Нестабильный плечевой сустав. Повреждение Банкарта. Лечение нестабильности плечевого сустава. Характерные особенности патологии

Плечевой сустав - наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомия

Анатомическое строение нормального плечевого сустава

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis - суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа - хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Подробнее об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии).

Что такое вывих в плечевом суставе?

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.

Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости.

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждение Банкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 - 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава.

Передний вывих

Отрыв суставной губы - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха - падение на вытянутую вперед руку. При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем.

Типичный механизм заднего вывиха.

Помимо передних и задних вывихов крайне редко встречаются нижние вивихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз (лат. - luxatio erecta). Отличительной особенностью этого вывиха является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой.

Нижний вывих - luxatio erecta

Почему происходит вывих?

Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:

Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10-15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.

Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.

Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол - вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава.

Симптомы:

При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.

Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.

Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний - то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь

Не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Косыночная повязка

Правила наложения косыночной повязки

Осмотр врача и диагноз

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.

Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.

Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции.

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка - кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка).

Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?

Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции.

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Помимо импрессионных переломов головки плечевой кости при перекате могут возникнуть и переломы суставной впадины лопатки.

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

Сверху - рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу - компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.

Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой - хрящ.

Малый «Хилл-Сакс» - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) - «трещина» хряща на головке плечевой кости

Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.

В частности, один из вариантов такого повреждения - SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

SLAP - повреждения. Слева - вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа - схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой - продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них - как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

Лечение - вправление вывиха

В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление - кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).

рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.

Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание - как правило в сустав вводят раствор новокаина.

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию - сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.

После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления первого вывиха?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.

Слева - гипсовая повязка Дезо. Справа - повязка Смирнова-Вайнштейна

Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо - носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:

Слинг-повязка

Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.

Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении:

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.

Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это - не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.

К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин - «хроническая нестабильность плечевого сустава».

Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер - чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.

Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)

К сожалению, если вывих случился во второй раз, то он почти всегда произойдет в третий, четвертый раз….

Иногда число вывихов превышает несколько сотен. Нет смысла ждать - каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных вывихов, однако стоит признать такую тактику скорее неверной - вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности зачастую и невозможно «накачать» мышцы, так как многие силовые упражнения сами по себе могут привести к повторному вывиху.

Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход - операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. По-другому, эта процедура может называться артроскопией плечевого сустава.

Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.

Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади - то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике:

Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава - создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов - рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы - металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора - рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно - полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости.

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3-4 якорных фиксатора. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson ), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&N ephew.

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы

Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат - из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез - т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.

Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.

После операции Банкарта накладывают иммобилизирующую повязку (обычно уже описанную выше повязку в отведении на две-три недели), после чего приступают к упражнениям.

Результаты

К сожалению, любая операция не всегда приносит успех, и добиться стабильного плечевого сустава в 100% случаев никогда не получается. В медицине принято говорить о проценте успешных операций (т.е. те случаи, когда вывихи в плечевом суставе после операции не повторялись) и о проценте неудач (т.е. о случаях, когда вывих после операции возникал снова). В таблице ниже мы приводим результаты наиболее известных в мире хирургов, занимающихся стабилизацией плечевого сустава. Как видно, 100% успех удалось получить только одному автору (при этом число пациентов было относительно небольшим), поэтому пациенту всегда следует очень настороженно реагировать на слова хирурга о том, что у него все операции заканчиваются успешно.

	Срок наблюдения после операции	Частота неудач
	25 месяцев
	38 месяцев	16% неудач
	39 месяцев
	39 месяцев
	37 месяцев	11% неудач

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

Если вывих произошел впервые:

1. Нет ли у меня переломов лопатки, импрессионных переломов головки плечевой кости или других переломов?
2. Какие связки, сухожилия или другие структуры у меня повреждены?
3. Нет ли у меня каких-либо анатомических особенностей, которые привели к вывиху, например, дисплазии суставной впадины лопатки?
4. Какое лечение сейчас будет оптимальным в моем случае? Консервативное? Какая иммобилизирующая повязка нужна и как долго ее носить?
5. Если я занимаюсь спортом, или если моя работа связана с физическими нагрузками, может целесообразно сразу выполнить операцию, чтобы вывихи не повторялись вновь?

Если вывих произошел два и более раз?

1. Какая операция подойдет в моем случае? Будет ли это операция Банкарта, или нужна какая-нибудь другая операция?
2. Можно ли операцию в моем случае выполнить артроскопически?
3. Есть ли у меня импрессионный перелом головки плечевой кости, и если он есть, то нужно ли выполнять пластику вдавленного перелома, т.е. «выправлять» его?
4. Есть ли у меня какие-нибудь другие особенности, которые могут влиять на тактику операции?
5. Какие импланты нужны для моей операции (якорные фиксаторы, винты и т.д.)? Оплатит ли их моя страховая компания?
6. Какая иммобилизирующая повязка будет нужна после операции и как долго ее носить?
7. Как скоро я смогу вернуться к работе, если моя работа связана с…?

21110 0

Травматическую нестабильность плечевого сустава впервые подробно описал Гиппократ в 460 г. В его трудах представлены виды дислокаций плеча и первая хирургическая операция, разработанная им для уменьшения «широкого пространства», в которое вывихивается головка плеча. В последующие столетия были представлены более точные описания травматических вывихов в плечевом суставе, но суть патологии «основного поражения» до сих пор остается предметом дискуссий.

1. Импрессионный перелом головки плечевой кости отмечается в большинстве случаев вывихов плеча.
2. Чем дольше головка плечевой кости остается дислоцированной, тем больше этот дефект.
3. Импрессионные переломы более обширны при передненижних дислокациях, чем при передних.
4. Дефект головки плечевой кости увеличивается при повторных дислокациях.

1 — суставная впадина лопатки; 2 — головка плечевой кости; 3 — капсула плечевого сустава; 4 — подлопаточная мышца; 5 — длинная головка двуглавой мышцы плеча; 6 — большой бугор плечевой кости; 7 — малый бугор плечевой кости; 8 — повреждение Банкарта; 9 — повреждение Хилла-Сакса

С развитием артроскопии крупных суставов диагностика внутрисуставных повреждений поднялась на качественно новый уровень. Появилось много сообщений, в которых отмечается, что повреждение Хилла-Сакса является прямым следствием травматической нестабильности плечевого сустава, которая усугубляется при каждом последующем вывихе и наблюдается в 85-98% случаев.

Из монографии Е.А. Codman известно, что в 1906 г. G. Perthes написал классическую статью о хирургическом лечении повторных вывихов плеча. Он заявил, что оперативное вмешательство должно быть направлено на коррекцию основного поражения — травматического отделения суставной губы и суставной капсулы от переднего края суставного отростка лопатки и разрыва ротаторной манжеты плеча. Автор осуществлял рефиксацию поврежденной капсулы швом суставной губы с капсулой к переднему краю суставной ямки через сформированные в нескольких местах каналы. В этом сообщении было дано первое описание повреждения суставной губы и суставной капсулы в переднем отделе плечевого сустава.

A. S. Bankart в 1923 г. подробно изучил и описал ранее выдвинутые положения, касающиеся повреждений хрящевой губы и капсулы плечевого сустава, возникающие при травматических вывихах плеча. Он создал концепцию, согласно которой наиболее часто встречающимся и основным повреждением, возникающим при травматической дислокации плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки. Автор разработал метод хирургического лечения, основанный на шовной рефиксации связочно-капсульного комплекса к суставной впадине лопатки. В специальной литературе это повреждение стали называть повреждением Банкарта.

Согласно результатам оценки обширного клинического материала, в последнее десятилетие данное повреждение артроскопически выявляли в 82-96% случаев.

Возможности артроскопической хирургии позволили значительно углубить представление о морфологической картине повреждения Банкарта. Были классифицированы различные варианты данного повреждения. Согласно этой классификации, выделяют пять типов повреждений капсульно-связочного комплекса плечевого сустава при рецидивирующих вывихах плеча.

A. Классическое повреждение Банкарта — суставная хрящевая губа отделена от переднего края суставного отростка лопатки вместе с капсулой и плечелопаточными связками.

Б. Неполное повреждение Банкарта — суставная хрящевая губа и капсула плечевого сустава неполностью оторваны от суставного отростка лопатки.

B. Капсула оторвана от шейки лопатки, суставная хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула растянута, нижняя плечелопаточная связка также чрезмерно растянута и смещена книзу. На переднем крае суставного отростка лопатки определяется поражение костно-хрящевой ткани, вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела головки плечевой кости во время первичного вывиха. Это типичное и наиболее часто встречающееся повреждение при рецидивирующем переднем вывихе плеча.

Г. Перелом передненижнего костного ободка суставного отростка лопатки. При этом нижняя плечелопаточная связка смещена книзу, капсула растянута, суставная хрящевая губа может отсутствовать.

Д. Лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации суставной хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок.

Одним из наиболее часто встречающихся сопутствующих повреждений при острых вывихах плеча, особенно у лиц старше 40 лет, является повреждение ротаторной манжеты в виде незначительной или обширной отслойки мест прикрепления подлопаточной, подостной или надостной мышцы. Оно может служить причиной возникновения болезненного, нестабильного плеча в 14-25,8% случаев.

Кроме того, при повторяющихся травматических подвывихах плеча может травмироваться сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, что в свою очередь может привести к воспалительному процессу в его синовиальном влагалище и нарушению функции скольжения. Частота этого осложнения увеличивается с возрастом, у пациентов старше 40 лет она составляет в среднем 30 %, в 60 лет - более 80%.

В 10-40% случаев травматические вывихи плеча сочетаются с переломом большого бугорка плечевой кости. Нередко эти переломы не диагностируют при первичном осмотре, а выявляют лишь после вторичного смещения, вызванного сокращением надостной мышцы.

Механизм перелома не всегда одинаков: в одних случаях он возникает из-за резкого сокращения прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости наружных ротаторов плеча, в других — вследствие давления на бугорок суставного отростка лопатки или акромионом.

В возрасте старше 50 лет вывихи плеча могут сопровождаться переломами хирургической шейки плечевой кости, которые обусловлены силой травмирующего момента и возрастным снижением механической прочности подбугорковой зоны.

В литературе описано около 200 случаев повреждения сосудов при травматической дислокации плеча в виде интрамуральных гематом, надрывов интимы, а иногда и полного разрыва сосудистого пучка. Частота повреждения периферических нервов при травматических вывихах плеча, по данным разных авторов, составляет от 2 до 31,8%. Наиболее часто повреждается подмышечный нерв. Это обусловлено тем, что при вывихе происходит натяжение сосудисто-нервного пучка и нерв прижимается к головке плечевой кости.

Вероятность повреждения подмышечного нерва увеличивается с возрастом, в связи с продолжительной дислокацией, значительной силой травмы, вызвавшей вывих, и грубыми приемами вправления. Реже повреждаются мышечно-кожный, лучевой, срединный нервы и все плечевое сплетение. Следует отметить, что у некоторых пациентов клинические признаки повреждения нервов проявляются не сразу, а через некоторый период времени после травмы, что значительно затрудняет диагностику и лечение.

Все большее число исследователей обращают внимание на врожденные особенности строения плечевого сустава, которые они обнаруживают при рецидивирующей дислокации плеча. Отмечено, что в 5% случаев отмечаются гипоплазия суставных концов, нарушение ориентации суставной поверхности лопатки и головки плеча, аномалии фиксации капсулы и суставной хрящевой губы. Анализ большого материала по компьютерной томографии нестабильных плечевых суставов позволил сделать вывод, что недостаточная ориентация суставного отростка лопатки и ретроверсия головки плечевой кости имеют отношение к рецидивной дислокации плеча.

С.П.Миронов, С.В.Архипов

Понятие привычный вывих плечевого сустава постепенно уходит из врачебной формулировки.

Все чаще заменяется нестабильностью в плечевом суставе.

Тогда многие патологические состояния в плече укладываются в это определение.

Ведь не всегда нестабильность в плечевом суставе заканчивается вывихом плеча, а тем более привычным. А не каждый вывих приводит к нестабильности. Хотя эти патологические состояния тесно связаны между собой.

Действительно, нестабильность вызывает вывих плеча , особенно посттравматическая. В свою очередь, повторяющиеся вывихи способствуют прогрессированию нестабильности.

Точно также не каждая гипермобильность (повышенная гибкость) суставов приводит к нестабильности в них, особенно гипермобильность в детском возрасте.

Нестабильность характеризуется постоянно существующим функциональным и анатомическим нарушением. Эта патология постепенно ведет к растяжению капсулы сустава, нарушению движений всех составляющих плеча и неминуемо приводит к привычным вывихам. В то же время, оно ориентирует врача не только на проблему лечения привычного вывиха, а на продолжительное и комплексное лечение.

Плечо — уникальный сустав, способен совершать движения в различных плоскостях, здесь возможен любой вид движения. Это мастер виртуозности. Ему помогают две группы стабилизаторов: пассивные и активные.

Первый – это плотно прилегающая головка плечевой кости, ключица, отросток лопатки, клювовидный отросток и капсула с ее связками.

Второй (активный) – это мышцы вращательной манжеты и мышцы окружающие сустав.

Именно они помогают оставаться головке плечевой кости в нужном положении по отношению к суставной впадине лопатки.

Такое положение, когда головка остается в углублении лопатки и не вывихивается за ее пределы, называется стабильностью сустава. Это норма.

Если вывих приобретает устойчивую тенденцию повторяться, то он называется привычный вывих.

Виды

Нестабильность в плечевом суставе может быть:

1. Посттравматическая – вызвана травмой.

2. Диспластическая – возникает при определенных болезнях, приводящих к патологии суставов, врожденная аномалия.

Подразделяют нестабильность в зависимости от стадии болезни: компенсированная и декомпенсированная. Это важно разделять, потому что тактика лечения при разных формах отличается.

Компенсированная форма приближается к норме, анатомия и функция сустава не нарушены. Функцию компенсации берут на себя мышцы и связки при хорошем их развитии. В стадии субкомпенсации уже появляется боль и щелчки при движении сустава. Наблюдается небольшая атрофия мышц, незначительное ограничение движений и слабость мышц руки.

Стадия декомпенсации характеризуется постоянным хрустом и щелчками в суставе, атрофия (похудение) мышц бросается в глаза, рука отвисает, сила снижена.

По степени тяжести:

Нулевая – смещения головки не происходит;

Первая – головка при смещении не заходит за край впадины;

Вторая – головка выходит за край впадины, но способна возвращаться после прекращения воздействия силы;

Третья – головка плечевой кости после прекращения силового воздействия не возвращается на место.

Если нестабильность в плечевом суставе компенсированная, нулевой степени, то она не приведет к появлению привычного вывиха.

Степень нестабильности и ее наличие определяет врач путем проведения простых, но информативных тестов.

Диспластическая нестабильность редко приводит к вывихам. Обычно она компенсируется работой мышц.

Частые вывихи ведут к потере функции мышцами, растяжению связок, срыву компенсаторных возможностей, прогрессированию нестабильности. Тогда при этой форме появляются вывихи.

Повторяющиеся вывихи плеча формируют тяжелое состояние – привычный вывих.

Вероятность перехода единичного вывиха в привычный высока у людей до 30 лет, она составляет 90%, у людей старше 40 лет вероятность значительно ниже — 10%. К их возникновению могут привести врачебные ошибки, допущенные при лечении первичного вывиха.

К ним можно отнести грубо проведенную манипуляцию вправления, нераспознанные переломы, уменьшение срока восстановительного лечения либо ранняя интенсивная реабилитация

Схема развития привычного вывиха:

При вывихе или подвывихе плечевого сустава нарушается целостность самой капсулы и ее связок. Страдает первый стабилизатор.

В результате, появляется механическая нестабильность, связки, и мышцы не в состоянии противостоять давлению головки плечевой кости. Страдает второй — активный стабилизатор.

Разобщается иннервация. Нервы подают несогласованный сигнал мышцам. Наступает дисбаланс в их работе, состояние ухудшается.

Все эти процессы развиваются параллельно. Растущая неустойчивость создает предпосылки для повторных вывихов.

Привычные вывихи становятся нормой, процесс становится хроническим.

Симптомы

Человека с привычными вывихами беспокоит боль в плече, чувство дискомфорта, щелчки при движении сустава.

Характерный симптом – потеря ощущений движения в суставе. Симптомы смазаны, выражены слабее, чем при первичном вывихе.

Есть ограничение движений в суставе. Больные не могут снять вещь с верхней полки, пользоваться задним карманом брюк, застегнуть бюстгальтер.

Больное надплечье опущено, мышцы этой зоны выглядят «похудевшими».

Поведение больных отличается повышенной осторожностью, они тщательно продумывают свои движения. Их походка скована, а плечо прижато к груди, мышцы напряжены.

Избегают резких движений, в глазах поселяется страх. Меняется не только походка, но и поведение, появляется тяжелое навязчивое состояние страха.

Диагностика

Основными методами для распознавания привычного вывиха считается рентгенография, дополняется ультразвуковым исследованием и в сомнительных случаях прибегают к магнито-резонансной терапии.

МРТ — является незаменимым методом при всех сложно диагностируемых ситуациях.

«Золотой стандарт», который отразит малейшие нарушения внутри сустава. Начиная от повреждения связок, вколоченных переломов и наличия жидкости в суставе (гемартроз).

Лечение

Есть смысл лечить нестабильность плечевого сустава.

Цель лечения снять боль и воспаление.

Контроль боли и воспаления достигается за счет:

Нестероидных противовоспалительных: Диклофенак, Трамадол, Солпадеин, Аркоксия.

Блокады Дипроспаном надлопаточного нерва.

Введение гормонов внутрь плечевого сустава: гидрокортизона, дипроспана.

Привычный вывих предусматривает оперативное лечение.

Только оно позволит устранить разрывы, убрать омертвевшие участки, выполнить пластику, пришить суставную губу, восстановить разорванные связки и мышцы. Такие повреждения наблюдаются при привычном вывихе.

Операция проводится с помощью артроскопа, без разреза, с его помощью проводится ревизия сустава, наглядно отображаются патологические изменения.

Операция фиксации суставной губы к суставной впадине производится при помощи специальных рассасывающихся якорей. Прочность обеспечивается грамотным выбором фиксирующих якорей и правильной техникой их установки.

Если есть костные отломки от края суставной впадины, то проводится операция костной пластики. Часть клювовидного отростка с его мышцами пересаживают в зону дефекта по краю суставной впадины, крепится винтами.

Прогноз данных операций благоприятный, функция восстанавливается в 95% случаев.

Если не удается провести операцию при помощи артроскопа (при застарелом привычном вывихе) проводится малоинвазивная операция через небольшой разрез. Преимущество открытого способа состоит в том, что позволяет ушить растянутую капсулу.

Осложнения

Если привычный вывих оставлять без внимания и не лечить, это приводит к серьезным нарушениям в состоянии сустава и в плане функциональном. Происходят необратимые процессы перестройки (дегенерация), возникает плечелопаточный периартрит, деформирующий остеоартроз, развивается «синдром соударения». Все это вызовет постоянные сильные боли, усиливающиеся в ночное время.

Реабилитация

После операции плечо иммобилизируют шиной на 4-6 недель, которую необходимо несколько раз в день снимать, чтобы выполнять лечебные упражнения.

Они подбираются врачом индивидуально каждому пациенту в зависимости от повреждения.

Иммобилизация уменьшает риск повторных разрывов, создает наилучшие условия для заживления.

Длится курс реабилитации до 8 недель, такой срок позволяет восстановить функцию сустава. Полное восстановление наступает через полгода.

В обязательный курс реабилитации входит физиолечение, массаж, ЛФК, использование ортопедических приспособлений.

Физиолечение – обязательная часть реабилитации. Она значительно ускоряет процессы заживления.

Аппаратное лечение бывает разным это:

УВЧ, электромиостимуляция, ультразвук, индуктотермия, лазерная терапия, магнитотерапия, фонофорез.

Обычно процесс реабилитации проходит в водолечебницах, где имеется весь набор аппаратного лечения, есть врач реабилитолог, который вместе с лечащим врачом составляет программу реабилитации пациента по срокам и объему нагрузок.

Лечебная гимнастика нужна, чтобы вернуть суставу полноценный объем.

Сначала разминаются пальцы кисти, сжимать в кулак и расслаблять мышцы на больной стороне.

Через две недели приступают к разминанию самого плеча, допустимо двигать им в разных направлениях. Постепенно упражнения усложняются.

Необходимо добиваться полного объема движений в плече. Процесс разработки сустава иногда бывает болезненным.

В целом прогноз благоприятный, позволяет вернуться к обычной жизни.

Хроническая нестабильность плечевого сустава

Прямая травма может вызывать вывих плечевого сустава. То есть головка плечевой кости выходит за пределы костно-хрящевого стакана, в котором она все время находится. В момент вывиха разрываются и травмируются связки и сам хрящевой стакан сустава. Если лечение вывиха неправильное или травма значительная, эти разрывы могут не срастаться и вывих способен повторяться самостоятельно без значительной нагрузки.

Другая причина хронической нестабильности плечевого сустава - износ в результате перегрузки. Пловцы, теннисисты, баскетболисты, кладовщики - вот примеры постоянной нагрузки плечевого сустава, особенно в положении «руки над головой». Нестабильность плечевого сустава проявляется следующими симптомами:

Боль, вызванная травмой плеча;

Повторные вывихи плеча;

Постоянное ощущение разболтанности плеча, вывихивание и самовправление плечевой кости или чувство «подвешенной руки в суставе».

Лечение такого состояния может быть хирургическим и консервативным. И в любом случае изометрическая гимнастика служит базой восстановления функции плеча.

Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович Ханников

Массаж области плечевого сустава Показания: онемение руки, парез и паралич верхней конечности, нарушение чувствительности кожи руки, боль в области плечевого сустава и лопатки с ограничением движения, болезненное затрудненное поднимание руки вверх, боли и контрактура

Из книги Стретчинг для здоровья и долголетия автора Ванесса Томпсон

Упражнения для плечевого сустава УПРАЖНЕНИЕ 1 Примите исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, кисти сжаты в кулаки и помещены на пояс. Раскрываем кисть ладонью вверх и поднимаем руку перед грудью, полностью выпрямляя ее над головой, затем слегка приседаем.

Из книги Артроз. Избавляемся от болей в суставах автора Павел Валерьевич Евдокименко

Артроз плечевого сустава. Артроз плечевого сустава случается довольно редко. Болеют в основном люди в возрасте старше 50 лет.В большинстве случаев артроз плечевых суставов развивается после травм. А еще им часто болеют мужчины, много лет проработавшие на тяжелой

Из книги Болезни суставов автора С. Трофимов (ред.)

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В плечевом суставе вывих происходит чаще при падение, если сильно повернуто внутрь плече, локоть при этом выдвинут вперед; падение при сильно смещенном назад или вперед плече.При вывихе плеча мышцы вращательной манжеты повреждаются в большей

Из книги Восстанавливаем здоровье суставов. Простые и эффективные способы лечения автора Ирина Станиславовна Пигулевская

Упражнения для плечевого сустава При развитом артрозе или остром артрите возможность двигаться существенно снижается. Но полный отказ от нагрузки на сустав приведет лишь к ухудшению состояния. Поэтому необходимо несколько раз в день выполнять упражнения по 5-10 минут, в

Из книги Симфония для позвоночника. Профилактика и лечение заболеваний позвоночника и суставов автора Ирина Анатольевна Котешева

Упражнения для плечевого сустава 1. Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища.Выполняйте отведение и приведение больной руки, скользя по полу.В начальной стадии заболевания, чтобы упражнение было легче делать, под руку положите скользкую поверхность

Из книги Суставы без боли автора Игорь Анатольевич Борщенко

Разрыв суставной губы плечевого сустава Плечевой сустав имеет самую большую свободу движений, и это немудрено - рукой мы способны и добывать себе пищу, и создавать шедевры искусства. Для того чтобы мы смогли дотянуться и до земли, и почесать между лопаток, плечевой

Из книги Как избавиться от боли в суставах рук автора Игорь Анатольевич Борщенко

Изометрическая гимнастика для плечевого сустава Упражнение «Маятник - плечо»Исходное положение - стоя, одной рукой опираетесь о край стула, вторая свободно свисает.Свободно качаете плечом вперед-назад, из стороны в сторону, движения подобны маятнику. Выполнять

Из книги Лечебный самомассаж: 80 приемов неотложной помощи автора Владимир Иванович Васичкин

Хроническая нестабильность плечевого сустава Прямая травма может вызывать вывих плечевого сустава. То есть головка плечевой кости выходит за пределы костно-хрящевого стакана, в котором она все время находится. В момент вывиха разрываются и травмируются связки и сам

Из книги Большой справочник по массажу автора Владимир Иванович Васичкин

Изометрическая гимнастика для плечевого сустава Упражнение «Маятник-плечо».Исходное положение – стоя, одной рукой опираетесь о край стула, вторая свободно свисает.Свободно качаете плечом вперед-назад, из стороны в сторону, движения подобны маятнику. Выполнять

Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович Васичкин

Заболевания плечевого сустава Симптомы различных форм артритов: боли, деформация суставных поверхностей, ограниченность подвижности сустава, плотная конфигурация сустава с фиброзными изменениями. При пальпации выявляется припухлость, отечность.Симптомы артрозов:

Из книги автора

Из книги автора

Заболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до С3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до

Из книги автора

Массаж плечевого сустава Производят поглаживание – плоскостное, обхватывающее, щипцеобразное, глажение, граблеобразное; растирание – круговое, прямолинейное, спиралевидное, штрихование; разминание – надавливание; вибрация – точечная, пунктирование.; движения –

Из книги автора

Массаж области плечевого сустава Производят:1. Короткие движения по заднему краю подмышечной впадины.2. Длинное движение по тому же месту соответственно задней подкрыльцовой линии.3. Короткие движения по переднему краю подмышечной впадины соответственно подкрыльцовой

Из книги автора

Заболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до C3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до

Постепенно развивающаяся нестабильность плечевого сустава может привести к внезапному вывиху плечевой кости. До этого эпизода многие пациенты даже не подозревают о том, что у них есть подобная проблема опорно-двигательного аппарата. После первичного эпизода привычного вывиха плеча на фоне его нестабильности возникает избыточное растяжение синовиальной хрящевой капсулы. В результате этого усиливается деформация суставной губы и эпизоды начинают повторяться все чаще.

Быстро возникает разрушение хрящевой оболочки головки плечевой кости. Хроническая нестабильность плечевого сустава является самой распространенной причиной развития деформирующего остеоартроза и плече-лопаточного периартрита.

При нестабильности плеча возникает ослабление тонуса хрящевой и соединительной ткани. Провоцируется избыточное растяжение сухожильной и связочной ткани, которая призвана фиксировать положение головки плечевой кости в суставной впадине лопатки. Может фиксироваться избыточная подвижность, легкость вращательных движений, слишком сильное отведение верхней конечности назад за туловище.

Анатомия плечевого сустава достаточно сложная. Это сочленение костей шарнирного и шарового типа с большим разнообразием совершаемых движений. Человек в физиологическом состоянии может вращать рукой, совершать сгибательные и разгибательные, приводящие и отводящие движения. Образован сустав головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Снаружи это сочленение покрыто плотной хрящевой капсулой. Внутри неё располагается синовиальный слой, обеспечивающий легкое скольжение головки кости в суставной впадине.

Подвижность обеспечивается группой мышц. Иннервация осуществляется с помощью корешковых нервов и их ответвлений. Эти мышцы называются вращательной манжетой. При совершении резких или чрезмерных движений мышечная ткань не успевает оказывать противодействие и происходит первичная травма сухожильной и связочной ткани. Она деформируется и растягивается. Появляется избыточная амплитуда подвижности головки плечевой гости в суставной капсуле.

По мере развития нестабильность плечевого сустава приводит к тому, что при совершении резкого или чрезмерного движения верней конечностью происходит выход головки плеча из сустава. Возникает привычный вывих. В большинстве случаев патология носит односторонний характер. А у некоторых пациентов заболевание двухсторонне. Этому способствует сфера профессиональной деятельности или присутствие системной патологии соединительной ткани.

Если у вас присутствуют клинические признаки нестабильности плечевого сустава, обратитесь как можно быстрее к врачу ортопеду. На начальной стадии возможно победить это заболевание с помощью методов мануальной терапии. При сильной деформации суставной капсулы может потребоваться хирургическая операцию по восстановлению её стабильности. Альтернативой является постоянное повторение эпизодов привычного вывиха плеча.

В Москве вы можете записаться на бесплатный прием ортопеда в нашей клинике мануальной терапии. На первой консультации врач проведет осмотр и ряд функциональных диагностических тестов. После постановки диагноза будут даны индивидуальные рекомендации по проведению дополнительного обследования и лечению.

Причины нестабильности плеча

Нестабильность плеча развивается постепенно. Стремительное развитие клинических симптомов может быть связан только с деструктивным процессом, который спровоцирован внутренними причинами. Напрмиер, при дисплазии сустава или хронической интоксикации возникает разрушение хрящевой ткани.

В большинстве случаев спусковым механизмом становится первичное травматическое воздействие. Это могут быть:

• перелом головки плечевой кости с последующей длительной иммобилизации верхней конечности;
• вывих плеча с растяжением суставной капсулы;
• растяжение и микроразрывы связочной и сухожильной ткани;
• миозит на фоне ушиба мягких тканей плеча.

При прямом сильном ударе в плечо может развиваться дислокация головки плечевой кости. Поэтому нестабильность является профессиональным заболеванием спортсменов, занимающихся борьбой, боксом и т.д. В зону риска входят футболисты, хоккеисты, регбисты.

Чрезмерная подвижность и ротационная активность на фоне абдукции во время чрезмерной физической активности приводит к постепенному растяжению всех соединительных и мышечных тканей. Гипермобильность может быть врожденной или приобретенной. Любые воспалительные процессы в области сустава приводит к деформации и истончению хрящевого синовиального слоя. В результате возникает нестабильное положение головки плечевой кости в суставной капсуле.

К потенциальным причинам развития нестабильности плечевого сустава можно отнести следующие факторы риска:

• дислокации головки плечевой кости в процессе подвывиха или полного вывиха);
• неправильное лечение после перенесенного перелома плеча;
• дистрофия мышечной ткани на фоне нарушения процессов иннервации, в том числе и при шейном остеохондрозе с корешковым синдромом;
• разрушение хрящевой ткани на фоне остеоартроза, артрита, гипоплазии и ангиопатии;
• чрезмерные физические нагрузки на плечевые суставы, в том числе неправильное проведение силовых тренировок;
• ригидность мышечного каркаса спины и воротниковой зоны;
• туннельные синдромы верхней конечности (кубитальный, запястный, карпальный и т.д.);
• последствия нарушения осанки, чаще всего причиной становится выраженный сколиоз в грудном отделе и формирование вдовьего горбика в области шестого шейного позвонка;
• снижение эластичности связочной и сухожильной ткани на фоне биохимических патологических процессов в организме человека, в том числе и при гормональных нарушениях;
• хронические воспалительный процессы в организме человека;
• неправильная организация спального и рабочего места.

Устранение всех возможных причин развития нестабильности плечевого сустава - это предварительная мера, необходимая для успешного последующего лечения.

Задняя нестабильность правого плечевого сустава

Задняя нестабильность плечевого сустава встречается относительно редко. Это обусловлено особым строением плечевого сустава. Часто острый вывих случается при разрушении суставной губы. Она ограничивает подвижность головки плечевой кости в передней плоскости. Поэтому для задней локации патологического процесса предпосылок анатомического характера нет.

Многоплоскостная или задняя нестабильность правого плечевого сустава возникает у людей, которые вынуждены выполнять свои профессиональные функции с высоко поднятыми руками. Неловкое движение или чрезмерная физическая нагрузка при этом может привести к первичному эпизоду острого заднего вывиха. На фоне этого возникает вторичное воспаление. При сильном растяжении суставной капсулы может возникать гемартроз. Если не предпринять своевременные меры для лечения, то в будущем эпизоды будут повторяться. В конечном итоге сформируется привычный вывих и хроническая нестабильность плечевого сустава.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

На начальной стадии никаких клинических симптомов нестабильности плечевого сустава может не проявляться. Болезненность может быть только при травматической этиологии развития заболевания. Первичные признаки могут появиться случайным образом, когда при выполнении определённых движений пациент замечает избыточную подвижность головки плечевой кости.

По мере деформации суставной хрящевой ткани возникать болезненность. В большинстве случаев боль является симптомом развития вторичных форм заболеваний опорно-двигательного аппарата. Часто диагностика начинается с обращения пациента к ортопеду по поводу развития артрита, артроза или плече-лопаточного периартрита. В ходе проведения обследований выявляется случайным образом нестабильность плечевого сустава.

Второй вариант развития клинической картины:

1. Постепенное повреждение суставной капсулы и её чрезмерное растяжение;
2. Увеличением амплитуды подвижности;
3. Ослабление мышечного волокна вращательной манжеты;
4. Развитие острого вывиха при совершении неловкого или чрезмерного движения верхней конечностью.

Второй вариант встречается примерно в 40 % клинических случаев. Остальные 60 % пациентов длительное время испытывают неприятные ощущения в области плеча. Они могут возникать в утренние часы или усиливаться в вечернее время при отходе ко сну. К этому могут присоединяться посторонние звуки в виде щелчков и хруста при совершении вращательных движений рукой. При длительном развитии патологии снижается активность мышечного волокна, нарушается его кровоснабжение. Начинается дистрофия с утратой физиологических функций. Ощущение мышечной слабости, усиливающейся при поднятии руки вверх - неблагоприятный клинический признак. Он говорит о серьезной степени избыточного растяжения суставной капсулы.

При осмотре врач ортопед с помощью пальпации и мануального обследования может выявить деформацию плечевого сустава, неправильное положение головки плечевой кости при совершении движений рукой. Пальпация болезненная. При мультивекторной нестабильности происходит нарушение иннервации - могут обнаруживаться участки парестезии и отсутствия кожной чувствительности верхней конечности.

Для диагностики достаточно осмотра, проведенного опытным врачом ортопедом. Рентгенографические снимки и МРТ назначаются с целью исключения сопутствующих заболеваний, связанных с разрушением хрящевой, мышечной, костной и связочной ткани.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Для комплексного лечения нестабильности плечевого сустава можно использвоаться временную иммобилизацию верхней конечности, снижение физической нагрузки, применение методов рефлексотерапии, кинезиотерапия, физиотерапии, остеопатии и массажа.

Вы можете обратиться в нашу клинику мануальной терапии. Опытные доктора разработают для вас индивидуальный курс терапии.

Часто для лечения применяются следующие методики воздействия:

• массаж пораженной области с целью улучшения микроциркуляции крови и лимфатической жидкости - таким образом останавливается процесс дистрофии мышечного волокна и увеличивается эластичность соединительной и связочной ткани;
• остеопатия - восстанавливает нормальное структурное строение плечевого сустава и улучшает процессы иннервации;
• лечебная физкультура и кинезиотерапия направлены на укрепление вращательной манжеты плеча, которая отвечает за фиксацию головки плечевой кости;
• рефлексотерапия запускает процесс восстановления поврежденных тканей;
• физиотерапия, лазерное лечение и электромиостимуляция позволяют добиться положительного эффекта намного раньше.

Хирургическое лечение нестабильности плечевого сустава может потребоваться в том случае, если мануальная терапия не даст положительного эффекта.