Клиника и ведение родов при аномалиях сократительной деятельности матки. На тему: Аномалии родовой деятельности матки

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности (ВОЗ, 1995)

1. Первичная слабость родовой деятельности:

Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки

Первичная гипотоническая дисфункция матки

2. Вторичная слабость родовой деятельности:

Ослабление (прекращение)схваток в активной фазе родов

Вторичная гипотоническая дисфункция матки

3. Другие виды аномалий родовой деятельности:

Атония матки

Хаотические схватки

Слабые схватки

4. Стремительные роды

5. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки:

Дистоция шейки матки

Дискоординированная родовая деятельность

Гипертоническая дисфункция матки

Тетаническиесокращения

Классификация аномалий родовой деятельности (Чернуха Е.А., 1999)

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):

Первичная

Вторичная

Слабость потуг (первичная и вторичная)

3. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность матки)

4. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент)

Циркуляторная дистония (контракционное кольцо)

Судорожные схватки (тетания матки)

Аномалии сократительной деятельности матки (клиника, диагностика)

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком нормальной партограммы раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям.

Клиника

Патологический прелиминарный период характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). Беременную беспокоят нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота и пояснице, продолжительностью более 6-10 часов, нарушающие режим сна и бодрствования, повышенная усталость.

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу.

Первичная слабость родовой деятельности - патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Она может продолжаться в течение первого и второго периодов.

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4–6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и тазом матери.

В результате гипертонической дисфункции матки (чрезмерно сильной родовой деятельности) роды могут быть стремительными. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность стремительные родов у первородящих составляет менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов.У рожениц часто возникают глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде, гипо- и атонические кровотечения. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травматические поражения.

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Миометрий теряет основное свойство - синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки и резко болезненных схватках раскрытия шейки матки не происходит, и, как итог, возникает тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. Возникает риск дистресс-синдрома плода.

Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)

Аномалии родовой деятельности – это состояние, когда частота, продолжительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамичного, в границах физиологических параметров времени, продвижения плода и его изгнания без нарушения биомеханизма родов.

Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие:

1) чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

2) инфекции, эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки;

4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия;

6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет);

7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильные положения плода, опухоли, травмы, пороки развития и другие патологические изменения шейки матки и малого таза);

8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств.

Патогенез аномалий родовой деятельности определяется разнообразными факторами и зависит от нейроэндокринных и гуморальных факторов регуляции сократительной деятельности миометрия. В основе лежат нарушения со стороны функционирования нервной системы, нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Основная причина развития аномалий родовой деятельности является отсутствие сформированной родовой доминанты. Большое значение также отводится активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, концентрации кининов, катехоламинов, ферментов, некоторых гормонов беременной и плода, простагландинов, витаминов, электролитов, микроэлементов и др. Определенное значение отводится степени маточного кровотока, рецепторному аппарату матки, иммунным нарушениям и т.д.

– расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.

Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения , инфантилизма, миастении , парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе. План лечения данной патологии предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов .

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность – аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя.

Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного . Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.

Дискоординация родовой деятельности

Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.

При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения. Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.

Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании . Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания. Больным с данной аномалией родовой деятельности необходимо кесарево сечение.

Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и невынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии .

К аномалиям родовой деятельности относятся: патологический прелиминарный период; первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки); чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гипертоническая дисфункция матки; дискоординация родовой деятельности; тетанус матки .

Характер и течение родов зависят от совокупности многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам . Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная доля гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники — матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки (НСДМ) .

Большое количество разнообразных препаратов, используемых для коррекции НСДМ, приводит к полипрогмазии, когда действие лекарств становится непредсказуемым, может возникать «эффект каскада», при котором попытка нивелирования отрицательного действия препарата другим препаратом увеличивает число отрицательных действий на беременную женщину . При этом токолитики могут вызывать гипокалиемию у плода с нарушением нейромышечной проводимости в сердечной мышце, тономоторные препараты — блокировать выработку плодом эндорфинов, что снижает сопротивляемость плода неблагоприятным факторам, а также изменять механическую резистентность эритроцитов, приводящую к нарушению их целостности, увеличению концентрации непрямого билирубина с его токсическим действием на центральную нервную систему плода. По данным В. Е. Радзинского (2011) необоснованная стимуляция родовых сил имеет место в 45-60%. Транквилоседативные препараты могут блокировать или снижать функциональную активность основной системы адаптации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой.

Непредсказуемость полипрагмазии на фоне отсутствия знаний фармакогенетики конкретного человека делает ситуацию неуправляемой, а последствия для новорожденного и в последующем взрослого человека труднопрогнозируемыми .

В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретают вопросы применения препаратов, используемых для профилактики НСДМ и обладающих минимальным отрицательным воздействием как на организм матери, так и на организм плода. Таким требованиям отвечают комплексные гомеопатические препараты, изготовленные из натуральных продуктов в минимальной дозировке. Характер действия этих препаратов основан на комплементарном принципе и усилении регуляционно-адаптивных звеньев сил организма, направленных на коррекцию его отклонения . Действие этих препаратов направлено на универсальные механизмы защитной системы: ретикулоэндотелиальное звено, моноциты и макрофаги, переднюю долю гипофиза и кору надпочечников, детоксикационную функцию печени и образование иммунокомпетентных клеток в соединительной ткани. В состав комплексных препаратов входят компоненты, активирующие все элементы представленной большой защитной системы.

Основными свойствами препаратов, используемых для профилактики НСДМ, являются: транквилоседативный эффект, спазмолитическое действие, аналгезия без нарушения сократительной деятельности матки и депрессивного состояния плода и новорожденного, а также обнаруженная нами оптимизация маточного кровотока. Практически всеми этими свойствами обладает такой препарат, как Вибуркол. В его состав входит аптечная ромашка, повышающая порог болевой чувствительности, белладонна, оказывающая ремоделирующее действие на соединительную ткань шейки матки, сладко-горький паслен, обладающий транквилоседативным эффектом, подорожник с седативным эффектом, карбонат кальция с анальгетическим эффектом и ветреница, воздействующая на нейровегетативную систему, что и послужило основанием для использования этого препарата с целью профилактики НСДМ .

Таким образом, Вибуркол является оптимальным средством системной профилактики НСДМ через ведущую, психическую систему регуляции с последующей и параллельной нормализацией нейровегетативной и метаболической систем, обеспечивающих физиологичность маточных сокращений.

Отсутствие отрицательного воздействия на плод и форма применения препарата (ректальные свечи) обеспечивают значительные преимущества проводимого лечения по сравнению с альтернативной стандартной терапией.

Целью нашей работы явилось подтверждение целесообразности применения Вибуркола для профилактики НСДМ.

В исследование были включены 168 беременных из группы риска по нарушению сократительной деятельности матки, которые были разделены на две группы. В первую группу численностью 98 человек вошли женщины, которым проводилась профилактика НСДМ Вибурколом, а во вторую — 70 человек, которым профилактика не проводилась. По среднему возрасту и паритету статистически значимые различия в исследуемых группах женщин отсутствовали. Все женщины были с доношенной беременностью сроком от 38 до 41 недели. Из исследования исключались женщины с наличием миомы матки, преэклампсии, гипертонии, анемии, пиелонефритом, рубцом на матке, анатомически узким тазом. Средние размеры плодов по данным УЗИ также не имели статистически значимого различия, а средняя масса плодов в первой группе составила 3465 ± 49 г, во второй группе 3562 ± 87 г.

Группа риска формировалась на основании разработанной нами шкалы биологической готовности организма к родам. Использовались следующие показатели:

• отрицательный дермографический тест;
• вегетативный тест Кердо — ДД/Р (ДД — диастолическое артериальное давление, Р — частота пульса);
• низкая оценка по шкале Бишопа (0-8 баллов);
• неразвернутый нижний сегмент (3-5 мм);
• показатели кольпоцитологии (срок родов);
• наличие дыхательной активности плода (есть/нет);
• оценка в баллах от 0 до 2.

Установлено, что у 102 беременных отмечалась недостаточная готовность к родам с суммой баллов меньше 5 и тестом Кердо меньше 0,5. У 66 женщин отсутствовала готовность к родам с суммой баллов от 5 до 10 и индексом Кердо менее 0,5.

Всем женщинам проводилась оценка кровотока в нисходящих веточках маточных артерий. Отмечено, что в основной группе беременных у 78 имел место положительный диастолический кровоток и у 20 — нулевой. В контрольной группе беременных положительный диастолический кровоток отмечен у 55 человек, а нулевой у 15. Показатели допплерометрии нисходящих веточек маточных артерий подтвердили нарушение кровотока в нижнем маточном сегменте как фактора риска НСДМ.

В первой группе женщин профилактика начиналась в предвестниковый период, когда свечи с Вибурколом применялись 2 раза в день per rectum, утром и вечером. При начавшейся родовой деятельности свечи использовались по стандартной методике каждые 3-4 часа.

В процессе анализа проводилась оценка характера родовой деятельности, ее продолжительность, проводимые стимуляции сократительной деятельности матки, метод родоразрешения и состояние новорожденных, оцениваемых при рождении по шкале Апгар.

Отмечено, что средняя продолжительность прелиминарного периода в первой группе женщин составила 4,1 ± 0,2 часа, а во второй группе 15,8 ± 1,1 часа, продолжительность родов соответственно 8,2 ± 1,3 и 13,1 ± 2,3 часа, латентного периода родов 2,6 ± 0,5 и 6,7 ± 1,4 часа и потужного периода 0,5 ± 0,02 и 0,5 ± 0,04 часа (рис. 1).

При оценке осложнений родов отмечено, что слабость родовых сил в группе женщин с профилактикой НСДМ имела место в 8,9% (9 чел.), а в группе беременных без профилактики в 28,6% (20), дискоординация родовых сил в 6,1% (6) и 34,3% (24) соответственно и гипоксия новорожденного в 2,6% (3) и 21,4% (15) соответственно (рис. 2).

Оперативное родоразрешение по акушерским показаниям посредством кесарева сечения в первой группе женщин произведено только у 1 беременной (1,02%), в то время как во второй группе женщин у 15 человек (21,4%), вакуум-экстракция плода произведена у 1 роженицы из первой группы женщин и у 6 (8,6%) из второй (рис. 3).

Таким образом, Вибуркол является эффективным профилактическим биорегуляционным лекарственным препаратом нарушений сократительной деятельности матки в группе риска по данной патологии среди беременных и рожениц.

Профилактика Вибурколом НСДМ в 1,6 раза уменьшает продолжительность родов, в 3,5 раза частоту слабости родовых сил, в 5,3 раза частоту дискоординации родов, в 13,5 раза частоту кесарева сечения, в 7 раз вакуум-экстракцию плода и в 10 раз гипоксию новорожденного.

Литература

1. Крамарский В. А. Тактические подходы к решению некоторых акушерских проблем. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. 213 с.
2. Крамарский В. А., Дудакова В. Н. Антигомотоксическая терапия в профилактике дискоординации родовой деятельности // Биологическая медицина. 2009. 368 с.
3. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М.: Литера, 2005.
4. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс, 2011. 678 с.
5. Тираспольский И. В. Антигомотоксическая терапия в практике акушера-гинеколога. М.: Арнебия, 2015. 192 с.

В. А. Крамарский 1 , доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Трусов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО ИГМАПО МЗ РФ , Иркутск

РЕФЕРАТ

На тему: Аномалии родовой деятельности матки.

выполнила:

Студентка 4 курса

Лечебного факультета

Федорова О.О.

Г. Москва

1. Введение

2. Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки

3. Патологический прелиминарный период

4. Первичная слабость родовой деятельности

5. Вторичная слабость родовой деятельности

6. Чрезмерно сильная родовая деятельность

7. Дискоординация родовой деятельности

8. Профилактика аномалий родовой деятельности

9. Список используемой литературы

Введение

Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и невынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии.

К аномалиям родовой деятельности относятся:

· Патологический прелиминарный период;

· Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки);

· Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки);

· Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);

· Гипертоническая дисфункция матки;

· Дискоординация родовой деятельности;

· Тетанус матки.

Причины нарушения родовой деятельности многочисленны. Они затрагивают все звенья формирования родовой деятельности (центральная и периферическая нервная система; эндокринная система; матка; фето-плацентарный комплекс).

В группу риска в отношении развития аномалий родовой деятельности входят пациентки:

· В возрасте до 18 лет и старше 30лет;

· С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.);

· С эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.);

· С изменением структуры миометрия (дистрофические изменения, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития, чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).

Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки (СДМ)

Характер и течение родов определяется совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная доля гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с системой плод – плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода – плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением СДМ.

Важная роль как в индукции, так и в течение родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из наиболее важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата.

В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процесс являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), при этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

К факторам риска аномалий СДМ до наступления беременности можно отнести: экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринную патологию, заболевания половых органов, отягощенный анамнез репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и т.д.), биологические и конституционные показатели (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов, способствующих нарушениям СДМ, увеличивается в период беременности: гестозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, роды, начинающиеся при недостаточной степени "зрелости" шейки матки, патология отделения последа, неправильное и необоснованное назначение фармакологических средств и другие вмешательства.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения высших отделов ЦНС и подкорковых структур, эндокринных желез и матки, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, патологических морфологических изменениях в матке, различных нарушениях нейроэндокринной системы. Патология СДМ тесно связана причинно-следственными отношениями с различными осложнениями беременности, родов и другими генеративными процессами в течение всего половозрелого периода жизни женщины и представляет собой своего рода синдром, обусловленный многими причинами, с разнообразными проявлениями.

Эпидемиология аномалий родовой деятельности

Замечание 1

Самым часто встречающимся осложнением родового процесса является аномалия сократительной активности матки, которая диагностируется у 10-15% рожениц, и практически в каждом третьем случае является показанием к немедленному проведению кесарева сечения.

До сих пор эффективных способов профилактики и лечения патологий сократительной активности матки не существует.

Аномалии сократительной активности в родах могут привести к осложнениям и у матери, и у плода:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• разрывы мягких тканей родовых путей;
• разрыв матки;
• гипоксия плода;
• травмы плода и др.

Этиология и патогенез

Причины появления аномалий сократительной деятельности многообразны и условно их можно разделить на группы:

1. Факторы, которые присутствовали до наступления беременности: анатомические изменения таза, аномалии половых органов, генитальный инфантилизм, рубцы на матке (в результате миомэктомии, кесарева сечения), рубцовая деформация шейки матки, нарушения функции яичников, эндокринное бесплодие, воспалительные заболевания матки, слишком юный или «пожилой» возраст женщины, экстрагенитальные заболевания (ожирение).
2. Факторы, возникшие во время беременности: много- или маловодие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, аномалии расположения матки.
3. Факторы, возникшие в процессе родов: утомление роженицы, «незрелые» родовые пути, неправильное обезболивание при схватках, нерациональное ведение родов, клинически узкий таз.

Замечание 2

Аномалии сократительной активности развиваются в следствие нарушения любого звена механизма инициации и реализации сократительной активности матки.

Классификация аномалий сократительной активности

Согласно Международной классификации заболеваний различают следующие нозологические формы:

• Нарушения родовой деятельности. Включает первичную, вторичную и другие слабости родовой деятельности, а также стремительные роды.
• Затяжные роды. Эта форма включает затянувшийся первый или второй период родов, задержку рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

Замечание 3

В России принято выделять нозологическую единицу – патологический прелиминарный период (соответствует затяжной скрытой фазе первого периода родов.

Этот диагноз ставится на основании нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота или в поясничной области, которые длятся более шести часов. Прелиминарный период расстраивает суточный режим, ухудшает психоэмоциональное состояние, приводит к утомлению, бессонице. Неэффективные сокращения матки вызывают гипоксию плода в результате недостаточного кровоснабжения.

Лечение патологического прелиминарного периода: блокада патологически непродуктивных сокращений матки. Дальнейшие действия зависят от полученного результата и могут протекать следующим образом:

1. Жалобы отсутствуют, при гистерографии не регистрируется маточная активность. При нормальном состоянии беременной и плода выбирается выжидательная тактика.
2. Активная тактика необходима при появлении эффективных хороших схваток, если произошло созревание шейки матки, которое позволяет провести амниотомию. Далее роды проводят по обычному сценарию, с наблюдением за сокращениями матки и состоянием плода.
3. Изменения в лучшую сторону не произошли. Эффективная сократительная деятельность матки не наблюдается, нет укорочения и сглаживания шейки матки. В таком случае возникает повышение роста факторов риска, что является основанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Замечание 4

Перед физиологическими родами патологический прелиминарный период встречается у 5% женщин, предшествует аномалиям родовой деятельности у 16-24% беременных.