Почки в большей степени, чем другие органы, участвуют в поддержании объема плазмы крови, а опосредованно через нее - и других жидких сред организма. Эта функция осуществляется путем участия в выделении воды, неорганических ионов, поддержании осмотического и онкотического давления плазмы крови. Через плазму крови контролируется содержание межклеточной жидкости и уровень жидкости в закрытых полостях организма, а также содержание воды в промежуточном веществе тканей.

Основные механизмы, контролирующие постоянство объема крови, основанные на контроле АД и объема крови, которая поступает в предсердие. Рецепторы объема локализован преимущественно в предсердиях. Кроме того, объем плазмы регулируется в зависимости от осмотического и онкотического давления, контролируемого осморецепторами гипоталамуса.

Кровопотеря. Группы крови

Степень нарушений, возникающих в организме после кровопотери, определяется как его величиной, так и скоростью. Постепенная потеря даже 40 % ОЦК (эритроцитов) не вызывает катастрофических расстройств. В то же время острая потеря 30 % крови может оказаться смертельной. Около 15 % послеоперационной летальности обусловлено массивной кровопотерей во время операции.

Снижение ОЦК при кровопотере приводит к развития острой недостаточности кровообращения. Но, если кровопотеря была относительно незначительной (не выше 15 мл1кг), то у физически здорового человека ОЦК за счет плазмы восстанавливается за несколько часов самостоятельно.

Искусственное восстановление объема крови (гемотрансфузия).

После кровопотери, когда за счет плазмы начинается восстановление прежнего объема крови, концентрация эритроцитов уменьшается. Максимум снижение гематокрита наблюдают через 48-72 ч после массивной кровопотери. Естественное восстановление эритрона за счет ускорения эритропоэза затягивается на длительное время (примерно до 20 дней). Вследствие этого в первые часы и дни после кровопотери может определяться дефицит эритроцитов, более выраженное, чем более массивной она была. И поэтому встает вопрос об искусственном заполнения его переливанием крови. При гемотрансфузии необходимо не только восстановить ОЦК, но и достичь таких условий кровообращения, что позволят максимально снизить гипоксические расстройства обмена веществ.

Следует помнить, что гемотрансфузия - это операция трансплантации чужеродной ткани. И первое грозное ее осложнение - иммунный конфликт (см. ниже). Антигенная специфичность свойственна как ядерным клеткам крови, так и эритроцитам. Наличие антигенной специфичности эритроцитов определяют так называемые группы крови. Групповые антигены зафиксировано на гликокаликсе мембраны эритроцитов. По химическому происхождению - это гликолипиды или гликопротеиды. На сегодня их обнаружено более 400.

Система AB0.

Наибольшее значение имеют антигены системы ABO. Молекула этих антигенов состоит на 75 % из углеводов и на 15 % - из аминокислот. Пептидный компонент всех трех антигенов, что обозначают Н, А, В, одинаковый. Специфичность их определяется углеводным частью. Люди с группой крови 0 имеют антиген Н, специфичность которого обусловлено тремя концевыми углеводными остатками. Добавление четвертого углеводного остатка к структуре Н-антигена предоставляет ему специфичности, что обозначают А (если подключена №ацетил-0-галак-тозу), или В (если добавлена D-галактозу).

Если смешать кровь, взятую у двух человек, то в основном произойдет агглютинация (склеивание) эритроцитов. После этого может наступить их гемолиз. Та же картина случается и при переливании несовместимой крови. Это приводит к закупориванию капилляров и других осложнений, заканчивается смертью. Агглютинация происходит в результате реакции

"антиген-антитело". Указанные антигены А или В взаимодействуют с имеющимися в плазме крови другого человека антителами, обозначают соответственно а или р. Это иммуноглобулины ()%). За названием реакции антигены именуют аглютиногенами, а антитела-аглютининами. Считают, что агглютининов имеют два активных центра, вследствие чего связывают два прилегающих эритроциты. При этом А взаимодействует с а, а В - с г. К аглютиногену Н в сыворотки крови нет агглютинину. Следующий лизис эритроцитов происходит при участии системы комплемента и протеолитических ферментов, образуются. Гемолиз происходит в случае высокого титра антител. Антитела а и р принадлежат преимущественно к 1$Л и в меньшей степени - к Молекулярная масса их неодинакова: в Г^Г около 1 000 000, а в IgN - 170 000. И§М-типовые гемолизины (при взаимодействии их с соответствующими антигенами, которые находятся на мембране эритроцитов, образуются соединения, разрушающие эритроциты).

В естественных условиях в крови человека не могут одновременно находиться соответствующие друг другу антиген и антитело, поскольку это может вызывать агглютинацию эритроцитов. Но характерно, что при отсутствии в эритроците агютиногену А или В в сыворотке крови обязательно с аглютинин к нему.

По соотношению этих факторов выделяют четыре группы крови: i группа-эритроциты содержат 0 антиген, плазма а - и р-антитела; II-А и Г; III - В и а; IV - АВ и 0 (табл. 4).

Таблица 4.

Исследование групп крови начал Ладштейнер, который в 1901 г. описал щ* четыре группы, обозначив их символами ИЛИ по антигенам эритроцитов. Эти антигены - наследованы, причем А и В - доминантные. В настоящее время выявлено несколько подтипов этих антигенов.

Плазма крови новорожденного, как правило, еще не имеет антител а и р. Постепенно они появляются (растет титр) до того фактора, которого нет в эритроцитах. Считают, что продуцирование указанных антител связана

Рис. 71.

но с поступлением в крое детей некоторых веществ из пищи или из субстратов, вырабатывает кишечная микрофлора. Эти вещества могут поступать из кишечника в кровь в связи с тем, что кишечный канал младенца еще способен всасывать крупные молекулы. Титр агглютининов достигает максимума в возрасте 10-14 лет, в дальнейшем постепенно снижаясь (рис. 71).

Другие антигены эритроцитов.

На мембране эритроцитов кроме антигенов АВН есть и другие антигены (до 400), которые определяют их антигенную специфичность. Из них около тридцати случаются довольно часто и могут вызвать агглютинацию и гемолиз эритроцитов при переливании крови. По антигенам Rh, М, Ы, Р, А, УК и другими выделяют более двадцати различных систем крови. Однако в большинстве этих факторов в природных условиях в плазме антител не обнаружено. Они образуются в ответ на попадание в организм антигенов, как и обычные иммунные антитела. А это требует времени (несколько недель), в течение которого перелитые эритроциты уйдут из русла крови. Гемолиз эритроцитов во время иммунного конфликта возникнет лишь после повторных трансфузий. Поэтому во время переливания крови желательна совместимость не только по системе ABO, но и за другими факторами. В реальных условиях полной совместимости вряд ли можно добиться, так только из тех антигенов, которые желательно учитывать (системы Rh, М, N, S, Р, А и др.), можно составить почти 300 милл комбинаций.

Резус-принадлежность.

в настоящее время считают, что перед переливанием определения групповой принадлежности только по системе ABO недостаточно. Как минимум, всегда необходимо определить и резус-принадлежность (Rh). В большинстве (до 85 %) людей на мембране эритроцита содержится так называемый резус-фактор (что содержится и в эритроцитах обезьян макак-резусов). Но в отличие от антигенов А и В в сыворотке резус-отрицательной крови нет антирезусных антител. Они появляются после попадания резус-положительных эритроцитов в русло крови резус-отрицательных людей, которых насчитывается примерно 15 % общей популяции.

Резус-принадлежность определяется наличием в мембране эритроцита нескольких антигенов, что обозначают С, D, Е, с, d, е. Наибольшее значение

Рис. 72. Rh-фактор во время беременности (а) и переливании Rh-несовместимой крови (б)

В-аглютиноген, поскольку антитела к нему вырабатываются активнее, чем в других. Кровь человека считают резус-положительной (Кл+) при наличии в эритроците О-фактора, в случае его отсутствия (си) - резус-отрицательной (Шг). Переливание резус-отрицательному человеку резус-положительных эритроцитов обусловит иммунизацию (рис. 72). Максимум титра антирезусных тел будет достигнут через 2-4 мес. К этому времени перелиты раньше эритроциты уже покидают русло крови. Но наличие антител представляет опасность в случае повторного переливания резус-положительных эритроцитов.

Резус-фактор имеет значение не только при переливании крови, но и во время беременности в том случае, если женщина не имеет в эритроцитах резус-фактора, беременна резус-положительным плодом. В ответ на попадание в ее организм эритроцитов плода постепенно начнется образование антител против резус-фактора.

В случае нормального течения беременности это возможно, как правило, лишь после родов, когда нарушается плацентарный барьер. Природные изоаглютинины а и г относятся к классу И£М. Агглютининов против Ии+-фактора, как и некоторых других, появляются при иммунизации, относятся к классу I§0. В связи с различием молекулярной массы через плаценту обычно легко проникают антитела типа IgG, тогда как IgM не проходят. Поэтому после иммунизации в случае повторной и снова резус-конфликтной беременности именно иммунные антитела против резус-фактора проникают через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов плода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Однако если по какой-то причине эритроциты плода попадают в кровеносное русло женщины во время первой беременности, гемолитическая анемия новорожденных, вызванная резус-несовместимостью, может наблюдаться и во время этой беременности. Иногда гемолиз эритроцитов плода может быть следствием проникновения и природных изоаглютининов а и г матери.

Основы переливания крови

Конечно, нельзя также переливать эритроциты резус-положительного донора резус-отрицательному реципиенту. Хотя в этом случае во время первого переливания крови значительных осложнений не возникает. Опасность представляет повторное переливание несовместимой крови. Учитывая эти соображения, применять кровь того же донора при повторном переливании не следует, так обязательно по какой-то из более редких систем произойдет иммунизация. Таким образом, на сегодня устарело не только представление о универсального донора, но и универсального реципиента. На самом деле "классический универсальный" реципиент-человек с IV группой крови - это универсальный донор плазмы, потому что в ней нет агглютининов. Несомненно, лучшим донором может быть только сам больной, и если есть возможность заготовить перед операцией автокров, это стоит сделать. Переливание крови другого человека, даже с соблюдением всех указанных правил, обязательно приведет к дополнительной иммунизации.

Физиологические принципы составления кровезамещающих растворов

Для замены крови во время гемотрансфузий в первую очередь необходимо применять принципы изопюничности и изоонкотичности растворов. Раствор с давлением, что больше, чем в плазме, называют гипертоническим, а с меньшим-гипотоническим. 96 % общего осмотического давления плазмы приходится на долю неорганических электролитов, среди которых основную (около 60-80 %) часть составляет NaCl. Поэтому самым простым кровозаместителем является раствор поваренной соли, 0,9 % которого создает осмотическое давление, близкое к 7,5 атм.

Но если раствор вводят для возмещения потерянной крови, он должен содержать более сбалансированную концентрацию неорганических солей, по составу подобную плазмы крови (будучи изотоническим), а также крупные молекулы (изоонкотические), плохо проходят через мембраны и медленно выводятся из русла крови. Поэтому такие растворы считают более эффективными кровезаменителями. Самым полноценным плазмозаменителем есть, конечно, сама плазма. Подобной условию отвечают также протеиновые растворы, полиглюкин и др. Так, применение полиглюкина способствует достижению более выраженного положительного эффекта. В русле крови его доли находятся в 2 раза дольше, чем белки плазмы. В результате растет влияние онкотического давления, что "посасывает воду", и за счет поступления межклеточной жидкости увеличивается ОЦК. Кроме того, полиглюкин, обволакивая эритроциты ионной оболочкой, вызывает их дезагрегацию, то есть снижается риск внутрисосудистого тромбообразования. Но такие эффекты возникают при переливании относительно незначительных количеств полиглюкина. Большие дозы его увеличивают вязкость крови и повышают агрегацию эритроцитов (за счет примеси декстрана, имеющего молекулярную массу более 100 000); приводят к значительному разбавлению крови и снижение ее коагуляционных свойств, гипопротеинемии, нарушения киснетранспортної функции крови.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ (син.: кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры ) - средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров крови. К. ж. используют для трансфузионной терапии при различных патол, состояниях; вводят их внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, иногда подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт.

Декстран - полимер глюкозы; его получают путем биол, синтеза, используя культуру Leuconostoc mesenteroides на среде, содержащей сахарозу. При этом образуется так наз. нативный декстран с мол. весом в сотни миллионов. Для уменьшения мол. веса и выделения фракции с определенными свойствами нативный декстран подвергают кислотному гидролизу и фракционированию.

Механизм расщепления декстрана в организме был выяснен благодаря работам Е. Л. Розенфельд (1955- 1956), А. С. Саенко (1963-1964), Аммона (R. Ammon, 1963), обнаруживших в органах животных и человека фермент, расщепляющий декстран.

Впервые кровезаменитель на основе декстрана (макродекс) был предложен в Швеции в 1943 г. Грёнваллем и Ингельманном (A. Gronwall, В. Ingelmann). Клин, испытания препарата показали его высокое леч. действие.

В Советском Союзе из противошоковых кровезаменителей широко применяется препарат среднемолекулярного декстрана с мол. весом 60 ООО (+10 ООО) - полиглюкин, разработанный Г. Я. Розенбергом, Т. В. Полушиной и др. (1954). Экспериментальные исследования, проведенные Н. А. Федоровым и В. Б. Козинером (1956, 1974), показали, что струйное вливание полиглюкина смертельно обескровленным собакам быстро и стойко восстанавливает АД и дыхание. Эффективность гемодинамического действия полиглюкина обусловлена его высоким коллоидно-осмотическим свойством и способностью длительно циркулировать в кровяном русле. Клин, исследования позволили дать высокую оценку полиглюкину, применяемому при острых циркуляторных нарушениях. Основными показаниями к применению препарата являются травматический, операционный и ожоговый шок, острая кровопотеря.

Отечественный препарат низкомолекулярного декстрана (средний мол. вес ок. 40 000) - реополиглюкин, разработанный Т. В. Полушиной, Г. Я. Розенбергом и К. И. Стручковой (1967), является аналогом шведского препарата реомакродекс. Препарат применяют при нарушении капиллярного кровотока, для профилактики операционного и лечения травматического и ожогового шока; при нарушении артериального и венозного кровообращения, для профилактики и лечения тромбозов и тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно; при операциях на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (его добавляют к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и пр. Препараты низкомолекулярного декстрана поддерживают объем циркулирующей крови более кратковременно, чем препараты среднемолекулярного декстрана, что связано с быстрым исчезновением полимера из кровяного русла. Так, через 6 час. после инфузии содержание препарата в крови уменьшается примерно в 2 раза; за этот период с мочой выводится 60% препарата, а через 24 часа - 70-80%.

Другие противошоковые кровезаменители по своему действию уступают полиглюкину. Положительную оценку получили препараты желатины, сохраняющиеся в жидком состоянии при комнатной температуре: плазмажель (Франция), геможель (ФРГ) и отечественный препарат желатиноль (средний мол. вес 20 000), разработанный Л. Г. Богомоловой и Т. В. Знаменской (1962). Желатиноль применяют при лечении геморрагического, операционного и травматического шока I-II степени, при подготовке больных к операции, с целью дезинтоксикации при ожогах, для заполнения аппарата искусственного кровообращения при гемодилюционных перфузиях. Препарат вводят внутривенно или внутриартериально. Доза зависит от состояния больного, одновременно может быть введено от 250 до 2000 мл. В более тяжелых случаях его применение сочетают с трансфузиями крови.

Препарат выпускают во флаконах по 250 и 500 мл, хранят при температуре не выше 22°.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия, применяемые для дезинтоксикации организма, должны связывать и возможно быстро выводить токсические вещества. Для получения дезинтоксикационных кровезаменителей используют полимеры, способные соединяться с различными веществами. К ним относят поливинилпирролидон (см.) и поливиниловый спирт.

Поливинилпирролидон (ПВП) связывает и способствует выведению из организма различных красителей (конго красного, эозина, метиленового синего и др.), даже таких, которые самостоятельно не выводятся, а также змеиного яда, токсинов возбудителей дифтерии, дизентерии, столбняка и др. С уменьшением мол. веса скорость выведения ПВП вместе со связанными токсическими соединениями увеличивается. На этом свойстве основано его успешное использование для дезинтоксикации при инфекциях, ожогах, гнойносептических процессах и т. п. Т. к. ПВП не расщепляется ферментными системами организма, кровезаменители на его основе не содержат высокомолекулярных фракций, которые задерживаются почечным фильтром и откладываются в тканях. Препараты на его основе имеют средний мол. вес 12 600 ± 2700. Они нашли широкое применение при токсических формах острых жел.-киш. заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллезы и т. п.), особенно у детей; при ожоговой и острой лучевой болезни в фазе интоксикации; при гемолитической болезни новорожденных; при перитонитах и непроходимости кишечника как средства временного облегчения состояния больного перед операцией и как средства дезинтоксикации в послеоперационном периоде; при острой почечной недостаточности; при отеках, вызванных хрон, заболеваниями почек или токсикозом беременных; при тиреотоксикозах; при сепсисе; при различных заболеваниях печени (гепатиты, гепатохолангиты, острые и подострые дистрофии печени, печеночная кома).

Широко применяют отечественный препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез. Аналогичные препараты под названием перистон-н, неокомпенсан и др. выпускают за рубежом.

Механизм действия гемодеза основан на его способности связывать токсины или продукты распада в виде комплексных соединений, которые быстро выводятся из организма.

Леч. эффективность гемодеза обусловлена также улучшением микроциркуляции, ликвидацией стаза эритроцитов в капиллярах и прекапиллярной сети, что ведет к улучшению почечного кровотока и резкому увеличению диуреза. Дезинтоксикационные свойства препарата при интоксикациях различного происхождения значительно выше, чем донорской плазмы.

Гемодез, как и другие препараты на основе ПВП, вводят внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в 1 мин. Доза зависит от возраста больного и степени интоксикации: для детей грудного возраста - 5-10 мл на 1 кг веса, максимальная доза -70 мл, для детей от 2 до 5 лет -100 мл, от 5 до 10 лет - 150 мл, от 10 до 15 лет - 200 мл] для взрослых максимальная доза - 400 мл.

Основное количество гемодеза выводится в течение первых 3-12 час., практически полностью - в течение суток.

Препарат противопоказан при выраженной сердечно-легочной недостаточности, при тяжелых аллергиях и кровоизлиянии в мозг. Выпускают препарат во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0 до 20°.

К этой же группе кровезаменителей относят р-р низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез с мол. весом 10 000 +- 2000, разработанный 3. А. Чаплыгиной, Л. Г. Михайловой, Н. В. Шостаковым (1968).

Препарат применяют при лечении интоксикаций различного происхождения у хирургических и инфекционных больных, при септических состояниях в акушерско-гинекол, практике. После введения содержание препарата в кровяном русле уменьшается на 23% через 3 час.; через 24 часа остается 25-40% от введенного количества; следы полимера обнаруживают в течение 5 суток. С мочой выводится 60-75% полидеза в течение 24 час. С использованием гистохим, методов полимер был обнаружен в органах и тканях в течение 3-7 сут. после введения. Хранение при температуре не ниже 10°. Замерзание препарата не допускается.

Кровезаменители для парентерального питания

Проблема парентерального питания - проблема поддержания в организме метаболических процессов путем непосредственного введения в кровь продуктов конечного энтерального расщепления питательных веществ. Этим путем должны быть обеспечены процессы биосинтеза белковых структур со всей своей спецификой. Парентеральное питание приобретает все большее значение.

Показаниями для применения препаратов парентерального белкового питания являются все заболевания, сопровождающиеся гипопротеинемией различного происхождения, когда больные не могут принимать пищу перорально, а также при подготовке к операции ослабленных больных, в послеоперационном периоде для нормализации азотистого обмена, особенно после хирургических вмешательств на пищеводе, жел.-киш. тракте и при челюстно-лицевых операциях, обширных ожогах.

В Советском Союзе применяют в леч. практике три типа белковых гидролизатов: гидролизат казеина, разработанный П. С. Васильевым, H. А. Федоровым, Н. С. Александровской, В. В. Суздалевой и др. (1954); гидролизаты из белков крови крупного рогатого скота: гидролизин, разработанный И. Р. Петровым, Л. Г. Богомоловой и 3. А. Чаплыгиной (1954), и аминопептид (см.), разработанный П. Е. Калмыковым и Т. И. Голубевым (1956). Первые два препарата получают путем кислотного гидролиза, третий - с помощью ферментативного гидролиза (см. Гидролизаты).

Из белковых гидролизатов, выпускаемых за рубежом, наибольшее распространение получил аминозол (Швеция). Белковые гидролизаты содержат продукты расщепления белка - аминокислоты и короткие пептиды. В их состав входят все незаменимые и заменимые аминокислоты, а также соли, которые входят в состав плазмы крови. Они полностью лишены анафилакто-генных свойств.

Усвояемость белковых гидролизатов значительно повышается при добавлении витаминов группы В, особенно витамина В12, а также гипертонических р-ров глюкозы и анаболических гормонов.

Гидролизаты вводят внутривенно, подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт. Переливание производят только капельным способом. Рекомендуется начинать с 20-25 капель и при хорошей переносимости постепенно увеличить до 40-50 капель в 1 мин. Суточная доза - 1,5-2 л. Препараты не следует применять при сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлиянии в мозг, остром нефрите и нефросклерозе, а также при заболевании вен (тромбофлебите).

Гидролизаты выпускают во флаконах по 400 или 450 мл. Гидролизат казеина хранят при температуре от -10 до 23°; замерзание препарата не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки. Гидролизин хранят при температуре от 4 до 20°, аминопептид - при техмпературе от 1 до 20°.

Сбалансированные аминокислотные смеси, в состав которых включены только свободные L-аминокислоты, находят применение в качестве препаратов для парентерального белкового питания. Они имеют значительные преимущества перед другими препаратами, т. к. могут содержать большие количества свободных аминокислот и могут быть рационально сбалансированы в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме. В этих смесях обязательно должны содержаться все незаменимые аминокислоты и некоторые особо ценные заменимые. Надо стремиться к такому соотношению аминокислот, к-рое является оптимальным для удовлетворения пластических и функц, потребностей организма; целесообразно учитывать также особенности патол, состояния организма.

Применяются различные аминокислотные смеси: S-2 мориамин (Япония), аминофузин, аминоплазмаль (ФРГ), фреамин (США), вамин (Швеция) и др.

На основе отечественных аминокислот разработан препарат полиамин, представляющий собой инфузионный раствор со всеми незаменимыми аминокислотами и добавлением некоторых особо ценных заменимых аминокислот. В качестве энергетического вещества входит шестиатомный спирт - сорбит. Установлена хорошая переносимость и высокая эффективность препарата как леч. средства парентерального белкового питания.

Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельным методом со скоростью 25-35 капель в 1 мин. в дозах 400-1200 мл ежедневно на весь период исключения орального питания (5-10 дней), далее - в зависимости от степени выраженности гипопротеинемии.

Для наибольшего усвоения применение аминокислотных смесей следует сочетать с введением различных энергетических компонентов - углеводов (глюкоза, фруктоза), многоатомных спиртов (сорбит), жировых эмульсий, способствующих удовлетворению энергетических запросов организма, а также стимуляторов белкового обмена - витаминов и гормонов.

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия

Отклонения в водно-электролитном балансе оказывают отрицательное влияние на исход травматического и ожогового шока. В этих случаях следует применять рациональные рецептуры электролитных р-ров. Ограничиться использованием одних электролитных р-ров допустимо только в легких случаях ожогового и травматического шока, когда травма не осложнилась значительной кровопотерей. При более тяжелых шоковых состояниях переливание электролитных р-ров следует сочетать с более эффективными трансфузионными средствами (кровь, плазма, полиглюкин и др.).

При различных патол, состояниях применяют солевые инфузионные р-ры. Хорошо себя зарекомендовал препарат лактасол, разработанный Г. Я. Розенбергом и И. Л. Смирновой (1975), близкий по солевому составу к р-ру Рингера, дополнительно содержащий молочную к-ту. Его с успехом применяют для коррекции гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия крови.

Важная роль в коррекции состава крови при различных патол, состояниях принадлежит также осмодиуретикам, к к-рым относят р-ры многоатомных спиртов - маннитола (см. Маннит) и сорбитола.

Солевые р-ры применяют внутривенно, подкожно, ректально, струйно и капельно. При травматическом и ожоговом шоке тяжелой степени солевые р-ры рекомендуется применять в сочетании с кровью, полиглюкином, плазмой, протеином после выведения больного из состояния тяжелого гемодинамического криза. Доза препарата при комбинированном лечении устанавливается индивидуально, но она должна быть не меньше 1 - 2 л. При легком травматическом шоке и ожогах, площадь которых не превышает 10-15% поверхности тела, допустимо применение одного солевого р-ра в дозе до 3 л. При острых циркуляторных нарушениях в результате тяжелых гнойно-хирургических осложнений (перитонита, панкреатита, сепсиса), кишечной непроходимости, пареза кишечника, пищевой токсикоинфекции, энтероколитах, дизентерии препарат вводят в дозе 1-3 д в сутки и повторно в течение нескольких дней в зависимости от состояния больного.

Применение солевых р-ров противопоказано при декомпенсированном алкалозе и во всех случаях, когда не показано введение в организм больших количеств жидкости (при закрытой травме черепа, декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких и т. п.).

Препараты выпускают во флаконах по 400 мл, хранят при комнатной температуре. Замерзание не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

В ряде стран (СССР, США) изучается возможность использования для внутривенного введения в качестве кровезаменителя препаратов очищенного гемоглобина для улучшения дыхательных процессов в организме больного. Их готовят методом очистки гемолизата эритроцитов от остатков стром и прокоагулянтов белков. Полученный очищенный гемоглобин в эксперименте вводят животным в значительных количествах - до 3 г на 1 кг веса тела.

Л. Г. Богомолова и Т. В. Знаменская (1975) разработали препарат 3% гемоглобина - эригем, который оказывает положительный гемодинамический, гемостатический и эритропоэтический эффект при внутривенном введении больным.

Новый метод полной очистки гемолизата эритроцитов от стромальных белков и прокоагулянтной активности разработан Г. Я. Розенбергом с сотр. (1975).

Кровезаменители комплексного действия

При тяжелых шоковых состояниях параллельно с расстройством гемодинамики в организме больного возникают нарушения микроциркуляции, тяжелый тканевой ацидоз и накопление метаболитов обмена. В связи с этим разрабатываются новые комплексные противошоковые кровезаменители с целью повышения леч. действия существующих кровезаменителей направленного действия - полиглюкина и реополиглюкина. На их основе разрабатываются и другие комплексные кровезаменители полифункционального действия: с солями железа - для усиления эритропоэза (полифер); в сочетании с маннитолом - для усиления диуретического и реологического действия реополиглюкина (глюкоман).

Для коррекции нарушений состава крови, оптимизации качественных и количественных ее характеристик при различных патол, состояниях разработаны специальные комплексные трансфузионные средства - так наз. перфузионные коктейли. Они сочетают в себе трансфузиол. и фармакол, активность. Как правило, все коктейли вызывают гемодилюции). Часть перфузионных коктейлей используют для регионарной перфузии изолированных участков тела и поддержания их жизнедеятельности или терапии большими концентрациями фармакол, средств на период выключения из общего кровотока.

Классификация, хим. состав и назначение наиболее распространенных перфузионных коктейлей представлены в таблице 2.

Кардиохирургический перфузионный коктейль предназначен для проведения управляемой гемодилюции (см.) во время хирургических вмешательств на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В состав коктейля входят желатиноль, солевые компоненты, источник резервной щелочности, ингибитор активации фибринолиза, активные антиагрегационные вещества, стимуляторы миокарда, осмотические диуретики.

Для изолированной перфузии коронарных артерий сердца применяют специальный р-р, предложенный А. А. Вишневским. Этот р-р перед перфузией коронарных артерий сердца предварительно охлаждают до t° 0-4 °, благодаря чему за 2-6 мин. удается охладить сердце до t° 36-12-8°. Расход р-ра составляет 400-900 мл.

Нефрол, коктейль создан для заполнения аппаратов «искусственная почка», а также для вспомогательных перфузий у больных с заболеваниями почек. В его состав включены р-р альбумина, анаболизирующие средства, акцепторы водородных ионов, фосфорилированные углеводы, солевые компоненты.

Противошоковый коктейль применяют в случаях катастрофической недостаточности гемодинамики и острой тканевой гипоксии (остановка сердца, асфиксия и т. д.). В состав коктейля в качестве трансфузиол. основы входят р-ры декстранов. Фармакол, активность обеспечивают специфические антигипоксические препараты, активные основания, а также вещества, нормализующие сократительную функцию миокарда.

Коктейль для регионарной перфузии изолированных участков организма содержит в качестве основы низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), новокаин, антикоагулянт прямого действия, активаторы фибринолиза. В этот р-р в зависимости от цели введения и характера патол. процесса включают противошоковые препараты, антибиотики и другие противовоспалительные средства.

Консервирующий коктейль предназначен для перфузии изолированных органов с целью их консервации. Основу р-ра составляют альбумин или коллоидные заменители плазмы. В его активную часть входят солевые компоненты, антигипоксические препараты, энергетически активные вещества.

Противошоковые и дезинтоксикационные коктейли в качестве трансфузиол. основы имеют обычные солевые изоионные (по плазме крови) р-ры, коллоидные р-ры или альбумин. Из существующих коллоидных р-ров используют гемодез, полидез, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Фармакол, активность коктейля создается за счет обезболивающих, седативных, диуретических, антикоагуляционных, энергетических, спазмолитических и других средств.

Искусственная кровь - кровезамещающий р-р, моделирующий основные наиболее важные функции крови: наполнение кровеносных сосудов (гемодинамика), транспорт кислорода (дыхательная функция), доставку тканям питательных веществ (аминокислот, жиров, углеводов, витаминов), обеспечение водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, удаление продуктов метаболизма.

Научные исследования с целью создания искусственной крови, начатые в 60-х гг. 20 в., не вышли за пределы лабораторий и рамки экспериментов на животных.

В решении проблемы создания искусственной крови ведущую роль играет разработка методов получения трансфузионных компонентов, способных обеспечить выполнение функций эритроцитов по переносу кислорода от легких к тканям в условиях полного или частичного обескровливания организма. Разрабатываются рецептуры комплексных полифункциональных кровезаменителей на основе широко известных р-ров типа декстрана, гемодеза, аминокислотных смесей, лактасола, а также первые модели кровезаменителей - переносчиков кислорода, содержащие эмульсии соединений типа фторуглеродов, химически модифицированные молекулы гемоглобина, внутрикомплексные соединения железа, искусственные эритроциты.

Эмульсии фторуглеродов и р-ры химически модифицированных гемоглобинов, введенные в сосудистое русло, позволяют поддерживать жизнь обескровленных животных в течение нескольких часов.

Кровезамещающие жидкости в военно-полевых условиях

Роль К. ж. в военно-полевых условиях чрезвычайно велика. Это связано с определенным дефицитом консервированной крови, а также с тем, что на этапе первой врачебной помощи доступнее переливание К. ж. Кроме того, чем раньше начато внутривенное введение современных кровезаменителей при травматическом, ожоговом шоке, массивной кровопотере, интоксикации, тем лучше будет результат лечения пораженного.

Немаловажное значение для военно-полевых условий имеет длительная сохранность кровезамещающих р-ров, возможность их быстрого приготовления непосредственно перед введением.

В военно-полевых условиях наиболее перспективны изотонический р-р хлорида натрия, лактасол, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль и др.

Таблицы

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СССР И ЗА РУБЕЖОМ (П. С. Васильев, О. К. Гаврилов)

Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители	Дезинтоксикационные кровезаменители	Препараты для парентерального питания	Регуляторы водно-солевого и кислотнощелочного равновесия	Кровезаменители с функцией переноса кислорода	Кровезаменители комплексного действия (полифункциональные)
Препараты на основе декстрана Среднемолекулярные: полиглюкин (СССР) хемодекс (НРБ) плазмодекс (ВНР) декстран (ПНР, ЧССР) макродекс (Швеция, США) интрадекс (Англия) Hизкомолекулярные: реополиглюкин (СССР) гемодекс (НРБ) декстран-40 (ПНР, ЧССР) реомакродекс (Швеция, США) ломодекс (Англия) Препараты желатины: желатиноль (СССР) геможель (ФРГ) желофузин (Швейцария) плазмажель (Франция)	Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез (СССР) перистон-н (ФРГ) неокомпенсан (Австрия) Препарат на основе низкомолекулярного поливинилового спирта полидез (СССР)	Белковые гидролизаты: гидролизат казеина (СССР) гидролизин (СССР) аминопептид (СССР) амикин (СССР) аминозол (Швеция) амиген (США) Растворы аминокислот: полиамин (СССР) нутрамин (ЧССР) S-2-мориамин (Япония) аминофузин (ФРГ) аминоплазмаль (ФРГ) вамин (Швеция) фреамин (США) Препараты жировой эмульсии: интралипид (Швеция) липофундин (ФРГ)	Солевые растворы: изотонический раствор хлорида натрия раствор Рингера - Локка лактасол (СССР) ацесоль (СССР) дисоль (СССР) трисоль (СССР) хлосоль (СССР) рингер-лактат (США) Осмодиуретики: маннитол (СССР) сорбитол (СССР)	Эригем (СССР) Флюосол-ДК (Япония) Флюосол-43 (Япония)	Полифер (СССР) Реглюман (СССР)

Таблица 2. КЛАССИФИКАЦИЯ, СОСТАВ И НАЗНАЧЕНИЕ ПЕРФУЗИОННЫХ КОКТЕЙЛЕЙ

Название коктейля		Назначение
Кардиохирургические коктейли
Перфузионный коктейль с отмытыми эритроцитами (свежими или размороженными)	Отмытые эритроциты -400 мл Реополиглюкин (желатиноль) - 33 0 мл Раствор альбумина -100 млРаствор бикарбонатного буфера 4% - 8 5 мл Маннитол 0,3 -1 г на 1 кг массы больного (150 мл 5% р-ра на 1 л перфузата). В коктейль добавляют гепарин, витамины, гормоны, коронаролитики и другие препараты по показаниям	Заполняют аппараты искусственного кровообращения при кардиохирургических вмешательствах
Перфузионный коктейль без донорских эритроцитов	Реополиглюкин (желатиноль) - 1000 мл. В коктейль добавляют гепарин, витамины, гормоны, гидрокарбонат натрия или трис-буфер и другие препараты по показаниям
Перфузионный раствор Вишневского	Хлорид натрия -5 г Хлорид калия -0,075 г Хлорид кальция -0,125 г Дистиллированная вода -1 000 мл	Перфузия коронарных артерий с целью получения глубокой I гипотермии сердца
Нефрологические коктейли
Раствор ЦНИИГПК (нефрологический) с отмытыми эритроцитами (свежими и размороженными)	Протеин (или 5% раствор альбумина) -500 мл Отмытые эритроциты - 500 мл. В раствор добавляют гепарин, регуляторы кислотно-щелочного равновесия и другие препараты по показаниям	Заполняют диализатор аппарата «искусственная почка»
Раствор с цельной донорской кровью	Цельная консервированная донорская кровь -500 мл Реополиглюкин -500.мл. В раствор добавляют гепарин, регуляторы кислотно-щелочного равновесия й другие препараты по показаниям
Дезинтоксикационные и противошоковые коктейли
	Натрия ацетат -2 г Хлорид натрия -5 г Хлорид калия -1 г Дистиллированная вода -1 л	Борьба с гиповолемическим инфекционно-токсическим шоком, декомпенсированным метаболическим ацидозом, обезвоживанием (холера Эль-Тор)
	Хлорид натрия -5 г Хлорид калия -1 г Бикарбонат натрия -4 г Дистиллированная вода - 1 л
	Ацетат натрия -3,6 г Хлорид натрия -4,75 г Хлорид калия -1,5 г Дистиллированная вода -1л
Лактасол	Хлорид натрия -6,2 г | Хлорид калия -0,3 г Хлорид кальция -0,16 г Хлорид магния -0,1 г Лактат натрия -3,36 г Бикарбонат натрия -0,3 г Дистиллированная вода -1л
	Натрия ацетат -2 г Хлорид натрия -6 гj Дистиллированная вода -1л	Уменьшение гиперкалиемии и ее последствий при терапии водно-солевых нарушений
Фибринолизин-гепаринполяризующий коктейль	Фибринолизин -20 000 - 40 000 ЕД Гепарин -15 00 0 ЕД Раствор хлорида натрия 10% -16 млРаствор сульфата магния 25% -20 мл Инсулин -10 ЕД Раствор строфантина 0,0 5% -0,5 млРаствор мезатона 1% -1 -2 мл Раствор глюкозы 5% -250 мл	Борьба с кардиогенным шоком, лечение коронарного тромбоза, тромбоэмболических осложнений
Противошоковые коктейли на основе полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля	Коллоидные противошоковые кровезаменители (полиглюкин, реполиглюкин, желатиноль). Различные фармакол, добавки по показаниям	Борьба с травматическим, ожоговым, гемолитическим шоком
Дезинтоксикационные коктейли на основе гемодеза или полидеза	Гемодез или полидез. Фармакол, добавки по показаниям	Дезинтоксикация организма при тяжелых отравлениях экзогенными и эндогенными ядами
Дезинтоксикационный поляризующий коктейль	Хлорид натрия -6,9 г Хлорид калия -0,9 г Раствор глюкозы 5% -1л
Перфузионный коктейль для регионарной перфузии	Реополиглюкин. Различные фармакол, добавки: цитостатики, антибиотики, клеточные антиметаболиты, химиопрепараты и др.	Терапия злокачественных опухолей, гнойных осложнений при различных заболеваниях
Перфузионные коктейли для перфузии изолированных органов
Раствор для отмывания и консервации донорских почек и сердца бесперфузионным методом (раствор Шумакова)	Сульфат кальция (основа раствора) -9,1 г Бикарбонат калия -1 г Дистиллированная вода -930 мл Фармакол, добавки: Раствор глюкозы 4 0% -50 мл Раствор сульфата магния 25 % - 15 мл Раствор альбумина 20% -50 мл Раствор гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) 10% -8,8 млГепарин -0,25 мл	Отмывание донорского органа и консервирование в растворе при температуре до 0°
Перфузионный коктейль для изолированной перфузии почки	Криопреципитированная плазма. Фармакол. добавки: электролиты, Пировиноградная к-та	Перфузия донорской почки с целью поддержания ее морфофункционального состояния, необходимого для трансплантации

Библиография: Багдасаров А. А., Васильев П. С. и Фром А. А. Вопросы классификации кровезаменителей, Вестн. АМН СССР, "JVe 4, с. 58, 1958; Васильев П. С. и Г р о з д о в Д. М. Функциональная классификация кровезаменителей и ее клиническое обоснование, Труды 12-го Международн. конгр. по перелив, крови, с. 220, М., 1972; Васильев П. С. и С уз далева В. В. Современное состояние проблемы парентерального белкового питания, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 7, с. 3, 1973, библиогр.; Гаврилов О. К. Развитие трансфузиологии и основные достижения службы крови СССР, в кн.: Пробл, гематол, и трансфузиол., под ред. О. К. Гаврилова, т. 1, с. 24, М., 1976; Г л а н ц Р. М. Роль нарушений метаболизма в усвояемости азотистых веществ при парентеральном питании и применение регуляторов обмена веществ для усиления их усвояемости, в кн.: Пути коррекции метаболических расстройств в экстренной и плановой хирургии, под ред. Б. Д. Комарова, с. 15, М., 1976; ГроздовД. М. Значение использования белковых гидролизатов в клинике, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 7, с. 9, 1973; Кровезаменители, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1975, библиогр.; Кровезаменители и инфузионные среды в клинической практике, под ред. В. Н. Шабалина, Л., 1977, библиогр.; Многоатомные спирты и их применение в трансфузиологии, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1977, библиогр.; Розенберг Г. Я., Васильев П. С. и Гроздов Д. М. Современное состояние проблемы кровезаменителей и препаратов крови, Сов. мед., № 9, с. 15, 1975; Федоров Н. А. и д р. Современное состояние и перспективы развития проблемы кровезаменителей, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 20, № 11, с. 16, 1975; G г б п-w а 1 1 А. а. I ngelman В. Dextran as a substitute for plasma, Nature (Lond.), y. 155, p. 45, 1945; R e p p e W. Polyvinyl-pyrrolidon, Weinheim, 1954, Bibliogr.; W r e t 1 i n d A. The pharmacological basis for the use of fat emulsions in intravenous nutrition, Acta chir, scand., v. 128, Suppl. 325, p. 31, 1964.

П. С. Васильев, О. К. Гаврилов, Т. В. Полушина.

Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Кровезамещающая жидкость должна отвечать следующим требованиями:

быть схожим по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

не оказывать токсического действия на органы и ткани;

выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация кровезамещающих жидкостей.

Гемодинамические (противошоковые):

Низкомолекулярные декстраны-реополиглюкин.

Среднемолекулярные декстраны-полиглюкин.

Препараты желатина-желатиноль.

Дезинтоксикационные:

• Низкомолекулярный поливинилпироллидол – гемодез.

  Низкомолекулярный поливиниловый спирт – полидез.

Препараты для парентерального питание:

Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминазол, гидролизин.

Растворы аминокислот – полиамин, мариамин, фриамин.

Жировые эмульсии – интралипд, липофундин.

Сахара и многоатомные спирты – глюкоза, сорбитол, фруктоза.

Регуляторы водно – солевого и кислотно – основного состояния:

Солевые растворы – изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

Кровезамещающие жидкости гемодинамического (противошокового) действия.

Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Полиглюкин – коллоидный раствор полимера глюкозы – декстрана бактериального происхождения. Препарат представляет собой 6% раствора декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия; pH раствора 4,5-6,5. Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от -10 до +20 . Срок годности 5 лет.

Механизм лечебного действия полиглюкина обусловлен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК, за счёт притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания её благодаря своим коллоидным свойствам. Препарат циркулирует в сосудистое русло 3 – 4 суток; период полувыведения составляет одни сутки.

По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители; он нормализует артериальное и венозное давление, улучшает кровообращение.

Показания к его применению:

шок (травматический, ожоговый, операционный);

острая кровопотеря;

острая циркуляторная недостаточность при тяжёлых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.);

обменные переливания крови при нарушении гемодинамики.

Разовая доза препарата 400 – 1200 мл. при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Полиглюкин вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного).

Реополиглюкин- 10% раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Способен увеличивать ОЦК. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствуют ликвидации стаза крови, уменьшению вязкости и усилению кровотока, т. е. Улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому его применяют при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2 суток. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяют также для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата 500 – 700 мл. Противопоказанием к его применению являются хронические заболевания почек.

Желатиноль – 8% раствор частичного гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать кровь, улучшать микроциркуляцию. Выводится полностью в течение суток с мочой, а через 2 часа в кровяном русле остаётся лишь 20% препарата. Вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально; препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза введения 2000мл. Относительными противопоказаниями к его применению служат острые и хронические нефриты.

Они предназначены для различных целей:.

1. С целью восстановления: дыхания корректоры дыхательной функции крови; кровообращения регуляторы гемодинамики и реокорректоры: водною баланса диуретики.

2. Для гемостаза регуляторы коагуляционных свойств крови.

3. С целью стимуляции защитных свойств крови иммунобиологические и гипосенсибилизирующие препараты.

4. С целью дезинтоксикации для выведения токсических веществ, поступивших извне или образующихся в организме.

5. С трофической целью средства парентерального питания.

6. С целью коррекции обмена веществ в организме.

Принципы составления кровезамещающих жидкостей:

1. Они должны соответствовать крови но ионному составу. Например. NaCl составляет 60-80 % от всех солен плазмы.

2. Осмотическое давление растворов должно быть изотоничным плазме крови (NaCl 0.9 %, KCI 1.1 %. глюкоза 5.5 %). но в некоторых случаях используют и гипертонические растворы (например. 40% раствор глюкозы).

3. Должно быть сбалансированное содержание неорганических солей (должно учитываться правило Г смола об электронейтральюсти плазмы).

4. Они должны иметь определенное онкотическое давление, г.с. содержать крупные белковые молекулы. Роль белковых молекул растворов: а) «присасывают» волу в сосудистое русло из тканей (а с ней и находящиеся в тканях растворенные токсические факторы и метаболиты) и увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК); б) обволакивают трнтроштгы и обуславливают их дезагрегацию. т.с. снижают возможность внутрисосудистою

тромбообразовання.

Если используются большие количества белковосодержащих растворов (например, полиглюкин). то увеличивается вязкость крови за счет входящего в него деке трапа, молекулярная масса которого более 100000. что затрудняет гемодинамику

86. Сократимость сердечной мышцы. Особенности ответа сердечной мышцы на раздражениям различной силы. Закон " все или ничего "

Сократимость.

Свойство сократимости миокарда обеспечивает контрактильный аппарат кардиомиоцитов, связанных в функциональный синтиций при помощи ионопроницаемых щелевых контактов. Это обстоятельство синхронизирует распространение возбуждения от клетки к клетки и сокращение кардиомиоцитов. Увеличение силы сокращения миокарда желудочков – положительный инотропный эффект катехоламинов – опосредовано b1 –адренорецепторами и цАМФ. Сердечные гликозиды также усиливают сокращения сердечной мыщцы, оказывая ингибирующее также усиливают сокращения сердечной мышцы,оказывая ингибирующее влияние на Na . K . –АТ фаза в клеточных мембранах кардиомиоцитов.

Затем проверяли участие Са2+ в регуляции мышечного сокращения путем введения разных катионов внутрь мышечных волокон. Из всех изученных ионов только кальций вызывал сокращение при концентрациях, соизмеримых с концентрациями Са2+ обычно наблюдаемыми в живой ткани.

Впоследствии было обнаружено, что скелетная мышца не сокращается в ответ на деполяризацию мембраны, если исчерпаны запасы кальция во внутренних депо, а подвергнутые предварительной экстракции препараты волокон скелетной мышцы не сокращаются при добавлении АТФ, если отсутствует Са2+.

Закон силы. Мерой возбудимости являемся порог раздражения минимальная сила раздражителя, способная вызвать возбуждение.

В 1870 г. Боудич в эксперименте на мышце сердца путем нанесения на нее одиночных пороговых раздражений регистрировал ответную реакцию - установил, что на подпороговое раздражение реакции не было, при пороговой силе и сверх- пороговой амплитуда ответной реакции была одинаковом. На основании этого он предложил закон «Все или ничего».

После введения в экспериментальные исследования микроэлектронной техники было установлено, что на подпороговое раздражение в ткани возникает ответная реакция.

Кровезамещающие жидкости

Кровезамещающей жидкостью называется
физически однородная трансфузионная среда с
целенаправленным действием на организм,
способная временно заменить определенную
или определенные функции крови.
Смеси различных кровезамещающих
жидкостей или последовательное их
применение могут воздействовать на организм
комплексно.

Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям

1 – Быть схожими по физико-химическим свойствам с
плазмой крови.
2- Полностью выводиться из организма или
метаболизироваться ферментными системами
организма.
3 - Не вызывать сенсибилизации организма при
повторных введениях.
4 – Не оказывать токсического действия на органы и
ткани.
5 – Выдерживать стерилизацию автоклавированием, в
течение длительного срока сохранять свои физикохимические и биологические свойства.

Классификация кровезамещающих растворов

Кровезамещающие жидкости принято делить:
На коллоидные растворы – декстраны (полиглюкин,
реополиглюкин), препараты желатина (желатиноль),
растворы поливинилпирролидона (гемодез);
солевые или кристаллоидные растворы
(изотонический раствор хлорида натрия, раствор
Рингер - Локка, лактосоль);
буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия,
раствор трисамина); растры сахаров и многоатомных
спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые
препараты (гидрализаты белков, растворы
аминокислот); препараты жиров – жировые эмульсии
(липофундин, интралипид).

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

Высокомолекулярные кровезаменители в основном
являются гемодилютантами, способствуют
увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и
тем самым восстановлению уровня кровяного
давления.
Они способны длительно циркулировать в
кровеносном русле и привлекать в сосуды
межклеточную жидкость.
Эти свойства используются при шоке, кровопотере.
Низкомолекулярные кровезаменители улучшают
капиллярную перфузию, менее длительно
циркулируют в крови, быстрее выделяются почками,
унося избыточную жидкость.
Эти свойства используются при лечении нарушений
микроциркуляции, для дегидротации (выведения
избытка воды) и дезинтоксикации.

Полиглюкин

Полиглюкин – коллоидный раствор полимера глюкозы декстрана бактериального происхождения, содержащий средне
молекулярную (молекулярная масса 60.000 + 10.000) фракцию
декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой
альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидноосмотическое давление крови человека.
Препарат имеет Ph 4.5-6.5.
Прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость.
Практически не проникает через сосудистую мембрану, поэтому
долго (3-4 суток) циркулирует в кровеносном русле, медленно
выводится почками.
По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит
известные кровезаменители, за счет своих коллоидноосмотических свойств он нормализует ОЦК, артериальное и
венозное давление.
В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных
фракций декстрана, способных увеличить диурез и выводить из
организма токсины.

Показания к применению

1 – шок травматический, ожоговый,
операционный;
2 – острая кровопотеря;
3 – острая циркуляторная
недостаточность при тяжелых
интоксикациях (перитонит, сепсис,
кишечная непроходимость);
4 – обменные переливания крови при
нарушениях гемодинамики.

Противопоказания к применению: травма
черепа, повышение внутричерепного давления,
продолжающееся внутреннее кровотечение,
сердечно - сосудистая недостаточность, болезни
почек с анурией.
Реополиглюкин – 10% раствор
низкомолекулярного (молекулярная масса
35000) декстрана в изотоническом растворе
хлорида натрия

Реополиглюкин

Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые
20 мл раствора связывают 10-15 мл воды из
межтканевой жидкости.
Препарат препятствует склеиванию эритроцитов,
способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее
вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает
реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Реополиглюкин обладает большим диуретическим
эффектом, поэтому его применяют при интоксикации
Показания к применению: нарушение
периферического кровообращения, для профилактики
и лечения шока, с целью дезинтоксикации, при
ожоговой болезни, перитонитах, для профилактики и
лечения тромбоэмболической болезни, при
посттрансфузионных осложнениях и для
профилактики острой почечной недостаточности.

Противопоказания к применению

Противопоказания к применению:
геморрагический диатез,
тромбоцитопения, нарушения функции
почек.
Побочные действия: аллергическая
реакция, анафилактический шок.

Желатиноль

Желатиноль – 8% раствор частично
гидролизованного желатина в изотоническом
растворе хлорида натрия.
Относительная молекулярная масса препарата
20 000+ 5000. За счет коллоидных свойств,
препарат увеличивает ОЦК, разжижает кровь,
увеличивает микроциркуляцию.
Выводится полностью в течение суток с мочой.
Кровезамещающие жидкости
дезинтоксикационного действия.

Гемодез

Гемодез - ликвидирует стаз эритроцитов
в каппилярах при интоксикациях.
Показания к применению: тяжелые
гнойно - восполительные заболевания,
гнойный перитонит, кишечная
непроходимость, сепсис, ожоговая
болезнь, послеоперационные и
посттравматические заболевания.

Гемодез Н - (неогемодез)

Гемодез Н - (неогемодез)
Более низкая, чем у гемодеза молекулярная
масса (8000+ 2000) и более широкий диапазон
применения.
Содержит ионы Na, K, Сa, и Cl.
Снижает содержание токсических веществ,
свободных жирных кислот, усиливает диурез за
счет улучшения почечного кровотока и
клубочковой фильтрации.
Малотоксичен, медленнее выводится почками
(в течение 12-24 часов).

Показания

Показания: токсикоинфекция, интоксикации
(алкогольная, лучевая раковая,
послеоперационная, в связи с почечной и
печеночной недостаточностью); острая лучевая
болезнь (1-3 день); гемолитическая болезнь
новорожденных; отеки при токсикозе
беременных, тиреотоксикоз; сепсис;
хронические заболевания печени; как
антиаритмическое средство при инфаркте
миокарда.
Побочные действия: снижение артериального
давления.

Противопоказания

Противопоказания: сердечно-легочная
декомпенсация, аллергия,
кровоизлияния в головной мозг.

Полифер

Полифер – полифункциональный препарат
гемодинамического действия, улучшает
гемопоэз.
Показания: шок (травматический,
геморрагический, операционный),
восполнение крови при плановых и
экстренных операциях.
Побочные действия: аллергические реакции.
Противопоказания: черепно-мозговая травма с
повышением внутричерепного давления, отек
легких, отечно-асцитический синдром.

Реоглюман

Реоглюман – кровезаменитель полифункционального
действия.
Снижает вязкость крови, улучшает
микроциркуляцию, препятствует агрегации
форменных элементов крови, обладает
гемодинамическим, дезинтоксикационным и
диуретическим свойствами.
Показания – нарушения капиллярного кровотока,
артериального и венозного кровообращения в
пластической хирургии, при почечной и почечно печеночной недостаточности, посттрансфузионных
осложнениях, при тяжелых ожогах, перитонитах,
панкреатитах.

Побочные действия

Побочные
действия: аллергические
реакции, тахикардия, снижение
артериального давления.
Противопоказания:
тромбоцитопения, почечная
недостаточность с анурией, тяжелое
обезвоживание, и тяжелая аллергия.

Электролитные растворы.

Сбалансированная трансфузионная терапия
предусматривает введение электролитных растворов с
целью восстановления и поддержания осмотического
давления в интерстициальном пространстве.
Электролитные растворы улучшают реологические
свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию.
При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях,
обезвоживании пациента, жидкость уходит, из
межклеточных пространств, в кровяное русло, что
приводит к дефициту жидкости в интерстициальном
пространстве.

Солевые растворы

Солевые растворы, имеющие низкую
молекулярную массу, легко проникают через
стенку капилляров в интерстициальное
пространство и восстанавливают объем
жидкости.
Все солевые кровезамещающие жидкости
быстро покидают кровяное русло.
Поэтому более целесообразно их применять
вместе коллоидными растворами.
Изотонический раствор хлорида натрия –
представляет собой водный 0,9% раствор
хлорида натрия.

Солевые растворы

Используется при обезвоживании и как
дезинтоксикационное средство, можно вводить
внутривенно, до 2 литров в сутки.
Препарат очень быстро покидает кровяное
русло, поэтому малоэффективен при шоке и
кровопотере.
Раствор Рингера – Локка - содержит хлорид
натрия 9г, гидрокарбонат натрия 0,2г, хлорид
кальция 0,2г, хлорид калия 0,2г, глюкозу 1г,
бидистиллированную воду до 1000 мл.

Солевые растворы

Лактосоль – содержит хлорид натрия, хлорид
калия, хлорид кальция, хлорид магния, лактат
натрия, гидрокарбонат натрия и
дистиллированную воду.
Способствует восстановлению кислотноосновного состояния, улучшает гемодинамику,
выводит токсины.
Хлосоль – содержит натрия хлорид, натрия
ацетат, калия хлорид, воду.
Используется при токсикоинфекции.

Препараты для парентерального питания.

Парентеральное питание используется, тогда когда
нельзя удовлетворить потребности организма
естественным путем – кормлением через рот или зонд.
Общемедицинскими показаниями являются
токсические состояния (кома, неукротимая рвота),
ожоговая болезнь, множественные и
комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма,
состояние после операции на желудочно-кишечном
тракте.
Парентеральное питание может быть полным или
частичным.
Необходимо удовлетворить потребности организма в
энергии, аминокислотах, незаменимых жирных
кислотах, минералах и витаминах.

Углеводы

Углеводы являются основным источником энергии: 1г
глюкозы обеспечивает 4,1 кал.
Используются концентрированные растворы глюкозы,
для удовлетворения потребности калориях.
Их побочное действие: тромбофлебиты, гликемический
шок, глюкозу вводят вместе с инсулином (из расчета
1ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы).
Жиры являются основным источником энергии в
организме. 1 грамм жиров дает 9 кал энергии.
Но жиры не растворимы в воде и могут быть введены
в вену только в виде эмульсии, содержащей частицы
жира не более 0,7 мкм.
За счет жиров следует удовлетворять не более 50%
рассчитанных потребностей, остальное - за счет
углеводов (30-40%) и белков (10-20%).

Липофундин (интралипид)

Липофундин (интралипид) жировая эмульсия
для парентерального питания.
Показания – заболевания желудочнокишечного тракта, бессознательное состояние.
Противопоказания – тяжелое поражение
печени, атеросклероз, тромбофлебиты, сепсис,
тяжелая ЧМТ.
Белки – используют два типа белковых
препаратов - белковые гидролизаты и
растворы кристаллических аминокислот.

Липофундин

Растворы должны содержать все незаменимые
аминокислоты: валин, изолейцин, лизин,
метионин, треонин, триптофан, фенилаланин.
Казеина гидролизат и гидролизин – белковые
препараты для парентерального питания.
Показания – истощение, гипопротеинемия,
лучевая и ожоговая болезнь, операции на
желудке и пищеводе.

Побочные действия

Побочные действия – тошнота, недомогание, головная
боль, жар.
Противопоказания – острая и хроническая почечная и
печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая
недостаточность, легочная недостаточность.
Альвезин «Новый» - смесь аминокислот,
сорбитола,ионов Na.K.Mg.
Противопоказания – тяжелые поражения почек и
печени.
Аминосол, валеин – растворы кристаллических
аминокислот. С их помощью можно удовлетворить
99% потребностей организма в азоте, и незаменимых
аминокислот.
Смесь синтетических аминокислот: полиамин,
инфузан.