Ивр сердца. Временная электрокардиостимуляция в орит: показания, методика, осложнения Установка искусственного водителя ритма сердца

28.06.2020

Для имплантации искусственного водителя ритма (ИВР ) должны быть обеспечены возможности рентгеноскопии, контроля ЭКГ и проведения сердечно-легочной реанимации. Обычно процедура выполняется под местной анестезией и занимает менее 45 мин. Часто применяется седативная подготовка. Обязательно строгое соблюдение правил асептики. Необходима тщательная обработка рук, так как хирургические перчатки не обеспечивают надежного барьера для инфекции.

Установка кардиостимулятора через подключичный доступ

Этот доступ широко используется. Электроды искусственного водителя ритма (ИВР ) вводятся через подключичную вену путем ее пункции и подсоединяются к генератору, который имплантируется в подкожный карман, формируемый над большой грудной мышцей.

Обычно используется левая подключичная вена . Однако в отдельных случаях имеется функционирующая левая верхняя полая вена, дренирующаяся непосредственно в коронарный синус, через который в таких случаях приходится вводить предсердный и/или желудочковый электрод. Обычно это выполнимо, однако технически сложно.

Функционирующая левая верхняя полая вена чаще всего встречается у лиц с врожденными пороками сердца, особенно с дефектом межпредсердной перегородки. Если известно, что у пациента имеется врожденный порок сердца, предпочтительнее использовать правый подключичный доступ.

Разрез кожи выполняется на 2 см ниже границы внутренней и средней третей ключицы и расширяется в нижнелатеральном направлении примерно до 6 см. Путем тупой отслойки тканей формируется подкожный карман, достаточный для имплантации генератора. Осуществить пункцию подключичной вены намного проще, если она расширена: этому способствует придание кровати положения со слегка опущенным изголовьем.

В качестве альтернативы больному следует слегка приподнять ноги. Дегидратация приводит к значительному снижению венозного давления и, следовательно, затрудняет пункцию. Следует избегать дегидратации или заранее корригировать ее.

Иглу вводят в точку, расположенную сразу под нижним краем ключицы на границе внутренней и средней ее третей по направлению к грудино-ключичному сочленению так, чтобы она прошла позади задней поверхности ключицы. При проколе вены венозная кровь легко аспирируется шприцем. Появление в шприце только тонкой струйки крови заставляет предположить, что кончик иглы не в вене.

Аспирация воздуха или появление яркой пульсирующей струйки крови указывает на пункцию плевры или подключичной артерии соответственно. Если пациент имеет «глубокую» грудную клетку и особенно если ключицы изогнуты кпереди, следует вводить иглу латеральнее и направлять ее слегка кзади.

Затем производится канюляция вены . Для этого через иглу вводят гибкий направляющий проводник с J-образным концом. Если по мере его продвижения появляется ощущение сопротивления, это означает, что проводник находится не в вене. Проводник вводят в верхнюю полую вену и контролируют его положение с помощью рентгеноскопии. (Если проводник визуализируется по центру грудной клетки, это может указывать на то, что пунктирована не вена, а подключичная артерия, и кончик проводника находится в аорте.).

Затем иглу удаляют, а в вену по проводнику устанавливают интродьюсер со вставленным в него сосудистым дилататором. После этого дилататор и проводник удаляют, а через интродьюсер вводят электрод.

Если планируется установить второй или третий электрод , то через интродьюсер в вену вводят соответствующее количество проводников. Затем интродьюсер удаляют и по каждому из проводников последовательно вводят отдельный интродьюсер с дилататором. Применяются разрывные (peel-away) интродьюсеры, удалению которых не мешает коннектор, находящийся на проксимальном конце электрода.

Электроды, проведенные в ушко правого предсердия (ПП), в область выносящего тракта и верхушки правого желудочка (ПЖ)
(так называемая бифокальная стимуляция) через персистирующую левую верхнюю полую вену.

Установка кардиостимулятора через латеральную подкожную вену руки

Альтернативой пункции подключичной вены является рассечение латеральной подкожной вены руки в дельтопекторальной борозде. Этот доступ позволяет избежать рисков, связанных с пункцией подключичной вены, однако иногда эта вена недостаточно велика, в связи с чем в ряде случаев возникают сложности проведения электрода из латеральной подкожной вены руки в подключичную.

Однако применение проводника с гидрофильным покрытием , по которому затем вводится интродьюсер, значительно облегчает преодоление изгибов по ходу латеральной подкожной вены руки.

Установка желудочкового электрода

Чтобы обеспечить манипулирование очень гибким электродом для постоянной стимуляции, в его внутренний просвет вводится направляющий стилет. Формирование легкого изгиба дистальной части стилета или его небольшое вытягивание из электрода облегчает установку.

Электрод проводится в правое предсердие (ПП). Затем иногда сразу удается продвинуть его через трехстворчатый клапан прямо в правый желудочек (ПЖ). Однако чаще для этого необходимо сначала сформировать петлю в предсердии, для чего кончик электрода следует упереть в стенку предсердия, а затем продвинуть электрод чуть вперед. После этого, вращая электрод вокруг оси, можно приблизить его кончик к трехстворчатому клапану. Легкое вытягивание электрода назад позволяет его кончику «провалиться» через клапан в желудочек.

Прохождение электрода через клапан всегда провоцирует желудочковую эктопическую активность. Если желудочковая эктопическая активность не возникает, то трехстворчатый клапан, скорее всего, не преодолен, а электрод, вероятно, находится в коронарном синусе.

Нахождение электрода в желудочке можно подтвердить, продвинув его в легочную артерию. С помощью вращательных и поступательных движений кончик электрода, уже введенного в правый желудочек (ПЖ), устанавливают в области его верхушки или выносящего тракта. Необходимо убедиться в стабильности положения электрода, подтвердив отсутствие значительного смещения его кончика и устойчивость стимуляции при глубоком дыхании и кашле.

Дополнительным приемом, позволяющим оценить стабильность положения электрода , является попытка частичного извлечения его (так, чтобы его люфт был минимальным) и затем - попытка избыточного продвижения вперед (так, чтобы его люфт оказался избыточным).

Как только положение электрода признано удовлетворительным как с точки зрения стабильности позиции, так и с учетом измерения параметров, важно зафиксировать его с помощью короткой муфты, разместив ее вблизи точки входа в вену и подшив к подлежащей мышце с помощью нерассасывающегося шовного материала. Важно убедиться, что электрод внутри муфты надежно зафиксирован. В противном случае может произойти его смещение.

Установка трансвенозного электрода для электрокардиостимулятора ():
a, b -в правое предсердие (ПП) формируется петля;
с - петля продвигается к трехстворчатому клапану (пунктирный овал);
d - убедиться в том, что электрод действительно находится в ПЖ, можно, продвинув его в легочную артерию; е - затем электрод устанавливается в области верхушки правого желудочка (ПЖ);
f - характерная картина нахождения электрода в коронарном синусе.

Установка предсердного электрода

Обычным местом стимуляции предсердий является ушко правого предсердия (ПП). При необходимости стимуляцию можно осуществлять с помощью «ввинчивающегося» электрода, располагаемого в межпредсердной перегородке или в свободной стенке ПП. Чтобы установить электрод в ушке ПП, необходимо с помощью прямого стилета продвинуть его кончик в область трехстворчатого клапана. Затем прямой стилет извлекают, а установку электрода в ушке производят при помощи другого стилета, дистальные 5 см которого имеют J-образный загиб.

Если электрод слегка оттянуть от трехстворчатого клапана, его кончик «проваливается» в ушко предсердия.

Правильность позиции подтверждается тем, что при каждой систоле предсердий кончик электрода движется из стороны в сторону. При рентгеноскопии в боковой проекции электрод направлен вперед. Стабильность положения электрода необходимо подтвердить путем его вращения на 45° в обоих направлениях. При этом кончик не должен поворачиваться. Важно правильно отрегулировать люфт электрода. Во время вдоха угол между двумя коленами J-образного электрода не должен превышать 80°.

Формирование кармана для кардиостимулятора

Может показаться, что создание кармана для кардиостимулятора является наименее сложной частью процедуры имплантации. Однако если он сформирован неправильно, вероятно развитие раневых осложнений. Нередко они развиваются спустя несколько месяцев после имплантации.

Подкожный карман для кардиостимулятора обычно формируется путем тупого отслоения тканей. Необходимо тщательно инфильтрировать ткани местным анестетиком. Даже в этом случае некоторые пациенты ощущают дискомфорт в течение 1-2 мин, которые требуются для создания кармана. Важно, чтобы рана была достаточно глубокой для размещения стимулятора на поверхности грудной мышцы.

Частой ошибкой является формирование кармана вплотную к ключице, где подкожная ткань развита слабо. Это увеличивает риск изъязвления кожи в области ИВР. Карман необходимо формировать ниже, что позволит укрыть его более толстым слоем тканей.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Патология сердца чрезвычайно распространена. Это не только стенокардия, инфаркты, гипертрофия его отделов, но и серьезные нарушения ритма, которые возникают даже при минимальных структурных изменениях органа, плохо поддаются медикаментозному лечению и могут привести к гибели. В таких случаях установка кардиостимулятора (электрокардиостимулятора, КС, ЭКС) – единственная возможность сохранить и здоровье, и жизнь пациента.

Различного рода аритмии приводят к нарушению движения крови по камерам сердца и сосудам тела, а особую опасность составляют брадикардии, блокады, дисфункция водителей ритма, поскольку отсутствие импульсов вызовет и отсутствие сокращений камер сердца, а возможна его полная остановка.

Аритмии могут возникнуть спонтанно, без явных морфологических изменений в сердце, не исключаются и генетические механизмы этих аномалий. В ряде случаев они сопутствуют другой патологии – порокам, ишемической болезни, кардиомиопатиям и т. д.

Необходимость в установке кардиостимулятора возникает при критически низкой частоте сердечных сокращений, когда нужное количество электрических импульсов не поступает к сердечной мышце. Показания определяются врачом-кардиологом после детального обследования пациента.

Ежегодно в мире устанавливают более 300 тысяч устройств, стимулирующих миокард. Операции в буквальном смысле «поставлены на поток» в кардиологических центрах, персонал которых имеет большой опыт в проведении этих манипуляций. После лечения пациенты возвращаются к привычной жизни, проявления аритмии устраняются, значительно облегчая самочувствие.

Установку кардиостимулятора считают относительно безопасной процедурой, поэтому противопоказаний к ней не так уж много, и при кажущейся простоте и самого устройства, и его имплантации, она очень эффективна и, без преувеличения, спасает миллионы жизней больных кардиологического профиля.

Показания и противопоказания к имплантации кардиостимулятора

Показаниями к установке кардиостимулятора считают такие виды аритмий, при которых частота сердечных сокращений (ЧСС) недопустимо мала. Редкие сокращения сердца, длительные промежутки между ними, «выпадение» отдельных сердцебиений, низкая активность водителей ритма создают угрозу возникновения острой сердечной недостаточности, самым опасным последствием которой может стать смерть больного. Эти явления могут возникнуть внезапно – на работе, дома, на улице, поэтому профилактика осложнений и восстановление приемлемого ритма – основная цель установки искусственного стимулятора сердца.

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными. К первой группе относят:

Выраженную брадикардию, проявляющуюся рядом признаков (обмороки, головокружение, синкопе);
Пульс менее 40 биений сердца в минуту при физической нагрузке;
Периоды остановки сердца в течение 3 секунд и более, зафиксированные на ЭКГ;
Стойкая АВ-блокада, начиная со второй степени, особенно, в комбинации с затруднением проведения по всем трем пучкам проводящей системы, после инфаркта сердца;
Любой тип брадикардии, когда ЧСС становится ниже 60 ударов в минуту.

Синдром слабости синусового узла – одно из абсолютных показаний к вживлению искусственного водителя ритма, сопровождающееся брадикардией и обмороками, но при бессимптомном течении аритмии либо если она появляется при назначении лекарственных препаратов, экстренной операции не требуется, ее можно отложить на несколько лет, хотя рано или поздно все равно придется ее провести, это дело времени, и больного об этом информирует кардиолог.

При некоторых видах аритмий кардиостимулятор устанавливают с целью профилактики внезапной смерти. К таковым относят желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Последняя при сочетании тахи- и брадикардии не позволяет скорректировать ритм при помощи медикаментов, поэтому показана экстренная операция.

Приступы потери сознания и ишемии головного мозга на фоне кратковременной остановки сердца или аритмии тоже требуют профилактической имплантации кардиостимулятора, хотя риск внезапной гибели относительно низок.

Полная поперечная блокада сердца, когда полностью нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, сопровождается крайне высоким риском гибели больного, поэтому установка кардиостимулятора необходима по жизненным показаниям и проводится экстренно.

При врожденных формах брадикардии, обусловленных генетическими мутациями, аритмия проявляется уже в эмбриональном периоде, а примерно к 30-летнему возрасту достигает своего пика, когда пульс падает до 30 и менее. Это критически низкий уровень работы сердца, требующий обязательной операции, но лучше, если она будет произведена еще в детском или подростковом возрасте, чтобы минимизировать риски для жизни ребенка. В части случаев лечение показано и младенцам в первые дни и месяцы жизни.

При выявлении абсолютных показаний к имплантации КС, операция может быть назначена планово или экстренно, в зависимости от состояния больного. Если требуется экстренное вмешательство, противопоказаний не существует.

Относительные показания к вживлению кардиостимулятора дают возможность определить, действительно ли больной нуждается в такой операции, установить оптимальный срок ее проведения, провести тщательное обследование. Необходимость вмешательства определяется индивидуально.

К относительным показаниям относятся:

Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени, тип 2, когда симптоматика отсутствует;
Бессимптомная АВ-блокада третьей степени, при которой сохраняется пульс при нагрузке свыше 40 ударов в минуту;
Приступы потери сознания и остановки сердца при трехпучковых блокадах, когда не удается точно установить их причину.

Противопоказания к операции практически отсутствуют, если сама она обоснована и целесообразна при данном типе аритмии. Имплантация КС не показана при АВ-блокаде первой степени и второй степени типа 2, протекающих бессимптомно, а также при медикаментозных нарушениях проведения импульса, которые могут быть устранены консервативным путем.

Виды кардиостимуляторов

Кардиостимулятор представляет собой небольшое устройство, генерирующее импульсы, которые по электродам идут к тканям сердца. Внутри корпуса есть батарейка и микропроцессор, внешняя «оболочка» изготавливается из титана, поэтому аллергических реакций на металл не возникает.

В современных кардиостимуляторах процессор сам контролирует сердечный ритм. Если ЧСС достаточна, то прибор не посылает импульсы, а в случае затянувшейся свыше пороговой величины паузы между сокращениями стимулятор подает сигнал миокарду. Этот тип работы называют «по требованию».

В зависимости от количества электродов, стимулирующих камеры сердца, КС бывают:

Однокамерными , когда импульс идет только к одной камере – желудочку, существенным недостатком которых можно считать нарушение физиологической последовательности сокращений отделов сердца;
Двухкамерными – электрод помещается в предсердие и желудочек, обеспечивая физиологичное сокращение всего органа;
Трехкамерными – самые современные устройства с тремя электродами, идущими к предсердию и отдельно к каждому желудочку.

Устройство кардиостимулятора отражается на его цене. Самые дорогие аппараты, стоимость которых достигает нескольких тысяч долларов, имеют множество дополнительных настроек, обеспечивают физиологическую последовательность сокращений камер органа, надежны и безопасны, но высокая стоимость не позволяет широко применять их. Другим недостатком этих приборов считают высокое энергопотребление, из-за чего сокращается срок службы батареи.

Оптимальными считаются КС средней ценовой категории (около 1000 долларов), они устанавливаются основной массе больных. Несомненное преимущество – цена, а недостаток – срок службы около 3 лет.

Устаревшие модели стоят дешево, и это, пожалуй, единственное их преимущество, по остальным параметрам работы они сильно уступают первым двум типам приборов.

Техника имплантации ЭКС

Операция по установке кардиостимулятора проводится под местной анестезией и занимает от получаса до 2,5 часов. Быстрее всего устанавливаются однокамерные аппараты, примерно час потребуется для имплантации двухкамерного ЭКС и до 2,5 часов – при трекхамерном.

Технически операция не представляет больших трудностей и включает несколько этапов:

Подготовка операционного поля, обезболивание;
Введение электродов в полости сердца;
Установка корпуса устройства;
Программирование аппарата и ушивание раны.

Обработка операционного поля проводится обычным способом, обычно область для имплантации – справа или слева под ключицей, затем проводится местная анестезия одним из доступных средств – новокаином, тримекаином, лидокаином.

После того, как кожа с клетчаткой рассечены, хирург отыскивает подключичную вену и через нее достигает электродом нужных камер сердца. Вслепую эти манипуляции не проводят, обязателен контроль при помощи рентгена.

Когда врач убедится, что электроды установлены правильно, он приступает к фиксации корпуса КС в клетчатке или под грудной мышцей. Для удобства использования, у правшей его ставят слева, у левшей – наоборот, справа.

На завершающем этапе хирург устанавливает базовую частоту генерации импульсов при нагрузках и в спокойном состоянии, затем ушивает ткани. На этом операция завершается.

Современные КС довольно маленькие, поэтому внешне почти незаметны, но их можно увидеть у худых пациентов, хотя этот косметический дефект вполне приемлем и обычно не вызывает каких-либо психологических переживаний.

Аппараты для кардиостимуляции очень надежны, они проходят тщательную проверку на каждом этапе их изготовления, брак исключен, ведь любая неисправность может стоить жизни человеку. Срок службы батарейки длителен, но рассчитать его заранее сложно, так как он зависит от настроек аппарата и интенсивности его работы.

Пациент не должен бояться, что КС внезапно перестанет работать. Состояние батарейки оценивается устройством автоматически два раза в сутки, информацию об этом может получить лечащий врач, и после того, как появятся признаки изнашивания батареи, еще будет время до полной остановки прибора, в течение которого можно запланировать смену КС.

При замене может быть переустановлен новый кардиостимулятор полностью либо только его корпус. В последнем случае электроды остаются на месте, если после проверки не выявится никакого дефекта в их работе.

Видео: установка кардиостимулятора

Жизнь с кардиостимулятором – противопоказания и особенности

Послеоперационный период протекает обычно благоприятно, и к концу первой недели пациент отправляется домой. К 5 дню после вмешательства разрешается принимать душ, а через неделю можно приступать к трудовой деятельности.

В первые недели после операции лучше не поднимать тяжести более пяти килограмм из-за риска расхождения швов, тяжелую домашнюю работу стоит доверить родственникам или временно отложить ее. Обычные бытовые хлопоты (мытье посуды, легкая уборка, приготовление пищи) не запрещены, но при этом первое время по возвращению домой стоит прислушиваться к своему сердцу, а при ухудшении самочувствия – обязательно обратиться к кардиологу.

На протяжении месяца после операции самым лучшим видом физической нагрузки будет ходьба, с остальными занятиями лучше повременить, пока врач не разрешит расширить активность до оптимального уровня.

Первое контрольное посещение кардиолога и оценка работы прибора проводится спустя 3 месяца после имплантации, затем – через полгода. При нормальной работе КС контроль необходим один-два раза в год. Если внезапно возникают симптомы неблагополучия, то не стоит ждать очередного визита к врачу, а лучше попасть к нему как можно раньше.

Большинство больных после операции возвращаются к привычной жизни с минимумом ограничений, могут путешествовать, работать и даже заниматься некоторыми видами спорта.

Однако не стоит забывать, что в организме присутствует прибор, чувствительный к некоторым внешним условиям, поэтому есть ряд противопоказаний после установки КС:

Пациенты с кардиостимуляторами могут нуждаться в определенных обследованиях, поэтому МРТ заменяется на КТ или другой вид рентгенодиагностики, безопасно УЗИ без непосредственного контакта с корпусом аппарата.

Множество вопросов возникает у больных в быту, ведь мы окружены разнообразной бытовой техникой, работающей от электричества. Существенных ограничений в этом плане нет, но меры предосторожности соблюдать нужно. Так, выключать электроприбор лучше рукой, противоположной месту имплантации КС, мобильный телефон стоит держать на расстоянии не менее 30 см от прибора кардиостимуляции.

Тяжелая физическая работа , при которой возможно смещение корпуса КС, должна быть исключена, равно как и самостоятельное смещение аппарата под кожей или удары в эту область. Газонокосилки, дрели, перфораторы лучше доверить специалистам, а если есть острая необходимость их использования, то электропровода должны быть хорошо изолированы.

Занятия спортом при патологии сердца приветствуются, но это не касается тех видов, при которых есть риск травм или сильных перегрузок. Возможны легкий бег, ходьба, плавание, общеукрепляющая гимнастика, от тяжелой атлетики, штанги, футбола и других популярных занятий лучше отказаться.

Для многих современная жизнь немыслима без компьютерной техники. Пациенты с кардиостимулятором могут быть спокойны: использование как стационарного компьютера, так и ноутбука безопасно для их сердца.

Операции по установке кардиостимуляторов могут быть проведены бесплатно или на платной основе. Бесплатные имплантации осуществляются по квоте. Пациент проходит необходимые обследования, кардиолог устанавливает наличие показаний и примерные сроки операции, после чего возможно придется подождать своей очереди. Возмещение затрат берет на себя государство.

Платное лечение включает стоимость самого стимулятора, электродов, оплату пребывания в стационаре и операции. Цена на кардиостимулятор зависит от его устройства и технических особенностей и колеблется в пределах 10000-650000 рублей, электроды стоят от 2000 рублей, а проведение операции – 7500-10000 рублей. Дополнительно оплачивается каждый день нахождения в клинике в зависимости от комфортности палаты.

Средняя стоимость операции с установкой дешевого стимулятора в больнице провинциального уровня обойдется в 25000 рублей минимум, в крупном центре федерального уровня цена достигает 300000, но при этом пациенту будет установлен современный импортный аппарат. Понятно, что столь дорогостоящее лечение может потянуть далеко не каждый больной, поэтому основная масса ждет своей очереди на бесплатную установку кардиостимулятора средней ценовой категории.

Пациентов, перенесших операцию по имплантации кардиостимулятора, интересует, положена ли им группа инвалидности. Четкого ответа не этот вопрос дать невозможно. Во-первых, такое лечение направлено на коррекцию аритмии, значит, при его эффективности пациент не может стать инвалидом, наоборот, его самочувствие улучшится, а трудоспособность повысится.

Понятие «инвалидность» подразумевает ограничение жизнедеятельности и труда в связи с тяжелой болезнью, нарушающей функционирование организма. Если после установки КС больной не может вернуться на прежнюю работу, и ему нужен перевод на другое место или должность, то вопрос инвалидности стоит особенно остро, отказать в этом теоретически не могут.

Важно понимать, что само по себе наличие кардиостимулятора, работающего эффективно, не требует признания человека инвалидом какой бы то ни было группы. В этом случае при хорошем самочувствии в таком статусе будет отказано.

Определенные группы пациентов направляются к специалистам медико-социальной экспертизы, которые, исходя из диагноза, данных обследований, профессиональной деятельности могут установить инвалидность. Причинами могут стать:

Невозможность выполнения прежней трудовой деятельности по медицинским противопоказаниям, необходимость смены места работы, квалификации, профессии в связи с основным заболеванием;
Отсутствие эффекта от проведенной операции, то есть сохраняющаяся аритмия при наличии кардиостимулятора;
Осложнения, предполагающие длительную терапию;
Ухудшение течения основной патологии сердца с его недостаточностью.

Решение о присвоении инвалидности может принять только комиссия специалистов. Если выяснится, что нет абсолютной зависимости жизни от имплантированного устройства, то отказ в инвалидности будет логичным и законным. Особо настойчивые пациенты сами собирают все необходимые документы, берут направление у своего кардиолога, привлекают юристов и даже обжалуют заключения МСЭ в суде.

За последние десятилетия медицина достигла немыслимых высот. Особенно это наглядно проявляется в кардиологии и в кардиохирургии. Еще сто лет назад кардиологи и представить себе не могли, что однажды они смогут не только буквально «заглянуть» в сердце и увидеть его работу изнутри, но и заставить сердце работать в условиях, казалось бы, неизлечимых болезней, в частности серьезных нарушений сердечного ритма. В таких случаях для спасения жизни пациента применяются искусственные кардиостимуляторы.

Какие бывают кардиостимуляторы?

Искусственный кардиостимулятор сердца (электрокардиостимулятор, ЭКС) — это сложное электронное устройство, снабженное микросхемой, позволяющей воспринимать изменения в деятельности сердечной мышцы и производить коррекцию сокращений миокарда в случае необходимости. Такой прибор состоит из следующих частей:

Расположение электродов в сердце

Электрокардиостимулятор (ЭКС) производит запись и интерпретацию кардиограммы, исходя из чего и осуществляет свои функции.

Так, при пароксизме желудочковой тахикардии (частом ритме) кардиовертер-дефибриллятор производит электрическую «перезагрузку» сердца с последующим навязыванием правильного ритма путем электрической стимуляции миокарда.

Другой вид ЭКС – искусственный водитель ритма (пейсмекер), стимулирует сокращения миокарда при опасной брадикардии (замедленном ритме), когда редкие сердечные сокращения не позволяют обеспечить адекватный выброс крови в сосуды.

Кроме подобного подразделения, кардиостимулятор может быть одно-, двух- или трехкамерным, состоящим соответственно из одного, двух или трех электродов, подводимым к одной или нескольким камерам сердца – к предсердиям или желудочкам. Лучшим кардиостимулятором на сегодняшний день является двухкамерное или трехкамерное устройство .

В любом случае, основная функция ЭКС сводится к тому, чтобы выявить, интерпретировать нарушения ритма, могущие привести к остановке сердца, и своевременно их исправить посредством стимуляции миокарда.

Показания к операции

Основным показанием к проведению кардиостимуляции является наличие у пациента аритмии, протекающей по типу бради- или тахикардии.

К брадиаритмиям, требующим установки искусственного водителя ритма, относятся:

Синдром слабости синусового узла, проявляющийся урежением частоты сердечных сокращений менее 40 в минуту, и включающий в себя полную синоатриальную блокаду, синусовую брадикардию, а также синдром бради – тахикардии (эпизоды резкой брадикардии, внезапно сменяющиеся приступами пароксизмальной тахикардии),

Атриовентрикулярная блокада II и III степени (полная блокада),
Синдром каротидного синуса, проявляющийся резким замедлением пульса, головокружением и возможной потерей сознания при раздражении каротидного синуса, расположенного в сонной артерии поверхностно под кожей на шее; раздражение может быть вызвано узким воротником, тугим галстуком или слишком активными поворотами головы,
Любой вид брадикардии, сопровождающийся приступами Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС) – приступами потери сознания и/или судорог, возникающих вследствие кратковременной асистолии (остановки сердца) и могущих привести к летальному исходу.

К тахиаритмиям, способным вызвать тяжелые осложнения и нуждающимся в искусственной кардиостимуляции, относятся:

Пароксизмальная желудочковая тахикардия,
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия и трепетание предсердий),
Частая желудочковая экстрасистолия, имеющая высокий риск перехода в мерцание и трепетание желудочков.

Видео: об установке кардиостимулятора при брадикардии, программа «О самом главном»

Противопоказания к операции

Противопоказаний для имплантации кардиостимулятора по жизненным показаниям нет. Операция может быть проведена даже у пациентов с острым инфарктом миокарда, если последний осложнился полной АВ-блокадой или иными тяжелыми нарушениями ритма.

Тем не менее, если на данный момент жизненных показаний у пациента нет, и он может прожить без кардиостимулятора еще какое-то время, операция может быть отсрочена в случаях, если:

У пациента имеется лихорадка или острые инфекционные заболевания,
Обострение хронических заболеваний внутренних органов (бронхиальная астма, язва желудка и др),
Психические заболевания с недоступностью пациента продуктивному контакту.

В любом случае, показания и противопоказания определяются строго индивидуально для каждого отдельного пациента, и четких критериев не существует.

Подготовка и анализы перед операцией

Необходимость кардиохирургического вмешательства может быть экстренной, когда без операции по установке ЭКС жизнь пациента невозможна, или плановой, когда его сердце несколько месяцев может самостоятельно работать даже с нарушениями ритма. В последнем случае операция проводится планово, и перед ее выполнением желательно провести полное обследование пациента.

В разных клиниках перечень необходимых анализов может различаться. В основном должны быть выполнены следующие:

ЭКГ, в том числе суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, позволяющее зарегистрировать даже очень редкие, но значимые нарушения ритма в течение периода от одних суток до трех,
ЭхоКГ (УЗИ сердца),
Анализ крови на гормоны щитовидной железы,
Осмотр кардиолога или аритмолога,
Клинические анализы крови – общий, биохимический, анализ крови на свертываемость,
Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С,
Общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист,
ФГДС для исключения язвенной болезни желудка – при ее наличии обязательно лечение у гастроэнтеролога или терапевта, так как после операции назначаются препараты, разжижающие кровь, но оказывающие разрушающее действие на слизистую оболочку желудка, что может привести к желудочному кровотечению,
Консультация ЛОР-врача и стоматолога (для исключения очагов хронической инфекции, могущей оказать негативное влияние на сердце, при выявлении очаги должны быть своевременно санированы и пролечены),
Консультации узких специалистов, если есть хронические заболевания (невролог, эндокринолог, нефролог и др),
В некоторых случаях может понадобиться МРТ головного мозга, если у пациента был инсульт.

Как проводится операция?

Операция по установке кардиостимулятора относится к рентгенохирургическим методам и проводится в условиях рентген-операционной под местной анестезией, реже под общим наркозом.

Ход операции

Пациент на каталке доставляется в операционную, где производится местное обезболивание участка кожи под левой ключицей. Затем выполняется надрез кожи и подключичной вены, и после введения в нее проводника (интродьюсера) по вене проводится электрод. Электрод не пропускает рентгеновские лучи, в связи с чем его продвижение в полость сердца по подключичной, а затем по верхней полой вене, хорошо отслеживается с помощью рентгена.

После того, как кончик электрода оказался в полости правого предсердия, врач пытается найти наиболее удобное для него место, в котором соблюдались бы оптимальные режимы стимуляции миокарда. Для этого врач с каждой новой точки производит запись ЭКГ. После нахождения лучшего места расположения электрода осуществляется его фиксация в стенке сердца изнутри. Существует пассивная и активная фиксация электрода. В первом случае электрод закрепляется с помощью усиков, во втором – с помощью штопорообразного крепления, как бы «ввинчиваясь» в сердечную мышцу.

После того, как кардиохирургу удалось удачно зафиксировать электрод, он подшивает титановый корпус в толще грудной мышцы слева. Далее производится ушивание раны и накладывание асептической повязки.

В целом вся операция занимает не более пары часов и не доставляет пациенту значимого дискомфорта . После проведения установки ЭКС врачом осуществляется программирование устройства с помощью программатора. Задаются все необходимые настройки – режимы записи ЭКГ и стимуляции миокарда, а также параметры распознавания физической активности пациента с помощью специального сенсора, в зависимости от которых осуществляется тот или иной режим активности кардиостимулятора. Также производится настройка аварийного режима, при котором кардиостимулятор может проработать еще какое-то время, например, в том случае, если заряд батареи на исходе (обычно его хватает на 8-10 лет).

После этого пациент несколько дней находится в стационаре под наблюдением, а затем выписывается на долечивание в домашних условиях.

Видео: установка кардиостимулятора — медицинская анимация

Как часто заменять стимулятор?

Еще несколько десятилетий назад повторная операция требовалась уже через два года после первой установки ЭКС. В настоящее время замена ЭКС может осуществляться не ранее 8-10 лет после первой операции.

Какова стоимость операции?

Стоимость операции рассчитывается исходя из целого ряда условий. Сюда относятся цена кардиостимулятора, стоимость самой операции, длительность пребывания в стационаре и курса реабилитации.

Цены на кардиостимуляторы отечественного и импортного производства разнятся и составляют на одно-, двух- и трехкамерные от 10 до 70 тыс руб, от 80 до 200 тыс руб, и от 300 до 500 тыс руб соответственно.

Здесь необходимо отметить, что отечественные аналоги ничуть не хуже импортных, тем более что вероятность отказа работы стимулятора во всех моделях составляет менее сотой процента. Поэтому врач поможет подобрать для каждого пациента наиболее приемлемый в ценовом отношении кардиостимулятор. Также существует система обеспечения высокотехнологичными видами помощи, в том числе и кардиостимуляторами, по квоте, то есть бесплатно (в системе ОМС) . В этом случае пациенту необходимо оплатить лишь пребывание в клинике и дорогу до города, в котором производится операция, если такая необходимость возникнет.

Осложнения

Осложнения встречаются довольно редко и составляют 6.21% у пациентов старше 65 лет и 4.5% у лиц молодого возраста. К ним относятся:

Профилактикой осложнений является качественное проведение операции и адекватное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, а также своевременное перепрограммирование настроек при необходимости.

Образ жизни после операции

Дальнейший образ жизни с кардиостимулятором можно охарактеризовать следующими составляющими:

Посещение кардиохирурга раз в три месяца на протяжении первого года, раз в полгода на втором году и раз в год в последующем,
Подсчет пульса, измерение АД и оценка своего самочувствия в покое и при нагрузках с регистрацией полученных данных в собственном дневнике,
К противопоказаниям после установки ЭКС относятся злоупотребление алкоголем, длительные и изнуряющие физические нагрузки, несоблюдение режима труда и отдыха,

Не возбраняется занятие легкими физическими упражнениями, так как не только можно, но и нужно проводить тренировку сердечной мышцы с помощью занятий, если у пациента нет тяжелой сердечной недостаточности,
Наличие ЭКС не является противопоказанием для беременности, но пациентка всю беременность должна наблюдаться у кардиохирурга, а родоразрешение обязательно проводится путем кесарева сечения в плановом порядке,
Работоспособность пациентов определяется с учетом характера выполняемой работы, наличия сопутствующей ИБС, хронической сердечной недостаточности, а вопрос о потере трудоспособности решается коллегиально с привлечением кардиохирурга, кардиолога, аритмолога, невролога и других специалистов,
Пациенту с ЭКС может быть присвоена группа инвалидности, если условия труда определены клинико – экспертной комиссией как тяжелые или могущие нанести вред стимулятору (например, работа с помощью электросварочного или электросталеплавильного аппаратов, иных источников электромагнитного излучения).

Кроме общих рекомендаций, пациент должен всегда при себе иметь паспорт (карточку) кардиостимулятора, и с момента операции он является одним из главных документов пациента, ведь в случае оказания неотложной помощи врач должен быть осведомлен о типе кардиостимулятора и причине, почему его установили.

Несмотря на то, что стимулятор оснащен встроенной системой защиты от электромагнитного излучения, являющегося помехой для его электрической активности, пациенту рекомендуется находиться на расстоянии не менее 15-30 см от источников излучения – телевизора, сотового телефона, фена, электробритвы и других электроприборов. Разговаривать по телефону лучше с помощью руки с противоположной стимулятору стороны.

Также категорически противопоказано проведение МРТ лицам с ЭКС, так как столь сильное магнитное поле способно вывести из строя микросхему стимулятора. МРТ при необходимости может быть заменена компьютерной томографией или рентгенографией (при этом нет источника магнитного излучения). По этой же причине строго запрещается проведение физиотерапевтических методов лечения.

Прогноз

В заключение хотелось бы отметить, что еще сто лет назад люди, и особенно дети часто погибали от врожденных и приобретенных тяжелых нарушений сердечного ритма. Благодаря достижениям современной медицины резко снижается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и от жизнеугрожающих аритмий. Немалую роль в этом играет имплантация кардиостимулятора.

Например, прогноз для полной АВ-блокады с приступами МЭС без оперативного лечения является неблагоприятным, в то время как после лечения увеличивается продолжительность жизни и улучшается ее качество. Поэтому пациенту не следует опасаться операции по установке ЭКС, тем более что травматичность и риск развития осложнений минимальны, а польза от этого прибора неизмеримо высока.

sosudinfo.ru

Предназначение прибора

У здоровых людей сокращение сердечной мышцы происходит под влиянием передачи нервных импульсов. Путь проходит от синусового узла в правом предсердии до межжелудочковой перегородки и далее расходящимися вглубь волокнами. Таким образом происходит обеспечение правильного ритма.

Согласованная деятельность главного узла с симпатическим и блуждающим нервами позволяет приспосабливать число сокращений к конкретной ситуации: при физической работе, стрессе органам и мозгу нужно больше кислорода, поэтому сердце должно сокращаться чаще, во сне достаточно более редкого ритма.

Аритмии возникают по разным причинам. Электрические импульсы изменяют направление, появляются дополнительные очаги, каждый из которых «претендует» на роль водителя ритма.

Лекарственные препараты не всегда приводят к успешному результату. Бывают случаи, когда комбинированная патология у человека исключает применение медикаментов. В подобной ситуации на помощь приходит установка кардиостимулятора. Он способен:

«заставить» сердце сокращаться в нужном ритме;
подавить другие очаги возбуждения;
отслеживать собственный сердечный ритм человека и вмешиваться только в случае нарушений.

Как устроен аппарат?

Современные виды кардиостимуляторов можно сравнить с маленьким компьютером. Прибор весит всего 50 г. Покрытие изготавливается из титановых соединений. Внутрь встроена сложная микросхема и аккумулятор, обеспечивающий автономное питание прибора. Срок работы одной батарейки рассчитан на 10 лет. Это означает, что придется проводить замену кардиостимулятора на новый. Последние модификации устройства работают от 12 до 15 лет.

От прибора идут прочные электроды для непосредственного контакта с миокардом. Они передают разряд на мышечную ткань. Электрод снабжен специальной чувствительной головкой для достаточного взаимодействия с сердечной мышцей.

Работа кардиостимулятора

Чтобы понять, как работает кардиостимулятор, представьте обычную батарейку, которую часто применяем в быту. Мы всегда устанавливаем ее в зависимости от полюсов заряда. В приборе разряд возникает только тогда, когда собственные сокращения сердца становятся редкими при брадикардии или хаотичными при нарушенном ритме.

Силой разряда сердцу навязывается необходимый ритм, поэтому аппарат еще называют искусственным водителем ритма. В старых моделях существенным недостатком была установка постоянного числа сокращений, например, 72 в минуту. Разумеется, этого достаточно при спокойной размеренной жизни, медленной ходьбе. Но не хватает в случаях ускорения движений, если придется пробежаться, при волнениях.

Современный кардиостимулятор сердца «не обижает», подстраивается к его нуждам и физиологическим колебаниям частоты сокращений. Проводники не только передают импульсы миокарду, но и собирают информацию об установленном сердечном ритме. Лечащий врач может проверить действие прибора при конкретных ситуациях.

Разновидности приборов

Нужда в искусственном водителе ритма бывает временной и постоянной. Временная установка кардиостимулятора необходима на срок пребывания пациента в стационаре, для лечения краткосрочных проблем:

брадикардии после операций на сердце;
устранения передозировки лекарственных препаратов;
снятия приступа пароксизма мерцания или фибрилляции желудочков.

Кардиостимуляторы для терапии долгосрочных проблем с аритмиями выпускаются разными фирмами, имеют свои отличия. Практически их можно разделить на три вида.

Однокамерный - отличается одним единственным электродом. Его помещают в левый желудочек, при этом на сокращения предсердий он влиять не может, они происходят самостоятельно.

Недостаток модели:

в случаях совпадения ритма сокращений желудочка и предсердий нарушается кровообращение внутри сердечных камер;
неприменим при предсердных аритмиях.

Двухкамерный кардиостимулятор - наделен двумя электродами, один из них располагают в желудочке, второй - в полости предсердия. По сравнению с однокамерными моделями имеет преимущества, поскольку способен контролировать, согласовывать и предсердные, и желудочковые изменения ритма.

Трехкамерный - наиболее оптимальная модель. Имеет три электрода, которые имплантируют по отдельности в правые камеры сердца (предсердие и желудочек) и в левый желудочек. Подобное расположение приводит к максимальному приближению к физиологическому пути прохождения волны возбуждения, что сопровождается поддержкой правильного ритма и необходимых условий синхронного сокращения.

Для чего приборы кодируются?

Для удобного использования разных моделей без подробных описаний предназначения используется буквенная классификация, предложенная совместно американскими и британскими учеными.

значение первой буквы определяет в какие отделы сердца имплантированы электроды (A - в предсердие, V - в желудочек, D - в обе камеры);
вторая буква отражает восприятие камерой электрического заряда;
третья - функции запуска, подавления или и то, и другое;
четвертая - указывает на наличие механизма адаптации сокращений к физической нагрузке;
пятая - включает особую функциональную активность при тахиаритмиях.

При кодировании не уделяют внимания двум последним буквам, поэтому приходится дополнительно выяснять функции прибора.

Показания к имплантации искусственного водителя ритма

Стойкие нарушения сердечного ритма имеют множество причин. Чаще всего к сбоям приводят тяжелые инфаркты, распространенный кардиосклероз. Эти изменения особенно тяжелы в пожилом возрасте, когда организм уже не имеет достаточно сил для восстановления и компенсации потерь.

Не менее часто кардиохирургам приходится иметь дело с опасными приступами без ясной причины (идиопатические аритмии).

уверенности в слабости синусового узла;
наличие таких видов аритмий, как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, если развиваются частые приступы фибрилляции желудочков;
полной атриовентрикулярной блокаде с приступами потери сознания;
необходимости принимать на фоне блокады препараты для поддержки сократительной функции миокарда в случаях сердечной недостаточности.

Операция показана, если справиться медикаментозными методами не удается. Противопоказания для данной манипуляции отсутствуют.

Как проводят временную кардиостимуляцию?

Для временной кардиостимуляции существуют упрощенные модели. В зависимости от локализации места, куда ставят электроды, различают виды стимуляции:

эндокардиальный,
эпикардиальный,
наружный,
чреспищеводный.

В случае наружной стимуляции на кожу пациента накладывают клейкие электроды. Ее проводят при невозможности использования внутрисердечного способа.

Внутрипищеводная стимуляция ограничивается временным устранением наджелудочковых аритмий.

После вывода пациента из опасного состояния электроды удаляют и сердцу позволяют работать в собственном ритме.

Ход операции по имплантации постоянного кардиостимулятора

Операция по установке кардиостимулятора на длительный срок проводится без вскрытия грудной клетки. Используют местное обезболивание. Разрезом в подключичной области электроды вводят через подключичную вену в сердечные камеры, затем под кожу к грудной мышце подшивают сам прибор.

Проверка правильности установки ведется с помощью рентгеновского контроля, кардиомонитора. Кроме того, хирургу необходимо убедиться, что кардиостимулятор заработал и полностью захватывает импульсы предсердий в заданном режиме.

Замена кардиостимулятора проводится по истечении срока службы прибора по такому же принципу, как первичная установка.

Как оценить правильность работы кардиостимулятора?

На мониторе отслеживают частоту навязанного ритма, она должна соответствовать запрограммированной. Все артефакты (вертикальные всплески) должны сопровождаться желудочковыми комплексами. Недостаточная частота возможна при разрядке аккумулятора. Сократительную способность сердца несложно проверить по четкому пульсу на локтевой артерии.

При выявлении собственной частоты ритма выше, чем запрограммировано, используют рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва (массаж каротидной зоны или пробу Вальсальвы с натуживанием при задержке дыхания).

Во время операции имеют значение некоторые действия медперсонала:

проведение электрокоагуляции сосудов для остановки кровотечения может сказаться на работе кардиостимулятора, поэтому рекомендовано следить за кратким импульсным воздействием коагулятора;
анестезиологи знают перечень лекарственных препаратов, способных маскировать электрические импульсы от миокарда и блокировать кардиостимуляцию;
если состояние пациента сопровождается нарушением концентрации калия в крови, нарушаются электрофизиологические свойства клеток миокарда и повышается порог чувствительности к стимуляции, это следует учитывать при подборе параметров.

Как проходит послеоперационный период?

Если кожа в месте шва воспалилась, возможны умеренные боли, повышение температуры. О неполадках в настройке аппарата могут сигнализировать усиление одышки, появление болей в грудной клетке, нарастающая слабость.

Заранее предположить, сколько проживет пациент с установленным аппаратом, сложно. Нужно пользоваться средними сроками, указанными в инструкции.

Какие правила соблюдать пациентам с кардиостимулятором?

Вернуться к полноценной жизни с кардиостимулятором помогают новые навыки и правила.

Нельзя прекращать лечение основного заболевания, следует не забывать, что кардиостимулятор не вылечил пациента, а только помог приспособиться, чтобы не чувствовать себя больным.
Показываться к врачу необходимо ежеквартально, при ухудшении самочувствия – срочно, возможно, придется изменять дозировку препаратов.
Следует освоить метод определения и подсчета пульса.
При себе человеку нужно носить документ, что у него стоит кардиостимулятор. Это может понадобиться в чрезвычайных ситуациях при потере сознания.
При вождении автомобиля можно использовать ремни безопасности, они не вредят аппарату.
Если придется лететь на самолете, рекомендуется предупредить службу безопасности в аэропорту о наличии имплантированного стимулятора, на него может среагировать сигнализация.
Следует остерегаться проверок с помощью металлодетектора.
Любителям путешествий следует заранее узнать о кардиологических центах и клиниках, находящихся поблизости в случае необходимости экстренной помощи.
Касания к любым источникам электрического тока могут быть опасны.

Опасны ли разные виды инструментального обследования?

При необходимости обратиться к врачу любой специальности нужно поставить его в известность о вживленном водителе ритма. Такие виды исследований, как ультразвуковые, рентгеновские, считаются безопасными. Можно лечить зубы без негативного влияния стоматологической техники.

МРТ (магниторезонансная томография);
операции с применением электроскальпеля;
дробление камней в желчном пузыре и мочевыводящих путях;
физиотерапевтические способы лечения.

Как на искусственный водитель ритма влияет бытовая техника?

Используемые модели кардиостимуляторов считаются защищенными от влияния каких-либо бытовых приборов. Не стоит бояться:

телевизоров и аудиоаппаратуры;
радио и видеотехники;
электробритвы;
фенов;
стиральных машин;
микроволновых печей;
компьютеров;
сканирующих и копировальных устройств.

Неясна позиция по применению:

сотового телефона и разных гаджетов, некоторые считают возможным прикладывать телефонный аппарат к правому уху;
электрической дрели;
аппарата для сварки;
приборов с электромагнитным полем.

Как организовать установку кардиостимулятора больному?

Большинство пациентов, которые живут с кардиостимулятором, отмечают положительное влияние на все стороны жизни, включая отзывы о восстановлении потенции. Однако поставить аппарат в наши дни можно только по очереди. Она обусловлена недостаточной квотой Министерства здравоохранения для кардиологических клиник, гарантирующей оплату за государственный счет.

В стоимость заложена цена самого аппарата (от 10,5 тыс. руб. российского производства до 450 тыс. руб за импортный прибор). Разумнее пользоваться более надежной техникой.

Иногда в общую цену не включается стоимость электродов, а они обойдутся дополнительно в сумму от 4,5 тыс. руб. до 6 тыс. руб. Получается, что вся операция будет стоить до 500 тыс. руб. (возможно, инфляция уже внесла коррективы).

Перспективный метод лечения аритмий пользуется заслуженным спросом. Финансовые проблемы ограничивают возможности к его использованию.

Отзывы

Николай Иванович 55 лет: «После тяжелого инфаркта стал меняться ритм, частый сменялся на редкий, иногда казалось, что сердце останавливается. Меня послали на консультацию в кардиоцентр, врачи предложили кардиостимулятор. Операция несложная. Вот, второй год живу с батарейками. Чувствую себя неплохо. Все ограничения вполне можно выполнить».

Галина, 28 лет: «Я врач, за здоровьем родителей слежу, как могу. У отца в 59 лет произошел инфаркт, который привел к полной блокаде. Пульс доходил до 40. На этом фоне начали появляться отеки и одышка (симптомы недостаточности сердца). А применить сердечные гликозиды нельзя. Они еще более урежают пульс. Сначала отцу поставили временный эндокардиальный стимулятор и на этом фоне пролечили сердце. Затем подошла очередь на установку постоянного аппарата. Всем советую не затягивать».

serdec.ru

Электрокардиостимулятор: определение понятия и как он влияет на работу сердца

Электрокардиостимулятор - электронный прибор, призванный следить за ритмом пациента и в случае необходимости корректировать его.

В литературе, СМИ можно встретить такие синонимы: кардиостимулятор, искусственный водитель ритма, ЭКС.

Состоит из двух частей:

Электрод, устанавливаемый в полость сердца для считывания и проведения электрических сигналов. Он может выдерживать различные изменения формы, неизбежные при движении пациента и работе сердца. Электрод контактирует с внутренней поверхностью сердца (эндокардом) при помощи наконечника, цепляющегося за внутренние структуры сердца (клапанные хорды) или вкручивающийся в мышцу сердца по типу штопора для сохранения устойчивого проведения импульсов.
Корпус электрокардиостимулятора, содержащий процессор с набором программ для управления устройством и электрическую долгосрочную батарею. Электронная схема является главнокомандующим, определяющим необходимость подачи на сердечную мышцу электрического толчка (импульса). Импульс имеет характеристики сродни электрическому току в розетке: силу, сопротивление, форму. Кардиостимулятор во всех случаях работает в режиме «по требованию», то есть посылает к сердцу электрический сигнал, только если видит в этом необходимость. Последняя определяется установленной программой. В некоторых кардиостимуляторах предусмотрена программа, повышающая базовый ритм в зависимости от интенсивности физической нагрузки (частотная адаптация).

По количеству устанавливаемых в сердце электродов электрокардиостимуляторы подразделяются на три категории: однокамерные (с одним электродом), двухкамерные (с двумя электродами) и трёхкамерные (с тремя электродами). Тип устанавливаемого кардиостимулятора определяется врачом с учётом заболевания пациента. Количество камер не определяет качество работы электрокардиостимулятора.

Внешний вид одно- и двухкамерных кардиостимуляторов - галерея

В России изготовлением кардиостимуляторов занимаются фирмы - Кардиоэлектроника, Элестим-кардио. Зарубежных фирм, поставляющих в нашу страну аппараты, много: Medtronic, Boston Sciеntific, Sorin, Biotronic и другие. Если у пациента есть выбор, предпочтительнее установка импортного водителя ритма.

Модели различных фирм-производителей - фотогалерея

Показания к имплантации устройства

Основным показанием к установке кардиостимулятора является брадикардия (редкий ритм). Нормальное число сокращений сердца составляет в норме от 60 до 90 ударов в минуту.

Причин урежения частоты сердечных сокращений две:

Нарушение формирования электрического сигнала в главном собственном водителе ритма (синусовом узле). В результате может существенно снижаться частота пульса либо между нормальными сокращениями сердца появляются большие промежутки времени, когда сигнал отсутствует (паузы ритма).
Нарушение проведения импульсов на сердце от главного водителя к сердечной мышце. Такая ситуация называется сердечной блокадой.

Показание к имплантации - сердечная блокада - видео

Мерцательная аритмия (или по-другому фибрилляция предсердий) является показанием к установке аппарата только в том случае, если на её фоне пульс признан очень редким, или если между отдельными сокращениями сердца зафиксированы промежутки более пяти секунд. Механизмом развития в данной ситуации является сердечная блокада.

Чтобы определиться с постановкой диагноза, врач назначает суточную запись ритма пациента - холтеровское мониторирование ЭКГ. Только после проведения этого исследования врач может рекомендовать установку аппарата и его тип.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке кардиостимулятора являются:

Острый период инфаркта миокарда (для сердечных блокад - не менее 10 дней)
Острый период нарушения мозгового кровообращения (инсульта)
Острые респираторные заболевания
Обострение хронических заболеваний
Воспалительный процесс в месте предполагаемой установки аппарата
Отклонения в лабораторных показателях до выяснения причины

Возраст противопоказанием к установке кардиостимулятора не является.

Подготовка к вмешательству

Перед тем, как дать согласие на операцию, пациенту в беседе с врачом необходимо выяснить:

какое нарушение ритма привело к данной ситуации,
какой тип аппарата планируется установить,
в каком режиме (круглосуточно или время от времени) будет функционировать водитель ритма,
какие ограничения его ожидают впоследствии.

Накануне вмешательства обязательны:

Осмотр анестезиолога
Бритье грудной клетки со стороны планируемой установки аппарата
Очистительная клизма
Последний приём пищи и воды вечером накануне операции
Если пациент получает инсулин или другие сахароснижающие препараты, их приём откладывается до первого приёма пищи после операции

Методика установки кардиостимулятора

Установка (имплантация) электрокардиостимулятора у взрослых пациентов осуществляется в условиях местной анестезии (Лидокаин, Ультракаин). У детей имплантация происходит под наркозом.

Место установки аппарата у взрослых - участок под левой ключицей. При невозможности использовать этот доступ (воспалительный процесс, перелом ключицы с левой стороны, желание пациента-левши) вмешательство проводят с правой стороны. У детей аппарат устанавливают через разрез передней стенки живота.

На основном этапе операции выполняют разрез около 5–6 сантиметров, через него по сосуду (подключичной вене) под рентгенологическим контролем в сердце при помощи проводника-стилета устанавливают стимулирующий электрод, после чего к нему с помощью винтов присоединяют металлический корпус. С этого момента кардиостимулирующая система начинает функционировать. Затем проверяется качество установки электрода путём тестирования параметров кардиостимулятора. После получения удовлетворительных результатов в тканях подключичной области формируется карман (ложе) для кардиостимулятора. Далее восстанавливается целостность рассечённых тканей путём наложения швов. Последние могут быть саморассасывающимися, или же их в последующем потребуется снять. По завершении операции накладывается асептическая повязка.

Реабилитация

После установки аппарата пациент при нормальном течении операции не нуждается в нахождении в реанимационном отделении. В палате до следующего утра необходимо соблюдение строго постельного режима - не вставать, не поворачиваться набок, руку на стороне вмешательства держать при себе, резких движений не делать. В течение некоторого времени на месте имплантации кардиостимулятора необходимо удерживать лёд для профилактики образования кровоподтёка. До выписки назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

На следующий день пациенту разрешается вставать, во второй раз производится настройка параметров работы аппарата. Через день после операции при отсутствии осложнений пациент выписывается из стационара. До первой проверки аппарата после выписки (обычно в течение месяца) необходимо лежать и спать в положении строго на спине, тяжелее килограмма ничего левой рукой не поднимать, за голову руку не запрокидывать. Желательно воздержаться от вождения автомобиля (без гидроусилителя руля).

В течение некоторого времени в месте установки электрокардиостимулятора могут сохраняться болезненные ощущения, чувство «пульсирования», которые затем постепенно исчезают по мере привыкания пациента к искусственному ритму.

Какие осложнения могут быть после вмешательства

К осложнениям имплантации кардиостимулятора относятся:

Кровопотеря
Кровоподтёк в месте установки аппарата
Внезапная одышка, слабость, резкое ухудшение состояния вследствие ранения лёгкого в подключичной области (пневмоторакс)
Смещение (дислокация) установленных электродов и как следствие нарушение режима функционирования кардиостимулятора
Воспаление в месте операции
Формирование дефекта тканей над установленным аппаратом (пролежень ложа кардиостимулятора)

После выписки из стационара врач определит периодичность, с которой пациенту необходимо являться для коррекции параметров стимуляции.

Последняя происходит без наркоза и разрезов путём прикладывания к аппарату специального считывающего устройства - программатора, позволяющего врачу при необходимости менять установленные параметры. Поводом для внепланового посещения врача являются:

Эпизоды потери сознания, в том числе при стереотипных движениях (подъем руки, поворот головы)
Появление редкого пульса (меньше минимальной установленной частоты аппарата)
Подёргивание мышц ложа стимулятора с частотой, запрограммированной в памяти кардиостимулятора (причина - нарушение изоляции электродов)
Ударное воздействие в месте постановки аппарата (падение, срабатывание подушек безопасности в автомобиле)
Удар электротоком

Кардиостимулятор призван исключительно корректировать ритм пациента. Функционирование в организме аппарата никак не влияет на уровень артериального давления и частоту приступов аритмии, которая у пациента могла быть ранее или появилась после установки.

При удовлетворительных параметрах после первой проверки пациенту разрешается спать в любой позе, поднимать левой рукой до пяти килограммов, управлять автомобилем. Возможность возвращения к работе и сроки определяет медицинская комиссия.

После установки аппарата в быту можно использовать все приборы (исправные!): стиральную, посудомоечную машины, микроволновую печь, телевизор, сотовый и радиотелефон, электрическую зубную щётку, электробритву, машинку для стрижки волос, фен и другие.

При прохождении металлодетекторов в магазинах предъявляйте карточку пациента с имплантированным устройством. Не рекомендуется прохождение устройств предполётного контроля в аэропорту (предъявляйте карточку пациента).

Разрешены все виды спорта, за исключением связанных с подъёмом тяжестей; с осторожностью командные игры (необходимо оберегать кардиостимулятор от прямого ударного воздействия).

Употребление алкоголя и кашель на функционирование устройства не влияют.

Из медицинских процедур разрешены:

Флюорография
Рентгенография
Компьютерная томография
Стоматологические процедуры
Ультразвуковое исследование
Электрокардиография
Массаж (за исключением ложа ЭКС), в том числе пневмомассаж
Экстракорпоральное оплодотворение
Роды через естественные родовые пути
Гирудотерапия (постановка пиявок)

Запрещены следующие медицинские процедуры:

Магнитно-резонансная томография
Дистанционная литотрипсия
Электрокоагуляция
Диатермия
Электрофорез
Магнитотерапия (в том числе аппаратом «Алмаг»)
Электромиостимуляция

Необходимо помнить, что кардиостимулятор теперь будет пожизненно присутствовать в организме пациента. С течением времени батарея электрокардиостимулятора уменьшает свою ёмкость, поэтому приходить на проверку нужно в согласованные с врачом сроки. В среднем период работы кардиостимулятора составляет от 5 до 15 лет (на этот показатель влияет вид заболевания, процент своего ритма и ритма кардиостимулятора, а также установленные настройки). При небольшой остаточной ёмкости батареи предусмотрена операция замены кардиостимулятора - через разрез замена одного аппарата на другой, при необходимости постановка в сердце новых электродов.

Кардиостимулятор, к сожалению, не является панацеей вечной жизни. Продолжительность жизни пациентов с имплантированным кардиостимулятором такая же, как пациентов, не перенёсших подобное вмешательство.

Электрокардиостимулятор сердца: отзывы пациентов

У меня очень много знакомых живут со стимуляторами и пока тьфу - тьфу есть такие, что и по 10 лет носят его. Специфики не знаю точной, но знаю что подруга носит 5 лет и не ощущает его. Ей также, когда поднимается давление, делают капельницы, и лечат как всех остальных. Она говорит, что иногда и при наличии стимулятора у неё бывают приступы аритмии, но они не такие тяжёлые, как были раньше. В общем, она довольна. Жить-то надо как-то.

Сима

2,5 месяца назад мне установили двухкамерный ЭКС-454, два электрода ЭЛБИ - предсердный и желудочковый. У меня одышки стало меньше и дышать немного легче стало. Но вот желудочковый электрод создаёт дискомфорт. Я постоянно чувствую его удары (или сокращения) и очень сильно, особенно если я лежу на левом боку, даже когда сижу, я чувствую.Очень неприятно. Это уже четвёртый ЭКС. Предыдущие были однокамерными. Мне 65 лет.

Гужова

http://forumjizni.ru/showthread.php?t=9816

Моей маме неделю назад поставили кардиостимулятор. До этого у неё было высокое давление, но с которым она научилась справляться. И аритмия - приступы, когда она выбивается из-под контроля, стали все чаще. Раз в неделю, потом каждый день. Вызывала скорую. В январе она уже отлежала в реанимации, затем в больнице, когда скорая приступ снять не смогла. И вот сейчас снова. Продержали её полторы недели в реанимации, дабы поставить кардиостимулятор (в его необходимости я сомневалась и сомневаемся теперь до сих пор, т. к. брадикардия у неё была эпизодически, а вот приступы аритмии основная проблема).

Дикая Кися Хысь-Хысь

http://forum.materinstvo.ru/index.php?showtopic=2020461

Имплантация кардиостимулятора - единственный эффективный метод радикального лечения брадиаритмий. Водитель ритма позволяет сохранить пациенту качество жизни и её нормальную продолжительность.

lechenie-simptomy.ru

Природный водитель ритма

Анатомически водитель сердечного ритма расположен в правом предсердии там, где в него впадает верхняя полая вена. Этот участок мышечной ткани называется синусовым узлом. Он отвечает за зарождение импульсов, образующих волну возбуждения, которая идет далее по всем отделам сердца и регулирует его нормальную работу. Такая система возбуждения и передачи обеспечивает ритмичность и синхронизацию работы всех камер – и предсердий, и желудочков.

Природа предусмотрела в сердце несколько водителей ритма. Основным является синусовый узел (водитель первого порядка). Он обеспечивает нормальную частоту сердечных сокращений – 60 – 90 в минуту. В патологическом состоянии при отказе синусового узла в работу включается водитель ритма второго порядка – предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел. Он генерирует меньшее количество сокращений – от 40 до 50. Если и этот узел отказывается производить импульсы, эту функцию берет на себя проводящий пучок Гиса. В норме именно он является проводником импульсов, посылаемых синусовым узлом. Число сердечных сокращений, производимых пучком Гиса в качестве водителя ритма, не превышает 30 – 40 в минуту.

Миграция водителя и блокада сердца

Иногда сердце начинает биться неровно – ритм замедляется или ускоряется, оно «пропускает» удар или, наоборот, выдает «лишний». Такой сбой в его работе называют аритмией. Это означает, что нарушилась последовательность передачи импульса. Переход функции синусового водителя к предсердно-желудочковому называется миграцией. Возникая сначала в водителе ритма второго порядка, он подавляет волну от синусового узла. При этом нарушается синхронность сокращения всех камер сердца и прохождение импульса от основного генерирующего пучка к проводящему (гисовскому). Такое состояние врачи называют блокадой сердца.

Неравномерное сокращение предсердий и желудочков, нарушает нормальный ток обогащенной кислородом крови и ее поступление ко всем тканям и органам. В первую очередь «голодает» головной мозг. При частичной блокаде человек может не ощущать специфических симптомов. Аритмия сопровождается признаками, которые можно отнести и к другим заболеваниям:

общее недомогание и снижение работоспособности;
головокружение;
повышение давления;
ощущение перебоев и боли в сердце.

Одной из причин нарушения сердцебиения является АВ-блокада. Она имеет три степени:

Степень	Нарушения
1 степень	Нарушается проведение импульса от синусового узла через предсердно-желудочковый узел. Увеличивается интервал его прохождения
2 степень	1 тип – увеличивается интервал прохождения импульса через предсердно-желудочковый узел с периодическим выпадением сокращений желудочков;
	2 тип – интервал не сокращается, но выпадают сокращения желудочков;
	Нарастает патология прохождения импульса
	Нарастает патология прохождения импульса
3 степень	Прекращается передача импульсов через предсердно-желудочковый узел, начинается самопроизвольное сокращение желудочков

Особую опасность представляет брадисистолия. Это состояние, когда предсердия сокращаются в нормальном ритме, а желудочки — в замедленном. Человек ощущает одышку, сильное головокружение, потемнение в глазах. Объективно это происходит по причине резкого ухудшения кровообращения и ишемии головного мозга, особенно при падении ЧСС до 15 ударов в минуту. Возможна потеря сознания, чувство сильного жара в голове и резкое побледнение кожи. Среди всех сердечных болезней, приводящих к летальному исходу, десятая часть приходится на аритмии.

Показания для установки кардиостимулятора

Вернуть больного к нормальной жизни при блокаде сердца и других нарушениях ритма может искусственный водитель ритма сердца (ИВР). Работа кардиостимуляторов основана на возможности улавливать с помощью электроники изменения в работе сердца и корректировать его ритм, если это необходимо. Показания для установки:

патологическая брадикардия (замедление сердцебиения);
несоответствие ЧСС физиологическим потребностям при физической нагрузке;
желудочковая тахикардия (желудочковая экстрасистолия);
постоянная или транзиторная (преходящая) АБ-блокада сердца 2 и 3 степени после инфаркта миокарда;
мерцательная аритмия предсердий (фибрилляция и трепетание).

Противопоказаниями для операции являются острые инфекционные заболевания и психические расстройства пациента, с которым невозможен продуктивный контакт для настройки аппарата.

Виды искусственного водителя ритма

Вид искусственного водителя ритма (пейсмейкера) зависит от проблемы, которую необходимо решить:

кардиовертер — дефибриллятор предназначен для коррекции ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии (учащенном сердечном ритме);
электрокардиостимулятором (ЭКС) приводят в норму замедленное сердцебиение, стимулируя синусовый узел.

Электроимпульсная терапия, к которой относится применение кардиовертеров — дефибрилляторов, зарекомендовала себя как эффективное средство коррекции нарушений сердечного ритма. Суть методики заключается в электрической «перезагрузке» сердца. На миокард производится кратковременное воздействие током, который деполяризует активные мышечные клетки и заставляет их работать в правильном режиме.

Принцип работы ИВР

Основной деталью ЭКС является микросхема. Фактически она непрерывно снимает электрокардиограмму, контролируя сердечный ритм. Прибор снабжен батареей, с помощью которой осуществляется воздействие на миокард. Стимулирование правильной работы сердца производится электродами, которые вживляются в сердечную мышцу. Настройка и контроль работы ЭКС осуществляется через программатор – компьютер, находящийся в клинике, где ЭКС был имплантирован.

Как проходит операция?

Имплантация проводится под местным наркозом и под рентгеновским контролем. Врач делает надрез и через подключичную вену вводит электрод в правое предсердие. Опытным путем с помощью электрокардиограммы он выбирает наилучшее положение электрода и закрепляет его в сердечной мышце. Корпус ЭКС вшивается в толщу левой грудной мышцы.

Программирование кардиостимулятора производится по следующим параметрам:

режим записи ЭКГ;
режим стимуляции;
распознавание степени физической активности;
работа в аварийном режиме (например, при преждевременной разрядке батареи).

После операции больной находится под наблюдением врача еще несколько дней. Батарея устройства рассчитана на бесперебойную работу в течение 8 – 10 лет.

Возможные осложнения

Осложнения встречаются редко и могут быть следующими:

заражение раны с нагноением и формированием свища;
смещение электрода в полости сердца;
скопление жидкости в перикарде и кровотечение;
воздействие тока (стимуляция) на грудные мышцы и диафрагму;
истощение стимулятора и утрата его чувствительности;
повреждение электрода.

Предупредить осложнения можно, соблюдая все требования по установке устройства, проведя адекватную лекарственную терапию после операции и своевременно перепрограммируя ЭКС.

Как меняется образ жизни?

Кардиостимулятор не требует ведения пассивного образа жизни. Напротив, умеренные физические нагрузки необходимы для тренировки сердечной мышцы. Не противопоказана и беременность, но непременно с постоянным посещением кардиолога. Не рекомендуется:

злоупотреблять алкоголем;
заниматься тяжелой физической работой.

Следует избегать воздействия электромагнитного излучения (находится от телевизора, компьютера и других приборов можно на расстоянии 40 – 50 см).

Необходимо:

регулярно посещать кардиолога;
вести дневник, в котором пациент фиксирует показатели давления и пульса, а также общее самочувствие;
всегда иметь при себе паспорт и специальную карточку ЭКС.

Пациентам с кардиостимулятором противопоказано проведение диагностика с помощью МРТ.

Сегодня кардиостимуляторы спасают тысячи жизней. Вероятность возникновения осложнений чрезвычайно мала по сравнению с пользой, которую приносит этот прибор.

В поликлиниках врачи все чаще сталкиваются с пациентами, для которых жизнь с кардиостимулятором превратилась в обычную бытовую проблему. Они не жалуются на самочувствие, продолжают работать по своей специальности, справляются с умеренными физическими нагрузками.

Это замечательно, когда человек, ранее прикованный к постели из-за приступов аритмии, получает кардиостимулятор для избавления от патологии.

Предназначение прибора

«заставить» сердце сокращаться в нужном ритме;
подавить другие очаги возбуждения;
отслеживать собственный сердечный ритм человека и вмешиваться только в случае нарушений.

Как устроен аппарат?

Все материалы, из которых изготовлен прибор, пригодны для организма, не обладают аллергическими свойствами, не портятся при движениях тела, сердечных сокращениях.

Работа кардиостимулятора

Разновидности приборов

брадикардии после операций на сердце;
устранения передозировки лекарственных препаратов;
снятия приступа пароксизма мерцания или фибрилляции желудочков.

Препятствий для оттока крови при установке электродов в 2 камеры не образуется

Недостаток модели:

в случаях совпадения ритма сокращений желудочка и предсердий нарушается кровообращение внутри сердечных камер;
неприменим при предсердных аритмиях.

Выбор нужной модели определяется видом аритмии, состоянием пациента. Лечащий кардиохирург может всегда проконсультировать больного и родственников по оптимальному лечебному действию прибора в конкретной ситуации.

Для чего приборы кодируются?

значение первой буквы определяет в какие отделы сердца имплантированы электроды (A - в предсердие, V - в желудочек, D - в обе камеры);
вторая буква отражает восприятие камерой электрического заряда;
третья - функции запуска, подавления или и то, и другое;
четвертая - указывает на наличие механизма адаптации сокращений к физической нагрузке;
пятая - включает особую функциональную активность при тахиаритмиях.

Наиболее распространены модели типов VVI и DDD

Показания к имплантации искусственного водителя ритма

уверенности в слабости синусового узла;
наличие таких видов аритмий, как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, если развиваются частые приступы фибрилляции желудочков;
полной атриовентрикулярной блокаде с приступами потери сознания;
необходимости принимать на фоне блокады препараты для поддержки сократительной функции миокарда в случаях сердечной недостаточности.

Как проводят временную кардиостимуляцию?

эндокардиальный,
эпикардиальный,
наружный,
чреспищеводный.

Наиболее результативной является эндокардиальный вариант. Прибор размещается рядом с пациентом, электрод как зонд вводят через катетер в подключичную вену под контролем рентгеновского или ультразвукового оборудования. На электрокардиограмме при правильной установке регистрируется подъем интервала ST. Всплески энергии и ЭКГ- картина контролируются по монитору.

Эпикардиальную установку- делают специальными электродами только на открытом сердце во время кардиохирургических вмешательств

Внутрипищеводная стимуляция ограничивается временным устранением наджелудочковых аритмий.

Ход операции по имплантации постоянного кардиостимулятора

В конце накладывают несколько швов на кожу и место разреза закрывается стерильной салфеткой

Как оценить правильность работы кардиостимулятора?

Во время операции имеют значение некоторые действия медперсонала:

проведение электрокоагуляции сосудов для остановки кровотечения может сказаться на работе кардиостимулятора, поэтому рекомендовано следить за кратким импульсным воздействием коагулятора;
анестезиологи знают перечень лекарственных препаратов, способных маскировать электрические импульсы от миокарда и блокировать кардиостимуляцию;
если состояние пациента сопровождается нарушением концентрации калия в крови, нарушаются электрофизиологические свойства клеток миокарда и повышается порог чувствительности к стимуляции, это следует учитывать при подборе параметров.

Как проходит послеоперационный период?

В периоде реабилитации после имплантации стимулятора пациенту необходимо привыкнуть к небольшим ограничениям в физической нагрузке, движениях с участием мышц плечевого пояса, постоянному «прислушиванию» к сердцу.

Во врачебной практике все чаще встречаются пациенты, для которых кардиостимулятор сердца является жизненной необходимостью. Прибор помогает справиться с нарушениями сердцебиения, которые ранее бы привели к инвалидности и ранней смерти пациента.

Нарушения сердечной деятельности неизбежно ведут к потере функциональности других внутренних органов, включая ЦНС, вследствие недостатка кислорода. Патологическое состояние может развиться при слишком медленном ритме пульса (брадикардии), аритмии, осложненной тахикардией, и блокаде органа, при которой происходит сбой проводимости электрических импульсов.

Необходимость в кардиостимуляторе и показания к установке возникают при следующих болезнях:

Синдроме слабости синоатриального узла, при котором частота ударов сердца падает до 40 и ниже. Он включает также синусовую блокаду, брадикардию и брадиаритмию (приступы сниженной частоты ритма сменяются эпизодами тахикардии).
Предсердно-желудочковой блокаде (нарушение атриовентрикулярной проводимости) 2-3 степени.
Патологии каротидного синуса – резком падении частоты ударов сердца при раздражении места расширения внутренней сонной артерии. Может провоцироваться активным движением головы или сдавливанием шеи одеждой. Проявляется сильным головокружением и обмороками.
Необходимости в медикаментозной терапии (например, «Амидароном») для нормализации сократительной функции сердца при различных блокадах и аритмиях.
Иных видах брадикардии, которые сопровождаются судорогами и/или потерей сознания из-за кратковременной полной остановки электрической системы сердца (асистолии).
Пароксизмальной тахикардии желудочков.

Мерцательной аритмии.
Регулярных случаях экстрасистолий с высокой вероятностью перехода в фибрилляцию желудочков, левожелудочковой недостаточности, часто возникающих вследствие инфаркта.

Установка кардиостимулятора показана в тех случаях, когда с опасными для жизни больного состояниями невозможно справиться медикаментозными методами.

Какие бывают кардиостимуляторы?

Чтобы иметь понятие о методике установки и разновидностях приборов, необходимо разобраться, что такое кардиостимулятор и в чем состоит принцип его работы.

Электрокардиостимулятор (ЭКС), также называемый искусственным водителем ритма – это устройство, которое поддерживает или навязывает нормальную частоту сердечных сокращений, подавляет иные очаги возбуждения импульса и отслеживает собственный пульс пациента.

Строение ЭКС

Современные модели искусственных водителей ритма напоминают мини-компьютеры: они состоят из электродов, сложнейшей микросхемы и батарейки, которая позволяет им работать в среднем около 10 лет. Новые кардиостимуляторы рассчитываются и на большую продолжительность работы – до 12-15 лет.

С помощью микросхемы прибор распознает электрический потенциал миокарда – иначе говоря, кардиограмму. Электроды с чувствительной головкой вживляются в толщу сердечной мышцы, передавая информацию об импульсах и возвращая электрические заряды, нормализующие ритм ударов.

Размеры прибора различаются в зависимости от модели и функций, а средний вес составляет порядка 50 г. Настройка ЭКС выполняется компьютером-программатором в пределах медучреждения, где проводилась операция по его внедрению.

Классификация

Кардиостимуляторы разделяются по назначению и количеству электродов. По назначению они классифицируются на:

Пейсмекеры (водители ритма), которые применяются при брадикардии, чтобы обеспечить нормальную частоту выбросов крови.
Кардиовертеры-дефибрилляторы, которые, помимо функции водителя ритма при редких сокращениях сердца, способны распознавать состояние фибрилляции и восстанавливать нормальную частоту ударов с помощью сильного электрического разряда в 12-35 Дж или специальных схем стимуляции.

По количеству электродов ЭКС разделяются на:

Однокамерные. Электрод-стимулятор располагается в левом желудочке и инициирует сокращение других полостей. Применяется редко, так как в случае совпадения предсердного и желудочкового ритмов нарушается кровообращение сердца. Бесполезны при наджелудочковых аритмиях.
Двухкамерные. Оснащены двумя электродами, которые размещают в желудочке и предсердии. Хорошо контролируют и согласовывают ритм сокращений полостей.
Трехкамерные. Являются наиболее оптимальными и физиологичными. Три электрода располагаются соответственно в двух желудочках и правом предсердии. Такие модели активно применяются при диссинхронии сокращений левого и правого желудочков.

Кардиостимуляцию классифицируют также по длительности. ЭКС устанавливается для следующих видов воздействия:

Постоянного. Эпикардиальная имплантация выполняется только на открытом сердце специальными приборами.

Временного. Применяется перед установкой постоянного ЭКС, при лекарственной передозировке или преходящем сбое сердечного ритма. Для стабилизации состояния больного при необходимости реанимации используется наружная или эндокардиальная кардиостимуляция. Установка электродов на грудину менее эффективна, чем проведение их по центральному венозному катетеру прямо в предсердие или желудочек.
Диагностического. Чреспищеводная стимуляция используется для устранения приступов предсердных аритмий, а также проверки функциональности сердца при подозрении на пароксизмальную тахикардию, патологию синусового узла, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, ИБС.

Возможность выбора ритма извне позволяет использовать кардиостимулятор как замену велоэргометрии и тредмил-теста при диагностике причин стенокардии.

Маркировка кардиостимуляторов

Для краткого обозначения используются трехбуквенные (ICHD) и пятибуквенные (NBG) коды. Маркировка указывает на количество электродов и наличие дополнительных функций. Буквы кода последовательно обозначают:

Локализацию имплантированных электродов (A – предсердная, V – желудочковая, D – обе полости).
Детектируемую камеру.
Ответ на принятый импульс (стимуляция – I, подавление – T, обе функции – D, отсутствие отклика – O).
Адаптацию к требованиям организма пациента к частоте сокращений (нагрузке). В маркировке частотно-адаптивных кардиостимуляторов ставится буква R.
Наличие и параметры других функций при тахикардиях.

Противопоказания

Для имплантации кардиостимулятора сердца нет абсолютных противопоказаний ни по возрасту, ни по жизненным показателям. Решение принимается хирургами и кардиологами относительно каждого клинического случая. Операция может быть рекомендована даже тем пациентам, что уже находятся в отделении реанимации в связи с инфарктом. Это возможно, если прекращение кровоснабжения участка сердечной мышцы сопровождается полной предсердно-желудочковой блокадой или сильной аритмией.

Дата вмешательства может быть перенесена в связи с несколькими клиническими обстоятельствами (показаниями), если больной не нуждается в немедленной установке электрокардиостимулятора. К ним относятся:

Повышенная температура или симптомы инфекционных болезней.
Обострение хронических патологий внутренних органов (астма, язвенные заболевания ЖКТ).
Нарушения психики, которые исключают нормальный контакт с пациентом и снижают вероятность успешной реабилитации.

Подготовка и анализы до вмешательства

Перечень необходимых диагностических процедур различается в зависимости от экстренности операции и нормативов конкретной клиники. Обычно выполняются стандартные предоперационные анализы и исследования сердца:

В подготовку к операции входит консультация следующих врачей:

Аритмолога.
Отоларинголога и стоматолога (они исключают или лечат очаги инфекции).
Других специалистов в случае наличия хронических заболеваний почек, ЦНС, эндокринной системы.

За несколько дней до вмешательства врачи могут потребовать прекратить терапию НПВС и антикоагулянтами. Параллельно с этим необходимо облегчить рацион, а в день процедуры, начиная от полуночи, ничего не есть и не пить.

Как проводится имплантация?

Стимулятор сердечной деятельности устанавливается с местным обезболиванием грудины, реже – под общим наркозом. Вся процедура длится 1-2 часа и включает следующие этапы:

После всех диагностических процедур пациента доставляют в операционную. Осуществляется местная анестезия грудины над левой ключицей.
Производится надрез кожи и вены под ключицей. Электроды проводятся через сосуд к полостям сердца. Продвижение детекторов контролируют с помощью рентгена.
Когда они достигают нужных камер, хирург ищет наиболее удачное место для стимуляции, проверяя параметры сердцебиения на ЭКГ. По завершению поиска электроды фиксируются в стенке органа «усиками» или штопороподобным креплением.
После установки детекторов в подкожной клетчатке подготавливается ложе для корпуса ЭКС. Поставив устройство, врачи подсоединяют к нему электроды, сшивают рану и накладывают стерильную повязку. На месте шва позже остается заметный шрам.

После проведения операции аритмолог программирует ЭКС, задавая режимы записи кардиограммы, стимуляции сердечной мышцы, параметры анализа нагрузки и выбора степени активности стимуляции. Также в настройках задается аварийный режим, который действует при малом заряде батареи.

В течение 6-10 дней пациент наблюдается в стационаре, получая терапию из анальгетиков, антикоагулянтов и антибактериальных препаратов.

Сколько служит стимулятор?

Водитель ритма устанавливается навсегда, однако продолжительность бесперебойной работы одного источника импульсов не превышает десяти лет. Срок службы ЭКС составляет в среднем 8-10 лет: он определяется емкостью аккумулятора. После полной разрядки или отказа стимулятора по причине несоблюдения норм безопасности или заводского брака нужно заменить прибор. Часто электроды служат дольше, чем генераторы электроимпульсов, поэтому при повторной операции могут установить только новый титановый корпус с микросхемой и аккумулятором.

Гарантия распространяется на первые 3-5 лет работы прибора.

Какова стоимость операции?

При необходимости имплантации кардиостимулятора сердца, стоимость операции может быть оплачена по квоте, то есть, обойтись пациенту бесплатно, исключая цену проезда, пребывания в медучреждении и проживания во время подготовки к процедуре и реабилитации. Вследствие высокого спроса на ЭКС, плановая установка производится по очереди.

Цена на электростимуляторы варьируется в зависимости от производителя и конфигурации прибора. Однокамерные водители ритма обойдутся пациенту в 10-70 тыс. руб., двухкамерные – 80-200, трехкамерные – до 450. Стоимость электродов, а также затраты на саму имплантацию нередко считаются отдельно.

Осложнения

Побочные эффекты после операции, которые могут привести к ухудшению состояния пациента, встречаются нечасто. По статистике, осложнения наблюдаются у 6,2% среди пожилых больных (старше 65 лет) и 4,5% лиц младше этого возраста. Вероятность смертельных последствий на порядки ниже этих значений. При установке ЭКС существует риск:

Инфекционных заражений – нагноения разреза, образования свища, сепсиса.
Смещения электродов-детекторов.
Внутрисердечного кровотечения.
Стимуляции внесердечных мышц, диафрагмы.
Утраты анализирующей функции ЭКС, приводящей к сбоям стимуляции.
Отека верхней конечности.
Пневмоторакса.
Закупори крупных сосудов.
Перелома детектора.
Раннего окончания срока работы батареи.

Большинства из этих осложнений можно избежать с помощью правильной имплантации прибора, использования качественного оборудования и адекватной постоперационной терапии. Чтобы обезопасить себя, следует обращать внимание на отзывы пациентов о кардиостимуляторах сердца определенного производителя, а также об операциях у конкретного врача.

Образ жизни после операции

Жизнь с кардиостимулятором полноценна и отличается от действительности здорового человека лишь в ряде аспектов. Придерживаясь рекомендаций, пациент может работать, выполнять домашние дела и даже увлекаться спортом.

При этом необходимо соблюдать технику безопасности:

Посещать кардиохирурга и аритмолога раз в квартал на протяжении 1 года после имплантации стимулятора, раз в полгода – на протяжении второго и ежегодно – в дальнейшем.
Отслеживать состояние своего здоровья (самочувствие, АД, частоту пульса).
Отказаться от вредных привычек (алкоголя, никотина), наладить баланс работы и отдыха.
Избегать некоторых методов диагностики (УЗИ грудины, МРТ) и физиотерапии (воздействие магнитными полями теплом).
Консультироваться с кардиологом перед малоинвазивными вмешательствами (электрокоагуляции, операции с разрезами электроскальпеля, дробление камней во внутренних органах).
Не находиться рядом с высоковольтными источниками тока в течение длительного времени.
Избегать ударов в грудину и падений.
Мобильный телефон и источники электромагнитного излучения (в том числе бытовые) при использовании желательно располагать с другой стороны тела относительно прибора, на расстоянии более 25-30 см от него.

Пациенту нужно носить с собой документ, подтверждающий установку ЭКС: это позволит избежать опасных для работы прибора проверок детекторами.

Работоспособность больного устанавливает врачебная комиссия, учитывая наличие или отсутствие осложнений (ИБС, ХСН). Больному может быть дана группа инвалидности, если труд на конкретном рабочем месте может нанести серьезный вред ему или прибору (контакт с электросварочным оборудованием, сталеплавильными аппаратами).

Наличие кардиостимулятора не является абсолютным противопоказанием для вынашивания плода. Но пациентка должна наблюдаться у кардиолога в течение всего срока беременности и выполнять все рекомендации врача по питанию и нагрузке. Роды проходят лишь путем кесарева сечения, операция назначается планово.

Физическая активность должна быть умеренной, без напряжения в области грудины. В течение срока реабилитации (до 3 месяцев) спорт запрещен наравне с любыми интенсивными нагрузками верхней части тела.

Пожизненно запрещаются боевые искусства вследствие риска ударов в область прибора, экстремальные виды спорта, футбол, регби, баскетбол, хоккей, стрельба, бодибилдинг с отягощениями на грудные мышцы.

Баня и сауна разрешаются только после консультации с врачом в случае отсутствия осложнений, уже после окончания реабилитации. Посещения должны быть нечастыми и проходить в щадящем режиме.

Прогноз

Применение ЭКС в медицине позволило существенно увеличить продолжительность жизни больным с аритмией, блокадами сердца и слабостью синусового узла. При брадиаритмиях и наджелудочковых тахикардиях эффективность установки прибора достигает 100%. При фибрилляции предсердий и желудочков ЭКС помогает 80-99 пациентам из 100.

Зная не только собственные показания к установке кардиостимулятора, но и что это, какие преимущества и минусы несет в себе операция по его вживлению, можно с большей уверенностью принять правильное решение. ЭКС позволяет устранить неприятные симптомы сердечных патологий и вовремя купировать опасные для жизни состояния.