Пересаживается ли печень. Трансплантация печени: показания, подготовка, методика, сколько стоит. Что важно знать пациенту о пересадке печени в Глобал Хоспитал

Трансплантация является единственным радикальным методом лечения необратимых поражений печени. Во время операции проводится иссечение больного органа у пациента и замена его частью печени другого человека.

Развитие современной медицины позволяет проводить пересадку печени как от живого, так и от мертвого донора. Кроме того, ведущие трансплантологи мира выполняют подобные операции не только взрослым пациентам, но и детям младше 1-го года . Чаще всего трансплантация назначается при циррозе, наследственном нарушении обмена веществ (в том числе болезнь Вильсона-Коновалова), некрозе или злокачественных образованиях, которые не могут быть удалены другим способом.

После операции по пересадке печени необходимо постоянно проходить плановое медицинское обследование и вести здоровый образ жизни. От соблюдения всех медицинских предписаний зависит успешность приживления пересаженного органа и качество жизни.

На стоимость трансплантации печени влияет:

• основное заболевание и его стадия;
• вид трансплантации;
• наличие сопутствующих патологий;
• выбранная для лечения клиника.

Наиболее распространенные виды операций по пересадке печени :

• ортотопическая – донорская печень пересаживается на место полностью удаленной печени пациента;
• гетеротопическая – пересаживается часть здоровой печени донора (обычно уменьшенный или разделенный донорский орган) к сохраненной печени реципиента;
• сплит-трансплантация печени – печень донора разделяется на несколько частей и может быть отдана разным пациентам;
• частичная – проводится от живого донора, у которого иссекается не более 60% органа;
• повторная пересадка печени – назначается при отторжении органа после первой трансплантации.

Где лучше проводить пересадку печени?

Операция по пересадке печени является одной из наиболее сложных в трансплантологии. Она требует не только современного медицинского оборудования, но и высокого мастерства хирургов-трансплантологов. Важным аспектом подготовки к проведению операции является законодательство той или иной страны и стоимость хирургического вмешательства.

«Цена на операцию по пересадке печени в Беларуси – почти 132 000$, в то время как в Турции проводят такую же операцию почти в 2 раза дешевле. При этом, в турецких клиниках оперируют ведущие трансплантологи Европы, а приживляемость пересаженного органа составляет более 90%.»

Екатерина Колико, старший врач-координатор международного центра поддержки пациентов Bookimed

Эксперты Bookimed подобрали для вас лучшие из 36 клиник, представленных на сайте, по пересадке печени в , и . Для получения консультации по по трансплантации печени и расчета предварительной стоимости лечения обратитесь к врачу-координатору Bookimed.

Стоимость трансплантации печени в Индии – Глобал Хоспитал в Ченнаи

– это одна из лучших клиник Индии в области трансплантологии и мировой лидер по пересадке печени. Пациентам здесь предлагают высокие стандарты обслуживания, современные медицинские технологии, уникальные протоколы лечения.

Успешность трансплантации печени в клинике - 95%. Это означает, что у 95% людей, которым проводилась операция, орган прижился, и пациент прожил более 5 лет после операции.

Что важно знать пациенту о пересадке печени в Глобал Хоспитал?

Согласно индийскому законодательству, в клинике выполняют пересадку только от родственного донора. Донор и реципиент должны пройти полное медицинское обследование по месту жительства и отправить его результаты докторам Глобал Хоспитала. После рассмотрения документов пациент получает предварительное заключение о проведение трансплантации.
За 2-3 недели до назначенной даты операции донор и реципиент должны прибыть в клинику. После проведения трансплантации пациент находится в стационаре 3 недели. В течение 2-х месяцев после операции ему необходимо проходить амбулаторное обследование.

Эта цена включает предоперационное обследование, трансплантацию и необходимые для нее медицинские препараты, а также период послеоперационной реабилитации.

Получить консультацию по пересадке в Индии

Цена на пересадку печени в Турции – клиника Мемориал Шишли

- крупнейшая многопрофильная больница Стамбула. Это 1-й госпиталь в Турции, который получил аккредитацию за качество лечения и соответствие международным стандартам от Комиссии JCI.

Пересадка органов, в т.ч. печени - одно из ключевых направлений в работе медицинского центра Мемориал. Успешность трансплантации здесь составляет 90%.

Мемориал Шишли также первая больница в Турции, врачи которой провели несовместимую по группе крови пересадку печени ребенку.

Что важно знать пациенту о пересадке печени в Мемориал?

Пересадку печени в клинике проводит команда докторов разных специализаций: трансплантологи, микрохирурги, радиологи и анестезиологи. Операция для донора длится 6-8 часов, для реципиента – 8-12 часов. После хирургического вмешательства пациент находится несколько дней в отделении интенсивной терапии, а после в отделении трансплантологии, где он получает восстановительное лечение еще 10-15 дней.

Получить консультацию по пересадке в Турции

Сколько стоит трансплантаци печени в Германии? – клиника Шарите

Входит в число наиболее известных и авторитетных клиник Европы. На базе больницы работает отделение общей висцеральной и трансплантационной хирургии. Здесь выполняют трансплантацию печени, почек и поджелудочной железы, операции на желчных протоках, хирургическое удаление метастазов в печени.

Руководит отделением профессор . Доктора центра под руководством проф. Прачке занимаются разработкой иммуносупрессоров нового поколения, которые позволят пересаженному органу лучше прижиться.

Что важно знать пациенту о пересадке печени в клинике Шарите?

Операцию проводят только при полной совместимости донора и реципиента. Результаты обследования, которые были проведены по месту жительства, необходимо отправить в клинику до приезда вместе со всеми медицинскими выписками. Решение о проведении трансплантации принимают после рассмотрения документов.

Перед пересадкой печени врачи проводят дополнительную диагностику для донора и реципиента. Сама операция длится от 6 до 10 часов, а послеоперационная реабилитация при отсутствии осложнений – 84 дня.

Получить консультацию по пересадке в Германии

Стоимость пересадки печени в Израиле – мед. центр им. Сураски (Ихилов)

– одна из крупнейших государственных клиник Израиля, которая ежегодно принимает принимает 400 000 пациентов. Журнал Newsweek включил клинику в ТОП-10 самых популярных больниц для медицинского туризма

В Центре трансплантации органов клиники Ихилов проводится более 500 трансплантаций в год. Для достижения наилучших результатов в лечении с пациентом и донором органов работают не только хирурги-трансплантологи, но и гастроэнтерологи, гепатологи и диетологи.

Что важно знать пациенту о пересадке печени в Ихилов?

Операцию проводят 2 команды врачей. Одна работает с донором над забором фрагмента печени, другая – имплантирует орган реципиенту. В каждой команде присутствует абдоминальный и сосудистый хирурги, гепатолог и анестезиолог. После операции пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала на протяжении 10-14 дней. При отсутствии осложнений через 2 недели его выписывают. Полностью восстановиться и вернуться к привычному образу жизни пациент сможет через 6-10 месяцев после трансплантации.

Получить консультацию по пересадке в Израиле

Цена на пересадку печени в Южной Корее – клиника Северанс

Клиника Северанс – многопрофильная больница международного уровня, которая первой в Корее получила аккредитацию JCI (Joint Commission International).

Отделение трансплантационной хирургии при клинике Северанс функционирует с 1979 года, первая пересадка печени здесь была проведена в 1996 году.

Ежегодно врачи отделения проводят порядка 50 трансплантаций печени. За все время работы они выполнили 2500 пересадок органов.

Что важно знать пациенту о пересадке печени в Северанс?

Пересадку печени в Северанс проводят доктора Центра трансплантации органов. Процедуре выполняет команда специалистов: трансплантологи, микрохирурги, радиологи, анестезиологи. Операция для донора занимает от 6 до 8 часов, для реципиента пересадка органа длится 8-12 часов. В течение 2-х недель после операции реципиенту необходимо находится в клинике, чтобы исключить отторжение органа.

Получить консультацию по пересадке в Южной Корее

➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут лучшую клинику и врача в соответсвии с вашими потребностями и особенностями медицинского случая. Вы получите индивидуальную программу со стоимостью и сможете заранее спланировать бюджет поездки.

➤ Bookimed - международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах . Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 6 000 пациентов . Наша миссия - предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7 , чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

➤ Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки не влияют на ваш счет за лечение.

Оставьте заявку, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.

Получить консультацию

Пересадка печени или трансплантация печени – это хирургический метод лечения различных заболеваний органа, путем замены больного органа на здоровый, который взяли у донора.

Трансплантация печени показана в таких случаях:

Эти заболевания провоцируют образование рубцов на печени, то есть увеличение печеночных волокон.

Их количество увеличивается, и приводят к дисфункции органа. А это уже наносит вред всем системам организма, так как именно печень контролирует все обменные процессы, чистит кровь от токсинов и т.д.

Противопоказания

Анализы и исследования

Пересадка печени — это очень серьезная операция, от которой зависит жизнь пациента. Врачи центра трансплантологии перед такой операцией проводят определенные исследования, чтобы убедиться в возможности организма принять печень донора. Анализы, которые нужно сдать при подготовке к трансплантации:

А также выполняются инструментальная диагностика. Например, УЗИ органа, брюшной полости и желчных путей. А также проводят доплеровское УЗИ печеночных сосудов. КТ печени и брюшной полости выполняется в обязательном порядке, а если есть какие-либо дополнительные симптомы, то могут назначать КТ других органов

Иногда, по индивидуальным показаниям, пациенту могут назначать артериографию печени, аортографию, холонгиографию, биопсию печени. А также рентген грудной клетки, и костной ткани. Проводят электокардиограмму и эхокардиограмму.

При операции на печени могут понадобиться эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия (визуализированный осмотр пищевода, желудка, 12-перстной кишки) и колоноскопия (введение специального зонда в кишечник для оценки его слизистой).

Виды донорства

Пересадка печени может осуществляться от живого донора или от умершего донора. Живой донор может быть кровным родственником, но также это может быть человек просто с той же группой крови. Одного желания донора пожертвовать сегмент печени мало, человек проходит сложное обследование, после которого врачи могут разрешить пересадку. А именно определяется группа крови, совместимость тканей с реципиентом, и т.д.

Также к вниманию берутся рост и вес донора. Тщательное медицинское обследование это еще не все, так как проводится и психологическое обследование донора, после которого можно проводить операцию.

Этот способ донорства имеет свои преимущества. А именно, медицинская практика показала, что орган, пересаженный от живого донора, лучше приживается. Особенно большой процент успешной приживаемости происходит у детей, это около 92%. На подготовку печени, в этом случае уходит намного меньше времени и к тому же уменьшается период особой подготовки – холодовая ишемия. А также немаловажно то что можно быстрее найти донора, в отличие от того чтобы ждать подходящего случая.

Но также и есть недостатки этого донорства. Например, ощутимым недостатком является то, что у донора пересадка может вызвать нарушение функционирования органа, различные осложнения.

Это достаточно тонкая работа хирурга, который должен удалить небольшую часть органа. А именно чтобы реципиенту подошел орган и при этом не нанести вред донору. Существенным недостатком донорства от живого человека является высокая вероятность рецидива заболевания после операции на печень, из-за которого была показана трансплантация.

Трансплантация печени от умершего – это взятие донорского органа у человека, мозг которого умер, то есть произошли необратимые процессы в организме, но сердце и другие органы продолжают функционировать. Эти органы, то есть в данном случае печень (если она подходит, конечно), могут быть пересажены реципиенту.

Требования к донору

Установлены определенные требования, которым должен соответствовать донор печени. А именно, это возраст – человек должен быть старше 18 лет. Обязательно должно быть совпадение группы крови. Донор должен быть полностью здоровым.

Печень не должна быть повреждена вследствие каких-либо факторов. Например, заболевания, протекавшие ранее, последствия злоупотребления алкоголем и т.д.

Операция

Подготовка к операции начинается с проведения всех анализов и исследований. Эти обследования установят можно ли проводить пересадку органа.

Готовясь к этой операции, следует придерживаться лечебной диеты и выполнять физические упражнения с умеренной нагрузкой. Это все следует выполнять только по предписанию врача. Также категорически запрещается курить и употреблять алкоголь. В предоперационный период назначается прием лекарственных препаратов, которые нужно обязательно принимать.

При возникновении любых изменений состояния здоровья нужно неотложно сообщать врачу, так как организм может по-разному отреагировать на назначенные лекарства.

Трансплантация печени – это сложная операция, которую проводят несколько врачей, а именно обязательно – хирург, гепатолог и координатор, а в связи с другими симптомами могут привлекаться также кардиолог и пульмонолог. Такие операции на печени могут длиться 4-12 часов.

Основные действия при операции на печень:

В больнице пациент будет находиться около 3 недель. В это время печень еще не функционирует, для поддержания организма взамен нее работает специальный аппарат.

В послеоперационный период очень важна супрессивная терапия для иммунитета, то есть предотвращение отторжения органа, как чужеродной ткани. Активно такая терапия проводится на протяжении 6 месяцев после операции на печени. А также нужно регулярно принимать препараты, которые улучшают кровоснабжение, и те, которые будут препятствовать образованию тромбов.

Прогнозы

Прогнозы на выживаемость после проведения операции по пересадке печени зависят от заболевания и состояния пациента до операции. Если состояние пациента перед трансплантацией тяжелое, то выживает после операции около 50%. А если пациент не лежал до операции в больнице и был вполне работоспособным, то выживаемость составляет до 85%.

В группу с высоким процентом смертности после операций на печени попадают пациенты с такими диагнозами:

• онкология печени (опухоль или опухоли на органе);
• гепатит В и молниеносный гепатит;
• тромбоз воротной вены с осложнениями;
• возраст старше 65 лет;
• пациенты с различными оперативными вмешательствами.

Смертность пациентов, которые относятся к группе повышенного риска, на протяжении года становит 40%, а после 5 лет — 75%. В случае повторной пересадки органа шансы на выживаемость составляют около 50%.

Но также бывают случаи, когда люди с пересаженной печенью живут после операции 10-15 лет и более.

Стоимость пересадки в России и за рубежом

Трансплантацию печени в России делают несколько институтов трансплантологии.

Самые популярные из них находятся в Москве и Санкт-Петербурге. В Москве есть несколько государственных институтов, которые делают такие операции и обустроены современным оборудованием.

А именно:

Название клиники	Адрес и контакты	Цена	Особенности
Российский научный центр хирургии им. Академика Петровского	Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., 2, Телефон научных сотрудников – 8 499 248 15 22	В государственных клиниках официально для граждан страны операция проводится бесплатно, по квотам из федерального бюджета. Большинство исследований (УЗИ, МРТ и т.д.) проводятся за счет фонда обязательного страхования. Стоимость пересадки печени по государственным стандартам составляет около 800000 – 900000 рублей	Специалисты проводят трансплантацию печени взрослым и детям (даже на первом году жизни)
Научно – исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского	Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 5 Телефон +7 495 680 10 42		Специалисты центра работали в клиниках Европы и США. В центре есть все необходимое современное оборудование.
ФГБУ российский научный центр радиологии и хирургических технологий	Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70 Телефон +7 812 596 90 96		В клинике проводят родственную пересадку, а также пересадку от умершего донора.

Пересадка печени в России проводится квалифицированными специалистами, которые являются докторами медицинских наук и кандидатами медицинских наук.

Сколько стоит пересадка печени за рубежом?

Название клиники	Страна/контакты	Цена
Универсистетская клиника Мюнхена	Германия, Мюнхен Campus Großhadern: Marchioninistraße 15 81377 München Campus Innenstadt: Lindwurmstraße 2a 80337 München	Комплексное обследование в этой клинике стоит от 4000 до 6000 евро. Стоимость операции около 200000 евро
Медицинский центр «Izmedic»	Израиль, Тель-Авив Вайцман, 4 9 7254 789 47 47 9 7277 789 30 39	Пересадка печени стоит около 160000 – 200000 евро
Memorial	Piyalepaşa Bulvarı 34385 Okmeydanı , Стамбул, Турция	Операция на печени стоит около 75000 – 100000 евро Цена комплексного обследования составляет около 3000 евро
Медицинский центр Университета Вандербильта	Vanderbilt University Medical Center1211, Medical Center Drive, Nashville, TN 37232

Одним из самых эффективных вариантов лечения является пересадка печени. Такой метод дает больше шансов на выживаемость, ведь цирроз приводит к необратимым изменениям печени и на данном этапе развития медицины не лечиться.

Вместе с тем, такая операция также связана со многими рисками для пациента и донора и не гарантирует успех. Особенности трансплантации печени при рассмотрены в нашей статье.

Показания

Несмотря на то, что трансплантация печени в некоторых случаях является единственным шансом для спасения, это весьма рискованная процедура. Именно поэтому перед ее проведением необходимо оценить все шансы на дальнейшее выздоровление.

Основанием для проведения операции служат:

• Термальная .
• , не поддающийся медикаментозному лечению.
• Внутренние кровотечения.
• Низкий уровень альбумина в крови (менее 30 г/л).
• Высокий протромбиновый индекс (более 16 – 17 секунд).

Последствия

После операции велик риск осложнений. Обычно возможное отторжение происходит в первые полгода после операции, поэтому пациенту требуется врачебный контроль и регулярная сдача анализов.

Проверка состояния внутренних органов и поддерживающая терапия поможет справиться с возможными проблемами.

Возможные проблемы после трансплантации:

• Отторжение донорского органа.
• Отказ функционирования пересаженного органа.
• Внутренние кровотечения.
• , стеноз или обструкция печеночных вен.
• Синдром недостаточного размера имплантата (требуется повторная пересадка).
• Билиарные стриктуры (распространенное осложнение у пациентов различных возрастных групп).
• Сосудистые осложнения (требуется повторная операция).
• Послеоперационное инфицирование (обязательно необходимо принимать профилактический курс антибиотиков).
• Сужение желчных протоков (выполняется зондирование).

Любые тревожащие проблемы необходимо обязательно сообщить лечащему врачу. После операции пациенту необходимо минимум месяц пролежать в стационаре, регулярно сдавая анализы и проходя обследования.

Реабилитация

В постоперационном периоде очень важно выполнять все предписания врача и принимать прописанные лекарства.

Комплекс препаратов обеспечивает отсутствие реакции отторжения донорского органа. Такие медикаменты направлены на снижение иммунитета, поэтому стоит изменить образ жизни и беречься от инфекций и даже сезонных ОРВИ.

Основные требования успешной реабилитации:

1. Соблюдение строгой .
2. Отказ от вредных привычек.
3. Снижение физической активности.
4. Пожизненный прием необходимых .
5. Регулярное обследование у специалистов.

Пациентам следует больше времени уделять собственному здоровью, ограничить физический труд, много отдыхать.

В практике зарубежных стран известны случаи, когда после пересадки пациенты полностью возвращались к привычному образу жизни, занимались разными видами спорта и даже вынашивали здоровых детей.

Очень важно правильно настроиться, ведь даже неизбежные ограничения в привычном ритме несравнимы с новым шансом на жизнь.

Где можно сделать операцию в России и стоимость?

Отечественные медицинские учреждения предлагают проведение операций не только на коммерческой основе (средняя стоимость 1,5 – 3 млн. рублей), но и за счет финансирования из федерального бюджета (только для граждан страны).

Какие клиники проводят подобные операции:

• Научный центр хирургии им. Академика Петровского (Москва).
• Научно – исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского (Москва).
• Научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт – Петербург).

В США, Израиле и Европе стоимость подобных операций составляет от 200 до 500 тыс. долларов, без учета предварительного обследования и послеоперационной реабилитации.

Послеоперационные прогнозы

Выживаемость среди пациентов, перенесших операцию по трансплантации печени, довольно высока. Разумеется, значение имеет множество факторов, начиная от состояния здоровья и квалификации врача.

По статистике пятилетняя выживаемость составляет 50 – 85%, при этом важное значение имеют дополнительные показатели. Например, больше шансов благополучно перенести операцию у детей, а также у работоспособных пациентов.

Если операции предшествовали длительная госпитализации и оперативные вмешательства, угроза летального исхода возрастает.

В целом, прогнозировать что-либо очень сложно, ведь значение имеет не только физическое здоровье, но и психологический настрой пациента. Известны случаи, когда пациенты после операции проживали 20 и более лет, поэтому шансы на успех довольно велики.

Трансплантация печени - возможный шанс на полное выздоровление даже на последней стадии цирроза.

Это сложное и дорогостоящее медицинское вмешательство, которому предшествуют предварительное обследование и поиск подходящего донора. Несмотря на то, что шансы на успех довольно велики, обязательно стоит узнать все необходимые условия для проведения таких манипуляций, а также особенности послеоперационного периода.

Данное видео показывает трансплантацию печени от родственного донора:

Для человека печень является одним из жизненно важных органов, и в некоторых случаях спасти жизнь больного может только пересадка этого органа от донора.

В этой статье мы ознакомим вас показаниями, противопоказаниями, методиками подготовки и выполнения такого хирургического вмешательства, как трансплантация печени. Вы сможете узнать об источниках донорских органов, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного периода, прогнозах и приблизительной стоимости подобных операций.

Немного истории

Вопрос о возможностях решения этой проблемы много лет стоял перед хирургами, и в 1963 году была проведена первая трансплантация печени от умершего донора. Эта успешная операция была выполнена в медицинском центре Денвера американским хирургом Т. Старзлом.

Позднее, только в 80-х годах, в США начали проводиться трансплантации части этого органа от живого донора (кровного родственника). Такие вмешательства показали большую эффективность, так как клетки «живой» печени способны активнее регенерироваться и даже небольшая часть пересаженной паренхимы со временем может разрастаться в организме прооперированного пациента (реципиента) до размеров полноценного органа.

Начиная с 80-х годов, специалистам удалось разработать методики по успешному приживлению пересаженной печени. Для этого стали применяться лекарственные средства (иммунодепрессанты), предупреждающие атаку иммунитета, направленную на ткани трансплантата.

Первый такой препарат – Циклоспорин – был создан в Кембридже (Великобритания), и его успешное применение позволяло добиться многолетнего выживания многих пациентов, перенесших такую операцию. С тех пор в многочисленных трансплантационных центрах стран Европы, США и Японии ежегодно проводятся тысячи успешных трансплантаций печени.

В России первое подобное успешное вмешательство выполнил Б. В. Бакулев в 1965 году. Он пересадил часть печени матери больному сыну и положил начало развитию этой области отечественной трансплантационной хирургии. Позднее, в 1990 году, в РНЦХ РАМН группа специалистов под руководством профессора А. К. Ерамишанцева смогла провести первую успешную ортотопическую трансплантацию печени. Начиная с 2000 года, пересадки этого органа начали проводиться в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Показания

Показаниями к трансплантации печени являются злокачественное новообразование или любые другие заболевания, приводящие к недостаточности органа.

Основные показания к выполнению трансплантации печени таковы:

• хронические заболевания органа, приводящие к значительному ухудшению состояния здоровья и работоспособности пациента;
• прогрессирующие патологии печени, при которых прогнозируемая продолжительность жизни меньше, чем после проведения трансплантации органа;
• необратимые заболевания печени, при которых прогноз продолжительности жизни не более года.

По данным статистики после выполнения трансплантации в течение 5 лет живут около 70 % больных, а в течение 20 лет – 40 %. Кроме этого, операция по пересадке органа от донора способствует улучшению общего самочувствия и работоспособности.

При декомпенсации заболеваний печени у больного могут возникать следующие проявления осложненного течения недуга:

• нарастающая желтуха;
• кровотечения из и желудка;
• интенсивный ;
• плохо поддающийся лечению асцит;
• выраженная хроническая утомляемость;
• спонтанный бактериальный перитонит, вызванный инфицированным асцитом.

При прогрессировании заболевания вышеописанные проявления могут выражаться в разных комбинациях. Все эти клинические случаи после детального обследования больного могут становиться поводом для внесения пациента в Лист ожидания по необходимости трансплантации печени.

Больные с вносятся в такой список только после осознанного полугодичного отказа от употребления спиртных напитков и подтвержденной консультациями нарколога и психиатра полной абстиненции. Очередность проведения трансплантации печени для остальных пациентов зависит от медицинского статуса больного в Листе ожидания или класса неотложности, который определяется по следующим критериям системы Child-Pugh:

• I (Child-Pugh 15 баллов) – прогноз выживания не более недели при фульминантной печеночной недостаточности;
• IIA (Child-Pugh больше 10 баллов при наличии других показаний по неотложности) – пациенты с печеночной недостаточностью в критическом состоянии с возможной выживаемостью не более недели;
• IIB (Child-Pugh более 10 баллов или более 7 баллов при наличии других показаний по неотложности) – больные с хроническими патологиями печени;
• III (Child-Pugh более 7 баллов) – пациенты с хроническими заболеваниями органа, которым необходимо постоянное поддерживающее лечение;
• IV – временно неактивен в Листе ожидания по различным причинам.

Также для определения тяжести состояния больного может применяться разработанная американскими специалистами классификация MELD, определяющая терминальность патологии по числовой шкале от 6 до 40. Чем больше баллов набирает пациент по этой системе, тем в более неотложной операции он нуждается. Например:

• более 35 баллов – смерть больного может наблюдаться в 80 % случаев;
• не более 34 баллов – летальный исход может наступить в 10-60 % случаев;
• менее 8 баллов – больной переводится в неактивную фазу в Листе ожидания по трансплантации печени.

Основные заболевания, которые могут приводить к необходимости выполнения таких операций:

1. Цирроз печени: вирусный, алкогольный, первичный или вторичный билиарный, криптогенный, аутоиммунный.
2. , вызванная острыми вирусными гепатитами В, С и D, отравлениями грибами и гепатотоксическими ядами, декомпенсацией функций печени при и др.
3. Врожденный фиброз органа.
4. Поликистоз печени, приводящий к ее дисфункции.
5. Кистозный фиброз печени.
6. Билиарная атрезия (у детей).
7. Гигантоклеточный (неонатальный) гепатит.
8. , сопровождающийся синдромом холестаза.
9. Синдром Бадда-Киари.
10. Семейный холестатический синдром.
11. Травмы печени.
12. Врожденные нарушения метаболизма: , дефицит альфа-1-антитрипсина, Болезнь Неймана-Пика, гликогеноз I или IV типа, тирозинемия, Sea-blue гистиоцитоз, семейная гиперхолестеролемия, синдром Криглера-Найяра, дефицит С-протеина или энзима цикла мочевины, гипероксалурия I типа.
13. Вторичный склерозирующий .
14. Первичные злокачественные образования печени: первичный карциноид, гепатобластома, гемангиоэндотелиома и др.
15. Не поддающиеся удалению доброкачественные опухоли.
16. Злокачественные опухоли желчных протоков: прорастающий в ворота печени рак холедоха, опухоль Клатскина.
17. Обнаруженные в печени метастазы нейроэндокринных опухолей.
18. Необходимость ретрансплантации печени (при болезни «трансплантат против хозяина», хроническом отторжении, первично нефункционирующем трансплантате и пр.).

Почти все эти патологии печени приводят к появлению избыточного количества соединительной ткани, и орган прекращает нормально функционировать. На запущенной стадии он начинает разрушаться, и у больного может наступать печеночная кома и летальный исход.

Пока специалистам не удалось создать систему, работающую по принципу гемодиализа и применяющуюся при почечной недостаточности для спасения жизни больных. В связи с этим единственным шансом для спасения жизни таких пациентов становится трансплантация печени. До проведения операции жизнь больного с неработающим органом может поддерживаться такой временной мерой, как альбуминовый диализ. Кроме этого, процедура назначается и проводится пациенту и после выполнения трансплантации печени (до того, как пересаженный орган начнет работать).

Противопоказания

После определения показаний для трансплантации печени, которые выявляются врачами-гепатологами и гастроэнтерологами, специалисты центра по трансплантологии проводят детальное обследование пациента для выявления возможных противопоказаний к проведению такой операции:

• присутствие внепеченочных очагов новообразований печени;
• активная ;
• внепеченочные очаги сепсиса;
• тяжелые патологии сердца и дыхательной системы, которые не поддаются коррекции выполнением одномоментной пересадки сердечно-легочного комплекса или сердца;
• прием алкоголя или наркотиков;
• неизлечимые инфекции в других органах и системах;
• неподдающиеся лечению раковые заболевания других органов;
• пороки развития, приводящие к сокращению продолжительности жизни;
• гепатоцеллюлярная карцинома с отдаленными метастазами;
• , в анамнезе;
• поликистоз почек;
• или ;
• болезни эндокринной системы: , тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ;
• наследственные или приобретенные патологии крови.

Относительными противопоказаниями для выполнения трансплантации печении являются следующие клинические случаи:

• выполненные ранее хирургические операции на органе;
• тромбоз брыжеечной, нижней полой или портальной вены;
• возраст больного старше 80-ти.

Иногда поводом для отказа от проведения трансплантации печени становится недопонимание пациента и его близких следующих фактов:

• риск и сложность предстоящего вмешательства и последующего динамического лечения;
• необходимость пожизненного приема препаратов-иммуносупрессоров.

Источники донорской печени

Донором печени может стать живой желовек (желательно - близкий родственник больного) или умерший со здоровым, своевременно изъятым органом.

Донорская печень может изыматься:

1. От умершего человека с совершенно здоровым органом, изъятым не позже 15 часов от зафиксированного момента смерти головного мозга покойного. Разрешение на пересадку органа должно быть оставлено донором еще при жизни или дано его близкими родственниками в первые часы после его смерти.
2. От живого человека. Для трансплантации у донора удаляют только часть печени. Вмешательство проводится при согласии на операцию самого донора или его опекунов.

Наиболее выгодным решением при планировании пересадки печени является забор тканей органа у родственника пациента. Такое разрешение проблемы имеет ряд весомых преимуществ:

• возможность получения органа хорошего качества и уменьшение периода холодовой ишемии для печени донора;
• отсутствие необходимости поиска органа и ожидания своей очереди по Листу ожидания на орган от трупа;
• более быстрый процесс подготовки органа для трансплантации;
• урегулирование возможных мешающих операции религиозных убеждений, которые не позволяют использовать органы от умершего человека;
• лучшая приживляемость органа;
• после операции пациент может принимать меньшее количество иммуносупрессоров;
• более доступная стоимость лечения.

Требования, которые должны соблюдаться при трансплантации печени от родственника, таковы:

• родственник до 4-го колена включительно;
• донору должно исполниться 18 лет;
• отсутствие противопоказаний к операции;
• группы крови, Rh-фактор и тканевая принадлежность у донора и реципиента должны быть одинаковыми.

Если трансплантация печени выполняется ребенку, то у донора обычно забирают только одну половину левой доли органа. Кроме этого, российскими специалистами была разработана методика, при которой выполняется пересадка правой доли. В таких случаях донору предстоит менее травматичная операция и состояние его здоровья не ухудшается. Кроме этого, правая доля имеет большие размеры и легче приживается в теле больного.

Следует отметить, что при заборе печени у живого донора изымается только часть органа. Такая процедура является безопасной и через некоторое время печень у него восстанавливается (ее объем достигает 85 % от прежнего).

У такого метода изъятия части печени у живого донора-родственника есть и ряд негативных сторон:

• возможность развития осложнений у донора;
• необходимость точно «подогнать» пересаживаемую часть печени под организм реципиента;
• более вероятное развитие рецидива заболевания после пересадки печени.

По данным японских специалистов в этой области трансплантационной хирургии осложнения у доноров при таких операциях возникают примерно в 12 % случаев. Чаще у них развиваются такие последствия, как послеоперационные грыжи, истечение желчи и тромбоз воротной вены. Примерно через год после изъятия части печени доноры могут возвращаться к обычному для них образу жизни.

Какое обследование должен пройти предполагаемый реципиент

Перед предстоящей трансплантацией печени пациент должен пройти следующие исследования и процедуры:

• антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность живота и пр.);
• анализ на группу крови и Rh-фактор;
• коагулограмма;
• исследования крови на ВИЧ, HCV-Ab, сифилис, HBcor IgG и HBcor IgM, HBs-Ag, HBe-Ag, HBe-Ag;
• анализ крови на ПЦР (при выявлении заболеваний HCV или HBV природы);
• бактериологические посевы отделяемого из носа и зева, мокроты, мочи, кала и выделений из влагалища;
• рентген грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• (при необходимости дополняется Эхо-КГ);
• УЗИ органов брюшной полости с обязательным допплерографическим исследованием сосудов печени и почек;
• колоноскопия ();
• радиоизотопное исследование почек;
• статическая и динамическая сцинтиграфия почек;
• HLA (тканевое типирование);
• анализы крови на онкомаркеры: РЭА, АФП, Са-19-9;
• прямая или непрямая холангиография;
• МРТ холангиография (при необходимости);
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастом (при подозрении на опухолевые процессы);
• (при необходимости);
• анализ асцитической жидкости (при проведении лапароцентеза);
• диагностика ферментопатий, аутоиммунных заболеваний и другие специфические анализы в зависимости от клинического случая;
• консультация стоматолога;
• консультация анестезиолога;
• консилиум врачей трансплантационного центра, составляющих окончательное заключение, и определяющих очередность больного в Листе ожидания.

Какая работа проводится с пациентом перед операцией

При выявлении показаний и исключении противопоказаний к трансплантации печени с внесенными в Лист ожидания пациентами проводится следующая работа:

1. Определение и коррекция питательного статуса.
2. Постоянное динамическое наблюдение за варикозно расширенными венами пищевода и их эндоскопическое лигирование (по мере необходимости).
3. Проведение вакцинации больных от гепатита В, у которых не выявлены маркеры HBV-инфекции.
4. Лечение паренхиматозной желтухи, асцита и энцефалопатии.
5. Декомпрессия и санация желчевыводящих путей при опухоли Клатскина или вторичном склерозирующем холангите.
6. Вирусологическая диагностика (при необходимости назначается проведение курса противовирусной терапии).
7. Радиочастотная термодеструкция, трансартериальная химиоэмболизация или чрескожная алкоголизация опухолевых очагов гепатоцеллюлярного рака.
8. Динамическое наблюдение и коррекция Класса неотложности в Листе ожидания.
9. Выявление возникающих в процессе подготовки противопоказаний к операции.
10. Психотерапевтическая подготовка больного к предстоящей трансплантации.

Какие исследования проводят для определения совместимости донора и реципиента

Для оценки пригодности печени для пересадки донору и пациенту проводятся следующие исследования:

• анализы крови на группу и Rh-фактор;
• тканевое типирование для оценки гистосовместимости (исследование отрезков 6-й пары хромосом HLA-антигена донора и реципиента).

Методика операции

Как правило, для трансплантации используют правую долю печени донора.

У донора

При изъятии печени у трупа на теле донора выполняется разрез по центру брюшной стенки от лобка до грудины. Хирург отсекает сосуды и желчный пузырь, а печень перекладывается в особый раствор для последующей консервации.

При заборе части печени у живого донора выполняется разрез в области правого подреберья. Хирург отсекает часть органа (обычно берется его правая доля) с желчным протоком и сосудами. Далее операция у пациента завершается по стандартным методам подобных вмешательств, а изъятый орган готовится к трансплантации реципиенту.

У реципиента

На животе больного выполняется L-образный разрез и из печени при помощи специального аппарата удаляется кровь и жидкость. В брюшную полость вводятся дренажи (они остаются там на несколько дней).

Для отвода желчи в желчный проток вводится трубка, и врачи могут оценивать объем и цвет (зеленый или желтый) выделяющейся из нее желчи. Иногда такой дренаж может оставляться на несколько месяцев в уже приживленном органе.

Хирург пережимает кровеносные сосуды и изымает из тела больного пораженную печень. В процессе операции кровь от ног к сердцу перекачивается специальным насосом. Хирург сшивает все необходимые сосуды и желчевыводящие протоки и переносит печень донора в тело реципиента.

После наложения всех анастомозов пересаженный орган укрепляют в области правого подреберья при помощи связочного аппарата и устанавливают все необходимые дренажи. Рану ушивают, и уже с первого дня после операции пациенту назначается прием иммуносупрессоров.

Продолжительность вмешательства по трансплантации печени составляет около 7-8 часов.

Трансплантация печени для детей

Показаниями для такой операции в детском возрасте могут становиться следующие клинические случаи:

• билиарная атрезия;
• холестатические нарушения;
• острая печеночная недостаточность;
• нарушения обменных процессов;
• цирроз печени.

Ребенку предпочтительней проводить пересадку органа от донора-родственника. Чаще всего для этого используют левую долю органа, так как именно в ней сосуды расположены таким образом, что их локализация оказывается наиболее подходящей для детского организма.

Сегодня родителям ребенка, которому предстоит операция по пересадке печени, не следует впадать в панику. Методики выполнения таких вмешательств уже хорошо отработаны, и они проходят в большинстве случаев успешно.

Возможные осложнения после операции

Иногда после трансплантации печени развиваются следующие осложнения:

• кровотечение – происходит примерно в 7,5 % случаев;
• сосудистые осложнения (синдром обкрадывания, тромбоз, сужение печеночной артерии) – такие последствия очень опасны и требуют выполнения повторной трансплантации, возникают примерно у 3,5 % пациентов;
• первичное бездействие пересаженной печени – это осложнение возникает нечасто, но тоже требует проведения повторной трансплантации;
• обструкция печеночных вен – происходит редко, чаще наблюдается при трансплантации части печени и обычно вызывается ошибками, допущенными хирургом;
• стеноз или тромбоз воротной вены – выявляется при помощи УЗИ примерно у 1,3 % больных и при проведении незамедлительного лечения может устраняться без операции;
• иммунологические проблемы – у многих пациентов может происходить острое или хроническое отторжение пересаженного органа, при острых случаях могут предприниматься необходимые меры для прекращения этого процесса, но с хроническим отторжением бороться очень сложно;
• синдром малого размера трансплантата – возникает только при пересадках печени от живого донора, когда хирурги неправильно вычислили размеры трансплантируемой части органа (если признаки такого синдрома не проходят через два дня, то возникает необходимость в повторной операции);
• инфицирование – у многих больных может протекать бессимптомно, но у других оно приводит к тяжелым воспалительным процессам и может становиться причиной смерти (для профилактики такого осложнения перед операцией пациенту назначается антибактериальная терапия);
• желчеистечение и билиарные стриктуры – возникают достаточно часто у пациентов любого возраста.

После операции

Сразу после проведения трансплантации печени больному назначаются препараты для предотвращения отторжения пересаженного органа. Для этого используются иммуносупрессоры:

• Циклоспорин;
• Оргаспорин;
• Сандиммун;
• Протопик;
• Экорал;
• Супреста;
• Имуран;
• Декортин;
• Преднизол;
• Адваграф;
• Рединесп и др.

Иммуносупрессивные средства угнетают иммунную систему реципиента и принимаются до конца жизни пациента. Препарат и его дозирование определяется индивидуально. Пациент должен помнить, что прием таких средств нельзя прекращать или приостанавливать самостоятельно. Кроме этого, врач обязательно предупреждает больного, что впоследствии он должен согласовывать прием любых лекарств с гепатологом.

После операции пациент проходит курс реабилитации в специализированном центре. Ему рекомендуется соблюдение диеты и дробное употребление пищи небольшими порциями 6-8 раз в день.

• В рационе необходимо ограничить жиры и исключить жареные и копченые блюда.
• Ежедневное меню должно содержать достаточное количество калорий.
• Прием алкоголя и курение категорически запрещаются.
• Пациент должен сократить потребление кофе, а прием жидкости должен стать умеренным.

После трансплантации печени пациентам следует 1 раз в неделю сдавать необходимые для оценки состояния органа анализы крови и мочи, проводить ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости. Некоторым больным врач может назначать и другие диагностические обследования. Впоследствии, при успешном послеоперационном периоде и отсутствии признаков отторжения органа, пациентам рекомендуется проведение стационарного лечения 2 раза в год.

В связи с тем, что пациенты после трансплантации печени постоянно принимают иммуносупрессоры, их иммунитет становится уязвимым для различных бактериальных, грибковых, протозойных и вирусных инфекций. Для профилактики этих заболеваний им не рекомендуется часто бывать в местах скопления людей и всячески предупреждать переохлаждение и общение с болеющими инфекционными заболеваниями лицами.

Специалисты отмечают, что после трансплантации печени у пациентов редко возникают проблемы психологического плана. Обычно они легко адаптируются в обществе и не испытывают дискомфорта.

В медицинской литературе описаны случаи пациенток, перенесших трансплантацию этого органа, которые успешно беременели и вынашивали ребенка. У них рождались здоровые дети.

Прогнозы

Исход операций по трансплантации печени определяется множеством факторов. Самое большое влияние на этот показатель имеет предоперационное состояние здоровья реципиента. Если до проведения вмешательства он оставался работоспособным, то выживаемость в течение года наблюдается у 85 % пациентов. При долгом лечении реципиента в стационаре такой показатель приближается к 70 %, а у тяжелых больных, нуждающихся в интенсивной терапии, шанс на выживание уменьшается до 50 %.

Еще одним важным фактором для составления прогноза является диагноз, по поводу которого проводится трансплантация печени. В группе высокого риска находятся реципиенты со следующими патологиями: молниеносный гепатит, гепатит В, раковые опухоли печени, тромбоз воротной вены, печеночная недостаточность, лица с показаниями для искусственной вентиляции легких и больные, которым ранее проводилось много хирургических вмешательств. Также в эту группу включаются пациенты старше 65 лет. Все остальные реципиенты относятся к категории низкого риска.

Выживаемость пациентов по группам риска следующая:

• высокий риск: на протяжении года выживает 60 %, на протяжении 5 лет – 35 %;
• низкий риск: на протяжении года выживает 85 %, на протяжении 5 лет – 80 %.

При необходимости проведения повторной (второй) трансплантации печени вероятность выживания больного составляет 50 % вне зависимости от причины неудачности первого вмешательства.

По данным статистики многие реципиенты после трансплантации печени живут на протяжении 15-25 лет. Следует учитывать и тот факт, что с каждым годом методики таких операций совершенствуются, и показатели выживаемости возрастают.

Стоимость операции

В России

Наиболее успешные трансплантационные центры находятся в Санкт-Петербурге и Москве:

• Российский научный центр хирургии имени академика Петровского;
• НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского;
• ФГБУ российский научный центр радиологии и хирургических технологий и др.

В государственных клиниках трансплантация печени проводится бесплатно, по квотам, выделенным из федерального бюджета. Некоторые необходимые для операции исследования могут выполняться за счет ОМС. По государственным стандартам цена такого вмешательства может составлять от 800 до 900 тысяч рублей. В частных клиниках стоимость операции может составлять от 2,5 до 3 миллионов рублей.

В других странах

• в США – около 500 тысяч долларов;
• в Сингапуре – около 120 тысяч евро;
• в странах Европы – от 200 до 400 тысяч евро;
• в Украине – около 100 тысяч гривен;
• в Беларуси – около 110 тысяч долларов для иностранцев, около 15 тысяч (плюс 6 тысяч на содержание) долларов для граждан страны.

К какому врачу обратиться

Необходимость в трансплантации печени определяет врач-гепатолог или гастроэнтеролог.

Показания для проведения трансплантации печени определяются врачом-гепатологом. После этого пациент направляется в трансплантационный центр и показания, противопоказания, очередность в Листе ожидания на пересадку органа определяются консилиумом, состоящим из трансплантологов и гепатологов. При необходимости больному назначаются консультации других профильных специалистов: кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и пр.

Трансплантация печени во многих случая помогает продлевать жизнь больных с тяжелыми патологиями этого жизненно важного органа. После таких вмешательств все реципиенты должны принимать препараты для подавления иммунитета и предупреждения отторжения пересаженного органа. Несмотря на этот факт, успешные операции помогают улучшать состояние здоровья больных и в какой-то мере восстанавливают их трудоспособность. После проведения трансплантации этого органа пациентам рекомендуется постоянное наблюдение у гепатолога, включающее регулярное выполнение лабораторных и инструментальных исследований, и профилактические курсы лечения в специализированных центрах 2 раза в год.

12024 0

Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту.
Т.Е. Starzl, 1989

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) уже более 40 лет успешно применяется в мировой клинической практике, являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом.

14 февраля 1990 года в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП. Этим событием было положено начало новому для отечественной клинической практики направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины.

Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались еще с середины 50-х годов минувшего столетия. При этом разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и гетеротопическое.

Широко известны экспериментальные работы В.И. Шумакова, Э.И. Гальперина, Ю.М. Лопухина и др., посвященные в основном гетеротопической трансплантации.

В результате многолетних исследований было установлено, что гетеротопическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения детоксикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения.

В связи с этим показания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация.

Ортотопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа в позицию удаляемого органа реципиента, в отличие от гетеротопической, когда трансплантат помещается в другую позицию.

Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американский хирург Т. Starzl. ребенку 3 лет по поводу опухоли печени.

До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими, прежде всего в связи с несовершенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикостероидов и цитостатиков.

Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами R. Calne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А (Сандиммуна).

Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП. К настоящему времени выживание 80— 90% реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60—70% — в течение 10 лет является стандартным показателем для большинства трансплантационных центров.

Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000.

Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени.

При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного.

Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:

Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
. нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;
. острая печеночная недостаточность;
. нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Больные циррозом печени составляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставят вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.

Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или D трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным.

В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.

Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда—Киари .

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза , что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит . Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000—14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болезни Кароли .

Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия . Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25—30% случаев, остальные 70—75% больных становятся кандидатами для трансплантации печени.

Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы.

Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера , оказывающих влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма , в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9 до 23% среди показаний к ОТП.

Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона—Коновалова , обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях.

Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологической симптоматики.

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии — показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений.

Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1-го типа, дефицитом С-протеина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера—Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, т. к. имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма.

Острая печеночная недостаточность среди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени.

Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона—Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда—Киари.

Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны.

Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III.

К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли печени как показание к трансплантации становятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологического процесса в посттрансплантационном периоде.

С другой стороны, такие опухоли, как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др ., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени. Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процессом.

Противопоказания к трансплантации печени.

Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени, при наличии показаний, представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются:

Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы;
. инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберкулеза, СПИДа или любых других, не поддающихся лечению, системных или локальных инфекций;
. онкологические заболевания внепеченочной локализации;
. наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррекции и несовместимых с продолжительной жизнью пороков развития.

В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции.

Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, т.е. состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП.

Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.

Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен , что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП.

Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости , поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию. Дело в том, что аспленическое состояние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.

Подбор пары реципиент—донор.

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совместимости. Это объясняется известной иммунокомпетентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента.

Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометрическим параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых размеров возникает необходимость использования различных модификаций печеночных трансплантатов.

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени.

Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии.

Классическая методика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 1960-х годах Т. Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается целым донорским органом.

Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации решения конкретных технических задач, в частности в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40%, летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы.

Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко уменьшила смертность детей в листе ожидания — с 15 до 5%. Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов.

Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родственных доноров. Главным преимуществом данного способа является возможность планирования времени трансплантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, а также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригинальная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состоит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента).
2. Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).
3. Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим доступом для ОТП является комбинация билатерального субкостального разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модификации R. Calne (рис. 1).

Рис. 1 . Хирургический доступ для выполнения ортотопической трансплантации печени (модификация R. Calne)

Гепатэктомия — наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существования болезни в связи с наступающими выраженными склеротическими изменениями тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза.

Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множественных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические манипуляции при мобилизации печени.

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и производят их препарирование от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени.

При этом целесообразно выделить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое затем удобно использовать для формирования артерио-артериального анастомоза при реваскуляризации трансплантата.

Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата, и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют. Мобилизация гепатикохоледоха не предусматривает его скеяетизации, так как чрезмерная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснабжения его стенки.

Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепатикохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадцатиперстной связке является скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены , который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен.

При этом выполняется выделение, перевязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ее ветвей.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с сохранением последней. Сохранение позадипеченочного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используются левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого родственного донора.

Уже в конце первого этапа начинается так называемый беспеченочный период. Этот период подразумевает выключение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для стабилизации состояния реципиента в беспеченочном периоде является проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования, при котором забираемая отдельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1—3) кровь с помощью специального центрифужного насоса (5) принудительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис. 2).

Однако проведение вено-венозного шунтирования у реципиентов с массой тела менее 20 кг весьма затруднено и в настоящее время не используется.

С учетом накопления хирургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с организационными, техническими и финансовыми проблемами, присущими использованию вено-венозного шунтирования, в ряде трансплантационных центров наблюдается тенденция к постепенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксилляриого шунтирования » беспеченочном периоде: 1 — нижняя полая вена; 2 — канюля в воротной вене; 3 — канюля в левой подвздошной вене; 4 — канюля в левой подмышечной вене; 5 — центрифужный насос

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, являются контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплантата либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключающаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Имплантация донорской печени.

Результат ортотопической трансплантации печени в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента. В связи с этим методика имплантации варьирует в зависимости от разновидности используемого трансплантата.

Такими разновидностями являются:

Трупная печень (целая);
. «уменьшенная» трупная печень;
. анатомические доли или левый латеральный сектор трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов;
. анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого родственного донора.

Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Первым накладывается верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между культей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда.

Он представляет наибольшие трудности в связи с ограничением возможности манипулирования и обзора в этой области. Затем накладывается нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз.

При этом восстанавливается непрерывность нижней полой вены. В случае использования вено-венозного шунтирования канюлю из воротной вены реципиента извлекают и воротную вену пережимают сосудистым зажимом.

Анастомоз между воротной веной реципиента и воротной веной трансплантата накладывается «конец в конец» с учетом возможного несовпадения диаметров этих сосудов, что корригируется различными вариантами сосудистого шва.

Наложение трех описанных анастомозов обеспечивает возможность возобновления портального и кавального кровотоков. Анестезиологическая бригада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевременно корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза.

Реперфузии трансплантата должно предшествовать внутривенное введение метил-преднизолона из расчета 20 мг/кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг). Для реперфузии трансплантата первым снимают зажим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены.

Последним снимается зажим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток (рис. 3).

Методика венозной реконструкции при имплантации «уменьшенной» печени, равно как и правой доли от разделенной печени трупа, и последовательность действий идентичны описанным выше. Разновидностью методики кавальной реконструкции при использовании этих трех видов трансплантатов является наложение единственного кава-кавального анастомоза.

Это бывает возможно в случаях, когда гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устьев печеночных вен.

При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата просто перевязывается (рис. 4).

Венозная реконструкция при использовании в трансплантата левой доли или левого латерального сектора трупной печени, а также анатомических долей латерального сектора печени живого родственного донора имеет ряд особенностей. Во всех указанных случая гепатэктомии у реципиента необходимо сохранить дипеченочный отдел его нижней полой вены.

В отличие от предыдущих видов донорской печени, трансплант данной группы не имеют собственного донорского участка нижней полой вены. Поэтому восстановление венозного оттока выполняется путем соединения печеночной вены трансплантата с нижней полой веной реципиент в виде печеночно-кавального анастомоза «конец в бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза «конец в конец» с культей одноименной печеночной вены реципиента.

Основной задачей при этом является профилактика нарушения венозного оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости. В связи с этим предпочтительным является печеночно-кавальная реконструкция конец-в-бок (рис. 5).

В этой связи заслуживает внимания методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная и применяемая в РНЦХ РАМН с 1997 года. Суть методики — в создании как можно более широкого печеночно-кавального анастомоза, что достигается искусственным расширением устьев правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис. 6).

Рис. 3 . Окончательный вид имплантированной трупной печени: 1 - верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз; 2 — нижний (поднеченочный) капа-кавалышн анастомоз; 3 — порто-портальный анастомоз; 4 — артериальная реконструкция с использованием обшей печеночной артерии репиниец HI; 5 — билиарная реконструкция холсдохо-холедо-хоанагюмоз на Т-образном дренаже; 6 — ушитое ложе желчного пузыря

Рис. 4 . Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента: 1— сохраненный позадипечепочный отдел нижней полой вены реципиента; 2 — надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата; 3 — отверстие в передней стенке нижней полой вены реципиента после иссечения устьев печеночных вен; 4 — дистальный отдел нижней полой вены трансплантата

Рис. 5 . Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомни: отверстие в передне-левой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой н срединной печеночных вен трансплантата; 2 — устье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3 — воротная вена трансплантата; 4 — артерия трансплантата: 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РИЦХ РАМН: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены; 2 — устье печеночной вены трансплантата увеличено зa счет рассечения боковой стенки сосуда в дистальном направлении; 3 — воротная вена трансплантата, 4 — артерия трансплантата; 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 7 . Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева — анатомический вариант артериального кровоснабжения печени донора. Справа — артериальная реконструкция в организме реципиента: 1 — правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии); 2 — собственно печеночная артерия трансплантата (из системы чревного ствола); 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — собственно печеночная артерия реципиента: 5 — чревный ствол и его ветви: 6 — двенадцатиперстная кишка реципиента

Особенностью портальной реконструкции при использовании указанных трансплантатов является то, что порто-портальный анастомоз накладывают между стволом воротной вены реципиента и воротной веной трансплантата, которая является долевой (правой или левой) ветвью воротной вены донора.

Возможности артериальной реконструкции, то есть воссоздания артериального притока к трансплантату, также зависят от вида используемого трансплантата. Так, все виды трупных трансплантатов, кроме левой доли и левого латерального сектора, при соблюдении правил изъятия донорской печени располагают неограниченной длиной артериального сосуда вплоть до фрагмента аорты.

В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как правило, имеют только долевую артерию, длина которой не превышает 3—4 см.

Артериальная реконструкция, чаще всего, выполняется путем анастомозирования общей или собственно печеночной артерий трансплантата «конец в конец» с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Существует множество других, более сложных, вариантов в зависимости от анатомических особенностей (рис. 7).

Артериальную реваскуляризацию трансплантатов у совсем маленьких детей можно выполнять непосредственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включающий участок аорты, либо артериальную или венозную донорскую вставку.

Анастомоз с аортой реципиента в таких случаях накладывается либо выше отхождения чревного ствола, либо ниже почечных артерий. Однако за последние 10 лет методика артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращается к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирургической техники.

Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоятельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в частности, от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного трансплантата и реципиента.

Наиболее физиологичным считается восстановление непрерывности гепатикохоледоха путем анастомозирования донорского и собственного фрагментов протока «конец в конец» (см. рис. 3). Такой билио-билиарный анастомоз принято формировать на каркасном Т-образном дренаже, который одновременно служит для декомпрессии.

Причинами отказа от такой реконструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрезмерное натяжение, а также сомнения в адекватности кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента.

Кроме того, при исходном заболевании печени, связанном с болезнью протоков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дистальной культи холедоха реципиента весьма противоречивы.

Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или реципиента для наложения билио-билиарного соустья методом выбора становится билио-дигестивный анастомоз, то есть холедохо(гепатико)-еюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux.

Реконструкция желчеотведения при использовании родственных трансплантатов или левосторонних фрагментов трупной печени связана с дополнительными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхимы трансплантата.

Устья таких протоков зияют на поверхности среза паренхимы (рис. 8). Их число варьирует от 1 до 4. Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при оптическом увеличении (рис. 9).

Рис. 8 . Имплантация правой доли печени живого родственного донора (интраоперационная фотография). Сосудистая реконструкция накопчена: 1 — порто-портальный анастомоз; 2 артерио-артериальный анастомоз; 3 — зияющее устье печеночного протока трансплантата перед наложением билио-дигестивного анастомоза

Рис. 9 . Имплантация правой доли печени живого родственного донора закончена (схема): 1 — печеночно-канальный анастомоз; 2 — ушитые дефекты и стенке нижней полой пены после 1 гепатектомии; 3 — проекция гепатико- еюностома, расположенного на задней стенке кишки; 4 —артерно-артериальный анастомоз; 5 — порто-портальный анастомоз; 6 — межкишечный анастомоз (по Roux)

Посттрансплантационный период.

Под посттрансплантационным периодом следует понимать жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом (в данном случае — донорская печень) независимо от ее продолжительности.

Нормальное течение этого периода у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от болезни печени и ее осложнений, физическую и социальную реабилитацию, а у детей посттрансплантационный период должен гарантировать ряд дополнительных условий, таких как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание.

Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение.

Неотъемлемой частью течения посттрансплантационного периода является реакция отторжения. Определяющую роль в том, как будет протекать посттрансплантационный период, играет медикаментозная иммуносупрессия.

Главным принципом проведения медикаментозной иммуносупрессии является использование минимально допустимых доз иммунодепрессантов, обеспечивающих удержание реакции клеточного отторжения трансплантата в пределах слабой степени.

Основными видами протоколов иммуносупрессии при трансплантации печени являются 2-компонентный (кортикостероиды + циклоспорин А или такролимус) и 3-компонентный (кортикостероиды, циклоспорин А или такролимус + мофетиловая кислота или мофетила микофенолат).

Разработанный в Японии препарат FK-506 (Такролимус, Програф), который является альтернативой циклоспорину А, используется в клинической практике с 1994 г.

Механизм действия FK-506 и циклоспорина А аналогичен, однако имеются некоторые отличия, которые позволяют в ряде случаев, заменив один препарат другим, добиваться более успешного подавления реакции отторжения.

Использование препаратов микофеноловой кислоты в качестве третьего компонента иммуносупрессии вполне традиционно, имеется и благоприятный опыт назначения сочетания такролимуса и мофетила микофенолата с исключением кортикостероидов.

При использовании трупного трансплантата уже с третьих суток имеется вероятность развития криза отторжения. Выход морфологической картины реакции отторжения за рамки слабой степени означает наличие криза отторжения, что требует незамедлительного повышения доз иммунодепрессантов и проведения серийного морфологического контроля эффективности лечения.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента — родители или сибсы. В таких случаях наблюдается совпадение донора и реципиента по трем или четырем антигенам HLA.

Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, ее проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов.

Вероятность возникновения криза отторжения родственного печеночного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой иммунодепрессантов. Занимаясь родственной трансплантацией печени с 1997 г. и прооперировав 200 пациентов в возрасте от 6 мес до 62 лет, мы не наблюдали у них кризов отторжения при использовании 2-компонентного протокола иммуносупрессии.

Кроме того, возможность поддержания низких концентраций циклоспорина или такролимуса и малых дозировок кортикостероидов у реципиентов родственных трансплантатов позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода существования донорского органа в организме реципиента.

По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими как почка, поджелудочная железа, легкое, сердце и др., печень занимает особое положение: являясь иммунокомпетентным органом, она обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента.

Как показал более чем 30-летний опыт трансплантации, при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печеночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание.

Длительное взаимодействие печеночного трансплантата с организмом реципиента создает благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, в ряде случаев, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью донора и реципиента.

Качество жизни реципиентов донорской печени.

Одной из задач, решаемых при выполнении трансплантации печени, является создание возможностей для выздоровления и полной физической и социальной реабилитации реципиента, т.е. обеспечения качества жизни.

Опыт практической работы с реципиентами донорской печени в различные сроки после трансплантации показывает, что в течение первого года немногочисленные проблемы, связанные с применением иммунодепрессантов, постепенно исчезают. В большинстве случаев к концу первого года дозы иммуноподавляющих препаратов снижаются до минимальных, которые не влияют на качество жизни.

Заканчивая изложение проблемы трансплантации печени, необходимо подчеркнуть, что своевременное выполнение этого вмешательства и проведение адекватного иммуноподавляющего лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и обеспечить полное выздоровление реципиента.

Говоря о перспективах развития трансплантации печени в России, следует констатировать, что основной проблемой в настоящее время является необходимость организации сколько-нибудь действенной системы посмертного органного донорства. Это представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему.

По всей вероятности, наиболее реальным путем в настоящее время является развитие родственной трансплантации, в том числе использование правой доли печени по методике ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, что является полноценной альтернативой пересадке целого трупного органа.