Когда отменяется удаление опухоли средостения. Доброкачественные новообразования средостения. Сколько времени займет удаление опухоли средостения

Важным условием быстрого, радикального и наименее травматичного производства операций на средостении следует считать рациональный, примененный индивидуально по отношению к данному больному, хирургический доступ. Разработанные в клинике широкие межреберные доступы без резекции или пересечения ребер позволяют легко обнажить и мобилизовать опухоль без особого риска повреждения органов и сосудов средостения. Двуплевральный доступ с рассечением грудины, по нашему мнению, может применяться только в исключительно редких случаях двустороннего расположения опухолей и кист средостения.

При загрудинных струмах мы в противоположность мнению ряда зарубежных хирургов предпочитаем доступ сверху - со стороны шеи. Разработка этого подхода показала положительные его качества и возможность удаления самых крупных загрудинных опухолей щитовидной железы без пересечения ключицы и грудины. Примененный нами способ повторного прошивания опухоли в виде буквы Z и подтягивания ее за нити с постепенным пересечением на зажимах внутри-капсулярных сосудов оказался весьма полезным и малотравматичным. При низко сидящих внутригрудных струмах был использован правосторонний переднебоковой и боковой подход. В этих случаях целесообразно также применение комбинированного шейно-торакального доступа.

При больших кистах средостения, когда трудно было отделить стенку кисты от крупных сосудов и органов, мы широко вскрывали кисту, удаляли ее содержимое и с помощью 0,25% раствора новокаина изнутри просвета кисты отслаивали ее оболочки от подлежащих органов и сосудов. Этот прием в значительной степени облегчал радикальное удаление всех оболочек кисты и предупреждал опасности травмы органов и сосудов средостения.

Методика операций на средостении изложена в наших статьях. Многочисленные истории болезни, приведенные в тексте, а также рисунки и схемы операций иллюстрируют атипичность многих вмешательств и опасности, возникающие во время манипуляций в средостении. Следует еще раз подчеркнуть целесообразность радикального удаления патологического очага, необходимость особо тщательного гемостаза в средостении и щажения органов, сосудов и нервов этой области. Методика определения слоя между опухолью, кистой, инородным телом и окружающими тканями и органами здесь является одним из существенных элементов операции. При этом ощущения пальцев хирурга, отслаивающих опухоль, очень важны для нахождения этого слоя, последующей мобилизации и удаления новообразования.

В статьях приводятся способы профилактики и лечения осложнений , возникающих во время . Среди них важнейшими являются различные методы переливания крови - простой, капельный, внутриартериальный и аортальный. Уделяется внимание также способам ликвидации гипоксии, отека легких и мозга, профилактике шока, пневмонии.

Послеоперационный период в хирургии средостения также в большой степени определяет исход операции. Создание отдельных палат, имеющих оборудование для кислородного дыхания и необходимые противошоковые средства, где специально обученный персонал постоянно наблюдает больного, абсолютно необходимо во всех отделениях торакальной хирургии. Такая организация обеспечивает хорошие результаты операций на средостении и предупреждает многие осложнения.
Заканчивая изложение, мы считаем необходимым привести сводные данные об исходах операций на средостении при различных заболеваниях.

Большинство больных, перенесших операцию , выздоровело (86%). Послеоперационная смертность составила 14% среди всех оперированных больных, а при некоторых заболеваниях, например при доброкачественных опухолях и кистах средостения, летальности совсем не наблюдалось.

Несмотря на достигнутые успехи несомненно необходим дальнейший прогресс хирургии средостения для еще более глубокого изучения патологии этой области, совершенствования методов диагностики, улучшения способов лечения ряда заболеваний, дальнейшего снижения числа послеоперационных осложнений и уменьшения, летальности.

4519 0

Основным правилом хирургического вмешательства при опухолях и кистах средостения является одномоментное и полное удаление патологического очага. Нередко в силу выраженных воспалительных явлений как в самом патологическом образовании средостения, так и в окружающих его органах, приходится удалять опухоль или кисту одним блоком вместе с пораженной частью легкого, перикарда, диафрагмы, пищевода или участком магистрального кровеносного сосуда.

В тех случаях, когда состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию или имеется опухолевая инфильтрация медиастинальных органов и метастазы в лимфоузлы средостения, оперативное вмешательство ограничивается пробной торакотомией с биопсией.

В нашей клинике по поводу опухолей и кист средостения, включая гиперплазию тимуса, были проведены следующие виды операций.

Данные таблицы свидетельствуют о том, что у 193 из 225 больных выполнены радикальные оперативные вмешательства, в том числе у 7 больных со злокачественными опухолями средостения (у 4 из них не выявлены метастазы и рецидивы на протяжении от 4 до 7 лет).

Радикальные операции бывают различной степени сложности в зависимости от размеров опухоли, ее локализации и наличия тех или иных осложнений. При сравнительно небольших и неосложненных медиастинальных новообразованиях операция не представляет большого труда. Для лучшего выделения опухоли или кисты мы применяем газовую и гидравлическую препаровку. Непосредственно перед вскрытием грудной полости путем пункции переднего средостения под мечевидный отросток грудины вводим до 1000 см3 кислорода. По вскрытии плевральной полости под медиастинальную плевру в районе патологического образования вводим до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Эти меры в значительной степени облегчают отделение опухоли или кисты от окружающих органов и тканей и способствуют более быстрому и свободному удалению патологического очага.

Выделение крупных и особенно инфицированных кист и опухолей представляет порой значительные трудности. Если сращения очень прочные и разделение их приведет к нарушению целости жизненно важных органов или крупных сосудов, допустимо рассечение опухоли или кисты и удаление ее по частям с возможным оставлением части ее стенки. В таком случае обязательным условием является соскабливание выстилки на оставшемся участке с последующим прижиганием его карболовой кислотой.

Б. В. Петровский рекомендует вскрывать трудноудалимые, громадные медиастинальные кисты, аспирировать их содержимое и затем изнутри кистозной полости производить инфильтрацию новокаином окружающих тканей средостения. Выполненная таким образом гидравлическая препаровка облегчает дальнейшее иссечение оболочки кисты. Во избежание инфицирования средостения и плевральной полости в подобных случаях кисту обкладывают тампонами и удаляют с помощью режущих инструментов.

Если медиастинальное новообразование интимно сращено с легочной тканью и не представляется возможным разделить эти сращения без грубого повреждения легкого, а также при наличии выраженных воспалительных изменений в легочной паренхиме, при прорастании легкого, особенно элементов корня злокачественной опухолью, приходится прибегать к удалению опухоли или кисты вместе с частью, а иногда и со всем легким.

Полное удаление опухоли с резекцией легкого мы произвели у 9 больных, в том числе 3 из них пульмонэктомию. Кроме того, у 3 больных удалена лишь часть опухоли вместе с долей или двумя долями легкого. В редких случаях удаляют патологическое образование из средостения по частям, то есть по методу кускования.

При наличии более или менее свежего кистозно-бронхиального свища, неосложненного гнойным процессом в легких, операция может быть сведена к выделению кисты из сращений, отсечению ее от легкого и ушиванию бронхиального свища рядом тонких шелковых швов с последующей плевризацией или сшиванием над ним легочной ткани. Подобные операции мы выполнили у 2 больных; исход благоприятный. Аналогичные наблюдения приведены Б. В. Петровским (1954), В. Н. Гольдберг (1960).

При прорастании опухолью перикарда необходимо вскрывать его полость и иссекать в пределах здоровых тканей. Небольшие дефекты околосердечной сорочки могут быть оставлены без ушивания. Иссечение больших участков перикарда требует после себя обязательного ушивания раны и при значительных дефектах во избежание пролабирования сердца — аллопластики.

У больного С. резекция перикарда произведена в связи с интимным его сращением на обширном участке с опухолевидным образованием. Образовавшийся дефект размером 8x5x5 см удалось ликвидировать подшиванием полихлорвинилового лоскута. Послеоперационный период сопровождался длительной внутриплевральной экссудацией, излеченной внутриплевральными аспирациями.

При медиастинально-позвоночной локализации нейрогенных опухолей с явлениями сдавления спинного мозга в первую очередь подлежит удалению внутриспинальная часть опухоли путем ламинэктомии, а затем предпринимается экстирпация медиастинальной части в один этап с первой операцией или через несколько дней после нее, в зависимости от состояния больного.

У больной М, 59 лет, 25/П 1965 г. вначале была удалена внутрипозвоночная часть нейриномы, после чего восстановилась функция тазовых органов и нижних конечностей.
24/VI 1966 г. произведена экстирпация медиастинального участка нейриномы. При контрольном обследовании спустя 1 год после операции — здорова.

При операциях на средостении особенно тщательно следует соблюдать асептику. В случае инфицирования средостения или плевральной полости необходимо обильное орошение антибиотиками. Особого внимания заслуживает вопрос герметичного ушивания раны грудной стенки, что достигается фиксированием рассеченного межреберья толстым кетгутом и послойным ушиванием раны наглухо.

Существуют различные способы сшивания грудины: шелком, капроном, леской, проволочными швами, скобками. Мы считаем вполне достаточным сшивание краев грудины узловыми шелковыми и кетгутовыми швами. Подобные сшивания грудины у всех 55 больных закончилось полной консолидацией.

Вопрос о дренировании плевральной полости до настоящего времени окончательно не решен. При гладко прошедших операциях многие хирурги дренаж не применяют, а тщательно отсасывают воздух и жидкость из плевральной полости путем плевральных пункций.

Мы всегда заканчиваем внутригрудную операцию дренированием плевральной полости. Благодаря вакуум-системе в плевральной полости создается отрицательное давление, способствующее быстрейшему выведению из нее воздуха и жидкости, а также расправлению легкого. Через дренаж в плевральную полость вводят антибиотики. Удаляют его спустя 24—48 часов, когда обычно полностью расправляется легкое и прекращается выделение жидкости из плевральной полости.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Базаров Д.В., Чарчян Э.Р., Шестаков А.Л.

Представлен редкий и трудный клинический случай. У больного 70 лет в анамнезе экстренное стентирование аневризмы грудного отдела аорты на высоте профузного легочного кровотечения. В течение 2-х лет после стентирования аорты качество жизни хорошее. К концу 2-года...

Григорчук А.Ю., Боранов Э.В.

Опухоли заднего средостения чаще всего происходят из нервных тканей, то есть относятся к нейрогенным опухолям. Хирургическое лечение в настоящее время является единственно-эффективным методом лечения таких опухолей. В данном фильме показан современный подход к удалению таких опухолей, когда...

Григорчук А.Ю., Абдумурадов К.О., Серегина О.И.

У молодой женщины появились пульсирующие головные боли. На флюорограмме выявлено расширение тени сердца, направлена на Компьютерную Томографию (КТ). По данным КТ выявлено кистозно-солидное образование (опухоль с большой полостью в центральной её части). Пациентка самостоятельно обратилась в...

Григорчук А.Ю., Базаров Д.В., Боранов Э.В.

Видео торакоскопической операции. Одновременно произведено удаление опухоли ПРАВОГО! легкого и опухоли средостения СЛЕВА! через правосторонний торакоскопический доступ (без большого разреза под контролем видеокамеры). У пациентке при рентгенографии выявили опухоль средостения и направили...

Базаров Д.В., Григорчук А.Ю., Епифанцев Е.А.

Пациентка 66 лет обратилась в отделение торакальной хирургии РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского с жалобами на боли и дискомфорт за грудиной. Рентгенологически выявлена большая опухоль переднего средостения, граничившая с обеими плевральными полостями. Выполнена полностью закрытая торакоскопическая операция: удаление...

Григорчук А.Ю., Абдумурадов К.О.

Относительное редкое наблюдение нейрогенной опухоли правого блуждающего нерва. Особенностью операции является труднодоступное расположение проксимальной "ножки" опухоли, которая исходила со стороны шеи в узком промежутке между правой плечеголовной веной и бифуркацией плечеголовного ствола на общую сонную и подключичную...

Базаров Д.В., Белов Ю.В., Григорчук А.Ю., Волков А.А., Боранов Э.В.

У пациента с герминогенной опухолью средостения, прорастающей в левое предсердие, произведено удаление опухоли с резекцией ушка левого предсердия на работающем сердце.

Которое является центральной частью грудной клетки, находится между правой и левой плев­ральной полостью и простирается от грудины спереди до позвоночного столба сзади. Это про­странство содержит все органы грудной полости, за ис­ключением легких. Поскольку многие опухоли и кисты средостения имеют характерную локализацию, средо­стение можно искусственно разделить на различные отделы, чтобы облегчить локализацию специфических патологических образований. Большинство авторов подразделяют средостение на 3 отдела: переднее, сред­нее и заднее. Передним отделом средостения называют область, которая находится сзади от грудины, спереди от сердца и крупных сосудов и содержит тимус, лим­фатические узлы средостения и жировую клетчатку. В среднем отделе средостения находятся сердце, пе­рикард, легочная артерия и вены, восходящии отдел и дуга аорты, брахиоцефальные сосуды, полая вена, трахея, бронхи и лимфатические узлы. Задний отдел средостения находится сзади от сердца и содержит пи­щевод, нисходящий отдел аорты, непарную вену, ган­глии и нервы автономной нервной системы, грудной проток, лимфатические узлы и жировую ткань.

Образования средостения имеют различную при­роду: от медленно растущих доброкачественных обра­зований, имеющих минимальные симптомы, до агрес­сивных инвазивных опухолей, которые могут активно метастазировать. Образования средостения наибо­лее часто отмечаются в переднем средостении (56%), реже - в заднем (25%) и еще реже - в среднем (19%) средостении. Хотя в некоторых сериях приведены различия в относительной распространенности опухо­лей и кист средостения, чаще всего встречаются опухо­ли из нервной ткани (20%), тимомы (19%), первичные кисты (18%), лимфомы (13%) и герминальноклеточные опухоли (10%).

Пациенты с опухолями средостения могут не иметь каких-либо клинических симптомов заболевания, и диагноз устанавливают случайно, при обычной рент­генографии грудной клетки. И наоборот, у пациентов могут отмечаться системные симптомы или связанные с механическими эффектами инвазии или компрессии. К наиболее распространенным симптомам относятся в грудной клетке, лихорадка, кашель и диспноэ. Симптомы, связанные с компрессией или инвазией ор­ганов средостения, например синдром верхней полой вены, синдром Горнера, охриплость голоса или силь­ные боли, обычно более характерны для злокачествен­ной патологии, хотя могут отмечаться и у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

Основная цель диагностической оценки пациентов с образованиями средостения - постановка точного диагноза, что позволит подобрать оптимальную терапию. Для гистологической диагно­стики можно провести чрескожную игольную биоп­сию, особенно пациентам с образованиями переднего средостения. Однако низкодифференцированные зло­качественные опухоли переднего средостения, в част­ности тимомы, лимфомы, герминогенные опухоли и первичный рак, могут иметь в значительной мере схожие цитологические и морфологические признаки. Если игольная биопсия противопоказана или не дала достаточного количества ткани для установления ги­стологического диагноза, нередко может возникнуть необходимость в более инвазивных процедурах - и . Медиастиноскопия - полезная методика для оценки и проведения биопсий при образованиях среднего отдела средосте­ния. Для биопсии и резекции разных образований средостения у тщательно отобранных пациентов исполь­зуют торакоскопические . Хотя большинству пациентов можно безопасно проводить хирургические операции, больные с образованиями средостения сред­них и крупных размеров, в частности дети, имеют по­вышенный риск развития тяжелых кардиореспираторных осложнений во время общей анестезии. Пациенты с постуральным диспноэ и синдромом верхней полой вены относятся к группе повышенного риска. У паци­ентов с обструкцией дыхательных путей или верхней полой вены риск общей анестезии значительно возрас­тает, и попытки верифицировать диагноз гистологиче­ски должны быть ограничены игольными биопсиями или открытыми операциями под местной анестезией. Большая часть этих образований - злокачественные и нерезектабельные.

Переднее средостение

Видеоторакоскопия - полезный диагностический и терапевтический метод, применяемый при рабо­те с образованиями переднего средостения. Диф­ференциальную диагностику при лимфоме, тимоме или герминально-клеточной опухоли трудно про­вести на основании одного только цитологического исследования. В связи с тем что тонкоигольная аспи- рационная биопсия образований переднего отдела средостения часто неинформативна, видеоторако­скопия может играть важнейшую роль в получении адекватного количества ткани для постановки точ­ного гистологического диагноза. Более того, видео­торакоскопия позволяет диагностировать опухоле­вую инвазию или метастатическое распространение, которое не было обнаружено при предоперационном обследовании, и позволяет провести непосредствен­ное удаление опухолей, имеющих выраженную капсу­лу. У пациентов с инвазивными опухолями, требую­щими резекции, видеоторакоскопия помогает выяс­нить, какой из доступов будет наиболее оптимальным при конверсии: торако- или стернотомия.

Для большинства пациентов с опухолями передне­го отдела средостения видеоторакоскопию применяют в первую очередь для диагностики. Хотя с ее по­мощью возможно проведение резекции некоторых опухолей (например, мелких тимом) переднего отде­ла средостения, стандарт лечения в таких ситуациях в настоящее время - открытая резекция. У пациентов с кистами переднего средостения или ге­нерализованной миастенией без тимомы с помощью видеоторакоскопии можно проводить полную резек­цию образования.

Техника торакоскопической операции на средостении

Оперативное лечение пациентам с образованиями переднего отдела средостения обычно проводят в ла­теральном положении. Общую анестезию осущест­вляют через двухпросветную эндотрахеальную труб­ку для коллабирования легкого на стороне пораже­ния. Первый 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберье. Плевральную полость исследуют с помощью 30-градусной оптики. Остальные порты используют в зависимости от того, какие инструменты необходимы для ретракции и диссекции. Эти порты устанавливают несколько ближе кпереди, чтобы об­разовалась фигура треугольника с портом для камеры. После рассечения плевры над опухолью делают биоп­сию или удаляют образование. Если предполагается, что образование имеет сосудистое происхождение, можно провести его аспирационную биопсию. По­сле тщательного гемостаза вводят дренажную трубку для кратковременного контроля выделений.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

У пациентов с нетимоматозной генерализованной миа­стенией видеоторакоскопию используют все чаще в ка­честве эффективной терапевтической опции. Этот до­ступ приносит симптоматическое улучшение большин­ству пациентов с минимальными периоперационной смертностью и частотой послеоперационных ослож­нений. Видеоторакоскопическую тимэктомию можно провести из лево-, право- и двустороннего до­ступа. Левосторонний видеоторакоскопический доступ обеспечивает превосходный обзор левого диафрагмального нерва, который повреждают чаще, чем правый, и позволяет провести обширное удаление перитимоидной ткани в аортолегочном окне и левом перикардио-диафрагмальном углу. Приверженцы правостороннего доступа при видеоторакоскопии утверждают, что важ­ное преимущество этого метода - увеличенное опера­ционное поле в более широкой плевральной полости. Кроме того, слияние двух брахиоцефальных вен, фор­мирующих верхнюю полую вену, четче визуализируется справа. Право- и левосторонний доступы имеют очень сходные результаты вмешательства.

Правостороннюю видеоторакоскопическую тим­эктомию осуществляют в по­ложении пациента лежа на боку, под углом 45° к го­ризонтальной плоскости, с валиком или подушкой из пенорезины, подложенными под правую полови­ну грудной клетки. Первичный 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-ключичной линии
в седьмом межреберье. Два других порта используют для введения рабочих инструментов. Эти 5-миллиме­тровые порты устанавливают в третьем и пятом меж­реберном промежутке по передней подмышечной ли­нии. Затем мобилизуют правый нижний полюс тимуса в краниальном направлении с помощью электрокоагу­лятора и диссекции острым и тупым путямм. С помо­щью осторожной тракции можно обнажить и рассечь ножницами ткани, соединяющие тимус с щитовидной железой. Артерии тимуса, входящие в верхние по­люса, - это ветви внутренних маммарных артерий, которые клипируют и пересекают. Безымянная вена четко идентифицируется, и венозные притоки от ти­муса также клипируют и пересекают. Затем проводят диссекцию правого цервикального рога вместе с перитимической тканью вблизи безымянной и верхней полой вен. После этого идентифицируют левый край тимуса от задней поверхности железы и отделяют его от париетальной плевры слева. Необходимо действо­вать с осторожностью, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Теперь левый нижний полюс полностью мобилизован, и грудинная диссекция за­вершена. Тимус помещают в защитный контейнер и извлекают через отверстие переднего порта. После этого проверяют гемостаз в средостении и оставшей­ся жировой ткани переднего средостения. Для крат­ковременного устанавливают один плевральный .

Среднее средостение

Образования среднего средостения - чаще всего до­брокачественные кисты и лимфаденопатия. Биопсию лимфатических узлов для исключения злокачественной опухоли обычно удается провести с помощью шейной или передней медиастиноскопии, однако при более сложных случаях может понадобиться видеоторако­скопия. К кистам средостения относятся бронхогенные, кишечные (дупликационные) и перикардиальные ки­сты, которые могут вызывать такие симптомы, как боли в грудной клетке, диспноэ, кашель и стридор. Бронхо­генные кисты выглядят, как гладкие плот­ные узлы на уровне карины, которые могут сдавливать пищевод, что можно определить при исследовании с глотанием бария. Дупликационные кисты средостения происходят из заднего отдела первичной кишки, из ко­торой образуется верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Эти кисты встречаются реже, чем бронхогенные или перикардиальные, и обычно имеют связь с пищево­дом. Для профилактики возможных осложнений брон­хогенные и дупликационные кисты необходимо уда­лять. Перикардиальные кисты, для которых характерно расположение в переднем реберно-диафрагмальном углу, резецируют при симптомах, вызывающих подо­зрение на их малигнизацию, или при рецидивировании кист после аспирации.

Техника операции

Торакоскопические операции при образованиях средне­го отдела средостения проводят в положении пациента латерально. Общую анестезию проводят с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для односто­роннего коллабирования легкого. По средней подмы­шечной линии в восьмом межреберном промежутке устанавливают 10-миллиметровый порт и осматривают грудную клетку с помощью 30-градусной оптики. Вто­рой разрез (длиной примерно 3 см) делают в четвертом или пятом межреберном промежутке спереди. Легкое отводят в сторону от кисты, которая наиболее часто имеет паратрахеальную или субкаринальную локализа­цию. Кисту мобилизуют от окружающих структур с по­мощью тупой и острой диссекций. Аспирация кисты может облегчить ее мобилизацию. Иногда плотное при­легание кисты к жизненно важным органам может пре­пятствовать ее полному иссечению. В этих трудных слу­чаях электрокоагуляция слизистой оболочки остатков стенки кисты должна снизить риск рецидивирования.

Заднее средостение

Наиболее распространенные внелегочные патологиче­ские образования заднего средостения - нейрогенные опухоли [нейролеммомы или нейрофибромы симпа­тической нервной цепочки либо межреберного нерва]. Эти опухоли могут характеризоваться корешковыми болями или просто патологическими из­менениями на рентгенограмме грудной клетки. Было показано, что видеоторакоскопия - эффективный хи­рургический метод удаления доброкачественных нейрогенных опухолей, который отличает более быстрое вы­здоровление пациента после операции (по сравнению с открытой резекцией). Обычно торакоскопически можно резецировать опухоли диаметром менее 5 см.

Техника операции

Операции при опухолях заднего средостения прово­дят в латеральном положении пациента. Общую ане­стезию осуществляют с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для одностороннего коллаби­рования легкого. Десятимиллиметровый порт вводят по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберном промежутке в зависимости от рас­положения опухоли. Грудную клетку осматривают с помощью 30-градусной оптики. Передний разрез де­лают в четвертом межреберном промежутке. Диссекцию начинают с рассечения плевры вокруг опухоли. Опухоль мобилизуют, ее сосуды находят, клипируют и пересекают. Нервы, выходящие из опухоли, также находят, клипируют и пересекают. Затем опухоль по­мещают в эндоскопический контейнер и извлекают через торакотомию. Проверяют надежность гемостаза и устанавливают плевральный дренаж через отверстие порта для кратковременного дренирования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Средостение представляет собой комплекс органов и сосудисто-нервных образований, расположенных в грудной полости и ограниченных средостенными плеврами с боков, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой, сверху непосредственно сообщается с органами шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.

Положение средостения несимметрично, его размеры и форма в различных отделах неодинаковы. Поскольку внизу расстояние от грудины до позвоночника больше, чем вверху, сагиттальный размер средостения увеличивается по направлению книзу. Грудина короче грудного отдела позвоночника, поэтому средостение спереди короче, чем сзади. Медиастинальные отделы плевры, составляющие боковые границы средостения, расположены не в сагиттальной плоскости, они значительно расходятся вверху и внизу в связи с положением сердца и других анатомических образований. В области корней легких средостенные плевры сближаются и, поэтому, во фронтальной плоскости средостение имеет форму песочных часов.

Учитывая особенности топографии органов средостения, а также в связи с хирургическим доступом к ним, среди топографоанатомов до последнего времени принято деление средостения на переднее и заднее. Условной границей между этими отделами является фронтальная плоскость, проведенная через трахею и главные бронхи. Переднее средостение разделяют на верхний отдел, содержащий вилочковую железу, крупные сосуды и нервы, и нижний отдел, содержащий перикард и сердце. Заднее средостение вверху и внизу представлено одними и теми же органами, поэтому не возникает необходимости в его разделении.

Международная анатомическая номенклатура (PNA) различает 5 отделов средостения (рис. 66): верхнее – от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи (условная горизонтальная плоскость, проведенная через угол грудины и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками) и нижнее, в котором выделяют переднее (между грудиной и перикардом), среднее (между передним и задним листками перикарда) и заднее (между перикардом и позвоночником). Верхнее средостение включает следующие анатомические образования: вилочковую железу, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, дугу аорты и отходящие от нее ветви, трахею, пищевод, грудной проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Среднее средостение содержит перикард с сердцем и внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и перикардодиафрагмальные сосуды. В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, симпатические стволы, внутренностные нервы и блуждающие нервы.

Рис. 66. Сагиттальный разрез грудной полости. I – верхнее средостение; II – переднее средостение; III – среднее средостение; IV – заднее средостение. 1 – правая легочная артерия; 2 – правое предсердие; 3 – пищевод; 4 – грудная часть аорты; 5 – левая плечеголовная вена; 6 – вилочковая железа; 7 – восходящая часть аорты; 8 – перикард; 9 – луковица аорта 10 – правый желудочек; 11 – диафрагма; 12 – трахея.

Во время практического занятия, основываясь на знаниях анатомии, разбирают скелетотопию, синтопию и голотопию органов средостения, а также их кровоснабжение, иннервацию и лимфатический отток.

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди встречаются достаточно часто (12%). Клиническая картина и особенности хирургической тактики зависят от локализации, размеров и глубины раны сердца. Возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции на переднюю стенку груди. Нередко наблюдается кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены, затем происходит нарушение функции желудочков сердца из-за их механического сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).

Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при тампонаде сердца является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой или тонким троакаром. Чаще пункцию перикарда делают по способу Ларрея (рис. 67).

Рис. 67. Пункция полости перикарда по способу Ларрея. а – вид спереди; б – на сагиттальном разрезе.

Прокол производят в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2см, затем иглу проводят в краниальном направлении до ощущения проваливания ее в полость. Не следует опасаться, если игла проникла в полость сердца. Нужно медленно извлечь иглу до полости перикарда и удалить содержимое.

Успех лечения при ранении сердца зависит от срока доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстроты оперативного вмешательства и эффективности интенсивной терапии. Если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь, как правило, бывает спасена.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматическим и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. В последние годы широко используется переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью слева. Для ушивания раны сердца в качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматическими иглами. Шов на желудочки сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. При наложении швов на стенку сердца нельзя допускать прошивания ветвей венечных артерий, так как это может привести к инфаркту миокарда и остановке сердца. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов. Цикл работы сердца при наложении швов практического значения не имеет. Ушивание перикарда производят редкими узловыми одиночными швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

Врожденные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение овального отверстия); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, стеноз легочного ствола, незаращение боталлова протока); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.). Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. Тетрада Фалло – сужение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (рис. 68). При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.

Хирургическое лечение комбинированных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов подразделяется на две группы: радикальные операции – ушивание дефектов межжелудочковой или межпредсердной перегородки, иссечение суженого участка аорты или легочного ствола (протез); паллиативные операции – направлены на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и левой легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией).

Рис. 68. Тетрада Фалло (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я., Детская хирургия. -1971).

Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. Для проведения радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) (рис. 69). АИК замещает деятельность сердца и легких. Сердце можно отключить от кровообращения и вскрыть лишь при условии поддержания кровообращения искусственным путем. АИК состоит из двух основных устройств: насоса, выполняющего работу левого желудочка; оксигенатора, осуществляющего насыщение крови кислородом вместо нефункционирующих легких. АИК подключается к сосудистой системе организма при помощи трубок из синтетического материала. По ним экстракорпорально кровь поступает от больного в аппарат искусственного кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом, а затем с помощью насоса она возвращается в организм больного.

Для подключения к больному аппарата искусственного кровообращения обнажают сердце и вводят венозные катетеры аппарата через ушко правого предсердия в верхнюю полую вену, а второй – через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Оба венозных катетера тщательно фиксируют кисетными швами. По этим катетерам кровь от больного поступает в оксигенатор. В нем кровь насыщается кислородом, поступающим из кислородного баллона. К оксигенатору подключается терморегулятор, с помощью которого кровь, по мере необходимости, охлаждают или нагревают, используя для этой цели различные пропорции холодной и горячей воды. Из оксигенатора кровь, насыщенная кислородом, поступает в насос АИК. Насос выполняет функцию левого желудочка, поэтому артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты (чаще в бедренную артерию ниже паховой связки). Вскрывают артерию поперечным разрезом, который, после окончания операции и удаления канюли, ушивают тонкими нитями на атравматической игле. Как только достигнуты эти условия, сердце и легкие могут быть отключены от кровообращения. Для поддержания жизнедеятельности сердца в процессе искусственного кровообращения происходит охлаждение всего организма до 26-27 0 . При этой температуре сердечная мышца хорошо переносит полную аноксию в течение 30 минут, без малейших признаков поражений.

Рис. 69. Аппарат искусственного кровообращения (АИК).

Паллиативная коррекция тетрады Фалло (12-14% всех врожденных пороков сердца), проведенная в 1945 году, была первой операцией, положившей начало современной хирургии сердца. В те времена еще не было АИК. Цианотичным, быстро утомляемым больным стремились помочь тем, что часть обильно поступающей в аорту крови, минуя сужение, возвращали в легочный ствол. При таком пороке сердца в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, поэтому хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения.

Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной артерией и легочной артерией. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и легочной артерией. А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин предложили анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией. Применение АИК оттеснило паллиативные операции на задний план. В настоящее время, вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов, применяются лишь у детей младше трех лет. А затем производят радикальные операции. Радикальное устранение тетрады Фалло является нелегкой операцией, однако, методика ее хорошо разработана.

В заключение следует особо выделить методы оперативного лечения хронической коронарной недостаточности, поскольку ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной заболеваемости и смертности (10% всего населения). В последние годы для лечения атеросклеротического поражения венечных артерий разработаны и широко применяются методы эндоваскулярной ангиопластики (баллонная ангиопластика, стентирование), которые освещаются в лекции по оперативной хирургии кровеносных сосудов. Однако при 70% окклюзии венечных артерий показано аортокоронарное шунтирование. Развитие хирургии сосудов сердца шло по пути создания аутовенозных аортокоронарных шунтов, предложенных американскими хирургами. В этом случае пораженную венечную артерию, ниже места сужения, соединяют с восходящей аортой аутовенозным трансплантатом. Шунтированию подлежат правая венечная артерия, передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой венечной артерии. В качестве сосудистого трансплантата, в большинстве случаев, используют большую подкожную вену. Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит).

В последние годы все большее число хирургов, выполняющих операции на венечных артериях, используют для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию. Топографо-анатомическое обоснование использования внутренней грудной артерии (создание торацико-коронарного анастомоза) для реваскуляризации миокарда при хронической коронарной недостаточности подробно дано в начале этой лекции.

Таким образом, оперативное лечение органов и сосудов груди требует хорошей топографо-анатомической подготовки – знания внешних и внутренних (интраоперационных) ориентиров, вариантов индивидуальной и возрастной изменчивости анатомических структур. Выполнение операций на груди представляет собой сложную задачу, для решения которой необходимы знания не только основ общехирургической техники, но и правил выполнения оперативных вмешательств на каждом из органов грудной полости.