Ожоги и сестринский уход за пациентами. Уход за ожоговыми больными Сестринский процесс при оперативном лечение ожогов

Введение

Ожоги - одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Так, в России на 1997 год было зарегистрировано 507,6 тысяч человек, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов - трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения - одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков - основы клеток и тканей.

Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы. Лечение обожженных, в особенности детского возраста, трудоемко и длительно. Оно требует специальных знаний, оборудования, условий и высокого профессионального мастерства от медицинских работников.

Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени, сложностью патогенеза, высокой инвалидизацией и летальностью. Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой.

За последние годы наблюдается рост тяжести термической травмы и рост удельного веса ожогов пламенем среди обожженных. Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела - лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени

Цель: изучение сестринского ухода при лечении больных с ожогами разной степени.

Задачи : Изучить современные лабораторно-инструментальные методы диагностики ожогов и обморожений. Определить функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечении, профилактики и реабилитации больных с ожогами и обморожениями.

Глава 1. Понятие об ожогах

.1 Ожоги

Ожог - это повреждение тканей, возникающее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Ожоги чаще всего поражают кожу (ее объем составляет почти одну шестую объема всего тела человека). Ожоги могут быть вызваны:

пламенем,

кипятком,

различными химическими веществами: кислотами, щелочами;

некоторыми медикаментами: йод, нашатырный спирт;

электрическим током,

радиоактивными веществами,

солнечными лучами,

сухим льдом,

жидким азотом и т.п.

Существует множество классификаций ожогов. Две наиболее распространённые и наглядные классификации:

по глубине поражения

по типу повреждения

.2 Классификация по глубине повреждения

степень .

Поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.

2 степень.

Повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1--2 недели.

3 степень.

Поражаются все слои эпидермиса и дерма.

3А степень.

Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами. Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.

3 Б степень .

Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

4 степень .

Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

.3 Классификация по типу повреждения

ожог болезнь медицинский лечение

Термические ожоги.

Возникают в результате воздействия высокой температуры. Различают факторы поражения:

Ожоги пламенем.

Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.

Ожоги жидкостью.

Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.

Ожоги паром.

Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.

Ожоги раскаленными предметами.

Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.

Химические ожоги.

Возникают в результате воздействия химически активных веществ. Различают:

Ожоги кислотой.

При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.

Ожоги щелочью.

Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.

Ожоги солями тяжелых металлов.

Обычно поверхностные.

Лучевые ожоги.

Возникают в результате воздействия излучения разных типов. Различают:

Ожоги в результате воздействия солнечных лучей.

Обычно I, реже - II степень.

Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов.

Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.

Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения.

Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.

Электрические и ожоги вольтовой дугой.

Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего.

При обширных поверхностных или глубоких ожогах возникают не только местные изменения в области пораженных участков тела, но и глубокие нарушения в деятельности всего организма. Специфичность и многообразие патологических процессов, наблюдающихся при этом, позволяют рассматривать их как проявление ожоговой болезни.

.4 Химические ожоги

Химические ожоги по глубине поражения также подразделяются на четыре степени.степень характеризуется лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи.степень проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы.степень - происходит омертвение всех слоев кожи, нередко и подкожного жирового слоя.степень характеризуется гибелью кожи и глублежащих тканей.

Ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты и вещества, действующие подобно им);

ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи);

термохимические ожоги, при которых поражение обусловлено агрессивными веществами и высокотемпературным действием. Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. Ожоги слизистых оболочек (ротовой полости, пищевода, желудка) происходят в быту при с лучайном приеме уксусной кислоты, щелочи, а также при суицидальных попытках.

Химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого процесса (замедленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций, медленное заживление), что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов.

.5 Кислоты и соли тяжелых металлов

Кислоты и соли тяжелых металлов при взаимодействии с тканями действуют очень быстро, отнимают у них воду и свертывают (коагулируют) белки (из-за чего проникновение агента вглубь затруднено).

Развивается коагуляционный некроз. Быстро образуется струп, по окраске которого часто можно определить и природу химического вещества. При ожогах серной кислотой струп черного цвета, а при ожогах азотной кислотой он желтоватый. В случае высокой концентрации кислоты некроз тканей развивается практически сразу. При более слабой концентрации имеется латентный период, после которого появляются патологические признаки, к тому же они менее выражены (напоминают термические ожоги I-II степени). Сходное действие оказывают бензин и кероси при длительном и повторном контакте - они вызывают ожоги I-II степени, которые сопровождаются жгучими болями. Соли тяжелых металлов (соединения ртути, серебра) по воздействию близки к кислотам, они вызывают ожоги I-II степени, редко более глубокие. В стационарах после операций часто наблюдаются ожоги I-II степени вследствие повторной дезинфекции обширных участков кожи соединениями йода.

.6 Щелочи

Щелочи (калия гидроксид, каустическая сода и др. - разжижающие вещества прижигающего действия), отнимая от тканей воду, расщепляют белки и омыляют жиры. Ожоги щелочами вызывают изменения в более глубоких слоях, чем кислотами, поскольку щелочи не свертывают белки. Струп толстый, бледного цвета, мягкий и рыхлый; после удаления его наблюдается кровотечение. В отличие от кислот щелочи вызывают колликвационный некроз. В результате расщепления белков возникают токсические продукты, которые вызывают общую интоксикацию.

Ожоги фосфорсодержащими препаратами (фосфор, напалм, пирогель) очень глубокие, так как после попадания на кожу эти вещества продолжают гореть (термохимический ожог). Раны при этих ожогах имеют специфический запах, иногда его сравнивают с запахом чеснока, поверхность их покрыта грязно-серым налетом. Позднее появляется большое количество серозно-гнойных выделений, что впоследствии вызывает глубокие некрозы. Наряду с воздействием фосфора, а также продуктами распада погибших тканей у больных к местным поражениям присоединяется тяжелая интоксикация. В связи с этим через 2-3 суток у больных может наступить острая печеночно-почечная недостаточность.

.7 Иприт

Иприт (дихлордиэтилсульфид) на поверхности кожи находится до 2 мин, затем всасывается, растворяется в жирах и проникает в клетки. После попадания иприта на кожу через несколько часов появляется кожная эритема (латентный период), а через 24-48 ч - пузыри с серозным содержимым. При слабой концентрации иприта после исчезновения пузырей ожоговая рана в течение недели может зажить, при концентрированном воздействии за этот срок образуются глубокие некрозы и язвы. Когда иприт попадает в рану, в ней могут быть видны пятна, имеется специфический запах (запах горчицы или горящей резины). В области раны образуется отек, затем появляются пузыри, сама рана покрывается некротическими массами. Наблюдаются общие явления и изменения почти всех систем организма. Больные жалуются на слабость, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. В некоторых случаях наблюдается коматозное состояние с летальным исходом.

Эффективность первой помощи при химических ожогах тем выше, чем она раньше оказана. Ее цель - как можно раньше прекратить действие попавших на кожу агрессивных веществ. Для этого необходимо быстрое, желательно в первые 10-15 с, обильное обмывание пораженной поверхности большими количествами проточной воды. Такую обработку нужно продолжать 10-15 мин. Если помощь оказывают с некоторым запозданием, продолжительность обмывания увеличивают до 30-40 мин. После обильного обмывания водой пораженный участок обрабатывают нейтрализующими растворами:

при ожогах кислотами: 2% раствором натрия гидрокарбоната, 5% раствором натрия тиосульфата;

при ожогах щелочами: 1-2% раствором уксусной, борной или лимонной кислоты;

при ожогах фосфором (во время промывания водой частицы дополнительно снимают пинцетом): 5% раствором медного купороса (меди сульфата), калия перманганата, 2% раствором соды;

капли иприта снимают с кожи ватой; участки обрабатывают хлораминовым спиртом (10% раствор хлорамина в 70% растворе этанола), 0,1-0,2% раствором калия перманганата, сероводородным спиртом.

Химические ожоги слизистых оболочек полых органов наступают после приема едких веществ. Нередко происходят ожоги пищевода с образованием стриктур и стенозов. В данных случаях производят раннее зондирование и бужирование, при неэффективности показано оперативное лечение. При этих ожогах возможно поражение желудка - перфорация или некроз его стенки, рубцовое сужение. В таких случаях проводят хирургическое вмешательство.

.8 Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринными расстройствами и т. д. Поверхностные и ограниченные ожоги, как правило, не вызывают развития ожоговой болезни.

В патогенезе ожоговой болезни выделяют три группы механизмов, определяющих ее возникновение и развитие:

действие самого термического агента;

влияние раневого (воспалительного) процесса;

вторичные расстройства деятельности функциональных систем организма.

Тяжесть ожоговой болезни зависит главным образом от площади глубоких ожогов.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:

ожоговый шок,

острая ожоговая токсемия,

септикотоксемия,

выздоровление (реконвалесценция).

Следует отметить, что нередко под влиянием своевременного эффективного лечения период выздоровления наступает минуя стадию ожоговой септикотоксемии.

.9 Диагностика

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам:

гиперемия,

наличие пузырей,

формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность.

Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах 3А степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения 3Б-4степени.

При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие мышцы и сухожилия.

При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место "симптом перчаток" - отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками.

Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога. Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности.

.10 Правило девяток

Основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела, площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища - 18%,верхних конечностей по 9%, нижних по 18%.

.11 Правило ладони

Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела. После определения площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этнологический фактор и локализацию поражения.

.12 Правило сотни

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела).

Если полученная сумма:

<60 -- прогноз благоприятный,

80 -- прогноз относительно благоприятный,

100 --прогноз сомнительный,

>100 -- прогноз неблагоприятный.

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких

Если индекс:

< 30 -- прогноз благоприятный,

60 -- прогноз относительно благоприятный,

90 -- прогноз сомнительный,

>91 -- прогноз неблагоприятный.

Глава 2. Сестринский уход в ожоговом отделении

При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности дезинфицируют 70% этиловым спиртом, ожоговую поверхность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5% синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую стерильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.

При первичной хирургической обработке ожогов II и III А степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом. Некоторые авторы рекомендуют орошать ожоговые поверхности раствором фурацилина 1:5000 или другим антисептиком. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные - прокалывают в основании и выпускают из них жидкость или срезают стерильным инструментом.

Далее обожженного можно лечить одним из принятых методов. Используя закрытый метод, на рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, вазелиновым маслом, противоожоговой мазью Вишневского или другими маслянистыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по возможности не меняют 10-14 дней. В отсутствие инфекции ожоговые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степени - 3-4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища.

Важно подчеркнуть, что в фазе очищения раны (до начала эпителизации) целесообразно применять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля. Полиэтиленгликоль обладает очень высокой способностью поглощать влагу, способствует очищению раны от остатков некротических тканей. К таким мазям относятся 5% диоксидиновая и 1% йодопироновая, сульфамилон и др.

Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и обширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Применяя открытый метод лечения, при первичной хирургической обработке ожоговой раны пузыри срезают.

Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излучением, в специальных аэротерапевтических установках (АТУ) с вертикальным ламинарным потоком стерильного, подогретого до 30-32 °С воздуха, локальных изоляторах с потоком стерильного подогретого воздуха имеет целью более быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до заживления ожогов II и III степени или удаляется оперативным способом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах. Кровать больного, помещенного в эти установки, ограничена от окружающего пространства прозрачной пленкой, поток воздуха формируется в ячейках сети, расположенной над больным. Персоналу разрешается входить в такой изолятор только одетыми в стерильные халаты, маски, перчатки (кинетрон). Бесповязочное лечение ожоговых ран без активного противомикробного воздействия в наши дни недопустимо. Ожоговые поверхности обрабатываются антибактериальными препаратами. Лечение в АТУ позволяет снизить катаболические процессы, восстановить водно-электролитный баланс, уменьшить бактериальную обсемененность ожоговой раны. Высушивание поверхности ожоговой раны позволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и произвести хирургическую или химическую некрэктомию. Для этого с 5-7-го дня на сухой струп накладывают некролитические повязки до формирования под ним грануляционной ткани. На очищенную от некротических тканей поверхность накладывают перфорированные сетчатые лоскуты ксенокожи или тонкий слой антибактериальной мази, а затем через несколько дней производят аутопластику кожи.

При комбинированном лечении последовательно используют закрытый и открытый методы. Применяется также полуоткрытый метод, при котором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными медикаментами, без фиксирующей повязки.

При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. Этот безжизненный слой остается интактным до тех пор, пока не произойдет разграничение между живыми и мертвыми тканями по краям ожоговых поверхностей. При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов (107-1010 на 1 г ткани), что создает предпосылки для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антибиотики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или желеобразных форм.

В последние годы при глубоких, но не обширных, ожогах применяют первичную эксцизию ожоговой раны и пересадку кожи. Ее выполняют на 4-7-й день после ожога, предварительно произведя полное иссечение погибших тканей. Глубину иссечения пораженных тканей определяют специальными красящими веществами. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны.

Нередко хирургическое вмешательство показано и в других случаях. После тяжелых ожогов лица и шеи, а также при ожогах верхних дыхательных путей горячим паром или газами может стремительно развиться отек гортани. Если отек нарастает и дыхание резко затруднено, необходимо наложить трахеостому. В случае ожога конъюнктивы глаз для предотвращения нарушения зрения в первые дни необходимо произвести конъюнктивальные инцизии (производит офтальмолог). При глубоких ожогах и выраженном отеке кисти для предотвращения дальнейшего некроза тканей и образования контрактур производят глубокие продольные разрезы вплоть до фасции, при обугливании конечности - раннюю ампутацию.

Для лечения ожогов большое значение имеют идеальная чистота помещения, свежий воздух, тщательный уход за больным, высококалорийная, богатая белками и витаминами диета. Для предотвращения контрактур иммобилизуют суставы, что препятствует образованию стягивающих рубцов. Одновременно с первых дней начинают лечебную физкультуру, которая устраняет атрофию мышц. На конечном этапе лечения используют различные физиотерапевтические процедуры, магнитное поле.

Прогноз при небольших ожогах благоприятный; обширные ожоги угрожают жизни больного, ведут к развитию ожоговой болезни.

2.1 Роль медицинской сестры при лечении пациентов с ожогами

Исход лечения во многом зависит от ухода за больным и точного выполнения врачебных назначений. Особенно необходим тщательный уход за кожей: больных следует чаще поворачивать, несколько раз в день протирать кожу спиртом.

Естественно физиологические отправления (дефекация, мочеиспускание) больной осуществляет в очень неудобном положении. В силу этого возможно загрязнение одежды, повязок. После акта дефекации, а у женщин и мочеиспускания необходимо проводить подмывание и обтирание промежности.

Больные с ожогами очень подвержены простудным и легочным заболеваниям. Обучение больного дыхательной гимнастике, систематическое ее проведение под контролем персонала позволяют предотвратить застойные и воспалительные явления в легких.

Больной должен получать легко усвояемую и богатую белками пищу. Особенно ценны в этом отношении молочные продукты (кефир, сметана, сливки, творог), нежное мясо (курица, телятина). Усиленная потеря белков вызывает необходимость значительно большего их введения.

Нередко у больных почти полностью отсутствует аппетит. Задача медицинской сестры - добиться обязательного приема всего положенного пищевого рациона. Пища должна быть вкусно приготовлена и разнообразна. В тяжелых случаях рекомендуется проводить кормление с помощью зонда. Больные должны получать большое количество фруктов и свежих овощей, богатых витаминами и углеводами.

Больные с обширными ожогами подчас легко раздражимы, отказываются от проведения ряда назначений. В таких случаях медсестра должна очень внимательно относиться к больному, ласково, но настойчиво добиваться выполнения всех назначений и установленного для него режима. Особенно большие возражения со стороны больного из-за наличия болей вызывают придаваемые наивыгодные в функциональном отношении положения конечностям. Больной старается изменить положение, что может приводить к развитию контрактур, тугоподвижности суставов, стягиванию кожи рубцами и невозможности в дальнейшем пользоваться данной конечностью.

Несмотря на боли, в период эпителизации и рубцевания ожога показана интенсивная лечебная гимнастика. Недостаточное внимание к больному, непростительное «щажение» его могут стать причиной тяжелой инвалидности.

Уход за ожоговой поверхностью зависит от избранного способа лечения. Наибольшее внимание сестра должна уделять больным при лечении открытым способом. Температуру в палате поддерживают на довольно высоких цифрах (22-24°). Так как при открытом способе особенно легко может произойти инфицирование раны, то ежедневно сменяют стерильную простыню. Каркас тщательно закрывают простыней и одеялом и концы их заправляют под каркасом (27-30°) регулируют включением того или иного количества электрических лампочек на внутренней его поверхности.

При лечении ожогов под повязкой очень важным в уходе является тщательное гигиеническое содержание повязки и кожи вокруг ожога. Так как смена повязки проводится через 8-10 дней, необходимо при промокании ее регулярно сменять поверхностные слои, подбинтовывать свежим перевязочным материалом. Обычно от повязок исходит тяжелый запах, поэтому необходимо чаще проветривать палату, менять постельное и нательное белье. Перевязки всегда вызывают значительные боли. Для уменьшения болей перед повязками больным необходимо вводить обезболивающие средства (морфин, пантопон). Часто для уменьшения болей производят отмачивание повязок с помощью местных или общих ванн в слабых растворах марганцовокислого калия.

Подготовка к перевязкам и их проведение:

общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей. Больных помешают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз;

строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.

Профилактика пролежней.

Организация диетического питания. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями.

Помощь в проведении гигиенических мероприятий.

Помощь при повышении температуры.

Работа с пациентом и родственниками.

В значительной степени утяжеляет течение ожоговой болезни ожог дыхательных путей. В первые сутки появляется осиплость голоса, одышка, затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма, закупорки просвета бронхов слизью. Клинически отмечается резкое увеличение одышки, развитие острой эмфизе мы легких, бронхопневмонии, которая протекает крайне тяжело, сопровождается легочно-сердечной недостаточностью. В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.

.2 Неотложная помощь при ожогах

Срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры. дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду.

Охладить обожженные участки. Целесообразно погружение обожженных участков в холодную воду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5-10 мин.

При ожогах лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод.

Обезболить и начать противошоковые мероприятия: ввести промедол или омнопон;

противошоковые кровезаменители (полиглюкин. желатиноль).

Наложить асептическую повязку.

Накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню).

Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0.5 л воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1 -2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.

6. Срочная госпитализация.

В стационаре обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов 3A степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

.3 Неотложная помощь при ожоговом шоке

В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400 800 мл), натрия гидрокарбонат (5 % раствор - 200-250 мл), глюкозу (5 % раствор 0.5-1.0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемнсукцинат - 200 мг или преднизолона гемнсукцинат - 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких - пентамин (25-50 мг).

В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровообращения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.). оксибутиратом натрия, сибазоном, дроперидолом (4-6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина. дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений. Контроль за состоянием больною и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза. АД. центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита. кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15-20 % поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.

После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.

Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение форсированного диуреза. Пострадавшим производят плазмаферез, гемосорбцмю, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С. группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель и др.).

Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последнее включает обработку ожоговых ран 1 % раствором йодопирона. активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.

Вывод

1. Проведенный анализ литературных источников показал, что важнейшими условиями обеспечения качества сестринского ухода являются: 1) систематический контроль работы среднего медицинского персонала по выполнению должностных инструкций и соблюдению медицинских технологий; 2) обеспечение непрерывного обучения среднего медицинского персонала новым методам ухода за пациентами; 3) создание оптимальных условий для работы медицинских сестер; 4) обеспечение условий пребывания пациентов в отделении; 5) надлежащее материально-техническое и лекарственное обеспечение; 6) поднятие престижа сестринского труда. Необходимы рациональное распределение функциональных обязанностей, высокая коллективная и личная ответственность за своевременность и качество медицинской помощи. Необходимо наличие мотивации к добросовестному исполнению своих профессиональных обязанностей, отсутствие которой приводит к небрежности в работе как следствие к ухудшению качества оказания медицинской помощи.

Анализ деятельности ожогового отделения показал значительную неукомплектованность штатов младшим медицинским персоналом, что повышает нагрузку среднего медицинского персонала и приводит к нерациональному использованию трудовых ресурсов. В отделении отмечается большой износ оборудования. Увеличение количества пациентов старшего возраста с, как правило, сопутствующей патологией и риском развития осложнений ожоговой болезни, требует большего объема сестринских вмешательств и длительного ухода. Несмотря на современную лекарственную терапию, пневмония остается самым частым осложнением ожоговой травмы, а среди причин летальных исходов лидирует сепсис.

Список использованной литературы

1.Арьев Т.Я. Термические поражения. Л., «Медицина»2010г.

Руководство по медицинской реабилитации. Под редакцией В.М. Боголюбова в 3 - х томах / М., 2009г.

Кованова В.В. Москва «Медицина» 2013г.

Юрина Т. М. О. А. Роженецкая. Москва., 2010г. Научно - практический журнал. Ожоги.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А., Хирургия. 2 - е издание Медицина,2012г.

Интернет-ресурсы:

6.1. #"justify">6.2. #"justify">6.3. #"justify">6.4. https://ru.wikipedia.org/wiki/

6.5.#"justify">6.6.#"justify">6.7.#"justify">Приложение

Роль медицинской сестры в лечении больных с ожогами огромна. Такие больные практически всегда испытывают значительный дискомфорт и грамотная, профессиональная работа медицинского персонала может значительно облегчить негативные последствия травмы, поспособствовать скорейшему выздоровлению и более полной реабилитации пациента.
Лечение ожоговых больных – длительный процесс. Особенно сложными пациентами могут быть дети и пожилые взрослые, что требует от медицинской сестры педиатрических и гериатрический знаний и навыков.
В современных условиях медицинская сестра из сиделки и исполнителя врачебных указаний превратилась в самостоятельного профессионала, занимающегося выявлением проблем пациента, разработкой плана их решения и реализацией этого плата вплоть до достижения конечных целей.

Введение 3
1.1. Общая характеристика ожоговых травм 5
1.2. Первая помощь при ожоговых травмах 9
1.3. Сестринский процесс при ожоговых травмах 10
Заключение 14
Список литературы 15
Приложение А 16

Введение

Невзирая на тот факт, что в последнее время достигнуты большие успехи в лечении тяжелообожженных пациентом, летальность их остается на высоком уровне. Дополнительную актуальность проблеме ожогов придает рост числа техногенных аварий, катастрофа с участием опасных химических веществ, боевых действий. В многомиллионной статистике травм и отравлений ожоги по своему удельному весу (3,2–3,3%) занимают сейчас довольно скромное место. В то же время они играют в два раза более весомую роль среди всех причин смерти от травм, составляя уже 8,3%. Иными словами, каждый 12-й погибший от травм умирает от ожогов. В абсолютных цифрах это означает, что ежегодно в лечебных учреждениях России погибает более 5 тыс. обожженных.
Несмотря на уменьшение общего уровня ожогового травматизма, летальность от ожогов в целом по стране не только не сократилась, а напротив, заметно возросла. Это делает работу специализированных ожоговых центров и ожоговых отделений многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крайне важной .
Большую роль в успешной работе любого медицинского учреждения играют медицинские сестры, т.к. именно медицинская сестра постоянно находится рядом с пациентом. В последние годы сфера деятельности медицинских сестер значительно расширилась, были введены понятия сестринского процесса, эффективности сестринской помощи, появились сдвиги в подготовке медицинских сестер, получил развитие высший институт сестринства. Медицинские сестры трудятся во всех направлениях медицины, в том числе и в таком трудоемком и сложном как лечение ожоговых больных. Высокий уровень профессионализма медицинских сестер является залогом снижения летальности, успешного лечения и эффективной реабилитации таких пациентов.
Целью нашей работы является изучение роли медицинской сестры в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с ожогами.
Исходя из цели в работе нами было поставлено несколько задач:
1. Описать этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики и принципы лечения ожогов.
2. Изучить особенности сестринского процесса при ожогах.

Фрагмент работы для ознакомления

По методу И.И. Глумова, или «Правилу ладони», площадь ожога сравнивается с площадью ладони взрослого человека, которая принимается за 1%. По методы Г.Д. Вилявина, распространенность ожогового процесса, его характер и глубину необходимо наносить на специальные таблицы («скиццы»), которые корректируют в процессе лечения пациента (Приложение А). Ожоги значительной площади несут в себе значительную угрозу жизни больного и требуют использования методик прогнозирования. Ведущими являются «Правило сотни» и индекс Франка. При использовании «Правила сотни» складывается возраст пациента и площадь повреждения кожи в % от общей площади кожи. При значении меньше 60 прогноз благоприятный, от 61 до 80 – относительно благоприятный, от 81 до 100 – сомнительный, свыше 100 – неблагоприятный. При использовании индекса Франка складываются площадь поверхностных ожогов (степени I, II и IIIа) и утроенная площадь глубоких (степени IIIб и IV). При значении индекса ниже 30 – прогноз благоприятный, от 31 до 60 – относительно благоприятный, от 61 до 90 – сомнительный, свыше 90 – неблагоприятный. Помимо разделения ожогов по характеру поражающего фактора, глубине и площади поражения выделяется ряд других классификаций. По обстоятельствам получения ожоги разделяются на производственные, бытовые и полученные в военное время. По локализации ожоги делятся на ожоги конечностей, тела, лица, волосистой части головы, верхних дыхательных путей, промежности.Обширные и глубокие ожоги вызывают специфическую общую реакцию организма, ведущую к нарушениям функций внутренних органов и называемую ожоговой болезнью. Ожоговая болезнь развивается при ожогах свыше 15-20% площади тела в случае с поверхностными и свыше 10% площади тела в случае с глубокими поражениями. Для детей и пожилых взрослых эта цифра может снизиться до 5%. Принято выделять четыре стадии ожоговой болезни:1 стадия, или ожоговый шок проявляется выраженным нарушением микрогемодинамики и длится до 72 часов. 2 стадия, или острая ожоговая токсемия является следствием поступления продуктов распада обожженных тканей в кровяное русло. Стадия длится до начала возникновения инфекционного процесса в тканях – 8-15 дней. 3 стадия – это септикотоксемия. Она связана с началом инфекционного процесса в ранах и длится от 2 недель до нескольких месяцев. 4 стадия (реконвалесценция) начинается после заживления ран. Первая помощь при термических ожогах должна заключаться в прекращении действия термического агента на кожу, охлаждении обожженных участков, наложения асептической повязки, обезболивания и противошоковых мероприятий, доставки пострадавшего в стационар. Химические и лучевые ожоги имеют свои особенности. Химические ожоги I – II степени проявляются так же как и термические ожоги. Более глубокие ожоги обычно характеризуются сухим некрозом. Первая помощь заключается в удалении с кожи химических веществ и дальнейшем лечении в стационаре. При лучевых ожогах выделяется три стадии развития клинических симптомов. При первичной реакции, развивающейся в первые минуты воздействия, появляется покраснение кожи, отеки и умеренная болезненность в зоне поражения. Среди общих симптомов выделяется слабость, головная боль, тошнота, рвота. Особенности скрытого периода заключаются в относительной слабости проявлений симптомов. Вслед за скрытым периодом развивается период некротических изменений. Он проявляется гиперемией, болью, уплотнением на коже и ее отеками. При более сильном поражении развиваются пузыри с серозной жидкостью, эрозия, лучевые некротический язвы. Первая помощь заключается в удалении радиоактивных веществ с поверхности кожи вплоть до иссечения части кожи вместе с пораженным участком . Глава 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОЖОГАХСестринский процесс – это процесс оказание помощи пациенту в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. Технология сестринского процесса призвана гарантировать качество медицинской помощи, оказываемой медицинской сестрой пациенту. Сестринский процесс как технология состоит из нескольких этапов. Это – сестринское обследование, сестринская диагностика, формулировка целей и планирование сестринского ухода, осуществление плана сестринского ухода, оценка эффективности сестринского ухода.Сестринское обследование имеет своей целью выявление нарушенных потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Целью оценки является определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе. Сестринское обследование не зависит от врачебного и не может им подменяться, так как перед этими обследованиями стоят разные задачи. Среди методов сестринского обследования выделяются субъективные (беседа) и объективные (осмотр). Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных данных, начинается следующий этап сестринского процесса.Сестринская диагностика предполагает разработку индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Как правило, у пациента одновременно наблюдается несколько проблем, ряд из которых существует на данном этапе, а некоторые могут возникнуть в будущем. И существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные (наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения) и второстепенные (проблемы, решение которых может быть отсрочено).Если говорить об ожогах, то наиболее серьезными проблемами пациентов в случае с тяжелыми поражениями и развитой стадией ожоговой болезни является дефицит жизненноважных функций, таких как дыхание, выделение, сердцебиение.

Список литературы

1. Аббясов И.Х. Основы сестринского дела/ И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасева. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 336 с.
2. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.
3. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела/ Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. – Издание 6-е. –Ростов-н/Д: Феникс, 2005. – 505 с.
4. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 480 с.
5. Проблемы специализированной помощи обожженным в России/ В.В. Азолов, В.А. Жегалов, Н.А. Пономарева// Международный медицинский журнал. – Харьков, 2003. - №2. – С. 102 – 107.
6. Сестринское дело/ Под ред. А.Ф. Краснова. – Т.1 (гуманитарный, психолого-педагогический, административно-управленческий блоки). – С.: ГП «Перспектива», 2000. – 368 с.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

Сбор информации .

При осмотре пациента с ожогами необходимо определить степень и площадь ожога. Основной жалобой является боль. Пострадавшие беспокойные, мечутся. При развитии ожогового шока медсестра может выявить изменение гемодинамических показателей (снижение АД, учащение пульса), нарушения сознания. В эректильную фазу пострадавший возбужден, АД в норме или повышено, пульс учащен. Торпидная фаза сопровождается резким угнетением: больной апатичен, температура тела и АД снижаются, кожные покровы бледные, акроцианоз, снижение диуреза.
Проблемы :
- боль;
- нарушение дыхания, связанное с болью;
- нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
- нарушение сна;
- нарушение аппетита;
- снижение двигательной активности;
- повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;
- ограничение самоухода;
- страх, тревога.
Сестринские вмешательства :
1. Выполнение назначений врача:
- введение лекарственных средств (обезболивание);
- наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);
- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.
2. Подготовка к перевязкам и их проведение:
- общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей. Больных помешают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз;
- строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.
3. Профилактика пролежней.
4. Организация диетического питания. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями.
5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.
6. Помощь при повышении температуры.
7. Работа с пациентом и родственниками.
Ожоги - поражения тканей, возникающие под действием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические, электроожоги и лучевые ожоги.
Термические ожоги. Различают четыре степени глубины ожогов :
I степени - характеризуются гиперемией и отеком кожи;
II степени - отслойкой эпидермиса с образованием пузырей;
IIIA степени поражением дермы с сохранением ростковой зоны
кожи и островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация;
IIIБ степени - некрозом всех слоев кожи;
IV степени - поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей).
Ожоги I. II и IIIА степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно.
Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и при них необходимо оперативное восстановление кожного покрова. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различной степени.
Для ожогов II и III степени характерно образование пузырей в результате скопления экссудата под эпидермисом. При ожогах II степени пузыри небольшие со светло-желтым содержимым. При ожоге IIIA степени пузыри напряженные, обнаженное дно пузыря розовое. При ожогах IIIБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость. Дно пузыря представляет собой сухую тусклую рану.
Для глубоких ожогов характерны мертвенно-бледный цвет кожи или обугливание тканей, уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. Болевая и тактильная чувствительность утрачивается. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5-7 дней. Это объясняется тем. что первичный некроз, возникающий в момент действия поражающего фактора, в последующие дни расширяется и углубляется вследствие нарушения питания прилежащих тканей в результате сдавливания их экссудатом, спазма и тромбоза мелких сосудов.
Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому так важно знать общую площадь ожога. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения ожогов, как «правило девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9 %. одной верхней конечности - 9 %. туловища спереди - 18 %. туловища сзади - 18 %. одной нижней конечности - 18 %, а промежности и наружных половых органов - 1 % всей поверхности тела. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях - площадь непораженных участков тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10-15 % поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожогов (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений. В значительной степени утяжеляет течение ожоговой болезни ожог дыхательных путей. В первые сутки появляется осиплость голоса, одышка, затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма, закупорки просвета бронхов слизью. Клинически отмечается резкое увеличение одышки, развитие острой эмфиземы легких, бронхопневмонии, которая протекает крайне тяжело, сопровождается легочно-сердечной недостаточностью.
В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.
Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых свыше 15 % поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация. олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. Выделяют 3 степени шока : легкую, тяжелую, крайне тяжелую.
Период острой токсемии . Начинается на 2 3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 нед. На фоне плазмопотери с ожоговой поверхности начинается всасывание токсических веществ, которые образуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние пациента крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, появляются бессонница, рвота, плохой аппетит, задержка стула. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10-14 дней после ожога. часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.
При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран. острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции. минуя период септикотоксемии.
Период ожоговой септикотоксемии характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы.
В четвертом периоде периоде реконвалесценции происходит постепенное заживление ожоговых ран. приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.
Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнут, также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны.

Неотложная помощь при ожогах:

1. Срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры. дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду.
2. Охладить обожженные участки. Целесообразно погружение обожженных участков в холодную воду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5-10 мин.
При ожогах лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод.
3. Обезболить и начать противошоковые мероприятия: ввести промедол или омнопон;
- противошоковые кровезаменители (полиглюкин. желатиноль).
4. Наложить асептическую повязку.
Накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню).
5. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0.5 л воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1 -2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.
6. Срочная госпитализация.
В стационаре обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

Неотложная помощь при ожоговом шоке.

В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400 800 мл), натрия гидрокарбонат (5 % раствор - 200-250 мл), глюкозу (5 % раствор 0.5-1.0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемнсукцинат - 200 мг или преднизолона гемнсукцинат - 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких - пентамин (25-50 мг).
В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровообращения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.). оксибутиратом натрия, сибазоном, дроперидолом (4-6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина. дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений. Контроль за состоянием больною и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза. АД. центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита. кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15-20 % поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.
После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.
Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение форсированного диуреза. Пострадавшим производят плазмаферез, гемосорбцмю, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С. группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель и др.).
Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последнее включает обработку ожоговых ран 1 % раствором йодопирона. активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.
Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30-33 °С воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При ожогах задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При ожогах конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3 и АТУ-5).
Закрытый способ лечения ожогов показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков (йодопирона, сульфадимизина серебра, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают мощным бактерицидным действием и предотвращают развитие инфекции. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йолопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3-4 раза в сутки.
Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких ожогах площадью до 15 % поверхности тела целесообразно иссекать хирургическим путем на 3-5-й день после ожога и сразу же закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3 - 3 1/2 нед. после ожога.
При глубоких ожогах площадью более 15 % поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40 %-ной салициловой мази, которую на 7 8-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10 % поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутолермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3-5 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.
Больной, перенесший глубокие ожоги площадью свыше 10 % поверхности тела (или более 3-4 %. но в области суставов), должен пройти курс медицинской реабилитации. При развитии выраженных послеожоговых рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции, проводят пластические операции в специализированных учреждениях.

Размещено на https://сайт

Строение кожи

Кожа является наружным покровом, осуществляющим защиту организма и его связь с внешней средой. Кожа - самый большой орган тела. Ее масса составляет 4-6 % от общей массы тела (в среднем - 5 кг), а вместе с подкожно-жировой клетчаткой достигает 16-17 %. Площадь кожного покрова у взрослого человека - 1,5-2 м. Общее количество клеток кожи составляет 11 х 10 10 (или примерно 5 млн/см 2) (рис. I).

Кожа имеет весьма сложное строение, имеющее свои особенности в различных частях тела.

У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц зрелого возраста. У детей первых лет жизни средняя толщина ее составляет 1 мм; в возрасте от 3 до 7 лет -1-1,5 мм; от 7 до 14 лет - 1,5-2 мм и лишь к 20-25 годам она достигает 3 мм.

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Благодаря способности к ороговению (кератинизации), основной клеточный элемент эпителия получил название кератиноцита. Эпидермис состоит из 5 слоев клеток, каждый из которых представляет собой определенную стадию дифференцировки кератиноцитов.

Дерма (или собственно кожа) также имеет весьма сложное строение. Толщина ее существенно варьирует в разных областях тела. Наибольшую толщину дерма имеет на спине, на бедрах и груди. Самая тонкая дерма - в коже наружных половых органов, ладоней и подошв.

Дерма представляет собой соединительную ткань, состоящую из коллагено-вых, эластичных волокон, среди которых находятся клеточные элементы. В дерме заложены придатки кожи: сальные и потовые железы, волосяные фолликулы, мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и нервы. Дерма состоит из внеклеточного матрикса и клеточных элементов.

По сравнению с эпидермисом, в дерме клеток относительно мало. Основными клеточными элементами являются: фиброциты и фибробласты, гистиоциты, тканевые базофилы, плазматические клетки. Кроме того, в дерме имеются клетки, входящие в состав кровеносных сосудов, нервов, придатков кожи.

К придаткам кожи относят волосы, потовые и сальные железы. Для ком-бустиологии эти образования представляют интерес в связи с тем, что из придатков кожи происходит эпителизация, и восстанавливается кожный покров.

В коже человека имеется большое количество желез. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает площадь кожи человека.

Потовые железы имеют простую неразветвленную трубчатую форму. В коже человека насчитывается большое количество (2-2,5 млн. и более) потовых желез, которые распределены неравномерно. На различных участках тела они располагаются с частотой от 55 до 400 на см".

Основные функции кожи

Барьерная функция. Эпидермис, и особенно его роговой слой, служит барьером для болезнетворных микроорганизмов.

Поддержание водно-электролитного обмена. Роговое вещество практически непроницаемо для воды. Это свойство позволяет снизить потери влаги в условиях жаркого климата, а также предотвращать резкие изменения водно-электролитного состава клеток при нахождении организма в соленой или пресной воде.

Терморегуляторная функция. Регуляция теплопотерь достигается за счет ряда механизмов: «флюктуации» (изменения просвета сосудов кожи), плохой теплопроводности рогового слоя, посредством выделения пота и его испарения с поверхности кожи.

Экскреторная функция проявляется, главным образом, выделением пота и кожного сала, а также ряда химических соединений.

Защита от ультрафиолетового облучения за счет образования пигмента меланина.

Участие в общем обмене. Под влиянием ультрафиолета в коже образуется витамин D, обладающий антирахитическим действием. Кроме того, кожа потребляет большое количество биологических макромолекул.

Чувствительная функция. Кожа содержит нервные окончания, воспринимающие раздражения, которые вызывают различные виды ощущений (тактильные, давления, тепла, холода и боли).

Резорбционная функция проявляется в том, что через нее осуществляется транспорт многих химических (в том числе лекарственных) веществ.

Дыхательная функция - через кожу в организм поступает кислород и выделяется углекислота.

Эндокринная функция. Кожа продуцирует витамин D, интерлсйкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-3, нейропептиды (клетки Меркеля), интерферон и ряд других биологически активных соединений.

Иммунологическая функция. Кожа является периферическим органом

иммунной системы.

Таким образом, кожа является чрезвычайно сложно устроенным органом, выполняющим многочисленные и разнообразные функции.

Ожоги

Ожоги - одно из самых распространенных в мире травматических поражений. Так, в России ежегодно регистрируют около 500 тыс. пораженных, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение этой патологии - трудное и многоплановое мероприятие, поэтому так важно правильно и своевременно оказать неотложную помощь при ожоговой травме.

Классификация ожогов

По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: термические, химические, электрические, лучевые.

Термические ожоги. Встречаются чаще других, возникают вследствие непосредственного контакта с нагретым предметом, открытым пламенем, паром, горячей жидкостью. При этом степень повреждения тканей зависит от следующих факторов:

· температуры воздействия (чем она выше, тем тяжелее степень ожога);

· времени контакта с горячим агентом (чем дольше контакт, тем больше повреждение);

· влажности окружающей среды (чем она выше, тем больше степень ожога);

· теплопроводности предмета, контактирующего с кожей (пар, вода, воздух, пламя, металл и т. д.). Чем выше теплопроводность, тем тяжелее степень повреждения. Например, сухой воздух в сауне с температурой 100 °С не вызывает ожогов, а вода той же температуры вызывает тяжелые, глубокие ожоги;

· состояние кожных покровов и организма пациента в целом.

Чаще встречаются ожоги пламенем (50%) (пламя от костра, печи, при пожаре, воспламенение бензина, паров и т.д.). Температура пламени достигает 2000--3000°С. Часто встречается ошпаривание горячими жидкостями и паром (20%), ожоги от контакта с горячими предметами и при воздействии других факторов составляют около 10%.

Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др. На производстве чаще всего поражаются открытые участки тела. Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. На долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

Электрические ожоги составляют около 3% всех ожогов. Электрические ожоги сопровождаются поражением внутренних органов электромагнитным полем.

Лучевые ожоги могут быть вызваны ультрафиолетовым, инфракрасным и ионизирующим излучением.

По локализации выделяют ожоги:

· волосистой части головы;

· верхних дыхательных путей;

· функционально подвижных частей тела (конечности);

· малоподвижных частей тела (туловище);

· промежности.

Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими.

Ожоги лица часто сопровождаются поражением г.лаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз.

Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности.

Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов.

Классификация термических ожогов по глубине поражения

Ранее было предложено большое количество классификаций ожогов по глубине. В нашей стране применяется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г.

По глубине поражения различают следующие степени ожогов:

Iстепень . Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Ожог характеризуется краснотой, отеком, болью в области поражения. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается.

Ожог I степени

II степень . Поражается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Его признаки: краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным (прозрачным или слегка мутным) содержимым. Полностью заживают за счет регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1 -2 недели.

III а степень . Повреждены эпидермис, ростковая зона и верхняя часть кожи. Эпидермис отсутствует. Пузыри с желтым густым экссудатом. При вскрытии пузырей - дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некроза. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи через 2-3 недели, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдет вторичного углубления раны.

III б степень . Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп бурого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Характерна полная потеря чувствительности в области струпа. За пределами очага поражения наблюдается обширный отек. Заживление происходит посредством образования рубцов, или требуется пересадка кожи.

IV степень . Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубжележащие анатомические образования (сухожилия, мышцы, вплоть до кости).

Глубокие ожоги (III б и IV степени)

Существует классификация Крейбиха, отличающаяся тем, что поражения, соответствующие III Б степени, названы IV степенью, а IV степень -- V.

Размещено на https://сайт

Классификация ожогов по Крейбиху.

Римскими цифрами отмечены степени ожогов: 1 --эпителиальный слой; 2 -- кожа; 3 -- подкожная клетчатка; 4 -- апоневроз; 5 -- мышцы; 6 -- надкостница; 7 --кость

Определение площади ожога

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15000 см 2 до21000см 2 .

Создано множество схем, пытающихся более или менее точно определить общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них.

В оценке тяжести термического поражения, кроме глубины ожога, важное значение имеет его площадь. Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижняя конечность - по 18%, промежность 1%.

Согласно правилу «ладони» (метод И. И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Этим методом пользуются при небольших по площади ожогах.

Размещено на https://сайт

Оценка площади ожога: а - правило «девяток», б - правило «ладони»

Тяжесть ожога определяется площадью поражения кожи и глубиной повреждения тканей тела пострадавшего. Ожог 30 % поверхности тела опасен для жизни, а более обширный -- может быть смертельным.

Первая помощь при ожогах

От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента.

Порядок оказания первой помощи: прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10--15 минут.

Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т. д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.

На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.

Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожогах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специальные противожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свойствами.

Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -- 1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая и 50-100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.

Местное лечение ожогов. Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.

Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем.

Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова, а консервативное лечение используется на этапах предоперационной подготовки и после операционного лечения.

Сестринский процесс в условиях ЛПУ

Роль медсестры в обследовании пациентов с термическими травмами

Повреждение тканей организма под влиянием неблагоприятных физических факторов условно можно разделить на три группы: ожоги, электротравма, холодовая травма.

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра уточняет жалобы пациента, собирает анамнез, оценивает общее состояние больного (сознание, пульс, АД, частота и характер дыхания), так как у этих пациентов может возникнуть ожоговый шок, клиническая смерть.

Собирая анамнез, важно уточнить вид термического агента, его температуру, длительность контакта. Так, под воздействием высоких температур (пламя, раскаленные металлы) развивается сухой некроз. Это самые тяжелые ожоги, так как температура пламени достигает 2000--3000°С. Кроме того, при пожарах наступает отравление угарным газом. При контакте с сильно охлажденными металлическими предметами наступает мгновенное омертвение тканей (контактное отморожение). Участок некроза по форме напоминает предмет, с которым соприкасался пострадавший.

При осмотре пациента медсестра уточняет локализацию травмы, так как она влияет на глубину и тяжесть повреждения. Например, ожоги лица более опасны для жизни, потому что они часто сочетаются с поражением глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей. Электротравма особенно опасна, если точки входа и выход тока находятся в следующих местах: рука -- рука; рука -- нога; обе руки -- обе ноги. В этих случаях ток проходит через сердце и может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятельности: аритмию, фибрилляцию и остановку сердца. Медсестра обеспечивает лабораторную диагностику: анализы крови (содержание алкоголя, клинический, биохимический анализы) и мочи.

На 2-м этапе сестринского процесса медсестра ставит сестринский диагноз на основании субъективного и объективного обследования пострадавшего.

Физиологигеские проблемы:

· боль с указанием локализации;

· дефект кожи, слизистой оболочки;

· изменение цвета кожи (гиперемия, цианоз, мраморность);

· точечные кровоизлияния;

· пузыри с серозным или геморрагическим содержимым;

· струп белого или черного цвета;

· локальное нарушение чувствительности;

· нарушение сознания;

· изменение величины АД;

· изменение пульса (тахи- или брадикардия);

· олигурия.

Психологические проблемы:

· депрессия или возбуждение;

· страх смерти;

· косметический дефект (рубцы, контрактуры);

· дефицит общения.

Социальные проблемы:

· дефицит самообслуживания;

· страх потери работы;

· страх инвалидизации.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует цель к решению конкретной проблемы. Например, уменьшить боль, утолить жажду, стабилизировать АД и др. Составляет план Сестринского ухода.

4-й этап сестринского процесса посвящен реализации сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает результат своих действий.

Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами

Инфузионно-трансфузионная терапия -- один из основных методов комплексной патогенетической терапии обожженных больных.

Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие.

Медицинская сестра должна:

Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункци-оиной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно.

Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6--10 л в сутки при ожоговом шоке): 2 / ъ объема переливаются в первую половину суток с утра.

Грамотно и своевременно обеспечить определение группы крови, резус-фактора (при поступлении на отделение и перед трансфузией); проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фактору); провести биологическую пробу в присутствии врача.

Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение форсированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одновременным введением мочегонных препаратов).

Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто содержат несколько лекарственных средств.

Знать правила антибактериальной терапии в период септикотоксемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные препараты (абактал, тиенам) вводятся в больших количествах внутривенно. Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибиотиками, эуфиллином.

Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, особенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физические ограничения, что требует соответствующей сестринской тактики: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспечения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.

Поэтому сестринская помощь ожоговым больным должна быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур.

Заключение

Роль медицинской сестры в лечении больных общеизвестна и общепризнанна. Однако нельзя не отметить тот факт, что в лечебных учреждениях, к сожалению, медсестра воспринимается больше как беспрекословный и точный исполнитель назначений врача. Я считаю, что необходимо внедрять сестринский процесс в повседневную работу при лечении ожоговых больных и активно способствовать разработке отдельных его элементов. Это позволит медицинской сестре быть не только исполнителем, но и самостоятельно мыслящим профессионалом, который к выполнению назначений будет подходить творчески, и в состоянии выявить определенные проблемы у конкретного пациента. Самостоятельно составить план их решения и добиться намеченной цели, не выходя за рамки лечебной тактики врача.

Сестринский процесс предполагает более тесное сотрудничество медицинской сестры и пациента, что, несомненно, будет способствовать скорейшему его выздоровлению и возвращению к привычной жизни.

Стандарты медицинских услуг помогают медицинским сестрам планировать свою работу, концентрируя внимание на главном, а использование памяток для пациентов (в ожоговых отделениях практикуются памятки, в которых можно найти более подробные ответы на интересующие вопросы) поднимают взаимоотношения медицинского персонала на новый уровень.

Список литературы

1. Первая медицинская помощь 6-е издание Москва 2013г.

2. Ожоги, доврачебная помощь. Хабаровск 2014г.

3. Оказание первой помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью. Хабаровск 2011г.

4. Сестринское дело в хирургии Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская

15 издание 2014г.

5. И. М. Красильникова, Е. Г. Моисеева «Неотложная доврачебная медицинская помощь» Москва 2011г.

6. Вестник анестезиологии и реаниматологии №2 2014г. А. Лаврентьева, И. В. Шлык, В.А Панафидина « Диагностика и терапия инфекционных осложнений у пострадавших с термической травмой» с. 56-63

7. Медицинская сестра №4 2014г. В. Шаповалова « Термические повреждения и безопасность жизнедеятельности» с. 15-19

кожа ожог сестринский уход

Подобные документы

Клиническая картина и особенности диагностики ожогов. Определение функциональных обязанностей медицинской сестры по уходу, лечении, профилактики и реабилитации больных с ожогами. Прогноз при ожогах, определяющие его факторы, основные причины смерти.

реферат , добавлен 12.06.2016


Современные лабораторно-инструментальные методы диагностики ожогов и обморожений, их клинические проявления. Течение ожоговой болезни. Функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечению, профилактике и реабилитации больных с ожогами.

курсовая работа , добавлен 06.05.2014


Классификация ожогов по глубине и типу повреждения. Химические ожоги. Кислоты и соли тяжелых металлов. Ожоговая болезнь. Правило девяток, сотни, индекс Франка. Сестринский уход в ожоговом отделении. Роль медицинской сестры при лечении пациентов с ожогами.

курсовая работа , добавлен 04.04.2016


Травмы и повреждения плечевого пояса и верхних конечностей. Особенности сестринского ухода за больными, получивших травму. Классификация вывихов плеча по Каштану. Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени. Неотложная помощь при ожогах.

реферат , добавлен 27.12.2014


Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).

контрольная работа , добавлен 19.05.2010


Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.

презентация , добавлен 15.11.2015


Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты.

дипломная работа , добавлен 28.05.2015


Основные понятия термической травмы. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Роль медицинской сестры в лечении пациентов с ожогами. Анализ профессиональной деятельности медицинских сестер ожогового отделения, направления и методы ее совершенствования.

курсовая работа , добавлен 19.03.2012


Организация сестринского ухода и оказания помощи при заболеваниях дыхательной системы у гериартрических пациентов. Определение оптимальных условий для ухода за гериартрическими пациентами с болезнями дыхательной системы, способствующие их излечению.

курсовая работа , добавлен 29.11.2014


Характеристика сахарного диабета как мировой проблемы. Исследование классификации и стадий развития заболевания. Особенности сестринского процесса при сахарном диабете. Технология ухода за пациентами. Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии.

Особенности ухода за ожоговыми больными и проблема лечения термических ожогов остаются актуальными для современной медицины. Ожоги занимают третье место по частоте распространения.

В Республике Казахстан ожоги составляют от 3,5 до 5 % всех травм.

Ожоги

Ожоги – термические, химические, электрические, лучевые – часто встречающийся вид травматизма, характеризуются тяжелым течением ожоговой болезни, осложнениями инфекционной природы, длительно сохраняющимся иммунодефицитным состоянием, продолжительной потерей трудоспособности, инвалидизацией и сравнительно высокой летальностью.

Инфекционные осложнения протекают в виде гнойно-септических процессов (пневмония, инвазивные раневые инфекции, септицемия) и в 50–80% случаев являются причиной смерти пострадавших от ожогов. Ведущими возбудителями таких процессов выступают патогенные бактерии – пиогенные кокки, синегнойная палочка и микробы кишечной палочки.

В патогенезе гнойно-септических осложнений основную роль играет развитие синдрома системной воспалительной реакции , обусловленной интоксикацией продуктами тканевого распада, токсинами бактериального происхождения, неспецифическими метаболитами, биологически активными веществами.

Длительное существование гнойных ран приводит к углублению ожогов, задержке образования грануляционной ткани, лизису вновь образованного эпителия. Актуальными остаются вопросы инфекционных осложнений при ранней эксцизии ожоговой раны и ее своевременном укрытии при помощи аутодермопластики.

Опыт лечения показывает, что больные с ожоговой травмой требуют особого подхода в вопросах асептики, соблюдения санитарно-эпидермических норм и ухода за кожными покровами.

Одним из наиболее эффективных средств профилактики инфекций является вакцинация , способная обеспечить формирование специфического иммунитета в отношении определенного возбудителя. Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) предназначена для формирования у больных активного иммунитета против бактерий.

Осложнения ожоговых ран

1. Распределяются на:

• местные , которые возникают в границах или вблизи ожоговых ран;
• общие (в органах и системах организма).

1. Выделяются на :

• первичные , наступающие непосредственно во время травмы;
• вторичные , связанные с развитием инфекции в ранах и распространением ее в различных тканях и органах.

1. Разделяются на:

• ранние – до заживления ран, обычно около месяца после ожога;
• поздние – развиваются позже одного месяца, уже после заживления дермальных поверхностных ожогов или после оперативного закрытия глубоких ожоговых ран.

Основная цель при лечении больных с ожогами – максимально быстрое восстановление целостности кожного покрова.

Группы ожоговых больных

В зависимости от вида травмы и/или нарушения целостности кожных покровов больные делятся на 7 групп:

1. Больные с гранулирующими ранами

При этапном хирургическом лечении у больных с глубокими ожогами образуются грануляции, на которые выполняется аутодермопластика. Готовность гранулирующих ожоговых ран оценивается клинически на основании количества и характера раневого отделяемого, вида и характера грануляций, бактериологического и цитологического исследований.

Для достижения минимального воспалительного процесса и инфицированности применяют метод частичного иссечения грануляций, в результате чего улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа, создаются оптимальные условия для приживления и адаптации аутодермотрансплантатов.

Перед аутодермопластикой ожоговые раны обрабатываются растворами, не содержащими спирта и йода, так как эти вещества обладают дубящими свойствами, ухудшая состояние грануляций.

1. Больные со «свежими» ожогами

В практике хирургической работы ожоговых отделений основным является раннее хирургическое лечение . Операции производятся как можно в более ранние сроки после ожога – на 2–7 сутки. В этот период раневая поверхность «условно» чистая – образуется некроз, нет гнойного отделяемого. Перед операцией (некрэктомия) ожоговая поверхность обрабатывается йодом или спиртосодержащими препаратами, которые максимально поверхностно дезинфицируют некроз.

Ранняя некрэктомия с первичной аутодермопластикой – это ранняя реабилитация обожженных больных, имеет лучший функциональный и косметический результат, снижает риск образования рубцовой ткани.

Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела - травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2–3 л.

1. Донорские участки

Неповрежденные донорские кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию. Современные хирургические инструменты – дерматомы – позволяют удалять кожную ткань практически с любого участка тела, предпочтительнее – с передней и наружной поверхности бедер, ягодиц. Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10–12 суток.

• локализованного кожного участка производит ь ся общепринятыми методами. Йодсодержащие препараты не используются, так как при взятии кожного трансплантата они оказывают «склеивающий» эффект, ограничивающий тангенциальное движение дерматома. Операционное поле обрабатывают вначале бензином, затем 96 0 этиловым спиртом.

1. Плановые больные

Последствия ожоговой травмы разнообразны, зависят от локализации, глубины и площади ожога. Образование соединительной ткани на месте ожогов сопровождается возникновением патологических рубцов :

• атрофические (сморщенные) появляются при вяло заживающих ранах;
• гипертрофические (толстые, плотные) отмечаются при больших зонах ожогового поражения и постоянной их травматизации;
• келоидные (опухолевидные образования) характеризуются свойствами молодой кожи.

Оперативное лечение рубцов и вызванных ими деформаций и контрактур проводится наряду с консервативным, чтобы достичь максимального результата в короткий срок и с меньшим числом оперативных вмешательств.

1. Больные со скелетной травмой

В практике лечения ожогового травматизма довольно часто бывают больные с сочетанными и комбинированными повреждениями, в частности со скелетной травмой. . Широко используется скелетное подвешивание для удобства ухода за раневой поверхностью. При выполнении остеосинтеза спицы проводят через неповрежденную кожную поверхность.

У ожоговых больных такая возможность крайне редкая, поэтому остеосинтез выполняют как через грануляции, раневую поверхность после некрэктомии, так и через донорские участки. Нередки операции с аутопластикой вокруг спиц. Обработка кожных покровов и раневых поверхностей перед проведением спиц производится с соответствующим алгоритмом хирургической обработки ожоговых ран.

1. Этапные перевязки ожоговой поверхности

Перевязки занимают одно из ведущих мест в комплексном лечении больных с ожогами, восстановлении кожных покровов. В этой связи значительно возрастает роль сестер при оказании медицинской помощи таким пациентам. В процессе лечения больного в ожоговом отделении медицинский персонал обеспечивает индивидуальный подход.

Все перевязки проводят в стерильных условиях, используются влажные высыхающие повязки, повязки на мазевой основе с различной степенью воздухопроницаемости, синтетические покрытия и другие виды повязок и покрытий. В зависимости от раны перед наложением повязок производится туалет раневой поверхности.

При перевязке кроме инструментов необходимо иметь большой набор медикаментозных средств для местного лечения ожогов.

Любая перевязка производится с помощью стерильных инструментов!

В перевязочной соблюдается цикличность процедур:

1. послеоперационные пациенты;
2. пациенты со свежими ожогами до 3 суток;
3. больные, находящиеся в стационаре свыше 3 суток.

Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении – ежедневно. Ожоги полностью очищают, промывая и удаляя остатки антимикробных мазей. Затем рану при необходимости санируют и наносят новый слой местного антибиотика; повязку фиксируют, не сдавливая ткани, во избежание вытекания мази. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии – по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны.

При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсемененности. До исчезновения отека обожженным конечностям придают возвышенное положение.

Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова.

1. Уход за длительно лежащими пострадавшими

Общепринято проведение гигиенического ухода за кожей , основой которого является мытье кожных покровов. У ожоговых больных в зависимости от этапа раннего процесса, наличия ран и повязок, общего состояния и других объективных причин гигиенические ванны е не проводятся и/или противопоказаны. Однако у пострадавших в стабильном состоянии, длительно лежащих, с остаточными ранами показаны ванны. Используются специальные ванны е для ожоговых больных.

Вопросы асептики кожных покровов у ожоговых больных рассматривают комплексно, с учетом разного подхода к лечению чистых и гнойных ожоговых ран, а также сочетанных травматологических заболеваний, что требует внедрения в практику работы новых способов асептики и создания условий работы для оказания помощи пострадавшим на уровне высоких медицинских технологий.

Психологическая реабилитация после ожогов

У обожженных пациентов по мере выздоровления отмечается улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно формируются негативные психологические реакции, что характерно для заключительного этапа нахождения в стационаре и проявляется снижением уровня поведенческой регуляции, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности.

Поэтому более 70% больных нуждаются в специализированных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятиях, которые пациенты получают в отделении реабилитации, а после выписки – в кабинете психолога поликлиники по месту жительства.

Методы реабилитации после ожогов

На начальном этапе осуществляется реабилитация больного консервативными методами, направленными на:

• предупреждение развития деформаций;
• восстановление функций опорно-двигательного аппарата;
• увеличение степени компенсации;
• нормализацию функций жизненно важных органов и систем.

Реабилитацию проводят под наблюдением лечащего врача-хирурга, физиотерапевта и инструктора лечебной физкультуры. Особое значение на этом этапе имеют психотерапия и полноценное питание.

Физиотерапевтические методы воздействия при лечении пациентов с ожогами направлены на купирование болевого синдрома (анальгетические методы), уменьшение интоксикации (дезинтоксикационные методы). В фазу реорганизации рубца и эпителизации для ускорения созревания рубцов и лечения патологических рубцов используют аппараты физиотерапевтического лечения: «ВЛОК», «Лазер», барокамеру и т. д.

Лечебная физкультура при ожогах назначается с целью минимизации образования рубцов и контрактур, особенно на участках кожи с высоким натяжением и частым движением (например на лице, грудной клетке, кисти, суставах, бедрах). Активная и пассивная разработка движений упрощается после спадания первичного отека. Разработку проводят 1–2 раза в день до пересадки кожи. После операции упражнения приостанавливают на 5 суток, затем возобновляют.

Суставы, пораженные ожогами II и III степени, фиксируют шинами в функциональном положении и держат постоянно (за исключением двигательных упражнений) до кожной пластики и заживления.

Своевременное и квалифицированное оказание первой помощи при ожогах, проведение адекватных лечебных мероприятий и надлежащего ухода в условиях хирургического или травматологического отделения обеспечивают благополучный исход, снижают уровень инвалидности и летальности.