Первые признаки миеломной болезни. Множественная миелома (миеломная болезнь). Миеломная болезнь – стадии

Миелома – это патология крови, имеющая злокачественный характер. Развивается болезнь в костном мозге из переродившихся клеток крови. Заболевание относят к парапротеинемическим гемобластозам. Онкологический процесс сопровождается повышенным продуцированием атипичных белков иммуноглобулина. Встречается миелома достаточно редко, чаще страдают люди с тёмным оттенком кожи. Выявить болезнь на начальном этапе сложно, поэтому лечение часто начинается уже в запущенной стадии.

Миелома характеризуется злокачественным процессом активного разрастания в полости спинного мозга моноклональных плазмоцитов, продуцирующих патологический белок – парапротеин. Болезнь представляет собой непрекращающееся созревание и перерождение В-лимфоцитов в плазмоциты. Плазмоцит – это клетка, секретирующая иммуноглобулин. При миеломе моноклональные плазмоциты не погибают, а продолжают размножаться. Увеличение количества патогенов перемещается в костный мозг, что провоцирует снижение основных элементов крови.

Атипичные иммуноглобулины проникают в ткани других органов, накапливаясь в межклеточном пространстве. В первую очередь, патогены накапливаются в тканях почек, печени, селезенки и т.д. – органах с повышенным кровоснабжением.

Миеломная болезнь связана с замещением здоровых клеток атипичными иммуноглобулинами. Патогенез патологических плазмоцитов с выработкой биологически активных веществ вызывает развитие следующих эффектов:

• повышается уровень остеокластов, что провоцирует ломкость и хрупкость костей позвоночника, конечностей и т.д.;
• снижаются защитные функции организма;
• увеличивается уровень эластичных волокон с фиброгенами, что приводит к постоянному образованию капиллярных кровотечений и синяков;
• печёночные клетки активно разрастаются, провоцируя снижение свёртываемости крови;
• нарушенный белковый состав вызывает заболевания почек.

При миеломной болезни рост моноклональных плазмоцитов не контролируется и их уровень постоянно увеличивается. Из-за этого процесса миелома относится к злокачественным патологиям крови – гемобластозам.

Возникает заболевание обычно у взрослых людей после 40 лет. У мужчин болезнь диагностируется чаще, чем у женщин. Опухоль растёт медленно – до появления первых симптомов может пройти более 20 лет. После постановки диагноза, по наличию сопутствующей симптоматики человек живет в среднем в пределах 2 лет. Поэтому миелома часто воспринимается как рак крови.

Код по МКБ-10 у патологии С90 «Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования». Определить болезнь можно по наличию белков класса IgE, характеризуется присутствием Е-миеломы.

Разновидности миеломы

Классификация миеломной болезни основывается на структурном составе опухоли с расположением атипичных патогенов в зоне костного мозга.

В зависимости от количества очагов поражения различают формы:

• Солитарная форма определяется единичным очагом в любом участке кости с костным мозгом или на ткани лимфатического узла, что является главным отличием от множественной миеломы.
• Множественная миелома отличается формированием нескольких очагов поражения с наличием костного мозга. Встречается чаще всего в области лопаток, ребер, костях черепа, в кистях, ногах и т.д.

Обычно диагностируется поражение организма множественной патологией. Многочисленная концентрация патогенных новообразований в организме имеет схожие признаки проявления с солитарной.

В зависимости от клеточной структуры выделяют виды:

• Плазмоклеточная миелома отличается высоким уровнем зрелых плазмоцитов, вырабатывающих парапротеин. Патология развивается медленно, но постоянный процесс выработки белка затрудняет курс терапии. Плазматический миеломатоз распространяется на другие органы и системы.
• Плазмобластной тип характеризуется преобладанием плазмобластов, секретирующих белок в незначительном объёме. Дифференциальная патология отличается быстрым ростом и легко поддаётся терапии.
• Полиморфноклеточный и мелкоклеточный вид отличаются разрастанием плазмоцитов на ранних сроках формирования болезни. Считаются самыми опасными формами по степени роста и распространения в организме.

При множественной патологии различают диффузную и диффузно-очаговую форму.

Согласно иммунохимическим признакам вырабатываемых парапротеинов различают:

• заболевание лёгких цепей – миелома Бенс-Джонса;
• с высоким содержанием определенного типа белка (А, G и M-градиент) – миеломы A, G и M;
• несекретирующая форма;
• диклоновый вид;
• миелома М.

Болезнь протекает в 3 стадии:

• на 1 стадии обычно признаки отсутствуют;
• 2 стадия характеризуется появлением выраженных симптомов;
• на 3 стадии наблюдается распространение атипичных клеток в других органах.

Признаки заболевания

На начальном этапе болезнь развивается скрытно – выраженная клиника отсутствует. При раке клетки постепенно распространяются по организму, поражая внутренние полости плоских костей – зону лопаток, позвонков и черепа, а также трубчатые кости.

В медицинской практике есть примеры диагностирования миелосаркомы – онкологического процесса, формируемого тельцами белого кровотока. При дальнейшем развитии на поверхности костей появляются наросты овальной формы с мягкой эластичной консистенцией, что приводит к разрушению костной структуры.

В основном присутствуют следующие симптомы миеломы:

• нарушения в работе органов пищеварения;
• температура тела постоянно меняется – может подняться до термальных показаний и сразу снизиться;
• мышечная слабость на фоне быстрой утомляемости;
• показатели основных элементов крови характеризуют признаки анемии;
• наблюдаются частые болезни инфекционного характера;
• болевые синдромы в области мягких тканей с чувством дискомфорта;
• частый сердечный ритм – 100-120 ударов в минуту;
• в зоне подреберья присутствует чувство тяжести;
• сильные боли в области головы;
• гиперкальциемия позвонка приводит к внутренним изменениям структуры;
• миеломаляция развивается, когда дифференцированная опухоль сдавливает соседние ткани;
• нефропатия развивается при поражении почечных клеток.

При появлении первых симптомов болезни нужно обратиться к врачу и пройти обследование организма, чтобы определить тип патологии. Лечение на начальном этапе формирования гарантирует положительный эффект и быстрое выздоровление.

Причины появления патологии

Причины возникновения опухоли врачам точно не известны. Считается, что болезнь передается по наследству. Спровоцировать выработку атипичных патогенов могут следующие факторы:

• пожилой возраст пациента;
• наследственная предрасположенность;
• воздействие радиоактивных веществ;
• взаимодействие с химическими соединениями и канцерогенными веществами;
• болезни инфекционного характера;
• стрессовое состояние;
• генетические нарушения;
• заболевания крови – гепатит, анемия.

Вызвать структурные изменения в костном мозге может любой фактор внутренних изменений организма или влияние внешних признаков.

Диагностика заболевания

Чтобы поставить точный диагноз, пациенту рекомендуется лабораторная и инструментальная диагностика организма. Тлеющая болезнь в области спинного мозга может протекать длительное время бессимптомно. Если выявить миелому на ранних сроках, можно вылечиться быстрее и полностью.

Врач для обследования больного использует лабораторные и рентгенологические методы:

• проводится общий осмотр, собирается история болезни и полный анамнез;
• общий анализ крови при миеломе выявляет высокий уровень СОЭ с пониженным гемоглобином, тромбоцитозом, эритроцитов и альбумином;
• анализ мочи показывает повышенное содержание кальция и белка;
• рентген назначается для исследования структурных изменений костей;
• компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) дают детальную информацию патологии;
• назначается процедура трепанобиопсии костного мозга с последующим проведением цитологического исследования.

Особое внимание уделяется количественному уровню иммуноглобулина в составе крови. На КТ можно определить степень поражения других органов. Болезнь по симптоматике часто выглядит как рак крови, поэтому врачи более тщательно исследуют организм больного с исключением возможных патологий.

Лечение болезни

Лечит болезнь гематолог в условиях стационара, и поддерживая контроль состояния пациента. Миелома и болезнь Вальденстрема считаются родственными, но с наличием серьёзных различий. Обе патологии успешно лечатся в Германии, Израиле и в России лучшими гематологическими центрами. Эффективным методом терапии патологии является пересадка костного мозга – проводится с использованием донорских стволовых клеток.

За опухолью на начальном этапе врачи предпочитают просто наблюдать, не используя терапевтические процедуры. Пациент регулярно сдает кровь и мочу на исследование состава на предмет патологических изменений.

При появлении выраженных симптомов болезни применяется химиотерапия с использованием лекарственных препаратов из группы цитостатиков. Процедура может быть стандартной или высокодозной. Часто используются следующие препараты – Мелферан, Циклофосфан, Карфилзомиб, Сарколизин, Бортезомиб и Леналидомид. Для больных в возрасте 65 лет применяется лекарство – Алкеран, Преднизолон, Циклофосфан или Винкристин. Костная миелома эффективно лечится с использованием бисфосфонатов – Аредией, Бондронатом и Бонефосом.

Облучение гамма-лучами рекомендуется при наличии болевых синдромов или диагнозе костной патологии с присутствием серьезных очагов разрушений, в курсе терапии солитарной миеломы и во время последней стадии, в качестве паллиативного метода. Дополнительно назначают Дексаметазон.

Иммунотерапия заключается в приеме альфа2-интерферона большими дозами на протяжении нескольких лет – это позволяет предотвратить нежелательные последствия и рецидив. При диагнозе почечной недостаточности применяются диуретики, специальное питание и плазмаферез (переливание крови). Процедура гемодиализа – очищенная лимфома обогащается необходимыми микроэлементами. Антибиотики требуются при наличии воспалительных процессов.

Хирургическое вмешательство используется во время поражений позвоночника, нервных окончаний и кровеносных сосудов. Также может применяться для фиксации скелетных костей при переломах.

Диета

Для положительного эффекта в процессе терапевтических процедур пациенту назначается специальная диета. Сбалансированный рацион питания снимает излишнюю нагрузку с органов пищеварительного тракта и восполняет витаминный дисбаланс.

• сладкие мучные продукты;
• выпечку из белой муки;
• жирную и жареную пищу на растительном масле;
• сладости на основе шоколада;
• супы на бульоне из жирных сортов мяса;
• маринованые и копчёные продукты;
• блюда из бобовых, перловки и пшена;
• молоко с кисломолочными продуктами;
• сладкие газированные напитки с квасом и соки из тетрапака.

Питаться рекомендуется часто и маленькими порциями. На фоне лейкоцитарной нормы можно употреблять варёные куриные яйца, рыбу, говядину и кролика с курицей в отварном виде. Печень можно тушить с небольшим количеством сметаны, каши на воде, овощи варёные или на пару и вчерашний хлеб.

Пониженный лейкоцитарный ряд разрешает употребление рисовой каши без молока, суп из риса на бульоне из нежирных сортов мяса, продукты с высоким содержанием кальция и витаминов В и С.

Во время курсов химиотерапии нужно поддерживать норму потребления жидкости на уровне 3 литров – ягодные компоты, кисели, отвар из ягод шиповника, зелёный чай.

Правильный и сбалансированный рацион питания позволяет увеличить продолжительность жизни больного.

Прогноз терапии

Сколько проживет конкретный пациент, точно сказать не сможет ни один врач. На процент выживаемости влияет ряд факторов – стадия и тип патологии, физическое состояние больного на фоне психологического настроя.

Прогноз жизни в среднем составляет от 3 до 5 лет. В каждом случае срок индивидуален. Большую роль играет самочувствие пациента и процесс терапии – правильные и своевременные процедуры увеличивают срок жизни.

Врачи советуют обращаться в поликлинику при появлении любых подозрительных симптомов – это гарантирует раннее обнаружение болезни и полное выздоровление с предотвращением негативных последствий.

Злокачественные образования кроветворной и лимфатической ткани (или гемобластозы) до сих пор остаются важной насущной проблемой онкологии. Причина тому – трудности в лечении, а также высокие показатели заболеваемости среди детей и подростков, которые за последние годы только увеличиваются. В этой статье мы рассмотрим один из видов гемобластозов – миелому кости.

Множественная миелома костей (другое название – миеломная болезнь или плазмоцитома) – это гиперпластически-опухолевое заболевание, близкое к лейкозам, которое локализуется в костном мозге, поражая плазмоциты. Чаще всего встречается миелома костей позвоночника, таза, ребер, грудной клетки и костей черепа. Иногда ее находят в длинных трубчатых костях. Новообразование представляет собой мягкий узел до 10-12 см в диаметре. Располагаются хаотично сразу в нескольких костях.80-90% пациентов с диагнозом миелома кости – это люди, старше 50 лет. Среди них преобладают представители мужского пола.

Плазмоциты – это клетки, которые производят иммуноглобулины. Это антитела, белковые соединения плазмы крови, которые являются главным фактором гуморального иммунитета человека. Плазмоциты, пораженные раком (их называют плазмомиеломные клетки), начинают бесконтрольно делиться и синтезировать неправильные иммуноглобулины: IgG, A, E, M, D. Эти парапротеины не могут адекватно защитить организм от вирусной инфекции, а лишь накапливаются в различных органах, приводя к нарушению их работы (в частности – почках). В некоторых случаях при миеломе крови плазмоциты синтезируют не целые иммуноглобулины, а лишь часть их цепи. Чаще всего это легки L-цепи, которые называют белком Бенс-Джонсона. Обнаруживают их при анализе мочи.

Миеломная болезнь

Образование плазмоцитомы приводит к:

• увеличению количества патогенных плазмоцитов и снижению уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.;
• нарастанию иммунодефицита, что делает человека уязвимым к различным болезням;
• нарушению функции кроветворения, белкового и минерального обмена;
• увеличению вязкости крови;
• патологическим изменениям самой кости. Рост опухоли сопровождается истончением и разрушением костной ткани. После прорастания сквозь кортикальный слой, она распространяется на мягкие ткани.

Данный недуг считают системным, так как кроме поражения кроветворной системы, плазмоцитома инфильтрирует и в другие органы. Такие инфильтраты часто никак себя не проявляют, а обнаруживают их лишь после вскрытия.

О том, что такое лейкемия, как ее обнаружить и лечить, узнайте из следующей статьи.

Миелома кости: причины ее возникновения

В поисках причины миеломы кости ученые обнаружили, что у большинства больных в организме присутствуют вирусы, типа Т или В-лимфатического вируса. Плазмоциты развиваются из В-лимфоцитов. Любые нарушения этого сложного процесса приведут к образованию патологических плазмоцитов, что может повлечь за собой раковую опухоль.

Кроме вирусного фактора, важную роль в развитии лимфом играет радиоактивное облучение. Согласно исследованиям радиационного эффекта после взрывов на Чернобыльской АС, в Хиросиме и Нагасаки, было установлено, что у людей, получивших высокую дозу облучения, высокий риск заболеть гемобластозом. Особенно это касается подростков и детей.

Еще одним негативным фактором возникновения миеломы является курение. Риск заболеть раком крови зависит от продолжительности курения и от числа выкуриваемых сигарет.

Возможными причинами миеломы кости является генетическая предрасположенность, иммунодефицит и влияние химикатов.

Миелома костей: симптомы

Симптомы миеломы костей могут отличаться, в зависимости от локализации новообразования и его распространенности. Одиночная солитарная опухоль кости может оставаться незамеченной долгое время. Нет ни выраженных признаков рака, ни изменений в крови и моче. Состояние больного удовлетворительное. Такие симптомы, как боль, патологические переломы кости, появляются лишь, когда произойдет разрушение коркового слоя, и плазмоцитома начнет распространяться на окружающие ткани.

Симптомы миеломы костей генерализированной формы более выражены. В начале человек жалуется на боли в пояснице, грудной клетке, ногах, руках или других местах, исходя из расположения опухоли. Характерно развитие анемии, что связано с нарушением гемопоэза, в частности – недостаточной выработкой эритропоэтина. У некоторых первым симптомом выступает протеинурия (повышенное содержание белков в моче).

На следующих стадиях болевой синдром достигает высокого уровня, больному становиться тяжело, передвигаться, ему приходится находиться в постели. Рост опухоли сопровождается деформацией кости и спонтанными переломами.

Рак костного мозга позвоночника приводит к компрессии спинного мозга, в результате чего человека мучают корешковые боли. Его может парализовать ниже пояса, у других выявляют сенсорные нарушения, параплегию, расстройства в работе органов малого таза.

При 1 и 2 стадии показаны схемы:

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА	ДОЗА	ДНИ ПРИЕМА
СХЕМА № 1
Сарколизин	12 мг/м2	С 1 по 4. После перерыв – 5-6 недель
Преднизолон	60 мг/м2, со снижением в каждом последующем курсе на 5-10 мг/м2.	С 1 по 9 (доза снижается с 5 дня). После перерыв – 5-6 недель. Если к концу первого года лечения нет признаков тромбоцитопении и лейкоцитопении, то Преднизолон отменяют
	Внутривенно по 1 мг/м2	На 9 или 14 день курса.
Неробол (Nerobol)	По 10-15 мг в сутки	В течение 2 недель каждого месяца
СХЕМА № 2
Преднизолон	По схеме №1
Неробол (Nerobol)	По схеме №1
	Внутривенно по 0.25 мг/м2	С 1 по 14 день
Винкристин		Внутривенно по 1 мг/м2 На 9 или 14 день курса. От 1 дня лечения сделать перерыв 3 недели

Схемы лечение миеломы кости 3 стадии:

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА	ДОЗА	ДНИ ПРИЕМА
СХЕМА № 1
Сарколизин	По 10 мг	Каждый день или через день. Общий курс 250-300 мг
Преднизолон	Внутрь по 10-15 мг	На протяжении всего курса
Неробол (Nerobol)	Внутрь по 10-15 мг	Перерыв 4 недели, дальше – поддерживающее лечение
Винкристин	Внутривенно по 1 мг/м2	1 раз в 2 недели до конца курса. Перерыв – 4 недели
СХЕМА № 2
Циклофосфан	Внутривенно по 400 мг	Через день. На курс 8-10 г
Преднизолон	По схеме №1
Неробол (Nerobol)	По схеме №1
Винкристин	Внутривенно по 1 мг/м2	1 раз в 2 недели до конца курса. Перерыв 3 недели

При невозможности проведения полихимиотерапии используют схему MP: +Преднизолон, но ответ на такую терапию невысокий.

Сроки проведения химиотерапии при миеломе, а также дозировки должны соблюдаться точно. Если после начала лечения по одной схеме не наблюдаются позитивные результат, или, наоборот, происходит ухудшение состояния больного, то ее стоит заменить на другую.

Эффективность лечения миеломы кости оценивается в зависимости от следующих показателей:

• PJg (должны уменьшиться на 50% минимум);
• белки BG – снижение на 50%;
• регрессии опухоли (уменьшение ее размера вдвое);
• появление признаков восстановления костей на рентгене.

Поддерживающее лечение состоит из приема таких препаратов, как Ингибиторы протеасом Бортеозомиб или иммуномодулятор Леналидомид, которые оказывают противоопухолевую активность по отношению к клеткам миеломы. Более мощным действием обладают новые препараты Карфилзомиб и Помалидомид, но их назначают в случае отрицательных результатов на терапию первой линии.

Химиопрепараты комбинируют с глюкокортикоидами (Преднизолоном, ) для уменьшения побочных эффектов и повышения выживаемости больных. В целом такая тактика позволяет повысить показатели выживаемости на 15-20%.

Можно ли вылечиться от миеломы? На данный момент не существует лекарств, позволяющих полностью излечиться от данной болезни. Максимальная продолжительность жизни после комплексного лечения составляет 5 лет.

Трансплантация стволовых клеток

Трансплантацию собственных или донорских стволовых клеток проводят спустя 1.5-2 месяца после 3 курсов химиотерапии, с общей длительностью в 5 месяцев. Итого уходит до 8 месяцев. Пациенту проводят контрольное обследование. Если результаты позитивные и удалось купировать осложнения и восстановить нормальное кроветворение, то приступают к 1 этапу трансплантации. 2 этап проходит не позднее, чем через 6 месяцев после первого.

Во многих случаях трансплантация стволовых клеток дает позитивные результаты и помогает полностью избавиться от недуга. Но такая операция связана с множеством трудностей. 5-10% пациентов умирают после трансплантации из-за интоксикации организма. Люди пожилого возраста, которые составляют 90% пациентов, не могут перенести подобное лечение, поэтому для них стандартом является химиотерапия, в сочетании с низкими дозами стероидов и Бортезомиба.

Облучение

Лучевая терапия назначается с паллиативной целью для уменьшения болевого синдрома. Суммарные дозы составляют 20-14 Гр.

Лучевая терапия при миеломной болезни применяется в случаях, если:

• есть угроза патологических переломов в опорных частях скелета (например, в позвоночнике, голени, седалищной кости и др.);
• пациента мучают боли, связанные со сдавливанием корешков спинного мозга, позвонков и самого спинного мозга;
• диагностирована множественная миелома черепа.

Проводятся облучения почти 70% больных.

Укрепление костной ткани

Для восстановления и укрепления разрушенных костей применяют бисфосфонаты. Это препараты, которые угнетают гиперактивность остеокластов, благодаря чему останавливается костная резорбция. К ним относятся: Памидронат, Клодронат, Золедронад и др. Длительный прием бисфосфонатов помогает укрепить костную ткань, снизить вероятность переломов и болевой синдром. Кроме того, они лечат гиперкальциемию и, по некоторым данным, проявляют противоопухолевую активность.

Альтернативой бисфосфонатов является кальцитонин. Он ингибирует остеокласты, останавливая разрушение костной ткани. Также, при отсутствии данных препаратов на помощь приходит лучевая терапия.

Повышение защитных сил организма

Иммуномодулирующие средства, назначаемые при миеломной болезни, направлены на активизацию защитных сил организма, с целью направить их на борьбу с опухолью. Эффективными средствами для лечения миеломы кости считаются препараты Леналидомид и Помалидомид. Они не только повышают иммунитет и цитотоксическую активность Т-клеток, тем самым подавляя пролиферацию раковых клеток, но и ингибируют ангиогенез (способность образования сосудов в органах и тканях). Также после химиотерапии многим пациентам назначают Интерферон.

Так как у многих больных с миеломой обнаруживают опасные инфекции, то дополнительно необходимо проводить антибактериальную терапию при помощи антибиотиков широкого спектра действия.

Лечение сопутствующих болезней

Кроме борьбы с самой опухолью необходимо устранить такие нарушения, как почечная недостаточность, гиперкальциемия и анемия, так как они представляют опасность для жизни.

Почечная недостаточность лечится путем проведения:

• обильной гидрации;
• ощелачивания;
• плазмафереза, гемосорбции или гемодиализа.

Также больной должен соблюдать диету с ограничением белка до 0.5-1 г/кг в сутки. Для выведения белков показано обильное питье.

Чтобы устранить гиперкальциемию, назначают:

• гидрацию не менее 3 л/в сутки;
• инфузии ибандроната натрия или других видов бисфосфонатов;
• цитостатики;
• кортикостероиды;
• диуретики;
• кальцитонин для остановки резорбции костей.

Лечение анемии включает переливание крови или внутривенное введение Эритропоэтина.

Во время лечения пациент постоянно сдает анализы крови и наблюдается у гематолога. Такие меры направлены на контроль над показателями крови и своевременном обнаружении отклонений, которые появляются в результате приема цитостатиков, иммуномодуляторов, бисфосфонатов или других препаратов.

Среди опасных побочных эффектов от высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток находятся: увеличение почечной недостаточности, заражение крови, инфицирование, острый гепатит.

Прием Леналидомида и Помалидомида может привести к развитию миелосупрессии, тромбоза, нарушению функции печени, анемии. Бортезомиб в 37% случаев вызывает нейропатию.

Чаще всего больные мучаются от тошноты и рвоты, слабости. Появляются расстройства пищеварения, диарея, запоры.

Рецидивы и метастазы

Рецидив миеломы кости – очень распространенное явление. Они случаются почти у всех пациентов, что связано с неоднородным характером опухоли. Происходит это в течение первых 12-17 месяцев.

Для лечения рецидивов может применяться различная тактика, в зависимости от препаратов, использованных ранее. Например, если ранее использовали только химиотерапию, без Бортезомиба, то при повторных опухолях его включают в схему. Больным, которые изначально принимали Бортезомиб, вместо него назначают Леналидомид или Помалидомид.

Не исключается возможность повторного проведения трансплантации стволовых клеток. Также при рецидивах миеломы кости проводят курс препаратов, которые использовали первично.

Метастазы костной миеломы распространяются очень быстро из-за обширной сети кровеносных сосудов. Опухоль чаще всего поражает кости, легкие, почки. В лечении метастаз помогает химиотерапия и бисфосфонаты.

Миелома костей: прогноз

Болезнь костей миелома имеет плохие прогнозы. Без лечения больные живут около 1-2 лет. Применение комплексной терапии дает возможность продлить этот срок до 4 лет.

Хорошими прогностическими факторами являются 1 степень миеломы и молодой возраст пациента. Плохой прогноз у людей, старше 65 лет, с почечной недостаточностью, гиперкальциемией, анемией, тромбоцитопенией, множественными поражениями костей и плохим общим состоянием. Снижают выживаемость и рецидивы.

Разработка таких препаратов, как Леналидомид и Бортезомиб, позволила повысить общую и безрецидивную выживаемость больных с множественной миеломой. Пациенты, у которых отмечается хороший ответ на лечение данными лекарствами, живут до 5 лет. В случае плохого ответа на лечение прогнозы ухудшаются.

Профилактика заболевания

Профилактика миеломы кости должна основываться на проведении профилактических осмотров у людей, которые находятся в зоне риска. Сюда относятся те, кто прямо и косвенно подвергался воздействию радиоактивного излучения или химических веществ, у кого есть родственники со злокачественными образованиями кроветворной и лимфатической ткани.Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении и начале .

Информативное видео:

– злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, остеолизом и иммунодефицитом. Миеломная болезнь протекает с болями в костях, спонтанными переломами, развитием амилоидоза, полинейропатии, нефропатии и ХПН, геморрагического диатеза. Диагноз миеломной болезни подтверждается данными рентгенографии скелета, комплексного лабораторного исследования, биопсии костного мозга и трепанобиопсии. При миеломной болезни проводится моно- или полихимиотерапия, лучевая терапия, аутотрансплантация костного мозга, удаление плазмоцитомы, симптоматическое и паллиативное лечение.

Общие сведения

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома, множественная миелома) – заболевание из группы хронических миелобластных лейкозов с поражением лимфоплазмоцитарного ряда гемопоэза, приводящее к накоплению в крови аномальных однотипных иммуноглобулинов, нарушению гуморального иммунитета и разрушению костной ткани. Миеломная болезнь характеризуется низким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, поражающих преимущественно костный мозг и кости, реже - лимфоузлы и лимфоидную ткань кишечника, селезенку, почки и другие органы.

На миеломную болезнь приходится до 10 % случаев гемобластозов . Заболеваемость миеломной болезнью составляет в среднем 2-4 случая на 100 тыс. населения и увеличивается с возрастом. Болеют, как правило, пациенты старше 40 лет, дети – в крайне редких случаях. Миеломной болезни более подвержены представители негроидной расы и лица мужского пола.

Классификация миеломной болезни

По типу и распространенности опухолевого инфильтрата выделяют локальную узловую форму (солитарную плазмоцитому) и генерализованную (множественную миелому). Плазмоцитома чаще имеет костную, реже - внекостную (экстрамедуллярную) локализацию. Костная плазмоцитома проявляется одиночным очагом остеолиза без плазмоклеточной инфильтрации костного мозга; мягкотканная – опухолевым поражением лимфоидной ткани.

Множественная миелома встречается чаще, поражает красный костный мозг плоских костей, позвоночника и проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы. С учетом характеристик миеломных клеток выделяют плазмоцитарную, плазмобластную, и низкодифференцированные (полиморфно-клеточную и мелкоклеточную) миелому. Миеломные клетки избыточно секретируют иммуноглобулины одного класса, их легкие и тяжелые цепи (парапротеины). В связи с этим различают иммунохимические варианты миеломной болезни: G-, A-, M-, D-, E- миеломы, миелому Бенс-Джонса, несекретирующую миелому.

В зависимости от клинических и лабораторных признаков определяют 3 стадии миеломной болезни: I – с малой массой опухоли, II – со средней массой опухоли, III – с большой массой опухоли.

Причины и патогенез миеломной болезни

Причины миеломной болезни не выяснены. Довольно часто определяются разнотипные хромосомные аберрации. Имеет место наследственная предрасположенность к развитию миеломной болезни. Подъем заболеваемости связан с влиянием радиоактивного облучения, химических и физических канцерогенов. Миеломная болезнь часто выявляется у людей, имеющих контакт с нефтепродуктами, а также у кожевенников, столяров, фермеров.

Перерождение клеток лимфоидного ростка в миелому начинается в процессе дифференцировки зрелых B-лимфоцитов на уровне проплазмоцитов и сопровождается стимуляцией определенного их клона. Ростовым фактором миеломных клеток служит интерлейкин-6. При миеломной болезни обнаруживаются плазмоциты различной степени зрелости с чертами атипизма, отличающиеся от нормальных большим размером (>40 мкм), бледной окраской, многоядерностью (нередко 3-5 ядер) и наличием нуклеол, бесконтрольным делением и длительным сроком жизни.

Разрастание миеломной ткани в костном мозге приводит к деструкции кроветворной ткани, угнетению нормальных ростков лимфо- и миелопоэза. В крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Миеломные клетки не способны полноценно выполнять иммунную функцию из-за резкого снижения синтеза и быстрого разрушения нормальных антител. Факторы опухоли дезактивируют нейтрофилы, снижают уровень лизоцима, нарушают функции комплемента.

Локальная деструкция костей связана с замещением нормальной костной ткани пролиферирующими миеломными клетками и стимуляцией остеокластов цитокинами. Вокруг опухоли формируются очаги растворения костной ткани (остеолиза) без зон остеогенеза. Кости размягчаются, становятся ломкими, значительное количество кальция выходит в кровь. Парапротеины, поступая в кровяное русло, частично депонируются в различных органах (сердце, легких, ЖКТ, дерме, вокруг суставов) в виде амилоида.

Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь в доклиническом периоде протекает без жалоб на плохое самочувствие и может обнаружиться лишь при лабораторном исследовании крови. Симптомы миеломной болезни обусловлены плазмоцитозом костей, остеопорозом и остеолизом, иммунопатией, нарушением функции почек, изменением качественных и реологических характеристик крови.

Обычно множественная миелома начинает проявляться болями в ребрах, грудине, позвоночнике, ключицах, плечевых, тазовых и бедренных костях, самопроизвольно возникающими при движениях и пальпации. Возможны спонтанные переломы , компрессионные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, приводящие к укорочению роста, сдавлению спинного мозга, что сопровождается радикулярной болью , нарушением чувствительности и моторики кишечника, мочевого пузыря, параплегией.

Частым проявлением заболевания является миеломная нефропатия с устойчивой протеинурией, цилиндрурией. Почечная недостаточность может быть связана с развитием нефрокальциноза, а также с AL-амилоидозом, гиперурикемией, частыми инфекциями мочевых путей, гиперпродукцией белка Бенс-Джонса, приводящего к повреждению почечных канальцев. При миеломной болезни может развиться синдром Фанкони - почечный ацидоз с нарушением концентрирования и подкисления мочи, потерей глюкозы и аминокислот.

Миеломная болезнь сопровождается анемией, снижением продукции эритропоэтина. За счет выраженной парапротеинемии происходит значительный рост СОЭ (до 60-80 мм/ч), увеличение вязкости крови, нарушение микроциркуляции. При миеломной болезни развивается иммунодефицитное состояние, повышается восприимчивость к бактериальным инфекциям. Уже в начальном периоде это приводит к развитию пневмонии, пиелонефрита , имеющих в 75% случаев тяжелое течение. Инфекционные осложнения являются одними из ведущих прямых причин летальности при миеломной болезни.

Синдром гипокогуляции при миеломной болезни характеризуется геморрагическим диатезом в виде капиллярных кровоизлияний (пурпуры) и синяков, кровотечений из слизистых десен, носа, пищеварительного тракта и матки. Солитарная плазмоцитома возникает в более раннем возрасте, имеет медленное развитие, редко сопровождается поражением костного мозга, скелета, почек, парапротеинемией, анемией и гиперкальциемией.

Диагностика миеломной болезни

При подозрении на миеломную болезнь проводится тщательный физикальный осмотр, пальпацией болезненных участков костей и мягких тканей, рентгенография грудной клетки и скелета, лабораторные исследования, аспирационная биопсия костного мозга с миелограммой, трепанобиопсию. Дополнительно в крови определяют уровни креатинина, электролитов, C-реактивного белка, b2-микроглобулина, ЛДГ, ИЛ-6, индекса пролиферации плазмоцитов. Проводится цитогенетическое исследование плазматических клеток, иммунофенотипирование мононуклеарных клеток крови.

При множественной миеломе отмечается гиперкальциемия, увеличение креатинина, снижение Hb <100 г/л, индекс пролиферации >1%.. При плазмоцитозе >30% в отсутствии симптомов и костной деструкции (или ее ограниченном характере) говорят о вялотекущей форме заболевания.

Главными диагностическими критериями миеломной болезни служат атипическая плазматизация костного мозга >10-30%; гистологические признаки плазмоцитомы в трепанате; присутствие плазматических клеток в крови, парапротеина в моче и сыворотке; признаки остеолиза либо генерализованного остеопороза. Рентгенография грудной клетки, черепа и таза подтверждает наличие локальных участков разрежения костной ткани в плоских костях.

Важным этапом является дифференциация миеломной болезни с доброкачественной моноклональной гаммапатией неопределенного генеза, макроглобулинемией Вальденстрема , хронической лимфолейкемией, неходжкинской лимфомой, первичным амилоидозом, костными метастазами рака толстой кишки , легких, остеодистрофией и др.

Лечение и прогноз миеломной болезни

Лечение миеломной болезни начинают сразу после верификации диагноза, что позволяет продлить жизнь больного и повысить ее качество. При вялотекущей форме возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением до нарастания клинических проявлений. Специфическая терапия миеломной болезни проводится при поражении органов-мишеней (т. н. CRAB - гиперкальциемии, почечная недостаточности, анемии, костной деструкции).

Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами. Полихимиотерапия чаще показана при II, III стадиях заболевания, I стадии протеинемии Бенс-Джонса, прогрессировании клинической симптоматики.

После лечения миеломной болезни рецидивы проявляются в течение года, каждая последующая ремиссия менее достижима и короче предыдущей. Для удлинения ремиссии обычно назначаются поддерживающие курсы препаратов a-интерферона. Полная ремиссия достигается не более чем в 10% случаев.

У молодых пациентов в первый год выявления миеломной болезни после курса высокодозированной химиотерапии проводится аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток крови. При солитарной плазмоцитоме применяется лучевая терапия , обеспечивающая многолетнюю ремиссию, при неэффективности назначается химиотерапия , хирургическое удаление опухоли.

Симптоматическое лечение миеломной болезни сводится к коррекции электролитных нарушений, качественных и реологических показателей крови, проведению гемостатического и ортопедического лечения. Паллиативное лечение может включать болеутоляющие средства, пульс-терапию глюкокортикоидами, лучевую терапию, профилактику инфекционных осложнений.

Прогноз миеломной болезни определяется стадией заболевания, возрастом больного, лабораторными показателями, степенью почечной недостаточности и костных поражений, сроками начала лечения. Солитарная плазмоцитома часто рецидивирует с трансформацией во множественную миелому. Самый неблагоприятный прогноз при III Б стадии миеломной болезни - со средней продолжительностью жизни 15 месяцев. При III А стадии она составляет 30 месяцев, при II и I А, Б стадии - 4,5-5 лет. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее 1 года.

Множественная миелома, миеломная болезнь, multiple myeloma.

При миеломной болезни появляются клинические проявления, которые объясняются пролиферацией миеломных клеток в костном мозге и действием продуцируемых ими иммуноглобулинов и свободных легких цепей. В результате вытеснения здорового костного мозга наблюдается угнетение нормального гемопоэза, что проявлется повышенной утомляемостью, объясняемой анемией, расстройством гемостаза из-за тромбоцитопении, рецидивами инфекции в результате гипогаммаглобулинемии или лейкопении. Пролиферация миеломных клеток и активность остеокластов приводят к гиперкальциемии, появлению «штампованных» дефектов костей и патологических переломов. Отложение моноклонального иммуноглобулина или свободных легких цепей оказывает прямое повреждение почек, приводя или к тубулярному или гломерулярному повреждению (цилиндровой нефропатии или болезни отложения легких цепей соответственно) или к инфильтрации различных органов (сердца, печени, тонкой кишки, нервов) как в случае системного ALамилоидоза. Синдром гипервязкости крови чаще развивается при повышенном IgA или IgM моноклональном иммуноглобулине (парапротеине) и может проявляться церебоваскулярной или дыхательной недостаточностью. Повышенная скорость оседания эритроцитов может рассматриваться как маркер моноклональной гипергаммаглобулинемии и как нередкий повод для обследования пожилых больных.

Хотя у ряда лиц симптомы миеломы впервые обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных во время выявления болезни равен 66 годам, и только 2% пациентов моложе 40 лет. Миеломная болень развивается из иммунологического состояния, определяемого как моноклональная гаммапатия неизвестного значения (MGUS-англ. или МГНЗ) . Это состояние, по американской статистике, может быть выявлено у 2-4% населения старше 50 лет. Поскольку моноклональная гаммапатия не вызывает каких-либо жалоб, то определяется лишь как случайная лабораторная находка и является предраковым состоянием. Переход от моноклональной гаммапатии неизвестного значения к миеломной болезни за год отмечается у одного из 100 лиц, пораженных МГНЗ. Такая трансформация обычно наблюдается через промежуточную стадию тлеющей миеломы (smoldering multipe myelona- SMM), при которой риск прогрессии увеличивается в 10 раз т.е. до 10% в год. На фоне тлеющей миеломы отмечается резкое увеличение содержания парапротеина в крови, достигающего уровня развернутой миеломы.

Классификация множественной миеломы 2014 года

В 2014 году Международная рабочая группа по миеломной болезни обновила диагностические критерии различных форм этого заболевания. Основная ревизия состояла в добавлении трех специфических биомаркеров: количество клональных плазматических клеток в костном мозге ≥60%, соотношение свободных легких цепей в сыворотке ≥100 и более одного локального поражения на МРТ, — к существующим маркерам поражения конечных органов (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия или поражение костей). Ранее, поражение конечных органов трактовались как акроним CRAB — calcium, renal disease, anemia, bone lesions.

Обновленные критерии позволяют обеспечить раннюю диагностику и назначение лечения до развития поражения конечных органов. Как следует из критериев, диагноз миеломной болезни требует 10% и более плазматических клеток при исследовании костного мозга или наличия плазмацитомы, доказанной биопсией, плюс одно или более нарушений, обусловленных заболеванием.

Диагностические критерии Международной рабочей группы для миеломной болезни и связанных клеточных нарушений (2014)

1. Моноклональная гаммопатия неизвестного значения – МГНЗ (MGUS): моноклональный парапротеин (не-IgM) <30 г/л, клональные плазматические клетки в костном мозге <10%, отсутствие поражений конечных органов таких как гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия и поражение костей, которые могут быть приписаны пролиферации плазматических клеток
2. Тлеющая множественная миелома (Smoldering MM) : моноклональный белок в сыворотке (IgG или IgA) ≥30 г/л, или моноклональный белок в моче ≥500 мг/24 часа и/или клональные плазматические клетки в костном мозге 10%-60%, отсутствие с миеломой связанных осложнений или амилоидоза
3. Множественная миелома : клональные плазматические клетки костного мозга ≥10% или доказанные биопсией костные или экстрамедулярные плазмоцитомы. Для постановки диагноза необходимо вявление одного или более из следующих, связанных с миеломной болезнью, осложнений или MDE- myeloma defining event англ.:
   • Гиперкальциемия: кальций сыворотки >0.25 mmol/L или выше, чем верхний лимит нормального для соответствующей лаборатории значения или >2.75 mmol/L;
   • Почечная недостаточность: клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >177 μmol/L;
   • Анемия: значение гемоглобина >20 г/л ниже нижнего предела нормального в лаборатории или значение гемоглобина <100 г/л;
   • Повреждение костей: одно или более остеолитических поражений при скелетной рентгенографии, компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии;
   • Процент клональных плазматических клеток ≥60% : в качестве самостоятельной находки трактуется как состояние достаточное для постановки диагноза (MDE- myeloma defining event);
   • Отношение вовлеченных /не вовлеченным свободным легким цепям ≥100 : при условии, что концентрация вовлеченныех легких цепи превышает ≥100 мг/л
   • Более одного локального поражения костей по меньшей мере 5 мм длиной при МРТ
4. Моноклональная гаммапатия неизвестного значения с парапротеином класса IgM (IgM-MGUS) : все 3 критерия должны быть представлены: моноклональный IgM белок <30 г/л, лимфоплазмоцитарная инфильтрация костного мозга <10%, отсутствие признаков анемии, конституциональных симптомов, гипервязкости, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, которые могут быть приписаны подлежащему лимфопролиферативному расстройству (болезни Вальденстрема).

Диагностика миеломной болезни

Лабораторная диагностика и скрининг парапротеинемий основан на выявлении феномена «парапротеина» крови. Очень чувствительным методом диагностики парапротеинемий является иммунофиксация белков сыворотки и мочи с панелью антисывороток IgG, IgM, IgA, IgE, IgD, каппа, лямбда. Диагностическая значимость обнаружения парапротеинемии значительно увеличивается при характерной клинике, указывающей на плазмаклеточное заболевание. При скрининге лиц без симптомов методом электрофореза или иммунофиксации в отсутствии клинических проявлений миеломы обнаружение парапротеина указывают на моноклональную гаммапатию невыясненного значения (МГНЗ). К клиническим показаниям для исследования парапротеина относят боли в костях, патологические переломы, полинеропатию, лихорадку, анемию. Для парапротеинемий характерны такие лабораторные находки как увеличение скорости оседания эритроцитов, протеинурия и азотемия, гиперкальцемия, увеличение содержания общего белка сыворотки, а также отклонения от нормы в содержании основных белковых фракций. Инфекционные процессы также часто сопутствуют миеломе, поскольку синтез парапротеина подавляет синтез нормальных иммуноглобулинов, что ведет к нарушению функций иммунной системы. Иммунохимическое исследование основных иммуноглобулинов сыворотки крови IgG, IgA, IgM позволяет выявить изменение их синтеза. Однако при оценке парапротеинемий иммунохимическое определение иммуноглобулинов не рекомендовано в связи с частым феноменом «прозоны» при высоких концентрациях и неточностью измерения моноклональных молекул, поскольку особенности синтеза в миеломной клетке меняют антигенные свойства иммуноглобулинов. Во всех этих случаях методом выбора для выявления и измерения парапротеина является электрофорез с иммунофиксацией белков сыворотки и мочи. Парапротеин представлен иммуноглобулином IgG примерно у половины больных, IgA у 20%, IgD у 2%, IgM у 0.5%. У 20% больных парапротеин представлен только свободными цепями иммуноглобулина. В 2-3% случаев заболевания парапротеин не определется, что рассматривается как несекретирующая миеломная болезнь. Если быть точным, это название не соответствет действительности, поскольку при несекретирующей миеломе можно обнаружить свободные легкие цепи в сыворотке крови или моче. Диагностическая панель из сочетания электрофореза сывороточного белка, сывороточной иммунофиксации и определения свободных легких цепей в сыворотке или электрофореза с иммунофиксацией в образце 24 часовой мочи рекомендована всем лицам с подозрением на миеломную болезнь. Чувствительность обнаружения моноклональных белков равняется в среднем 82% для электрофореза белков, 93% для иммунофиксации и 97% при добавлении результатов свободных легких цепей или электрофореза белка и иммунофиксации в образце 24-часовой мочи. Отсутствие моноклонального белка примерно у 2% больных типично для несекретирующей миеломной болезни.

В подавляющем числе случаев диагностики миеломной болезни начинается после появления характерной симптоматики. Диагноз миеломной болезни после появления таких симптомов как повышенная утомляемость и боли в спине на практике обычно запаздывает на срок свыше 3 месяцев. Хотя неизвестно, как это сказывается на исходе заболевания в целом, но частота осложнений и госпитализаций за этот период отсрочки возрастает, что негативно влияет на качество жизни больных. Многие факторы влияют на причину задержки, включая неспецифический характер жалоб и расстройств, которые нередко наблюдаются у лиц пожилого возраста и которые первоначально рассматриваются ими и их родственниками как доброкачественные. Но устойчивый характер болей в позвоночнике и повышенной утомляемости должен всегда настораживать практических врачей. Обследование по поводу мышечно-скелетных болей, анемии, тромбоцитопении, почечной недостаточности, гиперкальциемии, неврологических расстройств может привести к обнаружению моклонального белка в сыворотке или моче.

Кроме того, диагностический поиск миеломной болезни включает полный подсчет клеток крови и СОЭ, измерение уровня сывороточного кальция и креатинина, электрофорез белков сыворотки и мочи с иммунофиксацией, исследование свободных легких цепей в крови, исследование пунктата костного мозга. Дополнительно, низко-дозная КТ всего тела или ПЭТ с 18-флюородезоксиглюкозой/ КТ или как минимум обзорная рентенография всего скелета требуется для выявления остеолитических поражений костей. Ценность использования показателей мочи при миеломной болезни снижается при использовании в лабораторной практике диагностической панели в виде электрофореза белка, иммунофиксации и количественного исследования свободных легких цепей.

Поражение костей

Остеолитические разрушения костей являются центральным проявлением миеломной болезни и присутствуют у почти 80% пациентов во время установления диагноза. Генерализованное разрушение костей приводит к гиперкальциемии, ускоренному остеопорозу, формированию кифоза, клиновидным переломам позвонков. Стойкие изнурительные боли в костях являются ведущими жалобами, заставляющим больных впервые обратиться к врачу. К регулярным зонам поражения относится позвоночник и тазовые кости, что заканчивается переломами разных видов и возможной компрессией спинного мозга.

Доказано, что взаимодействие миеломных клеток с микроокружением в костном мозге приводит к выработке цитокинов, обуславливающих высокую активность остеокластов и пониженную деятельность остеобластов. Поэтому не обнаруживается признаков репарации кости в местах разрушений. Применение бифосфонатов, рентгенотерапии, балонной кифопластики и реконструктивной хирургии являются главными средствами реабилитации больных при разрушении костей. Однако костные разрушения сохраняются даже при излечении активной стадии болезни. Для выявления очагов остеолиза в костях скелета использую различные средства визуализации от рентгенографии всех костей и низкодозной комьютерной томографии до МРТ и ПЭТ всего тела. Наличие более одного фокуса лизиса в костях размером более 5 мм рассматривается как показание к назначению терапии для профилактики дальнейшего разрушения при отсутствии болевого синдрома.

Обязательной терапией деструкции и болевого синдрома при миеломной болезни в настоящее время является назначение бифосфонатов. Эти препараты были первоначально предложены для лечения остеопороза. Но они не только уменьшают боли, укрепляют кости, но также тормозят прогрессирование миеломной болезни. В связи с выделением через почки и длительной задержкой в организме бифосфонаты способны вызвать тяжелое поражение почек, простуду и гипокальциемию. Поэтому требуется мониторирования функции почек, а также электролитов (кальция и фосфора) при внутривенной терапии бифосфонатами.

Анемия

Анемия является проявлением миеломной болезни примерно у 75% больных. Анемия обычно нормохромная и нормоцитарная, с признаками гипопролиферации (индекс ретикулоцитов < 2,5%), с повышенным уровнем ферритина (показатель воспаления). Число гипохромных эритроцитов >5% и низкое насыщение трансферрина типичны для дефицита железа.является проявлением миеломной болезни примерно у 75% больных. В этих случаях уровень анемии умеренный. Но у 10% больных с Hb< 80 г/л отмечается снижение качества жизни и неблагоприятный прогноз для больного. Анемия редко обнаруживается у лиц с начальной болезнью. Уровень гемоглобина определяет время начала лечения анемии при миеломной болезни. Несколько факторов ответственны за развитие анемии. Это инфильтрация костного мозга миеломными клетками, приводящая к уменьшению числа эритроидных клеток-предшественников, дефицит эритропоэтина у больных с почечной недостаточностью, пониженный ответ проэритробластов на эритропоэтин почек, нарушенная утилизация железа вследствие высокого уровня гепсидина при хроническом воспалении, увеличенный объем плазмы при повышенном уровне парапротеинов, побочное действие терапии. Однако главной причиной анемии при миеломной болени является вызыванный миеломными клетками апоптоз эритробластов.

При стойкой симптоматичной анемии и при уровне гемоглобина менее 100 г/л следует исключить вероятность других причин анемии (Fe-дефицитной, В12-дефицитной, гемолитической, хронических инфекций и т.д.). В случае железо-дефицитной анемии, которая устанваливаетсяч по числу гипохромных эритроцитов 5% и по пониженному уровню насыщения трансферина (ОЖСС) менее 20%, используются в/в препараты железа.

Уровень гемоглобина определяет время начала лечения анемии при миеломной болезни. Одними из методов предсказание эффекта эритпропоэз-стимулирующих агентов, в частности, эритропоэтинов является определение сохранности функции костного мозга. Так как тромбомодулин, стимулирующий тромбоцитоз, синтезируется преимущественно печенью, костно-мозговой ресурс сохранен при количестве тромбоцитов в крови более 150х10^9 кл/л. Исходно пониженный уровень эритропоэтина в крови важен для предсказания положительного ответа на терапию рекомбинантным эритропоэтином, что позволяет отказаться от переливания эритроцитарной массы. Частыми побочными эффектами использования эритропоэтинов являются тромбоэмболические осложнения и артериальная гипертензия.

Поражение почек.

Существует несколько механизмов поражения почек при множественной миеломе. Легкая степень почечной недостаточности, оцениваемая как снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 , обнаруживается у 20% больных миеломой на этапе диагноза и примерно у половины больных в ходе миеломной болезни. Причины поражения почек комплексные и включают дегидратацию, гиперкальциемию, инфекции, воздействие нефротоксических лекарств, в частности, прием больших доз НПВС для купирования болевого синдрома.

Наиболее характерно для миеломы обнаружение тубулоинтестинального повреждения почек, известного как цилиндровая нефропатия, которая является прямым следствием повышенного содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов в крови. Клетки канальцевого эрителия повреждаются и атрофируются из-за усиленного «переноса» свободных цепей из просвета канальцев в интерстиций. На фоне обезвоживания может развится синдром острой почечной недостаточности, обусловленный нарушением кровотока и канальциевыми нарушениями.

Наличие легких цепей в моче при миеломной болени может вызвать нарушение функции почек, известное как вторичный синдром Фанкони. Он обусловлен недостаточностью реабсорбционной способности проксимальных канальцев, что проявляется глюкозурией, аминоацидурией, гипофосфатемией и гипоурикемией.

В интерстиции развивается процесс воспаления с итоговым тубуло-интерстициальным фиброзом, приводящим к почечной недостаточности. Более того, невыведенные почками моноклональные легкие цепи могут откладываться в почках, сердце, печени, тонком кишечнике, нервных стволах, приводя к развитию первичного амилоидоза (AL-амилоида) или болезни отложения легких цепей (light-chain deposition disease — LCDD англ, БОЛЦ). Для диагностки почечной недостаточности требуется определение креатинина, мочевины, натрия и калия, кальция и оценка СКФ по формуле MDRD или CKD-EPI. Также рекомендуется измерение общего белка, электрофорез и иммунофиксация в образцах 24-часовой мочи. У больных с неселективной протеинурией или селективной альбуминурией требуется исключить наличие амилоидоза или MIDD , для чего показана биопсия почки или подкожного жира с окраской на конго-рот. У больных с протеинурией свободных легких цепей (белка Бенс-Джонса) биопсия жира не обязательна, поскольку в этом случае диагноз миеломного повреждения почек не вызывает сомнений и требует планирования терпии основного заболевания.

Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность по сравнению с электрофорезом белков в моче. Больные с почечной недостаточностью при ММ имеют повышенное каппа/лямбда отношение даже при отсутствии доказательств моноклональной гаммапатии. Причина состоит в нарушении выделения легких цепей. У здоровых людей очищение крови от легких цепей осуществляется почками. Каппа цепи являются мономерными и быстрее покидают кровь сравнительно с лямбда цепями, что доказывается каппа/лямбда отношением в среднем 0.6 у лиц без поражения почек. У больных с почечной недостаточностью основной системой очищения становится ретикуло-эндотелиальная система, полупериод жизни каппа цепей из-за этого удлиняется. Отношение каппа/лямбда оказывается при почечной недостаточности равным в среднем 1.8. Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность, и больные с почечной недостаточностью имеют повышенное каппа/лямбда отношение вследствие нарушения клиренса каппа и лямбда цепей.

Инфекционные осложнения при множественной миеломе.

При миеломной болезни возрастает частота бактериальных и вирусных инфекций в 7-10 раз по сравнению с популяционным контролем. Гемофильная палочка, пневмонический стрептококк, кишечная палочка, грам-отрицательные бактерии и вирусы (грипп и герпес зостер) являются наиболее частыми виновниками инфекции у больных миеломной болезнью.

Повышенная чувствительность больных к инфекционным заболеваниям является результатом двух основных обстоятельств. Во-первых, влиянием самого заболевания, во-вторых, пожилым возрастом и побочным действием проводимой терапии. Лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия, нейтропения вследствие инфильтрации миеломными клетками костного мозга и под влиянием проводимой химиотерапии обуславливают повышенную чувствительность к инфекции. Связанная с болезнью недостаточность врожденного иммунитета вовлекает разные части иммуной системы и включает дисфункцию В-клеток, а также функциональные отклонения со стороны дендритных клеток, Т- клеток и натуральных киллеров (NK). Нарушения функции почек и легких, слизистой ЖКТ, мультиорганные нарушения, вызванные отложением легких цепей иммуноглобулинов, также увеличивают риск инфекционных заболеваний. Наконец, миеломная болень поражает приемуществено пожилых лиц с коморбидными возрастными заболевниями и малоподвижным образозм жизни, исходно предрасположенных к инфекциям.

Иммуномодуляторы и глюкокортикоиды являются частью лечения наиболее тяжелых вариантов заболевания. При имеющихся инфекционных контактах, наличии нейтропении и гипогаммаглобулинемии и подавленном клеточном иммунитете терапия иммуномодуляторами требует профилактического назначения антибиотиков.

Гиперкальциемия

Симптомы гиперкальциемии неспецифичны и зависят как от абсолютных значений, так и от сроков прироста кальция. Умеренная гиперкальциемия (кальций сыворотки 3–3.5 mmol/л), которая развивалась месяцами, может переноситься незаметно с минимальными жалобами, в то время как как подобная гиперкальциемия, возникшая за недельный период, приводит к ярким симптомам. Тяжелая гиперкальциемия (кальций более 3.5 mmol/л) почти всегда приводит к клиническим проявлениям. Больные жалуются на отсутствие аппетита и запоры. При этом общее недомогаение и мышечная слабость может прогрессировать до летаргии, спутанности и комы. Кардиоваскулярные проявления включают укорочение QT интервала и аритмии. Почечная дисфункция представляется другим важным проявлением гиперкальциемии. Пациенты часто отмечают полиурию как следствие пониженной концентрационной способности почек в условиях гиперкальциемии. Появление камней в почках наблюдается только при длительной гиперкальциемии. Острая почечная недостаточность в результате прямой вазоконстрикции и натриурезом-вызываемого сокращения объема крови относится к наиболее тяжелым проявлениям поражения почек при гиперкальциемии. Причиной гиперкальциемии является повышенная активность остеокластов при пониженной активности остеобластов и лизис костной ткани при миеломной болезни. Активация остеокластов, разрушающих структуру костей, вызывается цитокинами, секретируемыми миеломными клетками, в частности, интерлейкином-1. Не случайно степень гиперкальциемии зависит от общей массы накопившихся миеломных клеток, так что наиболее тяжелая гиперкальциемия обнаруживается у больных с широко распространенной болезнью.

Признаки гиперкальциемии зависят от уровня кальция и быстроты его повышения, что создает необходимость в ускоренном обследовании. Большинство причин гиперкальциемии на практике обусловлено повышенным уровнем паратгормона и его производных (гуморальная форма), а в 20 % — с инфильтрацией костного мозга клетками опухолей (инфильтративная форма). Множественная миелома с легкими цепями в крови является самой частой причиной среди заболеваний крови. Число больных с гиперкальциемий из-за наличия опухоли в 2-3 раза выше, чем из-за первичного гиперпаратиреоза.

Для миеломной болезни с гиперкальциемией характерен низкий уровень паратгормона, фосфор в норме. При гуморальной форме гиперкальциемии обнаруживается повышенный уровень паратгормона, низкий уровень фосфора.

Тромбофилии

Риск венозных тромбозов обусловлен целым рядом причин, а миеломная болезнь его значительно увеличивает. К факторам риска тромбозов относятся пожилой возраст, ограничение подвижности из-за болей, частые инфекции, дегидратация, почечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет и другие коморбидные заболевания.

Среди проявлений наиболее опасна тромбоэмболия легких, которая может оказаться фатальной.

Частота примерно тромбоэмболии при миеломе оценивается в 5-8/100 больных.

Это связано с тем что миелома сопровождается повышенной вязкостью крови, угнетением выработки естественных антикоагулянтов и гиперкоагуляцией крови, спровоцированной инфекциями, с повышенным уровнем фактора Виллебранда, фибриногена и фактора VIII, пониженным уровнем протеина S и.т.д.). Проведение курса лекарственной терапии, в том числе назначение эритропоэтинов, также может сыграть роль триггера венозных тромбоэмболий. Поэтому в первые месяцы терапии рекомендуется дополнять традиционную терапию миеломы аспирином или антикоагулянтной терапией.

Скрининг предрасположенности к тромбозам и венозной тромбоэмболии при миеломной болезни, наряду со стандартным коагулогическим обследованием, должен включать исследование вязкости крови.

Прогнозировование и факторы риска при миеломе

«Международная система прогнозирования» (ISS. 2005) была разработана на основании данных естественного исхода заболевания значительной клинической группы больных и основана на исследовании бета2-микроглобулина в динамике. Бета-2-микроглобулин повышен у 75% больных миеломной болезнью.

Выделено три уровня этого онкомаркера, которые связаны с длительной выживаемостью пациентов. Это позволяет определить несколько стадий заболевния.

1. бета-2-микроглобулин менее 3,5 мг/л и альбумин более 35 г/л, средняя выживаемость 62 месяца,
2. промежуточная между 1 и 3 стадиями, средняя выживаемость 44 месяца.
3. стадия бета 2-микроглобулин более 5.5 мг/л, средняя выживаемость 29 мес.

Однако, в настоящее время использование новых препаратов значительно изменило прогноз естественного течения заболевания. Тем не менее, международная система была протестирована для новейшей терапии и подтвердила свою надежность. Так 5-летняя выживаемость больных в стадии I, II и III составила 66%, 45% и 18% соответственно.

В Международной системе не оказалось места для таких ценнных прогностических показателей как число тромбоцитов, уровень лактатдегидрогеназы и свободных легких цепей в крови.

Число тромбоцитов в крови коррелирует с вытеснением костного мозга и имеет предсказательное значение выше, чем у альбумина. Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) коррелирует с общей массой миеломных клеток, недостаточным ответом на терапию и укорочением выживаемости. У больных с уровнем свободных легких цепей в крови свыше 4,75 г/л чаще выявляется почечная недостаточность, высокой процент миеломных клеток в пунктате костного мозга, высокие значения бета-2-микроглобулина и лактатдегдрогеназы, чаще обнаруживается болезнь отложения легких цепей и стадия III по Международной системе. Однако представленных доказательств оказалось недостаточно, чтобы включить эти три критерия в Международную систему. Но они были представлены в системе Дьюри-Саймона (1975), значение которой не оспаривается до сих пор.

Повышенный уровень сывороточного бета 2-микроглобулина, повышенный уровень лактатдегидрогеназы и низкий уровень сывороточного альбумина относятся к неблагоприятным признакам прогноза при миеломной болезни. Хотя уровень бета2- микроглобулина увеличивается при почечной недостаточности, однако существует значительная корреляция между объемом опухолевой ткани и концентрацией этого биомаркера в крови. Исключение составляют лишь случаи, когда миеломная болезнь развивается уже на фоне имеющейся почечной недостаточности.

Перспективным методом оценки прогноза заболевания является генетическое исследование опухоль-ассоциированных генов. Цитогенетическое выявление транслокаций в отличие от трисомии относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволил упростить выявление хромосомных аберраций в миеломных клетках, что предлагается исследователями клинико Мэйо (США) использовать для выбора индивидуальной лечебной тактики, исходя из прогноза для больного на основании учета выявленных аббераций. Генетические исследования хромосомных аномалий и мутаций при миеломе являются перспективными методами для лабораторной оценке прогноза и устойчивости к терапии при миеломе. Однако для их оценки требуются большие сроки и число пролеченных больных, чтобы определить способность новых средств терапии преодолеть цитогенетические показатели высокого риска при миеломной болезни.

Миелому относят к группе парапротеинемических гемобластозов, при которых злокачественная трансформация плазматических клеток сопровождается гиперпродукцией ими аномальных белков иммуноглобулинов. Болезнь встречается относительно редко, в среднем заболевают 4 человека на 100 тысяч населения. Считается, что мужчины и женщины в равной степени подвержены опухоли, но, по некоторым данным, женщины заболевают все же чаще. Кроме того, есть указания на больший риск миеломы среди темнокожего населения Африки и США.

Средний возраст пациентов колеблется между 50 и 70 годами, то есть основную массу больных составляют люди пожилые, у которых, помимо миеломы, имеются и другая патология внутренних органов, что существенно ухудшает прогноз и ограничивает применение агрессивных методов терапии.

Миелома – это злокачественная опухоль, но ошибочно называть ее термином «рак», ведь она происходит не из эпителия, а из кроветворной ткани. Опухоль растет в костном мозге, а основу ее составляют плазмоциты. В норме эти клетки ответственны за иммунитет и образование иммуноглобулинов, необходимых для борьбы с различными инфекционными агентами. Плазмоциты происходят из В-лимфоцитов. При нарушении созревания клеток появляется опухолевый клон, который и дает начало миеломе.

Под влиянием неблагоприятных факторов в костном мозге происходит усиленное размножение плазмобластов и плазмоцитов, которые приобретают способность синтезировать аномальные белки – парапротеины. Таки белки считаются иммуноглобулинами, но выполнять свои непосредственные защитные функции они не способны, а их повышенное количество приводит к сгущению крови и повреждению внутренних органов.

Доказана роль различных биологически активных субстанций, в частности, интерлейкина-6 , который у больных повышен. Стромальные клетки костного мозга, осуществляющие поддерживающую и питательную функцию (фибробласты, макрофаги), выделяют интерлейкин-6 в большом количестве, вследствие чего происходит активное размножение опухолевых клеток, тормозится их естественная гибель (апоптоз), и опухоль активно растет.

Другие интерлейкины способны активировать остеокласты – клетки, разрушающие костную ткань, поэтому поражения костей так характерны для миеломы. Находясь под воздействием интерлейкинов, миеломные клетки приобретают преимущество перед здоровыми, вытесняют их и другие ростки кроветворения, приводя к анемии, нарушениям иммунитета, кровоточивости.

В течении заболевания условно выделяют хроническую стадию и острую.

• При хронической стадии миеломные клетки не склонны быстро размножаться, а опухоль не покидает пределов кости, больные чувствуют себя удовлетворительно, а иногда и не подозревают о начавшемся опухолевом росте.
• По мере прогрессирования миеломы, происходят дополнительные мутации опухолевых клеток, результатом чего становится появление новых групп плазмоцитов, способных к быстрому и активному делению; опухоль выходит за пределы кости и начинает свое активное расселение по организму. Поражение внутренних органов и угнетение ростков кроветворения приводят к тяжелым симптомам интоксикации, анемии, иммунодефициту, которые и делают острую стадию болезни терминальной, способной привести к гибели пациента.

Основными нарушениями при миеломной болезни считают патологию костей, иммунодефицит и изменения, связанные с синтезом большого количества аномальных иммуноглобулинов. Опухоль поражает кости таза, ребра, позвоночник, в которых происходят процессы разрушения ткани. Вовлечение почек может привести к хронической их недостаточности, что довольно характерно для пациентов, страдающих миеломой.

Причины миеломной болезни

Точные причины миеломы продолжают изучаться, и немалая роль в этом принадлежит генетическим исследованиям, призванным найти гены, мутации которых могут привести к опухоли. Так, у некоторых больных отмечена активация определенных онкогенов, а также подавление генов супрессоров, блокирующих в норме опухолевый рост.

Есть данные о возможности роста опухоли при длительном контакте с нефтепродуктами, бензолом, асбестом, а о роли ионизирующего излучения говорит повышение заболеваемости миеломной болезнью среди жителей Японии, перенесших атомную бомбардировку.

Среди факторов риска ученые отмечают:

1. Пожилой возраст – абсолютное большинство пациентов перешагнули 70-летний рубеж и лишь 1% их младше 40 лет;
2. Расовую принадлежность – темнокожее население Африки страдает миеломой едва ли не в два раза чаще белокожих, но причину такого явления так и не установили;
3. Семейную предрасположенность.

Выделение видов и стадий опухоли отражает не только особенности ее роста и прогноз, но и определяют схему лечения, которую выберет врач. Миелома может быть солитарной, когда один очаг роста опухоли располагается в кости и могут быть внекостномозговые пролифераты неоплазии, и множественной, при которой поражение носит генерализованный характер.

Множественная миелома способна к образованию опухолевых очагов в различных костях и внутренних органах, а в зависимости от характера распространенности она бывает узловой, диффузной и множественно-узловой.

Морфологические и биохимические особенности опухолевых клеток определяют преимущественный клеточный состав миеломы – плазмоцитарная, плазмобластная, мелкоклеточная, полиморфно-клеточная. Степень зрелости опухолевых клонов влияют на скорость роста неоплазии и агрессивность течения заболевания.

Клиническая симптоматика, особенности костной патологии и нарушений белкового спектра в крови предопределяют выделение клинических стадий миеломной болезни:

1. Первая стадия миеломы относительно благоприятна, при ней наблюдается наибольшая продолжительность жизни пациентов при условии хорошего ответа на лечение. Для этой стадии характерны: уровень гемоглобина свыше 100г/л, отсутствие костных поражений и, как следствие, нормальная концентрация кальция в крови. Опухолевая масса невелика, а количество выделяемых парапротеинов может быть незначительным.
2. Вторая стадия не имеет строго определенных критериев и выставляется тогда, когда заболевание не может быть отнесено к двум другим.
3. Третья стадия отражает прогрессирование опухоли и протекает со значительным повышением уровня кальция вследствие разрушения костей, гемоглобин падает до 85 г/л и ниже, а нарастающая опухолевая масса производит значительное количество опухолевых парапротеинов.

Уровень такого показателя, как креатинин , отражает степень метаболических расстройств и нарушения функции почек, что сказывается на прогнозе, поэтому в соответствии с его концентрацией каждую стадию делят на подстадии А и В, когда уровень креатинина меньше 177 ммоль/л (А) или выше – стадии IB, IIB, IIIB.

Проявления миеломы

Клинические признаки миеломной болезни разнообразны и укладываются в различные синдромы – костной патологии, иммунных нарушений, патологии свертываемости крови, повышенной вязкости крови и т. д.

основные синдромы при множественной миеломе

Развитию развернутой картины заболевания всегда предшествует бессимптомный период, который может занимать до 15 лет, при этом пациенты чувствуют себя хорошо, ходят на работу и занимаются привычными делами. Об опухолевом росте может свидетельствовать лишь высокая СОЭ, необъяснимое появление белка в моче и так называемый М-градиент при электрофорезе белков сыворотки крови, указывающий на наличие аномальных иммуноглобулинов.

По мере роста опухолевой ткани, заболевание прогрессирует, и появляются первые симптомы неблагополучия: слабость, утомляемость, головокружения, возможны потеря веса и частые инфекции дыхательных путей, боль в костях. Перечисленные симптомы становится сложно уложить в возрастные изменения, поэтому пациент направляется к специалисту, который может выставить точный диагноз на основании лабораторных исследований.

Поражение костей

Синдром поражения костей занимает главное место в клинике миеломной болезни, так как неоплазия именно в них начинает свой рост и приводит к разрушению. Сначала поражаются ребра, позвонки, грудина, кости таза. Подобные изменения характерны для всех пациентов. Классическим проявлением миеломы считают наличие болей, опухоли и переломов костей.

Болевой синдром испытывают до 90% пациентов. Боли по мере разрастания опухоли становятся довольно интенсивными, постельный режим уже не приносит облегчения, а больные испытывают трудности при ходьбе, движениях конечностей, поворотах. Сильная острая боль может быть признаком перелома, для возникновения которого достаточно даже незначительного движения или просто нажатия. В зоне очага роста опухоли кость разрушается и становится очень хрупкой, позвонки уплощаются и подвержены компрессионным переломам, а у пациента может наблюдаться уменьшение роста и видимые опухолевые узлы на черепе, ребрах и других костях.

разрушение костей при миеломе

На фоне поражения костей миеломой происходит остеопороз (разрежение костной ткани), который также способствует патологическим переломам.

Нарушения в кроветворной системе

Уже в самом начале миеломной болезни появляются нарушения кроветворения, связанные с разрастанием опухоли в костном мозге. На первых порах клинические признаки могут быть стертыми, но со временем явной становится анемия, симптомами которой будут бледность кожи, слабость, одышка. Вытеснение других ростков кроветворения приводит к дефициту тромбоцитов и нейтрофилов, поэтому геморрагический синдром и инфекционные осложнения – не редкость при миеломе. Классическим признаком миеломы считается ускорение СОЭ, которое свойственно даже для бессимптомного периода заболевания.

Синдром белковой патологии

Белковая патология считается важнейшей характеристикой опухоли, ведь миелома способна производить значительное количество аномального белка – парапротеины или белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов). При значительном повышении концентрации патологического протеина в сыворотке крови происходит снижение нормальных белковых фракций. Клиническими признаками этого синдрома будут:

• Стойкое выделение белка с мочой;
• Развитие амилоидоза с отложением амилоида (белка, появляющегося в организме только при патологии) во внутренних органах и нарушением их функции;
• Гипервискозный синдром – повышение вязкости крови в связи с увеличением содержания в ней белка, что проявляется головными болями, онемением в конечностях, снижением зрения, трофическими изменениями вплоть до гангрены, склонностью к кровотечениям.

Поражение почек

Поражением почек при миеломной болезни страдают до 80% больных . Вовлечение этих органов связано с их заселением опухолевыми клетками, отложением аномальных белков в канальцах, а также образованием кальцинатов при разрушении костей. Такие изменения приводят к нарушению фильтрации мочи, уплотнению органа и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), которая нередко становится причиной смерти пациентов («миеломная почка»). ХПН протекает с сильной интоксикацией, тошнотой и рвотой, отказом от приема пищи, усугублением анемии, а итогом ее становится уремическая кома, когда организм отравляется азотистыми шлаками.

Кроме описанных синдромов, больные испытывают тяжелое поражение нервной системы при инфильтрации мозга и его оболочек опухолевыми клетками, часто поражаются и периферические нервы, тогда возникает слабость, нарушение чувствительности кожи, боли, а при сдавлении спинномозговых корешков возможны даже параличи.

Разрушение костей и вымывание из них кальция способствуют не только переломам, но и гиперкальциемии, когда повышение кальция в крови приводит к усугублению тошноты, появлению рвоты, сонливости, изменению сознания.

Разрастание опухоли в костном мозге становится причиной иммунодефицитного состояния, поэтому пациенты подвержены рецидивирующим бронхитам, пневмонии, приелонефриту, вирусным инфекциям.

Терминальная стадия миеломной болезни протекает с быстрым нарастанием симптомов интоксикации, усугублением анемического, геморрагического синдромов и иммунодефицита. Больные худеют, лихорадят, страдают тяжелыми инфекционными осложнениями. В эту стадию возможен переход миеломы в .

Диагностика миеломы

Диагностика миеломы подразумевает проведение ряда лабораторных тестов, которые позволяют установить точный диагноз уже на первых стадиях болезни. Больным проводят:

1. Общий и биохимический анализы крови (количество гемоглобина, креатинин, кальций, общий белок и фракции и т. д.);
2. Определение уровня белковых фракций в крови;
3. Исследование мочи, в которой увеличено содержание белка, могут быть выявлены легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса);
4. Трепанобиопсия костного мозга в целях обнаружения миеломных клеток и оценки характера поражения ростков кроветворения;
5. Рентгенография, КТ, МРТ костей.

Для правильной оценки результатов исследований важно их сопоставить с клиническими признаками заболевания, а проведения какого-либо одного анализа не будет достаточным для диагностики миеломы.

Лечение

Лечение миеломы проводится врачом-гематологом в стационаре гематологического профиля и включает:

• Цитостатическую терапию.
• Лучевую терапию.
• Назначение альфа2-интерферона.
• Лечение и профилактику осложнений.
• Трансплантацию костного мозга.

Миеломную болезнь относят к неизлечимым опухолям кроветворной ткани, однако своевременная терапия позволяет сделать опухоль контролируемой. Считается, что вылечиться возможно только при успешной трансплантации костного мозга.

На сегодняшний день химиотерапия остается основным методом лечения миеломы, позволяющим продлить жизнь пациентов до 3,5-4 лет. Успехи химиотерапии связаны с разработкой группы алкилирующих химиопрепаратов (алкеран, циклофосфан), которые применялись в сочетании с преднизолоном с середины прошлого столетия. Назначение полихимиотерапии более эффективно, но выживаемость пациентов при этом существенно не повышается. Развитие химиорезистентности опухоли к указанным препаратам приводит к злокачественному течению болезни, а для борьбы с этим явлением были синтезированы принципиально новые лекарственные средства – индукторы апоптоза, ингибиторы протеасом (бортезомиб) и иммуномодуляторы.

Выжидательная тактика допустима у пациентов с IA и IIA стадиями заболевания без болевого синдрома и риска переломов костей при условии постоянного контроля состава крови, но в случае признаков прогрессии опухоли цитостатики назначаются обязательно.

Показаниями для проведения химиотерапии считают:

1. Гиперкальциемию (повышение концентрации кальция в сыворотке крови);
2. Анемию;
3. Признаки поражения почек;
4. Вовлечение костей;
5. Развитие гипервискозного и геморрагического синдромов;
6. Амилоидоз;
7. Инфекционные осложнения.

Основной схемой лечения миеломы признано сочетание алкерана (мелфалана) и преднизолона (М+Р), которые угнетают размножение опухолевых клеток и снижают выработку парапротеинов. В случае резистентных опухолей, а также изначально тяжелого злокачественного течения заболевания возможна полихимиотерапия, когда дополнительно назначаются винкристин, адриабластин, доксорубицин в соответствии с разработанными протоколами полихимиотерапии. Схема М+Р назначается циклами каждые 4 недели, а при появлении признаков почечной недостаточности алкеран заменяется циклофосфаном.

Конкретную программу цитостатического лечения выбирает врач, исходя из особенностей течения заболевания, состояния и возраста пациента, чувствительности опухоли к тем или иным препаратам.

Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют:

• Стабильный или растущий уровень гемоглобина (не ниже 90 г/л);
• Сывороточный альбумин свыше 30 г/л;
• Нормальный уровень кальция в крови;
• Отсутствие прогрессирования костной деструкции.

Применение такого препарата, как талидомид , показывает хорошие результаты при миеломе, особенно при резистентных формах. Талидомид угнетает ангиогенез (развитие сосудов опухоли), усиливает иммунный ответ против опухолевых клеток, провоцирует гибель злокачественных плазмоцитов. Сочетание талидомида со стандартными схемами цитостатической терапии дает хороший эффект и позволяет в некоторых случаях избежать длительного введения химиопрепаратов, чреватого тромбозом в месте установки венозного катетера. Помимо талидомида, препятствовать ангиогенезу в опухоли может препарат из акульего хряща, (неовастал), который также назначается при миеломной болезни.

Больным моложе 55-60 лет оптимальным считается проведение полихимиотерапии с последующей трансплантацией собственных периферических стволовых клеток. Такой подход увеличивает среднюю продолжительность жизни до пяти лет, а полная ремиссия возможна у 20% пациентов.

Назначение альфа2-интерферона в высоких дозах проводится при выходе пациента в состояние ремиссии и служит компонентом поддерживающей терапии на протяжении нескольких лет.

Видео: лекция по лечению множественной миеломы

Лучевая терапия не имеет самостоятельного значения при этой патологии, но ее применяют при поражении костей с крупными очагами разрушения костной ткани, сильном болевом синдроме, солитарной миеломе. Суммарная доза облучения обычно не более 2500-4000 Гр.

Лечение и профилактика осложнений включают :

Трансплантация костного мозга пока не нашла массового применения при миеломе, так как риск осложнений по-прежнему велик, особенно у больных старше 40-50 лет. Чаще проводится трансплантация стволовых клеток, взятых у самого пациента или донора. Введение донорских стволовых клеток может привести даже к полному излечению от миеломы, однако такое явление случается редко в связи с высокой токсичностью химиотерапии, назначаемой при этом в максимально возможных дозах.

Хирургическое лечение миеломы применяется редко, в основном при локализованных формах заболевания, когда опухолевая масса сдавливает жизненно важные органы, нервные корешки, сосуды. Возможно оперативное лечение в случае поражения позвоночника, направленное на устранение сдавления спинного мозга при компрессионных переломах позвонков.

Продолжительность жизни при проведении химиотерапии у чувствительных к ней пациентов составляет до 4 лет, однако резистентные формы опухоли уменьшают ее до года и менее. Наибольшая продолжительность жизни наблюдается при IA стадии – 61 месяц, а при IIIB она не более 15 месяцев. При длительной химиотерапии возможны не только осложнения, связанные с токсическим действием препаратов, но также и развитие вторичной устойчивости опухоли к лечению и трансформация ее в острый лейкоз.

В целом, прогноз определяется формой миеломной болезни, ее ответом на лечение, а также возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии, но он всегда серьезен и остается неудовлетворительным в большинстве случаев. Излечение наблюдается редко, а тяжелые осложнения в виде сепсиса, кровотечений, почечной недостаточности, амилоидоза и токсического поражения внутренних органов на фоне применения цитостатиков в большинстве случаев приводят к фатальному исходу.

Видео: миелома в программе “Жить здорово!”

Видео: врачи и пациенты о множественной миеломе

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.