Неотложная помощь при мерцательной аритмии. Стандарты оказания помощи при пароксизмальной мерцательной аритмии Мерцательная аритмия неотложная помощь алгоритм

Большинство заболеваний характеризуется периодом приступов и периодом покоя. Когда при фибрилляции предсердий наступает пароксизм, то есть усиление болезненного припадка (приступ), необходимо срочно принять экстренные меры. Если этого не сделать, велика вероятность ухудшения состояния пациента вплоть до летального исхода. Как же определить, что начался пароксизм мерцательной аритмии и неотложная помощь должна проводиться незамедлительно?

Мерцание предсердий может быть вызвано самыми разными причинами и проявляться по-разному. У одних пациентов отмечаются периодические сбои синусового узла, выраженные в хаотичных сокращениях мышцы. У других – наблюдается трепетание предсердий с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Зачастую симптомы патологии и вовсе незаметны: особенно, если ЧСС находится в пределах нормы.

Однако существует несколько признаков, подтверждающих то, что начался пароксизм фибрилляции предсердий:

• Ощутимые перебои в работе сердца – создается ощущение, что мышца сокращается неравномерно;
• Учащенное сердцебиение;
• Неравномерный пульс – проводятся замеры в области запястий и сонной артерии, показатели будут отличаться;
• Беспричинная одышка, наблюдаемая в состоянии покоя;
• Головокружение;
• Боли в области грудины;
• Задержка дыхания в горизонтальном положении;
• Мышечная слабость;
• Панические атаки и чувство беспокойства – нередко пациенты боятся смерти или ухудшения своего состояния вследствие нехватки кислорода.

Когда частота сердечных сокращений снижается до критической отметки, возможен обморок и сбои в снабжении головного мозга кислородом. В этом случае счет идет на минуты.

Ярко выраженная симптоматика наблюдается у людей, которые уже имеют сопутствующие кардиологические заболевания, а ЧСС увеличивается до 200-600 ударов в минуту.

Методы неотложной помощи

Пароксизм фибрилляции предсердий купируется лекарственными препаратами, назначаемыми врачом. Если человеку известен диагноз, сложностей с приемом не должно возникнуть – кардиолог проводит консультацию о том, как действовать при нарушении ритма. Рекомендуется придерживаться такого метода лечения:

• Когда приступ имеет ярко выраженные симптомы, плохо переносится пациентом, сопровождается скачками ЧСС, используется антиаритмичный препарат, вводимый внутривенно. Это может быть Аймалин в дозировке до 100 мг, Ритмилен – до 150 мг или Новокаинамид – 1 г;
• У пациентов с отеком легких и другими выраженными нарушениями купирование приступа в домашних условиях невозможно, требуется обязательная госпитализация и применение электроимпульсной терапии;
• Если пароксизм продолжается в течение нескольких суток, категорически запрещено принимать препараты – пациента кладут в стационар и проводят плановое лечение. Обусловлено это высоким риском образования тромбов;
• Когда приступ сопровожден невысокой частотой сердечных сокращений, для неотложной помощи используют таблетки, например, Пропранолол – до 40 мг или Хинидин в аналогичной дозировке.

Сложности в оказании неотложной помощи возникают, если пароксизм начался внезапно, ранее пациента такие симптомы не беспокоили. В этом случае рекомендуется проводить кислородные ингаляции и принять таблетку Феназепама. Другие манипуляции чреваты тяжелыми последствиями.

Основная мера неотложной помощи – поместить пациента в состояние покоя до приезда медиков.

Если у человека наблюдается обморок и остановка дыхания, требуется экстренный вызов врачей и проведение реанимационных действий. Заниматься самолечением в данном случае недопустимо.

Осложнения: что произойдет, если помощь не будет оказана своевременно?

Не во всех случаях приступ удается эффективно и быстро купировать – например, по данным врачей, в 10% случаев помогает только электроимпульсное воздействие, а препараты оказываются бессильны. К каким последствиям может привести неоказание помощи больному? При фибрилляции предсердий неотложная помощь должна быть оказана в срочном порядке, иначе произойдет изменение интенсивности кровотока, а вместе с ним – эмболия в области предсердий.

Развиваются и такие негативные последствия, как:

• Отек легких и острая сердечная недостаточность – течение болезни значительно усугубляется;
• Гипоксический шок – к нему приводит резкое снижение давления и нарушение в обеспечении органов кислородом. Наиболее часто это последствие провоцирует слишком частое сокращение мышцы;
• Обморок;
• Инфаркт или стенокардия – вызваны нарушениями коронарного кровотока;
• Образование тромбов – когда срочный прием препаратов проигнорирован, а с момента начала приступа проходит более 2 суток, в крови образуются сгустки. Они закупоривают сосуды, влекут за собой отмирание конечностей, гангрену, инсульт.

Впрочем, столь тяжелые осложнения – не повод поддаваться панике. Купировать приступ вполне возможно без последствий для своего здоровья, нужно только не игнорировать признаков начавшегося приступа.

Как предупредить приступ аритмии?

Для профилактики пароксизма мерцательной аритмии необходимо четко следовать рекомендациям кардиолога, выполнять все предписания и принимать назначенные препараты. Еще одной мерой является устранение причин, вызвавших заболевание:

• Если человек принимает алкоголь, нужно отказаться от этой вредной привычки;
• Когда патология обусловлена другими отклонениями в работе сердечной мышцы, следует заниматься терапией сопутствующих болезней – точный диагноз ставит врач;
• При нарушениях вследствие перегрузок, рекомендуется придерживаться щадящего режима, исключить изнуряющие виды спорта и отказаться от графика работы, при котором вы сильно устаете;
• Если отклонения спровоцированы постоянными стрессами и затяжной депрессией, придется принимать успокаивающие препараты, оградить себя от негатива, заручиться моральной поддержкой родственников, возможно, посетить психолога.

Главная профилактическая мера, позволяющая не допустить новых приступов – это устранение первоисточника фибрилляций. Вероятнее всего, придется пересмотреть образ своей жизни, отказаться от пагубных привычек, однако без таких мер говорить об эффективности лечения не приходится.

Неотложная помощь при пароксизме аритмии должна проводиться под контролем врача, до приезда бригады скорой помощи пациент находится в состоянии покоя. Чтобы избежать осложнений, нельзя игнорировать симптомы приступа, в противном случае – есть риск даже летального исхода.

От того, что мерцательной аритмией (МА) страдает по статистике каждый 200-й человек на Земле, это заболевание не становится менее опасным и не вызывающим беспокойства.

Наоборот, несмотря на многолетний клинический опыт и огромное количество публикаций и исследований, МА продолжает оставаться сложным заболеванием, требующим многопланового лечения. В чем же должна заключаться неотложная помощь при мерцательной аритмии?

Приступы МА сопровождаются учащенным сердцебиением, болью в груди, одышкой, необъяснимым, леденящим душу страхом. Часто могут возникать головокружения, нарушение координации, обмороки. Непонятная тревога может заставить человека метаться по комнате в поисках лекарства или в желании позвать на помощь. Эти факторы еще больше усугубляют состояние больного, которому необходим покой.

Опасность мерцательной аритмии (или фибрилляции предсердий) заключается не только в ухудшении транспортировки кислорода по кровяному руслу из-за нарушения сердечного ритма. Неполноценная «перекачка» крови может привести к ее застою и, как следствие, образованию тромбов.

Тромбы прикрепляются изнутри к стенкам сосудов, закупоривая кровеносную систему и делая невозможным нормальный кровоток. О том, как опасен отрыв тромба от стенки сосуда, даже нет необходимости говорить - в подавляющем большинстве случаев это заканчивается .

Принципы неотложной помощи при мерцательной аритмии

Целесообразность купирования приступа МА зависит от формы фибрилляции предсердий, так как некоторым формам ФП свойственно самостоятельное устранение в течение 48 или более часов. Существуют и прямые противопоказания против восстановления ритма при МА, которые касаются следующих состояний:

• при частых приступах, которые не поддаются купированию или предупреждению при помощи антиаритмических лекарственных средств;
• при активном миокардите, тиреотоксикозе, эндокардите;
• при синдроме слабости синусового узла, выражающемся в потере сознания при купировании приступа;
• при плохой переносимости антиаритмических препаратов;
• при резком увеличении сердца, особенно в левом предсердии.

В таких ситуациях для лечения обычно используются сердечные гликозиды (например, Дигоксин), снижающие частоту ритма и в результате нормализующие гемодинамику.

Однако при пароксизмальной и других формах мерцательной аритмии неотложная помощь может означать спасение жизни пациента, особенно если речь идет о брадиспазме (аритмии на фоне замедления ритма сердечных сокращений).

Учитывая, что наиболее частыми и опасными осложнениями МА становятся инфаркты и инсульты, оказание неотложной помощи при фибрилляции предсердий строится на следующих принципах:

1. Трансформации тахисистолической разновидности МА в нормосистолическую. Этот принцип актуален для ситуаций, когда пароксизм мерцательной аритмии вызывает наджелудочковые фибрилляции до 300 сокращений в минуту.
2. Восстановлении синусового ритма, если нет противопоказаний, о которых говорилось выше.
3. Ликвидации последствий нарушений гемодинамики (отека легких, шокового состояния, резкого падения артериального давления).
4. Терапии основной патологии, на фоне которой развилась мерцательная аритмия.

Первая помощь может потребовать и таких реанимационных процедур, как непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, если в результате МА произошла остановка сердца.

Алгоритм неотложной помощи при мерцательной аритмии

Алгоритмы неотложной помощи при мерцательной аритмии несколько отличаются при разных формах заболевания.

В 2006 году Минздравом РФ был утвержден Стандарт оказания медицинской помощи при мерцательной аритмии, рассматривающий 3 модели пациента (а точнее, 3 формы фибрилляции), при которых рекомендовано применение определенных медикаментов и других терапевтических мер.

Согласно этому стандарту, списки диагностических мероприятий при каждой форме МА состоят из 20 и более пунктов, а терапевтические меры прописаны для оказания скорой помощи при мерцательной аритмии и поддерживающей терапии на протяжении 6 месяцев.

Первичная диагностика

Итак, при первичной диагностике (когда приступ МА проявляется у пациента впервые) любой формы и стадии фибрилляции предсердий приступов МА для неотложной помощи не предусмотрено применение каких-либо радикальных мер.

Состояние пациента может быть облегчено применением седативных препаратов, а также рекомендованы тщательные диагностические исследования и дальнейшее наблюдение у врача.

При персистирующей неосложненной форме МА рекомендованы сердечные гликозиды (), антагонисты кальция ( , Верапамил), бета-адреноблокаторы (Метопролол, ).

При стабильной пароксизмальной МА неотложная помощь предполагает введение антиаритмических средств ( , ), антагонистов кальция (Дилтиазем, Верапамил), бета-адреноблокаторов (Пропранол, Атенолол, Метопролол).

Последующее лечение МА заключается в приеме следующих медикаментов:

• препаратов для питания сердца - Панангина, Аспаркама, Амодарона, ;
• дезагрегантов - препаратов для разжижения крови в целях предупреждения образования кровяных сгустков;
• антикоагулянтов - снижающих риск появления тромбов (Гепарина, Варфарона);
• бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов - Карведилола, Пиндолола, Бетаксолола, замедляющих частоту сердечных сокращений (при тахиаритмиях).

Оказание неотложной помощи при мерцательной аритмии в домашних условиях

Пациенты, неоднократно сталкивающиеся с пароксизмами МА, должны освоить методику снятия приступа мерцательной аритмии в домашних условиях.

Механические пробы для восстановления ритма сердца

Когда аритмия носит неосложненный характер, не приводит к таким тяжелым симптомам, как потеря сознания или нарушение дыхательной функции, можно попытаться восстановить нормальный сердечный ритм при помощи так называемых вагусных проб.

1. Искусственно вызвать рвоту, надавив на корень языка.
2. Искусственно вызвать кашлевой рефлекс.
3. Задержать дыхание в апогее глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
4. Задержать дыхание и погрузить лицо в ледяную воду, умыться холодной водой или протирать лицо кубиками льда.
5. Надавливать на закрытые веки (проба Ашнера).
6. Массировать каротидный синус - лежа на спине, повернуть влево голову и массировать правую сторону шеи под нижней челюстью 5-10 минут. Затем проделать то же самое с другой стороной. Массировать одновременно правый и левый синусы нельзя!

Эффективность вагусных проб основана на стимуляции нервных волокон, отвечающих за передачу сигналов ядрам блуждающего нерва, который снижает активность сердца. В результате сердечный ритм замедляется, и выброс крови в аорту снижается.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению механических проб для восстановления сердечного ритма являются состояния, сопровождающиеся:

• выраженной болью в груди;
• потерей сознания;
• бледностью или синюшностью кожи;
• одышкой, кашлем с пенистыми мокротами;
• резкой слабостью, снижением артериального давления;
• судорогами, нарушением двигательных способностей и чувствительности конечностей.

Не рекомендуются также массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки пожилым пациентам, у которых такие манипуляции могут привести, соответственно, к отрыву атеросклеротической бляшки (установлено, что они часто бывают расположены именно в этом месте) и отслойке сетчатки глаз.

Медикаментозное купирование приступа мерцательной аритмии

Когда методы рефлекторной терапии, описанные выше, противопоказаны, как же снять приступ мерцательной аритмии, тяжело переносимый пациентом? Если это первый в жизни пациента пароксизм, не стоит пытаться самостоятельно восстанавливать сердечный ритм.

Достаточно вызвать скорую помощь, а до приезда врачей дать больному любой седативный препарат (например, Валокордин), уложить или усадить его в удобное кресло, укрыть пледом.

Если же пациент уже находится под наблюдением врача, можно выпить разовую дозу антиаритмического препарата, который был выписан врачом рецептурно и уже применялся больным. Чаще всего это или . Как правило, в результате однократного приема этого препарата купирование приступа МА происходит достаточно быстро, устраняя необходимость в госпитализации.

Электроимпульсная терапия при пароксизмальной МА

Среди практикующих врачей служб неотложной медицинской помощи наибольшей популярностью при купировании пароксизмов МА пользуется электроимпульсная терапия (ЭИТ), проще говоря, применение дефибриллятора для устранения мерцательной аритмии.

Эта процедура считается хорошо отработанным и отлично зарекомендовавшим себя методом, особенно если стоит вопрос, как быстро снять МА в домашних условиях.

Для оценки терапевтического эффекта ЭИТ и медикаментозного восстановления ритма можно сравнить средние данные по обеим методикам в следующей таблице.

Факторы	Медикаментозное лечение	ЭИТ
Процент эффективности	50-80%	90-96%
Процент осложнений	Около 40%	Около 10%
Длительность манипуляций	От нескольких часов до 3 суток	30 минут
Необходимость анестезии	Нет	есть
Готовность медперсонала к экстренной терапии при осложнениях	100%-ная	Часто требует определенного времени
Стоимость процедур	Часто высокая, в зависимости от выбора препаратов	Относительно невысокая

Как видим, сравнение не в пользу длительной медикаментозной терапии, однако выбор способа лечения всегда должен подбираться индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний пациента в анамнезе и других особенностей.

Полезное видео

Несколько советов от врача-кардиолога, как поступать в случае приступа мерцательной аритмии – в следующем видео:

Заключение

Оказание помощи при мерцательной аритмии в домашних условиях не должно осуществляться в панике и суете, однако и чрезмерную самонадеянность при этом проявлять не следует. Если приступ произошел впервые и спонтанно самоустранился, это не повод к самоуспокоению.

В большинстве случаев пароксизмы будут повторяться, и человек должен встретить их во всеоружии. А это значит, что нужно посетить кардиолога, пройти все предложенные им обследования и получить от врача четко прописанную программу действий.

Помощь при мерцательной аритмии такому пациенту будет оказана профессионально и намного быстрее благодаря заранее предусмотренной врачом схеме.

Критерии: Ритм неправильный, интервалы R-R различные, зубцы Р отсутствуют. Выявляются волны f (волны фибрилляции предсердий) - крупно или мелковолновые колебания с частотой 350-600/мин.

В данном примере волны фибрилляции едва заметны - это мелковолновая фибрилляция предсердий.

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 суток (чаше всего менее 24 ч).

□ С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

■ Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии.

Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 суток (вплоть до года и более).

■ Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, когда она не поддается устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии:

■ тахисистолическая (более 90 в мин);

■ нормосистолическая (60—90 в мин);

■ брадисистолическая (менее 60 в мин).

Лечение

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

■ формы мерцательной аритмии;

■ наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.

Восстановление синусового ритма

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания).

При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

■ При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж).

■ Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик I А класса прокаинамид (новокаинамид*), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до17 мг/кг массы тела), при этом 10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT. Одна из потенциальных опасностей применения прокаинамида для купирования мерцательной аритмии — возможность трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что прокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулирующих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу фибрилляции предсердий в трепетание предсердий. Для того чтобы избежать такого осложнения рекомендуется перед началом купирования фибрилляции предсердий с помощью прокаинамида ввести верапамил (например, изоптин*) в/в 2,5—5,0 мг.

С одной стороны, это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ-соединению и, таким образом, даже в случае трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования пароксизма фибрилляции предсердий. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуют использовать фенилэфрин (мезатон* 1% 0,1—0,3 мл). Однако следует помнить, что препарат малоизучен, может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии. С осторожностью при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

■ Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиаритмик III класса амиодарон . Однако, учитывая особенности его фармакодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8—12 ч. При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре. Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффекта) — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин.

Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Следует помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

■ Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME. Основные противопоказания: гиперчувствительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), тяжёлая артериальная гипертензия, геморрагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность.

Отказ от восстановления синусового ритма

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной недостаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

■ Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

■ Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

■ Дигоксин (предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы) — в/в струйно 0,25 мг в 10— 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

■ Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим β-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий с коэффициентом 4:1 Критерии: Зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются "пилообразные" волны F - волны трепетания предсердий с частотой 250-350/мин (I тип) или 350-430/мин (II тип).

В данном примере интервалы R-R одинаковые (каждая четвертая волна F проводится на желудочки).

Критерии: Зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются "пилообразные" волны F - волны трепетания предсердий с частотой 250-350/мин (I тип) или 350-430/мин (II тип).

В данном примере интервалы R-R различные из-за меняющейся степени АВ-блокады - на желудочки проводится каждая вторая или третья волна F.

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсердий (до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280—320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

Лечение

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикулярного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройств гемодинамики (см. рис. 3-23).

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); применение с этой целью (β-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия, синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэффективности разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж.

Показания к госпитализации. Те же, что для мерцательной аритмии.

Клинические примеры

Женщина 70 лет. Жалуется на перебои в работе сердца, слабость, давящие боли за грудиной в течение часа. Страдает ИБС, мерцательной аритмией. Принимает сотагексал. Вчера вечером (8 часов назад) нарушился ритм сердца. Приняла 2 таблетки кордарона по 200 мг. Приступы аритмии купируются обычно кордароном (прием таблеток или в/в введение препарата).

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧСС 115 в минуту, пальпаторно: пульс аритмичный, тоны сердца беспорядочные, неритмичные. АД = 160/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – фибрилляция предсердий.
DS . ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий. (I48)
Sol . Cordaroni 5% - 6 ml
Sol . Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Лекарство не введено, так как больная почувствовала улучшение. Ритм сердца восстановился самостоятельно. На повторной ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 78 в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.

10669 0

Возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца, тиреотоксикозе, хроническом легочном сердце.

Симптомы

Внезапное появление чувства сердцебиения и перебоев в работе сердца. Беспокоят неприятные ноющие боли в области сердца, слабость. Пульс частый, при мерцательной аритмии и неправильной форме трепетания предсердий — аритмичный, при правильной форме трепетания предсердий - ритмичный, несколько ослабленного наполнения. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса. Характерны изменения на ЭКГ.

Неотложная помощь оказывается при острой сердечной недостаточности, гипотонии, рецидивирующей стенокардии. В остальных случаях - седативная терапия.

Первая медицинская помощь

Доврачебная помощь

Покой. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь 1 табл. феназепама.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно медленно 0,5-1,0 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. Одновременно внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 4-6 ЕД инсулина, внутрь 4-6 г хлористого калия в 100-200 мл воды. При сохраняющейся тахикардии - внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии). В случае отсутствия эффекта - внутривенно дробно с интервалами 5-10 мин по 2,5 мл 10% раствора новокаинамида до 10 мл с одновременным введением 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона под контролем АД и ЭКГ.

После восстановления синусового ритма или достигнутого урежения частоты желудочкового ритма, стабилизации АД, устранения болевого синдрома и купирования отека легких эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь

Внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина и 40 мл панангина или 2 г хлорида калия в форме 4% раствора для инъекций. На этом фоне внутривенно струйно в течение 0,5-1 мин 2-6 мл 0,25% раствора верапамила (финоптина). При отсутствии эффекта через 15-20 мин внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При артериальной гипотензии или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии - электроимпульсная терапия, при трепетании предсердий - чреспищеводная кардиостимуляция.

text_fields

text_fields

arrow_upward

При приступах мерцательной аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и «перебоев», нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблюдаться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены при тахистолической форме мерцательной аритмии.

При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии мерцание и трепетание предсердий.

Диагноз фибрилляции предсердий

text_fields

text_fields

arrow_upward

Для мерцания предсердий характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупных волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ.

Комплексы QRS обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть и аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса при синдроме WRW .

Неотложная помощь при Мерцании предсердий

text_fields

text_fields

arrow_upward

При приступах мерцания предсердий , сопровождающихся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями гемодинамики и плохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следует попытаться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментозных средств:

• аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно в дозе до 100 мг, и
• новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1 г.

Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного введения ритмилена в дозе 100-150 мг.

При наличии выраженных нарушений гемодинамики , в частности при отеке легких, резком снижении артериального давления применение этих средств рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случаях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но возможно и лечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма, в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для урежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при артериальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождается улучшением состояния больного.

Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянувшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В таких случаях пациента следует госпитализировать.

Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом лекарств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина в дозе 0,2-0,4 г.

Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной терапии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин) показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия может трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средств показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидокаина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается противопоказанным применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности учащения желудочкового ритма.

Диагноз Трепетания предсердий

text_fields

text_fields

arrow_upward

Эта аритмия характеризуется наличием частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий. На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал между ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично, следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В таких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6, а). Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно более 250 в 1 мин.

Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмом желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальном обследовании больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания предсердий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь место аллоритмия, например бигеминальный ритм.

При трепетании предсердий, так же как при мерцании и наджелудочковой тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от пароксизмальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковыми комплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отведение ЭКГ.

Неотложная помощь при Трепетание предсердий

text_fields

text_fields

arrow_upward

При решении вопроса о тактике оказания помощи следует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие нарушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковой частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается пациентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна быть плановой.

При приступе трепетания предсердий, который сопровождается гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного ощущения, применяют средства, урежающие частоту ритма сокращений желудочков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в дозе 5-10 мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеются признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония. В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5 мг внутривенно. Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с дигоксином. Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется, однако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания предсердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ трепетания предсердий удается только с помощью электроимпульсной терапии.