Кишечная непроходимость рентгенологические признаки. Острая кишечная непроходимость. Инструментальные исследования. Причины кишечной непроходимости

БИЛЕТ 12

Экссудативный плеврит

это заболевание, характеризующееся поражением плевры с последующим образованием в ее полости жидкости различной природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений.

Этиология:

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких.

-Неинфекционные экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний.

Почечная недостаточность в хронической форме;

Травма грудной клетки, при которой в полость плевры началось кровоизлияние;

Опухоли крови преимущественно злокачественного характера;

Хроническая недостаточность кровообращения;

Инфаркт лёгкого;

Цирроз печени (распространённая причина правостороннего гидроторакса);

Заболевания соединительной ткани аутоиммунного характера. К ним относят коллагенозы, ревматизм и прочее;

Карциноматоз, мезотелиома и прочие злокачественные опухолевидные образования в лёгких;

При воспалении поджелудочной железы возможно развитие левостороннего гидроторакса.

Классификация:

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические .

С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты.

В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным) . Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Рентгенсемитика:
Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:

• Высокое расположение диафрагмы.
• Ограничение или нарушение ее подвижности.
• Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).

2-х сторонныйнаддиафрагмальный плеврит

Первое, на что обращают внимание- это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально).Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.

Следующий возможный рентгенологический признак появления жидкости в плевральных щелях – плащевидное затемнение. Этот термин отражает появление тени, которая покрывает всю легочную поверхность как плащ. Затемнение при этом может быть замечено с латеральной стороны грудной клетки, а также по ходу междолевой плевральной борозды (она делит легкое на доли). С увеличением объема скапливающейся жидкости сглаживается верхняя граница затемненного участка на рентгенограмме. По уровню этой границы по ребрам определяют степень гидроторакса – состояния, характеризующегося массивным выпотом в плевральную щель различной этиологии и патогенеза. Но экссудативный плеврит редко достигает таких масштабов и ограничивается синусами.

Задний реберно-диафрагмальный синус не прослеживается

Скопление большого количества плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к такому явлению, как смещение средостения (срединной тени) в сторону, противоположную пораженной (это касается одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от ряда факторов:

• Объем экссудата.
• Уровня стояния диафрагмы.
• Степень подвижности средостенных структур.
• Функциональное состояние легочных образований

Когда пациент подвергается исследованию в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется уже в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом носит авторское название – феномен Ленка. Он воспроизводится при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также типично для этой ситуации уменьшение такого показателя, как прозрачность ткани легкого. Оно однородное и диффузное.

Свободная жидкость растеклась вдоль грудной стенки слоем 3,2 см

Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры выявляется не так часто. Его характеристики:

• Дополнительное затемнение в районе срединной тени.
• Четкость контуров этих образований.
• Разнообразие форм тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).

Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентген картина имеет свою особенность. Она заключается в том, что затемнения расположены по ходу границы между долями легких. Тени при этом напоминают линзы: они имеют форму симметричных образований с двояковогнутыми или двояковыпуклыми очертаниями. Средостение обычно при такой форме плеврита интактно никуда не смещается.

.
междолевой плеврит

При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск такого исхода, как плевральные спайки, шварты, которые будут ограничивать дыхательную экскурсию легких.

Осумкованный плеврит малой междолевой щели.

Рентгенологические симптомы кишечной непроходимости

Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.

Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника.

Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют.
При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект.

Механическая тонкокишечная непроходимость. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.

Классическими рентгенологическими признаками механической тонкокишечной непроходимости, выявляемыми при обзорной рентгенографии живота, являются:
1) перерастянутые петли тонкой кишки выше места обструкции с наличием поперечной исчерченности за счет керкринговых складок;

2) наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа (чаши Клойбера);

3) воздушные арки;

4) отсутствие газа в толстой кишке.

В норме тонкая кишка, в отличие от толстой, не содержит газа. Однако при высокой кишечной непроходимости газ из толстой кишки выходит естественным путем и поэтому на рентгенограммах может не выявляться. Отсутствие газа в толстой кишке указывает на полную непроходимость тонкой кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости в тощей кишке выявляется незначительное количество газа, поскольку содержимое тощей кишки, расположенное проксимальнее места обтурации, забрасывается в желудок.
Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).
Чаши Клойбера являются наиболее характерным рентгенологическим признаком тонкокишечной непроходимости. Они представляют собой уровни жидкости с расположенными над ними скоплениями газа полуовальной формы.
При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки.
В типичных случаях тонкокишечные чаши Клойбера отличаются от толстокишечных тем, что ширина уровня жидкости в этой чаше больше высоты газового пузыря над ним. При непроходимости толстой кишки соотношение обратное - высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости.
Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается.
При обтурации в более дистальных отделах тонкой кишки ее расширенные петли располагаются параллельно друг к другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Растянутые петли тонкой кишки обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки обычно находится под самым нижнем уровнем жидкости. Умеренно растянутые петли тонкой кишки на рентгенограммах легко отличить от газосодержащих петель толстой кишки.
Для тонкокишечной непроходимости характерна поперечная исчерченность кишки, обусловленная отображением циркулярно расположенных керкринговых складок, распространяющихся на весь диаметр кишки. При этом возникает картина, напоминающая растянутую пружину. Поперечная исчерченность видна только в тощей кишке, в подвздошной кишке она отсутствует, поскольку там керкринговы складки выражены в меньшей степени. По мере растяжения тонкой кишки складчатый рисунок смазывается, и тогда бывает трудно отличить петли тонкой кишки от толстой.

Рельеф толстой кишки при ее вздутии представлен более толстыми и редкими полулунными складками, отделяющими гаустры, пересекающими не весь диаметр кишки.
При странгуляционной непроходимости можно выявить симптом "отпечатков пальцев".

Механическая толстокишечная непроходимость обычно возникает на почве обтурации просвета опухолью; самой частой причиной непроходимости толстой кишки является колоректальный рак. Ведущие клинические признаки толстокишечной непроходимости - задержка стула, метеоризм и вздутие живота. Клинические симптомы появляются позже, чем при тонкокишечной непроходимости.
При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера наблюдаются реже; чаще имеет место резкое супрастенотическое вздутие кишки.
При ретроградном введении водно-бариевой взвеси или воздуха можно установить уровень препятствия, а также определить характер обтурирующей опухоли, часто выявляется дефект наполнения с неровными контурами или ее тень на фоне введенного воздуха.

Инвагинацией называется внедрение проксимального участка кишки в дистальный. Различают тококишечную, тонкокишечно-ободочную (илеоцекальную) и ободочную инвагинацию. Наиболее частой является илеоцекальная инвагинация.
На обзорных рентгенограммах живота в острой стадии проксимальной или дистальной тонкокишечной непроходимости обнаруживаются раздутые петли с уровнями жидкости. При илеоцекальной инвагинации наблюдается отсутствие газа в слепой и восходящей ободочной кишке. Ценным методом диагностики инвагинации толстой кишки является контрастная клизма, которая может явиться одновременно и лечебной процедурой.После введения контрастного вещества может наступить расправление инвагината. При ирригоскопии могут выявляться следующие признаки: дефект наполнения полукруглой формы, морфологическим отображением которого является инвагинированная кишка, симптом двузубца и трезубца, симптом
кокарды.

Заворот.
При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания. Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом "автомобильной шины". Он появляется при значительном расширении петель кишки выше перекрута. Кишка при этом резко вздувается, приобретая вид раздутой камеры, разделенной центральной перегородкой. Некоторые исследователи эту картину сравнивают с формой кофейного боба, разделенного перегородкой на две доли. При ретроградном заполнении кишки с помощью контрастной клизмы участок кишки ниже обструкции приобретает вид птичьего клюва. При завороте по часовой стрелке клюв направлен вправо, при повороте кишки против часовой стрелки - влево.

Нередко в хирургической практике встречается такое состояние, как кишечная непроходимость. Данное состояние бывает врожденным и приобретенным. В первом случае оно диагностируется сразу после рождения у малышей. Кишечник человека состоит из нескольких отделов: тонкой и толстой кишки. Данная патология может образоваться в любом участке. Общая протяженность кишечника взрослого человека составляет около 4 метров. Чаще всего кишечная непроходимость обусловлена сужением просвета кишки или функциональными расстройствами. Какова этиология проявления и лечение данной патологии?

Особенности заболевания

Кишечная непроходимость — это состояние, характеризующееся затруднением прохождения пищи вследствие обструкции или дискинезии. Это острое состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Подобная патология может развиться по нескольким причинам. Основными причинами нарушения моторики или закупорки кишки являются:

Что же касается динамической закупорки кишки, то она формируется на фоне пареза или снижения перистальтики. Парез нередко возникает на фоне заболеваний других внутренних органов.

Непроходимость кишечника может быть обусловлена неправильным питанием (перееданием после временного голодания, злоупотреблением высококалорийных продуктов) и гиподинамией.

Клинические проявления

Кишечная непроходимость имеет некоторые специфические признаки. При остром нарушении проходимости кишечника симптомы могут включать:

• вздутие живота;
• урчание;
• сильную боль;
• рвоту;
• затруднение опорожнения кишечника;
• напряжение мышц живота;
• увеличение ЧСС;
• снижение давления.

Симптомы непроходимости кишечника появляются последовательно. На ранних этапах больные предъявляют жалобы на болевой синдром. Боль при скоплении пищи в кишечнике имеет следующие особенности:

• имеет спастический характер;
• чаще всего ощущается в области пупка или эпигастрии;
• возникает остро;
• повторяется через каждые 10-15 минут;
• связана с перистальтической волной.

При паралитической форме заболевания боли тупые, распирающие и постоянные.

Кишечная непроходимость всегда сопровождается задержкой стула и газов. Это наиболее специфические признаки. Отсутствие стула — это поздний признак этой патологии. Нередко у больных появляется многократная рвота. На фоне ее развивается обезвоживание и может развиться шок. При врачебном осмотре можно выявить асимметрию живота вследствие скопления газов и каловых масс.

Существуют специфические признаки, которые помогают поставить диагноз. Кишечная непроходимость характеризуется положительным симптомов Валя. Этот симптом заключается в локальном метеоризме, наличии видимых перистальтических движений и наличии тимпанического звука при перкуссии.

Кишечная непроходимость определяется и по наличию других симптомов (Бейли, Алапи, Кивуля, Дюрана).

Диагностические мероприятия

Непроходимость схожа по клинике с другими заболеваниями (панкреатитом, аппендицитом, прободением язвы, острой формой холецистита, внематочной беременностью, почечной коликой). Опытный врач обязан знать не только причины и симптомы острой кишечной непроходимости, но и методы диагностики. Диагностика включает в себя:

• опрос пациента;
• пальпацию живота;
• перкуссию;
• измерение артериального давления, пульса и температуры тела;
• проведение рентгенологического исследования с применением бариевой взвеси;
• УЗИ органов брюшной полости;
• колоноскопию;
• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи.

У ребенка и взрослого при наличии подобной патологии ирригоскопия не проводится. Непроходимость кишечника наиболее отчетливо видна на рентгеновском снимке. Специфическими признаками в данной ситуации являются чаши Клойбера и арки. Чаши на рентгене располагаются дном вверх. Это участки кишки, где скопился газ и раздулись петли. Кроме того, непроходимость кишечника выявляется при наличии поперечной исчерченности кишки. С помощью рентгенологического исследования удается найти участок обструкции.

Диагноз подтверждается результатами УЗИ. Выявление признаков кишечной непроходимости является показанием для госпитализации больного.

Восстановление проходимости

При отсутствии осложнений лечение кишечной непроходимости может быть консервативным. Оно предполагает применение спазмолитических средств, обезболивающих препаратов. При атонии кишки показан «Прозерин». Это средство стимулирует перистальтику. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины патологии. Если это ущемленная грыжа, проводится оперативное лечение. В тяжелых случаях проводится дезинтоксикационная терапия. Для очищения желудка могут быть назначены сифонные клизмы. Нередко ставится желудочный зонд. Лечение народными средствами также возможно.

Хирургическое лечение организуется при неэффективности консервативной терапии. Как и при заболеваниях прямой кишки, требуется подготовка пациента. Проводится общий наркоз. Для предупреждения тромбообразования ноги больного бинтуются. Наиболее эффективный способ — применение антитромбоэмболических чулков. Для устранения непроходимости кишечника проводится лапаротомия. В период после операции больным должна соблюдаться диета и постельный режим. Если диагностирована непроходимость кишечника у новорожденных, лечение только оперативное.

Профилактика данного патологического состояния предполагает раннее выявление и лечение грыж, правильное питание, своевременное лечение запора. Таким образом, непроходимость тонкой или толстой кишки может привести к серьезным последствиям и даже стать причиной гибели больного человека.

Острая кишечная непроходимость при отсутствии своевременной помощи может привести к следующим осложнениям: перитониту, некрозу части кишечника, абдоминальному сепсису.

Внутренних органов под рентгеновскими лучами не характеризуется высокой информативностью. Паренхиматозные и воздушные ткани не отражают излучение, поэтому на рентгенограммах не визуализируется четкой картины. Чтобы выявлять патологию полых структур и образований низкой плотности, необходимо их полное контрастирование (введение контрастного вещества).

Что такое обзорная рентгенография брюшной полости

Обзорная рентгенография брюшной полости показывает рентген контрастные камни желчного пузыря, мочевыводящих путей, почек и толстого кишечника. При перфорации (разрушении стенки кишки) исследование позволяет обнаружить свободный газ под правым куполом диафрагмы и уровни жидкости в нижней части брюшной полости, а также малого таза. Обзорная рентгенография живота показывает:

• большие опухоли;
• каловые массы;
• кишечную непроходимость (чаши и арки Клойбера).

Обследование не является профилактическим и не назначается каждому пациенту. Рентген живота проводят при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию стенки кишечника или при болях в пояснице.

Что такое пассаж бария по кишечнику

Пассаж бария по кишечнику проводится при подозрении на кишечную необходимость, но перед процедурой следует исключить перфорацию (разрушение стенки с выходом воздуха) желудочно-кишечного тракта с помощью ФГДС.

Фото рентгенограммы через 6 часов после принятия бария: прослеживаются чаши Клойбера (отмечены стрелками) при острой кишечной непроходимости

Внимание! Пассаж с барием по кишечнику при разрушении стенки кишки противопоказан. Сернокислый барий является водонерастворимым контрастом. Его попадание в брюшину будет способствовать развитию перитонита (воспаление брюшины).

Методика предполагает пероральное (через рот) применение контрастного вещества и выполнение снимков через 1, 3, 6, 9, 12 и 24 часа. Через эти промежутки времени контраст продвигается в разные отделы желудочно-кишечного тракта:

1. Через 1 час – контрастное вещество в тонком кишечнике.
2. 3 часа – барий скапливается в области перехода между тонкой и толстой кишкой.
3. 6 часов – начальные отделы восходящей ободочной кишки.
4. 9 часов – поперечная и ободочная кишки.
5. 12 часов – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.
6. 24 часа – прямая кишка.

Пассаж с барием по кишечнику показывает:

• сужение просвета желудочно-кишечного тракта;
• затруднения его продвижения при блоке;
• кишечную непроходимость;
• тонкотолстокишечные свищи.

Напомним, что рентген органов живота без контрастного вещества является малоинформативным. Зато он прекрасно показывает неотложное состояние – острую кишечную непроходимость, при которой виден свободный газ под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). При выявлении таких признаков необходимо срочное оперативное вмешательство по выявлению причин прободения (перфорации).

Когда делают обзорную рентгенографию органов брюшной полости с контрастом

Обзорную рентгенографию органов брюшной полости делают при следующих болезнях:

• панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
• холецистит – воспалительные изменения желчного пузыря;
• абсцесс – гнойная полость;
• уролитиаз, нефролитиаз – камни в почках и мочевыводящих путях;
• инвагинация – скручивание кишки вокруг оси;
• закупорка просвета опухолью;
• дивертикулит;
• травматические повреждения;
• боли живота.

При этих заболеваниях вначале выполняют обзорный рентген органов брюшной полости. Для этого необходима предварительная подготовка. Она предполагает очистительную клизму за 2 часа до процедуры.

После выполнения обзорного снимка и при отсутствии рентген-признаков перфорации стенки кишечника выполняется контрастирование органов барием перорально.

Внимание! При контрастном исследовании брюшной клетки и толстого кишечника (ирригоскопия) контраст вводится через прямую кишку.

Методика пассажа с барием по желудочно-кишечному тракту

Виртуальная эндоскопия: спастические сокращения толстого кишечника при колите

Методика пассажа является высокоинформативной для исследования тонкого кишечника. Данная часть полости живота имеет много анатомических образований, изгибов, анатомических сужений, опухолей, областей нарушенной моторики и секреторной активности.

Для изучения всех отделов тонкого кишечника необходимо выполнять прицельные рентгенограммы через 30-60 минут. Вследствие этого сопровождается значительной лучевой нагрузкой на пациента.

По мере продвижения бария в полости живота можно изучить строение различных отделов. Когда при пассаже с барием на рентген-снимке прослеживается слепая кишка, исследование прекращают, чтобы дополнительно не облучать пациента.

При болях в брюшной стенке, а также выявлении симптомов натяжения полости живота рентгенография может быть продолжена, чтобы изучить состояние толстого кишечника. Правда, его следует планировать заранее, чтобы качественно очистить желудочно-кишечный тракт (активированный уголь, фортранс). За 1-2 дня до процедуры человеку назначается бесшлаковая диета.

Подготовка к контрастной рентгенографии живота

Как проводится подготовка к обзорной рентгенографии брюшной полости с последующим контрастированием:

1. За 2-3 дня следует отказаться от молочных продуктов, черного хлеба, кофе, острого, шоколада, алкоголя и курения.
2. Употреблять можно сливочное масло, белый хлеб, макароны, рыбу.
3. В день выполнения процедуры желудок должен быть пустым. Для этого воздержитесь от употребления еды, курения, жевательных резинок.

Для ликвидации шлаковых накоплений в кишечнике некоторые врачи рекомендуют препарат фортранс. Его можно приобрести в аптеке. Перед употреблением пакетик средства разбавляется литром кипяченой воды. Фортранс применяется вечером с интервалом через 1 час, пока не закончится дозировка, рекомендованная врачом.

Рентген внутренних органов проводится при подозрении на опасные состояния. Если врач назначил исследование, не следует от него отказываться. Пассаж с барием способен спасти жизнь!

Использование контрастного вещества для исследования желудочно-кишечного тракта и подготовка к обследованию требуют профессиональных навыков. Для получения качественных снимков необходимо не только умение назначать время выполнения рентгенограмм. Важно правильно приготовить барий. Это вещество разводится с водой, но не является водорастворимым. В зависимости от плотности взвеси получается изображение на рентгенограмме. Чтобы исследовать тонкую кишку, располагающуюся возле баугиниевой заслонки (тонкотолстокишечный переход), необходимо изготовить раствор низкой плотности.

Острая кишечная непроходимость - состояние, характеризующееся нарушением прохождения содержимого по кишке, вследствие чего развивается интоксикация организма, прогрессирующий парез кишечника, а без своевременной помощи хирургов – гибель.

Типичная рентгенограмма живота при кишечной непроходимости

При кишечной непроходимости вся жидкость и газы, в норме покидающие организм естественным путем, остаются внутри кишки. Основные жидкости, находящиеся в просвете кишечника - желудочный сок, сок поджелудочной железы, желчь (до 800 мл в сутки), сок, вырабатываемый железами тонкого кишечника (2-3 литра в сутки). Таким образом, в кишечник поступает до 5 литров жидкости в день. При механическом или ином блоке движения ее по кишечнику возникнут серьезные нарушения, в первую очередь связанные с растяжением кишечной стенки. Кроме жидкости, в кишечнике накапливается газ. Если в толстой кишке газ образуется в результате процессов брожения и гниения, то в тонкой - в результате заглатывания воздуха извне. Количество заглоченного воздуха в день достаточно велико: с каждым глотательным движением захватывается до 2 кубических см воздуха, а за день объем заглоченного газа может достигать 10-15 литров. В норме жидкость и заглоченный воздух всасываются в стенке кишки и поступают в кровь. Существует даже термин «кишечное дыхание», который подразумевает всасывание заглоченного воздуха через стенку кишки в кровь и поступление его в воротную вену. В результате этого кровь в ней обогащается кислородом и может использоваться для жизнеобеспечения клеток.

Классификация кишечной непроходимости

1. Динамическая (паралитическая и спастическая).
2. Механическая (обтурационная, странгуляционная и смешанная).

По высоте возникновения также выделяют тонко- и толстокишечную непроходимость.

Спастическая непроходимость обусловлена стойким сокращением участка кишки при патологии ЦНС, отравлении свинцом; встречается также при спастическом колите. Паралитическая непроходимость может иметь место при отравлениях, после операций с миорелаксацией (введением веществ, полностью парализующих все мышцы тела на определенное время), после перенесенного перитонита, при травмах брюшной полости.

Механическая непроходимость - истинная по своей природе. Механическая обтурационная непроходимость обусловлена спаечной болезнью в брюшной полости (в 80% случаев), возникшей в результате воспаления (аппендицит, аднексит и т. д.) или травм живота. Обтурационную непроходимость можно разделить на непроходимость, вызванную наличием внутреннего закупоривающего агента и непроходимость в результате какой-либо внешней причины. Внутренние агенты носят название безоаров, которые в свою очередь делятся на фитобезоары, образованные волокнами растительного происхождения; трихобезоары, состоящие из густо скатанного комка волос, копробезоары - каловые камни. Кроме того, обтурацию просвета кишки могут вызвать инородные тела и образования, растущие из стенки кишки (опухоли, полипы).

Странгуляционная непроходимость - более злокачественный процесс, при котором страдает снабжение стенки кишки кровью из-за перегиба и тромбоза сосудов, что приводит к быстрому некрозу ее стенки. Протекает обычно в виде заворота кишки и узлообразования.

Смешанная кишечная непроходимость наиболее часто встречается в форме инвагинации. У взрослых она диагностируется крайне редко, намного чаще наблюдается у детей. К тому же, к кишечной непроходимости практически всегда приводит болезнь Гирцшпрунга – крайне неприятная патология, при которой просто-напросто отсутствует иннервация гладких мышечных волокон кишечника, что приводит к нарушению его перистальтики, и очень часто – к кишечной непроходимости.

Течение кишечной непроходимости в зависимости от стадии процесса

1. На начальном этапе происходит лишь нарушение пассажа содержимого кишечника (лечение при этом подразумевает только устранение причины непроходимости).
2. Затем присоединяется нарушение пристеночного кровообращения в кишке и декомпенсация ее функций. Очень сильно страдает процесс обратного всасывания.
3. Конечная стадия это собственно перитонит. Жидкость при этом пропотевает в брюшную полость, а тяжелое состояние пациента требует немедленной операции с дренированием брюшной полости.

Симптомы кишечной непроходимости

1. Схваткообразные боли - самый достоверный симптом кишечной непроходимости. Чем выше уровень закупорки кишки, тем сильнее боли.
2. Вздутие живота - не абсолютный симптом, но довольно распространенный (встречается в 90% случаев).
3. Задержка стула и газов, даже после постановки очистительной клизмы.
4. Рвота - не самый патогномоничный симптом, который, однако, может наблюдаться у (приблизительно) 30% больных, особенно, если проходимость нарушена довольно высоко (на уровне тонкого кишечника).
5. Мягкий живот (если процесс еще не дошел до стадии перитонита, живот остается мягким, если развился перитонит – выражены перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, а после и симптом «Обуховской больницы», симптом «падающей капли».

Рентгеновская диагностика кишечной непроходимости

Диагностика кишечной непроходимости почти всегда основывается на рентгенологическом исследовании с контрастом. Снимок выполняется стоя, иначе основные рентгенологические симптомы («чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости) просто не будут определяться. УЗИ кишечника также поможет определить избыточное скопление газов и воды в кишке. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, анус зияет.

На рентгенограмме определяется несколько горизонтальных уровней жидкости в правой половине брюшной полости

На обеих рентгенограммах имеются признаки непроходимости кишечника – раздутые петли кишки, горизонтальные уровни жидкости («Чаши Клойбера»)

На рентгенограммах визуализируются в значительной степени раздутые петли кишечника

Рентгенограммы, демонстрирующие признаки кишечной непроходимости

Признаки ОКН на рентгенограммах

Кратко о лечении ОКН

Лечение пациентов с симптомами кишечной непроходимости на первом этапе состоит во введении зонда в желудок без его промывания, иначе дополнительное введение воды и газов извне может симулировать симптомы непроходимости. После проведения исследования с барием делается очистительная клизма. Если консервативная терапия (постановка клизмы в том числе) эффективна (был стул, отхождение газов), операции не требуется (для подтверждения эффективности терапии необходим рентгенологический контроль). Но в любом случае, наблюдать больного следует не больше шести часов – при превышении этого времени операция становится жизненно необходимой.

Тонкокишечная непроходимость (высокая непроходимость) – патологическое состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого по тонкой кишке. Данное состояние диагностируется у пациентов довольно часто. Спровоцировать закупорку кишки могут многие неблагоприятные факторы как внешние, так и внутренние. Непроходимость этого типа относится к экстренным состояниям. Это говорит о том, что помощь пациенту должна быть оказана в максимально краткие сроки, так как в противном случае возможно развитие серьёзных осложнений или даже летальный исход.

Непроходимость тонкого кишечника выражается такими признаками, как вздутие живота, нарушение отхождения каловых масс, тошнота и рвота. В рвотных массах при данном заболевании отмечаются частички съеденной накануне пищи (каловая рвота наблюдается обычно при толстокишечной непроходимости). При выражении таких признаков больного следует незамедлительно доставить в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.

Диагноз «острая тонкокишечная непроходимость» ставится на основании визуального осмотра больного, а также по результатам лабораторной и инструментальной диагностики. Наибольшую диагностическую ценность имеют именно инструментальные обследования, так как они дают возможность не только подтвердить диагноз, но и точно выявить место закупорки в тонком кишечнике. Обычно назначается рентгенография брюшной полости, ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Лечение тонкокишечной непроходимости в большинстве клинических ситуаций только хирургическое. Консервативные методы эффекта не дают. Проводится лапаротомия, во время которой хирурги восстанавливают проходимость тонкой кишки.

Причины развития и виды

Тонкокишечную непроходимость клиницисты подразделяют на три вида, в зависимости от того, какие причины спровоцировали её проявление у больного человека. Исходя из этого, непроходимость бывает:

• внутрипросветной . В данном случае причина закупорки кишки кроется непосредственно в её просвете. Спровоцировать такое состояние могут инородные тела, поступившие в кишечник через верхние отделы пищеварительного тракта, желчные камни, формирующиеся у человека при прогрессировании у него ЖКБ. Стоит отметить, что заболевание этого типа диагностируется не только у людей из средней и старшей возрастной группы, но также и у маленьких детей (неосторожное проглатывание предметов);
• внутристеночной . В этом случае причиной тонкокишечной непроходимости является формирование в стенках органов новообразований доброкачественного или же злокачественного характера. Кроме этого, в качестве причинного фактора также выделяют воспалительные стриктуры и гематомы. Если имеет место новообразование доброкачественного характера, то лечение патологии не составит труда. При диагностировании тонкокишечной непроходимости, спровоцированной раковой опухолью, требуется резекция участка тонкой кишки, а также дополнительная лучевая и химиотерапия;
• наружной . Отличаться этот тип патологии будет тем, что причина его развития кроется не в самом кишечнике человека, а вне его. К основным факторам, способствующим прогрессированию заболевания, относят формирование грыж, спаек после ранее проведённых операбельных вмешательств, карциноматоз. Тактика лечения напрямую зависит от того, что именно спровоцировало закупорку кишки.

Механизм развития

При частичном или же полном перекрытии тонкой кишки, жидкость и газы начинают постепенно скапливаться в просвете органа, локализуясь при этом проксимальнее места её анатомического сужения. Воздуха в кишечнике может скапливаться достаточно много – часть его поступает с пищей, а часть продуцируется и самим органом. Это становится причиной одного из симптомов при непроходимости – вздутия живота. Как результат, стенки кишки постепенно растягиваются и давление в ней возрастает. В этот период эпителий, которым изнутри выслан просвет кишечника, начинает усиленно поглощать жидкость. Все эти процессы приводят к тому, что нарушается естественный процесс кровообращения в органе, провоцируя тем самым ишемию и некроз определённого участка.

В отличие от частичной непроходимости, полная является очень опасным и экстренным состоянием. Некротизирование тканей развивается за короткий промежуток времени, поэтому и помощь должна быть оказана человеку как можно скорее. Дифференциация проводится с приступом острого аппендицита, острого панкреатита, почечной колики и внематочной беременности.

При частичной непроходимости перекрыта лишь определённая часть просвета, что даёт возможность и газам, и содержимому кишечника постепенно по нему передвигаться. При этом симптоматика развивается постепенно, и нет такой интенсивности в выражении характерных признаков. Также стоит отметить, что нарушение микроциркуляции крови в органе отмечается не всегда.

Симптоматика

У человека с непроходимостью симптомы могут быть выражены очень ярко, но также их интенсивность может нарастать и постепенно. Все зависит от того, что именно спровоцировало патологию, и насколько перекрыт просвет в кишечнике. Вне зависимости от типа непроходимости, у больного возникают следующие симптомы:

• интенсивный болевой синдром . Боль очень сильная и заставляет человека принимать вынужденное положение, чтобы её облегчить. Как правило, она имеет схваткообразный характер. Во время приступа человек стонет, а его лицо искажается от нестерпимой боли. В этот период у него могут появиться некоторые симптомы, указывающие на постепенное развитие шока. К таковым относят гипотонию, учащённое сердцебиение, выделение обильного холодного пота, бледность кожного покрова. Через некоторое время боль может утихнуть, а затем снова проявится. Тревожным симптомом является то, что болевой синдром пропал на длительное время – это может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции крови в кишке и развитии некроза. Если помощь оказана не будет – возникнет перитонит;
• тошнота и рвотные позывы . При тонкокишечной непроходимости рвота обильная и в рвотных массах видны частички пищи, которые человек употребил накануне. Иногда может наблюдаться рвота желчью. Каловой рвоты при этом типе патологии не отмечается, так как поражены верхние отделы кишечника;
• нарушение выделения каловых масс и газов . Стоит отметить, что при тонкокишечной непроходимости этого симптома может и не быть, если кишка перекрыта только частично. Но в большинстве случаев у больного отмечается стойкий запор. Нарушается перистальтика кишечника.

При выражении таких признаков больного немедленно госпитализируют в медицинское учреждение для проведения диагностики и назначения наиболее эффективной тактики лечения.

Диагностические мероприятия

Первым делом врач проводит осмотр пациента, а также его опрос. К важным деталям, по которым доктор может заподозрить именно тонкокишечную непроходимость, относят ранее проведённые операции на органах, локализованных в брюшной полости, а также наличие основного заболевания (к примеру, воспалительного поражения кишечника или же новообразований доброкачественного или злокачественного характера). Далее доктором расписывается план диагностических мероприятий, который обычно включает в себя:

Лечение

Лечение кишечной непроходимости состоит из нескольких этапов. Первый – это восполнение водного баланса. Ввиду того что при непроходимости уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, её требуется обязательно восполнить. Изотонические растворы вводятся через вену. Кроме этого, в это время могут быть включены в план терапии и антибактериальные лекарственные средства, которые помогут снизить риск развития инфекционных осложнений при таком недуге.

Второй этап – выведение скопившегося содержимого из пищеварительного тракта при помощи назогастрального зонда. И третьим этапом является непосредственное операбельное вмешательство, представленное лапаротомией. Проводится устранение закупорки и нормализация функционирования кишечника. Если есть участки некроза, то выполняется их резекция.

Похожие материалы

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.