Острый холецистит клиника диагностика лечение. Острый холецистит. Симптомы, диагностика, лечение острого холецистита. Причины и факторы риска

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Данный вид патологии очень быстро и бурно развивается. В 95% случаев такая болезнь, как острый холецистит, сочетается с наличием камней в желчном пузыре, при этом они попадают в пузырный проток и провоцируют его закупорку. У 60% пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т. п.), так как камни способствуют застою желчи и, как следствие, заражению кишечной микрофлорой.

Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса. При остром холецистите специфичные симптомы возникают единожды, развиваются и при адекватном лечении стихают, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите. Данное заболевание принадлежит к хирургическим болезням и занимает второе место после аппендицита.

Интересным фактом является то, что такой диагноз, как острый холецистит, чаще приходится слышать женщинам, нежели мужчинам. Это связано с гормональным фоном человека. Женские половые гормоны снижают скорость прохождения холестерина через желчный пузырь. Поэтому застой желчи и обострение болезни происходит именно в период менструации, климакса, беременности или приема оральных контрацептивов (когда гормональный фон резко меняется). А с каждым годом риск развития патологии становится все больше.

Распространенные причины болезни острый холецистит

К возникновению данного недуга в организме человека в основном приводят два фактора: инфицирование желчи или стенок самого пузыря, а также стаз желчи. В случае сочетания двух этих обстоятельств условия для появления болезни становятся наиболее благоприятными.

Существует 3 основные пути попадания инфекции в желчный пузырь. К ним относятся:

1. Гематогенный.
2. Лимфогенный.
3. Энтерогенный.

Все же главным из них является гематогенный.

Наиболее распространенной причиной возникновения острого холецистита становятся именно грамотрицательные бактерии (клебсиелла, кишечная палочка), а также псевдомонады. Если речь идет об грамположительных микроорганизмах, то они составляют третью часть бактерий, которые вызывают этот вид болезни. Они всегда сочетаются с грамотрицательными анаэробами.

Этиология заболевания острый холецистит также тесно связана с застоем желчи. Дело в том, что шейка желчного пузыря или пузырный проток закупоривается из-за возникновения камней. Таким образом, происходит застой желчи. А при нарушении режима питания и его качества закупорка пузыря камнями становится более возможной, ведь сокращаемость органа значительно усиливается. Также возможны варианты забивания комками слизи, детритом. В случае перегиба и сужения желчного пузыря не избежать закупоривания.

Патогенез такой болезни, как острый холецистит, современные медики рассматривают в поле желчной гипертензии. Возникает острая непроходимость желчевыводящих путей, которая служит причиной нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря и приводит к ее деструкции. Далее из-за застоя желчи и желчной гипертензии защитная функция эпителия снижается, из-за чего происходит проникновение различных микроорганизмов из печени и желчевыводящих путей. После снижается сократительная способность органа, дренажная функция выполняется неполноценно. Все эти изменения провоцируют протекание более глубоких деструктивных и воспалительных процессов.

Патогенез и этиология такой болезни, как острый холецистит, напрямую связаны с выработкой лизолицетина. При блокаде пузыря его концентрация повышается во много раз, а сама слизистая подвергается повреждениям. Далее становится невозможным избежать асептического воспаления стенок органа. Степень опасности болезни зависит уже от его сосудистых расстройств. Эти неполадки в свою очередь приводят к возникновению некроза, который имеет очаговый характер. Первые очаги образовываются в области дна и шейки органа, но далее наблюдается появление сквозного дефекта в стенках.

Существует также отдельная группа людей, которая вне зависимости от пола находится в зоне риска и имеет больше шансов услышать данный диагноз. К ней относятся пациенты, ранее уже перенесшие кишечные или печеночные инфекции, желчнокаменную болезнь, заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения.

Признаки острого и хронического холецистита: боли, тошнота и рвота при приступах

Признаки болезни острый холецистит достаточно разнообразны: на начальных стадиях имеет место внезапное появление болей в правом подреберье с иррадиацией в спину, в правое плечо. Стоит заметить, что неприятные ощущения дают о себе знать совершенно неожиданно. Их возникновение провоцируется закупоркой камнем или комками слизи пузырного протока, из-за чего появляется раздражение. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает и держится 30-60 минут, не уменьшаясь. На начальных стадиях болезни неприятные ощущения со временем проходят сами или с помощью обезболивающих средств, но в дальнейшем состояние только ухудшается, а приступы становятся регулярными. Для приступа болезни острый холецистит характерны выражение боли и вынужденная поза с поджатыми к животу ногами. Могут появиться тошнота и рвота, связанные с приемом пищи, озноб и повышение температуры тела. Если симптомы острого холецистита игнорируются, не начинается лечение, то нормальное поступление желчи в кишечник прекращается, возможны желтуха и зуд кожного покрова. Пульс больного также меняется, становится учащенным и может достигать до 130 ударов в минуту. Если же говорить про хронический, а не острый холецистит, то его признаки особо не проявляются некоторое время – рецидивы бывают с различной периодичностью у разных пациентов.

Классификация острого холецистита: деструктивная и бескаменная формы

Холецистит делится на две основных формы – острый и хронический. В свою очередь, острый холецистит имеет следующую классификацию:

1. Калькулезный.
2. Обтурационный.
3. Деструктивный.
4. Бескаменный.

Острый деструктивный вид холецистита связан с камнями, которые состоят из холестерина, билирубина, извести. Всегда это смешанные субстанции, количество холестерина в них преобладает. По своей структуре камни могут быть совершенно разными: кристаллическими, волокнистыми, аморфными, слоистыми.

Существует особая форма острого холецистита – это бескаменная. Она называется так из-за того, что стенки желчного пузыря воспаляются не из-за возникновения камней. Такая форма болезни проявляется сильными болевыми приступами, пищеварительными проблемами. Интересным фактом является то, что данный недуг чаще всего диагностируют у молодых людей. Острый бескаменный холецистит у детей выявляют также нередко.

Существует ряд причин, которые способствуют появлению болезни. Основной является проникновение в мочевой желчный пузырь инфекции. Она, в свою очередь, попадает туда с потоком лимфы или крови из других органов: кишечника, половой системы, миндалин или даже по общему желчному протоку. Хроническим этот вид заболевания становится в сочетании с панкреатитом или гепатитом.

Распознается ряд симптомов, которые указывают именно на эту болезнь. Как и в остальных случаях, боль чувствуется при остром холецистите в правом подреберье. Больным стоит быть готовыми к болевым ощущениям через час после приема пищи, особенно если она была слишком жирной или жаренной. Сильные физические нагрузки, тяжести и стрессы также провоцируют появление боли и неприятных ощущений. Тошнота и изжога тоже сопутствуют данному заболеванию. Нельзя избежать и постоянного вздутия живота, диареи и запора.

Возможно наличие нехарактерных для данного недуга симптомов. Иногда болевой синдром возникает в районе сердца, который усиливается после принятия лежачего положения на полный желудок. Может преследовать ощущение того, что еда неправильно проходит по пищеводу.

Формы острого калькулезного холецистита: катаральная, флегмонозная и гангренозная

Каменный или калькулезный подвид острого холецистита представляет собой сочетание трех губительных процессов: нарушается метаболизм, образуются камни, возникает воспаление. Развитие недуга проходит в несколько этапов. В желчном пузыре образуются конкременты или появляется желчнокаменная болезнь, вследствие чего нарушается обмен веществ. Далее острые конкременты травмируют слизистую оболочку органа. Стенки желчного пузыря воспаляются из-за заражения нездоровой кишечной микрофлорой.

Существует 3 основные формы острого калькулезного холецистита:

1. Катаральная.
2. Флегмонозная.
3. Гангренозная.

Нарушение метаболизма губительно сказывается на многих процессах в организме, что становится причиной возникновения камней.

Острый катаральный калькулезный (каменный) холецистит – самая безобидная форма заболевания. Можно сказать, что она служит началом болезни. В первое время желчный пузырь увеличивается в своих размерах, а его стенки становятся толще и отекают. Обычно прогнозы лечения очень благоприятные, ведь возможен вариант полного избавления от недуга.

Флегмонозная форма острого калькулезного холецистита является более серьезным поводом для беспокойства. В этом случае воспаление сопровождается выработкой гноя, покрытием слизистой оболочки органа язвами, утолщением его стенок. Весь желчный пузырь значительно увеличивается, наполняется гноем и небольшим количеством желчи. Именно эта форма болезни чаще всего переходит в хроническую, а также провоцирует протекание необратимых процессов в органе.

Острый флегмонозный калькулезный холецистит имеет ряд симптомов, которые сильно ухудшают качество жизни человека. К ним относятся:

1. Повышенная температура.
2. Постоянная тошнота.
3. Многократная рвота.
4. Учащенный пульс.

Человек испытывает болезненные ощущения, особенно когда меняет положение тела или при кашле. При пальпации легко определить, что желчный пузырь увеличен, а сама процедура вызовет сильную боль справа в районе ребер. Наблюдается легкое вздутие живота.

Острая гангренозная калькулезная форма холецистита возникает в том случае, если игнорировать все симптомы более легких и менее опасных форм недуга. Она может привести даже к летальному исходу. Смерть наступает от разрыва стенки желчного пузыря. Ведь на ней образуются гангрены и язвы. Вследствие образования бреши в брюшную полость попадает вся инфицированная жидкость и вызывает перитонит, острое воспаление брюшины или абсцесс брюшной полости.

Острый калькулезный гангренозный холецистит имеет следующие симптомы:

1. Тошнота.
2. Рвота.
3. Слабость.
4. Головная боль.
5. Бледность.

Одним из главных признаков является резкое повышение температуры тела, которое проявляется в ночное время суток. Сильные боли имеют спазматический характер и распространяются не только на правую половину живота, но и на всю брюшину. Больной находится в полуобморочном состоянии, покрывается холодным потом, часто дышит. Живот при этом является вздутым. Нередко проявляются признаки желтухи.

Лечение катаральной формы острого калькулезного холецистита

Дабы избежать настолько серьезных проявлений болезни, стоит заняться лечением уже при катаральной форме острого калькулезного холецистита. На начальных стадиях можно обойтись без операции и стабилизировать свое состояние с помощью правильно разработанной системы питания и приема антибиотиков, спазмолитиков, противорвотных и дезинтоксикационных препаратов. Но в случае, когда это не поможет, нужно прибегать ко второму методу лечения при остром калькулезном холецистите – оперативному вмешательству.

Осложнения на фоне острого флегмонозного или гангренозного холецистита

Существует множество осложнений, которые могут развиться на фоне острого флегмонозного или гангренозного холецистита. К ним относятся:

1. Желтуха.
2. Гангрена желчного пузыря.
3. Гнойный разлитой перитонит.

Есть множество докладов, презентаций и рефератов на тему осложнений острого холецистита в отрытом доступе, которые помогут детально разобраться в данном вопросе.

В первом случае желчные протоки закупориваются, и желчь не может выйти в кишечник. Вследствие этого повышается уровень билирубина в крови, а окрас кожи и белков глаз становится желтым, сопровождается это зудом кожных покровов. При панкреатите наблюдается воспаление поджелудочной железы. Гангрена желчного пузыря – нечастое явление, но очень опасное и тяжело протекающее. Наблюдается отмирание тканей в желчном пузыре, что приносит больному невыносимую боль, а также приводит к смерти. Опасное осложнение острого холецистита – перитонит. При нем воспаляется брюшная полость, происходит сильная интоксикация всего организма, что приводит к дисфункции органов.

Острый обтурационный холецистит и его осложнения

Острый обтурационный подвид холецистита – это патологическое состояние, которое в большинстве случаев развивается в организме из-за калькулезной формы заболевания и желчнокаменной болезни. Основная причина возникновения недуга – закупорка камнями желчного пузыря, что, в свою очередь, вызывает непроходимость. Этот вид холецистита не является самостоятельным явлением.

Клиника острого обтурационного холецистита проявляется множеством симптомов. Одним из самых главных признаков наличия болезни считается болезненность в области правого подреберья. Также боль может распространяться на правое плечо, лопатку, грудину и сердце. Орган настолько увеличивается в размерах, что при пальпации больной самостоятельно сможет определить изменение органа. Общее состояние сопровождается тошнотой и рвотой, упадком сил и повышенным беспокойством. Самочувствие человека может быть таковым от 5 часов до целых суток. Если произойдет обратное отхождение камня в орган, то все симптомы прекратятся.

Но это еще не значит, что не нужно проводить диагностику и лечение. Если ее проигнорировать, то таких осложнений острого обтурационного холецистита не избежать:

1. Билирубиновая энцефалопатия.

Вот почему важно вовремя обращаться за помощью к специалистам.

Дифференциальная диагностика острого холецистита: исследования для постановки диагноза

В типичных случаях не является затруднительным выявить болезнь. Но параллельно может скрываться множество других патологий. Иногда данную проблему сложно отличить от острого панкреатита и аппендицита, прободной язвы желудка, пищевого отравления, почечной колики. Поэтому проводится дифференциальная диагностика для идентификации острого холецистита.

От почечной колики данная болезнь отличается тем, что боль не чувствуется в районе поясницы, а также она не отдает в ребра и половые органы. Температура при проблемах с почками не поднимается, но наблюдаются проблемы с мочеиспусканием. Дифференциальный диагноз болезни острый холецистит, в отличие от язвы или отравления, ставится еще и на основании наличия рвоты с содержанием желчи, а также боли в правом подреберье.

Для того чтобы уточнить диагноз или выбрать правильную тактику лечения острого холецистита, назначается ряд анализов и исследований. В первую очередь определяют уровень билирубина, также исследуют кровь и мочу на диастазу. Для диагностики острого холецистита имеет значение выявление при опросе нарушений в диете или стрессовых состояний, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Также детальную картину дают компьютерная томография и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Чаще всего диагностика такой болезни, как острый холецистит, производится с помощью ультразвукового исследования. Ведь именно этот метод наиболее точный и информативный. На УЗИ всегда четко видно, что желчный пузырь увеличен и его края очень четкие, также заметно уплотнение стенок, их расслоение.

Физикальными методами у взрослых можно выявить такие симптомы острого холецистита, как обложенный язык, что является главным маркером застоя в желчном пузыре. Вдобавок к признакам относится болезненность в разных отделах туловища.

Консервативное лечение острого холецистита: антибиотики и другие препараты

На начальных и неосложненных стадиях болезни вполне уверенно можно использовать консервативные методы лечения. Терапия на этом этапе острого холецистита включает в себя комбинирование диеты и прием антибактериальных препаратов. Что касается ограничений в еде, то первые два дня необходимо вообще голодать. Только потом в рацион вводят диетические продукты: фруктовые пюре, кашу, мясо нежирных видов, кисломолочные продукты жирностью не более 1,5%. Употребляемая вода ни в коем случае не должна быть газированной, но ее количество в сутки должно составлять 1,5-2 л. Само собой разумеется, что не допускается поедание острой, соленой, жирной и жареной пищи. Для лечения острого холецистита применяют консервативную терапию (препараты, диету, инъекции). При этом важно определить, есть ли показания к хирургическому вмешательству. Необходимо все время охлаждать область правого подреберья до выяснения, каким же путем стоит планировать терапию больного.

Консервативное лечение – основной метод устранения острого холецистита. Необходим постельный режим, который постепенно должен трансформироваться в свободный.

Следующим важным шагом нужно сделать борьбу с инфекцией в организме. Антибиотики используются при остром холецистите обязательно. Как антибактериальное средство широкого спектра действия хорошо зарекомендовал себя такой препарат, как «Амоксиклав». Насчет дозировки и частоты приема таблеток обязательно нужно консультироваться с врачом. «Цефотаксим» также отлично поможет в данной ситуации. Не обойдется процесс лечения и без обезболивающих препаратов. В этом случае очень кстати будет «Диклофенак», «Но-шпа», «Анальгин», «Папаверин». Не стоит забывать о препаратах для улучшения оттока желчи и стимуляторах секреции («Хологол», «Фламин», «Хофитол»).

Как правильно лечить острый холецистит

Когда обострение стихнет, необходимо будет начать лечение болезни острый холецистит физиотерапией. Наиболее эффективными являются:

1. УВЧ-терапия.
2. Криотерапия.
3. Углекислые ванны.
4. Лекарственный электрофорез.

После прохождения отведенного курса можно ожидать уменьшение воспалительных процессов в желчном пузыре, купирование болевого синдрома, нормализацию моторной функции органа.

Самое главное – проконсультироваться со специалистом о том, как правильно лечить острый холецистит. На догоспитальном этапе больному следует обязательно внутривенно ввести спазмолитическую смесь, состоящую из 2 мл 2 % раствора «Но-шпы», 2 мл 2 % раствора «Папаверина», 2 мл 0,2% раствора «Платифиллина» и 1 мл 0,1% раствора «Атропина», что снимает спазм сфинктера Одди и ведет к снижению внутрипротокового давления вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Хороший эффект дает и быстрое внутривенное капельное введение «Новокаина».

Оказание скорой неотложной помощи при приступе острого холецистита

Необходима срочная доставка в стационар хирургического профиля больного с острым холециститом на машине скорой помощи и госпитализация. Назначают местно холод, голод в первые 2-3 дня, затем разрешают пить. Через пять дней – диета № 5 А. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.

Оказание неотложной помощи при остром холецистите заключается в снятии болевого синдрома с помощью обезболивающих препаратов. Подразумевает также уменьшение воспалительных явлений и интоксикации организма.

Если консервативные методы лечения дают плоды, и боль уменьшается, а с ней и воспалительные процессы, то такая терапия применяется дальше. Но если имеются подозрения на перитонит, гангрену или перфорацию, то помощь при остром деструктивном холецистите подразумевает оперативное вмешательство.

Если в желчном пузыре в ходе операции обнаруживаются камни, то орган необходимо будет удалить. Для этого существуют такие пути: лапароскопия и открытое оперативное вмешательство. Если же удаление органа по тем или иным медицинским причинам производить нельзя, камни дробят с помощью медикаментов или ЭУВЛ. Но при этом риск повторного возникновения проблемы никто не отменяет.

Часто рекомендации по лечению острого холецистита включают в себя применение поэтапного метода терапии. Этот способ является вариантом для больных в наиболее тяжелом состоянии. Обычно они имеют печеночную недостаточность, тяжелый сепсис, перитонит, септический шок. Различные расстройства, сложные анатомические варианты телосложения могут стать причиной применения именно этого метода терапии.

При симптомах острого холецистита у взрослых стоит направлять лечение на купирование острого процесса путем наружного отведения содержимого из блокированного желчного пузыря. При неинфекционной желтухе используются для этих целей трубчатые устройства. А если речь идет о гнойном холангите, то лучше всего применять дренажи для отведения содержимого из органа.

Важно придерживаться клинических рекомендаций после операции больным с диагнозом острый холецистит. Первые несколько дней нельзя употреблять пищу и стоит придерживаться постельного режима. Через 7-10 дней уже можно снимать швы. В среднем пребывание больного в больнице после хирургического вмешательства затягивается на 12-14 дней, если речь идет от холецистэктомии. Если же имеется в виду лапароскопия, то этот срок составляет до 6 дней.

Основное правило – назначение общего анализа крови на 6-й день после хирургического вмешательства, а также за день до выписки пациента. При этом совершенно неважно, как долго он находился в больнице. В общем, данный недуг сделает человека нетрудоспособным на 30-45-й день. Именно столько времени понадобится на исследования, постановку диагноза, подготовку к операции и послеоперационный период реабилитации.

Основы профилактики острого холецистита

Основа профилактики такой болезни, как острый холецистит, заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничении употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Особенно вредным считается переедать на ночь. Главный момент – есть нужно в одно и то же время, иметь расписание.

Прием пищи должен быть не реже чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров).

Статья прочитана 1 339 раз(a).

Острое воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений капькулезного холецистита. Основными причинами развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже - нисходящим путем из печени, куда микроорганизмы попадают лимфогенным и гематогенным путями. Уже при хронической форме воспаления желчь содержит микроорганизмы, но острое воспаление возникает далеко не у всех больных. Ведущим фактором в развитии острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, которое возникает при окклюзии конкрементом шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеют нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной части аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.

Клиника острого холецистита

Выделяют катаральную , флегмонозную и гангренозную (с перфорацией желчного пузыря и без нее) клинические формы острого холецистита Катаральный холецистит характеризуется наличием интенсивной, постоянной боли в правом подреберье и надчревной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, поясничную область, надплечье, правую половину шеи. В начале развития острого катарального холецистита боль может носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока Часто возникает рвота желудочным содержимым, а затем и содержимым двенадцатиперстной кишки, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Отмечаются умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин), иногда повышение АД. Язык влажный, обложен беловатым или серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, несколько отстает его правая половина. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно или вообще отсутствует. Определяются положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
Иногда удается прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (10-12-Ю9/л).

Катаральный холецистит

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (длится несколько суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отек и гиперемия).

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боль значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливается при кашле, глубоком вздохе, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела до 38-38,5 °С, имеет место тахикардия (110-120 в 1 мин). Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
В анализе крови лейкоцитоз (до 20-22 109 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При макроскопическом исследовании желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, в просвете - гнойный экссудат с примесью желчи. На стенке снаружи - фибринозно-гнойный налет. Стенка пропитана лейкоцитами, гнойным экссудатом, иногда в стенке образуются отдельные мелкие гнойники.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микрофлорой. Бывают случаи, когда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита (это особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, сниженной реактивностью организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения брюшной части аорты и ее ветвей. При перфорации желчного пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Общее состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Отмечаются тахикардия (до 120 в 1 мин, а иногда и более), учащенное поверхностное дыхание. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника. Правые отделы живота не участвуют в акте дыхания, перистальтика ослаблена, а иногда вообще отсутствует. Выражены: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. В лабораторных анализах выявляются: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; нарушение электролитного состава крови и КОС, протеинурия, ци- линдрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации). Острый холецистит у людей пожилого и старческого возраста имеет стертое течение из-за снижения реактивности организма. У них нередко отсутствует интенсивная боль, нечетко выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим бывает очень трудно оценить истинную тяжесть состояния больного и выработать правильную лечебную тактику.

Диагностика острого холецистита

Диагностика острого холецистита в типичных случаях не представляет больших трудностей. Однако эту патологию нужно дифференцировать с нижнедолевой правосторонней пневмонией, базальным правосторонним плевритом, острым инфарктом миокарда с иррадиацией боли в область правого подреберья и надчревную область, острым аппендицитом в случае подпеченочного расположения червеобразного отростка, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой справа и др. Постановке диагноза могут помочь правильно собранный анамнез, холецистохолангиография, компьютерная томография, ультразвуковая эхолокация подпеченочной области. Отсутствие конкрементов в желчном пузыре отнюдь не свидетельствует об отсутствии холецистита, так как существуют бескаменные формы острого холецистита, которые протекают не менее тяжело.

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря", направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная та­хикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ние артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­хания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. На­пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12 10 9 /л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до не­скольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспа­лительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиниче­скую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикар­дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследо­вании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 10 9 /л со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выражен­ную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пу­зыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механиз­мы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную фор­му воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реак­тивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих за­болеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные боле­вые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состоя­ния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых дру­гих острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в ста­ционаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выра­женное аналгезирующее действие препаратов может, значительно умень­шив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (пе-ритонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотиче­ские анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивает­ся кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси-рованию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2-2,5 л растворов в сутки.

На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фикси­руют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болез­ни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой от­мечают через каждые 3-4 ч частоту пульса, величину артериального давле­ния, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оце­нивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалитель­ного процесса.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого пан­креатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого хо­лецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре - произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­вом порядке через 24-72 ч или через 2-3 нед после стихания острого при­ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48- 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­преждения перитонита и других тяжелых осложнений.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повы­шенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфици­рованное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанав­ливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и мест­ного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспали­тельного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынуж­денных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желту­хи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, раз­витием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха раз­вивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмеша­тельство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия.

Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатипер­стной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипер-тензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия - основное оперативное вмешательство, выпол­няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6 - 8%, достигая улиц пожилого и старческого воз­раста 15-20%.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Лечение. В целях профилактики образования трофической венозной язвы необходимо систематически проводить повторные курсы компрессионного и медикаментозного лечения хронической венозной недостаточности. При наличии показаний к хирургическому лечению необходимо своевременно оперировать больных с постфлебитическим синдромом. В течение всего пе­риода лечения трофических венозных язв рекомендуется применять эласти­ческую компрессию в виде многослойного бандажа из бинтов короткой и средней растяжимости (сменяют несколько раз в день). Компрессия явля­ется основным звеном в лечении трофических язв и хронической венозной недостаточности.

В фазе экссудации основной задачей является подавление патогенной инфекции и очищение язвы от некротических тканей, подавление систем­ной реакции на воспаление. По показаниям рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспали­тельные препараты, инфузию антиагрегантов (реополиглюкин с пентокси-филлином), десенсибилизирующие препараты. Ежедневно 2-3 раза в день меняют компрессионный бандаж и повязку. Рекомендуется промывать язву растворами антисептических препаратов (хлоргексидин, слабый раствор перманганата калия и др.). На поверхность язвы накладывают повязку с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе (диоксиколь, левосин, левомеколь). В течение 2-3 нед больному рекомендуется соблюдать постельный режим.

В фазе репарации продолжают эластическую компрессию, назначают флеботонические препараты, используемые при медикаментозном лечении хронической венозной недостаточности. Местно используют повязки со слабыми антисептиками (слабый раствор перманганата калия или просто физиологический раствор). Некоторые авторы рекомендуют повязку с полиуретановой губкой, которая хорошо впитывает экссудат и массирует язву при движениях.

В фазе эптелизации продолжают эластическую компрессию, медикамен­тозное лечение, повязки с биодеградирующими раневыми покрытиями (ал-левин, альгипор и др.). В фазе репарации и эпителизации некоторые авторы с успехом используют цинк-желатиновые повязки Унна или повязки из ри­гидных специальных, легко моделируемых по голени лент, сменяемых через 2-3 нед. Считают, что упомянутые повязки оказывают наиболее эффектив­ную компрессию, способствуют заживлению язв. При язвах больших разме­ров целесообразно использовать различные методы кожной пластики.

Для профилактики рецидивов язвы необходимо строго соблюдать гигие­нический режим, проводить повторные курсы медикаментозного и ком­прессионного лечения хронической венозной недостаточности, удалять варикозно-расширенные вены.

Острый холецистит – это интенсивно развивающееся воспаление желчного пузыря, которое носит инфекционный характер. Клиника (симптомы) и патогенез заболевания у взрослых зависит от стадии патологического процесса, вида инфекции, наличия или отсутствия камней. Если холецистит не лечить, он может привести к летальному исходу, поэтому на тяжёлых стадиях болезни показано хирургическое вмешательство. Такое часто случается среди лиц старше 60 лет, поэтому очень важна своевременная дифференциальная диагностика заболевания и грамотная терапия.

Воспаление желчного пузыря характеризуется покраснением, отёком и уплотнением стенки органа. При отсутствии терапевтического воздействия в полости желчного пузыря скапливается гной, ткани отмирают и образуется гангрена. Воспаление инициируют бактерии: стрептококки, кишечные палочки, клостридии. Благоприятные условия для развития инфекции – застой желчи, поэтому чаще всего признаки острой формы обнаруживают у больных желчнокаменной болезнью.

Вероятность острого холецистита увеличивается при содействии следующих факторов:

• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• женский пол;
• преклонный возраст (усложняет лечение острого холецистита из-за слабости организма, иммунной системы, его способности переносить лекарства);
• (плод оказывает давление на желчевыводящие протоки, тем самым нарушая отток желчи);
• наличие полиорганной инфекции (поражающей сразу несколько органов брюшной полости);
• функциональные нарушения желчного пузыря и органов желудочно-кишечного тракта (застой желчи, низкий тонус билиарной системы);
• сахарный диабет;
• наличие очагов инфекции, носящих хронический характер;
• хронический холецистит.

Холецистит – заболевание, которое поражает обширную область пищеварительной системы. Его клиника не ограничивается билиарной системой. Инфекция легко переходит от органа к органу, ухудшая общее состояние больного, усугубляя негативную симптоматику, присоединяя к болезни новые патологии.
Существуют следующие осложнения острого холецистита: перитонит, холедохолитиаз, холецисто-панкреатит, холангит, обтурационный холецистит.

Единственное осложнение, не выходящее за пределы холецистиса – это обтурационный холецистит. Происходит он из-за закупорки шейки желчного пузыря желчным камнем. Обтурационный холецистит может привести к – скоплению большого количества гнойного содержимого внутри органа. Обтурационный холецистит, если его не лечить, приводит к разрыву тканей с дальнейшим излиянием гноя в брюшную полость.

Механизм развития

Патогенез болезни отличается от случая к случаю. Холецистит как осложнение желчнокаменной болезни формируется из-за скопления застойной желчи, которая является идеальной средой для размножения патогенной микрофлоры. Травмирование желчного пузыря острыми краями камней и закупорка ими желчевыводящих протоков – ещё две причины развития воспалительного процесса.

Выделяют следующие внешние причины развития болезни:

Бескаменное воспаление желчного пузыря возникает на фоне заражения бактериями рода сальмонелл, сепсиса. Большое влияние на патогенез оказывает перенесённое недавно хирургическое вмешательство. Гипоацидный гастрит приводит к активному размножению патогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в полость желчного пузыря.

Как заболевание проявляет себя?

Наиболее явные признаки холецистита у взрослых: тупые боли и желчная колика, носящая схваткообразный характер. Локализация болей примерно одинакова – правое подреберье. Иногда боли могут отдавать в правую руку или спину.

В клинической практике отмечают следующие симптомы острого холецистита:

• боли, носящие приступообразный характер;
• озноб;
• повышение температуры, сигнализирующее о наличии инфекции;
• желтуха, вызванная застойной желчью;
• рвота не приносит облегчения;
• боли иррадиируют в лопатку, шею, эпигастральную область.

От стадии заболевания зависит клиника, применяемые меры лечения. Классификация острого холецистита включает в себя три стадии по тяжести течения болезни. Холецистит бывает: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

1. Катаральный . Самая безобидная форма воспаления. Локализация болей в эпигастральной области и правом подреберье. Тошнота, рвота, не приносящие облегчения. Желчные колики, носящие схваткообразный характер. Клиника стёртая, что затрудняет раннюю диф. диагностику, требуются дополнительные исследования. Катаральный холецистит вылечить проще всего.
2. Флегмонозный . Клиника становится более выраженной – боли усиливаются, характер ощущений острый. Явные признаки болезни упрощают диф. диагностику. В полости органа скапливается гной вперемешку с желчью, повышается температура. Флегмонозный холецистит легко может стать хроническим, так как изменения в тканях желчного пузыря на этой стадии носят необратимый характер.
3. Гангренозный. Наиболее опасная форма холецистита, так как на этой стадии начинается отмирание тканей, гангрена. Есть риск с последующим заражением всей брюшной полости. Клиника каухудшается очень быстро. Гнойное содержимое желчного пузыря, выплеснутое в полость тела, может привести к смерти, это критическое состояние организма, больному требуется неотложная помощь и хирургическое вмешательство.

Диагностические методы

Прежде чем лечить холецистит, врач назначит диф. диагностику заболевания. Дифференциальная диагностика нужна, чтобы не спутать одно заболевание с другим, у которого похожие внешние признаки. Это особенно важно, если есть подозрения на необходимость проведения операции. Хирургия может быть вовсе не нужна, если сходная клиника наблюдается у другого, более лёгкого в терапии заболевания. Тогда назначается консервативное лечение.

Для определения холецистита применяются следующие методы диф. диагностики:

• биохимия крови;
• ультразвуковое исследование (билиарная система проверяется на наличие камней, гноя);
• холецистохолангиография – специфическая диагностика острого холецистита.

Обращаться следует к врачу гастроэнтерологу для получения направлений. Он также соберёт анамнез холецистита. Врача интересует полная клиника болезни: симптомы, дата первого приступа боли, особенности вашего рациона и образа жизни. Характер симптомов важен для определения стадии: иногда львиную долю обследований пропускают ввиду угрозы жизни, сразу же назначается хирургическое вмешательство, удаление желчного пузыря.

Как вылечить болезнь?

Перед приездом скорой помощи недопустимо использовать какие-либо дополнительные медикаментозные средства, лечить заболевание самостоятельно. Болезнь очень серьёзна, любые препараты могут вызвать осложнения острого холецистита.
Дождитесь врача, госпитализации. Неотложная помощь при остром холецистите носит пассивный характер – это покой для больного, ограничение его подвижности. При интенсивности болей можно приложить лёд к правому подреберью, .

Характер терапии определяется стадией болезни, наличием или отсутствием осложнений. Существует два основных метода лечения холецистита: хирургическое вмешательство и медикаментозная терапия.

Если клиника мягкая, то возможно консервативное лечение – применение спазмолитических, желчегонных и антибиотических препаратов. Обязательно проводятся меры по дезинтоксикации организма. Огромное значение имеет диета: исключаются жирные блюда, солёное, жареное. Любая пища, способная химически или механически раздражать желудок, запрещена. Если боли становятся слабее, это говорит об эффективности проводимой терапии.

Консервативное лечение острого холецистита возможно лишь на начальных стадиях заболевания! Если начал образовываться гной, а инфекция распространилась на другие органы, показано хирургическое вмешательство – холецистэктомия.

Быстро развивающаяся клиника, острые боли, скопление большого количества гноя внутри желчного пузыря – основания для того, чтобы произвести хирургическое удаление органа. Операцию проводят срочно, если симптомы не получается хотя бы немного снять консервативными методами. Если хирургия невозможна (ввиду возраста или иных причин), проводится иной вид операции: холецистотомия – вывод заражённой желчи через специальную трубку, продетую в желчный пузырь, форма дренажа.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапным началом, быстрым нарастанием и выраженностью симптоматики. Это заболевание, возникшее у пациента впервые и при адекватном лечении заканчивающееся выздоровлением. В том же случае, если проявления острого холецистита повторяются неоднократно, это расценивается как обострение хронического холецистита , для которого характерно волнообразное течение.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. В связи с этим специалисты высказывают предположение о возможном влиянии на развитие острого холецистита изменений гормонального фона. В зоне повышенного риска находятся люди, страдающие ожирением , принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Острый холецистит – острое, быстро развивающееся воспаление желчного пузыря

Причины и факторы риска

Основной причиной острого холецистита служит нарушение оттока желчи из желчного пузыря и инфицирование ее патогенной микробной флорой (кишечная палочка, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки). При сохраненной дренажной функции, т. е. при ненарушенном оттоке, инфицирование желчи не приводит к развитию заболевания.

К факторам, повышающим риск заболеваемости острым холециститом, относятся:

• возраст старше 40 лет;
• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание с высоким содержанием жирной пищи в рационе;
• женский пол;
• европейская раса;
• беременность;
• гормональная контрацепция;
• ожирение;
• длительное голодание;
• сальмонеллез;
• серповидноклеточная анемия;
• сепсис;
• нарушение реологических свойств крови.

Формы заболевания

В зависимости от того, что послужило причиной блокирования желчного протока, выделяют калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) острый холецистит.

По степени морфологических изменений желчного пузыря холецистит бывает:

• катаральный – воспалительный процесс ограничен слизистой и подслизистой оболочкой желчного пузыря;
• флегмонозный – гнойное воспаление, при котором происходит инфильтрация всех слоев стенок желчного пузыря. В отсутствие лечения слизистая оболочка изъязвляется, а воспалительный экссудат проникает в околопузырное пространство;
• гангренозный – происходит некроз стенки желчного пузыря (частичный или тотальный);
• гангренозно-перфоративный – перфорация стенки желчного пузыря в зоне некроза с выходом желчи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита ;
• эмпиема – гнойное воспаление содержимого желчного пузыря.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается.

Симптомы острого холецистита

Заболевание начинается с внезапного болевого приступа (желчная, или печеночная колика). Боль локализуется в области правого подреберья или эпигастрия, может иррадиировать в правую половину шеи, правую надключичную область, в область нижнего угла правой лопатки. Болевой приступ обычно развивается после сильного эмоционального стресса , употребления жирной, острой пищи или/и алкоголя. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, повышением температуры тела. Примерно у 20% пациентов развивается механическая желтуха , обусловленная закупоркой желчного протока отеком или конкрементом.

Специфические симптомы острого холецистита:

• симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;
• симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;
• симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;
• френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями;
• при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.

Признаком развития перитонита, т. е. вовлечения в воспалительный процесс брюшины, служит положительный симптом Щеткина – Блюмберга – резкая болезненность при отдергивании руки, надавливающей на живот.

Диагностика острого холецистита

Диагноз острого холецистита ставится на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторно-инструментального обследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (усиление активности печеночных ферментов, повышение щелочной фосфатазы, билирубина);
• общий анализ мочи (появление билирубина при механической желтухе);
• ультразвуковое сканирование желчного пузыря (наличие камней, утолщение стенок, инфильтрат околопузырного пространства);
• радиоизотопное сканирование желчного пузыря;
• рентгенография грудной клетки и электрокардиография с целью дифференциальной диагностики.

В зоне повышенного риска острого холецистита находятся люди, страдающие ожирением, принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Рентгенография брюшной полости при данном заболевании малоинформативна, т. к. в 90% случаев камни желчного пузыря рентгенонегативны.

Необходима дифференциальная диагностика острого холецистита со следующими заболеваниями:

Лечение острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения стационара, показан строгий постельный режим. В течение первых 24-48 часов проводят эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. Жидкость в этот период вводят внутривенно.

После стихания признаков острого воспаления зонд удаляют и пациенту на несколько суток назначают водно-чайную паузу, а затем диету №5а по Певзнеру. Через 3-4 недели после стихания всех симптомов заболевания рацион расширяется, и пациента переводят на диету №5 . Диета при остром холецистите – один из основных методов лечения. Частые приемы пищи небольшими порциями способствуют хорошему оттоку желчи. Для уменьшения нагрузки на печень и желчевыводящую систему в рационе разумно сокращают содержание животных жиров, приправ, эфирных масел.

Западные специалисты по-другому подходят к организации диеты при остром холецистите. Они также ограничивают содержание в рационе жиров, но рекомендуют принимать пищу не чаще 2-3 раз в день с обязательным 12-16-часовым перерывом в ночное время.

Консервативное лечение острого холецистита включает в себя выполнение паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому с целью снятия острого болевого синдрома, а также назначение спазмолитических и антибактериальных препаратов.

После купирования симптомов острого холецистита при наличии в желчном пузыре конкрементов рекомендована литотрипсия, т. е. растворение камней (препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот).

Хирургическое лечение острого холецистита проводится по следующим показаниям:

• экстренные – развитие осложнений (перитонит и т. п.);
• срочные – неэффективность консервативной терапии, проводимой в течение 1-2 суток.

Суть операции заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Она выполняется как традиционным открытым, так и лапароскопическим методом.

Возможные последствия и осложнения

Острый холецистит – это опасное заболевание, которое в отсутствие квалифицированной помощи может приводить к развитию следующих осложнений:

• эмпиема (острое гнойное воспаление) желчного пузыря;
• перфорация стенки желчного пузыря с формированием околопузырного абсцесса или перитонита;
• желчнокаменная непроходимость кишечника (перекрытие просвета тонкой кишки мигрирующим из желчного пузыря конкрементом значительного размера);
• эмфизематозный холецистит (развивается в результате инфицирования желчи газообразующими бактериями – клостридиями).

После удаления желчного пузыря у незначительной части пациентов развивается постхолецистэктомический синдром, проявляющийся частым жидким стулом. Быстро добиться нормализации в этом случае помогает соблюдение диеты. Только у 1% прооперированных больных диарея носит стойкий характер и требует медикаментозного лечения.

Прогноз

Прогноз при неосложненных формах острого холецистита при условии оказания своевременной медицинской помощи в целом благоприятный. Острый некалькулезный холецистит обычно заканчивается полным выздоровлением и лишь в небольшом проценте случаев переходит в хроническую форму, вероятность хронизации острого калькулезного холецистита значительно выше.

Прогноз резко ухудшается при развитии осложнений (перитонит, околопузырный абсцесс, эмпиема). Вероятность летального исхода в этом случае составляет, по разным данным, 25–50%.

Профилактика

Профилактика острого холецистита включает следующие меры:

• соблюдение правил здорового питания (ограничение жиров и специй, прием пищи небольшими порциями, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна);
• отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
• достаточная физическая активность в течение дня;
• соблюдение водного режима (в течение суток следует выпивать не менее 1,5 л жидкости);
• избегание психоэмоциональных стрессов и физических перегрузок;
• нормализация массы тела;
• своевременная диагностика и лечение глистных инвазий (лямблиоза , аскаридоза).

Видео с YouTube по теме статьи: