Лечение зрения рентген. Как развить рентгеновское зрение? Отклонение от нормы

28.06.2020

Рентгенография глазницы позволяет оценить состояние как самой костной полости, в которой расположены глаз и слезные железы, так и кровеносных сосудов, нервов, мышц и жировой клетчатки. Из-за склонности тонких костей глазницы к переломам данное диагностическое исследование обычно назначают при челюстно-лицевой травме. Специальные рентгенологические методы позволяют обнаружить инородные тела, не видимые офтальмоскопом. В некоторых случаях, требующих детализации, рентгенографию как ценный метод диагностики заболеваний глаза и глазницы сочетают с КТ и УЗИ.

Цель

Облегчить диагностику переломов и заболеваний глазницы.
Облегчить выявление инородных тел глазницы и глазного яблока.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что для оценки состояния глазницы ему выполнят несколько снимков.
Пациенту объясняют суть исследования и сообщают, кто и где будет проводить исследование.
Следует успокоить пациента, заверив, что исследование обычно безболезненное, но может причинить неудобства при укладке в случае травмы лица и что во время исследования его попросят повернуть голову в одну и другую сторону, а также согнуть и разогнуть шею.
Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Процедура и последующий уход

Пациента укладывают на рентгеновский стол или усаживают в кресло и просят не двигаться, пока делаются снимки.
Обычно делают серию снимков в следующих проекциях: боковой, переднезадней, подбородочно-вертикальной (для визуализации основания черепа), стереоскопической по Уотеру (билатеральная), по Тауну (полуосевая) и зрительного канала. При подозрении на расширение верхней глазничной щели делают снимки верхушки глазницы.
Пациент не должен покидать рентгеновское отделение до окончания проявки и осмотра снимков.

Нормальная картина

Глазница ограничена верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Кости верхней и нижней стенок очень тонкие (толщина нижней может составлять менее 1 мм). Параллельные друг другу медиальные стенки несколько толще, за исключением части, образованной решетчатой костью. Самой толстой частью глазницы и наиболее прочным местом глазницы является латеральная стенка. Сзади между наружной и верхней стенками расположена верхняя глазничная щель. Фактически это промежуток между большим и малым крыльями клиновидной кости. На верхушке глазницы в малом крыле клиновидной кости находится зрительный канал, через который выходят зрительный нерв и глазная артерия.

Отклонение от нормы

При челюстно-лицевой травме чаще происходят переломы самых тонких структур глазницы - ее нижней стенки и решетчатой кости. Повреждения обнаруживаются при сравнении размера и формы обеих глазниц. Увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазничного давления и проптоз (экзофтальм), и наблюдается при новообразованиях этой области. Расширение верхней глазничной щели бывает связано с менин-гиомой глазницы, внутричерепной патологией (например, опухоль гипофиза) или, что более типично, сосудистыми аномалиями. Расширение зрительного канала может говорить об экстрануклеарном распространении ретинобластомы, а у детей - о глиоме зрительного нерва. Увеличение глазницы у взрослых вызывается только длительно существующей патологией, однако в детском возрасте из-за незавершенного развития костей глазницы оно встречается даже при быстро развивающемся заболевании. Глазница может уменьшиться в размерах после энуклеации глаза в детском возрасте или при таком заболевании, как врожденная микрофтальмия.

Разрушение стенок глазницы может указывать на злокачественную опухоль или инфекцию. При доброкачественном новообразовании или кисте наблюдается локальная четкая зубчатость стенки глазницы. Рентгенологические изменения, обусловленные увеличением и эрозией глазницы, встречаются и при поражении прилежащих к ней структур. Плотность костной ткани может повышаться при метастазах остеобластомы, менингиоме гребня клиновидной кости, болезни Педжета. Однако для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями.

Факторы, влияющие на результат исследования

Отсутствуют.

B.H. Tитoвa

"Рентгенография глазницы" и другие

Проведение рентгенографии какой-либо части тела, особенно головы и глаз, проводится лишь в случаях крайней необходимости и по предписанию врача. Особенного внимания заслуживает рентгенография глазницы. Из-за склонности тонких костей глазницы и переносицы к переломам и отсутствию альтернативных методов обнаружения инородных предметов, данное исследование считается самым ценным из методов диагностик. Узнаем где можно сделать рентген глаза, в каких случаях можно делать снимок ребенку, и так ли важно держать веки сомкнутыми во время процедуры.

Цели проведения процедуры

Основными задачами проведения рентгенографии глазниц является :

выявление инородных тел в глазном яблоке и пространстве вокруг и за ним;
диагностирование переломов носа и других лицевых костей;
диагностирование заболеваний глаз;
определение состояния кровеносных сосудов.

Обзорные рентгенограммы черепа делают в двух проекциях:

Прямой, когда визуализации поддаются две глазницы сразу.
Боковой, на снимках которой изображение глазниц проецируется друг на друга.

По сделанным прицельным и обзорным методам снимкам, можно четко определить переломанные стенки глазницы (фото). При переломах нижней стенки, кровоизлияние из челюстной пазухи сопровождается затемнением снимка. При трещинах в верхних частях глазницы околоносовая пазуха наполняется воздухом, что так же хорошо отражается на пленке. При тяжелых случаях, требующих более детального исследования, дополнительно проводят УЗИ и КТ.

Где можно сделать рентген глаз? В медицинском заведении любой формы собственности. От того частная это или государственная больница будет зависеть лишь стоимость процедуры, качество, новизна и безопасность используемой аппаратуры.

Правила подготовки и алгоритм проведения

Так как рентгенографические исследования черепа, а в частности глаз, из-за особенностей процедуры проводят крайне редко, важно учесть несколько моментов:

Пациенту следует знать, что снимков будет делаться несколько.
Если рентген носа или глаз предстоит пройти ребенку, крайне важно объяснить маленькому пациенту что это не больно. Для того чтобы все вышло с первого раза, ребенку нужно лежать спокойно и не двигаться.
Во время прохождения процедуры, как взрослому, так и ребенку будет необходимо несколько раз повернуть голову и согнуть и разогнуть шею.
Почему при рентгене носа ребенку закрывают глаза специальными накладками? Для того чтобы защитить их от вредного облучения. В обязательном порядке работниками рентген кабинета всем пациентам должны выдаваться защиты на отдельные части тела. Если медсестра не закрыла пациенту глаза накладками перед процедурой ей необходимо о них напомнить.
Так же важно не забыть снять все металлические украшения перед исследованием. Серьги в ушах и пирсинг на лице могут помешать четкой визуализации конечных результатов.
Во время процедуры выполняется несколько кадров в различных проекциях. Снимки в полуосевой, подбородочно-вертикальной, билатеральной, боковой и переднезадней проекциях, делаются в зависимости от цели исследования.
Готовые снимки выдаются пациенту в течение 30-40 минут.

Норма или отклонение в результатах

При визуализации нормального строения и отсутствия каких-либо отклонений, врачом делается полное описание снимка с пометкой «нормальная картина».

Что можно увидеть при отклонениях от нормы?

Повреждения, полученные из-за травм, обнаруживаются в сравнении размеров и форм обеих глазниц.
Из-за внутричерепного и внутриглазного давления и различных новообразований глазница увеличивается в размерах, которые и указывают в заключении.
О сосудистых аномалиях и внутричерепных патологиях расскажет расширение глазничной щели.
Уменьшение или увеличение глазницы, как у детей, так и у взрослых, говорит о существующих патологиях развития костей, микрофтальмие.
На инфекцию или опухоль укажет разрушение стенок глазницы. Если новообразование доброкачественное будет просматриваться четкая зубчатость разрушенной стенки.
Болезнь Педжета, метастазирующая остеобластома и менингиома клиновидной кости отражаются чрезмерной плотностью костной ткани.
Различные эрозийные процессы встречаются при поражениях прилежащих к глазницам структур.

В каких случаях рентген глаза требует дополнения другими методиками исследований? Если существует необходимость подтверждения и детализации различных патологических картин. К примеру, для определения инородных предметов в глазу, назначают сонографию. Ее проводят до, и после изменения положения тела, быстрой перемены взгляда, после воздействия на предмет магнитом.

Существует ли опасность для зрения, если ребенок или взрослая пациентка не закрыла глаза во время рентгена? Нет, даже если больная не закрыла глаза во время процедуры, получить большего количества облучения, чем при сомкнутых веках, она не сможет.

КМ - канто-меатальная линия, соединяющая латеральную спайку век и наружное слуховое отверстие; ЦРЛ - центральный рентгеновский луч),
а - носолобная (передняя фронто-окципитальная) проекция Caldwell,
б - носоподбородочная укладка,
в - передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters,
г -базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция,
д - косая передняя проекция по Rhese

Рентгенодиагностика инородных тел глаза зачастую проводится с применением специальных протезов с метками или контактных стекол, в случае же тяжелого повреждения глаза и невозможности использования традиционных способов, следует воспользоваться методом маркировки по Водовозову - на лимб или роговицу накладывается небольшой бумажный листок с приклеенной крупинкой контрастного вещества (висмут, барий и др.).

Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:

первый - установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т. е. определение его. Рентгенограмма черепа в передней прямой проекции позволяет составить общее представление о состоянии костей свода, черепных швов, пирамид височной кости. Трактовка состояния глазницы затруднена из-за наслоения на ее верхние отделы изображения костей основания черепа. Однако вход в глазницу и ее дно видны достаточно отчетливо.
второй этап, если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т. е. его локализация.

Укладки пациента

Основными (стандартными) укладками для этого исследования являются

носолобная (передняя фронтоокципитальная) проекция Caldwell. Лежащий на животе пациент касается кассеты кончиком носа и лбом. Угол между направлением рентгеновского луча и кантомеатальной линией, составляющий 15-23°, уводит тень височной кости книзу от изображения орбиты.
носоподбородочная укладка. Лежащий на животе пациент касается кассеты плотно при жатым носом и подбородком.
передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters. Лежащий на животе паци ент касается кассеты лишь подбородком, кончик носа располагается в 0,5-1,5 см над кассе той. Угол между кантомеатальной линией и центральным рентгеновским лучом составляет 37-45°.
базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция . Под плечи лежащего на спине пациента подкладывают валик с таким расчетом, чтобы закинутая назад голова касалась кас сеты теменем, а инфраорбитомеатальная линия (ИМ) была параллельна кассете и перпенди кулярна центральному рентгеновскому лучу.
косая передняя проекция по Rhese. Голову лежащего на животе пациента укладывают таким образом, чтобы к кассете прижались надбровье, скуловая кость и кончик носа. Центра ция луча осуществляется на противоположный теменной бугор, поочередные снимки обеих глазниц выполняются строго симметрично.

Помимо указанных основных (стандартных) укладок используются три дополнительные (специальные):

укладка "на нос",
укладка на "лобные бугры",
косая передняя (задняя) проекция по Rhese

Носолобная (передняя фронтоокципитальная) укладка по Caldwell (1918) позволяет изучить контуры входа в глазницу, ямки слезного мешка (1), медиальной (2) и латеральной (3) стенок орбиты, решетчатый лабиринт (7), лобную пазуху (8). Оценка подглазничного края (4) за труднена из-за наложения на него тени нижней стенки глазницы, перед няя треть которой располагается ниже края, средняя - на его уровне, задняя - выше. Такие важные анатоми ческие образования, как верхние и нижние глазничные щели, крылья кли новидной кости (6 - большое крыло клиновидной кости) на этом снимке перекрыты пирамидами височных костей (9).

Снимок, полученный при носоподбородочной укладке с плотно прижатым носом, является обзорным изображением глазниц в прямой проекции, позволяющим сравнить форму и размеры margo orbitalis. Кроме того, данная укладка является основной при исследовании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Наконец, при носоподбородочной укладке хорошо видны кости лицевого скелета.

Передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция по Waters и Waldron (1915) незаменима при оценке состояния передних отделов медиальной стенки, крыши и дна глазниц, скуловых костей, малого крыла клиновидной кости, подглазничного отверстия, а также верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Благодаря отведению тени пирамиды височной кости вниз укладка обеспечивает отчетливую визуализацию медиальной (1), нижней (2) и верхней (3) стенок глазниц, подглазничного края (4) и одноименного канала (5), лобно-скулового шва (6), скуловой дуги (7), малого крыла клиновидной кости (8), а также лобных (9), верхнечелюстных пазух (10) и решетчатого лабиринта (11). 12 - безымянная линия (linea innominata); 13 - решетчатая пластинка решетчатой кости; 14 - петушиный гребень

Благодаря отчетливому изображению верхней глазничной стенки, а также передней и средней третей нижней глазничной стенки проекция полезна для визуализации смещенных по вертикали фрагментов крыши и дна, в том числе диагностики их "взрывных" и вдавленных переломов.

При интерпретации снимка следует помнить, что из-за особенностей укладки изображение дна глазницы оказывается на 10 мм ниже контура подглазничного края. Таким образом, полноценный анализ состояния нижней стенки глазницы предполагает использование подбородочной и носолобной укладок.

Базальная (аксиальная, теменная, субментовертексная) проекция по Schuller (1905) и Bowen (1914) позволяет визуализировать латеральную стенку глазницы и верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении, носоглотку, крыловидные отростки клиновидной кости, крыловидно-нёбную ямку, клиновидную пазуху и решетчатый лабиринт. В то же время медиальная половина глазниц перекрыта изображением зубного ряда верхней челюсти. Из-за необходимости переразгибания шеи укладка неприменима при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника.

Укладка на нос (передняя сагиттальная проекция) предназначена для оценки состояния крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. Так как анализ полученных при укладке на нос изображений верхних глазничных щелей существенно затрудняется из-за вариабельности ее строения, то при оценке снимков следует в первую очередь обращать внимание на симметричность их формы и размера. Легкая межорбитальная асимметрия является вариантом нормы, чего нельзя сказать о выраженных (2 мм и более) различиях.

Основные укладки, используемые для диагностики орбитальных переломов
	Визуализируемая структура	Патологические изменения
Подбородочная	Передние две трети нижней стенки глазницы, скуловая дуга	Переломы верхней и нижней стенок с вертикальным смещением отломков
Подбородочная	Верхнечелюстная пазуха	Синусит, гемосинус
Носолобная	Лобная пазуха, решетчатый лабиринт	Гемосинус, мукоцеле, перелом стенок пазухи
	Безымянная линия	Перелом медиальной и латеральной стенок глазницы
	Клиновидная кость	Перелом латеральной стенки
	Задняя треть нижней стенки	"Взрывной" перелом
	Верхняя стенка глазницы	Перелом верхней стенки
	Турецкое седло	Болезни гипофиза
Базальная (субментовертексная)	Клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт
	Латеральная стенка орбиты	Перелом латеральной стенки орбиты
	Скуловая дуга	Перелом скуловой дуги
Косая передняя по Rhese	Зрительный канал	Перелом стенок канала

Укладка на "лобные бугры" (при которой под кончик носа подкладывается бинт толщиной 3-4 см, а центральный луч направляется кпереди от наружных слуховых проходов) позволяет визуализировать нижние глазничные щели.

Для отображения зрительных каналов выполняется последовательная рентгенография правой и левой глазниц в косой передней (задней) проекциях по Rhese (1911). В норме вертикальный размер зрительного отверстия на полученном снимке составляет 6 мм, горизонтальный - 5 мм, а межорбитальная асимметрия величины зрительных отверстий у 96 % пациентов не превышает 1 мм. Как увеличение вертикального диаметра до 6,5 мм и более, так и явная (свыше 1 мм) асимметрия зрительных отверстий свидетельствует о патологии.

Помимо зрительного отверстия на снимке видны корни малого крыла клиновидной кости и верхние отделы решетчатого лабиринта. Иногда за зрительное отверстие может быть принят пневматизированный передний наклоненный отросток. Во избежание ошибочной трактовки рентгенограммы следует помнить, что зрительное отверстие расположено у латерального края клиновидного возвышения (jugum sphenoidale).

С внедрением в повседневную практику КТ укладка по Rhese используется редко. Трактовка рентгенограмм переломов глазницы существенно отличается от таковой при переломах любой другой локализации. Определенные трудности создают сложное изображение лицевого скелета на рентгенограмме, проекционные искажения и эффект наслоения различных костных образований .

Для уменьшения полей облучения и получения более контрастных рентгенограмм, на которых видны довольно четко изображения даже мелких инородных тел, рентгенографию производят с узкой диафрагмой (10-15 мм), направляя центральный луч на исследуемую глазницу.

В случаях травм обоих глаз (после взрыва или огнестрельного ранения) следует производить прнцельные снимки каждой глазницы в отдельности. При исследовании каждого больного обычные, костные, рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т. к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках.

Бесскелетное исследование следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т. к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки.

Стандартное рентгенологическое исследование глазницы и параорбитальных структур включает в себя носолобную (переднюю фронто-окципитальную) укладку по Caldwell, носоподбородочную укладку, переднюю полуаксиальную (подбородочную) укладку по Waters, боковую и теменную (субментовертексную) укладки.

В большистве случаев для локализации инородного тела используют методику по Комбергу-Балтину , при которой на глаз помещается протез-индикатор с нанесенными на него свинцовыми точками на меридианах 3-9 и 6-12.

В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но опреляется на рентгенограммах в аксиальной и боковой проекциях следует локализовать по методике Абалихина - Пивоварова.

Дополнительные способы индикации лимба

В тех случаях, когда обширные проникающие раны глаза или грубые рубцы не позволяют наложить протез на глазное яблоко, лимб можно маркировать точками из висмутовой кашицы (нитрат висмут основной с вазелиновым маслом в равных частях) или точками А. М. Водовозова, нанеся их по указанным выше меридианам. Эту процедуру производит окулист непосредственно перед съемкой, когда больной уже лежит на столе. Предварительно веки оттягивают с помощью полосок лейкопластыря пли специальными клипс-блефаростатами. В большинстве случаев по меридиану 12 часов точку нанести все же не удается, т. к. верхний лимб, как правило, остается прикрытым соответствующим веком. Но и по трем точкам можно достаточно точно произвести расчеты. Принцип расчетов остается таким же, как и при маркировке лимба протезом-индикатором.
Если рентгенографию производят после хирургической обработки , когда на конъюнктиву наложены швы и они мешают наложению на глазное яблоко протеза, можно воспользоваться протезом со срезанным сегментом. Срезанная часть протеза приходится на выступающие швы.
При выпадении оболочек глаза маркировку глазного яблока можно осуществить с помощью зонда Боумена. Во время выполнения фронтального (лицом вверх) и бокового снимков врач касается кончиком зонда центра роговицы.
При расчетах фронтального снимка схему-измеритель накладывают так, чтобы совместилась анатомическая ось схемы с кончиком зонда, а горизонтальный меридиан схемы был бы параллелен анатомической горизонтали. На рентгенограмме в боковой проекции кончик зонда соответствует переднему полюсу глаза. Боковую схему накладывают таким образом, чтобы передний полюс схемы совместился с кончиком зонда, пулевая линия схемы, обозначающая плоскость лимба, была бы параллельна соответствующему краю пленки. Далее расчеты производят так же, как и при маркировке лимба протезом.
Таким образом определяются все три основные координаты, характеризующие местоположение осколка в глазу.

Сочетание примого и аксиального локализационных снимков

В практике бывают случаи, когда инородное тело в силу слабой контрастности не определяется на боковом снимке, но тень его видна на прямом и аксиальном снимках. В подобных случаях можно локализовать осколки путем сочетания снимков в прямой и аксиальной проекциях, выполненных с протезом Балтина на глазу.

По прямому снимку определяют меридиан залегания осколка и его отстояние от анатомической пси, по аксиальному-отстояние от плоскости лимба.

Методики бесскелетной рентгенографии переднего отдела глаза

Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных теней, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков. Поэтому каждому больному с подозрением на наличие инородного тела кроме костных снимков орбиты в обязательном порядке следует производить бесскелетные рентгенограммы переднего отрезка глаза

по методике Балтина и модификации Поляка

Методика состоит в следующем

Голову больного укладывают на съемочный стол так, чтобы сагиттальная плоскость черепа находилась под углом в 45° по отношению к столу.
Пленку размером 6х6 см, вложенную в соответствующий по размеру конверт из светонепроницаемой бумаги, прикладывают к наружной стенке орбиты и фиксируют ватно-марлевым валиком.
Тубус центрируют на переносье.
Фокусное расстояние равно 60 см.
Больного просят в момент съемки раскрыть глаза как можно шире

Если на бесскелетной рентгенограмме, выполненной по этой методике, тень осколка не определяется, а клинические данные указывают на возможность наличия в глазу инородного тела, необходимо провести исследование

по методике Фогта

Для выполнения снимков используются двойные пленки размером 5,5х2,5 см, закругленные с одного конца (их вырезают по металлическому шаблону). Такие пленки заворачивают сначала в черную, затем в вощаную бумагу, чтобы предохранить их от воздействии света и слезы. Двойными пленки должны быть для того, чтобы отличить случайные артефакты от теней осколков - последние будут видны на обеих пленках в идентичных местах.
Обзорные бесскелетные снимки по Фогту делают в 2 взаимно перпендикулярных проекциях: боковой и аксиальной.
Расстояние от фокуса трубки до пленки при выполнении обоих снимков равно 50 см.

Для выполнения снимка в боковой проекции больного укладывают на сторону здорового (!) глаза, предварительно инсталлировав в конъюнктивальный мешок его 0,5% раствор алкаина. Пленку вводят закругленным концом в конъюнктивальную полость и вдвигают насколько возможно в глубину глазницы между ее внутренней стенкой и глазным яблоком, при этом пленку слегка сгибают, моделируя по кривизне глазного яблока.

Рентгеновский пучок центрируют на переднюю ча;сть глаза, направляя его перпендикулярно пленке. В момент съемки (это относится к снимкам в обеих проекциях) положение глаза должно быть таким, чтобы зрительная ось его была параллельна продольным краям пленки, а плоскость лимба - перпендикулярна последней.

После выполнения снимка необходимо безотлагательно пометить верхний уголок того конца пленки, который не вводился в конъюнктивальный мешок, с тем чтобы впоследствии твердо знать, что именно этот уголок соответствует верхней части глазного яблока. Сделать эту отметку проще всего путем перегиба пленки.

Аксиальный снимок выполняют в положении больного сидя, со слегка запрокинутой назад головой, или в положении лежа на спине, с приведенным к грузи подбородком. В любом случае положение головы должно быть таким, чтобы надбровные дуги не прикрывали передний отрезок глаза. Пленку закругленным концом, слегка смоделировав ее по кривизне глаза, вводят в нижний конъюнктивальный свод и, насколько возможно, вдвигают влубь глазницы между ее нижней стенкой и глазным яблоком. Выполнив снимок, вынимают из конъюнктивальной полости пленку и перегибают уголок ее в носовой половине, чтобы в дальнейшем отличить носовую половину снимка от височной.

После выявления тени инородного тела на бескостных снимках производят локализацию осколка.

Локализационные снимки выполняют в боковой и аксиальной проекциях точно так же, как и обзорные снимки по методике Фогта, но с обязательной маркировкой лимба. Один из способов маркировки заключается в нанесении на лимб по меридиану 6 часов маленькой капли (диаметром 1-1,5 мм) висмутовой кашицы с помощью мышечного крючка или стеклянной палочки. После выполнения локализационных снимков всегда сначала тщательно удаляют с лимба висмутовую кашицу влажным ватным тампоном, а уже затем вынимают пленку из конъюнктивального мешка, помечая соответствующие уголки ее.

При выполнении как обзорных, так и локализационных снимков по бесскелетной методике врач только вводит пленку в конъюнктивальный мешок, а удерживает его в течение всего времени исследования сам больной с помощью любого зажима, между браншами которого можно зажать незакругленный конец пленки. Если данное исследование проводится ребенку, пленку удерживает сопровождающее его лицо.

На правильно выполненном боковом бесскелетном локализационном снимке видны мягкотканные профильные ткани обоих век и между ними округлой формы тень роговицы. К контуру роговицы в нижней его части примыкает контур висмутовой точки, если она заходит за контур роговицы, это означает, что в момент съемки либо положение глаза было неправильным, либо висмутовая точка была поставлена не строго по 6-часовому меридиану, а смещена в сторону 5-и или 7-и часов. В этом случаеснимок необходимо переделать.

На аксиальном снимке мягкотканная тень переднего отрезка глаза и верхнего века имеют очертания симметричных полукружий. Висмутовая точка должна располагаться внутри этой тени по срединной линии между продольными краями пленки.

Рассчеты локализации

Методика рассчетов локализации инородных тел по бесскелетным снимкам была предложена Е. С. Вайнштейном. В основу их положен принцип расчетов, примененный А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым.

Расчеты но боковому и аксиальному снимкам производят с помощью одной и той же схемы-измерителя, представляющей собой особый контур меридионального сечения глазного яблока на фоне сетки из квадратных делений, равных 1 мм. На схеме выделены осевая и лимбальная линии.

По рентгенограмме в боковой проекции определяют состояние осколка от плоскости лимба и одновременно отстояние от горизонтальной осевой плоскости (кверху или книзу). Для этого схему-измеритель накладывают на снимок так, чтобы точка пересечения контура роговицы и линии лимба на схеме совпала бы с тенью висмутовой точки на снимке, а изображение роговой оболочки на схеме вписалось бы в контур роговицы на снимке.

После этого по нанесенным на схему делениям отсчитывают количество мм, отделяющих осколок от плоскости лимба и от горизонтальной осевой плоскости.

По аксиальному снимку определяют отстояние осколка от вертикальной осевой плоскости (к носу или к виску). Для наложения схемы-измерителя на аксиальный снимок, ее поворачивают так, чтобы она соответствовала разрезу глазного яблока по горизонтальной осевой плоскости.

Затем схему накладывают на снимок таким образом, чтобы продольные края схемы и снимка были бы параллельны друг другу, а точка пересечения сагиттальной оси и линии лимба на схеме совпали бы с висмутовой точкой на снимке. После этого определяют, на каком расстоянии от сагиттальной (вертикальной осевой) плоскости глаза находится осколок.

По полученным двум величинам - отстоянию осколка от вертикальной и горизонтальной осевых плоскостей - определяют его отстояние от анатомической оси и меридиана залегания, пользуясь при этом или схемами А. А. Абалихина, или таблицей и меридиональной схемой Е. С. Вайнштейна.

Исследование верхнего века и наружной спайки век

Для дифференцирования инородных тел, находящихся в глазном яблоке, от осколков, проецирующихся на глаз с верхнего века и наружной спайки, следует делать изолированные бесскелетные снимки верхнего века и наружной спайки.

Для этого двойную пленку, завернутую в темную и вощаную бумагу или помещенную в кассету для бесскелетных снимков заводят в верхний конъюнктивальный свод или вставляют между наружной спайкой век и глазным яблоком. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно пленке.

Технические условия съемки при этом должны отличаться от таковы к при выполнении снимка переднего отрезка глаза вместе с веками: должны быть уменьшены напряжение и экспозиция, иначе мягкие ткани век и спайки, а также слабоконтрастные осколки в них будут «пробиты» насквозь.

Диагностика осколков в пограничной зоне глаза

Трудность диагностики инородных тел, расположенных в так называемой пограничной зоне глаза, заключается в том, что размеры глазного яблока у разных людей варьируют а широких пределах - от 21,3 до 31 мм. Таким образом, ширина так называемой пограничной зоны может составлять около 10 мм. Такие колебания размеров глаза, если их не учесть, могут стать источником ошибок при локализации осколков. Из этого следует, какое большое значение имеют сведения об индивидуальных размерах травмированного глазного яблока
Существует комплексная методика - рентгено-ультразвуковая локализация инородных тел. Заключается она в том, что помимо рентгенолокализации инородных тел производят ультразвуковую биометрию (УЗБ) травмированного глаза, т. е. измерение расстояния от переднего полюса глаза до задних оболочек. Так как толщина задних оболочек по данным разных автором колеблется от 0,5-0,8 до 1,7 мм, то для получения всей длины переднезадней оси глаза к данным УЗБ рекомендуем прибавлять 1,0-1,5 мм.

В случае пограничного расположения инородного тела, имея данные об отстоянии его от плоскости лимба и анатомической оси, а также зная величину глазного яблока, для решения вопроса об интра- или экстраокулярном расположении осколка можно воспользоваться, составленной В. А. Рогожиным. Она содержит сведения о длине радиусов фронтальных сечений глаза, удаленных от плоскости лимба на любое возможное расстояние в шаровидных глазах разных диаметров -от 20,0 до 28 мм. Иными словами, в ней помещены числа, обозначающие максимально возможное отстояние внутриглазных осколков от анатомической оси при их различной удаленности от плоскости лимба в глазах разных размеров.

Числа в первом вертикальном ряду таблицы означают возможную в пределах глаза удаленность осколков от плоскости лимба. Числа в первом горизонтальном ряду указывают диаметры (размеры) глаз. В местах пересечении вертикальных и горизонтальных рядов помещены числа, означающие максимально возможное отстояние от анатомической оси внутриглазного осколка, удаленного от плоскости лимба на какое-то конкретное расстояние в глазу определенного размера. Если в результате рентгенолокализации установлено, что отстояние осколка от анатомической оси превышает таковое в соответствующей графе таблицы, значит осколок расположен вне глаза, если не превышает (равно или менее указанного в таблице числа) - значит осколок внутриглазной.

Например, по данным УЗБ, диаметр травмированного глаза равен 25 мм. По данным рентгеполокализации, осколок удален от плоскости лимба на 10,0 мм, от анатомической оси - на 12,0 мм. В первом вертикальном ряду таблицы находим число 10,0, соответствующее удаленности осколка от плоскости лимба, в первом горизонтальном ряду находим число 25, соответствующее размеру глаза. На пересечении горизонтального и вертикального рядов находим число 12,49 - максимально возможное для внутриглазного осколка отстояние от анатомической оси при удаленности от плоскости лимба в 10,0 мм в глазу данного размера. В нашем же примере отстояние осколка от анатомической оси равно 12 0 мм. Следовательно, осколок внутриглазной, находится в оболочках. Если бы в нашем примере отстояние осколка от анатомической оси равнялось, допустим, 13,5 мм, то осколок уже следовало бы считать внеглазным.

Таким образом, применение в комплексе рентгенографии, УЗБ и предлагаемой таблицы значительно повышает эффективность диагностики инородных тел, расположенных в пограничной зоне глаза, однако окончательно этой проблемы не решает. Вопрос о внутри- или внеглазном расположении осколка в части случаев остается нерешенным, и тогда рекомендуется к рентгенохирургическому исследованию в условиях операционной по методике, разработанной И. Я. Шитовой.

Данная методика помимо рентгенолокализации инородных тел и УЗБ включает в себя производство задней бескостной рентгенографии почти всего глазного яблока. Для рентгенохирургического исследования используется кассета для бесскелетном рентгенографии переднего отдела глаза, в которой рабочая часть, выполненная из алюминия, удлинена до 7 см.

При отсутствии специальной кассеты пленка может быть завернута в светонепроницаемую бумагу и помещена в стерильный резиновый напальчник.

Предварительно координаты залегания инородного тела определяют по Комбергу-Балтику или какой-либо другой рентгенологической методике. Затем, после подготовки операционного поля и анестезии, в меридиане залегания инородного тела у лимба разрезают и глубоко отслаивают конъюнктиву. Успех диагностики во многом зависит от того, насколько тщательно освобождена склера от прилежащих к ней мягких тканей.

Далее лигируют и при необходимости отсекают соответствующие прямые мышцы. Производят тщательный осмотр склеры. В меридиане залегания инородного тела на соответствующем расстоянии от плоскости лимба бриллиантовым зеленым отмечают место для последующего диасклерального разреза, эписклерально пришивают маленькую металлическую метку, служащую ориентиром во время операции.

Вплотную к склере под контролем глаза вводят пленку, следя при этом, чтобы между ней и глазным яблоком не ущемились мягкие ткани. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно плоскости пленки через все глазное яблоко. Если на пути прохождения лучей между анодом рентгеновской трубки и пленкой находится осколок, задерживающий лучи, то на пленке останется его тоневое изображение. В этих случаях с уверенностью можно говорить о расположении осколка в глазу, т. к. инородное тело, расположенное за пределами глазного яблока, не даст тени на пленке.

Орган зрения состоит из глазного яблока, его защитных частей (глазница и веки) и придатков глаза (слезный и двигательный аппарат). Глазница (орбита) по форме напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы, верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глазниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозгового черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей.

Изображение глазниц имеется на обзорных рентгенограммах черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях. На снимке в прямой проекции при носоподбородочном положении головы по отношению к пленке обе глазницы видны раздельно, причем очень четко выделяется вход в каждую из них в форме четырехугольника с закругленными углами. На фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная шель, а под входом в глазницу - круглое отверстие, через которое выходит подглазничный нерв. На боковых снимках черепа изображения глазниц проецируются друг на друга, однако нетрудно различить верхнюю и нижнюю стенки прилежащей к пленке глазницы. На аксиальной рентгенограмме тени глазниц частично накладываются на верхнечелюстные пазухи. Отверстие канала зрительного нерва (округлая или овальная форма, диаметр до 0,5-0,6 см) на обзорных снимках незаметно; для его исследования выполняют специальный снимок, отдельно для каждой стороны.

Свободное от наложения соседних структур изображение глазниц и глазных яблок достигается на линейных томограммах и особенно на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. Можно утверждать, что орган зрения - идеальный объект для AT ввиду выраженных различий в поглощении излучения в тканях глаза, мышцах, нервах и сосудах (около 30 HU) и ретробульбарной жировой клетчатке (-100 HU). Компьютерные томограммы позволяют получить изображение глазных яблок, стекловидного тела и хрусталика в них, оболочек глаза (в виде суммарной структуры), зрительного нерва, глазничных артерии и вены, мышц глаза. Для наилучшего отображения зрительного нерва срез проводят по линии, соединяющей нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода. Что же касается магнитно-резонансной томографии, то она обладает особыми достоинствами: не сопровождается рентгеновским облучением глаза, дает возможность исследовать глазницу в разных проекциях и дифференцировать скопления крови от других мягкотканных структур.

Новые горизонты в изучении морфологии органа зрения открыло ультразвуковое сканирование. Применяемые в офтальмологии ультразвуковые аппараты снабжены особыми глазными датчиками, работающими на частоте 5-15 мГц. В них до минимума уменьшена «мертвая зона» - ближайшее пространство перед пьезопластинкой звукового зонда, в пределах которого не регистрируются эхосигналы. Эти датчики обладают высокой разрешающей способностью - до 0,2 ОД мм по ширине и фронту (в направлении ультразвуковой волны). Они позволяют выполнять измерения различных структур глаза с точностью до 0,1 мм и судить об анатомических особенностях структуры биологических сред глаза на основании величины затухания ультразвука в них.

Ультразвуковое исследование глаза и глазницы может быть проведено двумя методами: Α-методом (одномерная эхография) и В-методом (сонография) В первом случае на экране осциллоскопа наблюдают эхосигналы, соответствующие отражению ультразвука от границ анатомических сред глаза. Каждая из этих границ отражается на эхограмме в виде пика Между отдельными пиками в норме располагается изолиния. Ретробульбарные ткани обусловливают на одномерной эхограмме сигналы различной амплитуды и густоты. На сонограммах формируется изображение акустического среза глаза.

Для того чтобы определить подвижность патологических очагов или инородных тел в глазу, сонографию производят дважды: до и после быстрого изменения направления взгляда, или после перемены положения тела из вертикального в горизонтальное, или после воздействия на инородное тело магнитным полем. Подобная кинетическая эхография позволяет определить, фиксирован ли очаг или инородное тело в анатомических структурах глаза.

По обзорным и прицельным рентгенограммам легко определяют переломы стенок и краев глазницы. Перелом нижней стенки сопровождается затемнением верхнечелюстной пазухи вследствие кровоизлияния в нее. Если трещина глазницы проникает в околоносовую пазуху, то могут выявляться пузырьки воздуха в глазнице (эмфизема глазницы). Во всех неясных случаях, например при узких трещинах в стенках глазницы, помогает КТ.

17-05-2012, 21:14

Описание

Значение методики, ее физическая сущность

Cреди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест занимают ранения, которые сопровождаются проникновением инородного тела внутрь глазного яблока . Рентгенологические методы позволяют, как правило, обнаружить такой осколок, определить его величину и форму, установить местоположение и, в конечном счете,- наметить наиболее рациональный путь извлечения инородного тела из глазного яблока или из глазницы.

Физически сущность исследования определяется неодинаковым поглощением рентгеновых лучей различными веществами и тканями. Изменяя напряжение тока на рентгеновской трубке, можно варьировать так называемую жесткость рентгеновых лучей . В офтальмологии для диагностических целей используются «мягкие» лучи и излучение «средней жесткости».

Для «мягких» лучей уже ткань век и глазного яблока является заметным препятствием, формирующим выраженную тень. При таком режиме работы рентгенологически становятся заметными внедрившиеся в мягкие ткани осколки из стекла, камня, алюминия и других, относительно легких материалов (при размере свыше 1,0 мм по длиннику), а также мельчайшие частички более тяжелых металлов. К сожалению, такое излучение почти полностью задерживается костями черепа. Поэтому реализовать его преимущества удается лишь в рамках специальной методики исследования (бесскелетная рентгенография). Рентгеновы лучи «средней жесткости» способны проникать сквозь кости и давать на экране или на пленке теневой рисунок строения черепа. Правильно подобранным должно считаться такое напряжение, при котором на рентгенограмме выделяются не только компактные костные массивы (основание черепа, скуловая кость, вход в глазницу и т. д.), но и относительно тонкие структурные образования (крылья основной кости, спинка турецкого седла и т. д.). Оптимальный режим устанавливается раздельно для каждой проекции. Он должен обеспечить наилучшие условия для выявления теней осколков из сплавов железа и меди величиной 1-3 мм по длиннику, типичных для глазной травмы.

Поиск инородного тела можно вести не только путем фиксации изображения на пленке (рентгенография) и с помощью прямого наблюдения за теневой картиной на флуоресцирующем экране (рентгеноскопия). Существует и третий прием - наблюдение тени осколка самим раненым на фоне свечения темноадаптированной сетчатки в пучке рентгеновых лучей («ауторентгеноскопия»). Однако и обычная рентгеноскопия, и ауторентгеноскопия по разным причинам в офтальмологическую практику не вошли. Создание в последние годы приспособлений, во много раз усиливающих контрастность и яркость изображения на экране - электроннооптических усилителей,- быть может, выдвинет рентгеноскопию в офтальмологии на первый план. Но пока эти усилители имеются лишь в наиболее крупных учреждениях, и основной методикой по-прежнему остается рентгеноскопия, о различных вариантах которой далее и будет идти речь. Напомним, что при рентгенографии на пленке формируется негативное изображение. Поэтому в отличие от рентгеноскопической картины, более плотные образования, в том числе и инородные тела, выглядят как более светлые участки на темном фоне.

Итак, первая клиническая задача, которую призвано решить рентгеновское исследование - это поиск инородных тел в области глаза и глазницы . Такая обзорная рентгенография, если осколок велик, приведет к его обнаружению уже с помощью обычных (скелетных) снимков. Если же инородное тело слабо контрастно (очень мало, из относительно легких материалов), то задача обзорного исследования разрешается успешно только при бесскелетной рентгенографии.

Деление метода на эти 2 основные группы, существенно отличающиеся по технике съемки, сохраняет свое значение и на втором этапе исследования - при выполнении локализационной рентгенографии. Ее цель - определение локализации обнаруженного осколка (вне глаза, а если внутри глазного яблока - то где именно) - с точностью, достаточной для типичных случаев повреждения. Здесь существует много различных методик и их разновидностей. В соответствующем разделе мы остановимся на главных вариантах рентгенографического исследования, позволяющих учесть конкретные особенности повреждения глаза осколком.

Третий этап - уточняющая рентгенодиагностика - призван ответить на ряд дополнительных вопросов о местоположении осколков в особо сложных случаях. И здесь, естественно, используются как «скелетные», так и «бесскелетные» снимки.

При обоих вариантах исследования используется одна и та же аппаратура, «сердцем» которой является рентгеновская трубка .

В рентгеновской трубке источником излучения является небольшой участок скошенной поверхности металлического анода- фокус трубки, о который ударяется пучок электронов . Естественно, что выходящие через окно в корпусе трубки лучи имеют характер расходящегося пучка. Формируемое таким пучком на пленке теневое изображение объекта неизбежно окажется увеличенным. Рис. 125

Рис. 125. 3 схемы рентгенографии (I, II и III) одного и того же объекта.
1 - изображение; 2 - объект; 3 - фокус трубки .

иллюстрирует возникновение такого проекционного увеличения.

Из рисунка вытекает правило : чем ближе объект расположен к пленке или чем больше фокусное расстояние «трубка - пленка», тем меньше проекционное увеличение, и наоборот.

Знание этого правила помогает в ориентировке при ранениях множественными осколками, позволяет, глядя на снимки, представить себе позицию головы раненого при рентгенографии, дает возможность рассчитывать точное увеличение снимков (по приводимой ниже формуле).

Если обозначить буквой а - размер изображения; буквой F - фокусное расстояние «трубка - пленка»; буквой b - поперечник объекта и с-расстояние от объекта до пленки, то

Качество снимка в значительной степени определяется степенью «смазанности» контуров рентгеновского изображения . Зажгите лампу без абажура. Посмотрите на размер тени от своей кисти, если руку держать у противоположной стены, на середине комнаты и вблизи лампы. Вы отметили, вероятно, что по мере удаления руки от экрана-стены контуры пальцев становятся все более расплывчатыми, нерезкими. Точно такие же отношения имеют место и при рентгенографии, поскольку площадь фокуса обычных трубок достаточно велика для образования полутеней (рис. 126).

Рис. 126. Схема образования полутени при рентгенографии.
1 - площадка фокуса; 2 - объект; 3 - пленка; 4-тень объекта; 5 - кольцо нерезкой полутени .

Что касается вполне обоснованного стремления использовать максимальное фокусное расстояние (телерентгенография), то для офтальмологических целей оно не всегда приемлемо. Во-первых , экспозиция снимка растет пропорционально квадрату расстояния «трубка-пленка», а полную неподвижность глаза в течение ряда секунд трудно обеспечить. Во-вторых , при существующей технике измерений на рентгенограммах для локализации осколков в области глаза приходится пользоваться стандартным фокусным расстоянием (60 см).

Весьма перспективно использование «острофокуспых» трубок . Обычные трубки с фокусом 3X3 мм дают нерезкость края тени в 0,5 мм. Сокращение размеров фокуса до 0,3x0,3 мм обеспечивает столь малую нерезкость края тени, что снимки могут выполняться даже с прямым увеличением за счет удаления пленки от объекта. Двукратное увеличение полностью сохраняет или даже повышает диагностические возможности в отношении мельчайших инородных тел. Для офтальмологических целей такие трубки-поистине незаменимая вещь, но выпускаются они пока еще в очень ограниченном количестве.

Вторым источником нечеткости контуров деталей рентгеновского изображения на пленке является рассеивание рентгеновых лучей на объекте . Те лучи, которые со всех сторон попадают на пленку, слегка засвечивают ее, и контраст между теневыми участками и зонами просветления стирается. Одним из действенных средств борьбы с рассеянным излучением является упомянутый ранее тубус, ограничивающий пучок лучей. Его подбирают с таким расчетом, чтобы в зоне снимка при избранном фокусном расстоянии оставались те объекты, исследование которых представляет прямой интерес для диагностики. В тубусах с переменной величиной отверстия это достигается дозированным раскрытием диафрагмы под контролем оптических указателей, дающих светлый контур на поверхности объекта.

В общей рентгенологии широко используются всевозможные «бленды» и «решетки», отсекающие значительную часть рассеянного излучения от кассеты с пленкой. Но для офтальмологических целей они мало пригодны, поскольку требуют удлинения экспозиции и снижают точность расчетов.

Третьей причиной, из-за которой тени внутриглазных осколков могут становиться нерезкими и трудно обнаруживаться на пленке, является подвижность объекта в момент снимка . Двигаться может голова раненого, глазное яблоко и, наконец, сам осколок (в разжижженном стекловидном теле). Иммобилизировать голову больного несложно (мешочками с песком, лентами, зажимами и т. п.). Обеспечить неподвижность глаза много труднее. Поэтому для офтальмологических целей желательно выбирать наиболее мощный рентгеновский аппарат, работающий на экспозициях порядка десятых долей секунды.

При любой укладке головы раненого необходимо фиксировать его взор на вполне определенный, четко видимый объект (если даже зрение сохранено только в одном глазу). Рекомендации типа «смотрите прямо перед собой» не обеспечивают должной неподвижности глазного яблока.

Подвижный в глазу осколок может смещаться в момент снимка, если рентгенография производится сразу же после укладки раненого в новое положение или же непосредственно после поворота глаза в новую позицию. Поэтому целесообразно рентгенографию выполнять спустя 40-60 секунд после придания голове и глазу раненого нужного положения.

Наконец, в-четвертых, «размазывание» тени осколка на снимке может явиться следствием колебаний рентгеновской трубки в момент рентгенографии . Об этом не следует забывать. Смазанность тени может привести к нераспознаванию осколка, это понятно. Но диагностические ошибки возможны и при соблюдении оптимальных условий съемки - когда вполне резкая тень небольшого инородного тела не контрастируется из-за проекции на интенсивную тень какого-либо костного массива или на тень другого, более крупного осколка. Изменяя направление хода рентгеновых лучей (т. е. разумно меняя укладку раненого или только положение глазного яблока), как правило, можно вывести тень осколка в зону относительно просветленного фона.

Известное влияние на четкость изображения инородного тела оказывает форма осколка . Интенсивность тени линейного или пластинчатого осколка зависит от того, как располагается длинник инородного тела - вдоль или поперек хода рентгеновых лучей. Снимок по длине осколка дает хотя и меньшую по площади, но зато более контрастную тень. Именно по этой причине такие осколки зачастую бывают видны не на всех снимках, а лишь в какой-то одной проекции. Однако строгая ориентация длинника осколка по ходу рентгеновых лучей - явление весьма редкое. Чаще линейный осколок находится в каком-то «косом» положении. При этом разница между снимками по контрасту его тени будет выражена слабо. Но зато при этом и форма осколка и его истинные размеры окажутся скрытыми от наблюдателя.

Выше было упомянуто, почему тень инородного тела в области глаза может не обнаруживаться на рентгенограммах. Но встречаются ошибки и прямо противоположного характера, когда на пленке при отсутствии осколка контурируется ложная «тень инородного тела» (артефакт). Артефакты отличаются от теней инородных тел слишком большой четкостью контура и обычно правильной (округлой) формой.

Существует несколько источников таких артефактов:

а) дефект флуоресцирующих экранов, вклеенных в крышки кассет;

б) соринки, попадающие между пленкой и экраном кассеты;

в) дефекты эмульсии самой пленки; г) непроработка реактивами участка пленки из-за жировых пятен на ее поверхности, осевших соринок, пузырьков воздуха и т. д.

Если снимки ведутся без экранов - как при бесскелетной рентгенографии, источником артефактов могут быть только причины, упомянутые в пунктах «в» и «г». Абсолютно случайный характер их появления позволяет надежно отдифференцировать истинные тени от ложных простым приемом: удвоением пленки, которая вкладывается в конверт. Если тени присутствуют на обеих пленках и совпадают при наложении пленок друг на друга - значит речь идет действительно об осколке в области глаза. Если же тень видна только на одной из пленок или на обеих, но при совмещении пленок тени не совпадают , их можно оставить без внимания: это артефакты.

Иначе обстоит дело со скелетными снимками . Первые две из упомянутых причин формирования артефактов будут действовать и при удвоении пленок в кассете. Поэтому нужно подбирать такие кассеты, экраны которых проверены контрольными снимками и не содержат дефектов. Если же по тем или иным причинам снимок, содержащий «подозрительную тень», был выполнен на непроверенной кассете, его нужно повторить при той же укладке, но с использованием другой кассеты. При этих условиях артефакт на прежнем месте не появится.

Снимки орбиты в разных проекциях не следует делать на одной и той же, перезаряжаемой кассете . Если в этих условиях экран кассеты даст артефакт-возникает полная иллюзия инородного тела (четкая тень во всех проекциях). Правда, и тут можно обнаружить ложный характер теней: нужно совместить между собой перед негатоскопом пленки (край в край). Если «тени осколка» в точности совпадут - это артефакт, появляющийся в совершенно определенном месте самой пленки, а не в глазнице, которая изображена на пленке.

Как можно было видеть, качество рентгенодиагностики инородных тел в глазу во многом зависит от оборудования кабинета и квалификации рентгенотехника . Поэтому полезно познакомиться с возможностями аппаратуры вашего лечебного учреждения и выяснить, насколько опытен технический персонал в выполнении «глазных» снимков. Может оказаться, что на первых порах рентгенотехник облегчит кое в чем вашу работу по изучению метода. Но может быть и так, что вам с самого начала придется руководить некоторыми этапами его работы. Это касается прежде всего правильного выполнения укладок, необходимых для рентгеновских снимков глазницы в различных проекциях.

Обзорная рентгенография

Показания к производству этого первого этапа исследования следующие:

а) свежее прободное ранение глазного яблока;

б) ранение глазницы;

в) контузия глаза и глазницы;

г) воспалительные и дегенеративные изменения в глазу, которые могут быть связаны с наличием внутриглазного осколка (рецидивирующий односторонний иридоциклит, сидероз или халькоз, односторонняя катаракта неясной этиологии и т. п.);.

д) случайно обнаруживаемые в «здоровом» глазу следы старого прободного ранения.

Начинается исследование со скелетных снимков в разных проекциях . Обнаружив на таких снимках тень достаточно крупного осколка, далеко не всегда следует считать этот первый этап работы оконченным. При огнестрельных ранениях (реже- при производственных травмах) в глазу могут находиться и другие, мельчайшие осколки, которые удастся выявить только с помощью бесскелетных обзорных снимков. Об этом следует всегда помнить.

Как скелетные, так и бесскелетные снимки обзорного характера должны выполняться дважды : ими начинается рентгенодиагностика; они производятся и к моменту завершения стационарного лечения раненого. К сожалению, перед выпиской после успешной операции обзорные снимки производятся очень редко. Иногда осколок при извлечении распадается на части. Крупная часть извлекается, мелкая - остается. Невнимательность в подобном случае может свести на нет успешный исход операции.

Обзорная скелетная рентгенография

Скелетная рентгенография области глазницы может осуществляться при самых различных положениях раненого : сидя или лежа на животе, на боку, на спине. Если для производственных травм с типичным изолированным повреждением глазного яблока поза раненого не имеет существенного значения, то для огнестрельных ранений выбор наиболее щадящего ее варианта начинает играть серьезную роль в технике рентгенографии. При этом учитываются такие обстоятельства, как малоподвижность раненых, наличие у них сопутствующих повреждений конечностей, груди, живота и лица, а также обширность ранения глаза, угрожающего выпадением его содержимого.

Видимо, сейчас уже ни у кого не вызывает сомнений, что лежачее положение раненых на животе (лицом вниз) является наименее удачным . Положения «лежа на боку» и «лежа на спине» реализуются при любой травме, в том числе и у носилочных раненых. Поэтому им следует отдавать предпочтение при тяжелых повреждениях. Снимки в сидячем положении очень удобны, когда речь идет о ходячих раненых. Итак, нет универсальных, «лучших» укладок; из многих возможных вариантов нужно уметь выбрать тот, который отвечал бы возможностям рентгеновского кабинета и, с другой стороны, индивидуальной характеристике повреждения.

Рентгенографию черепа при повреждении глаз осколками , как правило, стараются производить в таких позициях, чтобы образующийся костный рисунок на рентгенограмме легко расшифровывался, а глаз проецировался в зону снимка, относительно свободную от теней массивных костных образований. Этим требованиям отвечает ряд проекций черепа, три из которых считаются главными: передняя (фасная) , боковая или профильная и полуаксиальная (рис. 127, А-В).

Рис. 127. Схема трех основных укладок для скелетной рентгенографии области глазниц (вид с двух сторон - I и II).
1 - рентгеновская трубка; 2 - кассета с пленкой; 3 - подставка. Объяснение в тексте .

Взятые попарно, эти проекции перпендикулярны друг другу, что позволяет наглядно оценивать по снимкам взаимное расположение тени инородного тела и отдельных элементов лицевого черепа в системе трех прямоугольных координат: глубина внедрения осколка, уровень его расположения (кверху или книзу) и степень бокового отклонения (к виску или к носу).

Из этих трех скелетных проекций наибольшей разрешающей способностью в отношении мелких осколков обладает боковой снимок.

Известные трудности возникают лишь при мельчайших осколках , лежащих в задней трети глазного яблока и проецирующихся на довольно плотные тени височных краев глазниц (рис. 128, А).

Рис. 128. Схема боковой рентгенограммы области глазниц при правильной (A) и неправильной (Б) укладке.
1 и 2 - линия крыши глазницы; 3-турецкое седло; 4 - плохо дифференцируемая линия дна глазницы; 5 и 6 - наружные края входа в глазницу; 7 и 8 - тень лобно-основных отростков скуловых костей; 9 и 10- лобно-скуловые швы; 11 - тень носовой кости; 12 - лобные пазухи; 13 и 14 - гайморовы пазухи; 15-основная пазуха; 16 - ячейки решетчатых пазух; 17 - контур примерной проекции («зоны») глазного яблока; заштрихованы участки, свободные от наложения массивных костных теней .

В таких случаях имеет смысл выполнять снимки при не строго боковой укладке (голова должна быть несколько повернута к кассете или от нее). Тогда тени обоих лобно-основных отростков скуловых костей расходятся и как бы приоткрывают часть заднего сегмента глазного яблока (рис. 128, Б).

Несколько меньшую разрешающую способность имеет передний снимок в так называемом «поцелуйном» положении, когда раненый касается кассеты подбородком и кончиком носа.

Сказывается возрастание проекционного увеличения тени инородного тела в области глаза (с 5 до 10% по сравнению с боковым снимком), а также затеняющее влияние затылочных костей и всей массы мозгового черепа (рис. 129).

Рис. 129. Схема передней рентгенограммы области глазниц.
1 и 2 - контуры входа в глазницы; 3 - носовые ходы; 4 и 5 - лобные пазухи; 6 и 7 - гайморовы пазухи; 8 и 9 - тени скуловых костей; 10 и 11 - лобно-скуловые швы; 12 и 13-примерная проекция («зона») правого и левого глазных яблок; 14 и 15 - тени крыльев основной кости.

С наибольшими трудностями сталкиваются в случае поиска инородных тел при анализе рентгенограмм в полуаксиальной проекции . Относительно небольшой наклон головы кпереди (на угол в 25-30°) приводит к тому, что примерно задняя половина глаза оказывается прикрытой массивной тенью верхней челюсти (рис. 130).

Рис. 130. Схема полуаксиальной рентгенограммы области глазниц.
1 и 2 - наружные границы глазниц; 3 и 4 - внутренние границы глазниц; 5 - тень перегородки носа; 6 - тень лобной кости; 7 и 8 - лобные пазухи; 9 и 10 - гайморовы пазухи; 11 - передний контур тени верхней челюсти и скуловой кости (12 и 13 - этот же контур при меньшем наклоне головы в момент снимка); 14 - тень альвеолярных отростков; 15 и 16 - контуры примерной проекции («зоны») глазных яблок (заштрихованы участки, обычно свободные от наложения интенсивных костных теней) .

Можно попытаться выводить тень осколка за пределы костных контуров с помощью отклонений глаза (но не вверх-вниз, как при боковом снимке, а вправо - влево).

При полуаксиальном снимке глаз удален от пленки на 10 см. Это приводит не только к возрастанию проекционного увеличения (до 20% при стандартном F = 60 см), но и к соответствующему усилению нерезкости теней осколков . Видимо, полуаксиальная проекция, имеющая ряд преимуществ перед передней, все же должна играть в большинстве случаев рентгенодиагностики вспомогательную роль.

После того, как больной правильно уложен (или усажен в нужную позицию) и достигнута требуемая иммобилизация головы, необходимо центрировать на область глаза рентгеновскую трубку , которая установлена заранее на нужном фокусном расстоянии. Сложность центрировки состоит в том, что раненый глаз помещается ближе к пленке и его отделяет от трубки непрозрачный череп. В этих условиях самый точный «центратор», укрепленный на трубке или внутри тубуса, оказывается неэффективным. К счастью, расчеты показывают, что при стандартном фокусном расстоянии в 60 см заметная ошибка (2 мм) при определении координат внутриглазного осколка может возникать лишь при значительных боковых сдвигах трубки от правильного положения (порядка 5-10 см). А столь выраженная неточность положения тубуса может быть легко обнаружена простым наблюдением с двух различных позиций (см. рис. 127) и своевременно устранена. Для ориентировочной оценки рентгенологической картины в области повреждения, особенно когда есть данные за ранение обеих глазниц, центрировать трубку желательно при переднем и аксиальном снимках не на какой-то определенный глаз, а примерно на середину межзрачкового расстояния (см. рис. 127, А и В, обозначено пунктиром). Конечно, при этом надо брать и тубус с более широким выходным отверстием.

При ранении глаза, особенно огнестрельном, ранящий осколок может уйти далеко за пределы глазницы . Снимки на малую кассету (13X18 см) помогают обнаружить осколок, если он задержится в придаточных пазухах носа, крылонебной ямке, в центральных участках полости черепа. А вот периферические отделы средней и задней черепных ямок на такую пленку могут не проецироваться. Для исключения неприятной возможности просмотреть внутричерепное инородное тело, хотя бы один из обзорных снимков глазниц (лучше в передней проекции) делают на достаточно большой пленке (18X24 см).

Рентгеновское обследование раненого начинают обычно с комбинации такого снимка с боковым. Если по этим снимкам трудно определить, располагается осколок в орбите или же вышел за ее пределы, обязательно выполняют полуаксиальный снимок. Так как на нем хорошо очерчены контуры глазницы, он помогает установить или исключить внутриорбитальную локализацию инородного тела.

Когда на снимках, выполненных во всех проекциях, тень инородного тела располагается в зоне глазного яблока, имеются основания переходить ко второму (локализационному) этапу исследования. Контуры этих «подозрительных» зон были приведены на рис. 128, 129 и 130.

Если тень инородного тела накладывается на эту зону только на одном из снимков, значит осколок располагается вне глаза. На этом «скелетное» обзорное рентгеновское исследование заканчивается.

Выполните несколько упражнений .

Упражнение 1. Отработка укладок глазных раненых для скелетной рентгенографии в различных проекциях. Это упражнение может быть выполнено вне рентгеновского кабинета (например, на операционном столе). Необходимо иметь две незаряженные кассеты (13X18 см и 18X24 см) или соответствующие куски плотного картона, десяток книг в переплете, комочек влажной ваты, листы чистой бумаги, а также «больного», готового помочь вам в этой работе.

Руководствуясь рис. 127, попробуйте реализовать изображенные на нем три укладки:

а) Боковой снимок глазниц (при положении раненого лежа на боку). Уложите исследуемого на бок. Под голову, чтобы она располагалась без перекоса (сагиттальная плоскость черепа должна занять горизонтальное положение), положите пачку книг, а на нее - кассету. Правильность положения головы контролируйте с двух точек со стороны темени («нос - параллельно кассете») и со стороны лица исследуемого («линия бровей - перпендикулярна кассете»). Если взята кассета 13x18 см, она должна быть сдвинута кпереди, и доходить своим передним краем примерно до проекции кончика носа, иначе орбита может оказаться вне пределов пленки. Объект для фиксации взора может быть найден на стене помещения - против «больного».

б) Передний снимок в «поцелуйном» положении. Для охвата всего черепа возьмите кассету 18X24 см; область глазниц хорошо впишется и в кассету 13X18 см, ориентированную в поперечном направлении. Чтобы проекция глазниц заняла средние отделы пленки 13 X 18 см, подбородок больного нужно помещать на самый край кассеты (или даже на стол у ее края). Не забудьте из гигиенических соображений подложить под губы больного кусочек чистой бумаги. Под глаз больного на кассету положите влажную ватку - это будет объект для фиксации взора. Его нужно поместить примерно на уровне кончика носа по линии, делящей глазную щель пополам. Ось глаза в этом случае приблизится к перпендикуляру, опущенному на кассету. Голова должна занимать строго симметричное положение по отношению к пленке. За этим удобнее следить со стороны темени (а не сбоку), так, чтобы ваши глаза располагались на одном уровне с головой исследуемого. Иногда возникает потребность отвести в сторону волосы больного: они мешают наблюдать за его глазом. Руки больного лучше поместить по сторонам кассеты, ладонями вниз. Опора на руки несколько уменьшит давление на нос и подбородок и повысит степень неподвижности головы исследуемого.

в) Полуаксиальный снимок . Усадите «раненого» на стул у торца стола. С краю положите на стол пачку книг такой высоты, чтобы «раненый» мог свободно опустить на нее подбородок и при этом голова оказалась бы наклоненной вперед на 25-30°. Под подбородок положите кассету, чтобы средняя часть ее расположилась на проекции глазных яблок. Передвинувшись к другому концу стола, посмотрите, нет ли отклонения головы вбок. Если нужно - внесите поправку. Ваш палец, или объект, располагающийся за Вами на стене, в равной мере удобны для фиксации взора «раненого». Помните, что удаление глаза от пленки при этом снимке должно составлять примерно 12 см. Поэтому, если исследуется ребенок, под его подбородок на кассету полезно положить коробок спичек. Если, наоборот, у раненого лицевой череп удлинен, то выгодно голову наклонить кпереди больше чем на 30° (пока глаза не подойдут на нужное расстояние к пленке). Если больной не может смотреть прямо из-под лба при таком сильном наклоне, то подбородок лучше ставить на подставку, а кассету поднимать выше с помощью дополнительного вкладыша.

Упражнение 2. Центрировка трубки при скелетной рентгенографии глазниц в различных проекциях и выработка оптимального режима снимков.

На этом этапе работа должна быть перенесена в рентгеновский кабинет; она должна выполняться с помощью рентгенотехника . Повторите уже отработанные укладки и посмотрите, как рентгенотехник центрирует трубку при каждой из них. Проверьте правильность центрировки описанными выше способами. Попросите теперь рентгенотехника сделать и проявить снимки во всех трех проекциях. Внимательно рассмотрите и оцените эти снимки, пользуясь следующими критериями. При правильной укладке и центрировке трубки по серединной плоскости черепа снимки в передней и полуаксиальной проекциях будут характеризоваться симметричностью контуров левой и правой половины. Хороший боковой снимок отличается почти полным совпадением теней наружных контуров входа в глазницы и наслоением (а не расхождением) теней лобно-основных отростков.

Пользуясь рис. 128, 129 и 130, научитесь находить на таких снимках основные рентгеноанатомические ориентиры в области глазниц . Эту часть упражнения следует выполнять на сухих снимках, специально подобрав их из старых историй болезней, или воспользовавшись учебным комплектом (если он есть). Оптимальными следует считать снимки, на которых видны и массивные тени, и тонкий костный рисунок строения орбит, а также нежные контуры век или переднего отдела глазных яблок. Оцените, какие из находящихся в вашем распоряжении снимков можно признать хорошими, какие - удовлетворительными и какие - совсем плохими.