Какие методы контрацепции являются самыми надежными. Выбор средств контрацепции. II. Критерии выбора методa контрацепции

I. Введение

20-й век ознаменовался появлением химических, механических и хирургических методов контрацепции, обладающих большой эффективностью. Выбор метода предохранения менялся с появлением все более эффективных и безопасных для здоровья женщины методик, среди которых сегодня одной из наиболее совершенных является оральная гормональная контрацепция.

Аборт являлся для женщины наиболее доступным методом регулирования рождаемости. Поэтому более половины случаев гибели женщин в связи с беременностью и родами составляют осложнения, связанные с абортами. Наблюдается значительная частота гинекологических заболеваний, развитие которых имеет прямую связь с перенесенными абортами.

Опыт ряда ближневосточных и европейских стран показывает, что наличие сильной правительственной власти может серьезно влиять на распространение контрацепции. Особенно это выражено при наличии отрицательного отношения к этому доминирующей в стране религии. Другим важным фактором отношения к контрацепции служит экономическая политика правительства в условиях перенаселения или же в условиях экономического спада.

II. Критерии выбора методa контрацепции

Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию, спермициды и естественные методы плани­рования семьи.

В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) вхо­дят синтетические аналоги женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. Современные КОК - это низкодозированные препа­раты, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола. Применявшие­ся ранее средства с высоким содержанием этинилэстрадиола, значи­тельно повышавшие риск тромбоэмболических осложнений, в настоя­щее время с целью предохранения от беременности не используются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные проге­стагенные контрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты и кап­сулы для подкожного введения Норплант. Все эти средства не содер­жат эстрогенного компонента.

Для внутриматочной контрацепции в настоящее время преимуще­ственно применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС). Также существуют гормоновыделяющие внутриматочные кон­трацептивы с левоноргестрелом. Стерилизация относится к необрати­мым методам хирургической контрацепции. Добровольная стерилиза­ция, при соответствующих условиях, разрешена в нашей стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции, предохраняющими не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), являются мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды, в состав которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественные методы планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, метод лактаци­онной аменореи и некоторые другие.

При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии:

эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконтрацептивныс эффекты, обратимость метода, доступ­ность, стоимость и другие критерии, в том числе, социального и лич­ного характера.

Ведущим критерием выбора метода контрацепции является эф­фективность. Для характеристики эффективности метода принято использовать индекс Перля, показывающий процент контрацептив­ных неудач при использовании метода в течение одного года. На рисунке представлены индексы Перля для различных методов контра­цепции.

Для некоторых методов ожидаемая и реальная эффективность су­щественно различается, что связано с соблюдением правил использо­вания метода. Наибольшие различия между ожидаемой и реальной эффективностью имеют барьерные средства, спермициды и ЕМПС.

Ожидамый и реальный индекс Перля при применении разных методов контрацепции

Высокую надежность обеспечивают гормональная, внутриматочная контрацепция, стерилизация. Реальная и ожидаемая эффектив­ность полностью совпадают при использовании Депо-Провера и Норпланта.

При выборе метода контрацепции следует учитывать, что в зави­симости от механизма действия надежность предохранения от вне­маточной беременности может не совпадать с эффективностью пре­дупреждения маточной беременности. Из обратимых методов кон­трацепции защиту от внематочной беременности наиболее надеж­но обеспечивают средства, которые подавляют овуляцию, а именно - КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив, негормональные ВМС и некоторые чисто прогестагенные препара­ты, (мини-пили и Норплант) в меньшей степени защищают от вне­маточной беременности.

Безопасность контрацептива является следующим важным кри­терием выбора. Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсо­лютных противопоказаний для использования определенного мето­да, а также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства.

При отсутствии каких-либо специфических проблем, современ­ные контрацептивные методы, за исключением ВМС и доброволь­ной стерилизации, не требуют дополнительного обследования па­циентки перед началом их использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК и прогестагенные контрацеп­тивы не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здо­ровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.

За последние годы детально изучено влияние низкодозирован­ных КОК на тромботический и атеросклеротический механизмы развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что эти пре­параты не приводят к серьезным нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышение некоторых факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10) полностью компенсиру­ется ускоренным фибринолизом.

Современные гормональные контрацептивы в большинстве слу­чаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения мо­гут даже снижать его атерогенность, что объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенов и частичным преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов.

Не следует забывать, что женщины с соматическими проблема­ми особо нуждаются в контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанный с использованием определенного контрацепти­ва, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.

Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни. Побочные действия контрацептивов, как правило, не представ­ляют опасности для здоровья женщины. При применении современ­ных низкодозированных КОК побочные действия (тошнота, нагрубание молочных желез, изменение настроения, нарушение менст­руального цикла) встречаются нечасто и, как правило, проходят в течение первых трех циклов приема препарата. Однако они могут существенно влиять на отношение пациентки к методу.

Применение прогестагенных средств сопровождается более зна­чительной частотой побочных эффектов в виде нарушений менстру­ального цикла (продолжительные или обильные кровянистые вы­деления, аменорея). Все они связаны с механизмом действия проге­стагенных препаратов, являются обратимыми и не опасны для здо­ровья женщины.

При подборе метода контрацепции важно учитывать положитель­ные нсконтрацептивные эффекты. Наиболее широким спектром неконтрацептивных эффектов обладают средства гормональной кон­трацепции. При длительном приеме препаратов снижается относи­тельный риск рака эндометрия, доброкачественных и злокачествен­ных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Использование гор­мональных контрацептивов предохраняет женщину от возникнове­ния острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Кро­ме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное дей­ствие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Важным неконтрацептивным эффектом барьерных методов яв­ляется защита от ЗППП, в том числе, от гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетичсской и цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, СПИДа. Барьерные методы контрацепции обеспечивают профилактику заболеваний шейки матки, в том чис­ле, злокачественных новообразований, в развитии которых важное значение имеет вирусная инъекция.

Обратимость метода учитывается в связи с репродуктивными планами супружеской пары. Необратимыми методами контрацеп­ции являются хирургические. Все остальные методы обратимы, при­чем фертильность после отмены препарата восстанавливается, как правило, быстро. Исключение составляет инъекционный препарат Депо-Провера, после применения которого обычно наблюдается за­держка восстановления фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5 лет.

Наряду с медицинскими, определенное значение имеют крите­рии, влияющие на личное отношение пациентки к методу контра­цепции, такие, как конфиденциальность, цена, отношение полового партнера, удобство использования. Их также необходимо учитывать при индивидуальном подборе метода контрацепции.

Контрацепция (от новолат. contraceptio - букв. - противозачатие) - предупреждение беременности механическими (презервативы, шеечные колпачки и др.), химическими (напр., влагалищные шарики, грамицидиновая паста) и др. противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.

Выбор метода контрацепции

Метод контрацепции выбирается, исходя из следующих обстоятельств:

Обеспечение должного перерыва между родами или планирования последующих беременностей. В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом надо учитывать скорость восстановления репродуктивной способности после использования метода.

Состояние здоровья женщины. При наличии какого-либо заболевания следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное воздействие.

Надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы.

Необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и от вирусного гепатита и СПИД. Ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от этих инфекций.

Безопасностью метода контрацепции, которая подразумевает: минимум побочных эффектов, в том числе и при длительном применении; отсутствие отрицательного воздействия не только на организм женщины, но и на ее полового партнера; сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности; исключение вредного воздействия на будущее потомство.

Ритмический метод

Ритмический метод контрацепции основан на воздержании от половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Контрацептивное действие метода объясняется с учетом изложенных ниже концепций: овуляция происходит за 14-15 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина не страдает гинекологическими заболеваниями и пребывает в постоянных благоприятных условиях окружающей среды), период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 24 часа после овуляции (жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины достигает 5-7 суток).

Существует четыре варианта ритмического метода:

календарный (метод Ogino-Knaus)

температурный

цервикальный (метод Билпинга)

симптотермальный (мультикомпонентный).

Календарный метод или метод Ogino-Knaus

Метод позволяет вычислить фертильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры "18» из самого короткого цикла, а конец - цифры «11» из самого длинного цикла. Например: самый короткий менструальный цикл = 28 дней самый длинный менструальный цикл = 30 дней начало фертильного периода = 28-18=10 (день цикла) конец фертильного периода = 30-11=19 (день цикла)

Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный цикл).

Противопоказания:

необходимость эффективной контрацепции

Осложнения неизвестны

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект (обусловлен индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности, при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и др.)

неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Преимущества метода:

простота и доступность

отсутствие каких-либо побочных эффектов.

Температурный метод

Основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют в прямой кишке на протяжении всего менструального цикла, каждое утро. не вставая с постели, в течение 7-10 мин. Полученные данные заносят в график. Следует использовать один и тот же термометр (или электронно-программированный термометр фертильности. или термометр со специальной градуировкой). Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12-24 часа до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), после овуляции - повышается в среднем на 0.2-0.5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (гипертермическое действие прогестерона); накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

Методика температурного определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за -О- день, т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период.

Показания:

контрацепция предохранение нежелательная беременность

отсутствие необходимости в эффективной контрацепции

невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный менструальный цикл).

Противопоказания:

высокий риск нежелательной беременности

нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект

трудности интерпретации данных базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной температурной кривой (например, при ее «медленном» или «ступенеподобном» подъеме), а также при простудных и других заболеваниях, стрессах, нарушениях сна, работе в ночное время

необходимость ежедневного измерения базальной температуры

предполагает длительный период воздержания

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов

позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции.

Цервикальный метод

Метод Биллинга основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

ежедневный контроль изменения влажности вульвы и характера выделений из влагалища (в периовуляторном периоде появляются слизистые выделения из влагалища, напоминающие яичный белок, и ощущение влажности вульвы)

следует воздержаться от половой жизни (или использовать другой метод контрацепции) в течение четырех дней после исчезновения светлой слизи.

Ограничения метода

низкий контрацептивный эффект

необходимость длительного периода воздержания

индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи

невозможность применения метода при цервиците и кольпите

сложности в оценке характера слизистых выделений после введения спермицидов

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью.

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Симптотермальный

Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, эффективность его невысока.

Прерванное половое сношение

Прерванное половое сношение, прерванный половой акт. Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная эффективность - 15-30 беременностей на 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно, в католических странах.

Ограничения метода :

низкий контрацептивный эффект

нарушение оргазма у мужчин

развитие невроза и импотенции

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью.

При использовании этого метода надо придерживаться следующих правил:

Семяизвержение должно происходить вне влагалища женщины

Необходимо избегать попадания спермы на наружные половые органы женщины

На всякий случай нужно иметь рядом какое-либо спермицидное средство на тот случай, если сперма все-таки попала во влагалище. Имейте в виду, что при этом заметно возрастает риск забеременеть.

При повторных половых актах прерванное половое сношение не следует применять, так как возможно попадание во влагалище небольшого количества спермы, оставшейся после предыдущей эякуляции

Достоинства метода

Достоинством метода прерванного полового сношения является всеобщая доступность и легкость применения. Не требуется механических приспособлений.

Недостатки метода

К недостаткам метода относится неполное удовлетворение партнеров. Кроме того это достаточно рискованный способ. Он не гарантирует того, что часть спермы не попадет на шейку матки. Когда мужчина возбужден, его член выделяет характерную смазку, которая тоже может содержать сперматозоиды. Также этот способ связан с большой психоэмоциональной нагрузкой на партнеров. Иногда мужчина не может точно уловить нужный момент и требуется высокий самоконтроль с его стороны. Используя прерванное половое сношение помните, что оно не снижает риска заболеваний, передающихся половым путем

Коэффициент неудач около 18%.

Метод лактационной аменореи (МЛА)

Метод лактационной аменореи (МЛА) - использование грудного вскармливания в качестве предохранения от беременности. Основывается на физиологическом эффекте, который оказывает сосание ребенком груди матери на подавление овуляции (во время лактации развивается физиологическое бесплодие).

Кто может использовать МЛА

Женщины, исключительно кормящие грудью, у которых после родов прошло меньше 6 месяцев и еще не возобновились менструации.

Кто не должен использовать МЛА

Женщины, у которых возобновились менструации.

Женщины, которые не кормят исключительно (или почти исключительно) грудью.

Женщины, у которых ребенку уже исполнилось 6 месяцев.

Важно знать

Кормите ребенка из обеих грудей по требованию (примерно 6-10 раз в сутки).

Кормите ребенка как минимум один раз ночью (интервал между кормлениями не должен превышать 6 часов). Примечание: Ребенок может не хотеть есть 6-10 раз в сутки или может предпочесть спать всю ночь. Это нормальное явления, но если любое из них имеет место, эффективность грудного вскармливания как метода контрацепции снижается.

Как только вы начнете заменять грудное молоко другой пищей или жидкостью, то ребенок будет сосать меньше, и грудное вскармливание перестанет быть эффективным методом предохранения от беременности.

Возобновление менструаций означает, что ваша детородная функция восстановилась и вы немедленно должны начать применять другие методы контрацепции.

Барьерный метод контрацепции

Подразумевает предохранение от нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы во влагалище или шейку матки механическим(презервативы, влагалищные диафрагмы и колпачки) или химическим (спермициды) путем. Сочетание этих двух путей называется комбинированным, например, сочетание спермицидов с диафрагмами, презервативами, колпачками и пр.

Различают следующие типы барьерных контрацептивов: мужские - презервативы, предотвращающие доступ спермы во влагалище и женские - диафрагмы, колпачки, спермициды, препятствующие поступлению спермы из влагалища в полость матки. Барьерные методы контрацепции предохраняют от наступления беременности и от заболеваний, передающихся половым путем. Эти противозачаточные средства практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм женщины и мужчины, но при этом в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Презерватив

Наиболее распространенным механическим барьерным средством контрацепции является презерватив.

Мужской презерватив представляет собой тонкий чехол, изготовленный из латекса, винила, полиуретана и пр.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Возможность использования в сочетании с другими контрацептивами.

Широкая доступность (в аптеках и немедицинских учреждениях).

Продаются без рецепта и перед началом использования не требуют медицинского осмотра.

Низкая стоимость.

Способствуют вовлечению мужчины в планирование семьи.

Единственный метод планирования семьи, обеспечивающий защиту от заболеваний, передающихся половым путем (только латексные и виниловые).

Могут удлинять время эрекции и время до эякуляции (семяизвержения).

Могут способствовать профилактике рака шейки защищая шейку матки от микроорганизмов, передаваемых половым путем, которые способствуют развитию онкологических заболеваний. К ним относятся вирус простого герпеса, вирус папилломы и хламидии.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (3-14 беременностей на 100 женщин в год), в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Требуется использование во время каждого полового акта

Могут снижать сексуальные ощущения

Необходимость иметь достаточный запас презервативов

Возможное возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Диафрагмы

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение ДИАФРАГМЫ – механического барьерного средства контрацепции, изготовленного из латексной резины, имеющего форму купола диаметром 50-105 мм. В основании купола находится покрытая резиной металлическая пружина плоской, спиралеобразной или дугообразной формы. Вводится диафрагма во влагалище, пружина упирается в его стенки и таким образом закрывается шейка матки, предотвращается попадание сперматозоидов в полость матки. Диафрагма особенно эффективна в сочетании со спермицидными средствами, т.к. при комбинированном использовании помимо усиления контрацептивного эффекта, еще есть эффект смазки для введения диафрагмы.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Отсутствие необходимости вводить диафрагму непосредственно перед половым актом (можно вводить за 6 часов до полового акта).

Отсутствие побочных эффектов.

Недостатки:

Необходимость использования во время каждого полового акта. Перед каждым следующим – следует вводить новую дозу спермицида.

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки диафрагмы.

Возможно возникновение инфекции мочевыводящих путей при несоблюдении правил личной гигиены (через грязные руки).

Не следует извлекать в течение 6 часов после полового акта.

При каждом применении диафрагмы необходимо использовать спермицид.

Противопоказания для использования диафрагмы:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделана диафрагма и спермицида;

наличие хронической инфекции мочевыводящих путей;

боль в промежности между половыми актами;

первые 12 недель после родов;

менструация или маточное кровотечение в межменструальный период.

Подбор диафрагмы по размеру осуществляется гинекологом. Диафрагма используется во время каждого полового акта. Перед ее введением опорожняется мочевой пузырь, моются руки. Проверяется целостность диафрагмы наполнением ее водой. Затем, небольшое количество спермицидного крема или геля выдавливается в чашечку диафрагмы. Используется следующим образом: края диафрагмы сводятся вместе, принимается одна из позиций (лежа на спине или сидя на корточках, одна нога поднята на стул), вводится глубоко во влагалище за лобковую кость. После этого вводится палец во влагалище и ощупывается шейка матки, проверяется, полностью ли она закрыта.

Диафрагма вводится не ранее чем за 6 часов до полового акта. После полового акта она должна оставаться во влагалище также не менее 6 часов (но не более 24 часов). Перед каждым последующим половым актом требуется дополнительное введение спермицида.

Удаляется пальцем за передний край. Если необходимо, перед удалением вводится палец между диафрагмой и лобковой костью, чтобы нарушить эффект присасывания. После использования диафрагма моется водой с мылом, высушивается, и храниться в специальной коробке.

Колпачки

КОЛПАЧОК – это маленькая диафрагма, которая покрывает только шейку матки. Колпачки изготовлены из резины, имеют разные размеры. Подбирается гинекологом.

Преимущества:

Возможно введение за 6 часов до полового акта.

Приемлемы для женщин, не имеющих возможности пользоваться диафрагмой.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки колпачка.

Неудобство введения во влагалище.

Необходимость одновременного применения спермицидов.

Противопоказания для использования колпачка:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделан колпачок и спермицида;

анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

боль в промежности между половыми актам;

первые 12 недель после родов;

менструация или межменструальное маточное кровотечение.

Спермициды

СПЕРМИЦИДЫ – вещества (бензолконий хлорид, ноноксилон-9), частично или полностью лишающие активности, или разрушающие сперматозоиды.

Относятся к химическим барьерным средствам контрацепции.

Обычно применяются в комплексе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы.

Форма выпуска:

аэрозоль (пена)

вагинальные таблетки и свечи, пленки

крем, гель

Влагалищные губки

Влагалищные губки

Влагалищные губки (небольшие подушечки, овальной формы, размером 2,5х5,0 см, изготовленные из синтетического волокна и пропитанные спермицидом - ноноксилон-9) обладают сочетанным действием: механическим и химическим, и относятся к комбинированным барьерным средствам контрацепции. Влагалищные губки предохраняют от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяют спермицидное вещество.

Механизм действия: разрушение мембраны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Простота в применении.

Дополнительное увлажнение (смазка) во время полового акта.

Не требуют предварительного медицинского осмотра (консультация врача желательна при выборе любого средства контрацепции, но к обязательной консультации этот метод не относится).

Обладают антибактериальной активностью против многих микроорганизмов, являющимися возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

Многие спермициды не оказывают какого–либо действия на беременность, т.к. являются препаратами местного действия.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная активность (6-26 беременностей на 100 женщин в год).

Необходимость использовать во время каждого полового акта.

Вагинальные таблетки, свечи необходимо ввести за 10-15 минут до полового акта, иначе снижается контрацептивный эффект.

Каждое введение спермицида эффективно только в течение 2-6 часов (влагалищная губка - 24 часа).

Необходимо наличие контрацептива до начала полового акта.

Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или кожи полового члена.

Спермицид СТЕРИЛИН нельзя использовать во время кормления грудью и при беременности.

Противопоказания для использования спермицидов:

индивидуальная непереносимость спермицида.

Использование спермицидов возможно: у женщин, которые не хотят или не могут использовать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали; у кормящих матерей, имеющих редкие половые связи.

Использование спермицидов не рекомендуется: женщинам, чей возраст, количество родов или проблемы со здоровьем делают беременность опасной; при невозможности использования во время каждого полового акта; женщинам с аномалиями развития половых органов

Выбор спермицида:

Аэрозоли (пены) и влагалищные губки эффективны сразу после введения.

Вагинальные таблетки и свечи требуют введения за 15 минут до начала полового акта.

Спермицидные кремы и гели обычно используют только в сочетании с диафрагмой, колпачком или презервативом.

Гормональная контрацепция - общие сведения

Первые оральные контрацептивы появились на рубеже 50-х - 60-х гг. этого века. Первый оральный контрацептив «Enovid» (1959) содержал 0.15 мг местранола и 10 мг норэтинодрела.

В последующем метод гормональной контрацепции претерпел значительные усовершенствования, среди которых необходимо выделить следующие:

во-первых, в комбинированных OK существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности

во-вторых, синтезированы высокоактивные гормональные средства (этанилэстрадиол, левоноргестрел), а также депо-препараты

в-третьих, разработаны новые способы введения контрацептивов- мини-пили, многофазная оральная контрацепция (или метод step-up), инъекционные препараты и подкожные силастиковые капсулы, наконец, выделены прогестагены третьего поколения -дезогестрел, норгестимат, гестоден; следует отметить, что уменьшение концентрации гормонов в ОК, а также появление прогестагенов третьего поколения в совокупности способствовали расширению их приемлемости благодаря снижению частоты побочных реакций и осложнений.

Более 100 миллионов женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Самый популярный способ – прием гормональных противозачаточных таблеток. Начинать прием таблеток по совету подруги или парня, по меньшей мере, безрассудно. Для подобных консультаций существуют врачи-гинекологи.

Главное различие этих двух групп – наличие аналогов женских половых гормонов (эстрогена и ряда прогестинов). Гормоны подавляют овуляцию, и то есть под действием гормонов яйцеклетка девушки оказывается неспособной к оплодотворению.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки

Самое главное, что требуется запомнить, это – гормональные таблетки НЕ защищают от ИППП (инфекций, передающихся половым путем), включая ВИЧ/СПИД. Даже, принимая таблетки, необходимо использовать презерватив, если нет уверенности в партнере.

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

Комбинированные эстроген- гестагенные препараты , являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа:

монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена;

двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент;

трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.

Мини-пили (чистые прогестагены)- содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме.

Инъекционные (пролонгированные) -Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес.

Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

Вагинальные кольца , выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла.

Rogestasert – это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.

Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях).

Необходимо подчеркнуть, что посткоитальные препараты («Постинор») в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению из-за высокой частоты нарушений менструальной функции (40%), сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля «Постинора» составляет 1.7-8.3 беременностей на 100 женщин/лет), а также высокой вероятности внематочной беременности.

Оральные контрацептивы

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле

циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции

хорошая переносимость

низкая частота побочных реакций

раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов)

адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла

минимальное воздействие на свертывающую систему крови липидный и углеводный обмен.

Показания:

необходимость надежной контрацепции

терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест)

необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами

сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения)

состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления)

семейный анамнез рака яичников.

возможность соблюдения режима приема препарата

отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.

Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные .

Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

беременность

тромбоэмболические заболевания

поражение сосудов системы головного мозга

злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез

тяжелые нарушения функции печени, цирроз.

Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее.

Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

тяжелый токсикоз второй половины беременности

идиопатическая желтуха в анамнезе

герпес беременных

зуд во время беременности

тяжелая депрессия

• бронхиальная астма

  эпилепсия

  тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.)

  серповидно-клеточная анемия

  тяжелый сахарный диабет

  ревматический порок сердца

  отосклероз

  гиперлипидемия

  заболевания почек

  варикозное расширение вен и тромбофлебит

  калькулезный холецистит

  пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови)

  кровотечения из половых путей неясной этиологии

  гиперпролактинемия

  ожирение 3-4 степени

  активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците, подразделяют на эстроген- и гестагензависимые:

Эстрогензависимые побочные эффекты:

• чувствительность и/или увеличение молочных желез

  задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы

  усиление влагалищных слизистых выделений

  эктопия цилиндрического эпителия шейки матки

  головная боль

  головокружение

  раздражительность

  судороги ног

  вздутие живота

• гипертензия

  тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:

повышение аппетита и массы тела

депрессия

повышенная утомляемость

понижение либидо

акне, увеличение сальности кожи

нейродермит

зуд, сыпь

головная боль (между приемом препарата)

увеличение и болезненность молочных желез

скудные менструации

• сухость во влагалище

  кандидоз влагалища

  холестатическая желтуха.

При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и/или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.

Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер.В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние.

Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают.

Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).

Ограничения метода оральной контрацепции:

необходимость ежедневного приема препарата

не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем

возможность развития (менее 1 сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний)

аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что

во-первых, уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг),

во-вторых, смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции

возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов. так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.

Преимущества метода оральной контрацепции:

высокий контрацептивный эффект

хорошая переносимость

доступность и простота применения

адекватный контроль менструального цикла

обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес)

безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)

снимает «страх» перед нежелательной беременностью

возможность «отсрочки» (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов, соревнований, отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к «отсрочке» более 3 циклов подряд)

возможность использования монофазных ОК в качестве «аварийной» контрацепции (см. ниже).

К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:

регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)

профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)

профилактика постменопаузального остеопороза

профилактика миомы матки

эндометриоза

функциональных кист яичников

ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)

профилактика ревматоидного артрита

язвенной болезни желудка

терапия акне, себореи, гирсутизма

наличие «rebound-эффекта», используемого для лечения некоторых форм бесплодия.

Экстренная контрацепция

Существует еще и экстренная контрацепция.Сегодня на фармацевтическом рынке присутствуют два препарата, которые рекомендуют гинекологи, это – «Постинор» и «Эскапел». Однако прибегать к этим средствам следует ТОЛЬКО в самых крайних случаях, поскольку они нарушают менструальный цикл, влияют на обмен веществ.

Контрацептивы Эскапел, Постинор

Таблетку «Эскапел» женщина должна выпить в течение 72 часов после незащищенного полового акта без повторной дозы. Препарат «Постинор» содержит две таблетки: одну женщина также должна выпить в пределах 72 часов, а вторую – ровно через 12 часов после принятия первой.

Эти методы также НЕ защищают от ИППП и ВИЧ/СПИД.

Новейшие контрацептивные методы

К разряду новейших контрацептивов следует отнести следующие виды гормональных противозачаточных средств:

депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат;

норплант (левоноргестрел) в виде имплантата;

нористерат;

депо-прогестерон (энантат норэтистерон);

Депо-провера – стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Норплант – представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 нед. В дальнейшем интервал должен составлять 12 нед. Применение нористерата противопоказано при диабете, тромбофлебите, повышенном АД, при острых и тяжелых хронических заболеваниях печени с желтухой или без нее, тяжелых формах диабета, при нарушениях жирового обмена, синдроме Дубина – Джонсона, синдроме Ротора, в случае герпеса, перенесенных или сопутствующих опухолях печени. При использовании нористерата эффективность составляет 1,5 беременности на 100 женщин-лет.

Противозачаточный пластырь Противозачаточный или контрацептивный пластырь – это тонкий гладкий лейкопластырь площадью около 20 кв.см. Наклеивается он один раз в неделю на ягодицы, лопатку, живот или плечо. В течение трех недель необходимо менять пластырь, а на четвертой неделе он не понадобится – это период менструации. Степень надежности при этом, по заверениям производителя, стремится к 100% и составляет примерно 99.4% Контрацептивный пластырь каждый день выделяет этинилэстрадиол и норелгестромин. Эти вещества через кожу проникают в кровь и заставляют яичник не вырабатывать яйцеклетки, пригодные для оплодотворения. Кроме того, упомянутые вещества настолько изменяют слизь шейки матки, что та блокирует попадание сперматозоидов в матку.

Контрацептивный пластырь защищает только от нежелательной беременности, но при этом бессилен перед заражением заболеваниями, передающимися половым путем.

Достоинства:

Вспоминать о его замене нужно лишь один раз в неделю, а не каждый день, как при приеме оральных средств контрацепции, это значительно упрощает режим его использования и позволяет свести к минимуму забывания.

Специалисты позиционируют контрацептивный пластырь как одно из лучших гормональных средств, дающих наиболее эффективные лечебные результаты: прекращение кровотечений между менструальными циклами, менструальных болей, снижение выраженности предменструального синдрома, очищение кожи лица от высыпаний.

Недостатки:

Некоторые женщины отказываются от его применения именно из-за того, что в душе с пластырем нужно быть предельно аккуратной, иначе отклеивания не избежать.

Кроме того, как и любой лейкопластырь, контрацептивный пластырь к концу недели использования по краям становится грязным, что в свою очередь выглядит не эстетично.

Некоторых женщин смущают расспросы знакомых о назначении пластыря. Далеко не все находят удобным для себя объяснять каждому назначение наклейки на своем теле.

Кроме того, даже сами производители противозачаточного пластыря признают случаи, когда у их клиентов все же случалась нежелательная беременность, появлялось раздражение на коже в месте приклеивания пластыря, тошнота, головная боль и выраженная боль в груди.

Гормональное кольцо НоваРинг(NovaRing)

НоваРинг - это гибкое контрацептивное кольцо (диаметр 54 мм, толщина оболочки кольца 4 мм). В форме кольца вы можете увидеть ринг только в упаковке, так как при введении во влагалище он подстраивается под индивидуальные контуры тела женщины и занимает оптимальное положение. Колечко мягкое, оно не нарушает сексуальную гармонию и не снижает чувствительности партнеров. Ринг не мешает заниматься спортом, активно двигаться, плавать, бегать. Большинство женщин утверждают, что НоваРинг очень удобно использовать. Принцип действия Новаринга Гормоны (эстроген и прогестаген) в микродозах, меньших, чем даже в любой микродозированной противозачаточной таблетке, ежедневно поступают из кольца прямо в матку и яичники, не проникая в остальные органы. Они предотвращают выход яйцеклетки из яичника и оплодотворение, поэтому наступление беременности невозможно. Гормоны начинают выделяться из кольца, находящегося во влагалище, под воздействием температуры тела. Следует знать, что при различных состояниях температура человеческого тела может колебаться в интервале от 34°С до 42°С. Колебания в этом диапазоне не влияют на эффективность НоваРинга. Оболочка кольца сделана из гипоаллергенного материала и состоит из сложной системы мембран, которые позволяют ежедневно выделяться строго определенному количеству гормонов. Независимо от любых индивидуальных особенностей женщины доза гормонов, выделяющаяся в сутки всегда строго одинакова (15 микрограмм эстрогена и 120 микрограмм прогестагена). Через слизистую оболочку влагалища они попадают в кровь. При этом отсутствует первичное прохождение через печень и желудочно-кишечный тракт. Это позволяет достичь высокой эффективности (более 99%). Способность к зачатию полностью восстанавливается уже в течение месяца после прекращения использования НоваРинга.

Основное достоинства НовоРинга в том, что нельзя прибавить вес, нет влияния на свертываемость крови (варикозное расширение вен нижних конечностей) и работу печени. Все эти побочные действия, к сожалению, в той или иной мере имеются у противозачаточных таблеток. Так же, гормоны из НоваРинга не снижают уровень тканевого тестостерона, благодаря чему кольцо не снижают либидо и ощущения при оргазме.

Как использовать НовоРинг?

Одно гормональное кольцо рассчитано на один менструальный цикл. Женщина вводит его во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла. НоваРинг удобно размещается внутри и остается во влагалище на 21 день (3 недели), на 22 день кольцо извлекается. Через неделю, на 8 день, вводится новое. НоваРинг не требуется никакого специального положения во влагалище. Гибкое и эластичное кольцо само займет оптимальное положение, подстраиваясь к индивидуальным контурам тела женщины. Не забудьте обязательно проконсультироваться у гинеколога для оценки возможности использования данного метода контрацепции. Врач научит вас правильно вводить кольцо, а так же расскажет о схеме перехода с противозачаточных таблеток на НоваРинг.

ВНИМАНИЕ!!!

Гормональное кольцо НоваРинг не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Поэтому обязательным условием для его применения являются наличие одного постоянного полового партнера, и отсутствие у вас обоих половых инфекций.

Внутриматочная контрацепция.

История создания внутриматочной контрацепции.

История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС – внутриматочная спираль).

Теория механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько теорий механизма контрацептивного действия ВМС.

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего им-плантация оказывается невозможной.

Теория асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

Виды ВМС. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Различают три поколения ВМС.

Инертные ВМС. К первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S – петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений.

Медьсодержащие ВМС. Относятся ко второму поколению. Основанием для создания ВМС с медью явились экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использо-вать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции – ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых на-полнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспали-тельных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение “межменструальной мазни”.

Противопоказания к использованию ВМС:

1. Абсолютные противопоказания: - острые и подострые воспалительные процессы гениталий; - подтвержденная или предполагаемая беременность; - подтвержденный или злокачественный процесс гениталий.

2. Относительные противопоказания: - аномалии развития половой системы; - миома матки; - гиперпластические процессы эндометрия; - гиперполименорея; - анемия и другие заболевания крови.

Время введения ВМС. ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время – относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед. после родов.

Приемлемость ВМС.Внутриматочные контрацептивы – отличный обратимый метод контрацепции.

Имеет следующие преимущества:

повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес

следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации

при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)

при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.

Эффективность ВМС. Контрацептивная эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью – 98%

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

Осложнения при применении ВМС.

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения могут продолжаться до 2-3 нед.

Экспульсии. В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Кровотечения. Нарушение характера маточных кровотечений – наиболее частое осложнение при использовании ВМС. Различают три вида изменений характера кровотечений: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения.

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутри-маточной контрацепции.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями гениталий.

Хирургическая стерилизация

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.

В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохранения.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). Происходит хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства. Перед проведением хирургической стерилизации необходимо провести обследование женщины, включающее следующие мероприятия: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана и ВИЧ; коагулограмма; исследование влагалищного содержимого; ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки; осмотр терапевта.

Отдаленные последствия и осложнения ДСХ сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами: а) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией; б) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель “контрацептивной неудачи” составляет 0,0-0,8%.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин. Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Показатель “неудачи” метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией в виде дупликации ductus deferens.

Таким образом, выбор рационального метода контрацепции - ответственная задача стоящая как перед женщиной, так и врачом гинекологом, если учитывать возрастные периоды, состояние здоровья и особенности полового поведения, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, стоимость и другие, в том числе, социального и личного характера.

В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения были выработаны рекомендации по категориям приемлемости методов контрацепции. Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи совместно с пациентом. Подбор гормональной контрацепции правильнее доверить гинекологу - эндокринологу.

Акушеры-гинекологи мира пришли к единому выводу, который звучит так: «Контрацептивы должны быть подобраны с учетом интеллектуального уровня женщины!»

Эта фраза не призвана кого-либо оскорбить, просто врачи подбирают средства защиты, учитывая образ жизни женщины. Например:

пунктуальным женщинам легче принимать противозачаточные таблетки;

некоторые девушки, у которых есть постоянный партнер, предпочитают физиологические методы;

взрослым женщинам, у которых уже есть дети, необходима длительная защита, к примеру, спираль;

женщинам, которые часто меняют партнеров, необходимо средство защиты не только от нежелательной беременности, но и от ИППП, ВИЧ/СПИД.

Ну и наконец - «Выбор метода контрацепции должен волновать исключительно женщин»… Так думают только те мужчины, которые не дорожат здоровьем своих любимых. Правильная контрацепция - это дело двоих, так же, как и решение о рождении ребенка.

Kontracepcija.txt · Последние изменения: 2012/06/22 13:46 (внешнее изменение)

Но в медицинской практике существует много способов обезопасить себя от нежелательного результата половых отношений. С этой целью выпускаются противозачаточные средства, правильное использование которых достаточно надежно предохраняет не только от беременности, но и в некоторых случаях предупреждает заражение женщины заболеваниями, передающимися половым путем. Поскольку количество средств контрацепции достаточно большое, каждая женщина стоит перед выбором, каким же воспользоваться. Лучше эту проблему оставить на усмотрение вашего врача-гинеколога. Он подберет наиболее удобное для применения средство, не приносящее вреда здоровью, а в некоторых случаях и оказывающее лечебный эффект. Например, оральные контрацептивы с антиандрогенным действием эффективны в лечении акнэ. Разумеется, применять их можно только по согласованию с гинекологом.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, 100-120 млн женщин для контрацепции используют оральные гормональные препараты.

Современные методы контрацепции подразделяются на барьерные, химические, физиологические, гормональные, радикальные (хирургические) и комбинированные.

Мы рассмотрим четыре кардинально отличающихся друг от друга способа предохранения. Это презерватив, спираль, гормональные таблетки и «на авось».

Презерватив, по данным различных исследований, - самый эффективный способ защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Частота контрацептивных неудач - меньше одного случая на тысячу. Используя презерватив, дешевый и доступный в любой точке планеты, можно быть уверенной, что не прилетит никакая инфекция и никакой самый пронырливый сперматозоид не оплодотворит некстати овулировавшую яйцеклетку. Презервативы не требуют специальной подготовки и дорогостоящего обследования перед применением. Они не вызывают осложнений и аллергии. Они подходят всем!

Презервативы рвутся только при стереотипных ошибках их применения. Это несоответствие размеров презерватива и члена, надевание с чересчур сильным натяжением, повреждение поверхности ногтем или другим острым предметом. Во всех остальных случаях презервативы железно эффективны. Да! Не забудьте проверить срок годности, целостность и нормальный вид упаковки. Не употребляйте в качестве смазочных средств жиры (детский крем, растительное масло, вазелин растворяют латекс презерватива, используйте только специальные любриканты!)

Необходимо надеть презерватив именно на эрегированный половой член, а снять его сразу после эякуляции, до того, как эрекция опадет, чтобы использованное средство не осталось во влагалище вместе с содержимым. И, конечно, не используйте один презерватив дважды. Тогда безопасность вам гарантирована.

Если и есть какая-либо проблема с презервативами, так это мифы, суеверия и стереотипные заблуждения о том, что презервативы снижают качество жизни. Дескать, чувствительность во время полового акта не та и эрекция недостижима.

Как сексолог с большим опытом работы заявляю, что это вранье. Бессовестное и наглое. Проблема не в презервативе, а в том, что пациентов буквально невозможно заставить привнести в собственную прелюдию элемент новизны и разнообразия. Складывается ощущение, что сексуальное поведение всех людей направлено специально на то, чтобы снизить удовольствие и остроту ощущений. А миссия сексолога - вернуть людям удовольствие в сексе. Поэтому несчастный, едва ощутимый презерватив если на что и влияет, то только на ваши мысли.

Половая жизнь людей, как правило, настолько бедна и однообразна, что дальше ее уже некуда ухудшать. 90% мужчин думают, что половая жизнь - это эрекция при виде крючков на лифчике, после которой напряженный половой член вводится во влагалище. За несколько минут толчковых движений достигается оргазм, после чего член извлекается на свежий воздух, и на этом все. Куда еще меньше ощущений? Презерватив уже не может ничего испортить. Женщины тоже не отстают от мужчин, стремясь ухудшите собственные ощущения. Женщины ни за что не сознаются, каким проверенным способом можно дать им оргазм, самоотверженно скрывают источник своего удовольствия, видят свою роль в том, чтобы лежать с раздвинутыми ногами, пока мужчина справляет свою нужду, а после этого жалуются подругам, что муж их не удовлетворяет. И женщины тоже вторят, что не могут вынести презерватив, так как не чувствуют мужчину через преграду ультратонкого латекса.

Дорогие мои! Как врач с полной ответственностью за знание анатомии заявляю. Чувствительность влагалища не так велика по сравнению с зоной клитора, да и то развита только в первой трети. В средней и задней третях влагалища - гладкая мускулатура (как в кишечнике, бронхах, сосудах), она не подконтрольна воле человека, и ее сокращение не ощущается. В ней нет рецепторов. Женщине нечем чувствовать, есть там презерватив или нет.

Поэтому утверждения, что презерватив никак нельзя использовать, считается ни чем иным, как саботажем и мракобесным страхом. Нежелание применять презерватив объясняется тревожностью, что член «не встанет», а если и встанет, то «упадет». Ни мужчины, ни женщины не представляют, что можно сделать в этой ситуации, поскольку ни к каким другим методам, кроме «проникновенного» секса, они не привыкли. Проникновение есть - галочку ставим, секс есть. Проникновения не было - все пропало. Секса больше нет.

Поэтому, опираясь на всю полноту информации и опыт врача, делаю важное замечание. Мужчины «с презервативом» могут. «Не могут» только две категории неученых мужчин. Те, кого женщины не учили незапланированной беременностью, и те, кого женщины не учили гонореей или другими инфекциями.

Презерватив, помимо простоты и доступности применения, еще и очень подходит тогда, когда противопоказаны другие способы предохранения от беременности. Это бывает при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и кровесвертывающей системы, печени, и в первые два месяца после родов. В последующие месяцы при лактации рекомендуются оральные контрацептивы на основе прогестерона или тот же презерватив. Помните о том, что презерватив - ваш друг!

Спираль, в отличие от презерватива, предохраняет только от беременности, но совершенно не гарантирует защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Спираль действует как препятствие к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в полости матки. Поэтому на фоне применения спирали возможна внематочная беременность. Спираль -это инородное тело, поэтому она часто вызывает длительное кровотечение, эндометрит и тянущие боли внизу живота. А еще спираль имеет обыкновение выпадать во время месячных (это называется экспульсия). Часто это происходит в туалете, где женщина может и не заметить, что в потоке кровянистых выделений утратила спиральку-выручал-ку, и уже снова фертильна (то есть способна забеременеть).

Но и у спирали есть ряд преимуществ. У многих она вполне благополучно стоит годами, и женщине не надо задумываться над тем, как контролировать свою репродуктивную функцию.

Проблема в том, что это кажущееся благополучие. Такая защита от беременности не гарантирует стабильного гормонального фона. Поэтому во время мнимого благоденствия вполне реально вырастить себе какое-нибудь гинекологическое заболевание. А в сочетании с беспечностью, которую провоцирует спираль (нет беременности!), и тем фактом, что спираль не предохраняет от инфекций, женщина может однажды получить вполне ощутимый букет проблем. И именно это - основное возражение против применения спирали.

Канули в Лету времена, когда врачи пытались разрешить ребус нарушений менструального цикла и сделать все возможное, чтобы этот цикл наладить. Сейчас во всем мире принята концепция контроля полового цикла. Задача решается от противного. Зачем лечить нарушения менструального цикла нормализацией отношений яичников и головного мозга? Если женщина не собирается беременеть, то ей не нужен цикл в прямом понимании этого слова.

Полноценно работающий менструальный цикл - это угроза развития предраковых состояний на почве нестабильного уровня эстрогенов. Можно вырастить себе кисты, полипы, гиперплазию, а потом уже и предраковое состояние, и, наконец, дойти до рака.

Поэтому сейчас принято контролировать менструальный цикл с помощью так называемых КОКов, или комбинированных оральных контрацептивов. Это гормональные таблетки, которые регулируют ваш собственный гормональный фон, и организм, экономя энергию, перестает вырабатывать собственные гормоны. Это случается потому, что организм, получая отрицательную обратную связь, подавляет работу гипоталамуса и гипофиза в головном мозге. Зачем им что-то вырабатывать, если в крови у женщины уже есть гормоны? И они отдыхают, а вместе с ними отдыхают и яичники. Никакие предраковые состояния не наступают, яйцеклетки не тратятся, женщина уверена в своем статусе. Одни плюсы!

Как долго можно принимать ОК? До сих пор встречаются варианты назначения от трех месяцев до длительного периода с перерывами на три месяца. И то и другое неверно. Дело в том, что при системном применении оральных контрацептивов организм перестраивается на тот уровень гормонов, который дают таблетки, и стабильно функционирует с ним. Если время от времени отменять таблетки, то организм начнет будить собственные структуры для восстановления цикла, раскачивать естественные биоритмы. Но не успеют они проснуться, как перерыв заканчивается, и опять начинается подавление. Такие качели вредны для организма. Оральные контрацептивы безопасны, но и они имеют свои правила использования. Так и давайте не мешать оральным контрацептивам работать и поддерживать наше женское здоровье.

Два вопроса: а это не вредно? А я не поправлюсь?

Отвечаю сразу на оба. Нет и нет.

В отношении сочетания «назначения врача» и «вредно» у меня вообще большой вопрос ко всем, кто боится этого «вреда». У всех лекарств есть показания, противопоказания и побочные действия. Как правило, все врачи информируют своих пациентов об их содержании. И даже если времени или человеколюбия у врача не хватает, то в любую коробочку с лекарством вложена подробнейшая инструкция, в которой все это написано. Такая инструкция есть даже для дистиллированной воды для инъекций.

Так что же нам известно об оральных контрацептивах? Что непрерывный прием таблеток как минимум в течение полутора лет снижает риск развития рака эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, фиброз-но-кистозной дисплазии молочных желез на 20% и выше. Снижается риск развития анемии, эндометриоза, болевого синдрома и сдерживается рост миомы матки. Достаточно весомая причина, чтобы прислушаться.

А что насчет веса? Дело в том, что женщины, годами принимающие оральные контрацептивы, не отмечают изменений веса. А вот те, кто мечется от гормональных таблеток до их отмены, да еще периодически делает аборты, постоянно расшатывает баланс своих гормональных систем. Это приводит к развитию метаболического синдрома и набору веса.

Вот например, приходит на прием девушка и рассказывает, что принимала контрацептивы «от прыщей» в течение трех месяцев. «Прыщи» прошли, и кожа очистилась. А потом она начала бояться, что таблетки эти «вредные», и самостоятельно, отменила их. «Прыщи», естественно, вернулись (ведь организм вернулся к прежнему состоянию). Она походила с ними несколько месяцев, затем возобновила прием гормонов. Высыпания прекратились. Она снова отменила препараты. Сделайте что-нибудь со мной, у меня опять эти черные точки и подкожные узлы на лбу и подбородке! А гормоны я принимать не хочу, потому что я от них полнею.

Но как же питается эта чувствительная и нервная особа? Кушает ли она фастфуд, шоколадки, конфеты и булочки? Особенно на ночь, или когда плохое настроение, или дождливая погода? О да! Кушает.

А не пробовала ли она изменить пищевое поведение и понаблюдать, что будет? Скорее всего, не только вес нормализуется, но и высыпания на лице пройдут! Ответ убивает своей прямолинейностью. Ну как же, ведь она ест фастфуд всю жизнь, а полнеть начала только сейчас!

Бесполезно объяснять этой девушке, что к тридцати годам функция щитовидной железы снижается и обмен веществ замедляется, тратится уже меньше энергии на жизнеобеспечение, поэтому легко увеличивается вес. И если ничего не делать с шоколадками и булочками, то набор веса просто гарантирован - с оральными контрацептивами или без них. Но многие женщины не желают признавать очевидное и лучше откажутся от показанных им по разным причинам контрацептивов, чем от любимых бургеров.

Что же происходит при отмене оральных контрацептивов? На несколько дней в крови женщины резкое падает уровень женских гормонов. В мозг поступает сигнал об этом недостатке, в работу начинают включаться гипоталамус и гипофиз, они посылают сигналы яичникам, и запускаются хорошо знакомые процессы менструального цикла.

Методы контрацепции

Выбор метода контрацепции в различные возрастные периоды жизни женщины

Самым лучшим средством контрацепции, пожалуй, остается презерватив, который предохраняет не только от ранней и случайной беременности, но и заболеваний, передающихся половым путем. В наше время это является очень актуальной проблемой, так как не все девушки имеют одного полового партнера, да и нет гарантии, что он занимается сексом только с ней.

Шеечными колпачками, диафрагмами пользоваться в молодом возрасте не стоит, так как при их введении возможно нечаянное занесение инфекции. Кроме того, неправильное их использование из-за отсутствия опыта может травмировать стенки влагалища.

Применение химических методов контрацепции может привести к повреждению слизистой оболочки влагалища в связи с ошибкой при приготовлении спермицидных растворов. В этом случае возможно и механическое повреждение слизистой влагалища во время спринцевания.

Внутриматочные контрацептивы врачи предпочитают молодым нерожавшим женщинам не назначать, так как их просто трудно ввести в полость матки без анестезии.

Гинекологи не отрицают возможность применения в молодом возрасте оральных контрацептивов, так как современные препараты содержат низкое количество гормонов. Их использование является более предпочтительным, чем нежелательная беременность.

Что касается женщин более старшего возраста, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями и курящих, то им следует прекратить прием оральных контрацептивов уже к 35 годам. Таблетки, содержащие только прогестагены, являются надежным предохраняющим средством от беременности для женщин старше 40 лет; их можно принимать и в период, предшествующий менопаузе. Они особенно показаны при доброкачественных опухолях матки и эндометриозе, гиперплазии эндометрия. Их отрицательными действиями являются возможные длительные скудные кровянистые выделения из матки или задержка менструации.

В последние годы в развитых странах почти половина супружеских пар после 40 лет используют стерилизацию (перевязку маточных труб у женщин ли блокаду семявыносящих протоков у мужчин). Из гормональных контрацептивов в этом возрасте чаще используются комбинированные препараты, «чистые» прогестагены назначают редко. Так, современные оральные противозачаточные средства, содержащие дезогестрел, норгестимат, гестоден, можно и даже полезно применять здоровым некурящим женщинам до 45 лет и старше. Эти препараты высокоэффективны, не препятствуют достижению оргазма, а даже способствуют ему; устраняют климактерические симптомы; нормализуют менструальный цикл; эффективны при болезненных и обильных менструациях.

В принципе, забеременеть женщина может с началом первых менструаций, а так как многие современные подростки довольно рано начинают жить половой жизнью, проблемы предохранения от нежелательной беременности касаются их не в меньшей, а даже в большей степени, нежели замужних дам. Какие современные методы контрацепции предлагает сегодня медицина тем, кто по каким-либо причинам в ближайшее время не планирует иметь ребенка? Их довольно много, однако абсолютной гарантии не дает почти не один. Перечислим основные, начиная с самых ненадежных.

Прерванный половой акт

Этот метод контрацепции достаточно рискованный и требует от мужчины опыта и умения контролировать себя. Перед началом эякуляции половой член извлекается из влагалища партнерши, чтобы не допустить попадания туда спермы. При этом даже небольшой капли, попавшей во влагалище, иногда бывает достаточно для зачатия.

Физиологический метод, построенный на вычислении времени овуляции

Пожалуй, наиболее ненадежный. Рассчитывается время овуляции, и партнеры не должны заниматься сексом в опасный день плюс-минус 4-5 дня. Помогает этот способ предохранения от беременности только тем женщинам, у которых организм работает как часы, менструальный цикл регулярный и овуляция наступает в одно и то же время. Однако такого в реальной жизни практически не встречается, и даже у женщин с регулярным циклом менструации могут прийти раньше или запоздать, а значит, и время овуляции изменяется. Иногда для определения времени овуляции пользуются методом измерения температуры в прямой кишке (ректальной температуры). Измерение производится каждое утро, до того, как встать с постели. Затем строится график изменения температуры в течение месяца начиная со дня менструации. Обычно овуляция происходит в тот день, когда температура самая низкая, затем благодаря выбросу прогестерона температура резко повышается. При этом наиболее безопасными считаются только 10 дней перед началом менструации. Нет нужды говорить, что метод измерения температуры достаточно хлопотный и также не дает абсолютной уверенности, что беременность не наступит.

Презерватив

Благодаря успехам химической промышленности, как отечественной, так и зарубежной, «резиновое изделие № 2» стало гораздо надежнее, чем в былые времена. Современный презерватив представляет собой тонкую оболочку из латекса длиной 16 см, настолько прочную, что она способна выдержать вес и объем 32 литров воды. Сверху презерватив обычно покрыт невидимой смазкой, облегчающей скольжение пениса внутри влагалища. Случаи, когда презерватив рвется, сегодня достаточно редки, в основном это происходит из-за того, что при его надевании на половой член внутри остались пузырьки воздуха. Снижение эластичности и прочности презерватива может быть вызвано использованием в качестве дополнительной смазки вазелина, поэтому лучше купить в аптеке специально предназначенные для этого средства, изготовленные на водной основе.

Как уже говорилось выше, презерватив эффективен не только в качестве средства контрацепции (хотя, из-за того, что он может порваться, в 7 случаях из 100 беременность все же может наступить), но и как защита болезней, передающихся половым путем.

Влагалищная диафрагма

Если мужчина ни под каким предлогом не хочет пользоваться презервативом, можно воспользоваться влагалищной диафрагмой, принцип действия которой в принципе аналогичен - это барьер для спермы на ее пути в матку. Влагалищная диафрагма - это колпачок из латекса, вводящийся во влагалище перед половым актом (не более чем за 4 часа до занятий любовью) и не раньше чем через 4 часа после оного выводится из него. Колпачок не должен оставаться во влагалище более 24 часа! Эффективность этого метода контрацепции зависит от того, насколько правильно подобран размер диафрагмы, поэтому перед тем, как приобрести это приспособление, нужно проконсультироваться го специалистом. Для повышения надежности рекомендуется смазывать влагалищную диафрагму разрушающей сперматозоиды спермицидной мазью, которую можно приобрести в аптеке.

В отличие от презерватива диафрагма - предмет многоразового использования, срок ее службы составляет примерно год, если соблюдать правила хранения. После каждого использования ее нужно вымыть теплой водой, высушить, присыпать тальком и поместить в специально отведенную коробочку, которую следует хранить подальше от источников тепла.

Как видно из описания, этот метод предохранения довольно хлопотный и неудобный, поэтому пользуются им женщины достаточно редко.

Внутриматочная спираль

В полость матки вводится специальное устройство, кстати, далеко не всегда имеющего форму спирали. Сегодня больше распространены Т-образные конструкции, которые изготавливаются из безопасного пластика, обмотанного медной или серебряной проволокой. Механизм действия спирали основан на том, что она препятствует прикреплению оплодотворенного яйца к стенке матки. Этот метод очень эффективен, вероятность забеременеть при нем равна всего 1 к 100. В среднем срок службы спирали составляет от 2 до 4 лет, по прошествии которых спираль извлекается. Как правило, эта несложная и безболезненная манипуляция, проводимая гинекологом, занимает несколько минут и производится во время очередной менструации.

Однако использование спирали имеет ряд противопоказаний. В частности, врачи не рекомендуют ставить ее нерожавшим женщинам из-за повышенного риска возникновения воспаления маточных труб за счет проникновения инфекции. Последствием этого может стать полное закупоривание просвета маточных труб, а значит, женщина лишится возможности в дальнейшем стать матерью. Кроме того, противопоказаниями для постановки спирали являются некоторые заболевания половых органов, маточные кровотечения, миома матки и аллергия на материалы, из которых изготовлена спираль.

Химические противозачаточные средства

На сегодняшний день в аптеках имеется широкий выбор спермицидных препаратов (пантетексовал, фарматекс, деказоль, контрацептин-Т, галацептин, лютенурин, трацептин и грамицидиновая паста), выпускаемых в виде кремов, вагинальных таблеток, тампонов, свечей, которые вводятся во влагалище за 7-10 минут до полового сношения. Эти препараты обеспечивают контрацептивный эффект от 3 до 24 часов.

Оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы (или, как их называют в народе, противозачаточные таблетки) - наиболее надежный способ предохранения от беременности. Кроме того, по мнению врачей, прием гормональных препаратов уменьшает риск возникновения кист и развития рака яичников и матки. Сейчас выпускается очень много препаратов для оральной контрацепции. Нет овуляции - нет беременности. Для успешной контрацепции, однако, необходимо соблюдение, как минимум, двух условий.

Первое: препарат вам должен выписать врач, он подберет тот или иной вид оральных контрацептивов исходя из вашего возраста и особенностей именно вашего организма.

Второе: противозачаточные средства нужно пить постоянно, не забывая об их приеме.

Гормональные препараты начинают принимать на 5-й день после начала менструаций и пьют каждый день в одно и то же время до прихода следующих месячных.

Монофазные препараты (фемоден, менизистон, марвелон, мерсилон, ригевидон) содержат постоянную дозу гестагенного и эстрогенного компонента. Эти препараты наиболее эффективны и обладают легкой обратимостью метода.

Двухфазные контрацептивы применяются редко.

Трехфазные (трирегол, тризистон, триквилар) применяются 21-дневным курсом и при этом доза гормонов меняется трижды. Мини-пили (чистые гестагены) применяются непрерывно с первого дня менструального цикла (экслютон, фемулен, континуин).

Абсолютными противопоказаниями назначения гормональной контрацепции являются заболевания серда, желудка, сахарный диабет, заболевания почек, беременность и т. д.

Если женщина планирует забеременеть, она должна прекратить прием таблеток примерно за два цикла до планируемого зачатия. Это нужно для того, чтобы успела нарасти слизистая матки.

Хотя современные противозачаточные средства не содержат «ударных доз» гормонов, все же они имеют ряд недостатков, основным из которых женщины считают увеличение веса после начала приема таблеток. Дело в том, что прогестин, входящий в состав большинства препаратов, вызывает повышение аппетита, а эстрогены задерживают воду в организме. Кстати, последнее обстоятельство объясняет, почему оральные контрацептивы не рекомендуются женщинам, страдающим варикозным расширением вен.

Стерилизация

Этот метод относится к необратимым, то есть, решившись на стерилизацию, женщина уже никогда не сможет иметь детей. Иногда, когда возможная беременность угрожает жизни женщины или она страдает тяжелыми наследственными заболеваниями, которые могут передаться ребенку, это единственный и наиболее надежный способ оградить себя от риска забеременеть.

Женская стерилизация состоит в перевязывании фаллопиевых труб, яичники после этой операции продолжают вырабатывать яйцеклетки, которые затем гибнут и поглощаются брюшной полостью.

Мужская стерилизация (вазэктомия) основана на перетягивании семявыводящих протоков. При этом на эрекцию и эякуляцию операция не оказывает никакого влияния. Внешне все остается так, как было до операции, только сперма больше не содержит сперматозоидов.

По закону в России операции по стерилизации разрешены только людям в возрасте старше 35 лет.

Страница 60 из 132

Выбор метода контрацепции. Неконтрацептивные свойства, эффективность и безопасность контрацептивов

Решения по планированию семьи нужно принимать полностью на добровольной основе, но в то же время правильное решение будет принято только после предварительного информирования пар о значении планирования семьи для их семей и детей и о существующих методах контроля рождаемости.

Др. Фред Т. Саи, Гана

Выбор контрацептива является относительно сложной задачей. Метод, который является неэффективным для определенного пациента, может привести к серьезным последствиям или наступлению беременности. Метод, не подходящий к стилю личной жизни человека-пациента или общественным нормам, вероятно будет использован неправильно и непоследовательно. Кто должен сделать выбор метода контрацепции? В идеальном случае потребители сами должны принимать решение о методе контрацепции, учитывая отношение, чувства и мнение своего партнера.
Конечно, существует много таких обществ, в которых культурные нормы и традиции играют важную роль в планировании семьи и определении наиболее приемлемого способа контроля рождаемости. Ограничив возможности выбора или поощряя принятое консервативное мнение общественности, трудно предоставить самим потребителям свободу выбора. Например, в Бразилии 65% замужних женщин пользуются контрацепцией в течение своего репродуктивного периода. В Китае тот же показатель достигает 81% (см. главу 25, табл. 25.1). В данных странах применение методов предохранения от беременности в течение последних 20 лет значительно расширилось. В то же время в Китае ВМС используется в 32 раза чаще, чем в Бразилии. К противозачаточным таблеткам в Японии прибегает только лишь 1% женщин, а в Бразилии, Нидерландах и Австрии соответственно - 25%, 38% и 40% женщин. Вероятнее всего, причиной такого различия нельзя назвать биологическое различие между женщинами, проживающими в указанных странах. В главе 3 рассматриваются вопросы общественного влияния на выбор метода контрацепции.
В некоторых обществах решение о применении того или иного способа предохранения женщины от беременности возлагается на ее супруга или даже родителей супруга. У такого подхода есть свои недостатки и свои преимущества. С одной стороны, при поддержке семьи женщина более уступчива, но, с другой стороны, ее могут вынуждать прибегнуть к такому методу планирования семьи, который является неприемлемым для самой женщины.
Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи. При этом специалисту следует определить, не ограничивает ли предложенный им метод свободу выбора самого пациента, а также не является ли рекомендация специалиста крайне субъективной. Наиболее важным моментом при назначении оптимального противозачаточного средства является выбор из двух возможных подходов: (1) «назначение» необходимого метода и (2) «облегчение» для пациента выбора соответствующего метода контрацепции. Специалисту необходимо осознать, что ПАЦИЕНТ, ВЫБИРАЮЩИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОТРЕБИТЕЛЕМ ДАННОГО МЕТОДА. Пациентов следует предупреждать о том, что окончательный выбор метода планирования семьи делает сам пациент.
Кроме правильного выбора, консультация дает возможность влияния на мотивировку и способность пациента к правильному использованию метода контрацепции. Выбор соответствующего метода контроля рождаемости основан на следующих основных факторах: неконтрацептивных свойствах (которые могут быть использованы для улучшения состояния здоровья), эффективности, безопасности, побочных явлениях (не угрожающих жизни) метода и индивидуальных соображениях по поводу данного способа контрацепции.

Неконтрацептивные свойства и достоинства

Хотя неконтрацептивные свойства некоторых контрацептивов не являются решающими определяющими факторами при выборе метода контрацепции, они могут помочь пациентам сделать правильный выбор оптимального метода планирования семьи. Поскольку во многих странах мира эпидемия СПИДа является серьезной проблемой, презервативы остаются наиболее надежным способом для предохранения от передачи ВИЧ и заболевания СПИДом. Для кормящих женщин, осознающих нестопроцентную надежность лактации в отношении контрацепции, оптимальным является применение средств, содержащих только прогестины. Многие контрацептивные методы характеризуются уменьшением интенсивности менструальных болей или чувства дискомфорта внизу живота. В табл. 12.1 перечислены неконтрацептивные свойства различных методов предохранения от беременности. Информирование пациентов о данных положительных свойствах дает возможность более эффективного и последовательного использования метода контрацепции.

Эффективность

«Сработает ли данный метод?» - вопрос, который чаще всего задается пациентами. Поскольку трудно с уверенностью ответить на данный вопрос, специалисты и консультанты по планированию семьи стараются помочь пациентам понять всю трудность определения эффективности того или иного метода контрацепции в конкретных случаях. В табл. 12.2 приведены показатели эффективности, частоты наступления беременности при правильном и последовательном применении разных методов контрацепции и число случаев продолжения пользования методами контроля рождаемости.
Важным фактором, влияющим на выбор того или иного метода контрацепции, является информация о его эффективности, которую она получает от своих друзей, родственников или специалистов клиник планирования семьи. Как было показано в одном из исследований, наименьшим коэффициентом «неудач» обладают методы оральной и внутриматочной контрацепции; тот же коэффициент соответствовал средним показателям для диафрагмы и контрацептивной губки и наибольшим показателям для презервативов. Несмотря на их безопасность, по незаслуженным оценкам многих клиник по планированию семьи барьерные методы предохранения от беременности (презерватив, диафрагма, контрацептивная губка) характеризуются незначительным показателем эффективности.
При характеристике метода контрацепции необходимо различать понятия эффективности и коэффициента «неудач». Если 18% женщин, пользующихся диафрагмой, случайно забеременели за первый год пользования данным способом предохранения, это не означает, что эффективность метода применения диафрагмы составляет 82%, т. к. не применяя данный барьерный метод контрацепции забеременеют не все женщины, т. е. не 100% женщин. Если из этого числа женщин забеременели бы (надеясь на случай) 90% женщин, то применение диафрагмы снизило бы вероятность наступления случайной беременности от 90 до 18% (почти на 80%). В таком случае можно сказать, что метод применения диафрагмы обладает способностью снижения количества беременностей за первый год использования данного метода на 80%. Если бы беременность наступила у 60% женщин, не пользующихся диафрагмой, то эффективность такого метода предохранения от беременности достигла бы только 70%. Поскольку ни один такой подсчет не может с точностью определить процентный показатель случайных беременностей, то вычисление эффективности того или иного метода контроля рождаемости становится крайне сложной задачей, поэтому мы полностью сосредоточиваем свое внимание на коэффициентах «неудач» методов контрацепции. Мы также рассмотрим частоту наступления беременности в случаях неприменения противозачаточных средств, из которых читатель сможет вычислить приблизительные показатели эффективности определенного метода контроля рождаемости.
Обычно приводящиеся показатели «неудач» основываются на данных пар, прекративших использование метода контрацепции в связи с желанием наступления беременности (или соответствующих данных среди населения, редко пользующихся методами предохранения от беременности). На основе полученных данных мы заключаем, что почти у 9 из 10 сексуально активных пар наступило бы зачатие за первый год половой жизни без предохранения от беременности. Такое заявление легко интерпретировать неправильно, поэтому оно требует дальнейшего разъяснения.

Таблица 12.1 Основные методы контрацепции и некоторые вопросы безопасности, побочные явления и неконтрацептивные свойства

Методы	Опасности	Побочные явления	Неконтрацептивные свойства
Таблетки	Сердечно-сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, артериальная гипертензия, аденома печени)	Тошнота, головокружение и головные боли, кровянистые выделения, увеличение массы тела, болезненность молочных желез, хлоазма, боли внизу живота, заболевания молочных желез и кисты яичников	Предохраняют от ВЗОТ, некоторых видов рака (яичников, эндометрия) и некоторых доброкачественных опухолей (миома, доброкачественные опухоли молочных желез); уменьшают менструальное кровотечение и боли
	Воспалительные заболевания органов малого таза, перфорация матки, анемия	Менструальные боли, кровянистые выделения, усиление кровотечения	Не известны, кроме как для ВМС, выделяющих прогестины, которые могут уменьшить менструальное кровотечение и боли
Презервативы	Не известны	Уменьшение чувствительности, аллергия к латексу, потеря самопроизвольности	Предохраняют от заболеваний, передаваемых половым путем, включая СПИД; задерживают преждевременную эякуляцию
Импланты	Инфекция в области имплантации	Болезненность в области имплантации, изменения менструального цикла	Могут предохранять от ВЗОТ; могут уменьшать менструальные боли и кровотечение
Инъекционные	Не доказано	Изменения менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли	Могут предохранять от ВЗОТ; лактация не нарушается и может быть увеличена. Могут иметь предохраняющий эффект в отношении рака яичников и эндометрия
Стерилизация	Инфекция	Боли в области операционной раны, психологические реакции, последующие сожаления	Не известны; могут иметь благоприятный эффект в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза
Абстиненция	Не известны	Психологические реакции	Предохраняют от инфекций, включая спид
	Инфекция, боли, перфорация, психологическая травма		Не известны
Барьерные средства: диафрагмы, колпачки, губки	Механическое раздражение, влагалищные инфекции, синдром токсического шока	Тазовое давление, эрозия шейки матки, влагалищные выделения при их продолжительном нахождении во влагалище	Предохраняют некоторым образом от заболеваний, передаваемых половым путем

Имеющиеся в наличии данные США показывают, что у женщин 40% супружеских пар, не пользующихся методами предохранения от беременности, наступает беременность за первый год половой жизни. Однако можно с уверенностью сказать, что приведенные супружеские пары были отобраны из числа пар с низкими показателями фертильности или редко живущих половой жизнью. Они не пользовались контрацепцией, частично ввиду низкой вероятности наступления беременности. Среднее значение показателя контрацептивной «неудачи» составляет 89% (для «обычной» пары).

Видео версия:

На первый взгляд может показаться странным, что, несмотря на то, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из важнейших проблем в гинекологии. Но странной эта ситуация может быть лишь для того, кто рассматривает контрацепцию только с позиции предотвращения беременности.

Очевидный факт, – предотвращение нежелательной беременности и как следствие аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Современная гормональная контрацепция перешагнула за рамки своих первоначальных свойств. Лечебный и профилактический эффект этих препаратов, по сути, может резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общих заболеваний. Контрацепция «консервирует» репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Таким образом, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышений репродуктивного потенциала женщин.

Не берусь утверждать точно, но вероятнее всего именно в нашей стране проживают женщины, установившие своеобразный рекорд по количеству перенесенных абортов. Самым удручающим выглядит тот факт, что самым распространенным “методом контрацепции” в России был и остается поныне – аборт.

Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика, и все больше, преимущественно молодых женщин, начинают использовать оральные контрацептивы. Как не странно, но в большей мере этому способствуют модные женские журналы, которые с достаточной степенью компетентности рассказывают о всевозможных аспектах здорового образа жизни и гигиене, уделяя большое внимание проблемам контрацепции. Судя по всему, именно этим печатным изданиям мы обязаны развенчанием бытовавшего мифа о вредности “гормональных таблеток”. Но в тоже время, даже беглый взгляд на рекламные развороты популярных журналов и газет в разделе “медицина” показывает, что превалирующей услугой, предлагающейся населению, остаются: “Аборты в день обращения. Любые сроки”, а, как известно: спрос рождает предложение.

Несколько тезисов о контрацепции

• Не существует идеального метода контрацепции. Все доступные в настоящий момент средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности вследствие не использования контрацепции. В то же время невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а так же как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования.
• Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Проблемы, связанные с использованием контрацепции могут иметь прямой и косвенный характер. Возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.
• Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Для ряда женщин более адекватным методом контрацепции может быть спираль, кольцо или пластырь, поскольку у них, к примеру, отсутствует желание ежедневно принимать таблетки, что может привести к неправильному их приему и снижению контрацептивных свойств метода. Контрацептивный эффект, так называемого календарного метода, помимо других факторов во многом зависит от настроя пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.
• Большинство женщин задаются вопросом о необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Часто бывает так, что начало половой жизни, видимо вследствие некого сильного эмоционального переживания, не сопровождается должной заботой о контрацепции. В нашей стране бытует практика “добровольно-принудительного” назначения контрацепции женщинам, пришедшим на аборт, вместо “разъяснительно-рекомендательного” подхода ко всем женщинам, ведущим или только планирующим начать половую жизнь.

Оральная гормональная контрацепция

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдаются серьезных побочных эффектов. В 1939 году гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс для численного выражения фертильности:

Pearl Index =число зачатий*1200/число месяцев наблюдения

Этот показатель отражает число беременностей у 100 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надёжности метода контрацепции – чем ниже этот показатель, тем более надёжен этот метод.

Индекс Перля у различных видов контрацепции

Стерилизация мужская и женская 0,03-0,5
Комбинированные оральные контрацептивы 0,05-0,4
Чистые прогестины 0,5-1,2
ВМС (спираль) 0,5-1,2
Барьерные методы (презерватив) 3-19 (3-5)
Спермициды (местные препарты) 5-27 (5-10)
Прерванные половой акт 12-38 (15-20)
Календарный метод 14-38,5

Индекс Перля для ОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, ОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции, кроме этого, ОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжаются в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.

Современные ОК подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.

Как разобраться в многообразии препаратов?

В состав комбинированного препарата входит два компонента – два гормона: эстроген и прогестерон (точнее их синтетические аналоги). В качестве эстрогена обычно используется этинилэстрадиол, его обозначают так «ЕЕ». Аналогов прогестерона уже несколько поколений, их называют «прогестинами». Сейчас на рынке присутствуют препараты, в состав которых входят прогестины 3-го и 4-го поколения.

Препараты отличаются между собой по следующим показателям:

• Содержанию эстрогенов (15,20,30 и 35 мкг)
• Виду прогестина (разные поколения)
• Фирме производителю (один и тот же по составу препарат может иметь разные названия)

Оральные Контрацептивы бывают:

• Высоко- (35мкг), низко-(30мкг) и микро-(15-20мкг) дозированными (в зависимости от содержания эстрогенов) – сейчас в основном назначают низко- и микро-дозированные препараты.
• Монофазные и трехфазные – в подавляющем большинстве случаев назначают монофазные, так как уровень гормонов в этих таблетках одинаковый и они обеспечивают необходимую «гормональную монотонность» в организме женщины
• Содержащие только прогестины (аналоги прогестерона), эстрогенов в таких препаратах нет. Используются такие таблетки у кормящих мама и у тех, кому противопоказан прием эстрогенов.

Как на самом деле подбирается контрацепция

Если женщина в целом здорова и ей необходимо подобрать препарат для контрацепции, то достаточно лишь гинекологического осмотра с УЗИ и исключения всех противопоказаний. Гормональные анализы у здоровой женщины никак не указывают на то, какой препарат выбрать.

Если противопоказаний нет, уточняется, какой вид контрацепции предпочтителен: таблетки, пластырь, кольцо или система «Мирена».

Можно начинать принимать любой из препаратов, но проще всего начинать с «классического» марвелона – так как этот препарат наиболее изучен, и используется во всех сравнительных исследованиях новых препаратов, как эталон, с которым сравнивают новый продукт. Пластырь и кольцо существуют в одном варианте, поэтому там выбирать не приходится.

Далее женщина предупреждается, что нормальным периодом адаптации к препарату считается 2 месяца. В этот период могут происходить различные неприятные ощущения: болеть грудь, возникать мажущие кровянистые выделения, меняться вес и настроение, снижаться либидо, возникать тошнота, головная боль и др. Эти явления не должны быть выражены сильно. Как правило, если препарат подошел, все эти побочные эффекты быстро пропадают. Если они сохраняются, то препарат надо менять – снижать или повышать дозу эстрогенов или менять прогестиновый компонент. Это выбирается в зависимости от вида побочного эффекта. И все!

В том случае, если у женщины есть сопутствующие гинекологические заболевания, то изначально можно выбрать препарат, который имеет более выраженный лечебный эффект в отношении имеющегося заболевания.

Другие формы введения гормонов для контрацепции

В настоящий момент появились два новых варианта введения гормонов для контрацепции – пластырь и влагалищное кольцо.

Контрацептивный пластырь Евра

«Евра» представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей которого равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэльгестромина (НГ).

За один менструальный цикл женщина использует 3 пластыря, каждый из которых накладывается на 7 дней. Заменять пластырь нужно в один и тот же день недели. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция.

Механизм контрацептивного действия Евра аналогичен контрацептивному эффекту КОК и заключается в подавлении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. Поэтому контрацептивная эффективность пластыря «Евра» аналогична таковой при применении оральной контрацепции.

Лечебные и протективные эффекты Евра такие же как у метода комбинированной оральной контрацепции.

Эффективность пластыря «Евра» не зависит от места аппликации (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс). Исключение составляют молочные железы. На свойства пластыря практически не влияют повышенная температура окружающей среды, влажность воздуха, физические нагрузки, погружение в холодную воду.

Влагалищное кольцо Ново-Ринг

Принципиально новым, революционным решением стало использование влагалищного пути введения контрацептивных гормонов. Благодаря обильному кровоснабжению влагалища, всасывание гормонов происходит быстро и постоянно, что позволяет обеспечить равномерное их поступление в кровь в течение суток, избегая ежедневных колебаний, как при использовании КОК.

Размер и форма влагалища, его иннервация, богатое кровоснабжение и большая площадь поверхности эпителия делают его идеальным местом для введения лекарственных препаратов.

Вагинальное введение имеет значительные преимущества по сравнению с другими способами введения контрацептивных гормонов, включая оральные и подкожные методы.

Анатомические особенности влагалища обеспечивают удачное использование кольца, обеспечивая его комфортное расположение и надежную фиксацию внутри.

Так как влагалище расположено в малом тазу, оно проходит через мышцу мочеполовой диафрагмы и лонно-копчиковую мышцу диафрагмы таза. Эти мышечные слои образуют функциональные сфинктеры, суживающие вход во влагалище. Кроме мышечных сфинктеров, влагалище состоит из двух отделов: узкой нижней трети, переходящей в более широкую верхнюю часть. Если женщина стоит, то верхняя область почти горизонтальна, так как она лежит на горизонтальной мышечной структуре, образованной тазовой диафрагмой и мышцей, поднимающей анус.

Размер и положение верхней части влагалища, мышечные сфинктеры на входе, делают влагалище удобным местом для введения контрацептивного кольца
Иннервация система влагалища происходит из двух источников. Нижняя четверть влагалища иннервируется в основном периферическими нервами, обладающими высокой чувствительностью к тактильным воздействиям и температуре. Верхние три четверти влагалища главным образом иннервируются вегетативными нервными волокнами, относительно нечувствительных к тактильным раздражениям и температуре. Этот недостаток чувствительности верхнего отдела влагалища объясняет, почему женщина не чувствует инородные предметы, такие как тампоны или контрацептивное кольцо.

Влагалище обильно снабжается кровью из систем маточной, внутренней половой и геморроидальной артерий. Обильное кровоснабжение обеспечивает быстрое попадание вагинально введенных препаратов в кровь, минуя эффект первого прохождения через печень.

НоваРинг очень гибкое и эластичное кольцо, которое при введении во влагалище максимально «подстраивается» под контуры тела, принимая ту форму, которую необходимо. При этом оно надежно фиксируется во влагалище. Не существует правильного или неправильного положения кольца – то положение, которое займет НоваРинг, и будет оптимальным

Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентраций при введении его во влагалище. Сложная система мембран позволяет выделяться постоянно строго определенному количеству гормонов в течение всего времени использования кольца. Активные ингредиенты равномерно распределены внутри кольца таким образом, что не образуют внутри его резервуара.

Кроме того, необходимым условием работы кольца является температура тела. При этом, изменение температуры тела при воспалительных заболеваниях не влияют на контрацептивную эффективность кольца.

НоваРинг легко вводится и удаляется самой женщиной.

Кольцо сжимают между большим и указательным пальцами и вводят во влагалище. Положение НоваРинга во влагалище должно быть удобным. Если женщина его ощущает, то необходимо осторожно продвинуть кольцо вперед. В отличие от диафрагмы, кольцо не нужно устанавливать вокруг шейки, так как положение кольца во влагалище не влияет на эффективность. Круглая форма и эластичность кольца обеспечивают хорошую его фиксацию во влагалище. Удаляют НоваРинг, захватывая указательным пальцем или средним и указательным пальцами ободок кольца и осторожно вытягивая кольцо.

Каждое кольцо предназначено для одного цикла использования; один цикл состоит из 3-х недель использования кольца и недельного перерыва. После введения кольцо должно оставаться на месте в течение трех недель, затем удалено в тот же самый день недели, в который было введено. Например, если НоваРинг был введен в среду в 22.00, то кольцо необходимо удалить через 3 недели в среду около 22.00. В следующую среду необходимо ввести новое кольцо.

Большинство женщин никогда или очень редко чувствуют кольцо во время полового акта. Также очень важно мнение партнеров; хотя 32% женщин отмечали, что их партнеры иногда чувствуют кольцо во время полового акта, большая часть партнеров в обеих группах не возражала против использования женщинами НоваРинга.

По результатам проведенного в 2004 году Всероссийского исследовательского проекта НоваРинг оказывает положительное влияние на сексуальную жизнь женщин:

• 78,5% женщин считают, что НоваРинг положительно влияет на сексуальную жизнь
• 13,3% считают, что НоваРинг доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения
• Почти 60% женщин никогда не ощущали НоваРинг во время полового акта. Женщины, которые ощущали НоваРинга, сказали, что это были нейтральные (54,3%) или даже приятные ощущения (37,4%)
• Наблюдалась увеличение частоты сексуальной активности и частоты достижения оргазма.

Мирена

Мирена представляет из себя полиэтиленовую Т-образную систему(похожую на обычную внутриматочную спирать), содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел (прогестин). Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20мкг левоноргестрела в сутки. Контрацептивная надежность «Мирены» намного выше, чем у других внутриматочных контрацептивов и сопоставима со стерилизацией.

Благодаря местному действию левоноргестрела в матке «Мирена» препятствует оплодотворению. В отличие от «Мирены», основной механизм контрацептивного эффекта обычных внутриматочных спиралей – препятствие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, то есть оплодотворение происходит, но оплодотворенная яйцеклетка не прикрепляется к матке. Другими словами при использовании «Мирены» беременность не наступает, а при обычных спиралях беременность наступает но сразу же прерывается.

Как показали исследования, контрацептивная надежность «Мирены» сопоставима с таковой у стерилизации, однако, в отличие от стерилизации, «Мирена» обеспечивает обратимую контрацепцию.

«Мирена» обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет, хотя реальный контрацептивный ресурс «Мирены» достигает 7 лет. После истечения срока, систему удаляют, а в том случае, если женщина хочет продолжить использование «Мирены», одновременно с удалением старой системы, можно ввести новую. Способность забеременеть после удаления «Мирены» у 50% восстанавливается через 6 месяцев и у 96% – через 12 месяцев.

Еще одним важным преимуществом «Мирены» является возможность быстрого возврата способности забеременнеть. Так, в частности, «Мирена» может быть удалена в любое время по желанию женщины, беременность может наступить уже в первом цикле после ее удаления. Как показали статистические исследования, от 76 до 96% женщин беременеют в течение первого года после удаления «Мирены», что в целом соответствует уровню фертильности в популяции. Также обращает на себя внимание тот факт, что все беременности у женщин, использовавших до их наступления «Мирены» протекали и оканчивались нормально. У женщин, кормящих грудью, «Мирена», введенная через 6 недель после родов, не оказывает отрицательного воздействия на развитие ребенка.

У большинства женщин, после установки «Мирены» в менструальном цикле отмечаются следующие изменения: в первые 3 месяца появляются нерегулярные мажущие межменструальные кровотечения, в следующие 3 месяца менструации становятся короче, слабее и менее болезненными. По прошествии года после установки «Мирены» у 20% женщин менструации могут отсутствовать вовсе.

Подобные изменения менструального цикла, если женщина не информируется о них заранее, могут вызвать у женщины беспокойство и даже желание прекратить использование «Мирены», в связи с этим рекомендуется подробное консультирование женщины, перед установкой «Мирены».

Неконтрацептивные эффекты Мирены

В отличие от других внутриматочных контрацептивов «Мирена» обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование «Мирены» приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к их полному прекращению. Именно этот эффект стал основанием применения «Мирены» у больных обильными менструациями, вызванными миомой матки и аденомиозом.

Использование «Мирены» приводит к существенному облегчению болевого синдрома у женщин с болезненными менструациями, в особенности, обусловленными эндометриозом. Другими словами, «Мирена» является эффективным средством терапии болевого синдрома, обусловленного эндометриозом и, кроме того, приводит к обратному развитию эндометриальных образований или, по крайней мере, оказывает на них стабилизирующий эффект. «Мирена» также хорошо зарекомендовала себя как компонент гормон-заместительной терапии при лечении симптомов менопаузы.

Новые схемы назначения гормональной контрацепции

В результате многолетних исследований гормональной контрацепции стало возможным изменение схемы использования этих препаратов, что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект.

Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить свой менструальный цикл, и отсрочить менструацию, известен был давно. Часть женщин с успехом использовало этот метод в тех случаях, когда это им было необходимо, к примеру, отпуск или спортивные соревнования. Однако существовало мнение, что злоупотреблять таким методом не следует.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим. При этом режиме гормональная контрацепция принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего делается 7-ми дневный перерыв и схема повторяется заново. Наиболее распространенный режим приема 63+7, то есть 63 дня непрерывно принимаются гормональные контрацептивы и только после этого наступает перерыв. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема – 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований, более чем у 47% женщин во время 7 дневного перерыва происходит созревание фолликула до переовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. С одной стороны это хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается. С другой стороны перерыв в приме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема, мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Такую модель можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет выключить систему и заводить ее реже – 1 раз в три месяца или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции по большому счету определяется психологическим фактором.

Наличие менструаций у женщины является важным фактором ее самоощущения себя, как женщины, гарантом того, что она не беременна, и что ее репродуктивная система здорова. Различные социологические исследования подтвердили тот факт, что большая часть женщин, в целом, хотела бы иметь тот же ритм менструаций, который у них есть. Реже менструировать хотели те женщины, для которых период менструации связан с тяжелыми физиологическими переживаниями – сильные боли, обильные кровотечения, в целом выраженный дискомфорт. Кроме этого предпочтение того или иного ритма менструаций варьирует между жительницами разных стран и сильно зависит от социального статуса и расовой принадлежности. Такие данные вполне объяснимы.

Отношение женщин к менструации складывалось веками, и лишь малая часть женщин могут правильно представлять себе, что из себя представляет это физиологическое явление и для чего оно нужно. Существуют множество мифов, приписывающих менструации очистительные функции (забавно, но большая часть наших соотечественниц в отношении выскабливания полости матки применяют термин «чистка», часто говорят «меня почистили»). В такой ситуации предложить женщине пролонгированную контрацепцию довольно сложно, в то время как пользы от пролонгированного приема больше и переносится такой режим лучше.

В 2000г. Sulak и соавт. показали, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты в большей степени выражены во время 7-ми дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 недель и укоротить интервал до 4-5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток снижает в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из под наблюдения вышли лишь 26 из 318 женщин (8%).

Согласно другим исследованиям на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.

Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к третьему циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого общая продолжительность мажущих кровянистых выделения на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема.

О назначении контрацептивов

Немаловажное значение имеет препарат, который принимает пациентка. Как уже отмечалось выше, препарат должен подойти женщине и это фактически можно оценить в первые циклы приема. Бывает так, что у женщины уже во время первого цикла имеются длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой: или с другой дозой эстрогенов или изменить гестагеный компонент. Поэтому на практике не надо сразу же советовать женщине покупать три пачки гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который вы ей предложили, после чего следует оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то она может продолжить их принимать в пролонгированном режиме, если нет, то следует принять препарат до конца, и после 7 дневного перерыва начать принимать другой. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, на котором женщина чувствует себя комфортно, даже, несмотря на то, что на фоне других препаратов у нее наблюдалась множество побочных эффектов.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы, или принимавшую их по классической схеме, к началу приема гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме. Важно правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациентов возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Объективно говоря, не только в отношении контрацепции, но и в отношении других ситуаций – просвещение пациенток, существенно повышает приверженность их к лечению, приему препаратов и профилактике последующих заболеваний.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции, и особенно об ее использовании в пролонгированном режиме – является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В этой ситуации многое зависит от врача, его знаний и возможностей доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффект гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Отрицательный опыт женщины применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлен неправильным подходом к их назначению. Довольно часто негативный опыт связан с теми ситуациями, когда женщине назначался препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Женщине он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В такой ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировало бы побочные эффекты и не создало в сознании женщины отрицательного отношения. Это тоже важно донести.

Об обратимости контрацепции

Очень острым вопросом в среде гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции, и особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.

Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения ГГЯС (гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система – система регуляции менструального цикла), что приводит к длительной аменореи (отсутствие менструаций), с которой очень трудно справиться.

Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена. Это феномен личного анализа своего клинического опыты, который довольно часто разбивается о беспристрастные данные статистики. Бывает так, что в течение недели на прием может прийти несколько пациенток с одной и той же патологией, или на давно используемый препарат возникает один и тот же побочный эффект и может сложиться ощущение, что в последнее время повысилась заболеваемость определенным заболеванием или известный вам препарат стали подделывать недобросовестные люди. Но это лишь ощущения, серия совпадений, которые не могут складываться в закономерность. В статистике есть правила, которые описывают закономерности, определяя степень их достоверности в зависимости от выборки и разных погрешностей. Благодаря статистике можно доказать, является ли этот факт достоверным или нет, при этом с увеличением выборки, то есть количества случаев достоверность может меняться.

Почему нам относительно чаще приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Среди женщин, которым мы чаще всего рекомендуем использовать контрацепцию по большей части наши пациентки, то есть женщины уже имеющие гинекологические нарушения. Намного реже здоровые женщины приходят на прием с одной лишь целью подобрать ей гормональную контрацепцию. Если у женщины уже были нарушения менструальной функции, то вероятность продолжения этих нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. Здесь можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные и причина их развития до сих пор однозначно не установлена.

Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, а для другой – подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо нарушается только программа цикличности, либо патология намного серьезней. Самое интересное, что эти нюансы в нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы описаны достаточно обще – есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано.

Как правило, женщины, чья дисфункция имеет более серьезные, нарушения находятся в состоянии субкомпенсации и для них любой ощутимый стимул может стать триггерным фактором, приводящим к декомпенсации этой системы. Тяжелая болезнь, стресс, беременность аборт и, как не странно, прием гормональных контрацептивов – все это можно отнести к эффективным факторам, способным вызвать нарушения в системе.

Можно сравнить две группы женщин – тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе и тех, для которых один аборт становиться причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин стресс влияет столь существенно, что развивается аменорея, а другие женщины в более сложных ситуациях сохраняют регулярный менструальный цикл. Болезни, роды – также делят женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам – нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена – рано или поздно система даст сбой и не важно, что к этому приведет – прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не играет круциального значения, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Можно ли заранее знать, какое состояние ГГЯС и может ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не способны полноценно отражать истинное состояние ГГЯС, а прогнозировать вероятность нарушений и подавно. Исследования уровней гонадотпропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, СПКЯ, протоколы стимуляции и т.д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значение при однократном измерении в целом не информативны, поскольку вы не знаете, в какой момент импульса вы сделали исследование на пике концентрации или в конце.

Решить проблему предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной контрацепции, в послеродовом или послеабортовом периоде возможно будет в будущем. Сейчас уже существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент можно назначать гормональные контрацептивы если нет к их приему установленных противопоказаний. Проблема аменореи, если такая возникнет, решаема с использованием препаратов для индукции овуляции.

Контрацепция при различных медицинских состояниях

Одним из наиболее дискутабельных вопрос в отношении контрацепции является проблема ее использования у женщин с различными заболеваниями и при различных состояниях организма.

Контрацепция в послеродовом периоде

Послеродовый период характеризуется гиперкоагуляционными (повышенная свертываемость) характеристиками крови, в связи с чем, использование препаратов, содержащих эстрогены не рекомендуется. Через три недели после родов, когда коагуляционные свойства крови возвращаются в норму, женщинам, не кормящим грудью, возможно назначение комбинированных контрацептивов без каких либо ограничений. Что касается контрацептивов, содержащих только прогестины, то их назначение допустимо с любого дня, так как они не влияют на свертывающую систему крови, однако, все-таки не желательно их использовать в первые 6 недель после родов – объяснение ниже. Внутриматочные спирали и систему «Мирена» можно устанавливать также без ограничений по времени, но предпочтительнее всего это делать в первые 48 часов после родов, поскольку в этом случае наблюдается наименьшая частота их экспульсий.

Лактационный период (период кормления грудью)

Во время лактационного периода выбор контрацепции определяется ее видом и временем, прошедшим с момента родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование комбинированных гормональных контрацептивов в первые 6 недель после родов может иметь негативный эффект на печень и головной мозг новорожденного, поэтому использование таких препаратов запрещено. В период от 6 недель до 6 месяцев гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены, могут уменьшить количество вырабатываемого молока и ухудшить его качество. Через 6 месяцев после родов, когда ребенок начинает питаться твердой пищей, прием комбинированных контрацептивов возможен.

Кормление грудью в первые 6 месяцев после родов самом по себе предотвращает возможность наступления беременности, в случае если у женщины отсутствуют менструации. Однако по уточненным данным, частота беременностей на фоне лактационной аменореи достигает 7,5%. Этот факт указывает на очевидную необходимость адекватной и надежной контрацепции в этот период.

В этот период обычно назначаются контрацептивы, содержащие только прогестины (аналоги прогестерона). Самым известным препаратом являются мини-пили. Эти таблетки принимаются каждый день без перерыва.

Постабортный период

В постабортоном периоде, не зависимо от того в какой форме он был выполнен, сразу же начинать использовать гормональную контрацепцию – безопасно и полезно. Помимо того, что женщине в таком случае не надо использовать дополнительные методы контрацепции в первую неделю приема препарата, гормональная контрацепция, если речь идет о монофазных комбинированных контрацептивах, может нивелировать последствия гипоталамического стресса, который может приводить к развитию метаболического синдрома, более подробно об этом речь пойдет ниже. Также сразу же после аборта может быть установлена внтуриматочная спираль или система «Мирена».

Мигрень

Мигрень достаточно распространенное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Головные боли напряжения никак не влияют на риск инсультов, в то время как мигрень может приводит к столь тяжелому осложнению, поэтому дифференциальная диагностика головных болей имеет важное значение при решении вопроса о возможности приема гормональной контрацепции.

Некоторые женщины отмечают облегчение симптомов мигрени на фоне приема КОК и используют эти препараты по пролонгированной схеме, чтобы избежать менструального обострения во время семидневного перерыва. В тоже время у других отмечается усиление симптомов этого заболевания.

Известно, что КОК повышают риск ишемического инсульта у женщин с мигренью, в то время как просто наличие мигрени у женщины повышает риск развития ишемического инсульта в 2- 3,5 раза по сравнению с женщинами того же возраста, у которых нет этого заболевания.

Крайне важно различать мигрень с аурой и обычную мигрень, поскольку мигрень с аурой значительно чаще приводит к ишемическому инсульту. Риск ишемического инсульта на фоне приема КОК у женщин с мигренью повышается в 2-4 раза по сравнению с женщинами, больными мигренью, но не принимающими КОК и 8-16 раз по сравнению с женщинами, не имеющими мигрени и не принимающими КОК. Что касается прогестин-содержащих контрацептивов, то ВОЗ в отношении их использования у женщин с мигренью сделала следующее заключение: «преимущество использования превосходят риск».

Таким образом, женщины, страдающие мигрень не должны принимать КОК. Для контрацепции возможно использовать внутриматочные спирали, барьерные методы и возможно прогестин-содержанищие контрацептивы.

Ожирение

Избыточная масса тела может существенно влиять на метаболизм стероидных гормонов за счет повышение основного уровня обмена, повышенной активности печеночных ферментов и/или избыточной ферментации в жировой ткани.

Некоторые исследования указывают на то, что низкодозированные КОК и прогестин-содержащие контрацептивы могут быть менее эффективными у женщин с повышенной массой тела. Было показано, что риск беременности на 60% выше у женщин с ИМТ (индекс массы тела) > 27,3 и на 70% выше, у женщин с ИМТ > 32,2 по сравнению с женщинами с нормальными показателями ИМТ. Несмотря на это, эффективность КОК признана лучше, по сравнению с барьерными метода контрацепции, при этом эффективность КОК возрастает при снижении веса и правильном приеме препаратов.

Известно, что женщины с избыточной массой тела находятся в группе риска по развитию венозных тромбозов.

Прием КОК сам по себе повышает риск венозных тромбозов, а у женщин с повышенной массой тела этот риск возрастает. В тоже время не было получено достоверных доказательств влияния прогестин-содержащин контрацептивов на повышение риск венозных тромбозов. Кроме этого при использовании системы «Мирена» не было отмечено изменения метаболизма прогестинов у женщин с повышенной массой тела. Таким образом, учитывая описанные риски, женщинам с ожирением следует рекомендовать прогестин-содержаащие контрацептивы или, предпочтительнее, систему «Мирена», которая в свою очередь обеспечит профилактику гиперпластических процессов эндометрия, часто наблюдающихся у женщин с избыточной массой тела.

Диабет

В результате сравнительных исследований были получены следующие данные: Все виды гормональных контрацептивов, за исключением высокодозированных КОК, не оказывают значимого эффекта на углеводный и жировой метаболизм у больных диабетом I и II типа. Наиболее предпочтительным методом контрацепции является внутриматочная гормональная система «Мирена». Миро- и низкодозированные КОК могут быть использоваться женщинами с диабетом обоих типов, у которых нет нефро- или ретинопатии, гипертензии или других факторов риска для сердечно-сосудистой системы, таких как курение или возраст старше 35 лет.

Неконтрацептивные эффекты оральных контрацептивов

Правильное применение гормональных противозачаточных таблеток способно обеспечить как контрацептивные, так и неконтрацептивные преимущества данного метода. Из приведённого ниже списка преимуществ этого метода, кроме контрацептивного эффекта, отмечается и некоторое лечебное действие.

• практически 100% надёжность и почти немедленный эффект;
• обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля за наступлением беременности. Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности. За этот временной интервал происходит быстрый подъём уровней ФСГ и ЛГ. Поэтому, рекомендовано прекращение приёма ОК за 3 месяца до наступления планируемой беременности.
• достаточная изученность метода;
• низкая частота развития побочных эффектов;
• сравнительная простота применения;
• не влияет на полового партнёра и течение полового акта;
• невозможность отравления из-за передозировки;
• снижение частоты внематочной беременности на 90%;
• снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50-70% после 1 года приёма за счёт снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшим расширением канала шейки матки при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб снижает вероятность развития восходящей инфекции. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию шеечной слизи, делая её труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей;
• предотвращение развития доброкачественных новообразований яичников и матки. Прием ОК строго ассоциирован со снижением риска развития рака яичника. Механизм защтного действия ОК вероятно связан с их способность угнетать овуляцию. Как известно, существует теория, согласно которой “непрерывная овуляция” на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующей репарацией (восанолением), является существенным фактором риска развития атипии, что, по сути, можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, “выключающими” овуляцию являются беременность и лактация. Социальные особенности современного общества обусловливают ситуацию, при которой женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1-2 беременности. То есть физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием ОК как бы подменяет “недостаток физиологических факторов” ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%;
• положительное действие при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%. Нерешенной проблемой является вопрос о том, вызывает ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35-40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема ОК, заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения.
• снижение частоты развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) при длительном применении ОК (риск снижается на 20% в год после 2 лет приёма). Исследование рака и стероидных гормонов, проведенное центром по контролю за заболеваемостью и Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК;
• облегчение симптомов дисменореи (болезненные менструации). Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже (40%).
  уменьшение предменструального напряжения;
• положительное влияние (до 50% при приёме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях за счёт уменьшения менструальной кровопотери;
• положительное влияние при эндометриозе – положительный эффект на течение заболевания связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК непрерывными курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией;
• cогласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки.
• снижение частоты развития ретенционных образований яичников (функциональных кист – про кисты яичников читайте в соответствующем разделе) (до 90% при применении современных гормональных комбинаций);
• снижение риска развития ревматоидного артрита на 78%
• положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры;
• снижение риска развития колоректального рака (рак толстой и прямой кишок) на 40%
• терапевтическое воздействие на кожу при акне (прыщи), гирсутизме (повышенное оволосение) и себорее (при приёме препаратов третьего поколения);
• сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста.
• взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Полагается, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин принимавших КОК в течение длительного времени – более 10 лет. В то же время, установление факта прямой связи рака шейки матки с папилломовирусной инфекцией отчасти объясняет такую тенденцию, поскольку очевидно, что женщины, использующие оральные контрацептивы редко применяют барьерные методы контрацепции.
• Другие виды контрацепции

Презервативы, как и другие методы барьерной контрацепции в ближайшее время вряд ли потеряют свою актуальность, поскольку только в этих средствах предохранения от беременности совмещен как контрацептивный эффект, так и возможность защиты от инфекций, передающихся половым путем. Совместное использование спермицидов с презервативами или диафрагмами, как известно, повышает их надежность. Очевидно, что такой метод предохранения от беременности в особенности показан женщинам, которые не имеют устойчивую моногамную связь, склонны к промискуитету, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам, снижается контрацептивный эффект оральных контрацептивов. Рутинное использование барьерных методов или спермицидов по сути показано лишь в случае наличия абсолютных противопоказаний к использованию ОК или ВМС, нерегулярной половой жизни, а также при категорическом отказе женщины от других методов контрацепции.

Календарный метод предохранения от беременности, как известно, является одним из наименее надежных методов, однако у этого метода есть своеобразное преимущество, только этот способ предохранения от беременности принимается как католической так и православной церковью.

Стерилизация относится к необратимым методам контрацепции, хотя при желании фертильность может быть восстановлена либо при использовании пластики маточных труб или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Контрацептивный эффект стерилизации не абсолютный, в ряде случаев наблюдается развитие беременности после этой процедуры, и в большинстве случаев такая беременность бывает внематочной.

Хотя существуют четкие показания, кому показан этот метод предохранения от беременности, то есть женщинам, реализовавшим репродуктивную функцию, все же необходимо учитывать и тот факт, что стерилизация является полостным хирургическим вмешательством, требующим общего наркоза. Вопрос – имеет ли смысл такой ценой добиваться контрацептивного эффекта? Очевидно, что для такой категории женщин оптимальным методом контрацепции может быть Мирена. Учитывая тот факт, что именно в этой возрастной группе наиболее часто встречаются такие заболеваний как миома матки и эндометриоз, использование Мирены будет оказывать не только контрацептивыный, но и лечебный и/или профилактический эффект. Врач никогда не должен забывать, что выбор женщиной контрацептивного метода во многом определяется его способностью доступно и убедительно объяснить преимущества и недостатки каждого из видов контрацепции.

Совершенно обособленное на наш взгляд место занимают инъекционные контрацептивы и, наверное, в первую очередь это связано с определенной степенью неудобства в их использовании. Помимо самого способа их введения (уколы, вшивание капсул), отрицательные эмоции у женщины вызываю часто наблюдающиеся мажущие кровянистые выделения. В целом, трудно точно определить группу женщин, которым в наибольшей степени подходил бы этот метод контрацепции.

Таким образом, проблема контрацепции в настоящий момент может с успехом быть решена с использованием оральных контрацептивов, пластырей и кольца, внутриматочных спиралей или Мирены и барьерных методов. Все перечисленные способы предохранения от беременности достаточно надежны, максимально безопасны, обратимы и удобны в применении.