Огнестрельные ранения конечностей. Огнестрельные повреждения конечностей. Переломы костей и повреждения

Огнестрельные ранения бедра на войне по частоте занимают первое место среди ранений всех отделов конечностей. По нашей статистике, на долю бедра приходится 49% ранений нижней конечности. Поверхность обоих бедер по отношению ко всему телу представляется очень большой, и понятно, что и ранимость этой поверхности будет наибольшей. Среди ранений бедра преобладают ранения ружейной пулей, на долю которых приходится 60%, остальные 40% падают на ранения шрапнельными пулями и осколками разрывных снарядов.

В то время как пулевые ранения в большинстве случаев (до 80%) бывают сквозными, причем иногда даже наблюдается одновременное ранение обоих бедер, ранения осколками, вызывая большие разрушения тканей, чаще бывают слепыми; при этом нередко в тканях определяются множественные осколки.

Этот отдел военно-полевых ранений имеет наибольшее практическое значение не только в виду частоты ранений бедра, но и в смысле тяжести их течения и исходов, а вопрос о лечении этих ранений составляет одну из наиболее важных глав военно-полевой хирургии.

Мощность мышечных пластов, разделенных многочисленными фасциями, создает благоприятные условия для развития в их глубине инфекции, особенно анаэробной. Повреждения крупных сосудистых и нервных стволов иногда сразу же обрекают конечность на омертвение, а столь частые огнестрельные переломы бедренной кости, этого основного и наиболее крепкого рычага из всех костей скелета, резко осложняют рану мягких тканей и дают наибольшее нарушение функций поврежденной конечности.

По характеру ранения бедра могут представлять различные степени тяжести. Начиная от простого сквозного пулевого ранения мягких тканей, со щелевидными входным и выходным отверстиями, с небольшим кровотечением, когда пострадавший не сразу даже обнаруживает у себя ранение и почти не нуждается ни в каком лечении, до тяжелейших размозжений почти всей бедренной кости с одновременным повреждением одного или даже двух суставов. На основании опыта первой империалистической войны можно отметить, что легкие ранения в общей массе составляют большинство, и только в отдельные моменты напряженного артиллерийского боя при ураганном артиллерийском огне ранения бедра могут носить по преимуществу тяжелый характер.

Вид, свойства и характер огнестрельных ран конечностей описаны выше в разделе «Особенности ранений конечностей». Здесь необходимо отметить, что любой из больших сосудов и нервов бедра может быть ранен непосредственным ударом снаряда, но повреждение их чаще происходит вторичным путем – от осколков кости, которые приобретают живую силу в момент ранения и выбрасываются наружу. Поэтому опасность ранения с наружной стороны бедра будет всегда большая, так как вылетающие при этом к выходному отверстию осколки кости скорее могут ранить главные сосуды бедра, лежащие на внутренней поверхности его. Такие ранения чаще сопровождаются тяжелыми кровотечениями и являются более опасными.

Среди ранений бедра следует различать ранения мягких его тканей и одновременное ранение бедренной кости.

Огнестрельные ранения мягких тканей бедра сопровождаются повреждением сосудов. При огнестрельных переломах бедра повреждения кости и изменения в окружающих тканях нередко очень значительны и выходят далеко за пределы раневого канала (рис. 9).

Рис. 9. Схема огнестрельного многооскольчатого перелома бедра (по А. В. Смольянникову): 1 - зона точечных коммоционных кровоизлияний в костном мозге; 2 - мелкие костные осколки в костномозговом канале и мягких тканях; 3 - зона геморрагической инфильтрации костного мозга; 4 - зона геморрагической инфильтрации гаверсовых каналов; 5 - входное отверстие; 6 - параоссальная и межмышечная гематома; 7 - зона размозжения мягких тканей; 8 - отторгнутые от периоста костные осколки.

Наряду с костью иногда повреждаются крупные сосуды, нервные стволы. Из осложнений наиболее часто отмечались вторичные кровотечения и анаэробная инфекция , шок; в более поздний период - огнестрельные остеомиелиты и сепсис, ложный сустав, контрактуры.
Этапное лечение огнестрельных переломов во время Великой Отечественной войны включало мероприятия, направленные на борьбу с шоком и кровопотерей; проводилась профилактика инфекции и борьба с ней. Первая помощь на поле боя заключалась в остановке кровотечения и иммобилизации конечности подручными средствами; на этапах первой врачебной помощи производилась иммобилизация стандартными шинами. На этапе, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, важно выделить группу раненных в бедро , нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве (кровотечение, подозрение на анаэробную инфекцию), и по возможности производить хирургическую обработку ран. Лечебная иммобилизация может быть выполнена лишь на этапе, где оказывается специализированная помощь. При условии, что раненый может быть задержан на данном этапе не менее 4-5 дней, наиболее целесообразным видом лечебной иммобилизации является глухая, бесподкладочная гипсовая повязка (Б. А. Петров) от нижних отделов грудной клетки (на уровне сосков) до пальцев ноги, накладываемая после полной обработки раны (первичной или вторичной), репозиции отломков и введения антибиотиков. Последовательные этапы наложения гипсовой повязки с тазовым поясом на ортопедическом столе показаны на рис. 10-12. Противопоказания к наложению гипсовой повязки: подозрение на анаэробную инфекцию, вторичное кровотечение, нарушение кровообращения после перевязки бедренной артерии, ожоги.

Рис. 10-12. Этапы наложения гипсовой повязки.

Тщательное наблюдение за общим состоянием раненого позволяет своевременно выявить осложнения. Ухудшение самочувствия, появление болей в области раны, повышение температуры, плохие сон и аппетит, ознобы по вечерам, изменения крови являются показанием для вскрытия или снятия гипсовой повязки и ревизии раны. При необходимости производят повторную хирургическую обработку: расширение раны, удаление некротизированных тканей, инородных тел, свободных костных отломков, вскрытие и дренирование затеков и создание контрапертур. При выявлении симптомов анаэробной инфекции следует (в зависимости от локализации, распространения и характера инфекции) решать вопрос о показаниях к срочной ампутации.
В зависимости от общего состояния раненого при значительном смещении отломков или опасности, связанной с кровотечением, применяют скелетное вытяжение. После устранения осложнений и сопоставления отломков вновь накладывают гипсовую повязку. В ряде случаев при спокойном течении раневого процесса и консервативном лечении раненого с наложением гипсовой повязки наблюдается значительное расхождение отломков, в связи с чем может возникнуть необходимость внутрикостной фиксации отломков. Введение металлического штифта при этой операции, как правило, производят не ретроградно, а со стороны вертельной ямки.
Осложнения после огнестрельных переломов бедра возникают чаще всего вследствие позднего поступления раненого в лечебное учреждение, плохой иммобилизации конечности, невозможности проведения хирургической обработки раны и мероприятий по борьбе с шоком, кровопотерей и др.
Летальность при ранениях бедра во время Великой Отечественной войны была значительно выше, чем при огнестрельных ранениях других областей нижней конечности. Причины смерти: анаэробная инфекция, сепсис, шок, кровотечение, сочетание указанных осложнений, остеомиелит и др. См. также Раны, ранения.

– это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

W34 X95

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки , а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани , печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды , торакальные хирурги , сосудистые хирурги , абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран . В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение .

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок . Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки . В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика , пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

9610 0

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей , которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстаноапения боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые .

Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы).

Огнестрельные переломы делятся на две группы; 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные : поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные).

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма крупнооскольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется мед ко-тактической обстановкой

Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной хирургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей, применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40–50%).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиотико-профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильный госпиталь, при необходимости - возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев) . Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему:

1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном периоде.

2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки.

3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлении для репозиции перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первичной хирургической обработки очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Под лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 2), либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение в военно-полевой хирургии - обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).

Рис. 2. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-1

Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70–80% раненых с переломами).

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеоспптеза применяются как спицевые аппараты Илизарова (рис. 3), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.

Рис. 3. Остеосинтез голени аппаратом Г.А. Илизарова

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - "КСТ-1". Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 4).

Рис. 4. Применение аппарата КСТ-1

а - при переломах костей голени,

б - при сочетанной травме таза и множественных переломах нижних конечностей

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнении. Внутрикостный или накостный остеоситез с применением конструкций из табельного набора „Остеосинтез“ применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы что и определяет методику хирургического лечения:

1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава),

2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительными повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны),

3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).

Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15–20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.

Огнестрельные ранения с повреждением кисти по классификации Е. В. Усольцевой , делятся на 3 группы:

1) ограниченные, с повреждением части пальцев или области тенара, либо гипотенара,

2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата,

3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация, лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы . По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) столы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (виутрикостные, лучше - внутрпартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени.

Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Переломы бедра. Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра - деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране. Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов (рис. 3.9).

Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности. В годы Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. гипсовую повязку не применяли в следующих случаях:
при больших смещениях, когда не удавалось правильно установить отломки;
при ранениях, осложненных инфекцией, при подозрении на анаэробную инфекцию;
при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, когда нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;
при неуверенности в исчерпывающем характере хирургической обработки при гнойных затеках;
при повреждении крупных магистральных артерий с перевязкой их.

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО - СО АН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита. Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 - максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

Переломы голени. это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками. После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного

Вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО - СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза (рис. 3.10-3.12). Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе «огнестрельная рана». Ранения стопы. Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.