Отзывы макулярный отек сетчатки глаза лечение. Лечение макулярного отека. Макулярный отек сетчатки. Инструментальная диагностика

Отек сетчатки глаза — серьезное заболевание, которое развивается на фоне другой глазной патологии. По-другому болезнь называется макулярный отек. Статья далее расскажет читателю о том, какие причины вызывают эту патологию и как с ней бороться.

Зрительный орган человека состоит из большого количества различный структур. Отдельная структура выполняет свои задачи, что позволяет человека лицезреть этот мир. Желтым пятном или макулой называют маленькую частицу с диаметром полсантиметра, главная цель которой — обеспечение зрительного восприятия.

Макула — важный элемент глаза, который обеспечивает зрительную способность человека и находится в центральной части сетчатки. По своему образу макула маленькая и покрыта желтым окрасом, поэтому в офтальмологии ее называют желтым пятном.

Главная задача описанной частицы в глазу — поддержание нормального функционирования зрения. Макулярный отек — распространенное заболевание, связанное с этим органом.

Отек и воспаление появляется из-за скопившейся жидкости, отека глаза. Заболевание не развивается само: обычно подобное поражение сетчатки является результатом другой патологии или травмы.

Когда жидкость накапливается в зоне глаз, функции макулы нарушаются. Поэтому с течением времени у человека пропадает острота зрения и развивается отек. В некоторых случаях поражаются соседние сосуды и нервы, а также нарушается кровообращение на месте отека глаз.

Заболевание глаз при своевременном лечении быстро проходит. При первых подозрениях на макулярный отек больной записывается на прием к офтальмологу. Самолечение в таком случае запрещено, так как неправильная терапия повышает риск ухудшения состояния глаза.

На восстановительный период уходит от 2 месяцев до 1 года. В запущенном состоянии поврежденная макула трудно лечится.

Причины возникновения недуга

Причинами макулярного отека глаза зачастую выступают следующие основные заболевания:

1. Опухоли и образования грибовидной формы.
2. Ретинопатия.
3. Увеиты.
4. Тромбоз центральной сетчатки.
5. Аутоиммунные болезни — коллагеноз.
6. Другие поражения, связанные с глазным яблоком. В основном поврежденные сосуды приводят в к повышению кровяного давления. Также немаловажную роль в развитии макулярного отека играет повышенная проницаемость сосудов.
7. Местная отслойка сетчатки.
8. Глаукома.
9. Нарушения обменного процесса.
10. Неглазная патология — сахарный диабет, является распространенной причиной.
11. Центральная хориоретинопатия дистрофия сетчатки.

Также отек возникает в результате развитых патологий головного мозга, инфекционных заболеваний, атеросклероза, ревматизма. Нередко болезни почек и крови приводят к такому побочному эффекту. Важно — заметить главные признаки развивающегося недуга и обратиться к врачу.

Клинические проявления патологии

Макулярный отек сопровождается следующими симптомами:

• Размытость в центральном зрении.
• Главная особенность поражения — гиперчувствительность к яркому свету.
• На рассматриваемой картинке больной видит розовые оттенок.
• Искажение реальности — человеку кажется, что прямая линия выглядит изогнуто или в форме волны.
• В утреннее время снижается острота зрения в стекловидном теле глаза.

В редких случаях у пациента изменяется цветовосприятие в течение суток. Когда заболевание предотвращено хирургической операцией в начальной форме заболевания, часто больной поправляется. Но зрительная способности после скопления жидкости в макулярной области восстанавливается медленно, вплоть до 1,5 лет.

Периодическое развитие и увеличение отека ведет за собой необратимые изменения в структуре глаза: больной может лишиться зрения.

Особо опасно состояние, при котором область поражения возникла во время сахарного диабета. В ходе диффузного макулярного отека постепенно снижается острота зрения.

Классификация отека сетчатки

Желтое пятно помогает человеку различать между собой цвета, подмечать мелкие детали и видеть предельно четко. Макулярный отек снижает работоспособность глаза, вызывая у больного дискомфорт.

Болезнь часто называют синдромом Ирвина-Гасса и классифицируют по следующим видам:

• кистозный гипоксический или воспалительный;
• дистрофический или возрастной регенерацией;
• диабетических.

В следующих разделах подробно рассмотрим перечисленные выше виды отека сетчатки глаз.

Диабетический

ДМО, диабетический макулярный отек, развивается в качестве осложнения сахарного диабета — ретинопатии. Данный вид подразделяется на 2 формы:

1. Фокальная — отек не переходит на макулярную зону.
2. Диффузная — поражается центральная зона сетчатки глаз, в ходе чего появляется дистрофия.

Диабетический отек сетчатки — результат нарушения проницаемости сосудов и утолщении их мембран. Именно такая классификация синдрома Ирвина-Гасса становится виновником потери зрения при сахарном диабете.

Кистозный

Кистозный макулярный отек вызывается во время процедуры факоэмульсификации, предназначение которой — лечение катаракты. Как правило, первые признаки заболевания больной ощущает спустя 6-11 недель с момента хирургического вмешательства. Фактор-провокатор в таком случае является натяжением, которое возникает промеж сетчатки и стекловидного тела.

Зачастую в роли главных причин возникновения кистозного отека сетчатки глаз выступают такие офтальмологические нарушения, как увеит, циклит, различные опухоли и образования в глазной области, синдром Бехчета и другие. В редких случаях виновником становится пигментный ретинит, в ходе которого нарушается функционирование пигментного эпителия сетчатки.

Также редко исчезает данный вид болезни без участия лечебной терапии. Но, если патология перетекает в хроническую форму, повышаются риски повреждения фоторецепторов в отделе сетчатки с фиброзным перерождением. В основном для лечения кистозного макулярного отека врач-офтальмолог назначает противовоспалительные лекарственные препараты из группы НПВС.

Дистрофический

Дистрофический макулярный отек глаз развивается при возрастных изменениях в человеческом организме у людей, кому за 40 лет. ДКО в экссудативной форме встречается в 20 % случаев заболеваемости.

Чаще всего развитию патологии подвержен женский пол. Как правило, причинами становятся наследственная предрасположенность, тонкие сосудистые стенки, ожирение, вредные привычки, травмы в этой обрасти, дефицит полезных веществ в организме и испорченная экология в месте проживания.

К симптомам проявления дистрофического отека сетчатки глаз относят затрудненное чтение, изменения цветов и восприятия предметов. На конечной стадии лечебная терапия в большинстве случаев не помогает больному.

Диагностика

Макулярный отек глаза — одна из серьезнейших болезней, связанных со зрительным органом человека. Если вовремя не взяться за лечение, больной полностью теряет зрение.

Для своевременного выявления возникшего отека глаз необходимо обращаться только к врачу-офтальмологу. Специалист в данной области проведет диагностику и назначит лечение. Офтальмологическое обследование включает в себя следующие способы диагностики:

• Офтальмоскопия выявляет отек по обследованию глазного дна. Но маленький и местный отек трудно отметить при такой терапии. Для точной диагностики таким методом потребуется дополнительное изучение сопутствующих симптомов и косвенных признаков.
• Флюоресцентная ангиография, сокращенно ФАГ, используется также для обследования глазного дна для определения областей ишемии сетчатки, нарушенных сосудов и капилляров. Особенно важно проводится исследование при наличии окклюзии центральной вены.
• Тест Амслера на остроту зрения применяют для обнаружения скотом и метаморфопсий.
• ОКТ, оптическая когерентная томография — стандарт в обнаружении глазных заболеваний. Процедура помогает оценить, каковы изменения структуры сетчатки, учитывая в основном ее толщину и объем.
• Гейдельбергская ретинальная томография определяет отек в макуле и замеряет толщину оболочки в этой зоне.

В каждых случаях врач-офтальмолог в индивидуальном порядке определяет диагностический алгоритм, так как макулярный отек глаза и его причины различаются.

Лечение

Лечение макулярного отека проходит с использованием лекарственных медикаментов, лазера, хирургического вмешательства и народных средств. Следует отметить, что отек при сахарном диабете лечится патогенетически. В некоторых случаях больному назначают гормональные средства. Подробнее о методах лечения рассмотрим далее.

Медикаментозная терапия

При лечении отека сетчатки глаза в качестве медикаментов в основном используют противовоспалительные средства в следующих формах:

• инъекции и уколы;
• таблетки;
• глазные капли;
• мази.

Диабетический макулярный отек лечится репинами иввл с помощью ввода внутрь. Больному могут быть назначены такие лекарственные медикаменты, как Авастин, Диклоген и Луцентис. Если изменения в стекловидном теле не исчезают с помощью лекарств, назначают витрэктомию — полное удаление стекловидного тела.

Хирургическое лечение

Как было сказано выше, если не помогает медикаментозная терапия, назначают операцию по удалению стекловидного тела при макулярном отеке сетчатки глаза. Также данное хирургическое вмешательство назначается при тромбозе вен. Около трех часов отводится на операцию. В качестве обезболивающих средств вкалывают анестетики.

Лазерное лечение

Лечение отека макулы также проводится с использованием лазерной операции — эффективного метода, который пользуется успехом при диабетическом виде. Лазерная коагуляция сетчатки позволяет укрепить глазные сосуды, которые фильтруют жидкость.

Народные средства

Макулярный отек успешно лечится под осмотром врача и использованием средств народной медицины. Далее рассмотрим популярные способы лечения.

Рецепт с чистотелом

Чистотел помогает бороться с диабетическим макулярным отеком. Для приготовления целебного отвара понадобиться 2 столовые ложки этой травы в сухом виде. Травяной порошок заливают холодной водой и варят до кипения.

После кастрюлю с отваром укутывают на 25 минут. Далее отвар фильтруется и закапывается в глаза по 3 капли. Процедура проводится каждый день в течение месяца. Для необходимости можно повторить через месяц.

Луковая шелуха с хвоей

Отличное народное средство от отека глаз — отвар луковой шелухи и хвои для внутреннего употребления. Для приготовления берутся иголки хвои, плоды шиповника и луковая шелуха в пропорциях 5:2:2.

Все ингредиенты измельчаются и завариваются кипятком. Полученную смесь варят на огне в течение 10 минут. В сутки необходимо выпивать примерно литр отвара. Время на проведение процедуры — 1 месяц.

Из отвара тмина и васильков делаются глазные капли. Столовая ложка семян тмина запаривается кружкой кипятка и варятся в течение 11 минут. В приготовленную смесь добавляют сухие соцветия василька. Все тщательно перемешивают и настаивают 5 минут. Для лечения закапывают по 2 капли в глаз каждый день.

Профилактика

В качестве профилактики макулярного отека глаза врачи рекомендуют контролировать уровень сахара в крови для диабетиков. Также для проверки зрительной способности проводится процедура с сеткой Амслера. Чтобы избежать необходимого лечения сетчатки глаза необходимо каждый полгода обследоваться у офтальмолога.

Определение

Кистозный макуларный отёк (КМО) — результат скопления интраретинальной жидкости в перифовеальной области.

Жидкость собирается в кистозных полостях, которые можно увидеть при клиническом обследовании и флюоресцентной ангиографии.

Эпидемиология и этиология

Чаще всего кистозный макулярный отёк наблюдают после хирургического удаления катаракты. Другие виды оперативных вмешательств, такие как трабекулэктомия, лазерная фотокоагуляция и криоретипексия, тоже могут вызван, появление КМО. Реже это состояние связано с диабетической ретинопатией, хориоидальной неоваскуляризацией, увеитом, тромбозом вен сетчатки, перифовеальными телеангиэктазиями, пигментным ретинитом и другими состояниями.

Анамнез

Кистозный макулярный отёк, связанный с хирургической экстракцией катаракты, как правило, развивается через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Вскоре после начала повышения остроты зрения в послеоперационном периоде пациенты жалуются на снижение центрального зрения до 6/12-6/30 (0,5-0,2).

Важные клинические признаки

При послеоперационном КМО передний отрезок глаза, как правило, патологически не изменён. При офтальмоскопии с использованием щелевой лампы выявляются кисты в перифоведльной области (рис. 2-12, А), хорошо заметные при сужении светового луча и наведении его близко к центральной ямке. Кроме того, наблюдают утолщение центральной части макулы и изредка -мелкие округлые интраретинальные кровоизлияния по краям фовеальной аваскулярной зоны.

Рис. 2-12. Кистозный макулярный отёк.
A. Отсутствует нормальный фовеальный рефлекс. В центре жёлтого пятна отмечают кистозные изменения.
Б. В раннюю артериовенозную фазу флюоресцентной ангиографии определяют просачивание красителя в перифовеальной области.
B. На флюоресцентной ангиограмме в поздней фазе отмечается просачивание в виде «лепестков цветка» в макуле и просачивание в области диска.

Сопутствующие клинические признаки

Если КМО возникает после хирургического удаления катаракты, то дополнительных клинических признаков может не быть. Однако чаще КМО развивается после операций экстракции катаракты, сопровождавшихся осложнениями в интраоперационном периоде, такими как разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела. В таком случае можно наблюдать вставление стекловидного тела и радужной оболочки в рану, атрофию радужки и разрыв задней капсулы.

Если кистозный макулярный отёк связан с другими офтальмологическими заболеваниями, тогда присутствуют признаки этих заболеваний. Например, при сочетании КМО и пигментного ретинита у пациентов отмечают скопления пигмента на средней периферии сетчатки, а при сочетании КМО с венозной окклюзией имеются диффузные интраретинальные кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика

. Хориоидальная неоваскуляризация.
. Диабетический макулярный отёк.

Диагностика

В постановке диагноза КМО помогает флюоресцентная ангиография. При флюоресцентой ангиографии определяют накопление красителя в перифовеальной области в виде лепестков цветка (рис. 2-12, Б). Часто наблюдают просачивание флюоресцеина в области диска зрительного нерва (рис. 2-12, В). При неосложнённом варианте КМО фовеальная аваскулярная зона не расширена.

Ангиографически КМО определяют у 60% пациентов, оперированных по поводу катаракты. При неосложнённом ходе операции клинически значимая форма кистозного макулярного отёка возникает у 2 10% пациентов.

Прогноз и лечение

У большинства пациентов с послеоперационным КМО в течение 6 мес происходит спонтанное исчезновение макулярного отёка. При наличии у пациента снижения зрения показано терапевтическое вмешательство.

Общепринятой схемы лечения пациентов с послеоперационным КМО не существует. Наиболее распространённые варианты - парабульбарное или наружное применение глюкокортикоидов. местное применение нестероидных противовоспалительных средств и пероральный приём ингибиторов карбоангидразы с различной частотой и в разных комбинациях.

Резорбции КМО содействует хирургическое вмешательство с использованием Nd:YAG лазерного витреолизиса тонких тяжей стекловидного тела, фиксированного в разрезе, или витрэктомия при более выраженном ущемлении стекловидного тела или радужки, а также при витреомакулярнойтракции.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча

28-04-2012, 16:00

Описание

Кистозный отек макулярной области (КОМ) - накопление жидкости в толще центральной области сетчатки, частая причина снижения центрального зрения, нередко снижающая зрение после длительно существующих воспалительных заболеваний или после хирургического вмешательства на глазу.

Анамнестические признаки заболевания

Следствие основного глазного иди системного заболевания или их комбинации. Чаще же всего он выявляется при следующих состояниях:

• В послеоперационном периоде после экстракции катаракты
• При диабетической ретинопатии
• При экссудативной форме сенильной макулолатии
• При окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветви
• После процедур пломбирования и т. п+, создающих деформации склеры
• При хронических увеитах, в том числе плоской части цилиарного тела
• При сосудистых заболеваниях и коллагенозах
• При афакической глаукоме с применением препаратов адреналина
• При опухолях сосудистой оболочки (меланома, гемангиома)
• При локальной отслойке сетчатки при пролиферирующей форме диабета
• При пигментном ретините
• При наличии преретинальных мембран
• При хроническом применении некоторых лекарственных препаратов
• При токсических поражениях глаз
• При перимакулярной телеангиэктазии сосудов сетчатки.

Для объяснения возникновения кистозного отека при таком разнообразии состояний глаз последовательно были предложены два механизма возникновения отека : воспалительный и гипоксический . Однако ни один из этих механизмов до сих нор не был безоговорочно принят по следующим причинам.

Воспалительная теория способна объяснить случаи отека, связанные с хирургической травмой, деформациями склеры и хроническими увеитами, а гипоксический механизм окклюзии, благодаря известной трофической связи хориокапиллярного слоя с внешними слоями сетчатки, удовлетворительно объясняет состояния, связанные с первичной патологией сосудов. Не исключено, что в каждом конкретном случае кистозного отека сетчатки эти два механизма переплетаются, что в какой-то мере подтверждается однообразием наблюдаемой клинической картины поражения, независимо от причин, ее вызвавших.

Пигментный ретинит и перимакулярные телеангиэктазии также вызывают нарушение или шунтирование сетчаточного кровотока. Опухоли хориоидеи создают множественные окклюзии капилляров сетчатки с вторичной гипертрофией эндотелиальных клеток сосудов. Вслед за этими явлениями наступает отек или формирование кист, вследствие расширения внеклеточных пространств серозными экссудатами, ограничивающимися пределами внутреннего плексиформного и внутреннего ядерного слоев.

Однако чаще всего кистозный отек оказывается следствием операции удаления катаракты, особенно интракапсулярного метода . Полагают, что хирургическая травма переднего отдела глаза либо стимулирует синтез и выделение простагландинов, либо препятствует дезактивации простагландинов и выведению их за пределы глаза. По данным разных исследователей, после интракапсулярного удаления катаракты КОМ встречается в 40%-60% случаев. Экстракапсулярная экстракция катаракты приводит к КОМ примерно в 10% случаев.

Косвенное доказательство правильности предположения о роли простаглаидинов дает клинический опыт последних лет. При использовании для лечения глаукомы простагландинов, подобных латанопросту, обнаружилось учащение случаев кистозного макулярного отека и переднего увеита.

Недавние исследования показали, что макулярный отек, передний увеит или оба эти заболевания одновременно обнаруживается у 15% пациентов, применяющих такие лекарственные препараты. Свой вклад в развитие КОМ может внести также положение интраокулярной линзы в глазу. Имплантация линз со зрачковой фиксацией - больший фактор риска, по сравнению с имплантацией передпекамерной линзы. Самый низкий процент развития КОМ наблюдается при имплантации интраокулярных линз в заднюю камеру и капсульный мешок.

Правда, в большинстве случаев макулярный отек через 3-6 месяцев проходит без дополнительных лечебных мер, однако при разрушении передней гиалоидной мембраны стекловидного тела или ущемлении волокон стекловидного тела в корнеосклеральной ране состояние может оказаться хроническим.

Очень часто настоящие масштабы поражения проясняются только после ангиографического обследования, поскольку остающиеся прозрачными отслоившаяся сетчатка и субретинальная жидкость не обнаруживают своих границ.

Диабетическая ретинопатия занимает второе место по частоте среди первичных патологий, ведущих к развитию КОМ. Это осложнение нередко отмечается у взрослых диабетиков старше 30 лет, продолжительность болезни у которых превышает 10 лет, Сопутствие течению диабета артериальной гипертензии или атеросклероза делают КОМ еще более вероятным осложнением диабетической ретинопатии.

Вопрос о роли световых поражений в возникновении кистозного отека поднимался многими врачами-юшницистами. Свет коаксиального осветителя операционного микроскопа, попадающий на сетчатку заднего отдела афакического глаза, создает скотому, наблюдающуюся в течение первой недели после операции. Свет, проводимый внутрь глаза к сетчатке с помощью волоконнооптических осветителей в течение операции задней витрзктомии также по своим энергетическим характеристикам способен вызвать поражение сетчатки, И хотя до сих пор остается неясным, насколько важную роль играет облучение сетчатки в ходе операции в появлении послеоперационного кистозного отека, разумнее принимать меры для уменьшения количества света, проникающего в глаз. Технические средства для этого уже давно вводятся фирмами-изготовителями в состав осветительных приборов.

Лечение и профилактика

Применение противовоспалительных средств, как оказалось, уменьшает число случаев развития, выраженность и длительность существования макулярного отека, независимо от того, что явилось его причиной - хирургическая травма или системное заболевание.

В настоящее время известен перечень антипростагландинов - нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, с помощью которых достигают хороших результатов. Наиболее повторяемыми оказались результаты лечения при использовании одного из следующих препаратов :

• Фенопрофен (налфон) 60 мг каждые 4-6 часов
• Ибупрофен (бруфен) 400 мг каждые 4-6 часов
• Преднизон 20 мг (по 1 габл, 4 раза) в день в течение 1 недели, снижая дозу до 40 мг/неделю в течение 2 недель, затем поддерживая дозу 20 мг/неделю в течение 2-3 недель.

Имеется сообщение об излечении хронического КОМ при гипербарической оксигенации - вдыхании кислорода при давлении 2 атмосферы в течение 1 часа дна раза в день* Отмечают значительное снижение выраженности отека сетчатки и повышение остроты зрения от 0,2 до 0,8-1,0. Полезный эффект такого лечения объясняют сужением капилляров, питающих макулярную область, под влиянием кислорода. При этом повышается плотность клеток эндотелиального слоя, стимулируется образование колла ге ново го слоя, изолирующего места утечек.

Местное лечение

Уменьшение степени кистозного отека макулярной области может быть достигнуто применением глазных форм противовоспалительных препаратов, таких как:

• Глазные водные или масляные капли 1% индомегацина - по 1 капле 3-4 раза в лень, Это средство можно назначить и профилактически за 1 день до операции экстракции катаракты и 3-4 раз в день после операции в течение 4-6 недель.
• Глазные капли 0,5% триметамина кетолорака - по 1 капле 4 раза в день.
• Глазные капли 0,1% диклофенака - по 1 капле до 4 раз в день.
• Глазные капли 1% преднизолона ацетата - по 1 капле 4 раза в день,
• Субтеноновая или ретробульбарная инъекция 40 мг триамсинолона.

При применении глазных капель важно указать пациенту сразу после закапывания закрыть веки и не открывать глаза в течение 10-15 секунд после инстилляции капель. Весьма полезно создать небольшое давление на внутренний угол глазной щели - для предотвращения оттока лекарства по слезным путям в носоглотку.

У большей части пациентов наступает выздоровление с повышением остроты зрения в течение 1-2 недель от начала интенсивной терапии кортикостероидами; некоторые исследования показали, что единственная ретробульбарная инъекция кортикостероида оказалась столь же эффективна, как три двухнедельных курса субтеноновых инъекций того же препарата. Острота зрения при выздоровлении в двух таких сравниваемых группах оказалась весьма близка. Разумеется, как и во всех случаях применения кортикостероидов, остается необходимостью периодический контроль внутриглазного давления.

Доказана полезность дополнения коргикостероидной терапии ингибиторами карбоангидразы, например, диакарбом (диамоксом). Этот препарат способствует оттоку жидкости через пигментный эпителий сетчатки в сосудистую оболочку. В ходе специально проведенного ангиографического исследования при хроническом увейте было отмечено статистически достоверное уменьшение отека сетчатки под влиянием диакарба, хотя оно и не всегда сопровождалось повышением остроты зрения.

Выло также обнаружено, что у больных с пигментным ретинитом пероральный прием диакарба уменьшает отек сетчатки и повышает остроту зрения. Обнаружение этого факта вызвало естественный вопрос - уместно ли местное применение глазных капель ингибитора карбоангидразы, например, дорзоламида гидрохлорида, для повышение эффективности лечения пигментного ретинита. Проведенные ангиографические исследования обнаружили, что местное применение дорзоламида улучшает состояние сетчатки, однако при этом не было достигнуто повышение остроты зрения, Пероральный же прием диакарба оказался эффективным как в отношении улучшении состояния сетчатки, так и в повышении остроты зрения.

При пероральном приеме противовоспалительных препаратов нередко наблюдаются побочные реакции. Чаще всего побочные реакции проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств (диспепсии, анорексии, тошноты и рвоты, запора, метеоризма), головной боли, сонливости, головокружения, тремора, кожной сыпи, шума в ушах, неустойчивости позы тела.

Для уменьшения вероятности и степени выраженности побочных эффектов эти препараты следует принимать за 30 минут до приема пищи. Кроме того, побочные эффекты, возникающие при пероральном приеме диакарба, можно значительно уменьшить, одновременно назначив пероральный прием пищевой соды - натрия бикарбоната (по 1 г три раза в день).

Кортикостероиды в пероральной форме нельзя назначать пациентам, страдающим язвенной болезнью или остеопорозом. Прежде чем приступить к курсу субконъюнктивальных, ретробульбарных или субтеноновых инъекций кортикостероидов, следует местным применением препарата убедиться в отсутствии неблагоприятных реакций на стероиды (прежде всего, острой глазной гипертензии). Следует помнить, что после инъекции препарат оказывает свое действие на глаз в течение месяца и прекратить его действие невозможно.

Лазерное лечение

Вопрос применения лазерного лечения при кистозном отеке макулярной области необходимо рассматривать, прежде всего, с позиции возможного влияния на непосредственную причину его возникновения. Так, при диабетической макудопатии, окклюзии ветви или самой центральной вены сетчатки основные усилия должны быть приложены к поиску места или мест утечки жидкости из сосудов. Срок существования отека и степень потери остроты зрения являются второстепенными доводами в пользу лазерного лечения, хотя некоторые авторы и полагают, что падение остроты зрения до 0,2 и ниже уже является основанием для применения лазеров в коагулирующем режиме. Следует все же помнить, что безусловную пользу лазерное лечение может принести только при нахождении и прицельной блокировке участков сосудов, допускающих утечку. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов и возможность применения лазерных устройств в режиме субпорогового излучения, стимулирующего фагоцитоз отмирающих сегментов сенсорного эпителия клетками пигментного эпителия.

Нередко встречаются исследования, посвященные вопросу выбора типа лазера. Вот один из примеров. Сравнивались диодный инфракрасный лазер (длина волны излучения 810 нм) и аргоновый зеленый лазер (длина волны излучения 514 нм). Обе установки сравнивались в ходе лечения диабетической ретинопатии с диссеминированными отеками макулярной области. Лечебной процедурой было создание коагуляционной «сетки» на сетчатке . Авторы не ответили никаких различий в эффекте действия двух лазерных установок - ни в конечной остроте зрения, ни в конечном состоянии сетчатки, ни в числе дополнительных сеансов лечения, проведенных в течение годичного срока наблюдения. Единственным фактором, существенно влияющим на итоги лечения, был признан срок существования системного заболевания - диабета, независимо от типа используемого для лечения лазера.

Вряд ли можно считать выводы подобных исследований окончательными. Прежде всего, непонятно, почему в качестве процедуры выбрана именно «сетка» - та процедура, адекватность которой применительно к разным стадиям диабетической ретинопатии весьма сомнительна, а исходя из приведенных выводов, «стаж» заболевания у пациентов группы был различным. Преимущества и недостатки лазеров сказываются при решении точно определенных задач, а не в большем или меньшем удобстве применения или тепловом эффекте, и, как выше уже было указано, вряд ли какой-то лазер с неизменяемой длиной волны излучения может оказаться универсальным для всех случаев и отделов сетчатки.

Поэтому достаточным основанием для проведения лазерфогокоагуляции при кистозном отеке сетчатки можно признать возможность соблюдения таких условий:

1. Обнаружение и документальное подтверждение наличия точки или точек просачивания жидкости из сосудов сетчатки.
2. Локализация и «привязка» точек просачивания к ориентирам, видимым на сетчатке при офтальмоскопии или офтальмоскопии с помощью контактной линзы,
3. Техническая возможность блокировки точек просачивания данным хирургом и имеющимся лазерным устройством без ущерба для функционально значимых участков макулярной области.

К лечению методом панретинальной фотокоагуляции сетчатки при кистозном отеке макулы вследствие окклюзии центральной вены сетчатки приходится прибегнуть в одном из двух обнаруженных обстоятельств:

1. Если на диске зрительного нерва или в других отделах сетчатки отмечено образование новых сосудов.
2. Если на ангиограмме обнаружены признаки блокирования перфузии периферической сетчатки.

Если же КОМ после окклюзии центральной вены сетчатки протекает без образования новых сосудов, а острота зрения пациента в сроки более двух месяцев от начала заболевания оказывается 0,2 и ниже, производится коагуляция сетчатки в виде решетки с постоянным «шагом» коагулятов, равным 5-6 диаметрам отдельного коагулята.

При лечении кистозного отека макулярной области иногда приходится решать вопрос о целесообразности хирургического лечения . Такой вопрос особенно актуален в тех случаях, когда КОМ обнаруживается в послеоперационном периоде после полостной операции на глазу. Тогда основная цель хирургического лечения состоит в том, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в переднем сегменте глаза, удалив все обнаруженные патологические сращения стекловидного тела. При афакии с ущемлением стекловидного тела в ране без наличия интраокулярной линзы, рекомендуется проведение передней витрэктомии через лимбальный доступ или плоскую часть цилиарного тела, что в 75% случаев приносит эффект, выражающийся в улучшении состояния глаза и зрительных функций. Однако поскольку хирургическое вмешательство само может привести к серьезным осложнениям, к нему следует прибегать, только убедившись в безрезультатности других методов лечения.

Полезность витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела при случаях, устойчивых к лечению псевдофакического кистозного отека, была подтверждена разными авторами анализом исходов операций на глазах со спайками стекловидного тела и структур передней камеры. Итогом операций оказалось значительное повышение остроты зрения (в среднем на 0,4-0,5) после лечения.

Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела оказалась неэффективной в той части случаев хронического кистозного отека, который развился после неосложненной экстра капсулярной экстракции и имплантации интраокулярной линзы в капсульный мешок. Кроме тога, операция витрэктомии может проводиться только в случаях воспаления плоской части цилиарного тела или хронического течения увеита, и после того, как менее инвазивные подходы к лечению будут сочтены несостоятельными по своим результатам.

Прежде чем будет принято решение о проведении витрэктомии, может быть предпринята криотерапия плоской части цилиарного тела , как альтернативный способ лечения при неуспехе системного и местного лечения хронического увеита. Осторожность в переходе к хирургическому лечению диктуется тем, что возможные осложнения любой операции, могут оказаться очень серьезными.

Однако, рассматривая вопрос хирургического лечения кистозного отека макулы, следует учитывать и взвешивать не только вероятность возможных послеоперационных осложнений. Техническое обеспечение офтальмохирургии за последние годы было улучшено, и не в малой степени. Благодаря применению компьютерной техники и других продуктов современных технологий, многие хирургические вмешательства приобрели новый уровень безопасности. Это дает основания полагать, что там, где раньше мы были вправе ожидать серьезных послеоперационных осложнений, фатальные изменения переднего отрезка глаза и дислокации стекловидного тела ныне будут отсутствовать, что позволяет с большей уверенностью в благополучии глаза и зрения прибегать в лечении к инвазивным методикам.

01.11.2017

Макулярный отек локальное скопление жидкости внутри сетчатой оболочки в области жёлтого пятна, или макулы – участка, ответственного за наивысшую чёткость зрения. Именно благодаря макуле мы справляемся с такими задачами, как шитьё, чтение, распознавание лиц. Несмотря на это признаки поражения макулы на одном глазу могут быть замечены не сразу – ведь макулярный отек глаза протекает абсолютно безболезненно, а зрительный дефект на одном глазу компенсируется хорошим зрением второго. Поэтому будьте внимательны к себе, чтобы не упустить время для успешного лечения с полным восстановлением зрения.

Причины, вызывающие отек макулы

Как возникает отек макулы

Причина появления проблемы – повышенная проницаемость стенок сосудов. В результате жидкость из кровеносного русла выходит в межклеточное пространство. Ткань сетчатки в макулярной области увеличивается в объеме, что мешает полноценной работе зрительных рецепторов.

Картина глазного дна с обозначенной областью макулы

Хронические заболевания других органов и систем

Распространённая причина макулярного отека – сахарный диабет. Повышенный уровень глюкозы способствует поражению сосудистой стенки (развивается ангиопатия). Это создаёт благоприятные условия для просачивания жидкости из кровеносного русла в ткань сетчатки. Кроме того, при диабете в сетчатку врастают новообразованные сосуды, стенки которых изначально неполноценны и проницаемы.

Диабетический макулярный отек, как осложнение диабета чаще развивается, когда нет достаточного контроля над повышением уровня глюкозы в крови, и болезнь находится в стадии декомпенсации.

Внутриглазное воспаление

Увеиты – разные виды воспалений сосудистой оболочки глаза

Цитомегаловирусный ретинит – воспалительный процесс в сетчатке, вызванный вирусным возбудителем

Склерит – воспаление наружной оболочки глаза.

Сосудистые проблемы

Тромбоз вен сетчатки

Крупная аневризма (ограниченное расширение) центральной артерии сетчатки

Васкулиты (генетически обусловленные воспалительные процессы в стенках сосудов)

Операции на глазах

Отек макулы может возникать как после сложных и обширных манипуляций, так и после малотравматичных хирургических вмешательств:

Удаление катаракты с установкой искусственного хрусталика

Лазерная коагуляция и криокоагуляция сетчатки

Лазерная капсулотомия

Сквозная пластика роговицы (кератопластика)

Склеропластика

Операции для улучшения оттока жидкости при глаукоме

Послеоперационное осложнение, вызывающие макулярный отек чаще всего проходит спонтанно и без последствий.

Травмы глазного яблока

На фоне контузии глаза могут возникать нарушения микроциркуляции в сетчатке, приводящие к развитию отёка. После проникающих ранений глаза отёк способен развиться как на фоне травмы, так и в качестве осложнения хирургического лечения.

Побочные эффекты некоторых лекарств

Это состояние ещё известно как токсическая макулопатия. Например, макулярный отек могут вызывать препараты на основе простагландинов (некоторые капли от глаукомы), витамин ниацин (более известный как никотиновая кислота), отдельные препараты от диабета (на основе росиглитазона) и иммунодепрессанты (с действующим веществом финголимод). Поэтому запоминайте лекарства, которые принимаете, чтобы подробнее ответить на вопросы врача и быстрее установить причину проблемы.

Другие внутриглазные патологии

Наследственные (пигментный ретинит)

Приобретённые (эпиретинальная мембрана, наличие тяжей между стекловидным телом и макулой, которые могут спровоцировать отёк и последующую отслойку сетчатки)

Возрастная макулярная дистрофия (дегенерация) сетчатки

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Воздействие радиации

Отек макулы бывает осложнением лучевой терапии онкозаболеваний.

Макулярный отек. Симптомы

Мутное пятно, мешающее разглядеть некоторые детали изображения перед глазами

В поле зрения есть участки искажения, размытости линий

Изображение перед больным глазом может приобретать розоватый оттенок

Снижение остроты зрения вдали и вблизи

Присутствует цикличность в снижении остроты зрения – чаще состояние хуже по утрам

Повышенная светочувствительность

Диагностика

Специалист выставляет диагноз после того, как оценит в совокупности информацию, полученную при опросе пациента и проведении всех необходимых обследований.

Беседа и проверка остроты зрения (визометрия)

Доктор может подумать о макулярном отеке при наличии:

Характерного сочетания жалоб

Данных о сопутствующих заболеваниях, которые могли бы стать основой для развития отёка (сахарный диабет и др.)

Снижения остроты зрения, не поддающегося коррекции стёклами.

Проверка полей зрения

Особенность макулярного отека – это ухудшение центрального зрения с сохранением нормального периферического. Существуют различные приёмы, которыми доктор может воспользоваться для выявления нарушений центрального зрения. Наиболее информативным методом является компьютерная периметрия. С её помощью выявляются участки снижения чёткости центрального зрения, которые называют центральными скотомами. Характерное расположение такой скотомы может указать на поражение области макулы.

Осмотр глазного дна

Состояние макулы визуально оценивают с помощью офтальмоскопии и осмотра с фундус-линзой. Первый метод позволяет получить общее представление о состоянии сетчатки, второй - с применением специальной линзы и большого увеличения на щелевой лампе - подходит для более детального осмотра. Перед обследованием доктор закапает капли, расширяющие зрачок, чтобы добиться лучшего обзора макулы.

ФАГ (флюоресцентная ангиография)

Методика, которая с помощью специального красителя устанавливает область, где жидкость выходит из кровеносного русла из-за повышенной проницаемости стенки сосудов. ФАГ выявляет место скопления этой жидкости в ткани сетчатки, то есть позволяет увидеть отёк, его размер и границы.

ОКТ или оптическая когерентная томография.

Данный метод позволяет «просканировать» сетчатку, определив толщину всех её слоёв, в том числе и в макулярной области. ОКТ и ФАГ предоставляют наибольшее количество информации для диагностики макулярного отека.

Макулярный отек. Лечение

Основная цель – стабилизировать зрительную функцию, устранив повышенную сосудистую проницаемость. План лечения будет зависеть от причины развития отёка и степени его выраженности.

Медикаменты

Лекарственные формы, которые могут и использоваться – глазные капли, таблетки, средства для внутривенных и внутримышечных инъекций. Применяются лекарства с противовоспалительным действием, диуретики (мочегонные), лекарства, улучшающие микроциркуляцию. Если макулярный отёк вызван прогрессированием хронического заболевания, лечение назначается с целью улучшить контроль за развитием болезни или приостановить дальнейшее ухудшение. Препарат, который сам стал причиной отёка, отменяют или заменяют на другой.

Интравитреальные инъекции

Если в конкретном случае требуется более мощный лечебный эффект, прибегают к подведению лекарственного вещества максимально близко к макуле. Для этого выполняется инъекция препарата непосредственно в глазное яблоко. Эта процедура требует соблюдения стерильных условий и хорошей практической подготовки доктора, поэтому проводится офтальмохирургом в операционной под местной анестезией.

Кортикостероиды. Это препараты с мощным противовоспалительным действием, способные снимать отёчность тканей.

Антиангиогенные факторы. Предназначены для того, чтобы предотвратить появление новых неполноценных сосудов в зоне поражения. Часто при диабете или тромбозе вен сетчатки складываются благоприятные условия для появления таких сосудов. Дефекты строения их стенок приводят к усиленному пропусканию жидкости в ткани. Результат – отеки макулы и сетчатки.

Лазер

Лазерная коагуляция сетчатки проводится с целью уменьшить отек в области макулы.

Процедура может выполняться повторно, чтобы добиться лучшего контроля над процессом накопления жидкости

Если отёк в области жёлтого пятна имеется в обоих глазах, коагуляцию обычно проводят на одном глазу, а через несколько недель – на другом.

Хирургия

В случаях, когда отёк трудно поддаётся лечению, а также для профилактики осложнений этого состояния может применяться витрэктомия. Она представляет собой удаление стекловидного тела из полости глазного яблока.

Лечение макулярного отека до его полного исчезновения занимает несколько месяцев (от 2 до 15). Единственное, что может сделать пациент для ускорения процесса – это соблюдать все рекомендации лечащего доктора. При неосложнённом отеке макулы зрение обычно восстанавливается полностью. Но при длительно существующем отёке могут наступить необратимые структурные нарушения в области жёлтого пятна, что скажется на остроте зрения. Поэтому при любых подозрениях на макулярный отек не откладывайте визит к врачу.

Запись на прием Сегодня записались: 15

Макулярный отёк впервые был описан офтальмологом С.Р. Ирвином в 1953 году как осложнение после оперативного лечения катаракты. Макулой называется центральная часть сетчатки глаза. Её отёк также обозначается терминами «кистозный отёк макулы» и «синдром Ирвинга-Гасса».

Зона макулы имеет диаметр всего 5 мм, но именно она отвечает за центральное зрение. Любые органические и функциональные нарушения макулы существенно влияют на зрительное восприятие, поскольку вызывают потерю части зрительного поля непосредственно перед глазами.

Причины развития отёка макулы

Отёк макулы не является самостоятельным заболеванием. Развитие этого процесса характерно для ряда патологических состояний, затрагивающих структуры глаза. Макулярный отёк может наблюдаться в составе симптомокомплекса в следующих ситуациях:

• при диабетической ретинопатии;
• как осложнение в послеоперационном периоде при хирургическом лечении катаракты;
• на фоне хронических уевитов;
• как следствие тромбоза центральной вены сетчатки глаза;
• при применении адреналина в лечении афакической глаукомы;
• на фоне коллагеноза и других заболеваний сосудистой системы;
• на фоне опухолевых заболеваний сетчатки глаза;
• при локальной отслойке сетчатки;
• как осложнение пигментного ретинита;
• при токсическом поражении глаз.

Кистозный отёк макулы развивается в результате чрезмерного накопления жидкости в тканях сетчатки. Возникновение и нарастание этого состояния частично объясняется воспалительными и гипоксическими процессами. Однако обе эти теории не в полной мере отражают причинно-следственную связь и не дают чёткого представления о закономерностях развития синдром Ирвинга-Гасса.

Теория воспалительного генеза оправдана лишь при наличии механических повреждений и деформаций склеры (после травм, хирургического вмешательства, при хронических увеитах). Гипоксией же могут объясняться отёки макулы, развивающиеся на фоне первичных сосудистых нарушений.

Видео о макулярном отеке сетчатки

Симптомы макулярного отёка

Предположить развитие отёка макулы сетчатки можно, опираясь на следующие признаки:

• нарушения в центральной части поля зрения (расплывчатость, нечёткость объектов, расположенных прямо перед глазами);
• при рассмотрении заведомо прямых линий возникает изогнутость или волнистость (тест Амслера);
• в центральной части зрения возникает розоватый оттенок (как при взгляде через цветное стекло);
• обострённая светочувствительность;
• снижение зрительных функций по утрам (чаще всего) или в другое определённое время суток;
• волнообразные изменения цветовосприятия в течение суток (редкий симптом).

Разновидности кистозного отёка макулы и прогноз

Макулярный отёк в зависимости от локализации и степени развития патологии относят к одному из двух типов:

1. Фокальный (площадь отека не более 2 мм, не центральное расположение);
2. Диффузный (площадь тканевых изменений больше 2 мм, отёк располагается в центре макулы).

Прогноз при отёке макулы, как правило, благоприятный. Сама по себе эта патология не приводит к потере зрения. Однако длительная отёчность может привести к нарушению трофика тканей и стать причиной развития вторичных патологических процессов и органических изменений в зрительных структурах.

Восстановление нормальной гидродинамики при возникновении отёка макулы может длиться от 2 до 15 месяцев. При низком темпе улучшений необходим тщательный контроль состояния сетчатки и диска зрительного нерва и своевременное принятие адекватных мер в случае возникновения осложнений.

Диагностика макулярного отёка сетчатки глаза

Диагностика отёка макулы вызывает определённые сложности. Обычный офтальмологический осмотр глазного дна позволяет выявить только отечность высокой степени. Слабо выраженные изменения гидродинамики могут быть подтверждены проминированием макулярной зоны глаза, наличием тусклой зоны. Также характерным признаком считается исчезновение фавеолярного рефлекса.

Наиболее точно поставить диагноз «макулярный отёк сетчатки» позволяют современные аппаратные диагностические методики:

• Оптическая когерентная томография. Это исследование позволяет измерить толщину тканей сетчатки в разных зонах, а также оценить витреоретинальные соотношения. Является наиболее точным методом в диагностике данного заболевания.
• Гейдельбергская ретинальная томография также даёт сведения о толщине сетчатки и с высокой точностью выявляет макулярный отёк;
• Флюоресцентная ангиография сетчатки. Данная методика позволяет сделать контрастный анализ сосудистой системы. Зона рассеивания сетчатки в данном случае указывает на площадь отёка. Метод также позволяет выявить источник пропотевания жидкости.

Лечение отёка макулы сетчатки

Синдром Ирвинга-Гасса, хоть и не является самостоятельным заболеванием, требует направленного лечения, сочетающегося с терапией первичного фонового заболевания. Лечение макулярного отёка проводится консервативными методами, хирургически, а также с использованием лазерных технологий.

Консервативное лечение макулярного отёка

Традиционная лекарственная терапия отёка центральной зоны сетчатки опирается на противовоспалительные препараты. Они могут назначаться в виде инъекций или таблеток, а также в виде капель местного действия. В ряде случаев обоснованным считается введение медикаментов непосредственно в полость стекловидного тела. Это могут быть кеналог, люцентис, авастин и другие стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Хирургическое лечение отёка макулы

Если диагностически подтверждается, что отёк обусловлен наличием эпиретинальных мембран и тракций, проводится витрэктомия (удаление стекловидного тела).

Лазерное лечение макулярного отёка

Лазерные методики лечения отёка сетчатки являются незаменимыми, если патология развилась на фоне сахарного диабета. Наибольшую эффективность в этом случае показывает лазерная фотокоагуляция, произведённая на начальных стадиях. Прогноз после такого лечения благоприятен, если диагностирован макулярный отёк фокального типа. При диффузном отёке чаще всего прогнозируется незначительное улучшение зрительных функций.

Лазерное лечение при макулярном отёке не затрагивает центральную часть сетчатки, а лишь воздействует на неполноценные сосуды, приводя к их коагуляции. В результате восстанавливается баланс жидкостного обмена в тканях, и отёк постепенно рассасывается.

Стоит понимать, что при отёке сетчатки - важнейшего элемента зрительной системы - лечение нельзя откладывать. Любое промедление несёт риск необратимых изменений и пожизненного снижения остроты зрения. Даже незначительная симптоматика зрительных нарушений - серьёзный повод для немедленного обращения к офтальмологу.