Филиал государственного бюджетного профессионального

образовательного учреждения

«Ейский медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

Туапсинского района в с.Агой

РЕФЕРАТ

«Проблемы пациента и родственников в первые часы пребывания в стационаре»

ВВЕДЕНИЕ………………………………………….…………………….…........... 3

ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТРУДНОСТЕЙ ПРЕБЫВАНИЯ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ В СТАЦИОНАРЕ ПАЦИЕНТА И РОДСТВЕННИКОВ.......4

• Сущность проблем пациента........................................................4
• Трудности взаимоотношений персонала с пациентом и его родственниками...............................................................................6

ГЛАВА II ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕРВЫХ ЧАСОВ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАРЕ...................................................................9

2.1 Поступление в стационар................................................................9

2.2 Адаптация пациентов в стационаре................................................11

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………........….……….........16

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ …………......….….…...........17

ВВЕДЕНИЕ

Медсестра является первым медицинским работником, с которым встречается пациент, поступающий на стационарное лечение, поэтому часто от поведения медсестры зависит психологическое состояние пациента. Беседуя с пациентом, медсестра должна проявить терпение, задавая вопросы, корректные по форме и тактичные по содержанию. При приеме пациентов не должно быть никакого деления по социальному положению (бизнесмен или бомж), все пациенты имеют право получить при необходимости квалифицированную медицинскую помощь. Медицинский работник не должен позволять себе нетерпимость, грубость, невнимание, гнев и раздражительность. Также нежелательно доминировать над собеседником, прерывать его, спорить, критиковать пациента и его родственников, поспешно принимать решение, предубежденно относится к пациенту.

Актуальность работы: пациент и его родственники сталкиваются с множеством задач, выполнение которых предполагает помощь со стороны. Большинство из них связаны с самообслуживанием (еда, мытье, пользование туалетом). Персонал же надеется, что пациент будет справляться с этими задачами по преимуществу самостоятельно. Помимо этого пациент рассчитывает на то, что во время беседы медики будут тщательно и со вниманием расспрашивать его обо всем. Он готовится подробно рассказать о переживаемых неприятных ощущениях и болях.

Цель реферата: провести анализ проблем пациента и родственников в первые часы пребывания в стационаре.

Задачи реферата: рассмотреть трудности пребывания в первые часы в стационаре пациента и родственников, проанализировать организацию работы первых часов пребывания пациента в стационаре,

ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТРУДНОСТЕЙ ПРЕБЫВАНИЯ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ В СТАЦИОНАРЕ ПАЦИЕНТА И РОДСТВЕННИКОВ

1.1 Сущность проблем пациента

Больница имеет некоторые общие для ряда учреждений черты. Прежде всего, человек, попавший в больницу, относится ко многому уже совсем не так, как вне ее. Оказавшись в больнице, он не может свободно покинуть ее по собственному желанию. Роль «пациента» даже в такой больнице, в которой придерживаются самых гуманных принципов и работает самый деликатный персонал, тонко чувствующий переживания пациента, сопряжена с риском «обезличения», когда человека рассматривают лишь как объект, над которым проделывают всякие медицинские манипуляции и осуществляют процесс лечения. Так, например, персонал, имея в виду пациента, нередко прибегает к «сокращениям» типа «рак на 134-й койке» или «инсульт в третьей палате».

Концепция «роли пациента» восходит к общей теории ролей, появившейся в социологии в 50-х годах нашего столетия. Фактически, войдя в больницу, индивид меняет ролевой статус. Вместо роли независимой, самостоятельно действующей личности он принимает на себя роль «пациента», утрачивая при этом право определять характер и последовательность своей повседневной активности, становясь зависимым от тех, кто, вероятно, обладает правом лечить его, исцелять от недугов. Все это порождает ощущение безнадежности, ведет к потере контроля над собственной жизнью, что, в свою очередь, нередко приводит к состоянию депрессии и страха.

Возникновению чувства «сообщества» в стационарах препятствуют и структурно-организационные барьеры, непродолжительность пребывания, быстрая смена пациентов в отделении. У пациента и его родственников нет возможности перенять опыт других, научиться правилам и нормам нового ролевого статуса. Ситуация еще более усложняется в случае недоукомплектованности персонала в больницах. У перегруженных работой сотрудников не хватает времени для того, чтобы дать пациенту все необходимые сведения и разъяснения, обеспечить индивидуальный комфорт и социальную поддержку.

Кроме того, пациент сталкивается с множеством задач, выполнение которых предполагает помощь со стороны. Большинство из них связаны с самообслуживанием (еда, мытье, пользование туалетом). Персонал же надеется, что пациент будет справляться с этими задачами по преимуществу самостоятельно. Помимо этого пациент рассчитывает на то, что во время беседы медики будут тщательно и со вниманием расспрашивать его обо всем. Он готовится подробно рассказать о переживаемых неприятных ощущениях и болях. Кроме того, в разнообразных тестах пациенту предъявляются всевозможные требования типа: «сожмите руку в кулак»; «скажите мне, когда будет больно»; «нажмите кнопку звонка, когда сумка опустеет»; «работайте педалями, пока не почувствуете абсолютную усталость» и т.д. .

Помимо этого, пациент становится студентом. По ходу дела его обучают тому, как следует наблюдать за аппаратом, присоединенным к телу; как принимать обезболивающее лекарство или прикреплять ортопедическое приспособление. Все это сказывается на поведении пациента, заставляет его скрывать свои жалобы, опасаться, что его просьбы не будут выполнены. Пациенты очень тонко чувствуют и воспринимают отсутствие адекватной обратной связи, взаимопонимания, особенно с врачами и медицинскими сестрами. Такие переживания могут осложнить процесс их выздоровления.

Пациентам приходится выполнять действия, требующие значительных усилий, решительности, а то и мужества, когда, например, людям, страдающим невыносимыми болями, требуется поменять позу, либо при необходимости принять лекарство, очень неприятное на вкус, либо сделать глубокий вдох, резко усиливающий боль. Многие действия, связанные с отправлением физиологических функций, вызывают смущение и приводят пациентов в замешательство, как бывает, например, в случае необходимости получения помощи при мочеиспускании, дефекации, сплевывании мокроты.

1.2 Трудности взаимоотношений персонала с пациентом и его родственниками

Взаимоотношения между медработниками и родственниками пациентов также являются важной проблемой медицинской деонтологии. Во всех случаях они должны складываться с учетом интересов пациента. Необходимо сообщать данные о состоянии здоровья пациента членам его семьи, родственникам, опекунам только с его согласия. Если пациент не дает такого согласия, им следует сообщать только необходимую или интересующую их информацию в том объеме, который, необходим.

Осведомленность пациента о тяжелом заболевании, как правило, снижает эффективность лечения. Поэтому в документах, выдаваемых пациенту, нередко не упоминается название тяжелого заболевания или настораживающие результаты проведенных обследований. Полную информацию в таких случаях получает один из близких родственников пациента.

Данную работу можно разделить на два основных направления:

Обучение приемам ухода и обращения с пациентом, знакомство с особенностями ухода, питания, предметы ухода и их использование, т.е. конкретные практические приемы и методы ухода за пожилыми людьми

Психологическая помощь и поддержка родственников пациентов: роль ухаживающего в создании благоприятной атмосферы, семья и уход, влияние семьи на выздоровление и самочувствие пациента человека, мотивация ухода, изменение взаимоотношений в семье с появлением пациента, нуждающегося в уходе, снятие обоюдосторонней тяжести в отношениях, агрессивности, напряжения в семье (физического, психического и социального), кризисов в семье, организация групп взаимопомощи, психологическая разгрузка, тренинги и т.д.

Необходимо регулярно доводить до сведения пациентов и их родственников информацию о новых методах лечения лекарственными препаратами и профилактики заболеваний.

Случись пациенту отказаться или не суметь что-то выполнить, как его начинают уговаривать, упрашивать, а то и ругать. Это унижает пациента, снижает его самооценку. В результате уменьшается мотивация к успешному взаимодействию с персоналом и соблюдению медицинского режима, необходимого для успешного завершения лечения.

Как правило, больничный персонал надеется, что пациент и его родственники настроены на сотрудничество, и вправе рассчитывать на благополучный ход лечения. Некоторые медицинские работники проходят специальную подготовку, как обучать, поддерживать пациентов и их родственников, помогать им в выборе пути, позволяющем выполнить поставленные перед ними задачи. Однако есть и такие работники, которые могут назвать пациента «неуступчивым», «трудным», «не считающимся с другими», «упрямым», что весьма болезненно действует на него.

Указанные изменения ролевого поведения, как персонала, так и пациента, составляют основное направление деятельности социальных работников в стационарах, цель социальной работы. Неправильное поведение персонала мешает процессу выздоровления пациента, однако не меньше препятствует этому и неправильное поведение пациента и/или его родственников, которое ухудшает взаимоотношения пациента с персоналом.

Независимо от своего происхождения, негативные чувства и поведение неизбежно затрудняют процесс выздоровления и увеличивают время госпитализации. Это особенно справедливо для взаимоотношений «врач – пациент». Растет число исследований, подтверждающих, что скорость выздоровления и желание следовать совету врача напрямую определяются тем, как пациент воспринимает этого врача. В выборке пациентов, перенесших угрожавшие их жизни состояния, на скорость выздоровления влиял «стиль врачевания» [I]. По данным обследования 300 бывших пациентов общественной больницы, в 99% случаев наиболее важным компонентом качества медицинской помощи в больнице было названо объяснение врачом плана предстоящего лечения. Второй по важности компонент, отмеченный 97% респондентов, – внимание со стороны врачей и ответственность медицинских сестер и другого персонала .

Критика отношения врачей к пациентам и их родственникам касается, прежде всего, плохого общения, обезличения, недостаточности времени, уделяемого пациентам и их семьям. Некоторые из этих упреков актуальны и для отношений медицинских сестер к пациентам. В определенной степени последнее респонденты связали с восприятием сестер как перегруженных работой и обладающих значительной властью над жизнями временно ставших зависимыми от них пациентов. Во многих больницах отделения социальной работы проводят (как часть оценочной программы) «обзоры удовлетворенности пациентов», которые обычно показывают положительную оценку взаимоотношений социальных работников и пациентов.

Принципиально важными для достижения основной задачи, стоящей на повестке дня социальной работы в стационарах, являются взаимоотношения социального работника, пациента и врача. Они обусловливают стремление так повлиять на процесс оказания помощи пациенту, чтобы сделать эту помощь более соответствующей его нуждам, чтобы он сам мог с пользой для себя включиться в терапевтический процесс, а его боль и страдания были сведены к минимуму. Выполнение этих задач возможно только при формировании хороших взаимоотношений врача с теми, с кем рядом он работает.

На характер взаимоотношений пациента и его родственников с персоналом влияют, с одной стороны, специфические особенности пациента и его родственников (пол, образование, социально-экономический статус, опыт предыдущих госпитализаций), а с другой – особенности персонала (пол, образование, социально-экономический статус, уровень профессиональной подготовки, степень укомплектованности персоналом в больнице). На их взаимоотношениях могут сказываться также общекультурный базис и представления о здоровье, разделяемые пациентом и персоналом

ГЛАВА II ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕРВЫХ ЧАСОВ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАРЕ

2.1 Поступление в стационар

При поступлении пациента в стационар проводят антропометрию – измерение ряда конституциональных характеристик, т. е. тех или иных особенностей телосложения пациента. К антропометрическим исследованиям относятся, например, измерение окружности грудной клетки, измерение продольных и поперечных размеров таза, имеющее большое значение в акушерстве, и т. д. .

У всех пациентов при поступлении принято определять рост (длину тела), который измеряют в положении пациента сидя или стоя специальным ростомером, а также массу тела. Взвешивание пациентов производят с помощью специальных медицинских весов, натощак, после предварительного опорожнения мочевого пузыря и освобождения кишечника.

Измерение антропометрических данных, прежде всего роста и массы тела, имеет большое значение и для клинической практики, в частности, для диагностики некоторых заболеваний: ожирения, алиментарной дистрофии (истощения вследствие длительного недостаточного питания), нарушений функций гипофиза и др. Измерение окружности грудной клетки (при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе) играет определенную роль в диагностике заболеваний легких. Регулярное взвешивание пациента является достаточно надежным методом контроля отеков.

При поступлении пациента в приемном отделении проводят его тщательный осмотр с целью выявления педикулеза. В таких случаях могут обнаружиться головная, платяная и лобковая вошь.

При обнаружении вшивости проводят санитарную обработку, которая может быть полной (мытье пациента с мылом и мочалкой в ванне или под душем, уничтожение микроорганизмов и насекомых в белье, одежде, обуви, постельных принадлежностях и жилых помещениях, т. е. дезинфекция и дезинсекция) или частичной, подразумевающей только мытье людей и дезинфекцию (дезинсекцию) белья, одежды и обуви.

При поступлении в стационар в необходимых случаях пациенты принимают гигиеническую ванну или душ, причем пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный в ванну табурет и обливают с помощью душа.

Гигиеническую ванну или душ в приемном отделении (иногда это не совсем правильно называют санитарной обработкой) должны принимать все пациенты, затем они переодеваются в больничную одежду. На практике это правило соблюдается далеко не всегда, что связано с несколькими причинами. С одной стороны, пациенты, поступающие на госпитализацию в плановом порядке, принимают, как правило, душ или ванну дома. С другой стороны, в приемном отделении стационара часто не хватает помещений и медицинского персонала, чтобы организовать прием ванны или душа всем поступающим пациентам.

Что касается больничного белья (пижам и халатов), то оно часто отличается невысоким качеством, и пациенты переодеваются в одежду, взятую с собой из дома. Поэтому пациенты принимают ванну в приемном отделении и переодеваются в больничную одежду обычно лишь по определенным показаниям (в инфекционных больницах, при сильном загрязнении кожных покровов и т. д.).

Не разрешается принимать гигиеническую ванну пациентам с тяжелыми заболеваниями (с гипертоническим кризом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, с выраженной недостаточностью кровообращения, туберкулезом в активной фазе и др.), некоторыми кожными заболеваниями, заболеваниями, требующими экстренного хирургического вмешательства, а также роженицам. Обычно в таких случаях кожные покровы пациента обтирают тампоном, смоченным теплой водой с мылом, затем чистой водой и насухо вытирают.

Для обтирания можно также использовать теплую воду с добавлением одеколона или спирта. Ногти у пациентов коротко подстригают.

2.2 Адаптация пациентов в стационаре

Общение - это обмен информацией между людьми.

Выделяют пять основных составляющих общения: передающий сообщение, информация, способ передачи информации, принимающий сообщение, ответ.

Факторы, облегчающие общение: благорасположенность собеседников друг к другу: взаимопонимание между ними, достаточное время на общение, умение говорить ясно и лаконично, не отклоняясь от темы. Доброжелательное отношение к больному.

При первой встрече необходимо: создать непринужденную обстановку, не торопиться, сосредоточиться на больном, не превращать разговор в допрос, дать больному свободно высказаться, сделать так, чтобы больному от разговора стало легче.

Умение слушать. Нет ничего важнее умения слушать своего собеседника. Слушать - значит воспринимать и пропускать через себя. Умение слушать включает: восприятие информации, восприятие чувств, сочувствие к собеседнику, анализ.

Принципы общения: говорить доступным языком, не злоупотреблять терминами, давать только четкие инструкции, избегать двусмысленностей, не обещать невозможного, просвещать пациента, его решения должны стать осмысленными, не бояться повторяться, если чувствуется, что больной не до конца все понял.

Трудности во взаимоотношениях медработника и пациента.

Общению мешают: отрицательный опыт обращения к медработникам (диагностические ошибки или неэффективное лечение, нечестность, непорядочность), разница в возрасте, половой принадлежности, вероисповедании, социальном положении, культурном уровне, политических пристрастиях, психические болезни, нарушения речи, близкие или родственные отношения между медработником и пациентом.

Значительную роль в системе взаимоотношений медицинского работника и пациента играют личностные данные врача, медсестры, пациента, особенности его заболевания.

Необходимо остановиться на этапах установления отношений между сестрой и пациентам в период пребывания его в лечебном учреждении.

Можно различить несколько этапов: начальный; развернутый; конечный.

Большое значение имеет первое знакомство с пациентом, пришедшим на прием или поступившим в стационар. На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом.

Недопустимы: формальное отношение, безучастность к больному. Приспособление к больничной обстановке не должно быть для пациента большой нагрузкой; медперсоналу следует с первых часов пребывания пациента в лечебном учреждении окружить его заботой, обеспечить его быт, организовать полноценный и своевременный уход.

Очень важно, чтобы не только медперсонал, но и больной был уверен в готовности персонала к своевременному и квалифицированному оказанию медпомощи. В поведении врачей и медсестер, в том, как назначаются лекарства и процедуры и как выполняются назначения, больной должен видеть и чувствовать заинтересованность его судьбой, ответственное отношение к его здоровью.

При выборе формы общения с пациентом следует учитывать его эмоциональное состояние, интеллект, образование, профессию, особенности личности.

Важно выработать умение слушать пациента, снимать с него напряжение в процессе беседы, устранять страхи, беспокойство, вселять уверенность в его силы. В разговоре с пациентом необходимо следить не только за содержанием, но и за формой речи, помнить, что для пациента значимы и тон, и мимика, и жесты.

Характер и направленность бесед могут и должны меняться в зависимости от периода болезни, настроения пациента. Умелое и осторожное проникновение в мир пациента возможно лишь при искреннем сочувствии к его страданиям. Поэтому недопустимо доверять работу с пациентом тем медработникам, кто душевно очерствел, утратил способность к состраданию, стал формально относиться к выполнению профессиональных обязанностей.

Плохо, если объектом ухода и лечения является обезличенный больной, а не конкретная человеческая личность. В подобных случаях отношения между медсестрой и пациентам носят официальный, формальный характер. Бесспорно, всегда важны специальные профессиональные знания и навыки, однако их может быть недостаточно при отсутствии чуткости, предупредительности, внимания, доброжелательности.

Больной, как правило, легко улавливает любую фальшь при обращении к нему и болезненно переживает это. Сочувствие, терпение, вежливость - составные элементы хорошего стиля работы медсестры. В то же время нежность, теплота в отношении медсестры к больному никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать пациентов к ухаживанию, к недозволенным отношениям. Лучшая защита от опасности быть неправильно понятой - искренность и доброжелательность при проявлении внимания к больному.

Медсестра должна иметь аккуратный внешний вид, быть собранной, приветливой; неуместны капризность, раздражительность, а также жалобы больному на тяготы своего труда. Недопустимы сплетни, фамильярность, которые мешают нормальным отношениям между сестрой и пациентам.

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже зависит от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с пациентом могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Пациента в таких случаях мучают сомнения: "Что будет со мной дома?", "Как смогу я выдерживать диету?", "Что будет, если?" и пр. Больной должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской пациентов из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с пациентом и, владение техникой психологической работы с пациентом и - все это, как и в случае врача, - само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие.

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Прием пациента в лечебной учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, - все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же. Его представителем, его послом среди пациентов является сестра, она-то и "переводит" пациентам все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих пациентов. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и пациентам и очень мешают работе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В основе медицинской профессии лежит и уважение к жизни, включающее принцип священности человеческой жизни, и принцип качества (осмысленности) жизни. Для медицинского работника любая жизнь обладает одинаковой ценностью, она священна.

Успешное осуществление диагностических и лечебных мероприятий, качественного ухода за пациентом возможно только тогда, когда весь коллектив медицинского учреждения и каждый член этого коллектива постоянно соблюдают требования медицинской деонтологии. Необходимым является установление контакта и доверительных взаимоотношений с пациентом. Этому способствуют здоровый психологический климат в лечебном учреждении, атмосфера внимания к больному, заботы о нем, четкость выполнения диагностических и лечебных процедур, хорошие деловые, основанные на взаимном уважении и доверии отношения между сотрудниками.

Болезнь нарушает душевное равновесие и самого пациента, и его родственников, рождает напряженность в семье, и любая невнимательность со стороны врача может стать роковой. Плохие отношения с врачом умножают страдания пациента. Всем нам хочется, заболев, лечиться у настоящего врача, заботливого и терпеливого, никуда не спешащего, думающего только о нас. Мы всю жизнь учимся ставить себя на место пациентов и иногда, только сами оказавшись на больничной койке, осознаем свои ошибки.

Пациенты доверяют медработникам свою жизнь; от них зависит качество их жизни. Чтобы оправдать это доверие, медицинские работники должны обеспечивать соответствие своих действий высоким стандартам профессиональной квалификации, и осознавать принимаемую на себя ответственность за жизнь других.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Гоглова О.О.. Ерофеев С.В., Гоглова Ю.О. Биомедицинская этика. - СПб.: Питер, 2013.
2. Журавлева Е.С., Островская И.В. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С ПАЦИЕНТАМИ С РАЗЛИЧНОЙ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНОЙ БОЛЕЗНИ // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 2-1.
3. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии; под ред. В.В. Морозова.- изд. 4-е. - Ростов н/Д: Феникс, ил. – (Медицина) , 2013.
4. Кулешова, Л. И., Пустоветова, Е. В. Основы сестринского дела. Теория и практика. В 2 частях. Часть 2; Феникс - Москва, 2013.
5. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу. - М.: Гиорд, 2016.
6. Орлова Е.В. Культура профессионального общения врача: коммуникативно-компетентностный подход. Монография - М.: Инфра-М, 2012.
7. Основы сестринского дела. Т.П. Обуховец, «Феникс», 2014 г.
8. Островская, И.В., Широкова, Н.В. Основы сестринского дела [Электронный ресурс] : учебник / И.В. Островская, Н.В. Широкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Режим доступа:
9. Петров, В. Диля. Терапия. Пособие для медицинских сестер (16+) / В. Петров. - Москва: Высшая школа, 2015.
10. Романовская О.В. Саморегулирование в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4.
11. Свистунов А.А., Улумбекова Г.Э., Балкизов З.З. Непрерывное медицинское образование для улучшения качества медицинской помощи // Медицинское образование и профессиональное развитие. – 2014 . - № 1.
12. Справочник медсестры. Практическое руководство. - М.: Рипол Классик, 2017.
13. Учебник «Основы сестринского дела» Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоцветова; Ростов на Дону, феникс, 2014.
14. Филиппченкова С.И. Социально-психологическая модель врачевания: конструирование коммуникации «врач-пациент» // Известия Чеченского государственного педагогического института. 2013. № 1 (6).
15. Харди, И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными / И. Харди. - М.: Akademiai Kiado, 2014.

В период восстановления после лечения на дому или в стационаре, а также при потере работоспособности больные нуждаются в квалифицированной помощи и поддержке. При этом основные затрагивают не только физиологические, но и психологические потребности. Поддержка со стороны опытной медсестры оказывает чрезвычайно положительное воздействие на человека и ведет к его скорейшему выздоровлению.

Приоритетные проблемы пациента - это прежде всего необходимость в тщательном уходе, выполнении врачебных предписаний. Наличие сестринского ухода в данном случае выступает гарантией того, что больной не окажется беспомощным в сложных ситуациях либо при отсутствии родственников.

Основные проблемы пациента

Основная масса неподвижных пациентов в первую очередь ощущает дискомфорт по причине ограниченной подвижности тела. Отсюда вытекает и дефицит самоухода, изменение привычного питания. Результатом вышеуказанных проблем нередко становится развитие нарушений в функционировании органов и систем, в частности речь идет о появлении отеков, приступов головной боли, одышки, боли в суставах, сбоях сердечного ритма.

В свою очередь пациента выражаются в в ощущении общего морального дискомфорта. Без поддержки со стороны медсестры либо сиделки подобный дискомфорт может перерасти в апатию к окружающему миру. На фоне неподвижного состояния нередко возникают затяжные депрессивные состояния.

Приоритетные проблемы

Приоритетные проблемы пациента - это следующие патологии и состояния:

• отсутствие сознания;
• недержание мочи и кала либо запоры;
• нарушение работы дыхательных органов;
• сбои в сердечной деятельности.

Потенциальные проблемы

На стадии реабилитации у человека с ограниченной подвижностью потенциально может возникнуть ряд трудностей. Без должного ухода за больным вероятно развитие пролежней и опрелостей. При длительном нахождении в лежачем положении пациент может страдать от гипотрофии мышечной ткани, что нередко перетекает в остеопороз и сопровождается костными переломами.

Помимо прочего, проблемы пациента - настоящие и потенциальные - сказываются на повышении риска:

• образования венозных тромбов;
• развития пневмонии;
• возникновения урологических инфекций;
• проявления осложнений, которые сказываются на функционировании сердечно-сосудистой системы.

Основы плана сестринской помощи

Сестринский уход должен основываться на следующих положениях. Для начала сиделке необходимо добиться выравнивания частей тела пациента, продумать, каким образом можно максимально аккуратно выполнять движения конечностей на сопротивление.

Кроме того, сестре следует предупредить пострадавшего о возможной опасности выполнения наклонов и поворотов, разъяснить пациенту основные положения биомеханики.

Особое значение имеет контроль питания больного. Для скорейшего восстановления рацион человека, прикованного к больничной койке, должен включать продукты, насыщенные белками, фосфором, кальцием. Поэтому питание здесь строится на употреблении бобовых, рыбы, мяса и печени, молочных продуктов.

В каких случаях прибегают к сестринской помощи?

Поддержка больного со стороны медработника либо сиделки выглядит актуальной:

• если пациент находится в состоянии комы;
• при восстановлении после инсульта, инфаркта, прочих нарушений работы органов сердечно-сосудистой системы;
• в период реабилитации, направленной на устранение последствий серьезных травм;
• после оперативного вмешательства;
• в случае развития у больного онкологических заболеваний;
• при психологических расстройствах, психических заболеваниях, нервных отклонениях;
• в случаях, когда не могут быть самостоятельно реализованы пациента;
• при обслуживании немощных людей, лиц старческого возраста.

Первый этап сестринского ухода - обследование

Главной целью сестринского обследования пациента выступает сбор данных о состоянии его здоровья. Вначале медицинские работники собирают информацию для формирования истории болезни. Далее прибегают к физическому обследованию, в частности измерению температуры тела, артериального и глазного давления. В последующем выполняют анализ крови и мочи, исследуют биохимические показатели телесных жидкостей.

Второй этап сестринского ухода - выявление проблем пациента

На следующем этапе сестринской помощи определяют потенциальные и существующие, а также приоритетные проблемы пациента. Это могут быть стрессовые состояния, страх перед оперативным вмешательством, дискомфорт ввиду ограничения подвижности тела.

Обычно медработники выявляют одновременно различные типы проблем пациента. В подобных ситуациях главной задачей выступает определение трудностей, устранение которых нуждается в экстренном вмешательстве. В качестве примера здесь стоит привести повышение артериального давления, стресс, развитие болевых синдромов. Напротив, промежуточные проблемы не несут опасности для здоровья - наличие дискомфорта в послеоперационный период, дефицит самоухода, прочее.

Третий этап сестринского ухода - постановка целей

Существует целый ряд задач, которые неизменно ставят перед сиделками при уходе за больным:

• формирование информационной базы о пациенте;
• выявление объективных потребностей больного в период реабилитации;
• расстановка главных приоритетов в обслуживании;
• разработка плана ухода за больным, учитывая проблемы пациента настоящие и потенциальные;
• определение того, насколько эффективным в плане успешной реабилитации пострадавшего окажется составленный план мероприятий.

При этом отводится время для оценки каждой цели. Продолжительность оценки здесь зависит от этиологии заболевания, объективных проблем, состояния пациента.

Сестринский уход предполагает реализацию нескольких целей: долгосрочные - более 2 недель и краткосрочные - 1-1,5 недели. Например, при медсестра может обучать больного на протяжении нескольких дней самостоятельно принимать лекарство, закапывать глазные капли без посторонней помощи. В конце отведенного срока сиделка должна определить, насколько эффективно пациент справляется с указанными действиями.

Четвертый этап сестринского ухода - вмешательство

Основной задачей выступают мероприятия, направленные на реализацию ранее поставленных целей. Выделяют следующие системы вмешательства медработника:

1. Компенсирующее (абсолютное) - в нем нуждается несколько категорий пациентов. В первую очередь пострадавшие, которые находятся в критическом либо бессознательном состоянии. К обслуживанию пациентов, согласно представленной системе, прибегают и в случаях наличия врачебных предписаний, направленных на ограничение подвижности. Кроме того, подход применяется, если человек не может самостоятельно принимать осознанные решения.
2. Частично-компенсирующее - распределение действий между больным и медицинской сестрой зависит от степени ограниченности двигательных способностей пострадавшего, а также предрасположенности последнего к обучению.
3. Поддерживающее - система вмешательства применяется в ситуациях, когда пациент способен самостоятельно обучаться уходу за собой и выполнять несложные задачи. В то же время присутствие медсестры и контроль действий с ее стороны выступают обязательным условием ухода за больным.

Пятый этап сестринского ухода - оценка результатов

Здесь могут возникать сестринские проблемы. Пациента необходимо как можно скорее привести в дееспособное состояние. Поэтому на данном этапе медицинскому работнику приходится оценивать степень реализации пунктов плана, сравнивать итоги проведенных мероприятий с желаемыми результатами.

В завершение оценки результатов сестра формирует соответствующие выводы, делает отметки в истории болезни. В документации указывается, насколько улучшилось либо ухудшилось состояние пациента по итогам предпринятых мероприятий.

Если результаты сестринского ухода неудовлетворительны - выявляются допущенные ошибки. Ранее поставленные цели изменяются на более реальные, достижимые в существующих условиях. В конечном итоге пересматривается план действий, вносятся коррективы в план сестринской помощи.

В заключение

Как видно, приоритетные проблемы пациента - это физический и психологический дискомфорт, который возникает в ответ на ограниченную подвижность тела, необходимость длительного соблюдения Что касается сестринского ухода, подобные мероприятия не только способствуют скорейшей реабилитации больного, но и адаптации родных пострадавшего к изменениям, которые возникли по причине проблем со здоровьем близкого человека. В целом же неудовлетворение потребностей пациента всегда вызывает возникновение тех или иных проблем.

(сестринская диагностика) начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.
Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее .
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).
3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.
4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.

Трудности формулирования сестринского диагноза

Заболевание вносит в жизнь человека множество проблем, но не все они становятся объектом сестринского вмешательства. В качестве сестринских диагнозов могут быть сформулированы только те проблемы пациента, решение которых входит в компетенцию медицинской сестры. Например, рвота (проблема, связанная со здоровьем) не будет сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. А риск аспирации рвотными массами - сестринский диагноз, поскольку данная проблема может быть предупреждена действиями медицинской сестры.
Как было сказано в главе 10 данного учебного пособия, при формулировании сестринского диагноза в нашей стране не используют МКСП.
Чтобы понять, насколько точно обозначена проблема пациента и правильно сформулирован сестринский диагноз, следует проверить следующее.
1. Связана ли рассматриваемая проблема с дефицитом самообслуживания?
- Например, отрыжка не может быть рассмотрена в качестве сестринского диагноза, так как эта проблема не связана с дефицитом самообслуживания. Проблема затруднённого дыхания пациента в горизонтальном положении связана с дефицитом самообслуживания и может быть устранена сестринским персоналом. На её основе формулируют сестринский диагноз.
2. Насколько сформулированный диагноз понятен и ясен пациенту?
- Например, «дискомфорт» - неправильно сформулированный сестринский диагноз, так как не отражает конкретную проблему пациента. «Психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно» - пример правильно сформулированного сестринского диагноза.
3. Будет ли сформулированный диагноз базой для планирования сестринских действий?
- Например, «ухудшение настроения пациента» нельзя назвать сестринским диагнозом, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство, правильной будет формулировка: «снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».
Часто одна и та же проблема может быть вызвана совершенно разными причинами, естественно, что сестринский диагноз в каждом случае будет сформулирован по-разному. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она даёт правильное направление сестринскому уходу. При беспокойстве пациента по поводу возможного инфицирования при парентеральном введении лекарственных препаратов и беспокойстве, связанном с необходимостью постороннего ухода за ним в домашних условиях, сестринские диагнозы и действия будут различными. В первом случае сестринскому персоналу необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, а во втором - выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и подключить их к решению проблемы.
4. Будет ли указанная проблема проблемой пациента?
- Например, необоснованный отказ от процедуры - проблема сестринского персонала, а не пациента; её нельзя рассматривать в качестве сестринского диагноза. Страх, связанный с возможностью инфицирования пациента во время парентерального введения лекарственных препаратов, - правильно поставленный сестринский диагноз, так как отражает проблему пациента.
5. Обозначена ли в формулировке сестринского диагноза только одна проблема пациента?
- Например, корректирование проблемы ограничения подвижности пациента связано с целым комплексом задач, решение которых может находиться вне компетенции сестринского персонала. Необходимо предвидеть последствия данного состояния и предоставить пациенту необходимый сестринский уход. Правильно будет выделить ряд сестринских диагнозов, связанных с ограничением подвижности пациента, таких как «риск развития пролежней», «дефицит самообслуживания» и др. При формулировании сестринских диагнозов следует указывать, что пациент не знает, не может, не понимает, а также, что его беспокоит. Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с проводимым лечением, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
Таким образом, задача сестринского диагностирования - выявить все настоящие или возможные в будущем проблемы пациента на пути его комфортного, гармоничного состояния; определить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент; сформулировать сестринский диагноз и попытаться в пределах своей компетенции спланировать мероприятия по сестринскому уходу.

Классификация проблем пациента

В рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние. Эти реакции могут быть:
- физиологическими (задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара);
- психологическими (недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании);
- духовными (выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношений с родственниками, возникающие в связи с болезнью);
- социальными (самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием).
Проблема пациента и сформулированный на её основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.
В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие и потенциальные. Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут появиться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
Во время сестринского диагностирования учитывают все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы сестринским персоналом. Затем их ранжируют в порядке значимости и приступают к их решению, начиная с наиболее важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
Сестринские диагнозы классифицируют по значимости :
- на первостепенные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи;
- промежуточные - неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений;
- второстепенные - не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Пациент, по возможности, должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке диагнозов. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения. При серьёзных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных диагнозов на себя. Так, диагноз «риск суицида» нередко ставят без участия пациента, либо при участии его родственников.
Когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут стать причиной неверного диагноза, а значит, неэффективного сестринского ухода.
Все, о чём сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами пациентов, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п. Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.
Пример . В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.

Примеры формулировки проблем пациента

С целью обобщения, конкретизации и закрепления знаний, полученных после прочтения предыдущих разделов учебного пособия, в табл. данного раздела приведены примеры формулировки некоторых сестринских диагнозов пациентов.
Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение не только для выявления характера патологии, обследования и лечения, но и для поддержания и укрепления здоровья. Поддержка здоровья человека и предупреждение заболеваний занимают все большее место в деятельности сестринского персонала, становятся одними из важнейших направлений его работы. При планировании сестринского процесса в этом случае необходимо решать проблемы, которые связаны с необходимостью изменения отношения пациента к состоянию здоровья, характера питания, привычного образа жизни, интенсивности физических и психологических нагрузок, с последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, переедание, курение расценивают как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь - артериальной гипертензии ещё в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Сестринский персонал входит в число основных сотрудников школ здоровья и реабилитации, где главное направление работы - обучение пациентов ведению правильного образа жизни.

Таблица. Варианты формулировки проблем пациента и их оценка

Пример решения задачи на выявление и формулировку проблем пациента
В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом «обострение хронического холецистита, холес-таз». Доставлена машиной скорой помощи из дома в сопровождении мужа. Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь».
Дома приняла две таблетки анальгина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приёмом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в массе тела 10 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи её тошнит, иногда рвёт. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов было в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали сами собой. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется. Ал-лергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей-школьников. Проживают в благоустроенной квартире.
Объективно : нормальное телосложение, питание усиленное, масса тела - 95 кг, рост - 168 см, должная масса - 66-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Температура - 37 °С. ЧДД - 28 в минуту, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; ЧСС - 96 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, грамотно и чётко отвечает на вопросы. Ведёт себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.
Необходимо провести анализ собранной информации, выявить проблемы пациентки, сформулировать сестринские диагнозы и расставить их в порядке значимости.
Алгоритм решения задачи .
1. Источник субъективной и объективной информации в данном случае - сама пациентка.
2. Полученные данные при обследовании позволяют медицинской сестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 96 в минуту), физической и психологической безопасности.
3. Причина нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем пациентки - обострение хронического холецистита, спровоцированное приёмом жирной пищи.
4. Отсутствие обращений к врачу, несмотря на приступы боли, беспокоившие пациентку в течение последнего года, несоблюдение диеты говорят о недооценке ею состояния своего здоровья. Адекватная реакция пациентки на госпитализацию и информация о детях-школьниках дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива для поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактики обострений.
5. Сестринские диагнозы (проблемы пациентки).
Сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода на снижение боли.
Беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара.
Риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своём заболевании.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выявленную на основе анамнеза жизни и заболевания, и предполагает включение в план сестринского ухода мероприятий по обучению пациентки.
Изменённое чрезмерное питание пациентки, связанное с недооценкой собственного состояния здоровья.
- Формулировка отражает одну проблему пациентки и даёт направление сестринскому уходу на снижение массы тела.
Первостепенный по важности диагноз в данном случае - сильная боль. Только уменьшив или устранив болевые ощущения пациентки, можно сделать её полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: уменьшить беспокойство пациентки по поводу госпитализации и пополнить её багаж знаний о заболевании и вреде чрезмерного питания.
Выявленные и сформулированные проблемы - сестринские диагнозы - фиксируют в соответствии с приоритетами в плане сестринского ухода СИБ.

ВЫВОДЫ
- начинают с анализа данных, полученных при обследовании на первом этапе.
- На втором этапе выявляют проблемы пациента и формулируют на их основе сестринские диагнозы. Это препятствующие достижению оптимального состояния здоровья проблемы пациента, решение которых находится в пределах компетенции сестринского персонала.
- Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с процессом лечения, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
- Сестринские диагнозы могут меняться ежедневно и даже в течение дня. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
- Проблемы пациента по времени появления делятся на существующие и потенциальные. Существующие имеют место в данный момент. Возникновение потенциальных необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
- На фоне одного заболевания у пациента могут возникать несколько проблем и быть сформулированы несколько сестринских диагнозов.
- Сестринский персонал должен помнить, что если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
- Сестринские диагнозы классифицируют по значимости на первостепенные, промежуточные и второстепенные. Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетных диагнозов. Когда его состояние или возраст не позволяют ему быть активным участником сестринского процесса, к расстановке приоритетов следует привлекать родственников или близких людей.
- При формулировании сестринского диагноза желательно указывать причины, которые привели к возникновению проблемы. Действия сестринского персонала в первую очередь должны быть направлены на устранение этих причин.
- Сестринские диагнозы необходимо зафиксировать в СИБ, в плане сестринского ухода.

Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В

В период восстановления после лечения дома или в стационаре, а также при потере трудоспособности больные нуждаются в квалифицированной помощи и поддержки. При этом основные проблемы пациента затрагивают не только физиологические, но и психологические потребности. Поддержка со стороны опытной медсестры имеет чрезвычайно позитивное влияние на человека и ведет к его быстрому выздоровлению. Приоритетные проблемы пациента – это прежде всего необходимость в тщательном уходе, выполнения врачебных предписаний. Наличие сестринского ухода в данном случае выступает гарантией того, что больной не окажется беспомощным в сложных ситуациях или при отсутствии родственников.

Основные проблемы пациента

Основная масса неподвижных пациентов в первую очередь испытывает дискомфорт из-за ограниченной подвижности тела. Отсюда следует и дефицит самоухода, изменение привычного питания. Результатом вышеупомянутых проблем нередко становится развитие нарушений в функционировании органов и систем, в частности речь идет о появлении отеков, приступов головной боли, одышки, боли в суставах, сбоях сердечного ритма. В свою очередь психологические проблемы пациента выражаются в дефиците общения, в ощущении общего морального дискомфорта. Без поддержки со стороны медсестры или сиделки подобный дискомфорт может перерасти в апатию к окружающему миру. На фоне неподвижного состояния нередко возникают затяжные депрессивные состояния.

Приоритетные проблемы

Приоритетные проблемы пациента – это такие патологии и состояния:

отсутствие сознания;

недержание мочи и кала или запоры;

нарушение работы дыхательных органов;

перебои в сердечной деятельности.

Потенциальные проблемы

На стадии реабилитации у человека с ограниченной подвижностью потенциально может возникнуть ряд трудностей. Без должного ухода за больным вероятно развитие пролежней и опрелостей. При длительном нахождении в лежачем положении пациент может страдать от гипотрофии мышечной ткани, что нередко переходит в остеопороз и сопровождается костными переломами.
Помимо прочего, проблемы пациента настоящие и потенциальные - сказываются на повышении риска:

образование венозных тромбов;

развития пневмонии;

возникновение урологических инфекций;

проявления осложнений, которые сказываются на функционировании сердечно-сосудистой системы.

Основы плана сестринской помощи

Сестринский уход должен основываться на следующих положениях. Для начала сиделки необходимо добиться выравнивания частей тела пациента, продумать, каким образом можно максимально аккуратно выполнять движения конечностей на сопротивление. Кроме того, сестре следует предупредить потерпевшего о возможной опасности выполнения наклонов и поворотов, разъяснить пациенту основные положения биомеханики. Особое значение имеет контроль питания больного. Для скорейшего восстановления рацион человека, прикованного к больничной койке, должен включать продукты, обогащенные белками, фосфором, кальцием. Поэтому питание здесь строится на употреблении бобовых, рыбы, мяса и печени, молочных продуктов.

В каких случаях прибегают к сестринской помощи?

Поддержка больного со стороны медработника или сиделки выглядит актуальной:

если пациент находится в состоянии комы;

при восстановлении после инсульта, инфаркта, прочих нарушений работы органов сердечно-сосудистой системы;

в период реабилитации, направленной на устранение серьезных последствий травм;

после оперативного вмешательства;

в случае развития у больного онкологических заболеваний;

при психологических расстройствах, психических заболеваниях, нервных отклонения;

в случаях, когда не могут быть самостоятельно реализованы основные потребности пациента;

при обслуживании немощных людей, лиц пожилого возраста.

Первый этап сестринского ухода – обследование

Главной целью сестринского обследования пациента выступает сбор данных о состоянии его здоровья. Сначала медицинские работники собирают информацию для формирования истории болезни. Далее прибегают к физическому обследованию, в частности измерение температуры тела, артериального и глазного давления. В дальнейшем выполняют анализ крови и мочи, исследуют биохимические показатели телесных жидкостей.

Второй этап сестринского ухода – выявление проблем пациента

На следующем этапе сестринской помощи определяют потенциальные и существующие, а также приоритетные проблемы пациента. Это могут быть стрессовые состояния, страх перед оперативным вмешательством, дискомфорт из-за ограничения подвижности тела. Обычно медработники выявляют одновременно разные типы проблем пациента. В подобных ситуациях главной задачей выступает определение трудностей, устранение которых требует экстренного вмешательства. В качестве примера здесь стоит привести повышение артериального давления, стресс, развитие болевых синдромов. Наоборот, промежуточные проблемы не несут опасности для здоровья – наличие дискомфорта в послеоперационный период, дефицит самоухода, другое.

Третий этап сестринского ухода – постановка целей

Существует целый ряд задач, которые неизменно ставят перед сиделками при уходе за больным:

формирование информационной базы о пациенте;

выявление объективных потребностей больного в период реабилитации;

расстановка главных приоритетов в обслуживании;

разработка плана ухода за больным, учитывая проблемы пациента настоящие и потенциальные;

определение того, насколько эффективным в плане успешной реабилитации пострадавшего окажется составлен план мероприятий.

При этом отводится время для оценки каждой цели. Продолжительность оценки здесь зависит от этиологии заболевания, объективных проблем, состояния пациента.
Сестринский уход предполагает реализацию нескольких целей: долгосрочные – больше 2 недель и краткосрочные – 1-15 недели. Например, при постановке целей медсестра может обучать больного в течение нескольких дней самостоятельно принимать лекарства, закапывать глазные капли без посторонней помощи. В конце отведенного срока сиделка должна определить, насколько эффективно пациент справляется с указанными действиями.

Четвертый этап сестринского ухода – вмешательство

Основной задачей сестринского вмешательства выступают мероприятия, направленные на реализацию ранее поставленных целей. Выделяют такие системы вмешательства медработника:

Компенсирующие (абсолютная) – в нем несколько категорий пациентов. В первую очередь пострадавшие, которые находятся в критическом или бессознательном состоянии. К обслуживанию пациентов, согласно представленной системе, прибегают и в случаях наличия врачебных предписаний, направленных на ограничение подвижности. Кроме того, подход применяется, если человек не может самостоятельно принимать осознанные решения.

Частично компенсирует – распределение действий между больным и медицинской сестрой зависит от степени ограниченности двигательных способностей потерпевшего, а также склонность последнего к учебе.

Поддерживающее – вмешательство система применяется в ситуациях, когда пациент способен самостоятельно обучаться уходу за собой и выполнять несложные задания. В то же время присутствие медсестры и контроль действий с ее стороны выступают обязательным условием ухода за больным.

Пятый этап сестринского ухода – оценка результатов

Здесь могут возникать сестринские проблемы. Пациента необходимо как можно скорее привести в дееспособное состояние. Поэтому на данном этапе медицинскому работнику приходится оценивать степень реализации пунктов плана, сравнивать итоги проведенных мероприятий с желаемыми результатами. На завершение оценки результатов сестра формирует соответствующие выводы, делает отметку в истории болезни. В документации отмечается, насколько улучшилось или ухудшилось состояние пациента по итогам проведенных мероприятий. Если результаты сестринского ухода неудовлетворительные – выявляются допущенные ошибки. Ранее поставленные цели меняются на более реальные, достижимые в существующих условиях. В конечном итоге пересматривается план действий, вносятся коррективы в план сестринской помощи.

заключение

Как видно, приоритетные проблемы пациента – это физический и психологический дискомфорт, который возникает в ответ на ограниченную подвижность тела, необходимость длительного соблюдения постельного режима. Что касается сестринского ухода, подобные мероприятия не только способствуют быстрой реабилитации больного, но и адаптации родных пострадавшего к изменениям, которые возникли по причине проблем со здоровьем близкого человека. В целом же неудовлетворение потребностей пациента всегда вызывает возникновения тех или иных проблем.

Дата публикации: 22.05.17

8. риск обезвоживания;

10. риск нарушения сна;

11. риск дефицита общения.

РИСК НАРУШЕНИЙ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖИ

Пролежни и опрелости

Кожа пациента должна быть чистой и целостной, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо ежедневно проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнения кожи вызывают ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности.

Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это невозможно по ряду причин, то помимо ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета необходимо ежедневно мыть больного по частям. После мытья следует насухо вытирать кожу.

При некачественном уходе за кожей у тяжелобольных возможно образование опрелостей, пролежней, инфицирование ран.

ПРОЛЕЖНИ

Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Три основных фактора риска, приводящих к образованию пролежней.

Первый фактор – давление .

Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обувью пациентов сидящих неподвижно.

Стадии пролежней

1 стадия - пятна	устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления (эритема кожи, не исчезает в течение 30 минут после перемены положения тела); целостность кожи не нарушена
2 стадия - пузыря	стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. (поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы)
3 стадия - язв	разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; формирование язвы с жидкими выделениями
4 стадия	поражение (некроз) всех мягких тканей вплоть до кости; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования

Стадии опрелостей

Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 стадия -эритема	гиперемия, болезненность	· обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором; · тщательно осушить; · нанести детский крем или стерильное масло
2 стадия -мокнутие	на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое	· обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором; · тщательно осушить; · нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты (Лассара, цинковая) · проложить кожные складки стерильными салфетками;
3 стадия -эрозия	нарушение целостности кожи	· использование заживляющих мазей (ируксол, солкосерил, облепиховое масло); · УФО с последующей аэрацией; · стерильные повязки (прокладки)

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Обработка кожных складок.

5. Своевременная смена влажного загрязненного белья.

6. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

7. При недержании мочи и /или кала применять памперсы (смена каждые 4 часа и/или после каждого акта дефекации).

РИСК ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Постуральный рефлекс (ортостатический коллапс) – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела, вследствие нарушений в работе сердца и сосудов.

Это состояние сопровождается выраженной бледностью, мраморностью кожных покровов, иногда легким акроцианозом, слабостью, сонливостью, зевотой, нежеланием говорить, двигаться. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту. Сознание при коллапсе сохранено, но снижается температура тела, появляются или усиливаются одышка и сердцебиение, нарушается сердечный ритм.

Сестринские вмешательства:

1. Информировать пациента о возможных последствиях резкой перемены положения тела.

2. Следить за постепенным расширением режима двигательной активности.

3. Научить пациента постепенному изменению положения тела.

4. Обеспечить пациента средствами опоры.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ

При длительной иммобилизации (обездвиженности) больных возникает опасность тромбофлебитов, которые могут осложниться тромбоэмболией легочной артерии, мозговых или периферических сосудов.

Тромбофлебиты нередко возникают у больных, находящихся в критическом состоянии, страдающих ожирением, выраженной хронической сердечной недостаточностью, варикозным расширением или тромбофлебитом нижних или верхних конечностей в анамнезе.

Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное расширение вен и др.), изменения в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушения целостности внутренней оболочки сосуда (травмы, после операций, кровотечения), длительная обездвиженность.

Для профилактики тромбофлебитов у обездвиженных пациентов необходимо:

· Обеспечить приподнятое положение нижних конечностей (положение Тренделенбурга)

· Использовать компрессионный трикотаж

· По назначению врача применять антиагреганты или гирудотерапию

Сестринские вмешательства

1. Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование;

2. Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости (не менее 1,5л в сутки);

3. Регулярно проводить туалет наружных половых органов;

4. Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья;

5. Обучать пациента и ухаживающих за ним членов семьи правильной технике подмывания;

6. Обеспечить достаточно времени для мочеиспускания;

7. Осуществлять правильный уход за постоянным катетером;

8. Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером;

9. Своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок.

РИСК ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

Обезвоживание организма - патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания или состояния, в том числе связанные со значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея), либо недостаточное поступление воды в организм.

Необратимые изменения в организме наступают при потере 10% от общего количества воды в организме, а потеря 20-25% воды является смертельной

Симптомы обезвоживания

Повышение температура тела

Выраженная одышка

Тахикардия, артериальная гипотензия

Сухость кожи

Сухость языка с коричневым налетом

Желтушное окрашивание (иктеричность) склер и кожи

Снижение количества и повышение концентрации отделяемой мочи

Головная боль

Мышечная слабость,адинамия и апатия

Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, подергивание мышц

Сестринские вмешательства :

1. Проинформировать пациента о необходимости достаточного употребления жидкости;

2. Поощрять пациента употреблять жидкости не менее 2л в сутки небольшими глоткам, делая 3-5 глотков через каждые 20-30 минут;

3. Обеспечить пациента стаканом с чистой водой, находящимся в доступном месте;

4. Постоянно предлагать прием жидкости пациенту, согласовывать с ним напитки;

5. Поощрять пациента пить жидкость во время еды;

6. Вести наблюдение за общим состоянием пациента, состоянием кожи и слизистых, за стулом и количеством отделяемой мочи.

7. Осуществлять уход за кожей и полостью рта

9. РИСК ТРАВМ И ПАДЕНИЙ

Падение пациента, являющееся наиболее частой причиной травм. Проведя обследование пациента, сестра должна выявить пациентов с высоким риском несчастных случаев.

Высокими факторами риска являются:

Возраст старше 65 лет;

Имеющиеся случаи падения в прошлом;

Имеющиеся физиологические проблемы:

Нарушения зрения, слуха;

Ограничение двигательной активности;

Нарушение равновесия, шаткость при ходьбе;

Общая слабость вследствие болезни, истощения;

Частый жидкий стул (диарея);

Частое мочеиспускание.

Имеющиеся психологические проблемы: спутанность сознания, психологический стресс (эмоциональный шок);

Имеющиеся побочные эффекты лекарственной терапии: прием диуретиков, транквилизаторов, седативных, снотворных препаратов и анальгетиков;

Ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя;

Увеличение времени реакции: неспособность пациента быстро принимать решение в случае возникновения опасности падения;

Методы снижения риска падений у пациентов:

· размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста;

· обеспечить пациентов средствами связи с сестринским постом. Научить их пользоваться ими. Быстро отвечать на каждый вызов.

· привести кровать в максимально низкое положение;

· в палате включать ночное освещение;

· как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности;

· обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур;

· все предметы первой необходимости расположить в местах, легко ему доступных;

· использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, а так же приспособления, облегчающие передвижения: (ходунки, трости, костыли, каталки);

· пациенты, страдающие головокружением, слабостью, нуждаются в обязательном сопровождении;

· при перемещении пациента необходимо соблюдать правила биомеханики;

· при перемещении пациента с кровати на каталку или кресло-каталку, в случае отсутствия у них тормоза, следует соблюдать особую осторожность, выполнять эту манипуляцию вдвоем с помощником;

Снижение риска возможных трав у пациентов обеспечивается путем особой конструкции лестниц, расположением кабинетов, использованием специальных покрытий для пола, перил вдоль стен палат и коридоров, современного санитарно-технического оборудования и даже особой окраски помещений, лестниц и коридоров в современных ЛПУ.

10. РИСК НАРУШЕНИЙ СНА

Профилактика нарушения сна, сестринские вмешательства:

1. Выяснить причину нарушений сна (если это возможно)

2. Обеспечить обезболивание

3. Соблюдать распорядок дня,ограничить дневной сон

4. Организовать досуг

5. Поощрять выполнять физические упражнения (если это возможно)

6. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении

7. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды

8. Обеспечить тишину и приглушенный свет

9. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая

10. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря

11. РИСК ДЕФИЦИТА ОБЩЕНИЯ

Человек – существо социальное, а значит, нуждается в постоянном общении. Однако, попадая в определённые жизненные ситуации, мы способны испытывать дефицит общения.

Пациент остается один на один со своей болезнью, а все медицинские мероприятия затрагивают биологическую сторону болезни, но не социальную и психологическую. Качество жизни такого человека существенно меняется. Он вынужден постоянно подвергаться различным медицинским процедурам, принимать лекарства. При этом он не может работать, а иногда и двигаться, выполнять самые простые, обычные действия - например, принять ванну, он нуждается в постороннем уходе, зависит от других, периодически испытывает боль.

Многие люди при тяжелой болезни ощущают депрессию, у них возникает чувство одиночества, безнадежности, портится характер. Резко меняется и сужается круг общения. С тяжелобольным общаться нелегко, а часто и сами больные не хотят, чтобы другие видели их состояние, боятся жалости. Они не знают, о чем говорить со здоровыми людьми, а те тоже не находят с ними общих тем для разговоров. Как правило, пациент поддерживает отношения только с самыми близкими и врачами, иногда с другими больными, товарищами по несчастью, обсуждая с ними особенности своей болезни.

Сестринские вмешательства:

1. Создать благоприятные условия для общения.

2. Ежедневно разговаривать с пациентом (в т.ч. при выполнении манипуляций), интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.

3. При общении очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, следить за своей мимикой.

4. Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).

5. Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.

6. Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.

Настоящие и потенциальные проблемы тяжелобольного и обездвиженного пациента

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.

Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

1. риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

2. риск развития воспалительных изменений в полости рта;

3. риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

4. риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

5. риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

6. риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

7. риск атонических запоров и метеоризма;

8. риск обезвоживания;

9. риск падений и травм при перемещениях;

10. риск нарушения сна;

11. риск дефицита общения.

Вероятность возникновения таких проблем значительно выше у пациентов пожилого возраста!