Как лечится малярия. Малярия - cимптомы и лечение. Заболевание в период вынашивания ребенка

Серьезнейшей проблемой здравоохранения практически 100 государств мира с тропическим и субтропическим климатом считают малярию. Заболевание представляет опасность как для жителей зон эндемического риска, так и для туристов, приезжающих на отдых в жаркие страны.

Что это за болезнь

Наиболее часто регистрируются случаи заражения в Африке, Юго-Восточной Азии, Восточном Средиземноморье. Любой из названных регионов опасен для людей с иммунодефицитом, пожилых, беременных женщин, детей раннего возраста. Все они в тяжелой форме переносят болезнь, из-за малярии сталкиваются с повышенным риском смерти, выкидыша, мертворождения.

Возбудитель заболевания — простейший одноклеточный организм рода Plasmodium. Он бывает 4 видов. В связи с этим специалисты выделяют 4 формы заболевания:

1. Овале-малярия. Это относительно редкое заболевание. Оно встречается в Западной Африке. На овале-малярию приходится около 1% случаев. Возбудитель — Plasmodium ovale.
2. Четырехдневная форма. Она считается редкой (до 7% случаев). Вызывает ее Plasmodium malariae.
3. Трехдневная форма. Ее вызывает Plasmodium vivax. Заболевание, возникающее из-за этого возбудителя, широко распространено в мире (до 43% случаев).
4. Тропическая малярия. Эта форма наиболее распространенная (до 50% случаев). Ее возбудитель — Plasmodium falciparum.

Как передается малярия

Заболевание может возникнуть практически у любого человека, проживающего или побывавшего в зонах эндемического риска. Есть лишь несколько особенностей:

• у коренных жителей Западной Африки наблюдается врожденная невосприимчивость к Plasmodium vivax;
• люди с серповидноклеточной анемией легко переносят тропическую форму заболевания, которая считается наиболее опасной, быстро прогрессирующей при отсутствии лечения.

Малярию вызывают самки комаров рода Anopheles. Они выступают переносчиками плазмодиев. Насекомые передают возбудителей от больных людей здоровым через укусы. В прошлом было зафиксировано несколько единичных случаев заражения человека зоонозными видами плазмодиев (Plasmodium knowlesi и Plasmodium cynomolgi). Передавались эти возбудители людям от комаров после укусов больных обезьян.

При малярии инкубационный период зависит от вида попавшего в организм плазмодия. Наиболее быстрое развитие заболевания наблюдается при тропической форме. Первые симптомы появляются через 8-16 дней. Инкубационный период при четырехдневной форме колеблется от 3 до 6 недель. Таким возбудителям, как Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, присуще сохранение в печени дремлющих гипнозоитов. Период от заражения до момента активизации может составлять от 6-8 месяцев до 3 лет.

Первые признаки и основные симптомы

Лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах, мышечная слабость, кашель, рвота, боль в животе, диарея — это возможные клинические признаки. При отсутствии лечения наблюдается негативное прогрессирование малярии, болезнь приводит к проявлениям недостаточности отдельных органов (к острой почечной недостаточности, отеку легких). Возможно наступление комы и смерти.

Из всех симптомов особого внимания заслуживает лихорадка. Если она возникла по непонятным причинам через 7 дней или более после первого возможного контакта с возбудителем, то нужно незамедлительно обратиться к врачу. Совершить визит к специалисту желательно не позднее, чем через 24 часа после появления указывающих на малярию симптомов, ведь лечение, начатое своевременно, снизит или исключит вероятность наступления летального исхода.

Важная особенность заболевания — это его приступообразное течение. В первые дни лихорадка бывает неправильного типа (наблюдаются колебания температуры в течение суток без закономерностей). Она длится 1-3 дня при трехдневной и овале-малярии и 5-6 дней при тропической малярии. После этого периода клиническая картина приобретает вид типичных пароксизмов (приступов). В них четко выражены 3 фазы — озноб, жар, потливость. Продолжительность приступов варьируется от 1-2 часов до 12 часов.

Пароксизмы повторяются или через 48 часов (при тропической, трехдневной и овале-малярии), или через 72 часа (при четырехдневной форме заболевания). Между приступами состояние больных людей является удовлетворительным. После 2-3 температурных пароксизмов увеличиваются в размерах печень, селезенка. Со второй недели заболевания развивается анемия.

Диагностика и лечение

Лекарство от малярии назначается после подтверждения наличия заболевания. Диагностика включает в себя сбор анамнеза, клинический осмотр. Обязательной ее частью являются лабораторные методы. Один из них — микроскопический. В ходе его применения исследуются препараты крови, приготовленные методом «тонкого мазка» и «толстой капли» и окрашенные по Романовскому-Гимзе. Микроскопический метод позволяет подтвердить или исключить заболевание, определить вид возбудителя, степень тяжести инфекционного процесса.

После подтверждения диагноза врач задумывается о том, как избавить от малярии пациента. Лечение начинается в условиях стационара. Оно включает в себя:

• применение этиотропных препаратов (Дараприм, Делагил и др.);
• проведение патогенетической терапии (назначаемые средства — Преднизолон, Коргликон, аскорбиновая кислота, поливитамины).

Прогноз и профилактика

Благоприятным прогноз является при своевременной диагностике и лечении неосложненной малярии. Полное выздоровление наступает быстро. Наиболее опасны злокачественные формы заболевания. Летальность, обусловленная ими, составляет 1%. Например, при церебральной (коматозной) форме наблюдаются множественные кровоизлияния в ткань мозга, мозговые оболочки. Заболевание проявляется интенсивной головной болью, тошнотой, повторной или многократной рвотой, нарушениями и утратой сознания. Смерть наступает из-за нарастающей сердечной и дыхательной недостаточности.

Избежать заболевания и его негативных последствий можно, ведь разработана профилактика малярии. Одна из эффективных мер — применение препаратов, назначаемых для лечения. По поводу проведения такой профилактики рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом. Лекарства назначаются тем людям, которые собираются отправиться в эндемичные зоны. При составлении схемы профилактики специалист учитывает:

• маляриологическую ситуацию в регионе, малярийный сезон, период передачи заболевания (часть года, в течение которой возможен перенос возбудителей от комара к человеку);
• планируемую длительность пребывания на эндемичной территории;
• наличие индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов.

С целью снижения вероятности развития малярии в профилактику еще включают применение средств индивидуальной защиты (противокомариных сеток, репеллентов). Важную роль играют химические, физические, биологические и гидротехнические мероприятия, осуществляемые странами на государственном уровне (приведение водоисточников в должное санитарно-техническое состояние, выравнивание берегов, очистка от растительности и т. д.). Также разрабатывается вакцина, которая могла бы на 100% уберечь от заражения.

Возбудитель малярии — это различные виды рода простейших патогенных микроорганизмов. Малярия — что это за болезнь? Представляет собой инфекционное рецидивирующее заболевание, при котором поражаются кровяные клетки, увеличиваются, воспаляются печень и селезенка.

Малярия - термин итальянского происхождения, означающий «плохой воздух». Выделяют возбудителя трехдневной, тропической малярии, четырехдневной и возбудителя овале малярии. Классификацию малярии можно дополнить еще и микст формой, когда заражение вызвано одновременно несколькими типами микроорганизмов.

Вместе с кровью в пищеварительный тракт самки попадают половые клетки плазмодиев. После оплодотворения и дальнейших преобразований формируются спорозоиты, которые и представляют опасность для человека. Спорозоиты могут находиться в слюнных железах комара до 2 месяцев.

Помимо основного пути передачи – укуса комара, существуют и другие. Инфекцией можно заразиться во время переливания крови. Заразиться малярией может ребенок через плаценту во время беременности от больной матери. В странах с повышенным риском вспышки малярийной эпидемии, например, в Африке, Азии, Южной Америке, больше всего подвержены заражению дети и приезжие. Активность малярийных комаров возрастает в летний и осенний период.

Больной человек не заразен. Плазмодии не передаются от человека инфицированного к здоровому воздушно-капельным, контактным или половым способом. Но люди заражаются при прямом контакте с кровью больного. Подхватить инфекцию можно во время переливания крови или использовании нестерилизованных медицинских инструментов.

Опасные признаки болезни

Признаки малярии зависят от вида плазмодия, который вызвал заболевание:

1. Трехдневная форма малярии отличается от других видов тем, что прогноз заболевания вполне благоприятный. При правильно подобранной терапии болезнь удается быстро вылечить. Минимальным сроком инкубационного периода считается 2 недели, но может длиться до 6 месяцев с момента укуса комара. Симптомы стандартные, описанные выше. Редко развиваются осложнения в виде нефрита, гепатита.
2. Симптомы малярии овале и так ничем не отличаются от трехдневной формы: разница лишь в длительности инкубационного периода. Он длится не больше 14 дней.
3. Четырехдневная малярия успешно лечится и редко заканчивается осложнениями. Дополнительным признаком у взрослых является наличие ежедневной лихорадки. Пациент выглядит уставшим, изможденным, внутренние органы не увеличиваются в размерах. Отличительной особенностью является появление рецидива через много лет. Осложнением может становиться печеночная недостаточность.
4. Симптоматика тропической малярии характеризуется резким подъемом температуры, ознобом, лихорадкой, слабостью, болевыми ощущениями в голове, мышцах. Болезнь протекает тяжело и может привести к смерти.

Как проявляется малярия, зависит от стадии протекания патологических процессов.

Длительность скрытого периода в организме людей зависит от типа возбудителя. При трехдневной и овале малярии в среднем он длится около 14 дней. При четырехдневном виде бессимптомный период может длиться до одного месяца. При тропической малярии первые признаки могут проявляться не позже 2 недели. Для всех этих видов болезни характерно увеличение внутренних органов, повышение температуры и анемия.

Первые признаки могут сопровождаться слабостью, сонливостью, незначительным повышением температуры, повышением артериального давления, тяжелым дыханием, болью в голове, усиленным выделения пота.

Острый период сопровождается жаром в теле, ознобом, сильным потоотделением. Беспокоит тошнота, боли в мышцах, кожные покровы бледнеют, конечности становятся холодными. Данные симптомы больше беспокоят в первой половине дня.

Но уже во второй половине дня озноб сменяется температурой, доходящей до отметки 40. Пациент в таком состоянии может бредить, терять сознание, могут присоединяться судороги.

Такое состояние может длиться до 7 часов. После этого температура резко спадает, отмечается обильное выделение пота. Частота возникновения приступов зависит от вида малярии. Например, при трехдневной форме приступы могут повторяться каждые три дня. Уже ко второй неделе острых проявлений болезни развивается гемолитическая анемия.

Осложнения, вызванные болезнью

Если вовремя обратить внимание на симптомы малярии, и лечение начать своевременно, то приступы можно остановить. В противном случае приступы могут длиться годами. Болезнь опасна осложнениями, которые могут привести к летальному исходу.

Еще одним осложнением является малярийный алгид. Состояние сопровождается снижением артериального давления, урежением частоты сердечных сокращений, понижением температуры тела, кожные покровы бледнеют, тело покрывается холодным потом. Могут беспокоить поносы.

Часто диагностируется разрыв селезенки, основным признаком является острая боль в животе. Если вовремя не провести хирургическое вмешательство, больной умирает.

Отек мозга чаще всего развивается во время инфицирования детского организма. Поднимается температура, сильно болит голова, наблюдаются судороги, потеря сознания.

Может развиваться острая печеночная недостаточность. Нарушение нормального функционирования печени происходит в результате высокого гемоглобина в крови, нарушения кровообращения. Ощущаются сильные боли в верхней части живота, тошнота.

Малярия при беременности приводит к неблагоприятному исходу. Частыми осложнениями являются невынашивание плода и преждевременные роды. Большой риск гибели детей в первые сутки после рождения. Иногда выясняется, что женщина заразилась давно, но острая стадия была вызвана беременностью или родами.

Диагностические мероприятия

Чтобы знать, как вылечить малярию, нужно пройти дополнительное обследование. Показания к обследованию могут быть следующими:

1. Направляется на обследование человек, недавно побывавший в странах с повышенным эпидемиологическим порогом. При этом у него наблюдается периодический подъем температуры, беспокоит слабость, боли в голове или верхней части живота и есть другие настораживающие симптомы малярии.
2. Обследуется пациент в том случае, если высокий подъем температуры продолжается после лечебной терапии в соответствии с поставленным диагнозом.
3. Проживание в стране, где наблюдается вспышка эпидемии при малейшем повышении температуры и ухудшении состояния.

Лабораторная диагностика малярии сперва означает анализ крови из вены или капилляров. Общий анализ крови показывает снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.

Чтобы установить точный диагноз, может пригодиться метод непрямой реакции иммунофлуоресценции (НРИФ). Анализ крови помогает обнаружить антитела к возбудителю.

Дифференциальная диагностика малярии позволяет отличить ее от других болезней. Внешние признаки могут быть схожими с гриппом, сепсисом, брюшным тифом, пиелонефритом, менингитом или пневмонией.

Могут потребоваться и другие анализы на малярию. Нужно сдать на исследование мочу, пройти УЗИ брюшной полости, ЭКГ.

Тактика проведения лечения

Как лечить малярию? Больного должны оставить на стационаре (в любой поликлинике есть специальное инфекционное отделение). Только врачи стационарного отделения знают, как избавиться от малярии.

Лечение малярии зависит от формы плазмодия, стадии его развития, наличия сопутствующих болезней. Как быстро избавиться от болезни? Существует множество медикаментов. На тканевые формы малярийного плазмодия действуют такие лекарственные препараты, как Хиноцид, Примахин. Эритроцитарную стадию способны вылечить такие , Пириметамин, Хинин.

Распространенным . Действующим веществом выступает хлорохин. Препарат обладает выраженным противомалярийным действием. Дополнительно оказывает иммунодепрессивное и противовоспалительное воздействие. Стандартная схема лечения предусматривает в первый день принять дозировку равную 1500 г, разделенную на два приема. Утром следует выпить 1 г, вечером – 500 мг. Еще два дня принимают по 750 мг.

Таблетки Делагил противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с тяжелыми сердечными, почечными и печеночными нарушениями. Детям разрешено препарат давать только с шестилетнего возраста. В первый день дозировка может быть равна 0, 25 г, в последующие два дня снижается до 0, 125 м.

При лечении тропической малярии с появлением осложнений используют внутривенное капельное вливание лекарства Хинин. Начинают с дозировки равной 20 мг на кг массы тела пациента. В дальнейшем дозировка снижается до 10 мг. После того, как человек выйдет из тяжелого состояния, переходят на пероральное применение лекарства.

Бороться с малярией помогают и другие группы лекарств. Назначают иммуномодуляторы, витаминные комплексы, способные повысить защитные силы организма, энтеросорбенты, которые выводят токсины. Могут назначаться антигистаминные, желчегонные средства, ферментные препараты. Рекомендовано пить много жидкости.

Профилактические мероприятия

Профилактика малярии включает меры, направленные на уничтожение комаров, прием медикаментов, а также применение средств, которые отпугивают насекомых и предотвращают укусы.

Всем, кто собирается посетить страны с высоким риском вспышки эпидемии малярии, за 2 недели до поездки следует пройти курс химиопрофилактики. С этой целью назначают препараты Делагил, Прогуанил, Мефлохин.

В борьбе с насекомыми могут быть использованы специальные местные средства против комаров в форме спрея, крема, мази. На окна и двери нужно устанавливать специальные антимоскитные сетки, в помещении включать электрические фумигаторы. Во время пребывания на улице в очаге повышенного риска заражения нужно выбирать одежду из светлой, плотной ткани.

При своевременном оказании квалифицированной помощи удается быстро избавиться от острых симптомов и полностью вылечить болезнь.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Малярия, вызванная plasmodium falciparum (B50), Малярия, вызванная plasmodium malariae (B52), Малярия, вызванная plasmodium ovale (B53.0), Малярия, вызванная plasmodium vivax (B51)

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Малярия (malaria) - группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии- vivax при отсутствии радикального лечения .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Тропическая малярия

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax (B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ - глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПН - острая почечная недостаточность
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦВД - центральное венозное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Классификация

Клиническая классификация

I. По этиологии:

Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия);

Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия);

Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия);

Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия);

Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей).

II. По эпидемиологии:

Завозной - случай заражения за пределами данной территории (страны);

Вторичный от завозного - случай, источником которого послужил завозной случай;

Местный - случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи;

Рецидивный - случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.

III. По механизму передачи инфекции:

Трансмиссивная (через укус комара);

Прививная (шизонтная) (через кровь).

IV. По клиническим проявлениям:

Трехдневная (vivax - малярия, ovale - малярия и тропическая малярия);

Четырехдневная: (malariae - малярия).

V. По выраженности клинических проявлении:
. клинически выраженная (типичная);

VI. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии :
. неосложненная;
. осложненная:

Церебральная форма (малярийная кома);

Инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);

Гемоглобинурийная лихорадка;

Острый отек легких

Нефротический синдром

Разрыв селезенки

ДВС-синдром

VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

Резистентная

Не резистентная

IX. По течению:

Первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции);

Повторная;

Рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние - после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

Малярия + соматическое заболевание;

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи (моча на желчные пигменты);

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин);

УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2);

Коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).

ИФА на маркеры вирусных гепатитов;

Спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы);

Измерение суточного диуреза;

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического;

Физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы:

Характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение;

Интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул;

В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Анамнез:

Острое начало;

Течение заболевания:

В начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С); в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии;

Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов);

Указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);

Нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

Эпидемиологический анамнез:

Пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2);

Переливание крови;

Пересадка органов (в эндемичных странах);

Доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны;

Использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска - потребители инъекционных наркотиков);

Заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери;

. «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы);

Работники международных аэропортов и морских портов;

Физикальное обследование
Во время приступа:

В период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз;

В период лихорадки: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония;

Выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.

После двух-трех приступов обнаруживается:

Бледность кожных покровов;

Желтуха (субиктеричность);

Увеличение селезенки;

Увеличение печени;

При тяжелом течении болезни:

Аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные - при отеке легких;

Умеренный метеоризм;

Жидкий стул;

Олигурия (при развитии ОПН)

Отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

Галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).

Вторичный латентный период: после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

Ранние рецидивы (эритроцитарные):

Развиваются через 2 недели - до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов;

Сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.

Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные):

Развиваются через 2 и более месяцев;

Сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.

Малярия у беременных:

Риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах;

Частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии;

Выраженная анемия, особенно при тропической малярии;

Резкое увеличение селезенки и печени;

Рождение детей с низким весом;

Заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью);

Риск развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%);

Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

Малярия у детей:

Малярия у грудных детей теряет свои типичные черты;

Приступы болезни выражены мало или отсутствуют;

После озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей;

Нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых;

Мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной;

Могут наблюдаться менингеальные явления;

Симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью);

Нередко кишечная дисфункция;

Быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых:

Более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение);

Кратковременные тонические судороги;

Жидкий стул без патологических примесей;

Умеренная боль в животе, без определенной локализации;

Быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов);

Лейкоцитоз в пределах 10,0-15,5х109 г/л;

Трудности дифференциальной диагностики;

Малярию следует предполагать в следующих случаях :

Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе;

Лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий;

Лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни;

Лихорадка неясного генеза;

Спленомегалия неясного генеза;

Анемия неясного генеза;

Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза;

Острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

Определение тяжелой малярии :
Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P. falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию :
клинические данные:

Нарушение сознания, кома

Прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи)

Анорексия

Генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов)

Одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз)

Циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД < 70 мм рт.ст. у взрослых и < 50 мм рт. ст. у детей).

Желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций

Гемогобинурия

Спонтанные кровотечения

Отек легких (рентгенологически)

Лабораторные данные:

Гипогликемия (глюкоза крови < 2.2 ммоль/л)

Метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы < 15 ммоль\л)

Тяжелая нормоцитарная анемия (Hb < 50 г/л, гематокрит < 15%)

Гемоглобинурия

Гиперазотемия (> 2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или > 5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)

Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).

Лабораторные исследования:
ОАК :

Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз;

Увеличение содержания ретикулоцитов;

Тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии);

Увеличение СОЭ;

Снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания.

ОАМ:

Протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

Цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).

Биохимические анализы крови:

Повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита);

Повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита);

Повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН);

Гипогликемия (интоксикация);

Повышение калия;

Снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз);

Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости : спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

Показания для консультации специалистов:

Консультация реаниматолога (развитие неотложных состояний при тропической малярии (отёк легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отёк мозга, малярийная кома);

Консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома);

Консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отёке мозга, при тропической малярии);

Консультация уролога и/или нефролога (при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН - при тропической малярии);

Консультация гематолога (при анемии тяжелой степени);

Консультация акушера-гинеколога (беременные);

Консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 . Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии

Нозология\ критерии	Начало	Тип температурной кривой	Наличие периода апирексии между приступами	Патология со стороны внутренних органов и их сочетание	Гемограмма	Верификация диагноза
Малярия	Острое	интермитти- рующий	есть	Гепатомегалия спленомегалия	Анемия, лейкопения	Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови
Брюшной тиф	Постепенное, реже-острое	постоянный	нет	Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области	Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг	Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз
Бруцеллез острый	Острое	ремитти- рующий	нет	Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит	Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ	Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР
Лептоспироз	Острое	ремитти- рующий	нет	Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы	лейкоцитоз	Микроскопия в темном поле
Грипп	Острое	ремитти- рующий	нет	Трахеит Пневмония (вирусная)	лейкопения	РИФ, ИФА ПЦР
Лейшманиоз висцеральный	Постепенное, Реже-острое	Волнообраз- ный (ундулирую- щий)	нет	Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия	Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз	Микроскопия пунктата костного мозга
Сепсис острый	Острое	Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический	нет	Наличие трех и более очагов	Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия	Положитель- ная гемокультура

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование острых клинических проявлений;

Радикальное излечение;

Предупреждение заражения комаров.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим:

Полупостельный (малярия без осложнений);

Постельный (при развитии осложнений).

Диета (легкоусвояемая);

Диета №5

Диета №7 (при развитии нефротического синдрома).

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) :

. Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом

Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей :

Возраст больного	Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг
	0-3 мес.	4-11 мес.	1-2 года	3-4 года	5-7 лет	8-10 лет	11-13 лет	14лет
Вес больного (кг)	5-6	7-10	11-14	15-18	19-24	25-35	36-50	50
1-й день	0,5	0,5	1	1	1,5	2,5	3	4
2-й день	0,25	0,5	1	1	1,5	2,5	3	4
3-й день	0,25	0,25	0,5	1	1	1	2	2

Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.

Радикальное излечение vivax- и ovale-малярии и радикальная химиопрофилактика vivax-малярии с длительной инкубацией:

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина - 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».

Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 17 дней (3+14).

Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц :
Мефлохин Mefloquine
- 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
- 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова - Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину: 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).

Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):

. Купирование острых клинических проявлений

Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.

Для детей
- до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Лечения тропической малярии, устойчивой к хинину:
Основной стратегией ВОЗ в лечении данной формы малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинин комбинированная терапия (АКТ) . артемизинин (Artemisinin) (экстракт полыни) и его производные:

Для взрослых:

1) артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) или клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.

2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.

Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
- в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.

Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.

Для взрослых первоначальную дозу хинина можно вводить двумя способами:

Хинин*, Quinine. 7 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 30 мин., затем 10 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 4 часов (суточная доза 17 мг соли/кг в течение 4,5 часов);

Хинин*, Quinine. 20 мг соли/кг на 0,9% растворе натрия хлорида (10 мл/кг) внутривенно в течение 4 часов.

Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения - 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.

Для детей:

Терапия первой линии - Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней

Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).

Альтернативная терапия (при отсутствии эффекта рекомендуется):
Для взрослых:

Артесунат* 2,4 мг/кг в/в (60 мг в ампуле растворяют в 0,6 мл 5% бикарбоната натрия, затем в 5 мл 5% глюкозы немедленно вводится в/в струйно). Затем по 1,2 мг/кг - 1 раз в день через 12 -24 ч. в течение 6 дней.

Затем мефлохин 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг, можно вводить внутримышечно с последующим инъекциями в дозе 1,2 мг/кг через 12 и 24 часа, а затем 1,2 мг/кг ежедневно в течение 6 дней. Если больной может проглотить лекарство, дневная доза может быть дана перорально.

Затем мефлохин* 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Для детей:
. Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).

Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными .

При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов - хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.

Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.

Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.

Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:

Дезинтоксикационная терапия - парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД;

При гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы;

Оксигенотерапия;

При развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии - гемодиализ;

При тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови;

При развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней;

При гипертермии выше 38,5С: для детей - парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев);

При развитии септицемии - антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в

При развитии ДВС- витамин К, СЗП

Пи судорожном синдроме - диазепам 10 мг/2 мл в\м

При развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром - по протоколу лечения неотложных состояний).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания)

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг)

Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора).

Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг - для взрослых)

Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг)

Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания)

Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды)

Примечание: * - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл

Раствор декстрозы 5% - 400,0;

Раствор декстрозы 40% - 20,0;

Раствор бикарбоната натрия 5%

Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл

Трисоль раствор для инфузий 200 и 400 мл

Свежезамороженная плазма (СЗП)

Парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г

Витамин К, ампулы 1% - 1,0 мл

Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1г, 2г;

Преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;

Фуросемид, ампулы 10мг/мл по 2,0 мл.

Диазепам, ампулы 10 мг/2 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома - по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:

Спленэктомия.

Показания к операции:

Разрыв селезенки.

Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики - воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда .

Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии (Приложение 5).

Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.

Меры первичной профилактики:

Установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).

Меры по своевременному выявлению малярии :
Обследование методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови следующего контингента:
- лиц, прибывших из эндемичных по малярии территорий и посетивших эндемичные территории в течение последних трех лет: при постановке на учет или по клиническим показаниям при появлении любых из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия (Приложение 2);
- больных, лихорадящих в течение трех дней в эпидемический сезон по малярии и в течение пяти дней в остальное время года;

Больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
- реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
- лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
- доноров перед сдачей крови.

Дальнейшее ведение

Условия выписки :
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Отсутствие клинических проявлении малярии;

Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Информация

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, внештатный инфекционист МЗСР РК

2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»

3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна - АО «Медицинский университет Астана» врач - клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии

Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Приложение 2

Лабораторная диагностика малярии

При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.

Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь - в вышестоящую организацию санэпидслужбы .

2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства - простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток - чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) .

Приложение 3.

Лекарственные препараты для лечения малярии

Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин) - антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Клиндамицин (Clindamycin) препарат из группы антибиотиков - линкозамидов, обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомы и ингибирует синтез белка в микроорганизмах.

Побочные действия: диспептические явления, эзофагит, желтуха, нарушение функции печени и почек, гипотония, тромбофлебит, псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, аллергические реакции; макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд.

Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени и почек.

Форма выпуска: капсулы желатиновые 150 мг.

Условия хранения: при температуре 15-25 °C.

Мефлохин, Mefloquine (Лариам) - 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество - назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.

Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate - антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид - единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.

Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален) - наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически - офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок - в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы - в защищенном от света месте.

Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат) - противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.

Правила:

1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Приложение 4

Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам

Страна	Отмечена устойчивость к
	Хлорхину	Мефлохину
Ангола	+	-
Афганистан	+	-
Бангладеш	+	-
Бенин	+	-
Боливия	+	-
Ботсвана	+	-
Бразилия	+	-
Буркина-Фасо	+	-
Бурунди	+	-
Бутан	+	-
Джибути	+	-
Заир	+	-
Замбия	+	-
Зимбабве	+	-
Индия	+	-
Индонезия	+	-
Иран	+	-
Йемен	+	-
Камбоджа	+	+ (в западных провинциях)
Камерун	+	-
Кения	+	+
Китай	+	-
Колумбия	+	-
Коморские Острова	+	-
Кот-д*Ивуар	+	-
Лаос	+	-
Либерия	+	-
Мавритания	+	-
Мадагаскар	+	-
Малави	+	-
Малайзия	+	-
Мали	+	-
Мьянма (бывшая Бирма)	+	-
Мозамбик	+	-
Намибия	+	-
Непал	+	-
Нигер	+	-
Нигерия	+	-
Оман	+	-
Пакистан	+	-
Папуа-Новая Гвинея	+	-
Перу	+	-
Руанда	+	-
Сан - Томе и Принсипи	+	-
Саудовская Аравия	+	-
Свазиленд	+	-
Сенегал	+	-
Соломоновы острова	+	-
Сомали	+	-
Судан	+	-
Суринам	+	-
Сьерра- Леоне	+	-
Таджикистан	+	-
Таиланд	+	+ (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы)
Танзания	+	-
Того	+	-
Уганда	+	-
Филиппины	+	-
Французская Гвиана	+	-
Центрально- Африканская Республика	+	-
Чад	+	-
Шри- Ланка	+	-
Экваториальная Гвинея	+	-
Эритрея	+	-
Эфиопия	+	-
Южная Африка	+	-

Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.

Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.

Приложение 5.

Профилактика малярии

Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.

В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.

1. Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС).

Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.

2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.

Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах

Варианты очагов	Препараты	Схемы приема	Типовые страны
Очаги тропической малярии без устойчивости к хлорохину	хлорохин*	300 мг основания (2 таблетки) еженедельно	Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка северо-западнее Панамского Канала
Очаги тропической малярии с устойчивостью к хлорохину	мефлохин*	250 мг основания еженедельно	Тропическая Африка, Бразилия, Колумбия и др.
Очаги с мультире- зистентностью P.falciparum	доксициклин	100 мг (1 таблетка/капсула) ежедневно	пограничные районы Таиланда с Камбоджей и Мьянмой
Очаги трехдневной малярии	Хлорохин*		Турция, Ирак, Сирия, Азербайджан
Очаги трехдневной и лекарственно-чувствительной тропической малярии	Хлорохин*	300 мг основания (2 табл.) еженедельно	Мексика, Центральная Америка, Гаити, Доминиканская республика, Парагвай, Ар-гентина, Таджикистан

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Син.: перемежающаяся болотная лихорадка

Малярия (malaria) – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в странах с теплым и жарким климатом.

Соответственно виду возбудителя различают:

• vivax– (или трехдневную) малярию,
• ovale‑малярию, falciparum‑(или тропическую) и
• четырехдневную малярию,

которые могут протекать в виде первичных проявлений и рецидивов – эритроцитарных, а при vivax– и ovale‑малярии и экзоэритроцитарных.

При заражении плазмодиями двух и более видов развивается mixt‑малярия . Малярия может сочетаться с другими вариантами инфекционной патологии.

Основные симптомы малярии

text_fields

text_fields

arrow_upward

Основными симптомами малярии являются

• Лихорадка (высокая, часто приступообразная лихорадка с фазами «озноба», «жара» и «пота»,)
• Анемия ,
• Гепатоспленомегалия .

Инкубационный период

• vivax‑малярии составляет 10–14 дней (варианты с короткой инкубацией) или 6–14 мес (варианты с длительной инкубацией);
• ovale‑малярии – 7–20 дней,
• тропической малярии – 8–16 дней; четырехдневной малярии – 25–42 дня.

Начало заболевания

Обычно острое, в ряде случаев возможен непродолжительный продром в виде недомогания, познабливания, сухости во рту.

Малярии свойственно приступообразное течение , при этом в первые дни заболевания (особенно у неиммунных лиц) лихорадка может быть неправильного типа – «инициальная лихорадка».

Развитие малярийного приступа включает фазы

• «озноба» (1–3 ч),
• «жара» (6–8 ч),
• «пота»;

общая продолжительность приступа колеблется от 1–2 до 12–14 ч, а при тропической малярии и более.

В ходе малярийного пароксизма развиваются общетоксические проявления:

• Быстро повышается температура тела до 40–41 °С,
• Отмечается головная боль,
• Возможны миалгии,
• При тропической малярии может появиться уртикарная сыпь,
• Бронхоспазм.

На высоте приступа

• Головная боль усиливается,
• Развивается головокружение,
• Часто рвота,
• Больные могут быть спокойны,
• Нередко жалуются на боли в поясничной области.
• При тропической малярии часто возникают боли в эпигастральной области,
• Наблюдается жидкий стул, обычно без патологических примесей.

Окончание приступа сопровождается

• выраженной потливостью,
• уменьшением явлений интоксикации;
• ослабленные больные засыпают.

При обследовании больного на высоте малярийного пароксизма выявляются

• гиперемия лица,
• инъекция сосудов склер,
• сухая и горячая кожа туловища и часто холодные конечности,
• пульс обычно учащен соответственно уровню температуры,
• артериальное давление понижено,
• тоны сердца приглушены
• слизистые оболочки сухие,
• язык покрыт густым белым налетом,
• нередко на губах или крыльях носа имеется герпетическая сыпь.

После одного‑двух приступов у многих больных отмечается субиктеричность склер или кожи,

В конце первой или в начале второй недели болезни отчетливо выявляется гепатомегалия и спленомегалия.

При изучении гемограммы в первые дни болезни обычно отмечаются лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопений с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопения, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкилоцитоз.

В апирексическом периоде больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа пароксизмов и в периоде апирексии могут отмечаться

• выраженная слабость,
• головная боль,
• распространенные миалгии и артралгии,
• лицо часто приобретает землистый оттенок,
• более заметными становятся желтуха,
• гепатоспленомегалия,
• больные теряют массу тела.

Осложнения тропической малярии

Наиболее тяжелыми являются первичные признаки тропической малярии, которая у неиммунных лиц или на фоне нарушенного иммунобиологического статуса может приобретать злокачественное течение уже в первые дни болезни с развитием комы, острой почечной недостаточности, геморрагического синдрома и других осложнений.

Коматозная форма тропической малярии

text_fields

text_fields

arrow_upward

1. Периода предвестников. Коматозная форма тропической малярии нередко развивается после короткого периода предвестников в виде

• сильной головной боли,
• головокружения,
• многократной рвоты,
• беспокойства больного.

2. Прекоматозный период. Следующий, прекоматозный период, или сомноленция, характеризуется

• психической и физической вялостью больного, который неохотно вступает в контакт, отвечает односложно, быстро истощается, даже засыпает во время беседы.

3. Период сопора. Через несколько часов развивается период сопора, во время которого

• сознание больных утрачивается,
• возможно психомоторное возбуждение,
• эпилептиформные судороги,
• менингеальные и реже очаговые симптомы;
• наблюдаются патологические рефлексы,
  • отмечаются сужение зрачков и угасание зрачкового рефлекса.

4. Период глубокой комы проявляется

• полной арефлексией,
• глубоким и шумным дыханием или периодическим дыханием типа Чейна – Стокса,
• прогрессирующей гипотензией и диффузным цианозом. При отсутствии адекватного лечения больные погибают.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность, развивающаяся в результате нарушения микроциркуляции в почках и острого тубулярного некроза, нередко сочетается с коматозной формой и проявляется прогрессирующей олигоанурией, азотемией, гиперкалиемией и ацидозом. При адекватном лечении часто наблюдается восстановление почечной функции.

Гемоглобинурийная лихорадка

text_fields

text_fields

arrow_upward

Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тропической малярии на фоне лечения хинином или сульфаниламидными препаратами и связана с острым внутрисосудистым гемолизом.

Гемоглобинурия начинается внезапно и сопровождается

• потрясающим ознобом,
• быстрым повышением температуры тела до максимального уровня,
• интенсивными болями в пояснично‑крестцовой области,
• повторной рвотой плейохромной желчью,
• распространенными миалгиями,
• желтухой.
• Диурез прогрессивно уменьшается,
• моча приобретает темно‑коричневый или черный цвет, при отстаивании разделяется на грязно‑коричневый с детритом нижний слой и прозрачный темно‑вишневый или фиолетовый – верхний.
• В последующем наблюдается острая почечная недостаточность,
• азотемия,
• резко выраженная анемия, обусловливающие летальный исход .

Наряду с тяжелыми формами описаны легкие и средней тяжести формы гемоглобинурийной лихорадки.

При исследовании мочи выявляются оксигемоглобин, метгемоглобин, гематин, глыбки гемоглобина, белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Наиболее часто гемоглобинурия наблюдается у людей с генетически детерминированной энзимопатией – дефицитом Г‑6‑ФДГ, обусловливающей понижение резистентности эритроцитов.

Геморрагическая форма тропической малярии

text_fields

text_fields

arrow_upward

Геморрагическая форма тропической малярии сопровождается признаками тяжелого инфекционно‑токсического шока, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с кровоизлияниями в кожу, внутренние органы и жизненно важные центры головного мозга или в надпочечники.

Малярия у беременных. Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у беременных, у которых отмечаются замедленное развитие саногенных реакций, множественные висцеральные проявления, высокая летальность. Малярия у беременных иногда может сопровождаться внутриутробным инфицированием плода с последующей его антенатальной гибелью или привести к заражению ребенка в родах.

Клиническая картина рецидивов

text_fields

text_fields

arrow_upward

Клиническая картина рецидивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов лихорадки, меньшей выраженностью синдрома интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезенки, консистенция которых, как правило, плотная. При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Поздние рецидивы vivax– и ovale‑малярии протекают доброкачественно, обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновением гепатоспленомегалии и анемии, последняя может прогрессировать.

При длительном течении четырехдневной малярии у нелеченых больных нередко наблюдается нефротический синдром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.

Содержание статьи

Малярия (синонимы болезни: лихорадка, болотная лихорадка) - острая инфекционная протозойная болезнь, которая вызывается несколькими видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles и характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, гемолитической анемией, склонностью к рецидивам.

Исторические данные малярии

Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.
Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria - испорченный воздух).

Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.

Этиология малярии

Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия , которые способны вызывать малярию у людей:

• P. vivax - трехдневную малярию,
• P. ovale - трехдневную овалемалярию,
• P. malariae - четырехдневную малярию,
• P. falciparum - тропической малярией.

Заражение человека зоонозными видами плазмодия (около 70 видов) наблюдается редко. В процессе жизнедеятельности плазмодии проходят цикл развития, который состоит из двух фаз: спорогонии - половой фазы в организме самки комара Anopheles и шизогонии - бесполой фазы в организме человека.

Спорогония

Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.
Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм - спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев. Скорость спорогония зависит от вида плазмодиев и температуры окружающей среды. Так, в P. vivax при оптимальной температуре (25 ° С) спорогония длится 10 дней. Если температура окружающей среды не превышает 15 ° С, спорогония прекращается.

Шизогония

Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.
Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax - до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum - до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток - в P. falciparum, 8 - в P. vivax, 9 - в P. ovale и 15 суток - в P. malariae.
Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.

Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.

Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)

Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.

После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

1. сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
2. сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
3. комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.