Нервно сосудистый пучок плеча. Сосудисто – нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии. Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Луче

Слои

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индиви­дуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собствен­ной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, обра­зуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружаетбольшую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким лист­ками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят так­же лимфатические сосуды, что объясняет распространение мета­стазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху при­крепляются к фасции подключичной мышцы, а также к повер­хностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем (рис. 2.2) являетсяклетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описа­ны ниже).

Рис. 2.2 . Слои подключичной области:

1 - clavicula; 2 - m. subclavius; 3 - m. pectoralis major; 4 - m. pectoralis minor; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia pectoralis; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - клетчатка подмышечной ямки; 9 - fascia axillaris; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 - m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v. axillares

Ещё глубже располагаетсяключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у её наружного края. Утолщен­ные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 2.3).

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae , или связкой Жерди ,

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы ,m. subclavius.

Таким образом,субпекторальное клетчаточное пространство рас­полагается между большой и малой грудной мышцами с их фасци­альными покровами.

Рис. 2.3 . Ключично-грудная фасция. Большая грудная мышца удалена.

1 - m. trapezius; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - m. pectoralis major; 8 - fascia brachii; 9 - m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 - fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 - m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v. axillaris; 15 - lig. costocoracoideum; 16 - clavicula

Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции боль­шой грудной мышцы.

Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую груд­ную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально - замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой -клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - под­мышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле­тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным про­странством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фас­ция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).

Верхнюю границу области представляет ключица. Она распола­гается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латераль­ная опускается из-за тяжести верхней конечности (рис 2.4).

Рис. 2.4 Расхождение отломков ключицы

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохож­дения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро зажива­ют самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сло­мана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелёной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой груд­ной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией рас­полагаетсяподмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключи­цы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называетсяподключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятс­твием к спадению её стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздуш­ной эмболии . Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет произ­водить на этом участке её пункцию.

Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляюща­яся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мыш­цам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica , и впадает в подмышечную вену(см. рис. 2.3).

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка рас­положены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) воз­можно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна -Эрба [Еrb ]. Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в фор­мировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, постра­дает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание пред­плечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикаль­ная группалимфатических узлов подмышечной ямки.

Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

1) С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.

2) По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латераль­ный треугольник шеи.

3) Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположен­ными участками подмышечной ямки.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS , И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры тm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя - нижний край m. pectoralis major, задняя - ниж­ний край m. latissimus dorsi, медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединя­ющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки ple­xus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведённая от точки между пере­дней и средней третью латеральной гра­ницы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).

Рис. 2.5 . Проекция под­мышечной артерии.

Слои

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный предела­ми области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и распола­гается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляет­ся в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове­носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis , латерально - в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia tho­racica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди́ , - производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris . В нём располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное огра­ничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырёхгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I реб­ром. Четыре грани пирамиды(стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и пе­реднюю зубчатую мышцу;

латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и ко­роткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая груд­ная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Бо́ксера , сверху вниз идут a. thora­cica lateralis (из a. axillaris ) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis про­ходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худо­щавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осущест­вляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо опреде­ляется и является важнымвнутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырёхстороннее и трёхстороннее. Эти отверстия связывают под­мышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями (рис. 2.6).

Рис. 2.6 Задняя стенка подмышечной ямки. Четырёхстороннее и трёхстороннее отверстия. Подмышечная артерия и пучки плечевого сплетения удалены. M. latissimus dorsi оттянута книзу. 1 – foramen trilaterum; 2 – caput longum m. tricipitis brachii; 3 – m. coracobrachialis; 4 – caput breve m. bicipitis brachii; 5 – n. radialis; 6 - caput longum m. bicipitis brachii; 7 – foramen quadrilaterum; 8 – a. circumflexa humeri posterior; 9 – n. axillaris; 10 – collum chirurgicum humeri; 11 – tendo m. bicipitis brachii (caput longum); 12 - a. circumflexa humeri anterior; 13 – tuberculum majus; 14 – tendo m. pectoralis minor; 15 – tendo m. supraspinatus; 16 – acromion; 17 – lig. coracoacromialis; 18 – processus coracoideus; 19 – a. suprascapularis; 20 – n. suprascapularis; 21 – lig. transversum scapulae superius; 22 – incisura scapulae; 23 – tendo m. bicipitis brachii (caput breve); 24 – tendo m. coracobrachialis; 25 – m. subscapularis; 26 – a. subscapularis; 27 – n. subscapularis; 28 – a. circumflexa scapulae; 29 – n. thoracodorsalis; 30 – a. thoracodorsalis; 31 – m. teres major; 32 – m. latissimus dorsi (оттянута книзу).

Края четырёхстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиаль­ный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трёхстороннего отверстия: нижний - m. teres major, частично или полностью прикрытая верхним краем сухо­жилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Как видно на рисунке, верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi с m. teres major. Четырёхстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трёхстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырёхсторон­него отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверс­тия, легко выйти на сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцей можно легко найти трёхстороннее отверстие.

Через четырёхстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Через трёхстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

Топография сосудисто-нервных образований

A. axillaris , продолжение a. subclavia, сразу ниже ключицы, является магистральным сосудом верхней конечности (рис. 2.7).

Рис. 2.7 . Сосуды и нервы подмышечной ямки:

1 - clavicula et m. sub­clavius; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v. cephalica; 4 - m. pectoralis major; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. mediani; 8 - radix medialis n. mediani; 9 - n. medianus; 10 - n. radialis; 11 - n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - n. cutaneus brachii medialis; 14 - n. intercostobrachialis; 15 - a. circumflexa scapulae; 16 - a., n. thoracodorsalis; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. pectoralis major; 19 - m. pectoralis minor; 20 - a. thoracica lateralis; 21 - a. subscapularis; 22 - a. thoracoacromialis; 23 - a., v. axillares; 24 - plexus brachialis

Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отхо­дят a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатиче­ские узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, лате­ральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, ла­теральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдаёт ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наи­более сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает опреде­ленное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт ме­диальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, пред­плечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От лате­рального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио́ , от заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axil­laris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris , кото­рая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протя­жении спереди и медиально.

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y.В промежутке между кореш­ками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагают­ся кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris . Кро­ме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок сре­динного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis , самый крупный из ветвей пле­чевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении под­грудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebra­chii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верх­него края m. latissimus dorsi . В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке пле­ча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обна­жается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть отходящую от её задней стенки a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхсторон­нее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая являет­ся продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопро­вождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5 - 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior на­правляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмы­шечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пира­миды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (вер­хушка - apex ) и поэтому называется апикальной.

Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.

Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores ) лежат по ходу под­лопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

Nodi lymphoidei humerales (laterales ) располагаются у лате­ральной стенки подмышечной ямки, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

Nodi lymphoidei pectorales (anteriores ) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лим­фу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми пора­жают метастазы рака молочной железы.

Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axil­laris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треу­гольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подклю­чичного лимфатического ствола.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпи­руются в положении приведения плеча; положение приведения требу­ется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больного лежит на плече врача, а он пальпирует лимфати­ческий узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями

1) По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направле­нии клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.

2) В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.

3) Через трёхстороннее отверстие - с задней поверхностью лопа­точной области.

4) Через четырёхстороннее отверстие - с поддельтовидным про­странством.

5) Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.

6) Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой груд­ной клетки - с подлопаточным пространством.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, её нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы. Верхняя - линия, проведённая от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; меди­альная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акро­миона вертикально вниз до нижней границы.

Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a . scapularis dorsalis , PNA) идёт вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от неё. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на сере­дину проекции латерального края лопатки.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, её с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами.

При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощённых людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурун­кулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупор­ке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глу­бину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями под­мышечного и надключичных нервов.

Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi )образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глу­боких мышц лопатки, начинающихся от её задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиб­розных пространства - надостное и подостное.

Оглавление темы "Локтевой сустав, articulatio cubiti. Передняя область предплечья. Клетчаточное пространство Пароны - Пирогова.":
1. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Внешние ориентиры локтевого сустава. Проекция суставной щели локтевого сустава. Строение локтевого сустава. Капсула локтевого сустава.
2. Слабое место локтевого сустава. Связки локтевого сустава. Кровоснабжение и иннервация локтевого сустава.
3. Артериальные коллатерали локтевой области. Коллатеральное кровообращение в локтевой области. Анастомозы в области локтевого сустава.
4. Передняя область предплечья. Внешние ориентиры передней области предплечья. Границы передней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья.
5. Слои передней области предплечья. Латеральное фасциальное ложе передней области предплечья. Границы латерального фасциального ложа.
6. Переднее фасциальное ложе предплечья. Мышцы передней области предплечья. Слои мышц переднего фасциального ложа предплечья.
7. Клетчаточное пространство Пароны [ Раrоnа ] - Пирогова. Границы пространства пароны-пирогова. Стенки пространства Пароны-Пирогова.
8. Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Лучевой пучок. Локтевой сосудисто-нервный пучок.
9. Сосуды (кровоснабжение) предплечья. Иннервация (нервы) предплечья. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок.
10. Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями. Коллатеральный кровоток на предплечье.

Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Лучевой пучок. Локтевой сосудисто-нервный пучок.

Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка .

Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachiora-dialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях - соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую табакерку в области запястья.

R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.

Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем - кпереди от m. pronator quadratus.

Этот вид экстравазальной компрес­сии подключичной артерии, а также нередко одноименной вены и плече­вого сплетения известен в литературе как «компрессионный синдром выхода из грудной клетки» («thoracic outlet compression syndrome», «Thorax aper-

turkompressionsyndrom» и нейрососу-дистый компрессиенный синдром плечевого пояса.

Эта форма патологии очень разно­родная. Сдавление артерии может быть в подключичном пространстве, на шее и даже в средостении. Различ­ные анатомические образования мы-шечно-связочно-костного аппарата плечевого пояса, шеи и верхней апер­туры грудной клетки могут вызвать компрессию сосудисто-нервного пуч­ка, нарушение кровотока в конечнос­ти и неврологические расстройства.

Компрессионный синдром плече­вого пояса проявляется в различном возрасте, но чаще в 30-40 лет, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и главным образом поражением пра­вой верхней конечности.

Причины сдавления сосудисто-нер­вного пучка, снабжающего верхнюю конечность, могут быть как врожден­ного, так и приобретенного характе­ра. Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических суже­ний, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

I. Треугольное пространство, ог­раниченное передней, средней лест­ничными мышцами и снизу - I реб­ром. Подключичная артерия и нерв­ные стволы плечевого сплетения про­ходят между лестничными мышцами, причем артерия расположена кпере­ди по отношению к нервам и предле­жит к сухожилию передней лестнич­ной мышцы и к I ребру (рис. 132, а). Подключичная вена расположена кпе­реди от передней лестничной мышцы и подключичной артерии вне этого треугольного пространства.

Могут быть следующие основные причины сдавления артерии и нервов в треугольнике лестничных мышц: 1) изменения в структуре передней лестничной мышцы: широкое сухо­жильное прикрепление к I ребру; смещение кпереди прикрепления сред­ней лестничной мышцы таким обра­зом, что оно образует с передней лестничной мышцей широкое прикреп-

Рис. 132. Основные формы нейрососудистых компрессионных синдромов плечевого пояса

и функциональные пробы для их диагностики:

а - сдавление артерии шейным ребром и компрессия артерии лестничной мышцей; 6 - сдавление подключи-чной артерии в суженном ключично-реберном промежутке (реберно-подключичный синд­ром): в - гиперабдукциониый синдром

ление, а сосудисто-нервный пучок проходит в щели между ними; гипер­трофия передней лестничной мышцы (например, у спортсменов); периоди­ческий или постоянный спазм перед­ней лестничной мышцы, возникающий под влиянием травмы, рефлекторный спазм при шейном радикулите, низко расположенном плечевом сплетении; 2) шейное ребро - полное или частич­ное, соединительнотканные рубцы как рудименты шейного ребра. Час­тота шейного ребра составляет 0,5- 4% (Kerley с соавт., 1962), однако синдром компрессии возникает толь­ко у 10% больных (Ross, 1959), в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные анатомиче­ские варианты развития шейного реб­ра: оно может быть разных размеров от малого рудиментарного отростка до хорошо развитого. Дополнитель­ное ребро может соединяться с I реб­ром, образуя сустав или соединитель­нотканное сращение непосредствен­но, в месте предлежания к ребру под­ключичной артерии. Чаще (у 70% больных) наблюдается двустороннее шейное ребро.

Компрессия сосудов возникает обычно при наличии длинного ребра,

соединяющегося непосредственно или посредством соединительнотканного тяжа с I ребром, в результате чего возникает перегиб и сдавление артерии и нижнего края сплетения, особенно во время вдоха. Мы наблюдали у больных во время операции образо­вание слизистой сумки между арте­рией и ребром, обусловленное, по-видимому, натяжением и трением ар­терии в месте прилегания ее к ребру.

В патогенезе компрессии при на­личии шейного ребра важную роль играет также передняя лестничная мышца, что обосновывает необходи­мость ее пересечения одновременно с резекцией шейного ребра. В связи с анатомическим расположением сосу­дов и нервного сплетения при нали­чии короткого шейного ребра может не быть сдавления артерии, но возни­кает обычно компрессия плечевого сплетения. Этим можно объяснить то, что признаки сдавления нервного спле­тения наблюдаются значительно ча­ще, чем артерии, а симптомы компрес­сии подключичной вены отмечаются очень редко.

II. Реберно-ключичное простран­ство (рис. 132, б). Сдавление подклю­чичных сосудов и нервных стволов возникает между ключицей и ребром при наличии широкого I ребра и вы­соком его стоянии, особенно в поло­жении с опущенной и отведенной кза­ди верхней конечностью.

Определенное патогенетическое значение имеет физиологическое опу­щение плечевого пояса. При этом I ребро может вызвать сдавление пучка (Adamski, 1974). С этим согласуются наблюдения, что компрессионный син­дром развивается чаще у женщин с фи­зиологическим опущением плечевого пояса.

Причина сдавления плечевого сплетения может заключаться в стро­ении самого сплетения. Если сплете­ние образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, нижний его ствол дугообразно перегибается через ребро. Это может явиться причиной раздражения сплетения и вторичных изменений подключичной артерии (Adamski, 1974).

Сужение верхней апертуры груд­ной клетки вследствие бокового иск­ривления шейно-грудного отдела по­звоночника бывает причиной компрес­сии в реберно-ключичном простран­стве. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной мозоли и деформации, а также опухоли клю­чицы и мягких тканей ключично-реберного пространства иногда вы­зывают сдавление артерии на этом участке (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк, В. П. Сильченко, 1975).

III. Клювовидный отросток лопат­ки-и сухожилие малой грудной мыш­цы. Сдавление сосудисто-нервного пуч­ка возникает в положении резко отведенной и поднятой кверху конеч­ности (рис. 132, б), в связи с чем эта форма компрессии известна под назва­нием гиперабдукционного синдрома (Wright, 1945).

В отношении патогенеза измене­ний артерии при компрессионном син­дроме плечевого пояса существуют разные точки зрения. Известна тео­рия первичного раздражения и изме­нения симпатических нервов плече­вого сплетения, в результате которых

происходит длительный спазм арте­рии, нарушение питания ее стенки через vasa vasorum с последующими органическими изменениями артерии (Ross, 1959, и др.).

Согласно другой теории, при ком­прессионном синдроме возникает не­посредственное повреждение сосудис­той стенки, хотя механизм его недо­статочно выяснен.

Однако бесспорным является то, что нервные механизмы участвуют в патогенезе компрессионного синдро­ма. Подтверждением изменения нер­вов является выявление у больных неврологических расстройств, кото­рые нередко сохраняются продолжи­тельное время после операции.

В месте компрессии артерии обыч­но выявляются изменения ее стенки в виде утолщения и сужения просве­та или тромботическая окклюзия в поздней стадии заболевания. В резуль­тате изменения гемодинамики и пере­рождения стенки артерии дистальнее места стеноза развивается аневризма-тическое расширение артерии, так называемое постстенотическое рас­ширение. Нарушение ламинарного ха­рактера кровотока в этом участке и перерождение сосудистой стенки при­водит к образованию пристеночных тромбов в аневризматическом расши­рении, эмболии периферических со­судов конечности и полной окклюзии подключичной артерии.

Повторная эмболия дистального сосудистого русла конечности играет основную роль в развитии и прогрес-сировании тяжелой ишемии конечнос­ти. Вначале обычно возникает эмбо­лия артерий кисти с развитием ише­мии отдельных пальцев, которые ста­новятся чувствительными к холоду, при четко определяемой пульсации на лучевой артерии. Затем происходит эмболия артерий предплечья, и пульс определяется на плечевой и подмышеч­ной артериях или только на подмы­шечной артерии. Это приводит к раз­витию тяжелой ишемии кисти, появ­лению некрозов и гангрены отдельных фаланг и пальцев. Развитие полной окклюзии на этом фоне может привес­ти к ампутации предплечья. Наклон­ность к прогрессирующему течению обосновывает необходимость раннего, а у некоторых больных также превен­тивного, то есть при отсутствии при­знаков ишемии, хирургического ле­чения шейного ребра.

Клиническая картина и диагнос­тика.При различии механизма и уровня сдавления сосудисто-нервного пучка отмечается сходство клиниче­ских проявлений заболевания, кото­рые характеризуются сосудистыми и неврологическими нарушениями. По статистическим данным многих ав­торов, преобладают неврогенные сим­птомы.

h Сосудистые изменения проявляют­ся у большинства больных в хрониче­ской форме. В начале заболевания на­блюдаются функциональные расстрой­ства неопределенного характера: па­рестезии, зябкость, чувствительность к холоду, онемение, конечность холод­ная на ощупь, бледная, болезненность в кончиках пальцев. Симптоматика в этой стадии сходна с таковой при синдроме Рейно. Больные отмечают утомляемость руки, слабость, особен­но при выполнении определенных дви­жений.

В более поздней стадии или в слу­чае острого течения развиваются тро­фические изменения в области кончи­ков пальцев, появляется пятнистость или цианоз кожи кисти, иногда возни­кает гангрена одного или нескольких пальцев. Пульсация на лучевой арте­рии обычно определяется, может ис­чезать или становится ослабленной в определенном положении конечнос­ти в зависимости от механизма комп-прессии.

Неврологические расстройства проявляются чувствительными и дви­гательными нарушениями в виде боли, парестезии, ощущения онемения ко­нечности, снижения кожной чувстви­тельности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и пред­плечья. Боль различной интенсивнос­ти обычно бывает во всей руке и в

области надплечья и является одним из основных симптомов компрессион­ного синдрома. Нарушение чувстви­тельности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и пред­плечья. Синюшность и влажность ко­жи кисти, трофические изменения в области кончиков пальцев также обус­ловлены раздражением симпатиче­ских нервов.

Диагностика нейрососудистого ком­прессионного синдрома основана на выявлении описанных выше невроло­гических сосудистых симптомов и ло­кальных признаков сдавления сосу­дисто-нервного пучка в области шеи и плечевого пояса. Больные нередко сами отмечают, в каком положении конечности усиливаются боль и дру­гие симптомы. Осмотр и ощупывание области шеи и надплечья, исследова­ние пульса и сосудистых шумов на верхней конечности при определен­ном ее положении могут представить ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Обязательным исследованием явля­ется рентгенография шейного отдела позвоночника (выявление шейных ре­бер, заболеваний позвоночника) и груд­ной клетки (выявление сужения ре­бер но-ключичного пространства, вы­сокого стояния I ребра и др.).

Большое значение имеет артерио-графия, а также при необходимости флебография, которые выполняют в различных положениях конечности (Stauer и Raston, 1972). При артерио-графии выявляют сужение и пост-стенотическое расширение или пол­ную окклюзию подключичной арте­рии (рис. 133).

Для успешного лечения важно установить причину и уровень ком­прессии сосудисто-нервного пучка. Можно выделить некоторые особен­ности в клинике и диагностике отдель­ных синдромов в зависимости от ана­томической причины сдавления.

Синдром шейного ре­бра (cervical ribs syndrome) и с и н -дром передней лестни­чной мышцы (scalenus anti-

Рис. 133. Сужение подключичной артерии при отведении руки вверх и кзади (а) и исчезнове­ние стеноза в обычном положении (б) у больной с синдромом передней лестничной мышцы

cus syndrome) характеризуется ана­логичными клиническими проявлени­ями. Несмотря на врожденный харак­тер патологии при шейном ребре, а у ряда больных и синдрома передней лестничной мышцы, клинические сим­птомы возникают обычно у взрос­лых.

В начальный период слабо выра­женных неврологических и сосудис­тых расстройств диагностика затруд­нена. Из объективных признаков мож­но отметить следующие. Ребро об­наруживают визуально или пальпа-торно в заднем шейном треугольнике. При осмотре сзади можно выявить изменение контуров трапециевидной мышцы. Отмечается одностороннее поражение одной кисти или отдель­ных пальцев в отличие от болезни Рейно. Может выслушиваться систо­лический шум над или под ключицей при глубоком вдохе, поднятии плеча вверх, наблюдается видимое усиление пульсации в надключичной области при образовании аневризмы. Артери­альное давление на стороне пораже­ния снижено или не определяется, в поздней стадии заболевания наблю­дается исчезновение пульсации на артериях конечности.

Проба Adson (1951) может пред­ставить ценные клинические данные для диагностики этих двух видов компрессионного синдрома в ранней ста­дии клинических проявлений.

Проба Adson (см. рис. 132, а). В положении больного сидя опреде­ляют пульсацию на лучевой артерии и одновременно прослушивают с по­мощью фонендоскопа надключичную область. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, поднять го­лову (несколько запрокинуть назад) и наклонить ее в направлении боль­ной конечности. В этом положении происходит напряжение передней ле­стничной мышцы, и в случае компрес­сионного синдрома пульсация на лу­чевой артерии исчезает или становит­ся слабой и может прослушиваться шум в надключичной области.

Реберно-ключичный синдром наблюдается нередко у лиц, носящих на плечах грузы, тя­желые рюкзаки, у женщин астениче­ской конституции с опущением пле­чевого пояса. Клиническая проба для выявления синдрома (см. рис. 132, б): в положении с опущенным книзу плечом и отведенной кзади верхней конечностью происходит ослабление или исчезновение пульсации на луче­вой артерии и появляется шум в над­ключичной области.

На рентгенограммах можно на­блюдать сужение пространства между ключицей и I ребром. Гиперабдукцион ный синдром нередко наблюдается у лиц, которые во время работы дли­тельно удерживают поднятыми квер­ху руки. Клиническая проба для вы­явления синдрома: в положении отве­дения и поднятия верхней конечности вертикально кверху наблюдается ис­чезновение или ослабление пульсации на лучевой артерии и появление шума в области сосудисто-нервного пучка (см. рис. 132, а). При гиперабдукцион-ном синдроме облегчение приносит опущение руки вниз, а при синдроме передней лестничной мышцы - подня­тие плеч кверху (Adamski, 1974).

Ценные данные для диагностики представляют флебография и артерио-графия в положении отведения ко­нечности.

Нейрососудистые компрессионные синдромы в первую очередь прихо­дится дифференцировать с болезнью Рейно. Преимущественно заболевание наблюдается у женщин молодого воз­раста. Типичные изменения кожных покровов кисти, приступообразные вазомоторные реакции под влиянием холода или эмоционального возбужде­ния, симметричное поражение обе­их конечностей свидетельствуют в пользу болезни Рейно. При компрес­сионном синдроме поражение чаще одностороннее, ухудшение связано обычно с определенным положением конечности, ношением тяжестей; вы­являют неврологические расстройст­ва, а также локальные анатомические признаки компрессии с помощью спе­циальных клинических проб. Диаг­ностика усложняется в поздних ста­диях болезни Рейно, когда возникают трофические изменения кожи ногте­вых фаланг вследствие облитерации артерий пальцев и кисти.

Следует дифференцировать с по­ражением артерий малого калибра у лиц, работающих с вибрационными приборами, а также с терминальным артериитом, наблюдающимся у жен­щин 40-60 лет.

Необходимо исключить облитери-рующий атеросклероз, облитериру-

ющий эндартериит, синдром дуги аорты. Кроме клинических данных, решающее значение может иметь ангио-графическое исследование.

Сходные клинические проявления наблюдаются при неврите плечевого сплетения, шейном спондилезе, спон-дилоартрозе, выпадении шейных межпозвоночных дисков, опухолях позвоночника, плечевом периартрите. Диагностическое значение имеют сле­дующие данные: выявление источни­ков хронической интоксикации (ал­коголизм, работа с солями тяжелых металлов) - при неврите; ограниче­ние подвижности, усиление напря­жения мышц шеи, рентгенологические изменения позвонков - при спонди-лоартрозе; появление симптомов после травмы, усиление боли при кашле, движениях и ночью - при выпадении межпозвоночного диска; локальная болезненность и наличие рентгенологических признаков - при плечевом периартрите. В этих слу­чаях необходимы неврологические и ортопедические исследования.

Выбор метода лечениязависит глав­ным образом от степени клинических проявлений и причины, вызвавшей компрессию сосудисто-нервного пучка.

Хирургическое лечение показано больным с компрессионным синдро­мом при выявлении органических из­менений сосудов: стеноз, тромбоз, пост-стенотическая аневризма. Применя­ют восстановительные операции на сосудах соответственно общим прин­ципам в сочетании с декомпрессией, а у некоторых больных также грудную симпатэктомию. Хирургическое ле­чение показано, если точно уста­новлено, что компрессия сосудисто-нервного пучка обусловлена шейным ребром, сдавлением передней лест­ничной мышцей. Оперировать сле­дует своевременно, до развития вы­раженных органических изменений сосудов и тромбоэмболических ослож­нений. Мы считаем оправданным пре­вентивное хирургическое лечение. Опе­рация, выполненная в поздней ста­дии, когда уже развилась облитера- ция подключичной или перифери­ческих артерий, не приводит к вы­здоровлению, а может только пре­дупредить дальнейшее прогрессиро-вание ишемии. Выполняют декомп­рессию путем пересечения передней лестничной мышцы, удаления шей­ного ребра и соединительнотканных образований, сдавливающих сосуды и нервное сплетение. У некоторых больных производят резекцию I реб­ра и грудную симпатэктомию. При тяжелой степени нарушения крово­обращения грудная симпатэктомия особенно показана в сочетании с дру­гими операциями, а также как само­стоятельное вмешательство.

При реберно-ключичном и гипер-абдукционном синдроме многие ав­торы рекомендуют проводить консер­вативное лечение (Ross, 1959; Adamski, 1974, и др.). Хирургическое ле­чение показано в случае тяжелых расстройств при безуспешности те­рапевтического лечения и развития осложнений.

Важно выяснить причину компрес­сии и избегать положения конечнос­ти, которое приводит к сдавлению. Астеническим и ослабленным боль­ным с опущением плечевого пояса показаны общеукрепляющее лечение и гимнастика с целью укрепления мышц, поднимающих плечевой пояс. Изменение характера работы, свя­занной с определенными движениями или положением, также приносит облегчение. Тучным больным показа­но похудание с целью облегчения пле­чевого пояса. При выраженном боле­вом синдроме облегчение может при­нести положение на животе со сви­сающими книзу руками. Назначают физиотерапевтические процедуры, ви­тамины B lt B e , В 12 , сосудорасширя­ющие средства, прозерин, галанта-мин, дибазол.

Указанное терапевтическое лече­ние в течение нескольких недель или месяцев обычно приводит к значитель­ному улучшению. Систематическое его проведение предупреждает про-г"рессирование расстройств.

Оглавление темы "Задняя область плеча. Передняя локтевая область. Задняя локтевая область.":
1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.

Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.

Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).

В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.

Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей

Медицина и ветеринария

Лучевой локтевой и срединный нерв. Название сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча. medinus Сосудистонервный пучок проходит в sulcus bicipitlis medilis причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва.

Сосудисто – нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.

Название сосудов и нервов	Верхняя треть плеча		Средняя треть плеча	Нижняя треть плеча
A. и vv. brachiales, n. medianus	Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis , причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва. Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v . Basilica и n . Cutaneus antebrachii medialis .			Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis .
	N . medianus лежит кнаружи от a . brachialis	N . medianus лежит кпереди от a . brachialis , иногда сзади. По ходу a . brachialis встречается вставочный лимфатический узел.		N . medianus лежит медиально от a . brachialis
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis	Вена и нерв проходят в особом канале образованном фасцией плеча, на расст янии примерно 1-1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча			Вена и нерв лежат подкожно, над собственной фасцией, тотчас медиально от плечевой артерии и срединного нерва, расположенных в sulcus bicipitalis medialis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены.
	Нерв располагается обычно кнаружи		Нерв разделившись на 2-3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v . Basilica в месте, где она уходит под фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел
N . ulnaris . Нерв на плече ветвей не даёт	N . ulnaris располагается кзади и кнутри от a . brachialis , причём отделён от неё влагалищем v . basilica и внутреннего кожного нерва предплечья		N . ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a . brachialis ; между нервом и артерией – v . basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a . collateralis ulnaris superior переходит в ложе m . triceps	Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)
N. musculocutaneus Иннервирует mm. coracobrachialis, biceps и brachialis	Нерв располагается между m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis		Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии	Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis , у латерального края межмышечной щели
N . radialis и a . Profunda brachii (с сопровождающими венами). На плече нерв иннервирует трёхглавую мышцу и даёт две кожные ветви	Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды книзу от сухожилия m . latissimus dorsi проходят между головками трёхглавой мышцы, затем вступают в canalis humeromuscularis . Канал образован медиальной и латеральной головками m . triceps и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы борозда – sulcus nervi radialis ю У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лимфатический узел.		N . radialis и a . profunda brachii с венами располагаются в canalis humeromuscularis на плечевой кости, причём нерв лежит кнутри от сосудов. В канале a . profunda brachii делится на две конечные ветви – a . collateralis media и a . collateralis radialis . По выходе из канала n . Radialis в сопроводении vasa collateralia radialia идёт на некотром протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости, где он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трёхглавой мышцы, а спереди – плечевой мышцей.	Лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с vasa collateralia radialis находится в борозде между m . brachialis и m . brachioradialis .

Перевязка плечевой артерии

Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.

Перевязку a . brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a . profunda brachii . Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.

Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti .

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
85446.		Разработка конструкции ПП. Предварительный расчет надежности	627.55 KB
	Печатная плата ПП - изделие состоящее из плоского изоляционного основания с отверстиями пазами вырезами и системой токопроводящих полосок металла проводников которые используют для установки и коммутации электрорадиоизделия ЭРИ и функциональных узлов в соответствии с электрической принципиальной схемой
85448.		Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics	383.02 KB
	Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics. На Рис.1 показана схема четырехзвенного манипулятора. Необходимо: Определить параметры манипулятора по представлению Денавита - Хартенберга (системы координат и параметры звеньев).
85449.		Изучение конструкции компрессорных установок, работы основных элементов аппаратуры, технических характеристик	1.35 MB
	Существующий унифицированный комплект аппаратуры автоматизации шахтных компрессорных станций типа УКАСМ предназначен для автоматического управления шахтными компрессорными станциями оборудованными поршневыми и центробежными компрессорами.
85450.		Сети нового поколения. Концепция NGN	1.21 MB
	При этом ресурсы одной сети не могут использоваться другой сетью по ряду причин правовые конкурентные рыночные и др. В первой главе я попытаюсь дать описание сети нового поколения обозначить её преимущества и актуальность внедрения на российский рынок связи. В результате обеспечивается централизация при которой число иерархических уровней в телекоммуникационной сети начинает уменьшаться вследствие роста производительности процессоров. Наиболее простым вариантом реализации обмена данными между двумя точками является связь двух персональных...
85453.		В.Нестайко «Космонавти з нашого будинку»	43 KB
	Мета: ознайомити учнів з особистістю В.Нестайка, викликати інтерес до його творчості; удосконалювати читацькі навички, уміння складати план і стисло переказувати прочитане. Збагачувати активний словниковий запас учнів; розвивати уміння характеризувати дійових осіб.
85454.		Чарівник приходить до того, у кого добре серце	26.5 KB
	Мета: удосконалювати навички свідомого і швидкого читання; вчити визначати головну думку казки; збагачувати словниковий запас новими словами; розвивати зв’язне мовлення учнів вміння характеризувати героїв вміння аналізувати; виховувати доброту чуйність любов до братів наших менших.