Какие бывают виды расстройства сна и методы лечения. Международная классификация сна Диагностика расстройств сна и возможные осложнения

Приложение

Международная классификация расстройств сна (МКРС) и соответствие ее кодировок МКБ-10
	МКРС	МКБ-10
1. Диссомнии
А. Расстройства сна, обусловленные внутренними причинами
Психофизиологическая инсомния	307.42-0	F51.0
Искажённое восприятие сна	307.49-1	F51.8
Идиопатическая инсомния	780.52-7	G47.0
Нарколепсия	347	G47.4
Возвратная гиперсомния	780.54-2	G47.8
Идиопатическая гиперсомния	780.54-7	G47.1
Посттравматическая гиперсомния	780.54-8	G47.1
Синдром обструктивных апноэ во сне	780.53-0	G47.3 E66.2
Синдром центральных апноэ во сне	780.51-0	G47.3 R06.3
Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции	780.51-1	G47.3
Синдром периодических движений конечностей	780.52-4	G25.8
Синдром беспокойных ног	780.52-5	G25.8
Расстройства сна, обусловленные внутренними причинами неопределённое	780.52-9	G47.9
B. Расстройства сна, обусловленные внешними причинами
Неадекватная гигиена сна	307.41-1	*F51.0+T78.8
Расстройство сна, обусловленное внешним окружением	780.52-6	*F51.0+T78.8
Высотная инсомния	289.0	*G47.0+T70.2
Расстройство регулировки сна	307.41-0	F51.8
Синдром недостаточного сна	307.49-4	F51.8
Расстройство сна, связанное с необоснованными временными ограничениями	307.42-4	F51.8
Нарушение, ассоциированное с засыпанием	307.42-5	F51.8
Инсомния, связанная с пищевой аллергией	780.52-2	*G47.0+T78.4
Синдром ночной еды (питья)	780.52-8	F50.8
Расстройство сна, связанное с зависимостью от снотворных	780.52-0	F13.2
Расстройство сна, связанное с зависимостью от стимуляторов	780.52-1	F14.2 F15.2
Расстройство сна, связанное с зависимостью от приёма алкоголя	780.52-3	F10.2
Расстройство сна, вызванное токсинами	780.54-6	*F51.0+F18.8 *F51.0+F19.8
Расстройства сна, обусловленные внешними причинами неопределённое	780.52-9	*F51.0+T78.8
С. Расстройства сна связанные с циркадианными ритмами
Синдром смены временных зон (синдром реактивного запаздывания)	307.45-0	G47.2
Расстройство сна, связанное со сменной работой	307.45-1	G47.2
Нерегулярный режим сна и бодрствования	307.45-3	G47.2
Синдром отставленной фазы сна	780.55-0	G47.2
Синдром преждевременной фазы сна	780.55-1	G47.2
Цикл сон-бодрствование, отличающийся от 24-часового	780.55-2	G47.2
Расстройства сна связанные с циркадианными ритмами неопределённое	780.55-9	G47.2
2. Парасомнии
А. Расстройства пробуждения
Сонное опьянение	307.46-2	F51.8
Снохождение	307.46-0	F51.3
Ночные страхи	307.46-1	F51.4
В. Расстройства перехода сон-бодрствование
Ритмическое двигательное расстройство	307.3	F98.4
Миоклонии засыпания (вздрагивания)	307.47-2	G47.8
Сноговорение	307.47-3	F51.8
Ночные крампи	729.82	R25.2
С. Парасомнии, обычно ассоциированные с быстрым сном
Ночные кошмары	307.47-0	F51.5
Сонный паралич	780.56-2	G47.4
Нарушение эрекций во сне	780.56-3	N48.4
Болезненные эрекции во сне	780.56-4	*G47.0+N48.8
Асистолия, связанная с быстрым сном	780.56-8	146.8
Расстройство поведения, связанное с быстрым сном	780.59-0	G47.8
Другие парасомнии
Бруксизм	306.8	F45.8
Ночной энурез	780.56-0	F98.0
Синдром ненормального глотания, во сне	780.56-6	F45.8
Ночная пароксизмальная дистония	780.59-1	G47.8
Синдром внезапной необъяснимой ночной смерти	780.59-3	R96.0
Первичный храп	780.53-1	R06.5
Апноэ во сне грудных детей	770.80	Р28.3
Синдром врождённой центральной гиповентиляции	770.81	G47.3
Синдром внезапной смерти грудных детей	798.0	R95
Доброкачественные миоклонии сна новорожденных	780.59-5	G25.8
Другие парасомнии неопределённые	780.59-9	G47.9
3. Расстройства сна, связанные с соматическими / психическими заболеваниями
А. Ассоциированные с психическими заболеваниями
Психозы	290-299	*F51.0+F20-F29
Расстройства настроения	296-301	*F51.0+F30-F39
Тревожное расстройство	300	*F51.0+F40-F43
Паническое расстройство	300	*F51.0+F40.0 *F51.0+F41.0
Алкоголизм	303	F10.8
Ассоциированные с неврологическими расстройствами
Мозговое дегенеративное расстройство	330-337	*G47.0+F84 *G47.0+G10
Деменция	331	*G47.0+F01 *G47.0+G30 *G47.0+G31 *G47.1+G91
Паркинсонизм	332-333	*G47.0+G20-G23
Фатальная фамильная инсомния	337.9	G47.8
Эпилепсия, связанная со сном	345	G40.8 G40.3
Электрический эпилептический статус сна	345.8	G41.8
Головные боли, связанные со сном	346	G44.8 *G47.0+G43 *G47.1+G44
С. Ассоциированные с другими заболеваниями
Сонная болезнь	086	В56
Ночная кардиальная ишемия	411-414	I20 I25
Хроническая обструктивная болезнь лёгких	490-494	*G47.0+J40 *G47.0+J42 *G47.0+J43 *G47.0+J44
Астма, связанная со сном	493	*G47.0+J44 *G47.0+345 *G47.0+J67
Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном	530.1	*G47.0+K20 *G47.0+K21
Язвенная болезнь	531-534	*G47.0+K25 *G47.0+K26 *G47.0+K27
Фиброзит	729.1	*G47.0+M79.0
Предлагаемые расстройства сна
Короткоспящий	307.49-0	F51.8
Долгоспящий	307.49-2	F51.8
Синдром недостаточного бодрствования	307.47-1	G47.8
Фрагментарные миоклонии	780.59-7	G25.8
Гипергидроз, связанный со сном	780.8	R61
Расстройство сна, связанное с менструальным циклом	780.54-3	N95.1 *G47.0+N94
Расстройство сна, связанное с беременностью	780.59-6	*G47.0+026.8
Устрашающие гипнагогические галлюцинации	307.47-4	F51.8
Нейрогенное тахипноэ, связанное со сном	780.53-2	R06.8
Связанный со сном ларингоспазм	780.59-4	*F51.0+J38.5 ?
Синдром удушья во сне	307.42-1	*F51.0+R06.8

Международная классификация расстройств сна (МКРС), используемая в современной сомнологии, была принята в 1990 г., всего через 11 лет после введения первой классификации расстройств сна (принята в 1979 г.) - диагностической классификации расстройств сна и пробуждения.

Столь быстрая, по медицинским меркам, замена была продиктована, в первую очередь, необходимостью систематизации лавинообразно нарастающего потока информации по медицине сна.

Такой активизации исследований в области сомнологии во многом способствовало открытие в 1981 г. эффективного метода лечения синдрома обструктивных апноэ во сне применением режима вспомогательной вентиляции. Это способствовало существенному возрастанию практической направленности сомнологии, увеличился объём инвестиций в исследования сна, что в короткое время дало результаты не только в области изучения дыхания во сне, но и во всех связанных отраслях науки.

Диагностическая классификация расстройств сна и пробуждения 1979 г. была основана на синдромологическом принципе. Основными разделами в ней являлись инсомния (расстройства инициации и поддержания сна), гиперсомния (расстройства с избыточной дневной сонливостью), парасомнии и расстройства цикла сон-бодрствование. Практика применения этой классификации показала недостаточность синдромологического подхода, так как в клинические проявления многих расстройств сна входят симптомы, относящиеся к разным категориям по этой рубрификации (например, синдром центральных апноэ во сне проявляется как жалобами на нарушение ночного сна, так и на повышенную дневную сонливость).

В связи с этим в новой классификации был использован новый, более прогрессивный патофизиологический подход к рубрификации расстройств сна, предложенный ещё N. Kleitman в 1939 году. Согласно этому, среди первичных нарушений сна были выделены две подгруппы:

1. диссомнии (включавшие расстройства, протекающие как с жалобами на инсомнию, так и на дневную сонливость)
2. парасомнии (куда включены расстройства, внедряющиеся в процесс сна, но не являющиеся причиной жалоб на инсомнию или дневную сонливость) (см. приложение)

Согласно патофизиологическому принципу, диссомнии разделились на нарушения сна внутренние, внешние и связанные с расстройствами биологических ритмов.

Соответственно этой рубрификации, основные причины нарушений сна происходили либо изнутри организма (внутренние), либо извне (внешние). Вторичные (т.е. обусловленные другими заболеваниями) нарушения сна, как и в предыдущей классификации, были представлены в отдельной секции.

Представляет интерес выделение в МКРС последнего (четвёртого) раздела - "предлагаемые расстройства сна". В него были включены те расстройства сна, знания по которым на момент принятия классификации были ещё недостаточными для обоснованного выделения в отдельную рубрику расстройств сна.

Основные принципы организации МКРС

1. Классификация базируется на кодировках международной классификации болезней IX пересмотра, её клинической модификации (МКБ-1Х-КМ) (см. приложение). В этой классификации для обозначения расстройств сна преимущественно используются коды #307.4 (расстройства сна неорганической этиологии) и #780.5 (расстройства сна органической этиологии) с соответствующим добавлением дополнительных цифр после точки. Например: синдром центральной альвеолярной гиповентиляции (780.51-1). Несмотря на то, что с 1993 г. для целей кодирования диагнозов в медицине используется следующая, десятая МКБ, соответствующие ей коды ещё не приводятся в МКРС. Однако существуют таблицы сопоставления кодировок расстройств сна для МКБ-10 (см. табл. 1.10).
2. В МКРС используется аксиальная (осевая) система организации диагноза, которая позволяет наиболее полно отобразить основной диагноз нарушения сна, использованные диагностические процедуры и сопутствующие заболевания.

   По оси А определяется диагноз нарушения сна (первичного или вторичного).

   Например: А. Синдром обструктивных апноэ во сне 780.53-0.

   Ось В содержит перечень процедур, на которых основывалось подтверждение диагноза нарушения сна. Наиболее часто используются данные полисомнографии и множественного теста латентности сна (МТЛС).

   Например: Ось С содержит данные о наличии сопутствующих заболеваний по МКБ-IХ.
   Например: С. Артериальная гипертензия 401.0

3. Для наиболее полного описания состояния больного и с целью максимальной стандартизации диагностических процедур информация по каждой осям А и В может быть дополнена применением специальных модификаторов. В случае оси А это позволяет отразить текущую стадию диагностического процесса, особенности заболевания и ведущие симптомы. Соответствующие модификаторы выставляются в квадратных скобках в определённой последовательности. Приводим их разъяснение в соответствии с этой последовательностью.

   Тип диагноза: предположительный [Р] или окончательный [F].

   Наличие ремиссии (например, в период лечения синдрома обструктивных апноэ во сне методом вспомогательной вентиляции)

   Скорость развития нарушения сна (если это важно для диагностики). Ставится в круглых скобках после диагноза нарушения сна.

   Степень тяжести расстройства сна. 0 - не определена; 1 - лёгкая; 2 - средней тяжести; 3 - тяжёлая. Ставится после модификатора окончательного или предположительного диагноза.

   Течение нарушения сна. 1 - острое; 2 - подострое; 3 - хроническое.

   Наличие основных симптомов.

   Применение модификаторов для оси В позволяет учесть результаты диагностических тестов, а также методов лечения нарушений сна. Основными процедурами в сомнологии считаются полисомнография (#89.17) и МТЛС (#89.18). Для кодирования результатов этих исследований также используется система модификаторов.

Следует отметить, что подобная весьма громоздкая система кодировки сомнологических диагнозов используется, в основном, в научных целях, так как позволяет обеспечивать стандартизацию и преемственность исследований в различных центрах. В повседневной клинической практике обычно используется укороченная процедура кодирования без применения модификаторов. При этом диагноз нарушения сна выглядит таким образом:

4. Следующим принципом организации МКРС является стандартизация текста. Каждое нарушение сна описано отдельной главой в соответствии с определённым планом, который включает:

1. синонимы и ключевые слова (включает термины, использованные ранее и использующиеся сейчас, для описания расстройства сна, например - Пиквикский синдром);
2. определение расстройства и его основные проявления;
3. ассоциированные проявления и осложнения расстройства;
4. течение и прогноз;
5. предрасполагающие факторы (внутренние и внешние факторы, увеличивающие риск возникновения расстройства);
6. распространённость (относительная представленность лиц, имеющих на определённый момент времени это нарушение);
7. возраст дебюта;
8. половое соотношение;
9. наследственность;
10. патогенез страдания и патологоанатомические находки;
11. осложнения (не относящиеся к ассоциированным проявлениям);
12. полисомнографические и МТЛС изменения;
13. изменения результатов других параклинических методов исследования;
14. дифференциальный диагноз;
15. диагностические критерии (совокупность клинических и параклинических данных, на основании которых можно диагностировать данное расстройство);
16. минимальные диагностические критерии (укороченный вариант диагностических критериев для общей практики или для постановки предположительного диагноза, в большинстве случаев основывается только на клинических проявлениях данного расстройства);
17. критерии тяжести (стандартное разделение на лёгкую, среднюю и тяжёлую степень выраженности расстройства; отличаются для большинства нарушений сна; в МКРС избегается приводить конкретные числовые значения показателей для определения степени тяжести расстройства - предпочтение отдаётся клиническому суждению);
18. критерии длительности (стандартное разделение на острые, подострые и хронические нарушения; в большинстве случаев приводятся конкретные пограничные значения);
19. библиография (приведены авторитетные источники, касающиеся основных аспектов проблемы).

В 1997 г. была осуществлена ревизия некоторых положений МКРС, не коснувшаяся, однако, основных принципов организации этой классификации. Было произведено лишь уточнение некоторых определений расстройств сна и критериев тяжести и длительности. Пересмотренную классификацию называют МКРС-Р, 1997 года, однако многие сомнологи до сих пор ссылаются на предыдущую версию МКРС. Идёт работа по внедрении в классификацию кодировок МКБ-Х. Однако официального документа по этому поводу не было выпущено. Для практических целей используются преимущественно кодировки F51 (расстройства сна неорганической этиологии) и G47(расстройства сна) (см. приложение).

Сон - особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определённых полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий. В этом определении следует обратить внимание на 3 опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено, во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира и, в-третьих, сон должен быть зафиксирован объективно.

Современная сомнология - одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Объективное исследование сна - полисомнография - берёт начало с работ Н. Berger (1928) по регистрации ЭЭГ, что позволило выявить закономерные изменения ЭЭГ во сне. Следующим этапом становления сомнологии стало описание в 1953 г. Е. Aserinsky и N. Kleitman фазы быстрого сна (ФБС). С тех пор минимальный набор исследований, абсолютно необходимый для оценки стадий и фаз сна, составляют ЭЭГ, электроокулограмма (ЭОГ) и ЭМГ. Другой важнейший этап развития - создание «библии» современной сомнологии: руководства A. Rechtchaffen и A. Kales (A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects. - Bethesda, Washington D.C., U.S. Government Printing office, 1968), позволившего в значительной степени унифицировать и стандартизировать методику расшифровки полисомнограммы.

В настоящее время в рамках сомнологии активно изучают следующие заболевания и состояния: инсомнии, гиперсомнии, синдром апноэ во сне и другие нарушения дыхания во сне, синдромы беспокойных ног, периодических движений в конечностях и другие двигательные нарушения во сне, парасомнии, эпилепсию и т.д. Перечень этих направлений свидетельствует, что речь идёт об очень распространённых проблемах, имеющих большое значение для современной медицины. Естественно, диагностических возможностей ЭЭГ, ЭМГ, электроокулограммы недостаточно для изучения столь широкого спектра заболеваний. Для этого необходима регистрация многих других параметров, таких как артериальное давление, ЧСС, частота дыхательных движений, кожно-гальванический рефлекс (КГР), положение тела и движения конечностей во сне, сатурация кислорода, дыхательные движения грудной и брюшной стенок и др. Кроме того, в ряде случаев важное значение имеет видеомониторинг поведения человека во сне. Неудивительно, что для анализа всего спектра полисомнографических данных уже невозможно обойтись без компьютерной техники. Разработано множество специальных программ для обработки полисомнографии. Главная проблема в этом направлении заключается в том, что эти программы, удовлетворительно справляющиеся с анализом полисомнограммы у здоровых людей, недостаточно эффективны в условиях патологии. В значительной степени это связано с недостаточной стандартизацией алгоритмов оценки стадий и фаз сна во всём их многообразии. Решению этого вопроса способствует последняя классификация нарушений цикла «сон-бодрствование» (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Другим путём преодоления описанных выше трудностей стало создание единого формата для полисомнографических записей - EDF (European Data Format).

Сон человека представляет совокупность особых функциональных состояний мозга, включающих четыре стадии медленного сна (ФМС, сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (ФБС, сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические особенности на ЭЭГ, ЭМГ, электро-окулограмме и вегетативные характеристики.

Физиологические характеристики фаз и стадий сна

Фаза/стадия			Электроокулограмма
Расслабленное бодрствование	альфа- и бета-ритм	Высокая амплитуда
	Редукция альфа-ритма; тета- и дельта-ритмы	Снижение амплитуды	Медленные движения глазных яблок
	Сонные веретёна, К-комплексы	Снижение амплитуды
III стадия	Дельта-ритм (от 20 до 50% в эпохе анализа)	Низкая амплитуда	Редкие медленные движения глазных яблок
III стадия	дельта-ритм высокой амплитуды (>50% эпохи анализа)	Низкая амплитуда	Редкие медленные движения глазных яблок
	Пилообразный 6-ритм, а- и бета-волны	Очень низкая амплитуда, физиологические миоклонии сна	Причины нарушения сна Физические причины нарушения сна. Заболевания и состояния, сопровождающиеся болевым синдромом или чувством дискомфорта (например, артрит, рак, грыжи межпозвоночного диска), а в особенности усугублением боли при движениях, приводят к ночным пробуждениям и плохому качеству сна. Лечение направлено на основное заболевание и облегчение болевого синдрома (например, назначение анальгетиков перед сном). Психические причины нарушения сна. У 90 % страдающих депрессией отмечаются патологическая дневная сонливость и инсомния, в свою очередь у 60-69 % лиц, страдающих хронической инсомнией, психические расстройства обычно проявляются нарушением настроения. При депрессии нарушения сна заключаются в нарушении засыпания и нарушении поддержания сна. Иногда при биполярном расстройстве и сезонном аффективном расстройстве сон не нарушается, но пациенты жалуются на повышенную дневную сонливость. Если депрессия сопровождается инсомнией, препаратами выбора следует считать антидепрессанты с выраженным седативным эффектом (например, амитриптиллин, доксепин, митразапин, нефазодон, тразодон). Эти препараты принимают регулярно в дозах, достаточных для купирования депрессии. Если депрессия сопровождается патологической дневной сонливостью, следует назначить антидепрессанты с активизирующим действием, такие как буп-ропион, венлафаксин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, сертралин). Синдром недостаточного сна (депривация сна). Хроническое недосыпание (по различным социальным причинам или вследствие работы) приводит к тому, что пациенты спят слишком мало ночью, чтобы чувствовать себя бодрыми при пробуждении. Этот синдром является, вероятно, самой частой причиной патологической дневной сонливости, которая исчезает при увеличении продолжительности сна (например, на выходных или каникулах). Нарушения сна, вызванные употреблением лекарств. Инсомния и патологическая дневная сонливость могут развиваться в ответ на длительное применение стимуляторов ЦНС (например, амфетаминов, кофеина), снотворных (например, бензодиазепинов) и седативных средств, противосудорожных препаратов (например, фенитоина), оральных контрацептивов, метилдофы, пропранолола, препаратов тиреоидных гормонов, злоупотребление алкоголем и после химиотерапии антиметаболитами. Инсомния может также развиваться при отмене депрессантов ЦНС (например, барбитуратов, опиоидов, седативных средств), трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы или наркотиков (например, кокаина, героина, марихуаны, фенциклидина). Обычно назначаемые снотворные нарушают фазу быстрого сна, что проявляется раздражительностью, апатией, снижением умственной активности. Резкая отмена снотворных и седативных средств может вызвать нервное возбуждение, тремор и судорожные припадки. Многие психотропные препараты индуцируют патологические движения во время сна. Функции сна Традиционно считают, что основная функция ФМС - восстановительная, в том числе восстановление гомеостаза мозговой ткани. Так, во время дельта-сна выявляют максимальную секрецию соматотропного гормона (СТГ), пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, макроэргических соединений. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в состоянии медленного сна переработка информации мозгом не прекращается, а изменяется - от обработки экстероцептивных импульсов мозг переходит к анализу интероцептивных. Таким образом, в функцию ФМС входит и оценка состояния внутренних органов. Функции ФБС - переработка информации и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает и на «выходы» (мышечную систему) не подаётся. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отражённый в его названии. По-видимому, при этом интенсивно перерабатывается та информация, которая была получена во время предшествующего бодрствования и хранится в памяти. Согласно гипотезе М. Jouvet, во время ФБС происходит передача генетической информации, имеющей отношение к организации целостного поведения, в оперативную память, реализуемую на нейрональном уровне. Подтверждением такого рода интенсивных психических процессов служит появление в парадоксальном сне сновидений у человека. Нейрохимия сна Наряду с традиционными нейрохимическими факторами, индуцирующими сон, такими как ГАМК и серотонин (для ФМС), норадреналин, ацетилхолин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты (для ФБС), в качестве «сонных агентов» в последние годы упоминают мелатонин, дельта-сон-индуцирующий пептид, аденозин, простагландины (простагландин D 2), интерлейкины, мурамилпептид, цитокины. Подчёркивая важность простагландина D 2 , фермент, участвующий в его образовании, - простагландин-D-синтазу - называют ключевым ферментом сна. Большое значение имеет открытая в конце XX в. новая гипоталамическая система, в которой медиаторами служат орексины (orexin A, В) и гипокретин (hypocretin). Нейроны, содержащие гипокретин, локализуются только в дорсальном и латеральном гипоталамусе и проецируются практически во все отделы мозга, в частности, к образованиям, участвующим в регуляции цикла «сон-бодрствование». Они обладают модулирующим действием по отношению к норадреналинергическим нейронам голубоватого места (locus coeruleus), активирующими эффектами, участвуют в контроле цикла «сон-бодрствование», пищевого поведения, эндокринных и кардиоваскулярных функций. Орексин А повышает локомоторную активность и модулирует нейроэндокринные функции. Хронобиология сна Процесс сна описывает теория «двух процессов», предложенная A. Borbely в 1982 г. Эта модель рассматривает околосуточные изменения вероятности наступления сна как результат взаимодействия 2 процессов: гомеостатического (процесс S - sleep) и хронобиологического (процесс С - circadian). Предпосылками возникновения этой теории стали результаты экспериментов, проведённых несколькими группами ученых. Во-первых, в многочисленных опытах биохимиков и фармакологов, пытавшихся выделить или создать «вещество сна», было показано, что склонность ко сну почти линейно зависит от времени предшествующего бодрствования. Несмотря на то что выделить вещество, которое, накапливаясь в мозге или других частях организма, вызывает нарастание сонливости, а по мере сна нейтрализуется (так называемый «гипнотоксин»), так и не удалось, существование этого агента (или комплекса агентов) признают вероятным многие исследователи. На роль этого «естественного снотворного» претендуют такие субстанции, как вазоактивный интестинальный пептид, -сон-индуцирующий пептид, мурамилцистеин, субстанция Р и др. Во-вторых, нарастание потребности во сне сопровождается увеличением представленности δ-активности на ЭЭГ с наступлением сна. Показано, что «интенсивность сна» (sleep intensity), определяемая по мощности δ-активности в спектре ЭЭГ, максимальна в начале сна, а затем уменьшается с каждым следующим циклом. Такие изменения, по мнению авторов теории, свидетельствуют о постепенном снижении «склонности ко сну» по мере реализации состояния сна. В-третьих, даже в условиях достаточного сна или же, наоборот, полного его отсутствия существует околосуточное чередование уровня бодрствования, способности концентрировать внимание и субъективно оцениваемой усталости. Максимальные уровни этих показателей, которые, по представлениям авторов, отражают уровень мозговой активации, отмечали в утреннее время, минимальные - в вечернее. Это свидетельствовало о наличии действия самостоятельного процесса (процесс С), не зависящего от накопления склонности ко сну. A. Borbely предположил, что возможность наступления сна (так называемые ворота сна) появляется тогда, когда «склонность ко сну» становится достаточно высокой (процесс S на подъёме), а уровень мозговой активации демонстрирует закономерное (вечернее) снижение (процесс С на спаде). Если сон в этот период наступает, то начинается постепенное снижение интенсивности действия процесса S. Уровень мозговой активации продолжает изменяться по своим хронобиоло-гическим законам и, пройдя точку минимального значения, начинает нарастать. Когда же уровень процесса S достаточно снизится (скорее всего, по прошествии 6-8 ч сна), а уровень мозговой активации достигнет достаточно высоких значений, появятся предпосылки для естественного окончания сна, когда даже незначительный внешний или внутренний сенсорный стимул сможет разбудить человека. В случае, когда сон в вечернее время не наступает и субъект минует ворота сна, например, в случае экспериментальной депривации сна, интенсивность процесса S продолжает увеличиваться, однако заснуть становится сложнее из-за того, что уровень мозговой активации в этот период достаточно высок. Если человек ложится спать в следующую ночь как обычно, то возникает феномен отдачи δ-сна, отражающий повышенную интенсивность процесса S. В дальнейшем P. Achermann и A. Borbely (1992) добавили в модель «двух процессов» объяснение чередования фазы медленного и быстрого сна - модель реципрокного взаимодействия этих 2 фаз. Согласно ей, наступление ФМС определяется только активностью процесса S, а ФБС - взаимодействием процессов S и С. Работоспособность теории «двух процессов» была изучена на моделях нарушений сна у больных с депрессией, с её помощью удалось объяснить возникновение нарушений сна и положительный эффект депривации сна при этой патологии. Международная классификация расстройств сна Международная классификация расстройств сна (2005) включает следующие разделы. I. Инсомнии. II. Расстройства дыхания во сне. III. Гиперсомнии центрального происхождения, не связанные с расстройством циркадного ритма сна, расстройством дыхания во сне или нарушенным по другим причинам ночным сном. IV. Расстройства циркадного ритма сна. V. Парасомнии. VI. Расстройства движения во сне. VII. Отдельные симптомы, варианты нормы и нерешённые вопросы. VIII. Другие расстройства сна. Инсомния Инсомния - «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении нужно выделить основные признаки, а именно: стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей); возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; наличие достаточного времени для обеспечения сна у человека (так, нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества); возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д. Синдром апноэ во сне Выделены 12 основных клинических признаков синдрома апноэ во сне: сильный храп, патологическая двигательная активность во сне, повышенная дневная сонливость, гипнагогические галлюцинации, энурез, утренние головные боли, артериальная гипертензия, снижение либидо, изменение личности, снижение интеллекта. Для того чтобы предположить наличие сонных апноэ, достаточно наличие триады: сильный храп во сне, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость. Нарколепсия В последние годы в качестве основного патогенетического механизма нарколепсии рассматривают гипотезу о снижении активности системы к орексину/гипокретину. Показано, что нарколепсия у собак связана с нарушениями в генах, ответственных за формирование рецепторов к орексину/гипокретину II типа. Показано, что в ликворе больных нарколепсией снижено содержание орексина. Клинические проявления нарколепсии включают: приступы дневных засыпаний; катаплексические приступы; гипнагогические (при засыпании) и, реже, гипнопомпические (при пробуждении) галлюцинации; катаплексию засыпания и пробуждения («сонный паралич»); нарушения ночного сна. Синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностями Двигательные расстройства во сне многочисленны, но чаще всего их рассматривают в рамках синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями. Причины возникновения этих синдромов многообразны: полиневропатии, ревматоидный артрит (>30%), паркинсонизм, депрессия, беременность (11%), анемия, уремия (15-20%), злоупотребление кофеином. Применение препаратов (нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, дофаминомиметики) либо отмена некоторых из них (бензодиазепины, барбитураты) могут приводить к развитию синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями. Синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностями имеют много сходных черт (типичны сочетание болевого синдрома и непроизвольных движений, двигательные феномены, наиболее ярко проявляются в период сна) и часто сочетаются друг с другом. Расстройства движения, связанные со сном Помимо синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями к этой группе относят ночные крампи, бруксизм, ритмические двигательные расстройства и др. Ритмические двигательные расстройства (sleep related rhythmic movement disorder) - группа стереотипных повторяющихся движений головы, туловища и конечностей. Чаще их наблюдают у мужчин. Выделяют несколько форм ритмических двигательных расстройств. Парасомнии Парасомнии - различные эпизодические события, возникающие во сне. Они многочисленны, разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут быть выражены в разных стадиях и фазах сна, а также на этапах перехода от бодрствования ко сну и наоборот. Парасомнии могут вызвать инсомнию или сонливость, психосоциальный стресс, нанесение вреда себе и окружающим. В ряде случаев парасомнии являются «маской» неврологического, психиатрического или соматического заболевания. В классификации 2005 г. выделяют следующие группы парасомнии: расстройства пробуждения (из ФМС); парасомнии, обычно ассоциированные с ФБС; другие парасомнии. Сон и другие заболевания В 75% случаев инсульты развиваются в дневное время, остальные 25% приходятся на период ночного сна. Частота субъективных нарушений сна при инсультах составляет 45-75%, а частота объективных нарушений достигает 100%, причём они могут проявляться в форме появления или усиления инсомнии, синдрома апноэ во сне, инверсии цикла сна. Изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение, носят неспецифический характер, заключающийся в уменьшении длительности глубоких стадий и увеличении поверхностных стадий и бодрствования. Имеет место параллельное уменьшение качественных показателей. В определённых клинических состояниях (крайне тяжёлое состояние или острейшая стадия болезни) в структуре сна могут наблюдаться специфические феномены, которые практически не возникают при других патологических состояниях. Эти феномены в ряде случаев свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Так, обнаружение отсутствия глубоких стадий сна, чрезвычайно высоких активационных, сегментарных показателей, а также грубой асимметрии (односторонние сонные веретёна, К-комплексы и др.) деятельности мозга свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Важно знать! Почти половина населения США страдает нарушениями сна, между тем хроническое недосыпание приводит к эмоциональным расстройствам, проблемам с памятью, расстройству тонких двигательных навыков, снижению работоспособности и повышенному риску дорожно-транспортного травматизма. Нарушения сна также вносят свой вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Нарушения сна - это такие состояния, при которых трудно засыпать, сон короткий и прерывистый, а после сна отсутствует ощущение отдыха. Оно проявляется и поздним засыпанием, и сокращением длительности сна, и многократным прерыванием сна в течение ночи. Сон нарушается и качественно - становится более поверхностным, сокращается продолжительность глубокого сна, нарушается соотношение между фазами сна, сопровождающегося сновидениями и без сновидений. Наступает дневная сонливость, слабость, ощущение разбитости, снижение работоспособности.

Все вышеописанные признаки встречаются в самых разнообразных нарушениях сна, которых существует огромное количество, и они достаточно распространены.

Нарушения сна охватывают от 28 % до 45 % популяции, являясь для половины из них существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения.

Именно им и посвящена эта курсовая работа. В этой достаточно объемной главе мы рассмотрим разные классификации нарушений сна и сразу же после них приступим к описанию самых основных их видов. Завершим же данную главу мы советами, как сохранить нормальный сон и информацией по лечению нарушений сна.

Классификации нарушений сна

Международная классификация расстройств сна и бодрствования включает:

· диссомнии;

· парасомнии;

· нарушения сна, связанные с другими заболеваниями;

· предполагаемые болезни сна.

Диссомния определяется как расстройство, связанное с трудностями инцциации и поддержания сна, или с избыточной дневной сонливостью.

Классификацию диссомний можно составить в зависимости от причин их возникновения. Она представлена в таблице 3.

Таблица 3. Классификация диссомний по причинам возникновения

Диссомнии
Связанные с внутренними причинами	Связанные с внешними причинами	Связанные с расстройствами циркадианных ритмов
Психофизиологическая инсомния	Неадекватная гигиена сна	Синдром смены часовых поясов
Искаженное восприятие сна	Расстройства сна, обусловленные внешними причинами	Расстройства сна, связанные со сменной работой
Идиопатическая инсомния	Высотная инсомния;	Нерегулярный цикл "сон--бодрствование"
Нарколепсия	Транзиторная психофизиологическая инсомния	Синдром отставленной фазы сна
Возвратная гиперсомния	Синдром недостаточности сна	Синдром преждевременной фазы сна
Идиопатическая гиперсомния	Инсомния у детей	Цикл "сон--бодрствование", отличающийся от 24-часового
Посттравматическая гиперсомния	Расстройства засыпания, связанные с отсутствием подходящих условий
Обструктивный синдром апное во сне	Инсомния, связанная с пищевой аллергией
Центральный синдром апное во сне	Синдром, ночного нарушения пищевого (питьевого) поведения
Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции	Расстройства сна, связанные со снотворными препаратами
Синдром периодических движений конечностей	Расстройства сна, связанные с применением стимулирующих препаратов
Синдром "беспокойных ног"	Расстройства сна, связанные с приемом алкоголя
Расстройства сна, связанные с токсическими факторами

Также диссомнии разделяют с точки зрения синдромологического подхода. Диссомнии классифицируют на:

1) инсомнии - нарушения состояния сна;

2) гиперсомнии - нарушения состояния бодрствования.

Подробней эта классификация представлена в таблице 2.

Таблица 2. Классификация диссомний

Диссомнии
Инсомнии	Гиперсомнии
1. По течению	1. Нарколепсия
	2. Синдром Клейна--Левина
Подострые	3. Синдром периодической спячки
Хронические	4. Идиопатическая гиперсомния
2. По степени выраженности	5. Психофизиологическая гиперсомния
Слабо выраженные	6. Невротическая гиперсомния
Средне выраженные Выраженные	7. Гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях
8. Лекарственная гиперосния
3. Клиническая феменология	9. Апния (синдром сонного апноэ)
Пресомнические Интрасомнические Постсомнические	10. Гиперсомния, связанная с нарушениями привычного ритма сон--бодрстование
11. Конституционно обусловленный удлиненный ночной сон 12. Пикквинский синдром

Как мы уже упомянули помимо диссомний, среди нарушений сна выделяют парасомнии.

Парасомнии - двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна.

Международная классификация расстройств сна среди парасомний выделяют следующие виды, представленные в таблице 4:

Таблица 4. Классификация парасомний

Парасомнии

1. Связанные с нарушениями пробуждения

– Снохождение – Ночные страхи – Сонное опьянение

2. Связанные с расстройством перехода состояния сон-бодрствование

– Сноговорение – Ночные крампи (болезненные спазмы) в ногах – Ритмические двигательные расстройства – Вздрагивания во сне

3. Связанные с фазой быстрого сна (ФБС)

– Ночные кошмары – Сонный паралич – Нарушение эрекции во сне – Нарушения сердечного ритма во время ФБС – Нарушения поведения, связанные с ФБС

– Бруксизм – Ночной энурез – Первичный храп – Синдром нарушения глотания – Внезапная необъяснимая смерть – Синдром внезапной младенческой смерти – Младенческое апноэ – Другие неуточненные парасомнии

Расстройства сна могут возникнуть в любом возрасте. Заболевания делятся по возрастным группам. Для детей и подростков характерны такие нарушения: ночные страхи, сомнамбулизм, ночное недержание мочи. Люди старшего и среднего возраста страдают от бессонницы и патологической сонливости. Синдром нарколепсии-каталепсии начинается в детстве и может сохраняться на протяжении всей жизни. Качество жизни при неспособности полноценно спать ночью значительно снижается и последствием может стать нарушение психического состояния человека.

Показать всё

Классификация нарушений сна

Расстройства, связанные с нарушениями сна, бывают:

• первичные - без патологии каких-либо органов;
• вторичные - следствие других заболеваний.

Их классификация основана на клинической симптоматике.

Инсомнии

Это нарушения засыпания и пребывания в состоянии сна:

1. 1. Психосоматические:
   1. Постоянные.
   2. 2. Ситуативные.
2. Вызванные психическими заболеваниями, особенно состоянием аффекта.
3. Связанные со злоупотреблениями алкоголя и лекарственных препаратов:
   1. 1. Привыкание к седативным лекарствам, синдром отмены.
   2. 2. Бесконтрольный прием медикоментов, активирующих центральную нервную систему.
   3. 3. Алкоголизм.
4. Дыхательные расстройства, обусловленные сном:
   1. 1. Апноэ.
   2. 2. Альвеолярная гиповентиляция.
   3. 3. Ночные миоклонии и синдром «беспокойных ног».
5. Состояния, обусловленные воздействиями внешних факторов:
   1. 1. Токсических.
   2. 2. Медикаментозных.
   3. 3. Идиопатических.
   4. 4. Патологических.



Гиперсомнии

Это состояния, выражающиеся патологической сонливостью:

1. 1. Психофизиологические:
   1. Стойкие.
   2. 2. Ситуативные.
2. Обусловленные психическими заболеваниями, особенно аффективными состояниями.
3. Связанные с употреблением лекарственных препаратов и алкоголя.
4. Расстройства дыхания.
5. Нарколепсия-каталепсия.
6. Другие состояния:
   1. 1. Медикаментозные.
   2. 2. Экзогенные.
   3. 3. Токсические.
   4. 4. Идиопатические.



Нарушения в режимах сна и бодрствования

Эти расстройства разделяются на:

1. 1. Временные:
   1. Изменяющийся график работы.
   2. 2. Реактивный сдвиг фаз.
2. Постоянные, проявляющиеся синдромами:
   1. 1. Преждевременного периода.
   2. 2. Замедленного периода.
   3. 3. Не-24-часового цикла сон - бодрствование.

Парасомнии

Это функциональные расстройства, связанные со сдвигами фаз сна и неполным пробуждением:

• снохождение;
• ночные страхи и тревожные сновидения;
• энурез и др.

Инсомния

Инсомния - нарушение процесса наступления сна и его поддержания. Патология выражается в дефиците количества и качества сна, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека.

Жалобы на то, что полностью пропал сон, бывают редко, заболевание носит эпизодический характер.

Научные исследования в области неврологии выявили, что у больных инсомнией отмечается:

• активность мозга, как в состоянии бодрствования;
• повышение уровня кортизола, адренокортикотропного гормона, метаболизма в ночное время.

Причины возникновения

Инсомния может быть вызвана следующими причинами:

• физиологической предрасположенностью;
• психогенными расстройствами;
• заболеваниями нервной системы;
• поражениями внутренних органов.

Плохой сон ночью часто бывает у людей с неврозами и неврозоподобными состояниями, которые выражаются депрессией, психозами, паническими расстройствами и пр.

Проблемы засыпания и плохое качество сна чаще всего бывает у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями:

• артериальная гипертензиея;
• плеврит;
• атеросклероз;
• хронические боли;
• пневмония.

Эти болезни вызывают боль по ночам, одышку, нарушения дыхания, боль в сердце.

Бессонница - частый спутник органических поражений центральной нервной системы:

• опухолей мозга;
• инсульта;
• шизофрении;
• эпилепсии;
• паркинсонизма;
• гиперкинетического синдрома;
• заболеваний периферической нервной системы.

Другие факторы

Нарушение сна может возникнуть под влиянием таких предрасполагающих факторов:

• жизнь в мегаполисе;
• бесконтрольный прием психотропных препаратов;
• смена часовых поясов;
• злоупотребление кофеиносодержащими напитками;
• прием алкоголя;
• работа по сменам;
• профессии повышенной вредности (вибрация шум, токсичные вещества);
• нарушение гигиены сна.

Гиперсомния

Жалобы больных, связанные с постоянным или периодическим беспокойством ночью, невозможностью уснуть, усталостью и апатией в дневное время, чаще всего вызывают аффективные расстройства:

• большие депрессии;
• маниакально-депрессивные (биполярные) состояния.

При депрессии укорочен период перехода от засыпания до наступления быстрого сна. Дополнением картины служит недостаточный медленный сон.

Биполярные расстройства имеют сходные проявления, но в дневное время наблюдается повышенная сонливость (дремотное состояние), периоды ночного сна растянуты.

Эпизоды гипоманиакального состояния могут вызвать частичную или полную бессонницу, продолжающуюся несколько дней.

Бессонница, вызванная употреблением лекарств и алкоголя

К бессоннице может привести длительное употребление угнетающих центральную нервную систему веществ:

• снотворных медикаментов;
• транквилизаторов;
• седативных препаратов;
• алкоголя перед сном.

Длительный прием снотворных медикаментов вызывает привыкание организма и потерю эффекта от использования. Следствием становится увеличение дозы препарата и усугубление расстройства: частые пробуждения, особенно во второй половине ночи, укорачивание медленного сна, менее четкое разграничение его стадий.

Резкая отмена снотворных средств, принимавшихся в больших дозах длительно, значительно повышает удельный вес фазы быстрого сна. После отмены ноксирона, барбитуратов и бензодиазепинов может возникнуть ночной миоклонус (спазм мышц) и выраженная дневная симптоматика:

• беспокойство;
• нервозность;
• миалгии.

Тяжелые последствия синдрома отмены проявляются такими признаками:

• спутанность сознания;
• галлюцинации;
• эпилептические припадки.

Случаи длительного приема высоких доз снотворных медикаментов должны завершаться постепенной их отменой под наблюдением врача.

Большие дозы алкоголя, принимаемые часто, значительно нарушают организацию сна. Периоды быстрого сна укорачиваются, что проявляется частыми просыпаниями по ночам.

У больных хроническим алкоголизмом острый абстинентный синдром вызывает:

• удлинение латентного периода засыпания;
• ускорение медленной фазы;
• удлинение быстрой фазы с коротким латентным периодом.

Тяжелые случаи выражаются в остром токсическом абстинентном синдроме - белой горячке. Алкоголики, воздерживающиеся от употребления спиртного, страдают бессонницей около двух недель.

Миоклонус

Стереотипное повторное сгибание нижней конечности в коленном, тазобедренном суставе или, сгибе назад стопой, большим пальцем ноги - гиперкинезы, длящиеся около двух секунд с периодом повторения до 30 секунд, возникают при таких видах расстройств:

• нарколепсия-катаплексия;
• апноэ;
• синдром отмены снотворного.

Синдром «беспокойных ног» - желание шевелить ногами, выраженное напряжением в икроножной мышце. Проходит при нагрузке, шевелении ногами, ходьбе. Этот симптом может возникать несколько раз в течение первой половины ночи, стихает к утру.

Нарушения режима сон - бодрствование

Сон является частью суточных ритмов, синхронизирующихся по отношению к 24-часовому геофизическому циклу земли. Обследования здоровых людей в лабораторных условиях показали, что без информации об окружающей среде эндогенно обусловленная продолжительность циркадного периода составляет приблизительно 25 часов.

Нарушения циркадного цикла разделяют на две категории:

• преходящие;
• постоянные.

Преходящее нарушение связано с депривацией сна и сбоем циркадных ритмов, выраженных поверхностным сном, пробуждениями ночью, сонливостью днем. Изменение поясного времени, графика работы - частые провокаторы таких расстройств. Синхронизация циркадных ритмов восстанавливается в срок до двух недель.

Стойкие расстройства баланса циркадных ритмов выражаются:

1. 1. Синдром замедленного наступления сна - невозможность заснуть в необходимый период времени, связанный с учебой или работой. В выходные дни, во время отпуска симптом отсутствует.
2. 2. Синдром преждевременного наступления периода сна выражается нормальными показателями продолжительности и структуры, но ранним засыпанием и пробуждением. Такое состояние не вызывает особых неудобств, обращения за помощью редки. Такой сдвиг биологических ритмов считается нормальным в пожилом возрасте.
3. 3. Гипернихтермальный синдром - неспособность больного привыкнуть к общепринятым 24-часовым суткам. Продолжительность биологических суток у таких людей составляет 25-27 часов. Причиной изменения биологических ритмов может быть изменение личности, слепота.

Парасомнии

Парасомнии - изменения поведенческих и физиологических норм. Из-за отсутствия причин происхождения их рассматривают как отдельные клинические проявления.

Сомнамбулизм

Сомнамбулизм распространен у детей и подростков. У детей приступы могут повторяться часто. Постоянство приступов в период полового созревания - признак психопатологии.

Сомнамбулизм (снохождение) проявляется в автоматическом выполнении сложных движений больным, находящимся в бессознательном состоянии. Приступ длится около 15 минут. Имеется негативная реакция на попытки разбудить. За это время страдающий может навредить себе. Завершается эпизод возвращением засыпанием или пробуждением, память о сновидении чаще всего не сохраняется. Проявляется снохождение в стадиях медленного сна.

Ночные страхи

Ночные страхи у детей возникают чаще, чем у взрослых. Начинается приступ в фазе медленного сна через 1 -2 часа после засыпания. Ребенок вскакивает с криком, возникает волнение, паника с вегетативными проявлениями:

• повышенное потоотделение;
• тахикардия;
• расширение зрачков;
• учащенное дыхание.

Приступ может продлиться несколько минут, полностью разбудить ребенка бывает трудно, потом ребенок засыпает вновь. На утро воспоминаний о приступе или о сновидении может не быть. Обычно достаточно просто успокоить ребенка для прекращения приступа.

Ночные кошмары (тревожные сновидения) появляются во время периода быстрого сна. Вскриками, как правило, не сопровождаются. Пробуждение наступает быстро. Больные подробно описывают эмоционально окрашенные сновидения. Повторение ночных кошмаров может отражать наличие психологических конфликтов.

Ночной энурез

Недержание мочи проявляется в фазе медленного сна первой трети ночи. Первичный энурез - стойкое недержание мочи, в младенческом и детском возрасте, вторичный энурез - недержание мочи, появившееся после приобретения навыка оправления физиологических потребностей.

Эти состояния отличаются от симптоматического недержания мочи, вызванного органическими поражениями, нарушающими функции мочевого пузыря и от эпилептических припадков, вызывающих мочеиспускание.

Ночные эпилептические припадки

У страдающих эпилепсией изменения электрической активности мозга сразу после засыпания могут вызвать тонико-клонические припадки, провоцирующие:

• прикусывание языка;
• недержание мочи;
• боль в мышцах.

Скрытые формы ночных припадков эпилепсии могут выражаться:

• снохождениями;
• ночными страхами;
• энурезом;
• не приносящим отдыха сном.

Другие функциональные расстройства проявляются:

• скрежетанием зубами;
• качательными движениями головой;
• болезненными эрекциями;
• мигренозными головными болями;
• желудочно-пищеводными рефлюксами;
• пароксизмальной ночной гемоглобинурией;
• параличем при пережатии периферического нерва.

Диагностика нарушений сна

Для того чтобы определить причину возникновения нарушения сна и соотнести расстройство к первичному или вторичному, проводят следующие исследования:




Полисомнография проводится следующим образом: с помощью датчиков, установленных в разных местах тела, собирается информация о системах, органах и тканях организма в разные периоды сна. Полученные данные используются в сравнительном анализе. Процедура требует условий стационара.

Иногда для получения полной картины необходимо производить исследования в течение нескольких ночей.

Лечение расстройств сна

Болезни, связанные со сном, лечатся сочетанием различных методов. Терапия тесно связана с причиной возникновения патологии. Направление лечения выбирается в зависимости от основного психического расстройства.

Назначение медикаментов делается после установления диагноза, проводится под наблюдением специалиста. Применяются трициклические антидепрессанты или препараты ингибиторов моноаминоксидазы:

• производные бензодиазепина;
• препараты мелатонина;
• адаптогены.

Первичные расстройства при отсутствии патологии со стороны неврологии и психиатрии, коррекируются:

• соблюдением простых правил гигиены сна:
  • отсутствие света;
  • бесшумность;
  • чистый воздух;
  • температура воздуха от 15 до 23 градусов;
• сбалансированностью в режиме работы и отдыха;
• применением релаксационных методик, физиолечения;
• использованием психотерапевтического лечения.

В стадии разработки на данный момент находятся новые немедикаментозные методы лечения проблем бессонницы, связанные с управлением времени сна. У больных с биполярными нарушениями предупреждение прогрессирующего периода засыпания или депривация периода быстрого сна способствуют исчезновению депрессивного состояния.

Инсомнии, или бессонница, - это расстройство, связанное с трудностями возникновения или поддержания сна, при гиперсомнии человек испытывает повышенную потребность во сне. Нарушение ритма сна проявляется в смещении времени засыпания или засыпанием в дневное время и нарушение сна в ночное.

Классификация нарушений сна:

Инсомнии - расстройства засыпания и способности пребывать в состоянии сна.
- Гиперсомнии - поражения, сопровождающиеся патологической сонливостью.
- Парасомнии - функциональные расстройства, связанные со сном, фазами сна и неполным пробуждением (хождение во сне, ночные страхи и тревожные сновидения, энурез, ночные эпилептические припадки).
- Ситуативная (психосоматическая) инсомния - бессонница, продолжающуюся менее 3 нед и имеющая, как правило, эмоциональную природу.

Также в зависимости от нарушений процесса сна патологии разделяются на следующие группы:

Трудности начала сна (пресомнические нарушения). Такие пациенты боятся наступления бессонницы, имевшей место ранее. Возникшее было желание спать пропадает, как только он оказывается в кровати. Ему не дают покоя мысли и воспоминания, он долго ищет удобную позу для сна. А только появившийся сон легко прерывается малейшими звуками.
Частые ночные пробуждения, после которых трудно заснуть и «поверхностный» сон характерны для патологии нарушения процесса сна. Это называется интрасомниями. Такого человека может разбудить малейший шум, устрашающие сновидения, повышенная двигательная активность, позывы в туалет. Эти факторы влияют на всех, но у больных повышенная чувствительность к ним и трудности с последующим засыпанием.
Беспокойства после пробуждения (постсомнические расстройства)- это проблемы с ранним утренним окончательным пробуждением, «разбитости», снижением работоспособности по утрам, дневная сонливость.
Отдельной строкой в нарушении сна стоит синдром « апноэ во сне». Это ситуация с периодическим в течение сна замедлением дыхания вплоть до полной его остановки (апноэ) на разные промежутки времени. Пациенты, страдающие им, имеют значительный риск преждевременной смерти в связи с остановкой работы сердечнососудистой и дыхательных систем. Синдром «апноэ во сне» проявляется как совокупность признаков, среди которых повышение артериального давления, головная боль в утренние часы, снижение потенции, снижение интеллекта, изменение личности, ожирение, повышенная дневная сонливость, во время сна сильный храп и повышенная двигательная активность.

Причины нарушения сна

Этот синдром часто сочетается с неврологическими и психиатрическими заболеваниями, они взаимно усугубляют друг друга.

Бессонницей официально считают нарушения сна в течение месяца не менее трех раз в неделю. Основной причиной бессонницы в настоящее время являются психологические проблемы, такие как хронические стрессовые ситуации, нервозы, депрессия и другие.

Сюда же можно отнести умственное переутомление, которое проявляется как утомляемость при небольших нагрузках, сонливость днем, но невозможность заснуть ночью, общая слабость, вялость.

Общеизвестными факторами, негативно влияющими на сон, являются: употребление напитков с кофеином (чай, кофе, кола, энергетики), обильная жирная пища перед сном, употребление алкоголя и курение, интенсивные физические нагрузки перед сном.

Заболевания, вызывающие нарушение сна

Инсомния - неизбежный спутник разных заболеваний. При каких заболеваниях возникает Бессонница:

Депрессия
- Стресс
- Артрит
- Сердечная недостаточность
- Побочные эффекты медпрепаратов
- Почечная недостаточность
- Астма
- Апноэ
- Синдром усталых ног
- Болезнь Паркинсона
- Гипертиреоз

Почти всегда психические заболевания сочетаются с ней - хронические стрессы, нервозы, депрессия, эпилепсия, шизофрения, психозы.

При инсультах головного мозга время происхождения инсульта может даже влиять негативно на прогноз заболевания, причем не только в отношении дня и ночи, но и в ракурсе сна и бодрствования.

При мигрени недостаток, как и избыток сна может носить характер провоцирующего фактора. Некоторые головные боли могут начинаться во сне. С другой стороны, при окончании приступа мигрени больной, как правило, засыпает.

Также бессонница может беспокоить любого человека с болевым синдромом или другим физическим беспокойством. Например, при артрите и артрозе, остеохондрозе, травмах.

Нарушения сна встречаются при рассеянном склерозе и вертебробазилярной недостаточности (недостаточном поступлении крови к головному мозгу по сосудам от позвоночника), вместе с головокружениями, эпизодами потери сознания, головными болями, снижением умственной и физической работоспособности и памяти.

Гормональные изменения в организме тоже отрицательно влияют на сон. Бессонница беспокоит женщин при беременности и кормлении грудью, когда женщина особенно чувствительна к посторонним раздражителям. В климактерическом периоде свою лепту вносят так называемые приливы- приступы жара и потливости независимо от окружающей обстановки. При подборе лечения совместно с лечащим врачом гинекологом это состояние можно существенно облегчить.

При повышении функции щитовидной железы (гипертиреозе) инсомния - один из характерных симптомов. Также больные отмечают прогрессивное снижение массы тела при повышенном аппетите, повышение артериального давления и частоты сокращений сердца, слабость, повышенную возбудимость, ускорение речи, чувство беспокойства и страха. Кроме того, отмечается экзофтальм (смещение глазного яблока вперед, иногда сочетающееся с неполным прикрыванием его веками).

Обычно после подбора лечения у врача эндокринолога данное состояние удается облегчить.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно в запущенной стадии, представляет достаточно серьезную проблему. При этом заболевании пациент испытывает болезненные ощущения в мышцах ног при их горизонтальном положении или при движении. Эти боли заставляют останавливаться при ходьбе и опускать ноги с кровати, что приносит облегчение. Данное состояние обусловлено недостаточным поступлением крови к мышцам ног ввиду закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками. Если поступление крови достигает критических минимальных значений, может произойти отмирание тканей из-за недостатка питания их. Стоит отметить, что чаще всего данное состояние отмечается у курящих мужчин, у которых атеросклеротический процесс протекает в десять раз быстрее, чем у некурящих.

Бронхиальная астма в период приступа тоже характеризуется нарушением сна. Достаточно отметить, что приступы астмы возникают в предутренние часы и сопровождаются приступами кашля, одышкой и чувством нехватки воздуха. Данное состояние обычно усугубляется во время простудных заболеваний или обострения аллергии. К тому же, препараты для купирования астматического приступа и длительного лечения астмы обладают некоторым возбуждающим действием на организм. Такие пациенты направляются к врачу пульмонологу с целью подбора адекватной терапии и снижения частоты приступов.

При почечной недостаточности инсомния обычно привлекает к себе внимание на поздней стадии при снижении защитных возможностей организма (декомпенсации). Почечная недостаточность в большинстве случаев развивается постепенно, годами и заключается в постепенном, но неуклонно прогрессирующем (увеличивающемся) снижении функции почек по выведению шлаков и токсинов из организма. Поэтому они накапливаются в крови, отравляя организм (уремия в грубом переводе - моча в крови)Этому сопутствуют такие симптомы, как сухость и бледность кожных покровов с землистым оттенком, замах аммиака изо рта и от кожи, заторможенность, вялость, зуд кожи и мелкие кровоизлияния под кожу без видимых причин. Наблюдается также снижение веса, отсутствие аппетита, даже отвращение к продуктам- источникам белка. У больного сначала отмечается увеличение количества мочи, как защитная реакция на недостаточную работу почек, а затем прогрессивное снижение ее количества. Такому пациенту необходимо постоянное наблюдение у специалиста- нефролога.

При сердечной недостаточности и гипертонии (повышении артериального давления) бессонница может быть отмечена при хроническом процессе, в совокупности с одышкой при физической нагрузке, головной болью, быстрой утомляемостью, слабостью, сердцебиение, головокружением при подъеме из горизонтального положения в вертикальное (ортопноэ), снижением умственной деятельности. К тому же, одним из препаратов для лечения болезней сердца являются мочегонные средства. При неверном выполнении рекомендаций врача по их приему, они могут доставлять пациентам беспокойство в виде частых позывов в туалет в ночное время, что тоже не способствует крепкому сну.

Обследование при нарушениях сна

При нарушении сна в первую очередь следует посетить врача психотерапевта или невролога. После его осмотра, возможно, вам будет предложена консультация врача - узкого специалиста по проблемам сна - сомнолога.

Из инструментальных методов объективного обследования наиболее значимым остается полисомнография с кардиореспираторным мониторированием. При этом обследовании во время сна с помощью специальных датчиков-сенсоров производится запись, а затем анализ информации по ЭЭГ (электроэнцефалографии), ЭОГ (электроокулографии), ЭМГ (электромиографии), ЭКГ (электрокардиографии), дыхания, насыщение крови кислородом.

Это исследование позволяет оценить соотношение циклов сна, порядок их смены, влияние других факторов на сон и сна на другие органы и их функции.
К сожалению, не всегда у врача есть возможность провести пациенту полисомнографию. Тогда приходится полагаться на данные опроса и осмотра. Но это при достаточной квалификации врача-психотерапевта позволяет назначить правильное лечение.

Лечение нарушений сна

Лечение бессонницы включает в себя множество факторов:

1) Гигиена сна очень важна. Старайтесь ложиться в привычной для вас обстановке, в удобной постели, закройте шторы, исключите резкие звуки и запахи. Ложитесь спать в одно и то же время, даже в выходные. Пред сном проветрите комнату, совершите небольшую пешую прогулку, примите теплую расслабляющую ванну, почитайте книгу при ночнике.
2) Рациональный режим труда и отдыха тоже способствует нормализации сна. Многие знают, что качество сна в разное время суток неодинаково. Восстановление сил, психических и физических, происходит гораздо эффективнее в период с 22 до 4 часов, а ближе к утру, когда близится рассвет, сон уже некрепкий.
3) Прием растительных успокаивающих препаратов (экстракт валерианы, Персен, Ново-Пассит)
4) Только врач, оценив общее состояние пациента, выяснив причину инсомнии, может назначить препарат, который вам не повредит. Даже назначенный медиком препарат не следует принимать дольше прописанного срока - практически все препараты со снотворным эффектом способны вызвать привыкание и зависимость сродни наркотической. Пожилым пациентам обычно назначают половинную дозу снотворных препаратов.
5) При субъективной неудовлетворенности качеством сна, но объективной продолжительности сна в течение 6 часов и более, снотворные препараты не назначаются. В этом случае необходима психотерапия.
6) еще один фактор, влияющий на сон человека - суточный ритм, который называется основным циклом отдыха - активности. Он равен полутора часам. Суть в том, что мы не всегда можем заснуть, когда нам этого хотелось. Каждые полтора часа на несколько минут такая возможность у нас появляется - мы чувствуем некоторую сонливость, причем ближе к вечеру сонливость нарастает. Но если не воспользоваться этим временем, то придется ждать еще час с лишним – раньше уснуть все равно не получится.

Бессонница может быть первым признаком заболевания, какого как невроз, депрессия, хронический стресс. А также усугублять и снижать работоспособность, социальную адаптацию и качество жизни пациента с любым заболеваниями. Поэтому не стоит недооценивать бессонницу и тем более заниматься самолечением. Обратитесь к квалифицированному специалисту.

К каким врачам обращаться при нарушениях сна.

В первую очередь нужна консультация врачей невролога и психотерапевта. Может понадобиться помощь следующих специалистов:

Психолог
- Нефролог
- Ревматолог
- Кардиолог
- Эндокринолог

Врач терапевт Москвина А.М