и темпы развития ДВС-синдрома варьируют в очень больших пределах - от молниеносных смертельных форм до летальных, затяжных, от всеобщего свертывания в циркуляции до регионарных и органных тромбогеморрагий.

Чаще всего возникновение ДВС-синдрома обусловливают следующие патологические процессы и воздействия.

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных новообразованиях, операциях на паренхиматозных органах, при использовании аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых вмешательствах).

4. Все терминальные состояния, остановка сердца.

5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).

7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах ДВС-синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при промиелоцитарном - у подавляющего большинства больных.

8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с выраженным гемолизом.

9. Иммунные и иммунокомплексные болезни.

10. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.

11. Гемолитико-уремический синдром.

12. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев).

13. Обильные кровотечения.

14. Массивные трансфузии и реинфузии крови.

15. Отравление гемокоагулирующими (змеиными) ядами.

16. Затяжная гипоксия (в том числе длительная искусственная вентиляция легких) и др.

Патогенез . Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием;

2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаза экзогенных факторов - бактерий, вирусов, риккетсий, трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеиных ядов и т.д.;

3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромбического потенциала;

4) рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах;

5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях, ослабление и выпадение их функций;

6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотере); гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организмом способности к физиологической капиллярной гемодилюции (сладж-синдром), реже - с полиглобулией, тромбоцитемией, при синдроме повышенной вязкости плазмы;

7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой активности;

8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тканей (в острых случаях - эндогенный токсический шок).

Геморрагический синдром при ДВС обусловлен нарушением как свертывания крови, так и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза -

повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии;

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА

В отечественной литературе в разных вариантах обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома.

Стадия I - гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови).

Стадия IV - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Система крови представлена органами кроветворения, кроверазрушения, циркулирующей кровью и аппаратом нейрогуморальной регуляции. Органы кроветворения - лимфоидная ткань и костный мозг. Кроверазрушение происходит в основном в селезенке. Органы кроветворения и кроверазрушения находятся под контролем нейрогуморальной регуляции.

Нарушение системы эритроцитов

В норме содержание эритроцитов в периферической крови взрослого человека равно 3,5-5,0 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина - 120-160 г/л. У новорожденных количество эритроцитов 5-7 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 180-240 г/л. При этом 80% составляет Hb F. К концу первого месяца содержание эритроцитов составляет 4,7 х 10 12 /л, содержание гемоглобина 156 г/л. К третьему месяцу развивается "физиологическая" анемия. Это связано с незрелостью эритрона и недостаточной выработкой эритропоэтина. Содержание эритроцитов - 3 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 90 г/л. Во втором полугодии количество эритроцитов составляет 4-4,5 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л. После года содержание гемоглобина и эритроцитов приближается к уровню взрослого человека. Количество эритроцитов может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение содержания эритроцитов в крови называют эритроцитозами. Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

Эритроцитозы

первичные Вторичные

Абсолютные Относительные

Первичные эритроцитозы - это самостоятельное заболевание кроветворной системы опухолевой природы. Они носят название эритремия, истинная полицитемия, гемобластозы, болезнь Вакеза. В периферической крови определяется повышение концентрации гемоглобина до 180-200 г/л, увеличение количества эритроцитов до 6-8 х 10 12 /л. Вторичные эритроцитозы - это приобретенные формы. Они являются реактивными и бывают абсолютные и относительные. Абсолютные эритроцитозы возникают при хронических гипоксических состояниях, эндокринопатиях, врожденных пороках сердца, при высотной болезни, у жителей высокогорья.

Относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без увеличения их абсолютного количества. Встречаются они при сгущении крови вследствие обезвоживания организма.

Анемия - это типовой патологический процесс, который может возникнуть при формировании болезни, в виде синдрома (например, после острой кровопотери) или в виде самостоятельной болезни. В основе развития анемии лежит уменьшение концентрации гемоглобина ниже 115 г/л и часто содержания эритроцитов ниже 3 х 10 12 /л.

Ведущим патофизиологическим фактором в развитии анемий является снижение кислородной емкости крови и развитие гемической гипоксии.

Наряду с количественными изменениями эритроцитов анемии характеризуются качественными изменениями эритроцитов

Все качественные изменения эритроцитов делят на: 1) регенеративные и 2) дегенеративные. Регенеративные изменения бывают физиологического типа (нормобластического типа) и патологического типа (мегалобластического типа). К физиологической регенерации относятия ядросодержащие эритроциты: нормобласты, ретикулоциты, полихроматофилы, эритробласты. К патологической регенерации относятся эмбриональные эритроциты (мегалобласты, мегалоциты), ядерные включения в виде телец Жолли (частицы ядра) и колец Кэбота (остатки оболочки ядра).

Регенеративные Дегенеративные

Физиологический тип Патологический тип

(нормобластический) (мегалобластический)

Дегенеративные изменения представлены старыми эритроцитами. Они встречаются при угнетении эритропоэза. К дегенеративным изменениям относятся изменения эритроцитов по величине (явления анизоцитоза) и форме (явления пойкилоцитоза), гипохромия, анизохромия, гемоглобиновая дегенерация.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Существует несколько классификаций анемий. Анемии по происхождению делятся на:

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии)

2. Анемии вследствие нарушения эритропоэза (дизрегуляторные, дисэритропоэтические)

3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии).

По типу эритропоэза анемии бывают нормобластические и мегалобластические; по цветовому показателю - гипохромные, нормохромные,гиперхромные; по степени регенерации - регенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные.

Постгеморрагические анемии

Они бывают острые и хронические. Острые формы возникают при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови.

При острых постгеморрагических анемиях в периферической крови преобладают молодые формы эритроцитов - нормобласты и ретикулоциты. Это клетки физиологической регенерации. Появление их связано с развитием гемической гипорксии, Гипоксия через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) активирует выработку эритропоэтина, стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что приводит к активации митоза эритропоэтинчувствительных клеток и появлению молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Острая постгеморрагическая анемия нормохромная, регенераторная.

Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК Репликация ДНК Активация митоза

Эритропоэтинчувствительные

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших, но длительных кровопотерях (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек, патологии гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия начинается по типу нормобластической. Затем в периферической крови преобладают дегенеративные изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА

В развитии этих анемий играют следующие механизмы:

1. Нарушение нейрогормональной регуляции эритропоэза

2. Дефицит специфических факторов эритропоэза

3. Нарушение синтеза гема.

Нарушение нейрогормональной регуляции

Развитие анемий с участием этого механизма происходит при черепно-мозговой травме, неврозах, эндокринопатиях (гипосекреции АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, тироксина, андрогенов и гиперсекреции эстрогенов). Длительное воздействие нейрогенных факторов вызывает торможение заднего отдела гипоталамуса, снижение активности эритропоэтина, иРНК. нарушение репликации ДНК, угнетение функции эритрона и снижение активности эритропоэза.

ЧМТ, неврозы Торможение зад- Снижение актив-

эндокринопатии него отдела гипо- ности эритропоэ- иРНК

таламуса тина

Репликация

Гипосекреция АКТГ, Гиперсекреция

СТГ, глюкокортикои- эстрогенов

тироксина, андрогенов

Угнетение

Снижение активности эритрона

эритропоэза

Дефицит специфических факторов эритропоэза

Среди специфических факторов в развитии анемий играют роль эритропоэтин, витамин В 12 , фолиевая кислота, железо.

При заболеваниях почек нарушается выработка эритропоэтина, что вызывает нарушение эритропоэза и развитие анемии.

Большую роль в развитии дизэритропоэтических анемий играет комплекс "В 12 - фолиевая кислота". Нарушение активности этого комплекса приводит к развитию витамин-В 12 -фолиеводефицитной анемии, пернициозной, злокачественной анемии, анемии Адиссона-Бирмера. Заболевание характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, ахилия), нервной (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение чувствительности, рефлексов), системы крови. причиной развития этой анемии чаще всего является эндогенный дефицит витамина В 12 (цианкобаламина). В норме потребность в витамина В 12 - 2-3 мкг. Дефицит может возникать при нарушении его усвоения (воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте), нарушении выработки внутреннего фактора Касла, резекции желудка, избыточной потребности в витамине В 12 , отстутствии переносчика витамина В 12 в костный мозг и печень - транскобаламина. Имеются данные о роли блокирующих антител (Ig G), тормозящих образование комплекса "витамин В 12 -фолиевая кислота". Снижение активности этого комплекса тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты (фолиновой кислоты), нарушается образование тимидинмонофосфата, пуриновых и пиримидиновых оснований, репликация ДНК на уровне IY класса клеток (эритробластов). Нарушаются процессы пролиферации эритроцитов Это вызывает торможение нормобластического типа эритропоэза, Возрастает неэффективный эритропоэз в связи с увеличением процента разрушающихся в костном мозге неполноценных эритробластов. Активируется мегалобластический тип эритропоэза. В периферической крови появляются клетки патологической регенерации - мегалобласты и мегалоциты. Это эмбриональные клетки, образование которых идет без участия витамина В 12 . Возникающая анемия гиперхромная, гиперрегенераторная. Эти клетки быстро разрушаются и не обеспечивают кислородтранспортную функцию крови.

Витамин В 12 - Тетрагидро- Тимидиномо- Пуриновые и

фолиевая кислота фолиевая нофосфат пиримидиновые

кислота основания

Мегалобласты, Торможение Нарушение

мегалоциты пролиферации репликации

эритроцитов ДНК

Железодефицитные анемии

Это - наиболее часто встречающиеся анемии. По данным ВОЗ до 20% населения Земли

страдает железодефицитными анемиями, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Эти анемии чаще всего связаны с эндогенными факторами: нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (воспалительные процессы, гипосекрецией соляной кислоты, авитаминозом С, заболеваниями печени, избыточным использованием железа организмом, отсутствии переносчика железа - трансферрина, а также с потерей железа при острой кровопотере. Эти причины приводят к уменьшению содержания железа в сыворотке крови (в норме 12,5-30 мкМ/л). Снижение уровня железа приводит к развитию сидеропенической анемии: в крови появляются аномальные эритроцитарные клетки - сидеробласты. В периферической крови при железодефицитной анемии преобладают дегенеративные изменения эритроцитов. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная, характеризуется явлениями анизоцитоза (микроцитоза) и пойкилоцитоза (изменение формы).

Нарушение синтеза гема

Синтез гема обусловлен наличием железа и протопорфирина, фермента гем-синтетазы. Одной из причин нарушения синтеза гема является дефицит железа в организме. Другой причиной может быть приобретенный или наследственный дефект протопорфирина. Нарушение синтеза гема может быть также обусловлено снижением активности гем-синтетазы. Активность фермента снижается при гиповитаминозе В 6 , при свинцовой интоксикации

Железо + Протопорфирин Гем

Гем-синтетаза

Свинцовая Гиповитаминоз В 6

интоксикация

Эти анемии, как и железодефицитные анемии, гипорегенеративные, гипохромные, характеризуются дегенеративными изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).

Гемолитические анемии

Различают анемии с внутрисосудистым гемолизом (приобретенные формы) и с внутриклеточным гемолизом (наследственные формы).

Приобретенные гемолитические анемии

При приобретенных формах анемии разрушение эритроцитов активируется при воздействии гемолитических ядов (фенилгидразина), бактериальных токсинов, желчных кислот, змеиного яда, переливании несовместимой крови. Доминирующим процессом, вызывающим гемолиз эритроцитов, является иммунный механизм (лекарственная аллергия). Поступивший в организм лекарственный препарат связывается с белками мембраны эритроцитов, становится полным антигеном. Антигены через физиологическую систему иммунного ответа вызывает образование противоэритроцитарных антител, и с участием патоиммунного комплекса и комплемента происходит гемолиз интактных эритроцитов. Разрушенные эритроциты вызывают раздражение костного мозга, что ведет к активации нормобластического типа кроветворения. В периферической крови появляются нормобласты, полихроматофилы и ретикулоциты.

По аутоиммунному механизму развивается гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с резус-конфликтом. Если мать Rh-отрицательная, а плод Rh-положительный, то в организм матери поступает Rh-фактор (антиген), который вызывает образование анти-Rh-антител. Эти антитела поступают в кровь плода, образуется патоиммунный комплекс, который вызывает гемолиз эритроцитов. К гемолитической анемии присоединяется гемолитическая желтуха новорожденных. В периферической крови при этой анемии могут появляться эритробласты.

Наследственные гемолитические анемии

К наследственным гемолитическим анемиям относятся:

1. Гемоглобинопатии

2. Мембранопатии

3. Эритроэнзимопатии

Гемоглобинопатии - группа наследственных гемолитических анемий, происхождение которых связано с нарушением синтеза или структуры полипептидных цепей гемоглобина. Нормальный гемоглобин - Hb A 1 - характеризуется наличием 4- цепей: (α 1 ,α 2 ,

 1 ,  2). Качественные изменения гемоглобина характеризуются нарушением его структуры. Если в  2 -цепи в положении  6 глутамат заменяется на валин, то развивается серповидноклеточная анемия с образованием HbS. При снижении напряжения кислорода в артериальной крови этот гемоглобин выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов. Тип наследования - рецессивный. Если в положении  6 глутамат заменяется на лизин, то образуется Hb C, развивается мишеневидноклеточная анемия. Тип наследования этой анемии - аутосомно-рецессивный.

В ряде случаев структура гемоглобина может не нарушаться, но изменяется скорость синтеза цепей гемоглобина. Это - количественные гемоглобинопатии, талассемии. Если изменяется скорость синтеза α-цепи, то развивается α-талассемия. Если изменяется скорость синтеза  -цепи - -талассемия. Чаще развивается  - талассемия. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Гомозиготы быстро погибают.

Мембранопатии - группа наследственных гемолитических анемий, связанная с аномалией белковых или липидных компонентов мембран эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Эти анемии связаны с генетическим дефицитом в мембране эритроцитов Ca 2+ -зависимой АТФазы, холестерина и фосфолипидов. Тип наследования - аутосомно-доминантный. При мембранопатиях повышается проницаемость мембраны эритроцитов под влиянием свободных радикалов, пероксидов. В результате в эритроцит поступает натрий, который связывает воду. Эритроцит набухает, становится сферическим и быстро разрушается. Осмотическая резистетнтность его снижена. К мембранопатиям относится сфероцитарная анемия Минковского -Шоффара.

СР, пероксиды

Na + Na + Гемолиз эритроцитов

Эритроэнзимопатии - гемолитические анемии, возникающие в результате наследственной недостаточности ферментов в мембране эритроцитов. Примером эритроэнзимопатий служит наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ), наследуемый по доминантному типу, сцепленному с полом. Так, при недостатке фермента Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего сульфгидрильные группы мембраны эритроцитов от действия различных окислителей (пероксидов липидов, фтивазида, свободных радикалов, сульфаниламидов). Гемолиз эритроцитов при дефиците Гл-6-ФДГ может возникнуть при употреблении в пищу бобов растительного происхождения, конских бобов (Vicia fava). Развивается заболевание фавизм. Болеют чаще дети в возрасте от 1 года до 14 лет., преимущественно мальчики-гемизиготы (одинарный набор хромосом), носители патологической X-хромосомы. Болеют также девочки-гомозиготы с аномальной X-хромосомой

Восстановленный

Гл-6-ФДГ ПФЦ - Гл-6-Фосфат глутатион Эритроцит

СР, фтивазид, пероксиды

Изменения слизистой полости рта при анемиях

При железодефицитной анемии наблюдаются трофические расстройства слизистой полости рта, усиливается кариес зубов, появляется жжение и боль языка, нарушение вкусовой чувствительности.

При В 12 -фолиеводефицитной анемии наблюдается атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до полной атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, "лакированным". В ряде случаев появляются множественные язвы или пузырьки. Могут возникать боли в языке при приеме горячей или кислой пищи.

Библиографическая ссылка

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

ЛЕЙКОПЕНИИ

1. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ПРОДУКЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ В?КОСТНОМ МОЗГЕ

2. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАМЕДЛЕНИЕМ ВЫХОДА НЕЙТРОФИЛОВ ИЗ КОСТНОГО МОЗГА В КРОВЬ

3. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ВРЕМЕНИ ЦИРКУЛЯЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ В СОСУДИСТОМ РУСЛЕ

4.?НЕЙТРОПЕНИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕМ НЕЙТРОФИЛОВ ВНУТРИ СОСУДИСТОГО РУСЛА

АГРАНУЛОЦИТОЗ

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ

1. НЕЛИМФОБЛАСТНЫЕ (МИЕЛОГЕННЫЕ) ЛЕЙКОЗЫ:

2. ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ:

3. МИЕЛОПОЭТИЧЕСКИЕ ДИСПЛАЗИИ ИЛИ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (МДС).

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ТРОМБОЦИТОВ

I. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

ДЕФЕКТЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

ГЕМОФИЛИЯ

КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА VIII

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТОГО И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА

ДВС-СИНДРОМ

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА

Интересные статьи

Интересные статьи