Пальпация матки после родов. Алгоритм манипуляции: ручное обследование послеродовой матки. Патологии и осложнения послеродового периода

Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.

Лохии

Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.

Инволюция матки

Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.

Питание

При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.

Физиологическая аменорея

Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.

У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.

Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.

Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:

• применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
• у новорожденного;
• ВИЧ-инфекция у матери;
• активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
• лечение матери от рака молочной железы;
• употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.

Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).

Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.

Послеродовая контрацепция

Роженицам обычно рекомендуют половой покой в ​​течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.

Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.

Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).

Послеродовой уход

Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.

Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.

Уход за роженицами после влагалищных родов

Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.

Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.

У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.

При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Уход за больными после кесарева сечения

Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).

Уход за молочными железами

Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.

У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).

Осложнения послеродового периода

Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.

Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.

Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.

Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена ​​скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.

Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.

Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.

Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.

В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.

Разрывы половых путей

Разрывы и гематомы влагалища

Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).

Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.

Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.

Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).

Атония (гипотония) матки

Остатки плаценты и оболочек

Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.

При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.

Приросшая плацента

Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).

Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».

При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.

Разрыв матки

Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.

Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.

Выворот матки

Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.

Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.

Оперативное лечение послеродовых кровотечений

При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.

При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).

Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.

Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.

При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.

В переводе с латыни Involutio обозначает свертывание, регрессивные изменения. Они происходят в женском организме в двух периодах – послеродовом и климактерическом. Инволюция – это не заболевание и не патология. Этим понятием обозначают физиологический процесс обратного развития в клеточных элементах, тканях и органах.

Послеродовая инволюция

В женском организме обратные изменения считаются нормальными и естественными, предопределенными природой. Все фазы этого процесса проходят по своему графику.

С рождением ребенка половая система женщины снова перестраивается. Не продуцируются гормоны беременности, до своего дородового состояния постепенно начинают восстанавливаться репродуктивные пути. Считается, что этот период в норме проходит за три месяца.

Матка

Матке необходимо примерно около двух месяцев для того, чтобы она полностью восстановилась в своих прежних размерах.

В первые дни после родов стенки органа утолщены, от периферических сокращений она уменьшилась в размерах, но еще имеет шарообразную, сплющенную форму, и ее можно определить пальпаторно, выше лобкового симфиза примерно на 12–14 см. Ведь ее вес еще около 1 кг с примерным объемом 500 мл. Небеременная матка весит всего 70 г и вмещает 5 мл. Возвращению ее к дородовым размерам способствует лизис (растворение) протеинов, причем количество мышечных клеток остается прежним, и они просто уменьшаются в размерах. Кровеносные стенки и лимфатические сосуды сжимаются, а некоторые из них полностью облитерируют (закрываются). Дополнительные нервные, мышечные и соединительно-тканные клетки проходят белковое и жировое перерождение, распадаются. Как влияет инволюция матки на вес органа:

• Конец первой недели: минус 550–600 гг.
• Вторая неделя: минус 300 г.
• Третья неделя: минус 150–200 гг.

К седьмым-десятым суткам мелкие повреждения на шейке, влагалище, промежности эпителизируются. К концу второй недели орган уже располагается только в малом тазу, и к шестой она возвращается к своим обычным размерам, приобретая цилиндрическую форму. Перешеек шейки уже закрыт.

Лохии

Послеродовые выделения говорят о том, что заживление внутренних стенок матки проходит нормально. Лохии (раневой секрет) состоят из оставшихся частичек плодных оболочек, кровяных сгустков имеют нейтральную или слабощелочную реакцию со специфическим преловатым запахом. Если в первые 2–3 суток они обильно кровянистые, то со временем приобретают кровянисто-серозный характер из-за большого количества в их составе лейкоцитов. К концу первой недели они становятся более серозными и прозрачно-водянистыми, а к шестой полностью прекращаются. Инволюция матки завершается. С восьмой недели женщине уже разрешено вести половую жизнь.

Субинволюция

Под действием ряда неблагоприятных факторов обратные изменения не происходят или задерживаются. Противоположный процесс, при котором матка не способна сокращаться до естественных размеров, – субинволюцию, диагностируют к концу первой недели после родоразрешения. Различают два вида этой патологии:

1. Субинволюция инфекционного характера. Причина – воспалительные процессы на фоне хронических болезней (пиелонефрит, анемия) или в результате инфекции, развившейся из-за оставшихся в полости матки частичек плаценты или плодной оболочки.
2. Истинная субинволюция происходит от чрезмерного механического перерастяжения стенок органа.

Она может быть вызвана целым рядом неблагоприятных факторов:

• Тяжелым течением беременности.
• Многоплодием.
• Многоводием.
• Крупным плодом.
• Аномалиями родовой деятельности.
• Кесаревым сечением.
• Угнетенной иммунной системой.

Замедлить обратный процесс преобразования могут бактериальные или вирусные инфекции, механические повреждения внутренних половых органов. На скорость инволюции матки после родов также могут повлиять возраст (старше 30 лет), общее состояние организма, сопутствующие хронические заболевания. Основные тревожные признаки субинволюции:

• Обильные бурые выделения с примесью крови, появление неприятного запаха
• Повышение температуры.
• Учащенное сердцебиение, слабость.
• Нет схваткообразной болезненности внизу живота во время кормления.

Если женщина выписана из родильного дома, с такими симптомами она должна как можно скорее обратиться к врачу.

После осмотра и ультразвукового исследования специалист определяет вид патологии и назначает терапию:

1. Когда причиной стал воспалительный процесс, показаны антибиотики и препараты, улучшающие маточное кровообращение. Если необходимо, проводится вакуумная аспирация сгустков крови из полости органа.
2. При истинной субинволюции назначаются специальные препараты, которые стимулируют мышечный тонус матки.

Обычно курс лечения длится от 10 до 14 дней. Если женщина вовремя обратилась за медицинской помощью, прогноз на выздоровление благоприятный.

В большинстве случаев субинволюцию женщина провоцирует сама. Чтобы ее избежать после родов и кесаревого сечения, нужно как можно больше ходить, переворачиваться на живот и уделять внимание грудному вскармливанию. С хорошей и налаженной лактацией шанс наступить субинволюции ничтожно мал.

Климактерическая инволюция

На фоне возрастного дефицита гормонов матка, как самый уязвимый и чувствительный орган, видоизменяется первой. В периоде пременопаузы сначала она увеличивается в размере, но теряет свою плотность. Миометрий начинает перерождаться, замещаясь соединительной тканью. Так постепенно матка утрачивает сократительную способность. Атрофические процессы в миометрии уменьшают орган в объеме примерно вполовину. Шейка матки становится короткой, просвет шеечного канала затягивается или полностью зарастает.

С угасанием миометрия снижается функция слизистых желез и количество влагалищной слизи начинает уменьшаться. Скачок таких изменений наблюдается у женщин в первые два года постменопаузы. К этому времени инволюция матки приостанавливается, и через 12–15 лет после менопаузы орган уменьшается до размеров миндалины. Женская половая сфера атрофируется и полностью угасает.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Х.Сильвер, Л.Смит

Послеродовой период включает время с момента рождения последа до завершения обратного развития изменений, произошедших в организме женщины во время беременности. Продолжительность послеродового периода составляет шесть недель. В большинстве случаев он протекает нормально, однако иногда возникают опасные осложнения, требующие неотложного лечения. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.

Изменения в организме женщины после родов
Половые органы и молочные железы

1. Матка.
   Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7-10 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 2-3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде.
2. Шейка матки.
   Спустя 2-3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 2-3 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно.
3. Влагалище.
   В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода.
4. Яичники.
   У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов, а первая менструация - на 12-й. Менструация может появляться на 7-9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный.
5. Молочные железы.
   У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов.

Другие органы

1. Мочевые пути.
   Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.
2. Сердечно-сосудистая система.
   При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении - 1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме.
3. Пищеварительная система.
   У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.

Ведение послеродового периода
Ранний послеродовой период .
Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.

Поздний послеродовой период

1. Общий уход.
   Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости - подбирают анальгетики.
2. Лабораторные исследования.
   В первые сутки после родов проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее).
3. Ежедневный врачебный осмотр
   1. Матка . О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию, дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. Родильнице рекомендуют каждый час проводить массаж матки. Назначают окситоцин, 20 ед в 1000 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 100-200 мл/ч или 10 мг в/м, метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м. Если при применении указанных лекарственных средств возникают болезненные сокращения матки, назначают ненаркотические анальгетики. После кесарева сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации - ранний симптом эндометрита.
   2. Живот . У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е-3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие - только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.
   3. Лохии . Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.
   4. Промежность . При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны. Для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с бензокаином. При разрывах промежности III-IV степени назначают размягчающие слабительные, например докузат натрия. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокортизоном, ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
   5. Мочевой пузырь . Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.
   6. Молочные железы . Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Если родильница не собирается кормить грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначают бромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата - ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт.
   7. Легкие . После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).
   8. Конечности . В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита.

Патология послеродового периода
Кровотечение

1. Определение . Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.
2. Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины.
3. Первоочередные меры . При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия. Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители.
4. Лечение отдельных состояний
   1. Атония матки
      • Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.
      • Медикаментозное лечение применяют для остановки кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают окситоцин,струйное в/в введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке сердца у родильницы.
        • Метилэргометрин. Струйное введение метилэргометрина в/в может вызвать резкое повышение АД, поэтому противопоказано при артериальной гипертонии.
        • Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом. Побочные эффекты простагландинов - лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью.
      • Хирургическое лечение. Если, несмотря на перечисленные меры, кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях помогает применение пневматического противошокового костюма и селективная эмболизация артерий малого таза. Однако в большинстве случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на операционном столе - гинекологическое или его варианты. Это положение позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции.
        • Перевязка маточных артерий, описанная О"Лири , - простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности.
        • Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви.
        • Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.
        • Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути - 0,02%. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% - приращение плаценты, в 13% - разрыв матки, в 8% - несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% - миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции - более 3 ч, пребывание в стационаре после операции - 7-8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки.
   2. Разрывы мягких тканей родовых путей . При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия.
   3. Задержку в матке частей плаценты следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей.
      Родившийся послед тщательно осматривают, проверяют целость плаценты. Если обнаружен дефект ткани плаценты, под общей анестезией проводят ручное или инструментальное обследование стенок полости матки. Выскабливать полость матки следует очень осторожно, так как велик риск перфорации. Продолжающееся кровотечение из половых путей или артериальная гипотония с тахикардией - показания к экстренной лапаротомии. Иногда кровотечение вследствие задержки в матке частей плаценты может возникнуть в позднем послеродовом периоде. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Проводят выскабливание полости матки. Манипуляцию выполняют очень осторожно, поскольку высок риск образования внутриматочных спаек (синдром Ашермана ).
   4. Гематомы образуются вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки. Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию. Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации.
      Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения - селективная эмболизация артерий малого таза.
   5. Разрыв матки . Распространенность составляет 1 на 1000-1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 8%. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки.
   6. Выворот матки . Распространенность составляет 1 на 2000-20 000 родов. Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл.
      • Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании.
      • Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение.
   7. Плотное прикрепление плаценты , когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер - экстирпацию матки.
   8. Нарушение обратного развития матки после родов и замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме.
      Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь.

Послеродовая инфекция

1. Эпидемиология . Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1-10% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция - четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974-1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).
2. Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.
   1. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10-20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.
   2. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.
3. Отдельные заболевания
   1. Эндометрит - это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.
      • Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.
      • Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.
      • Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20-30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 8% - аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40-60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25-40% - анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) .
      • Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 910% . При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61-710%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86-100%) . Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.
      • Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.
   2. Инфекция мочевых путей
      • Диагностика. В послеродовом периоде часто наблюдается бессимптомная бактериурия. Болезненное учащенное мочеиспускание после родов может быть и в отсутствие цистита. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой и болью в пояснице. Результаты посева мочи положительны, в большинстве случаев поражается правая почка. Бактериурию и цистит диагностируют при положительном результате посева мочи в отсутствие симптомов пиелонефрита.
      • Факторы риска инфекции мочевых путей в послеродовом периоде включают физиологический гидроуретер во время беременности, установку мочевого катетера во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, а также бессимптомную бактериурию во время беременности (наблюдается у 2-12% беременных).
      • Возбудители. Самые частые возбудители - грамотрицательные палочки Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и Enterobacter spp. Реже выявляют грамположительные кокки, энтерококки и Streptococcus agalactiae.
      • Лечение начинают с цефалоспоринов первого поколения. Обычно назначают цефазолин в/в. Ампициллин не применяют, поскольку многие грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к нему. При подозрении на сепсис дополнительно назначают аминогликозиды. Дальнейшее лечение зависит от чувствительности возбудителя. Через 48 ч после нормализации температуры в/в введение препаратов прекращают и переходят на прием внутрь. Общая продолжительность курса антимикробной терапии составляет 10-14 сут.
      • Осложнения включают септический шок и отек легких.
   3. Мастит - воспаление молочных желез. Заболевание обычно развивается через 2-3 нед после родов.
      • Диагностика. При пальпации молочной железы обнаруживают четко ограниченное уплотнение, как правило, конусовидной формы. Температура тела выше 39°C. Повышение температуры возможно и при нагрубании молочных желез. Однако при появлении лихорадки у родильниц в первую очередь исключают мастит.
      • Факторы риска включают трещины сосков, естественное вскармливание, а также недавнее прекращение естественного вскармливания.
      • Возбудители. В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.
      • Профилактика и лечение. В отсутствие абсцесса кормление больной грудью продолжают или тщательно сцеживают молоко. Показано тугое бинтование молочной железы и лед. Назначают антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, - диклоксациллин, 250-500 мг внутрь каждые 6 ч, или цефалексин, 250-500 мг внутрь каждые 6 ч. Курс лечения составляет 7-10 сут.
      • Осложнения. Если образовался абсцесс молочной железы, его вскрывают и дренируют. Кормление больной грудью прекращают до тех пор, пока не прекратится гнойное отделяемое.
   4. Раневая инфекция передней брюшной стенки (после кесарева сечения) и промежности (после перинео- или эпизиотомии).
      • Диагностика. Согласно определению Национального исследовательского совета при Национальной академии наук США характерным признаком раневой инфекции служит появление гнойного отделяемого из раны. При наличии серозного отделяемого на фоне признаков воспаления говорят о воспалительном инфильтрате . Раневая инфекция передней брюшной стенки обычно развивается на 3-и-8-е сутки после операции и проявляется лихорадкой, инфильтрацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации. Возможна флюктуация. Диагноз подтверждают при обнаружении гнойного отделяемого. Раневая инфекция промежности проявляется отеком и покраснением тканей. При надавливании на края раны выделяется гной.
      • Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство, сахарный диабет, лечение кортикостероидами и истощение.
      • Возбудители. В большинстве случаев раневая инфекция передней брюшной стенки вызвана микроорганизмами - представителями нормальной микрофлоры влагалища. Обширная флегмона, развившаяся в первые 48 ч после операции, обычно бывает вызвана Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последнем случае отмечаются водянистое отделяемое из раны и бронзовая окраска ее краев.
      • Лечение
        • Передняя брюшная стенка. Рану широко раскрывают, очищают от гнойного отделяемого и некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Антимикробная терапия показана только при обширной флегмоне. Назначают бензилпенициллин.
        • Промежность. При подозрении на раневую инфекцию назначают сидячие ванны. Если улучшения не наступает, швы снимают, очищают рану от гнойного отделяемого и некротизированных тканей. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.
      • Осложнения включают поверхностный фасциит, некротический фасциит и некроз мышц.
        • Передняя брюшная стенка. При поверхностном фасциите поражаются поверхностная и глубокая пластинки поверхностной фасции живота (фасция Кампера и фасция Скарпы). При некротизирующем фасциите процесс распространяется глубже - на влагалище прямой мышцы живота.
        • Промежность. При поверхностном фасциите поражается поверхностная фасция промежности (фасция Коллиса). При некротизирующем фасциите процесс распространяется на нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и мышцу, поднимающую задний проход. При дальнейшем распространении воспалительного процесса развивается некроз мышц. Некротизированные ткани иссекают, назначают бензилпенициллин в высоких дозах.
   5. Ацинозные ателектазы возникают в течение первых 3 сут после операции. Клинические проявления включают субфебрильную температуру и двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких. Показаны ранняя активизация и использование спиротренажера (стимуляция глубокого дыхания). Если лечение не начато вовремя, может развиться пневмония.
   6. Пневмония обычно развивается не ранее 4-х суток после кесарева сечения.
      • Диагноз ставят при обнаружении лихорадки в сочетании с одышкой, влажных хорошо локализованных хрипов и появлении характерных изменений на рентгенограммах грудной клетки.
      • Факторы риска включают ожирение, хронические заболевания легких, курение и общую анестезию с интубацией трахеи.
      • Возбудителями послеоперационной пневмонии обычно служат микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре рта.
      • Лечение. Антибиотик выбирают в соответствии с результатом мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посева мокроты. Обычно назначают пенициллины или цефалоспорины первого поколения. Лечение обязательно включает дыхательную гимнастику (со спиротренажером для стимуляции глубокого дыхания) и физиотерапию. Если показатели газов артериальной крови и пульс-оксиметрии свидетельствуют о гипоксии, назначают ингаляцию кислорода.
      • Осложнения включают эмпиему плевры, септический шок и отек легких.
   7. Септический тазовый тромбофлебит может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом обычно развивается тромбоз яичниковой вены.
      • Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ , КТ или МРТ .
      • Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.
      • Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.
      • Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7-10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.
      • Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.
   8. Тазовый абсцесс развивается в исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита, метроэндометрита или сальпингоофорита.
      • Диагностика. Тазовый абсцесс следует заподозрить, если у больной на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия сохраняется высокая температура. При бимануальном исследовании определяют объемное образование в малом тазу. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
      • Факторы риска те же, что и для эндометрита.
      • Возбудители те же, что и эндометрита.
      • Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.
      • Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.

Другие осложнения

1. Эмболия околоплодными водами в большинстве случаев развивается сразу после родов.
2. ТЭЛА. Во время беременности повышается свертываемость крови. В послеродовом периоде риск ТЭЛА особенно высок и составляет 0,1-1,0%.
3. Эклампсия осложняет 0,5% беременностей. В каждом третьем случае судороги возникают после родов. Гипотензивные и противосудорожные средства родильницам можно назначать в более высоких дозах, чем при беременности.
4. Послеродовая депрессия. В первые несколько суток после родов часто наблюдается эмоциональная лабильность и подавленность. Обычно эти расстройства проходят самостоятельно и не требуют лечения. Женщине тактично объясняют, что такие ощущения временны. При тяжелой депрессии и психозе больную консультируют у психиатра.
5. Неврологические расстройства. После родов через естественные родовые пути вследствие сдавления головкой плода крестцового сплетения может развиться преходящий паралич мышц, иннервируемых большеберцовым нервом (сгибателей стопы и сгибателей пальцев). В результате сдавления малоберцового нерва (при неправильном положении ног на подколенных кольцах) может развиться свисание стопы. После разреза по Пфанненштилю возможна преходящая потеря кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Женщине объясняют, что чувствительность и движения полностью восстанавливаются в течение 6 мес.

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.

В течение периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В послеродовом периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности:в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Ведение послеродового периода

Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.

Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.

Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.

Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактастаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.

Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью.

Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.

Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.

Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.

Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков.

Потенциальные проблемы:

Кровотечение

Послеродовые септические заболевания

Гипогалактия

Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.

Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.

Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.

При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.

Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.

Показания :

Задержка (или подозрение на задержку) плацентарной ткани, оболочек;

Кровотечение в раннем послеродовом периоде;

После родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции).

Подготовительный период :

Обработать руки одним из способов;

Обработать наружные половые органы;

Произвести катетеризацию мочевого пузыря;

Дать наркоз;

Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер накрыть стерильными салфетками.

Техника выполнения.

· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.

· Ввести правую руку, сложенную конусообразно, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу, во влагалище, а затем в полость матки.

· Перевести левую руку на дно матки, надавливая на неё и помогая правой руке.

· Обследовать стенки матки на всем их протяжении внутренней рукой (обнаруженные обрывки плацентарной ткани, оболочек удаляются рукой).

· Извлечь правую руку из матки, как вводили.

· Положить пузырь со льдом на матку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9

Задача № 1.

1. Диагноз: последовый период. Подозрение на частичное плотное прикрепление или вращение плаценты. Кровотечение.

Последовый период, т.к. послед еще не родился. Частичное плотное или приращение плаценты, т.к. кровотечение началось при отсутствии признаков отделения плаценты.

2. Проблемы настоящие: последовое кровотечение.

Проблемы потенциальные: ДВС-синдром, гибель матери.

3. Тактика акушерки: вызвать анестезиолога, вывести мочу по катетеру, при отсутствии врача произвести операцию: «Ручное отделение плаценты и выделение последа». В случае приращения плаценты готовить роженицу к операции «Надвлагалищная ампутация матки». Начать инфузионную терапию.

4. Этиология многоплодной беременности : экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, оплодотворение 2-х яйцеклеток, деление 1-й яйцеклетки. Классификация: двойня однояйцовая моно- и бихориальная, двуяйцовая бихориальная. После рождения по последу определяется количество оболочек между плодами: монохориальная – нет оболочки или 2 амниотические, бихориальная – 4 оболочки (2 амниотические и 2 хориальные). Осложнения: угроза невынашивания, гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель одного из плодов, неправильное положение плодов, преждевременное излитие вод, слабость родовых сил, кровотечение последовое и послеродовое.

Задача № 2.

Диагноз: беременность 30 недель, головное предлежание.

Тактика: акушерка взвешивает беременную, измеряет АД на обеих руках, проводит наружное акушерское исследование, выслушивает сердцебиение плода, заполняет обменную карту, высчитывает отпуск по беременности и родам для выдачи листка о нетрудоспособности, дает направление на анализ мочи, назначает следующий визит через 1 неделю.

Алгоритм манипуляции: наружное акушерское исследование.

Цели:

Определить положение;

Позицию;

Вид позиции;

Предлежание плода;

Отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Наружное акушерское исследование проводится с 20 недель беременности.

Подготовительный период:

Получить информированное согласие пациентки на проведение манипуляции;

Вымыть руки;

Постелить на кушетку пеленку;

Предложить беременной лечь на спину, освободить живот от одежды, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота);

Встать справа от неё лицом к лицу пациентки.

Техника выполнения.

· Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяются уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки.

· Второй прием наружного акушерского исследования: Обе руки со дна матки перемещаются книзу до уровня пупка и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит спокойно на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой – мелкие части плода.

· Третий прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к лицу беременной. Одну руку положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожным движением пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть.

· Четвертый прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникнуть вглубь по направлению к полости таза и концами пальцев определить предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз (прижата, малым сегментом, большим сегментом).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10

Задача № 1.

1. Диагноз: общеравномерносуженный таз 1 степени сужения.

Общеравномерносуженный таз, т.к. все размеры уменьшены на одинаковое количество см, 1 степень, т.к. размеры уменьшены на 2 см.

2. Проблемы настоящие: сужение таза.

Проблемы потенциальные: преждевременное излитие вод, клинически узкий таз, травмы родовых путей, образование свищей, родовая травма плода, разрыв матки, кровотечение.

3. Тактика акушерки: роды вести с функциональной оценкой таза, постельный режим, профилактика слабости родовых сил, при излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование и профилактику гипоксии плода, при появлении признаков клинически узкого таза – операция кесарево сечение. Во 2 периоде не допускать стояния головки плода более 2-х часов в одной плоскости, профилактика кровотечения, рассечение промежности.

4. Узкие тазы: часто встречающиеся (общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический, поперечносуженный) и редко встречающиеся (кососуженный, кососмещенный, остеомалятический). Диагностика по наружным размерам, диагональной конъюгате, размерам выхода таза, боковым конъюгатам.

Задача № 2.

Диагноз: высокая промежность, угрожающий разрыв промежности.

Тактика : перинеотомия, перинеоррафия.