Лечение подагры в каких клиниках. Прогрессивное лечение подагры. Критерии Американской ревматологической ассоциации

Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Но лишь около 10% больных гиперурикемией страдают подагрой.

Распространенность подагры, по данным эпидемиологических исследований, колеблется в странах Европы и США от 0,1 до 5,8%. Болеют главным образом мужчины в любом возрасте, но в большинстве случаев после 40 лет. У женщин подагра развивается обычно в климактерическом периоде.

Этиология

Гиперурикемия может быть следствием повышенного образования мочевой кислоты (метаболическая форма), уменьшения ее выведения с мочой (почечная форма) и сочетания обоих факторов (смешанная форма). Существуют две формы метаболической подагры: первичная и вторичная.

• Первичная подагра развивается при нарушении пуринового обмена, вызванного дефектом ферментной системы синтеза мочевой кислоты.
• Вторичная подагра обусловлена повышенным распадом нуклеиновых кислот при болезнях крови, алкоголизме, проведении противоопухолевой терапии и после тяжелых травматических операций.

Почечная форма подагры выявляется у 90% больных. Выделение мочевой кислоты у таких больных менее 700 мг/сут. Основными причинами замедления выведения мочевой кислоты почками являются , интерстициальные (канальцевые) заболевания почек без почечной недостаточности, прием диуретических средств, малых доз аспирина и алкоголя, свинцовая интоксикаця, и артериальная гипертензия. При подагре кроме гиперурикемии выявляются нарушения липидного (гиперлипидемия II и IV типов) и углеводного обменов. Поэтому у больных подагрой часто наблюдаются , нарушение толерантности к глюкозе и атеросклероз.

Патогенез

В результате длительной гиперурикемии в синовиальных оболочках, хрящах и суставных частях костей откладываются небольшие кристаллические скопления (микротофусы) моноурата натрия. При воздействии различных факторов (травм, повышения температуры в суставе, изменений концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости) микротофусы разрушаются и кристаллы входят в суставную полость.

Механизм развития острого подагрического приступа обусловлен фагоцитозом кристаллов уратов нейтрофилами синвиальной жидкости, при котором высвобождаются лизосомальные ферменты, потенциирующие воспаление. Мочевая кислота способствует высвобождению из синовальных макрофагов медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, цитокинов), что сопровождается развтием воспаления других суставов и мягких тканей.

Доказано участие иммунных механизмов в патогенезе подагры, в частности Ig и компонентов комплемента (C3 и C4), фиксирующих ураты и стимулирующих фагоцитарную активность нейтрофилов. Установлено также значение иммунных комплексов в патогенезе подагрического гломерулонефрита.

Симптомы

По клинической картине выделяют острую (подагрический приступ) и хроническую формы заболевания.

Подагрический приступ начинается, как правило, внезапно в ночное время. Развивается резчайшая сверлящая боль в пораженном суставе, усиливающаяся при малейшем движении. Чаще поражается плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже поражаются плюснефаланговый сустав большого пальца кисти, голеностопный, коленный и другие суставы. Пораженный сустав быстро отекает и краснеет. Воспаление переходит на мягкие ткани, и отек может распространяться на голень. Эти симптомы иногда заставляют дифференцировать острый подагрический артрит с отрым тромбофлебитом и рожистым воспалением. Температура тела повышается до 38 — 39 °С и сопровождается сильным ознобом. К утру боль уменьшается, но к вечеру вновь усиливается. Такие волнообразные боли могут повторяться в течение 3 — 8 суток. Затем приступ проходит без лечения. Форма и функция сустава восстанавливаются полностью.

После окончания первого приступа наступает межприступный период. Больные обычно не предъявляют жалоб. Повторные приступы могут развиться через несколько дней или месяцев. Если поражается один и тот же сустав, возникает ограниченная зернистая опухоль и формируется плотный, просвечивающий через кожу подагрический узел (tophus uncus).

Прогрессирование болезни наблюдается у больных, не получающих лечение. Приступы острого артрита становятся тяжелее, укорачиваются межприступные периоды, меняется локализация поражения, характерна асимметричность поражения суставов. Развивается хроническая (тофусная) форма подагры, характеризующаяся хроническим подагрическим артритом преимущественно суставов стоп с выраженной дефигурацией и нарушением функции.

Через 3 — 4 года формируются подагрические тофусы, представляющие собой скопления уратных кристаллов, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами. Типичная локализация тофусов — ушные раковины, задние поверхности локтевых суставов, реже на пальцах стоп, над ахилловым и подколенным сухожилиями. Тофусы могут вскрываться с образованием свищей и выделением белой массы, состоящей из кристаллов уратов. Тофусы могут смещать нормальную ткань, в которой в последующем развивается воспаление, приводящее к эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани.

Течение подагры нередко осложняется поражением почек. Чаще всего развивается . Скопление уратов в интерстициальной ткани и почечных пирамидах может привести к уратной нефропатии, которая проявляется протеинурией, снижением концентрационной способности почек, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

При внезапном усилении образования мочевой кислоты и резком повышении ее концентрации в моче возможно развитие острой мочекислой нефропатии. В этом случае происходит кристаллизация мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что сопровождается их обструкцией и приводит к .

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные. При остром подагрическом приступе в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови у 90% больных обнаруживают повышенное содержание мочевой кислоты, но у 10% оно нормальное. Поэтому этот показатель не является специфичным для острого подагрического артрита.

В синовиальной жидкости находят уратные кристаллы, расположенные главным образом в нейтрофилах. Кристаллы игольчатые и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости колеблется от 10 до 60х10 9 /л.

Исследуют экскрецию мочевой кислоты после трехдневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, кофе, какао, алкоголь). В норме экскретируется 400 — 600 мг за сутки. Увеличение экскреции более 600 мг свидетельствует о гиперпродукции мочевой кислоты, менее 400 мг — о нарушении ее экскреции. При аспирации содержимого тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов выявляют "пробойники" (большие эрозии) в субхондральной кости, чаще всего первом плюснефаланговом суставе, но они могут быть и в любых других суставах. По краям эрозий в типичных случаях видны признаки костеобразования.

Диагноз подагры является достоверным при наличии 2 критериев из числа следующих:

1. анамнестические указания на перенесенный острый подагрический артрит,
2. наличие подагрических узлов (тофусов), гиперурикемия более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин,
3. обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях (римские и нью-йорские диагностические критерии).

Подтверждается диагноз наличием уратного нефролитиаза и тубулоинтерстициального нефрита.

Дифференциальный диагноз. Подагру дифференцируют от псевдоподагры, характеризующейся отложением кристаллов пирофосфата кальция в крупных периферических суставах. Клиника напоминает острый подагрический артрит. В отличие от подагры при псевдоподагре выявляются кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, которые обладают положительным двулучепреломлением. Характерно для псевдоподагры наличие линейной кальцификации суставного хряща, особенно фиброзного хряща мениска, выявляемой при рентгенографии.

Поражение суставов, напоминающее подагру, может развиться при палиндромном ревматизме. Но он чаще встречается у мужчин среднего или пожилого возраста. Артрит развивается еще быстрее, чем подагрический, боль может быть столь же интенсивной. Приступ спонтанно полностью проходит через 1 — 3 дня. При палиндромном ревматизме в сыворотке крови часто выявляют ревматоидный фактор. Синовиальную жидкость получить трудно.

Ошибочный диагноз острого подагрического артрита может быть при остром септическом артрите, но при этом артрите при посеве синовиальной жидкости выявляют бактерии. У некоторых больных подагру дифференцируют с ювенильным ревматоидным артритом. Основное значение имеет исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.

Лечение

Лечение направлено на купирование острого подагрического артрита, предупреждение рецидивов острых атак, предотвращение дальнейшего отложения кристаллов уратов и устранение существующих тофусов.

Лечение острого подагрического артрита. Необходимо обеспечить покой и иммобилизацию пораженного сустава. Выраженный эффект отмечается при лечении колхицином, который назначают по 0,5 — 1,0 мг внутрь каждые 2 часа до стихания симптомов артрита или пока не разовьется диарея или рвота. Тяжелые приступы могут купироваться после приема 4 — 7 мг колхицина, не рекомендуется его применение больше 7 мг в течение 48 часов. При выраженных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта в начале лечения колхицин вводят внутривенно. Дозу 1 мг разводят в 20 мл 0,9% раствора NaCL и медленно вливают, суточная доза при этом способе введения не должна превышать 2 мг. Колхицин противопоказан при беременности и больным с тяжелой почечной и/или печеночной недостаточностью. С осторожностью применяют у больных пожилого возраста, при поражении печени, ЖКТ и сердца.

НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия) применяют в полных суточных дозах во время еды в течение 2 или 3 дней. Не рекомендуют назначение салицилатов, влияющих на выделение мочевой кислоты. НПВС с осторожностью назначают пожилым больным и больным с поражением ЖКТ, печени и почек. Кортикостероиды эффективны при внутрисуставном введении после аспирации синовиальной жидкости. Используется преднизолон в дозе от 10 до 50 мг.

Межприступный период. Назначают диету с низкой калорийностью и обязательным ограничением продуктов, богатых пурином (мясных бульонов, печени, почек, мучных сладостей, сардин, анчоусов). Алкогольные напитки, диуретики, аспирин и длительное голодание противопоказаны. При частых приступах подагры профилактически назначают колхицин по 0,5 — 0,6 мг внутрь 1 — 2 раза в сутки. Если приступы развиваются у больных со стойкой гиперурикемией и гиперурикозурией, показано снижение уровня мочевой кислоты в крови.

Схема лечения. За несколько суток до назначения гипоурикемических и урикозурических препаратов рекомендуется назначение колхицина по 0,5 — 0,6 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 — 8 нед с целью предупреждения развития приступа острого артрита. Если к концу этого периода после нормализации уровня мочевой кислоты острый артрит не развился, колхицин отменяют.

Наиболее эффективное гипоурикемическое средство — ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Начальная доза препарата 100 мг внутрь 1 раз в сутки с последующим постепенным увеличением дозы до 300 — 600 мг/сут (в несколько приемов) за 2 — 3 нед до снижения уровня мочевой кислоты в крови. Затем каждые 2 — 4 нед суточную дозу уменьшают до минимальной поддерживающей, обеспечивающей нормальную концентрацию мочевой кислоты в крови. С помощью аллопуринола иногда удается растворить образовавшиеся мочекислые камни.

Побочные эффекты развиваются редко. Примерно у 5% больных отмечаются аллергические реакции: возможны экзантема, лихорадка, редко — бронхоспазм. У пациентов с заболеваниями печени и почек риск побочных эффектов увеличивается: возможны эксфолиативный дерматит, сопровождающийся лихорадкой, зуд, пурпура, артралгии и эозинофилия.

Урикозурические средства снижают урикемию, блокируя канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты в почках. Урикозурические препараты неэффективны, если клубочковая фильтрация меньше 50 мл/мин, и противопоказаны при повышенной почечной экскреции мочевой кислоты (более 800 мг/сут). Увеличение экскреции мочевой кислоты под действием пробенецида может привести к риску образования уратных камней, уменьшение которого возможно назначением обильного питья и ощелачивания мочи. Урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан.

Наиболее часто используется пробенецид. Лечение начинают с дозы 250 мг 2 раза/сут в течение месяца. Через неделю дозу можно увеличить до 500 мг/сут. При недостаточном эффекте дозу можно увеличивать по 500 мг каждый месяц до максимальной 2 г/сут. Если в течение 6 месяцев приема пробенецида не было приступов острого артрита, а концентрация уратов в плазме крови нормальная, дозу постепенно понижают (на 500 мг каждые 6 мес) до минимально эффективной. Пробенецид противопоказан при остром приступе подагры, мочекаменной болезни (особенно при наличии уратных камней), порфирии, беременности, вторичной гиперурикемии, обусловленной опухолевым процессом или применением химиотерапевтических средств. Побочные эффекты: аллергическая кожная сыпь, умеренные желудочно-кишечные нарушения, головокружения и приливы.

Сульфинпиразон оказывает урикозурическое действие и при систематическом применении может приводить к уменьшению образования тофусов. Но в высоких дозах нарушает агрегацию тромбоцитов. Начальная доза 50 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем дозу увеличивают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза 800 мг/сут в 3 — 4 приема, поддерживающая доза — 200 мг.

При вторичной подагре проводят лечение основного заболевания в комплексе с аллопуринолом. Лечение противоподагрическими препаратами при первичной подагре проводят пожизненно, перерывы в лечении обычно приводят к рецидиву заболевания. При вторичной подагре лечение проводят в зависимости от эффективности лечения провоцирующих факторов.

Лечение хронического подагрического артрита. Хронический подагрический артрит развивается при длительной гиперурикемии и повторных приступах артрита, сопровождающегося образованием тофусов. Характеризуется образованием костных эрозий, изменением формы суставных поверхностей и нарушением подвижности суставов. Больным с хроническим подагрическим артритом проводят комбинированную терапию: колхицин 0,5 — 0,6 мг внутрь 2 раза в сутки для предупреждения атак артрита, НПВС, аллопуринол или урикозурические средства для рассасывания тофусов. Рекомендуют проведение физиотерапии, ЛФК и по показаниям — хирургическую коррекцию.

Прогноз

Прогноз при раннем выявлении и адекватном лечении благоприятный. При хорошей экскреции уратов почками подагра протекает без артропатий, образования тофусов и патологии почек. Но при массивных тофусах с разрушением сустава, развитием поражения почек, атеросклерозом коронарных и церебральных сосудов, артериальной гипертензией и в течение нескольких лет наступает инвалидизация больного. Самой частой причиной гибели больных подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагрической нефропатии, ИБС и цереброваскулярные осложнения.

Подагра - одно из многих заболеваний обмена веществ. Но если, к примеру, сахарный диабет - это нарушение углеводного обмена, ожирение - липидного, то подагра - это пример сбоя в обмене пуриновых оснований. Эти вещества являются далёкими предшественниками составных частей ДНК. Из пуринов образуется мочевая кислота, кристаллы которой оседают в мышцах и суставах, вызывая неимоверные боли.

В крови человека мочевая кислота циркулирует в виде соли натрия. Норма его содержания у мужчин не более 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л.

Этиология подагры

Подагра - это наследственное заболевание . Накопление мочевой кислоты может проходить двумя путями:

• избыточной продукцией пуриновых оснований;
• недостаточным выведением мочевой кислоты почками.

Только лишь наличие генетической предрасположенности не приводит к развитию заболевания. Для развития подагры нужны такие обстоятельства, как наличие гипертензии, стресс, переедание, потребление большого количества алкоголя.

Однако нужно помнить, что в практической деятельности врача будут встречаться пациенты с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и без подагры. Это может быть при псориазе, гиперпаратиреозе, сахарном диабете (из-за нарушения выделения мочевой кислоты канальцами почек).

Клиника подагры

Клиника подагры складывается в первую очередь из признаков поражения суставов из-за отложения на синовиальной оболочке кристаллов мочевой кислоты. Возникает местная воспалительная реакция - синовиит, а впоследствии и артрит. Классическим вариантом развития заболевания является внезапный приступ боли в области первого плюснефалангового сустава, настигающий пациента в ранние утренние часы. Кожа в области сустава отекает, становится гиперемированной. Иногда приступу могут предшествовать незначительное повышение температуры, недомогание, слабость. Но зачастую приступ возникает на фоне абсолютного здоровья. Спустя несколько часов после начала болевой атаки в крови можно обнаружить повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ. Примерно через неделю боли начинают стихать, а к 10-12 дню полностью проходят. Но иногда клиника подагры не укладывается в типичную картину, описанную выше. Иногда патологический процесс может поражать суставы рук или же вообще почти все суставы одновременно. Редко процесс может протекать только с неинтенсивной болью без припухлости в области сустава.

Ещё одним важным диагностическим критерием является наличие так называемых тофусов - подагрических узелков. Это результат отложения кристаллов мочевой кислоты под кожей. Они развиваются медленно. Достоверно визуализировать тофусы можно лишь спустя пять лет от начала заболевания.

Диагностика подагры

Обязательным методом исследования для выявления подагры является рентгенологический. На снимках суставов можно видеть узуры - изъеденные края костной ткани.

Лечение подагры

Наиболее сильным препаратом для лечения подагры является препарат растительного происхождения - колхицин. Но ввиду массы побочных эффектов он применяется редко. Для снятия болевого приступа используют нестероидные противовоспалительные вещества - нимесулид, индометацин. К веществам, улучшающим выделение мочевой кислоты, относят аллопуринол, оротовую кислоту. Вместе с медикаментозным лечением назначают диету с низким содержанием белка. Исключают жирное мясо, бобовые, зелёный горошек, так же не рекомендуется употребление крепких тонизирующих напитков - чая и кофе.

Содержание статьи

Подагра - проявление нарушений обмена пуринов, сопровождающихся повторными острыми артритами, отложением уратов в околосуставных мягких тканях и поражением почек, включая нефролитиаз, при обязательном повышении уровня уратов в крови (при рН 7,4 98 % мочевой кислоты находится в крови в виде мононатриевой соли).

Этиология и патогенез подагры

Мочевая кислота образуется на заключительном этапе обмена пуринов при окислении пуриновых оснований экзогенного и эндогенного происхождения - гуанина, гипоксантина и аденина. Важную роль в регуляции синтеза мочевой кислоты играет внутриклеточное содержание 5-фосфорибозил-1-пирофосфата, а также активность ряда ферментов, участвующих в обмене пуринов.
Депо мочевой кислоты в организме составляет примерно 1000 мг и ежедневно пополняется в основном благодаря синтезу нуклеопротеидов de novo (примерно 600 мг), а также поступлению их с пищей. Концентрация мочевой кислоты в жидкостях организма отражает баланс между скоростью ее продукции и выведения. 2/3 образующейся мочевой кислоты выделяется почками, 1/3 - через желудочно-кишечный тракт, где она разрушается бактериями. В норме в крови у мужчин концентрация уратов не превышает 0,07 г/л, у женщин - 0,06 г/л. Увеличение урикемии приводит к образованию перенасыщенного раствора и создает условия для выпадения кристаллов. Если уровень мочевой кислоты в крови постоянно превышает 0,10 г/л, то риск острой атаки подагры составляет 90 %. Для развития подагры имеет значение не только высокий уровень уратов в крови, но и снижение их растворимости, наблюдающееся при низких значениях рН и температуры (например, в области периферических суставов).Концентрация уратов в крови у мальчиков и девочек, не достигших полового созревания, одинаково низка - в среднем около 0,03-0,04 г/л. В последующем она возрастает, в большей степени у мужчин. У женщин уровень мочевой кислоты в крови увеличивается в период менопаузы. Полагают, что возрастные и половые различия урикемии обусловлены почечным клиренсом мочевой кислоты, на который оказывают влияние эстрогены и андрогены.
По эпидемиологическим данным частота гиперурикемии в популяции составляет 2-18 %, а заболеваемость подагрой - 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Подагра развивается при продолжительном сохранении упорной гиперурикемии, поэтому чаще встречается у взрослых мужчин (пик заболеваемости в 50 лет).
Гиперурикемия возникает в результате увеличения продукции мочевой кислоты и снижения ее экскреции.
Причины гиперурикемии:
1. Повышение продукции мочевой кислоты:
а) уменьшение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша- Найхана);
б) повышение активности 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы;
в) неустановленные молекулярные нарушения;
г) увеличение скорости кругооборота пуринов (лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, талассемия, гемолитические анемии, полицитемия и др.);
д) недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз I типа).
2. Снижение выведения мочевой кислоты:
а) острая и хроническая почечная недостаточность;
б) лекарственная терапия (тиазидовые диуретики и др.);
в) хроническая интоксикация свинцом;
г) повышение продукции молочной кислоты при употреблении алкоголя, интенсивной физической (мышечной) нагрузке, голодании;
д) первичный гиперпаратиреоидизм;
е) гипотиреоидизм.
У определенного числа больных в развитии подагры играют роль оба механизма. При увеличении синтеза мочевой кислоты ее экскреция с мочой после 5-дневной диеты с ограничением пуринов превышает 600 мг в сутки. У большинства больных первичной подагрой причина гиперпродукции мочевой кислоты остается неизвестной, а развитие заболевания, по-видимому, контролируется различными генами. Редкими причинами гиперурикемии являются недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша - Найхана) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы, которые наследуются сцепленно с Х-хромосомой. Вторичная гиперурикемия наблюдается при ускорении кругооборота нуклеиновых кислот у больных лимфопролиферативными заболеваниями, гемолитической анемией, истинной полицитемией, раком, талассемией и др. Особенно часто уровень мочевой кислоты в крови повышается при активном лечении больных лимфомой, лейкозами; гиперурикемия нередко выявляется при псориазе.
Гиперурикемия часто является результатом уменьшения выведения мочевой кислоты почками вследствие уменьшения клубочковой фильтрации, повышения реабсорбции или снижения секреции в канальцах. Нарушение выведения мочевой кислоты может быть первичным и вторичным. Гиперурикемия осложняет лечение многими лекарственными веществами, прежде всего мочегонными средствами (особенно тиазидовыми), а также этамбутолом, производными салициловой кислоты, никотиновой кислотой и др. Экскреция мочевой кислоты снижается у больных ОПН и ХИН, хотя клинические проявления подагры у таких больных наблюдаются редко. Секрецию мочевой кислоты в канальцах угнетают органические кислоты, уровень которых повышается в организме при голодании, лактат-ацидозе, кетоацидозе. Определенное значение в развитии гиперурикемии имеет уменьшение объема внеклеточной жидкости (при кровотечении, надпочечниковой недостаточности, нефрогенном несахарном диабете) и другие механизмы.

Клиника подагры

Хотя уровень мочевой кислоты в крови повышается уже в юношеском возрасте, однако клинические симптомы обычно появляются у мужчин в возрасте 40-50 лет. Развитию основных проявлений подагры предшествует длительная бессимптомная гиперурикемия, которую иногда обнаруживают случайно или при обследовании родственников больных подагрой. Г. А. Захарьин четко описал людей, у которых может развиться подагра - «хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающие и телесно недеятельные».
Основное проявление подагры, давшее название этой болезни, - суставной синдром, прежде всего внезапно развивающийся острый артрит. Провоцирующими факторами являются прием алкоголя, переедание, травма (в том числе оперативные вмешательства), потеря жидкости (в бане, во время работы в жарком климате), прием мочегонных и других лекарственных средств, острые инфекции, инфаркт миокарда, голодание. Наиболее часто наблюдается моноартрит с поражением большого пальца стопы, реже - полиартрит с вовлечением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и других суставов.
Особенностью подагрического артрита является резчайшая боль в суставе, которая появляется внезапно в ранние утренние часы («с пением петухов»). При осмотре пораженный сустав припухлый, имеется яркая гиперемия кожи вокруг него что симулирует рожистое или гнойное воспаление, особенно в связи с наличием лихорадки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Острый подагрический артрит очень ярко описан крупнейшим английским клиницистом Т. Сиденхемом: «Боль подобна боли при вывихе... Затем появляется озноб, дрожь и небольшая лихорадка... Со временем боль нарастает, становится грызущей, давящей, сжимающей... Прикосновение постельного белья, сотрясение пола при ходьбе другого человека вызывает усиление болей. Ночь проходит в пытке, без сна, в метании». Симптомы острого воспаления обычно исчезают через несколько дней, реже - недель. В течение ближайшего года у большинства больных артрит рецидивирует, хотя возможны и длительные перерывы между приступами, в процесс вовлекаются новые суставы, постепенно развиваются их деформация и тугоподвижность.
Рецидивирующие артриты нередко сопровождаются образованием тофусов - отложением уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальной оболочке. В типичных случаях тофусы локализуются на ушных раковинах, локтевой поверхности предплечья, в области пяточного сухожилия. Тофусы похожи на ревматоидные узелки, однако в отличие от них могут изъязвляться, при этом выделяется мелоподобная пастообразная масса, содержащая мочевую кислоту. Иногда тофусы инфицируются. При длительном существовании тофусов развиваются необратимые изменения костной ткани - кистевидное разрежение и лизис. Хроническая подагра с тофусами нередко характеризуется сравнительно мягким течением и редкими приступами артрита.
Рано начатое лечение заболевания не только препятствует образованию тофусов, но и способствует их обратному развитию.
Прогноз чаще всего определяется наличием поражения почек - гиперурикемической нефропатии. До появления гемодиализа ХПН была причиной 25 % смертных случаев цри подагре. Выделяют несколько вариантов гиперурикемической нефропатии: 1) острая уратная; 2) хроническая уратная; 3) нефролитиаз. Острая уратная нефропатии развивается при внезапном массивном поступлении уратов в кровь, которое приводит к выпадению их в канальцах и даже мочеточниках. Обструкция канальцев сопровождается ОПН. В отличие от ОПН другой природы при острой уратной нефропатии гиперурикемия сочетается с гиперурикозурией. Острая уратная нефропатия нередко осложняет активную химиотерапию лейкозов (синдром «распада опухоли»), наблюдается после тяжелой физической нагрузки, при рабдомиолизе.
Хроническая уратная нефропатия характеризуется прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек в результате отложения кристаллов уратов - микротофусов. Основные симптомы - небольшая протеинурия, микрогематурия и снижение концентрационной функции почек, наблюдающееся задолго до появления азотемии. Со временем развивается прогрессирующая ХПН. Следует учитывать, что гиперурикемия и гиперурикозурия могут вызвать функциональные и структурные изменения в почках и при отсутствии других клинических проявлений подагры. Определенную роль в повреждении интерстициальной ткани почек играют иммунные нарушения - активация антигенных свойств базальной мембраны канальцев. Выделение группы больных интерстициальным нефритом или латентным гломерулонефритом, сопровождающихся нарушением пуринового обмена, имеет несомненное практическое значение для выработки рациональных подходов к лечению.
Камни в почках образуются у 20 % больных подагрой в результате повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой. Развитию нефролитиаза спбсобствует высокая кислотность мочи. При наличии экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут частота нефролитиаза достигает 50 %. При подагре учащаются также случаи образования камней, содержащих кальций.
Подагра нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, ИБС.

Диагноз и дифференциальный диагноз подагры

При наличии приступов острого артрита, тофусов и нефролитиаза у тучного мужчины среднего возраста заподозрить подагру нетрудно. Течение хронического подагрического артрита может напоминать таковое при РА. Основное значение в диагностике имеет выявление гипериурикемии. Следует определять также суточную экскрецию мочевой кислоты, которая может быть как сниженной, так и повышенной. При остром подагрическом артрите в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы уратов. Диагностическое значение имеет также эффективность колхицина, действие которого при подагрическом артрите сравнивают с действием нитроглицерина при стенокардии.

ПОДАГРА - болезнь, характеризующаяся нарушением пуринового обмена и сопровождающаяся накоплением мочевой кислоты в организме. Характерное проявление болезни - рецидивирующий артрит.

Этиология, патогенез подагры. Происходит увеличение биосинтеза (и соответственно катаболизма) пуринов или (и) снижение экскреции мочевой кислоты почками в основном за счет снижения тубулярной секреции. Непосредственные причины возникновения подагры изучены недостаточно. Основное значение имеет врожденное или приобретенное ослабление активности отдельных ферментов (или целых ферментных систем), участвующих в образовании мочевой кислоты. Вторичная подагра наблюдается при увеличенном распаде пуринов при миело- реже лимфопролиферативных заболеваниях (особенно при лечении их цитостатическими препаратами), при заболеваниях, протекающих с эритроцитозом (пороки сердца, легочная гипертония и др.). В возникновении острого подагрического артрита главное значение имеет резко повышенная фагоцитарная активность макрофагов синовиальной жидкости, поглощающих откладывающиеся в тканях сустава кристаллы уратов. Выделение лизосомальных протеаз этими клетками вызывает яркую воспалительную реакцию (артрит). В происхождении артрита также имеет значение способность кристаллов уратов активировать фактор Хагемана (что приводит к образованию кининов-) и систему комплемента. Снижение рН синовиальной жидкости в результате воспаления приводит к дальнейшей преципитации кристаллов и усилению интенсивности их фагоцитоза - формируется порочный круг. В происхождении мочекаменной болезни при подагре и отложении кристаллов уратов в интерстициальной ткани почек имеет значение снижение рН мочи вследствие уменьшения под влиянием гиперурикемии продукции аммониевых буферных оснований. Болезнь развивается преимущественно у мужчин среднего возраста.

Симптомы, течение подагры. Обычно наблюдаются рецидивирующие острые моно- или олигоартриты суставов нижних конечностей с частым вовлечением I метатарзофалангового сустава (примерно у 75 % больных), суставов плюсны, голеностопных и коленных суставов. Реже наблюдается артрит мелких суставов кистей, голеностопных и локтевых суставов. Подагрический артрит имеет характерные особенности: он часто развивается ночью, интенсивность болей нарастает очень быстро и за несколько часов достигает максимума. Боль обычно очень сильная, движения в суставе становятся невозможными, наблюдается периартикулярный отек, гиперемия кожи над суставом. Может повышаться температура тела и отмечается лейкоцитоз в периферической крови. Самостоятельно или под влиянием лечения артрит стихает за несколько дней, не оставляя в большинстве случаев никаких последствий. К факторам, провоцирующим возникновение приступа подагрического артрита, относятся: чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, бобовые, салат и др.), алкогольный эксцесс (уменьшается экскреция мочевой кислоты), операции, травма сустава, прием некоторых лекарств (тиазидные мочегонные, фуросемид, этакриновая кислота, инозие-Ф). В ряде случаев наблюдается хронический полиартрит с периодическим усилением и ослаблением воспалительных явлений.

Вторым характерным симптомом подагры является отложение кристаллов солей мочевой кислоты в виде более или менее крупных узелков - тофусов. Они развиваются обычно лишь через несколько лет после возникновения артрита. Чаще они располагаются в околосуставных тканях (наиболее типичные локализации - локтевая область, область ниже надколенника, пяточные сухожилия, разгибательная поверхность предплечий; реже - область пораженных мелких суставов кистей, ушные раковины). Тофусы могут развиваться в синовиальной ткани и субхондральных отделах костей, что способствует деструкции (в результате воспаления) этих тканей. Иногда периферические тофусы могут вскрываться, при этом из них выделяется густая белая масса, напоминающая зубную пасту. У 15 - 20% больных подагрой отмечается мочекаменная болезнь, а также интерстициальный нефрит, связанный с отложением кристаллов уратов. Решающее диагно-стическое значение имеет обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тофусов в ткани. Из лабораторных данных основное значение имеют гиперурикемия или (при подагре, вызванной снижением экскреции мочевой кислоты в почках) уменьшение выделения уратов с мочой (в норме на малопуриновой диете суточное количество выделяемой мочевой кислоты составляет 4,2 + 0,8 г/л).

Лечение подагры . В лечении острого подагрического артрита наиболее эффективен колхицин (по 0,5 -0,6 мг каждый час до достижения эффекта, максимальная суточная доза - 7 - 8 мг, а затем еще 1 - 3 дня в поддерживающей дозе). Эффективны также индометацин (150-200 мг в день), бутадион (0,6 г), ацетилсалициловая кислота (4 г и более), внутрисуставное введение гидрокортизона. При часто рецидивирующих артритах (или хроническом полиартрите), выраженной гиперурикемии (бо-лее 0,09 г/л), наличии поражения почек, множественных тофусах показано постоянное применение аллопуринола (милурит) в суточной дозе 0,3 -0,4 г под контролем уровня мочевой кислоты в крови. При часто рецидивирующих артритах (при условии отсутствия подагрического поражения почек) применяют и урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2-0,6 г), этамид (курсами по 1-2 нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами в 1-2 нед). При лечении острого артрита, а также в случаях использования урикозурических средств необходимо обильное питье. Определенное значение при подагре имеют диетические ограничения: исключение алкоголя, уменьшение употребления продуктов, содержащих большое количество пуринов (мясные продукты, особенно почки, мозги, печень и др.).

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Соотношение мужчин к женщинам составляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40-50 лет у мужчин, у женщин 60 лет и старше. (возможно за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты). Гиперурикемию (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 - у женщин) выявляют у 4-12% населения, подагрой страдает 0,1 % населения.

Постановка диагноза:

проводиться на основании 4-х признаков: рецидивирующие атаки острого артрита; накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов; нефролитиаз; подагрическая нефропатия. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Выделяют III стадии подагры:

I. Острый подагрический артрит - провоцирующие факторы для его возникновения являются: травма; приём алкоголя; погрешность в диете; хирургические процедуры; обострение сопутствующих заболеваний; локальный воспалений процесс (например, при остеоартрозе).

Характеризуется: внезапное начало; быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе; гиперемия кожи над суставом; припухлость и нарушение функции поражённого сустава. Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней. Более чем у 50% больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных). Локализация в пальцах стоп более характерна для мужчин, у женщин чаще поражаются суставы кистей и возможно развитие не моноартрита (как у мужчин), а олиго- и полиартрита. Среди общих проявлений возможны: лихорадка и лейкоцитоз.

Характерно - полное спонтанное выздоровление после острого подагрического артрита и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического артрита. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов. Следует помнить, что развитие артрита часто ассоциируется с получением диуретиков.

II. Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит: без лечения развитие повторного приступа обычно бывает в течение 1го-2-х лет наблюдается у 62%-78% пациентов. Продолжительности бессимптомного периода уменьшается, приступы утяжеляются, вовлекаются новые суставы, развивается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образуются единичные тофусы в тканях.

III. Хроническая тофусная подагра: характеризуется формированием хронического артрита, развитием тофусов, пораженим почек и возникновением мочекаменной болезни. Наиболее частая локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах. У женщин в постменопаузе возможно расположение тофусов в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии: мочекаменная болезнь; хроническая уратная (подагрическая) нефропатия; протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия; нефросклероз; тяжёлая артериальная гипертензия; нарушение функции почек.

При наличии подагры у пациента необходимо обращать внимание на наличие следующее патологии: ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия; атеросклеротическое поражение сосудов; миелопролиферативные заболевания; тяжелый псориаз; редкие генетические дефекты - недостаточность гипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансферазы.

Классификационные критерии (Wallase et al.)

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричный отёк суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой.

Лабораторное исследование:

определение сывороточного уровня мочевой кислоты; в период острой атаки почти у половины больных наблюдается нормальный уровень мочевой кислоты. Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомендуется.

Исследование синовиальной жидкости: в период острого приступа происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10-20×10 9 /л. Более информативный методом является поляризационная микроскопияпозволяющая обнаружить кристаллы уратов, однако чувствительность и специфичность этого теста низки.

Биохимическое исследование до назначения антигиперурикемической терапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

Rh граммма поражённых суставов: в начале болезни могут выявляться неспецифические признаки (сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности); поздним рентгенологическим феноменом является симптом «пробойника» (рентгеннегативный внутрикостный тофус).

Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с: септическим артритом; пирофосфатной артропатией; реактивным артритом; ревматоидным артритом; обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются); псориатическим артритом.

Показания для госпитализации: затянувшийся приступ подагрического артрита и неэффективность НПВП; подбор антигиперурикемической терапии.

Обучение пациентов купированию острого подагрического артрита (ношение с собой НПВП);

Устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя;

Диета: ограничить употребление мяса, рыбы, печени, почек, бобовых, шпината, салата, щавеля, шоколада, жиров (не более 1г/кг веса), поваренной соли (2-4 г в день).

Медикаментозная терапия: лечение острого подагрического артрита (д.б. начато как можно раньше, предпочтительно в течение 24 ч от начала артрита).

НПВП: являются средством выбора: индометацин (25 - 50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25 - 50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день). Существенных различий по эффективности между НПВП нет; у пациентов с длительно текущим острым артритом они более эффективны, чем колхицин.

Колхицин: показан при неэффективности НПВП или наличие противопоказаний для их назначения. (лечение варфарином). Из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота) применяется редко. Его не применяют у пациентов с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы из-за увеличения риска побочных эффектов. Использование комбинации с НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией. Назначают по 0,5-0,6 мг per os каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг); либо в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут. Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии можно использовать колхицин по- 0,5-1,5 мг/сут.

Глюкокортикоиды: применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина. При поражении 1 или 2 суставов - внутрисуставно вводится бетаметазон (1,5-6 мг) или триамцинолон (40мг в крупные суставы, 5-20мг в мелкие), или метилпреднизолон ацетонат (40-80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы). При множественном поражении суставов - системное назначение ГКС: преднизолон 40-60 мг per os в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день.

Антигиперурикемическая терапия: назначают при учащении приступов до 2 и более в год; хронической тофусной подагре; нефролитиазе (аллопуринол). На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне <400 (320) мкмоль/л. Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни. Терапию не начинают во время острой атаки артрита (до полного купирования атаки). Приступ артрита м.б. спровоцирован началом антигиперурикемической терапии, в этом случае препараты не отменяют. Пациентам с бессимптомной гиперурикемией проведение антигиперурикемической терапии противопоказано.

Эффективность терапии оценивают по нормализации уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшению частоты приступов подагры, рассасыванию тофусов, отсутствию прогрессирования уролитиаза.

Аллопуринол – терапию начинают с 50 мг/сут и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). Снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца. Эффективная доза аллопуринола колеблется в пределах от 100 мг/сут. до 900 мг/сут. При дозе более 300 мг/сут. прием препарата следует проводить несколько раз в день. После отмены аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.