Перемежающая температура. Понятие о лихорадке. Происхождение и перечень заболеваний
При развернутой клинической картине инфекционного заболевания диагностика обычно не представляет трудностей. Однако при многих инфекциях, начинающихся с достаточно высокой лихорадки, между подъемом температуры тела и появлением специфических симптомов заболевания имеется интервал от нескольких часов до 3 дней и более.
Лихорадка при инфекциях – основное проявление общетоксического синдрома, ее патогенез связан с поступлением в организм больного экзогенных (липополисахариды бактериальных клеток) и образованием эндогенных (высвобождаются гранулоцитами и макрофагами при контакте с возбудителями) пирогенов., точкой приложения которых являются центры терморегуляции гипоталамуса.
В развитии лихорадки можно выделить три стадии:
I стадия (stadium increment I ) – соответствует быстрому повышению температуры, при этом теплообразование преобладает над теплоотдачей, сопровождается ознобами разной интенсивности – ощущением холода при высокой температуре тела, мышечной дрожью, "гусиной кожей"
II стадия (stadium fastigii) – характеризуется стабилизацией температуры на высоких цифрах и установлением равновесия между образованием и потерей тепла
III стадия (stadium decrementi) – происходит спад температуры, быстрый (критический – в течение нескольких часов или одного дня), замедленный (литический, ступенчатый – в течение нескольких дней) или промежуточный (кризолитический), преобладают механизмы теплоотдачи, сопровождается обильным потоотделением
Для правильной оценки причины лихорадки следует учитывать ее основные характеристики (длительность, степень повышения температуры, тип температурной кривой) только вместе с остальной ведущей клинической симптоматикой. В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное физикальное обследование ребенка для своевременной диагностики симптомов серьезных заболеваний или развития угрожающих состояний. В диагностическом поиске очень важны также сведения о контактах с больными людьми, животными, об эндемических или эпидемических заболеваниях в той местности, где живет ребенок, сведения о его прививках.
Типы температурных кривых:
1. постоянная лихорадка (febris continua) – температура высокая (превышает 39 °С), с суточными колебаниями менее 1 °С, протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, белье не увлажнено (крупозная пневмония, рожистое воспаление, сыпной тиф, брюшной тиф классического течения)
2. ремиттирующая лихорадка (febris remittens) – степень повышения температуры может быть разной, суточные колебания 1-2 °С, температура не достигает нормальных цифр, характерны познабливания, а в фазу снижения температуры потоотделение (бруцеллез, бронхопневмония, ревматизм, вирусные заболевания и др.)
3. перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) – характеризуется правильным чередованием повышения температуры с размахом в несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной или субнормальной температуры (1-2 дн); подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, спад – обильным потом (малярия, пиелонефрит, плеврит и др.)
4. гектическая лихорадка (febris hectica) – суточные размахи температуры особенно велики, достигают 3-4 °С с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 °С), характерны потрясающие ознобы и обильные поты (сепсис, туберкулез)
5. возвратная лихорадка (febris recurrens) – отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2- 7 дн с безлихорадочными периодами такой же продолжительности, температура снижается критически с обильным потоотделением (возвратный тиф)
6. неправильная лихорадка (febris irregularis) – протекает с разными незакономерными колебаниями температуры, характерны познабливание и потоотделение (спорадический брюшной тиф и др.)
7. волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febris undulans) – характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).
NB! В настоящее время "типичные" для многих заболеваний температурные кривые встречаются скорее как исключение (связано с применением АБТ), поэтому в диагностике генеза лихорадки целесообразно ориентироваться на ее сочетание с другими ведущими симптомами.
Лечебная тактика при лихорадке: см. вопрос 22 (жаропонижающая терапия).
Анализ температурной реакции позволяет оценить высоту, продолжительность и типы температурных колебаний, а также характер сопровождающих их клинических проявлений болезни.
Типы лихорадок
Выделяют следующие типы лихорадок у детей:
· краткострочная лихорадка (до 5-7 дней) с предполагаемой локализацией, при которой диагноз может быть поставлен на основании клинического анамнеза и физикальных данных, с или без лабораторных тестов;
· лихорадка без очага, для которой анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, но лабораторные тесты могут выявить этиологию;
· лихорадка неясного генеза (fever of unknown origin (FUO);
· субфебрилитеты
Лихорадочные реакции оцениваются в зависимости от уровня подъема температуры, длительности лихорадочного периода и характера температурной кривой.
Типы лихорадочных реакций в зависимости от степени повышения температуры тела
Только некоторые заболевания проявляются характерными, ярко выраженными температурными кривыми; однако важно знать их типы для проведения дифференциальной диагностики. Не всегда можно точно сопоставить типичные изменения с началом болезни, в особенности при ранней антибактериальной терапии. Вместе с тем в ряде случаев характер дебюта лихорадки может подсказать диагноз. Так, внезапное начало характерно для гриппа, менингита, малярии, подострое (2-3 дня) – для сыпного тифа, орнитоза, Ку-лихорадки, постепенное – брюшного тифа, бруцеллеза.
По характеру температурной кривой выделяют несколько типов лихорадок
Постоянная лихорадка (febris continua) – температура превышает 390С, между утренней и вечерней температурой тела различия незначительные (максимум 10С). Температура тела в течение дня остается равномерно высокой. Такой тип лихорадки встречается при нелеченной пневмококковой пневмонии, брюшном тифе, паратифе и рожистым воспалении.
Послабляющая (ремитирующая) лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры превышают 10С, и она может опускаться ниже 380С, но не достигает нормальных цифр; наблюдается при пневмонии, вирусных заболеваниях, острой ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите, эндокардите, туберкулезе, абсцессах.
Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка (febris intermittens) – суточные колебания максимальной и минимальной температуры не менее 10С, нередко чередуются периоды нормальной и повышенной температуры; подобный тип лихорадки присущ малярии, пиелонефриту, плевриту, сепсису.
Истощающая , или гектическая, лихорадка (febris hectica) – температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные ее колебания составляют более 2-30С; подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулезе и сепсисе.
Возвратная лихорадка (febris recurrens) – высокая лихорадка в течение 2-7 дней, чередующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Подобный тип лихорадочной реакции наблюдается при возвратном тифе, малярии.
Волнообразная лихорадка (febris undulans) – проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн; подобный тип лихорадки встречается при лимфогранулематозе и бруцеллезе.
Извращенная (инверсная) лихорадка (febris inverse) – отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; подобный тип лихорадки встречается у больных туберкулезом, сепсисом, опухолями, свойственен некоторым ревматическим заболеваниям.
Неправильная или атипичная лихорадка (irregularis или febris atypical) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности подъема и снижения температуры.
Монотонный тип лихорадки – при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела;
Следует отметить, что в настоящее время типичные температурные кривые встречаются редко, что связано с приемом этиотропных и жаропонижающих лекарственных средств.
Лихорадкой называется общая реакция организма на какое-либо раздражение, характеризующаяся повышением температуры тела вследствие нарушения теплорегуляции.
Лихорадка (лат. «febris») — это повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.
Итак, лихорадка представляет собой повышение температуры тела, обусловленное нарушением и перестройкой процессов терморегуляции. Лихорадка является ведущим симптомом многих инфекционных заболеваний.
При лихорадке теплообразование преобладает над теплоотдачей.
Главной причиной лихорадки является инфекция. Бактерии или их токсины, циркулируя в крови, вызывают нарушение теплорегуляции. Можно предположить, что это нарушение происходит и рефлекторным путем с места проникновения инфекции.
Различные белковые вещества, так называемые чужеродные белки, также могут обусловить повышение температуры тела. Поэтому вливание крови, сывороток и вакцин иногда вызывает подъем температуры.
При повышенной температуре тела обмен веществ усиливается, часто увеличивается количество лейкоцитов. Надо полагать, что лихорадочное состояние способствует образованию иммунитета при многих инфекционных болезнях, создаются условия для более благоприятной ликвидации инфекции.
Таким образом, лихорадочную реакцию, подобно воспалительной, следует рассматривать как реакцию приспособления организма к новым патологическим условиям.
В зависимости от рода заболеваний, от силы инфекции и реактивной способности организма, повышения температуры тела могут быть самыми разнообразными.
Виды лихорадки по степени подъёма температуры тела:
- Субфебрильная
- температура тела 37-38°С
- Фебрильная (умеренная)
- температура тела 38-39°С
- Пиретическая (высокая)
- температура тела 39-41°С
- Гиперпиретическая (чрезмерная)
- температура тела более 41°С - опасна для жизни, особенно у детей
Гипотермией называют температуру ниже 36°С. Характер лихорадочной реакции зависит не только от вызвавшего ее заболевания, но и в немалой степени от реактивности организма. Так, у пожилых людей и ослабленных пациентов некоторые воспалительные заболевания, например острая пневмония, могут протекать без выраженной лихорадки. Кроме того, пациенты и субъективно по-разному переносят повышение температуры. Некоторые пациенты испытывают тяжелое недомогание уже при субфебрильной температуре, другие вполне удовлетворительно переносят даже значительную лихорадку.
При длительном течении лихорадочного заболевания можно наблюдать различные виды лихорадки по характеру колебаний температуры тела в течение суток или типы температурных кривых. Эти типы температурных кривых, предложенные еще в прошлом веке, сохраняют определенное диагностическое значение и в настоящее время, однако далеко не во всех случаях лихорадочных заболеваний. Широкое применение антибактериальных и жаропонижающих лекарственных средств, начиная уже с первых дней заболевания, приводит к тому, что температурная кривая быстро утрачивает ту форму, которую она сохраняла бы при естественном течении болезни.
Виды лихорадки по характеру колебаний температуры тела в течение суток:
1. Постоянная лихорадка - колебания температуры тела в течение суток не превышают 1°С, обычно в пределах 38-39 °С. Такая лихорадка характерна для острых инфекционных болезней. При пневмонии, острых респираторных вирусных инфекциях температура тела достигает высоких значений быстро - за несколько часов, при тифах - постепенно, за несколько дней.
2. Ремитирующая, или послабляющая, лихорадка - длительная лихорадка с суточными колебаниями температуры тела, превышающими 1°С (до 2°С), без снижения до нормального уровня. Она характерна для многих инфекций, очаговой пневмонии, плев-рита, гнойных заболеваний.
3. Гектическая, или истощающая, лихорадка - суточные колебания температуры тела очень выражены (3-5 °С) с падением до нормальных или субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки. Гектическая лихорадка характерна для сепсиса, абсцессов - гнойников (например, лёгких и других органов), милиарного туберкулёза.
4. Интермитирующая, или перемежающаяся, лихорадка - температура тела быстро повышается до 39-40°С и в течение нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъём температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Этот тип температурной кривой характерен для малярии и так называемой средиземноморской лихорадки.
5. Возвратная лихорадка - в отличие от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно. Такая лихорадка характерна для возвратного тифа.
6. Извращённая лихорадка - при такой лихорадке утренняя температура тела выше вечерней. Эта разновидность температурной кривой характерна для туберкулёза.
7.Неправильная лихорадка - лихорадка неопределённой длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями. Она характерна для гриппа, ревматизма.
8.Волнообразная лихорадка - отмечают смену периодов постепенного (за несколько дней) нарастания температуры тела и постепенного же её снижения. Такая лихорадка характерна для бруцеллёза.
Виды лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой. Наиболее тяжелые токсические формы некоторых инфекционных болезней, а также инфекционные болезни у пациентов пожилого возраста, ослабленных людей, детей раннего возраста часто протекают почти без лихорадки или даже с гипотермией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Виды лихорадки по длительности:
1. Мимолётная - до 2 часов
2. Острая - до 15 суток
3. Подострая - до 45 суток
4. Хроническая - свыше 45 суток
Периоды лихорадки
Лихорадка в своем развитии проходит три периода:
I - период подъема температуры тела;
II - период относительного постоянства температуры тела;
III - период снижения температуры тела.
В первом периоде лихорадки наблюдается ограничение теплоотдачи, на что указывает сужение кровеносных сосудов кожи и в связи с этим ограничение кровотока, понижение температуры кожи, уменьшение или прекращение потоотделения. Одновременно с этим возрастает теплообразование, увеличивается газообмен. Обычно эти явления сопровождаются общим недомоганием, ознобом, тянущими болями в мышцах, головной болью.
С прекращением подъема температуры тела и переходом лихорадки во второй период теплоотдача возрастает и уравновешивается с теплопродукцией на новом уровне. Кровообращение в коже становится интенсивным, бледность кожи сменяется гиперемией, температура кожи повышается. Чувство холода и озноб проходят, усиливается потоотделение. Пациент жалуется на чувство жара, головную боль, сухость во рту, беспокоен. Нередко развиваются учащение дыхания (тахипноэ), частое сердцебиение (тахикардия) и понижение АД (артериальная гипотензия). На высоте лихорадки иногда наблюдаются спутанность сознания, бред, галлюцинации, в дальнейшем потеря сознания.
Третий период лихорадки характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Кровеносные сосуды кожи продолжают расширяться, потоотделение усиливается. В зависимости от характера снижения температуры тела раз-личают лизис (греч. «lysis» - растворение) - медленное падение температуры тела в течение нескольких суток и кризис (греч. «krisis» - переломный момент) - быстрое падение температуры тела в течение 5-8 часов. Критическое падение температуры тела сопровождается обильным потоотделением, общей слабостью, бледностью кожных покровов, может развиться коллапс (острая сосудистая недостаточность). Важнейшим диагностическим признаком коллапса выступает падение АД. Снижается систолическое, диастолическое и пульсовое (разница между систолическим и диастолическим) давление. О коллапсе можно говорить при снижении систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее. Прогрессирующее снижение систолического АД свидетельствует о нарастании тяжести коллапса. При литическом снижении температуры состояние пациента постепенно улучшается, он много спит, у него появляется аппетит.
Классификация и этиология лихорадок
Анализ температурной реакции позволяет оценить высоту, продолжительность и типы температурных колебаний, а также характер сопровождающих их клинических проявлений болезни.
Типы лихорадок
Выделяют следующие типы лихорадок у детей:
· краткосрочная лихорадка (до 5-7 дней) с предполагаемой локализацией, при которой диагноз может быть поставлен на основании клинического анамнеза и физикальных данных, с или без лабораторных тестов;
· лихорадка без очага, для которой анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, но лабораторные тесты могут выявить этиологию;
· лихорадка неясного генеза (fever of unknown origin (FUO);
· субфебрилитеты
Лихорадочные реакции оцениваются в зависимости от уровня подъема температуры, длительности лихорадочного периода и характера температурной кривой.
Типы лихорадочных реакций в зависимости от степени повышения температуры тела
Только некоторые заболевания проявляются характерными, ярко выраженными температурными кривыми; однако важно знать их типы для проведения дифференциальной диагностики. Не всегда можно точно сопоставить типичные изменения с началом болезни, в особенности при ранней антибактериальной терапии. Вместе с тем в ряде случаев характер дебюта лихорадки может подсказать диагноз. Так, внезапное начало характерно для гриппа, менингита, малярии, подострое (2-3 дня) – для сыпного тифа, орнитоза, Ку-лихорадки, постепенное – брюшного тифа, бруцеллеза.
По характеру температурной кривой выделяют несколько типов лихорадок
Постоянная лихорадка (febris continua) – температура превышает 390С, между утренней и вечерней температурой тела различия незначительные (максимум 10С). Температура тела в течение дня остается равномерно высокой. Такой тип лихорадки встречается при нелеченной пневмококковой пневмонии, брюшном тифе, паратифе и рожистым воспалении.
Послабляющая (ремитирующая) лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры превышают 10С, и она может опускаться ниже 380С, но не достигает нормальных цифр; наблюдается при пневмонии, вирусных заболеваниях, острой ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите, эндокардите, туберкулезе, абсцессах.
Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка (febris intermittens) – суточные колебания максимальной и минимальной температуры не менее 10С, нередко чередуются периоды нормальной и повышенной температуры; подобный тип лихорадки присущ малярии, пиелонефриту, плевриту, сепсису.
Истощающая , или гектическая, лихорадка (febris hectica) – температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные ее колебания составляют более 2-30С; подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулезе и сепсисе.
Возвратная лихорадка (febris recurrens) – высокая лихорадка в течение 2-7 дней, чередующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Подобный тип лихорадочной реакции наблюдается при возвратном тифе, малярии.
Волнообразная лихорадка (febris undulans) – проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн; подобный тип лихорадки встречается при лимфогранулематозе и бруцеллезе.
Извращенная (инверсная) лихорадка (febris inverse) – отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; подобный тип лихорадки встречается у больных туберкулезом, сепсисом, опухолями, свойственен некоторым ревматическим заболеваниям.
Неправильная или атипичная лихорадка (irregularis или febris atypical) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности подъема и снижения температуры.
Монотонный тип лихорадки – при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела;
Следует отметить, что в настоящее время типичные температурные кривые встречаются редко, что связано с приемом этиотропных и жаропонижающих лекарственных средств.
По характеру колебаний температуры тела в течение суток (иногда и более продолжительного периода) различают следующие типы лихорадок (типы температурных кривых).
1. Постоянная лихорадка (febris continua". колебания температуры тела в течение суток не превышают 1°С, обычно в пределах 38-39 °С. Такая лихорадка характерна для острых инфекционных болезней. При пневмонии, острых респираторных вирусных инфекциях температура тела достигает высоких значений быстро - за несколько часов, при тифах - постепенно, за несколько дней: при сыпном тифе - за 2-3 дня, при брюшном тифе - за 3-6 дней.
2. Ремиттирующая, или послабляющая, лихорадка (febris remittens): длительная лихорадка с суточными колебаниями температуры тела, превышающими 1 °С (до 2 °С), без снижения до нормального уровня. Она характерна для многих инфекций, очаговой пневмонии, плеврита, гнойных заболеваний.
3. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica): суточные колебания температуры тела очень выражены (3-5 °С) с падением до нормальных или субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки. Гектическая лихорадка характерна для сепсиса, абсцессов - гнойников (например, лёгких и других органов), милиарного туберкулёза.
4. Интермиттирующая, или перемежающаяся, лихорадка (febris intermittens). Температуратела быстро повышается до 39-40 °С и в течение нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъём температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Этот тип температурной кривой характерен для малярии и так называемой средиземноморской лихорадки (периодической болезни).
5. Возвратная лихорадка (febris recurrens): в отличие от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно. Такая лихорадка характерна для возвратного тифа.
6. Извращённая лихорадка (febris inversa): при такой лихорадке утренняя температура тела выше вечерней. Эта разновидность температурной кривой характерна для туберкулёза.
7. Неправильная лихорадка (febris irregularis, febris atypica): лихорадка неопределённой
длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниям. Она характерна для гриппа, ревматизма.
8. Волнообразная лихорадка (febris undulans): отмечают смену периодов постепенного (за несколько дней) нарастания температуры тела и постепенного же её снижения. Такая лихорадка характерна для бруцеллёза.
Типы лихорадки по длительности
По длительности сохранения лихорадки различают следующие виды.
1. Мимолётная - до 2 ч.
2. Острая - до 15 сут.
3. Подострая - до 45 сут.
4. Хроническая - свыше 45 сут.