Пирогова венозный угол. Пирогова венозный угол Ход позвоночной артерии, ее отделы
Г.И. Сонголов, О.П.
Галеева, В.П. Шевцов
Государственный медицинский университет,
Иркутск
Резюме
Систематизирован материал по синтопии шейного отдела грудного лимфатического протока применительно использования его для детоксикации при холангитах, панкреатите, перитоните. Выявлены варианты строения и взаимоотношения грудного лимфатического протока с анатомическими образованиями левого венозного угла Пирогова, включая лимфатические узлы и левый звездчатый узел. Четкое знание особенностей взаимоотношения этих структур позволит повысить эффективность и надежность дренирования и уменьшить риск интраоперационного повреждения.
В реанимационной практике широко используется дренирование грудного лимфатического протока с целью детоксикации организма при различных патологических состояниях. Исследование предпринято с целью топографо-анатомического обоснования проведения эффективной и безопасной лимфосорбции.В литературе имеются сообщения о повреждении грудного лимфатического протока и при ряде других оперативных пособий, в том числе и анестезиологических. Осуществление и успешное завершение многих операций на органах и образованиях шеи требует от хирурга четкого представления топографических особенностей с учетом вариантов впадения грудного лимфатического протока в венозную систему.
Материал и методы
Работа выполнена на 50 свежих трупах обоего пола в возрасте от 21 до 83 лет. Использовали универсальный метод анатомической препаровки с последующей зарисовкой методом стеклографии и изготовлением диоптрограмм. Приготовлены макропрепараты венозного угла с дугой грудного лимфатического протока и лимфоузлами. Использовали также стереотопометрический и реконструктивный методы.
Результаты и обсуждение
Цель сообщения мы видим не в изложении исчерпывающей информации о грудном лимфатическом протоке в анатомическом аспекте, а в освещении тех вопросов, которые имеют клиническое значение. Венозный угол шеи (угол Пирогова) расположен позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в предлестничном клетчаточном пространстве в сосудистом влагалище, образованном 4-й фасцией шеи. В области венозного угла впадает много венозных коллекторов и синтопия их чрезвычайно сложна, что затрудняет идентификацию элементов этой зоны при операциях. Так, в левый венозный угол вливаются грудной лимфатической проток, идущий из левого лестнично-позвоночного треугольника, наружная яремная вена, пронизывающая последовательно снаружи 2-ю и 3-ю фасции шеи, позвоночная вена, следующая сзади кпереди через 5-ю фасцию, а также переходящие из межлестничного промежутка бокового треугольника шеи поперечная и надлопаточная вены.
Шейный отдел грудного лимфатического протока выше верхней апертуры грудной клетки образует лимфатическую дугу, обращенную выпуклостью кверху и идущую в слое рыхлой паравазальной клетчатки. Из промежутка между левыми общей сонной и подключичной артериями проток следует латерально в пространство между позвоночной артерией сзади и внутренней яремной веной спереди и, образовав расширение - лимфатический синус, впадает в левый венозный угол. Мы отметили различные варианты строения и впадения терминального отдела грудного лимфатического протока в венозный угол и образующие его вены. Индивидуальная анатомическая изменчивость изучаемых структур проявилась следующим образом: по месту впадения, по количеству устий, по высоте положения дуги и ее ситопии с глубокими шейными лимфоузлами.
- По месту впадения. Грудной лимфатический проток вливается непосредственно в венозный угол (30 наблюдений), в подключичную вену (14 наблюдений), во внутреннюю яремную вену (6 наблюдений).
- По количеству устий. Грудной лимфатический проток открывается одним стволом (35 наблюдений), двумя ветвями (8 наблюдений), тремя ветвями (5 наблюдений) и четырьмя (2 случая). При монгорусловом впадении лимфа поступает и в сам венозный угол, и в вены, образующие его. Это имеет клиническое значение, так как при такой форме вероятность повреждения протока выше и в таком случае возникает необходимость перевязки всех ветвей для упреждения лимфорреи.
По высоте положения. Различаем высокое положение грудного лимфатического протока - на 1 см выше верхнего контура плечеголовной вены (уровень V шейного позвонка), типичное - до 1 см (уровень VI шейного позвонка), низкое - на уровне или ниже верхнего края той же вены (уровень VII шейного позвонка). Низкое положение дуги грудного лимфатического протока мы относим к закрытым вариантам его синтопии. Он труден для отыскания, идентификации и дренирования протока, но вместе с тем «сберегает» проток при удалении глубоких шейных лимфоузлов при раке гортани. Все остальные варианты следует рассматривать как открытые. В этих наблюдениях мы вывели следующую синтопию грудного лимфатического протока и лимфоузлов. Чаще всего к дуге непосредственно прилегают от 2 до 4 глубоких шейных лимфоузлов, которые связаны с ним коллекторами длиной от 3 до 6 мм, диаметром до 1 мм. Во взаимоотношении лимфоузлов и грудного лимфатического протока мы выделяем 4 варианта: 1) узлы расположены только впереди протока - 11 случаев; 2) только позади протока - 9 случаев; 3) только над дугой - 16 случаев; 4) смешанное - 14 случаев. Лимфоузлы концентрируются преимущественно вдоль нисходящего колена дуги грудного лимфатического протока.
Дуга грудного лимфатического протока располагается различно по отношению к левому звездчатому узлу. Она располагается выше его (36 случаев), ниже его (5 случаев), латеральнее (8 случаев). В одном случае ветви симпатического шейного ствола петлеобразно охватывали дугу. Кроме того, должны быть обозначены ситуации, когда в венозный угол автономно впадают лимфатические протоки, дренирующие те или иные региональные участки головы, шеи и груди. Таким образом, четкое знание особенностей архитектоники и топографии грудного лимфатического протока позволит уменьшить риск интраоперационного повреждения последнего.
Литература
- Брискин Б.С., Яценко А.П., Филонов А.В., Фукалова Г.И. Лимфосорбция при лечении больных с печеночной недостаточностью и желтухой // Вестник хирургии им. Грекова. - 1986. - т.136 - №1. - с. 40-45.
- Кукушлин А.А., Меньшиков В.М., Петров И.И. Опыт дренирования лимфатического протока и лимфосорбции // Вестник хирургии им. Грекова. - 1990. - т.144. - №4. - с. 17-26.
- Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. - М.: Медицина, 1989. - 174с.
- Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция // Эфферентная терапия - т.2. - №4. - М. - 1996. - с.12-14.
- Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. - М.: Медгиз., 1953. - 320с.
- Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Яреша И.В., Уретаев Б.М. Лимфосорбция. - М.: Медицина, 1982. - 240с.
- Хакимов Г.А., Шишкина Н.И. Лимфосорбция в комплексе предоперационной подготовки больных механической желтухой // Здравоохранение Таджикистана. - 1988. - №5. - с.33-36.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Предлестничное пространство. Топография предлестничного пространства. Венозный угол Пирогова. Сосуды предлестничного пространства. Нервы предлестничного пространства.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство , spatium antescalenum .
В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади - 5-й фасцией шеи.
Медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее).
В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.
Венозный угол Пирогова
Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом , в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis.
Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.
ПИРОГОВА ВЕНОЗНЫЙ УГОЛ
(н. и. пирогов) см. Венозный угол.
Медицинские термины. 2012
Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое ПИРОГОВА ВЕНОЗНЫЙ УГОЛ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- УГОЛ в Иллюстрированной энциклопедии оружия:
ВОЗВЫШЕНИЯ — угол между направлением оси полета снаряда и подъемом ствола. Варьируется от 0 до 90 е … - УГОЛ в Словаре Русского железнодорожного сленга:
вагонопоток, передаваемый из одной системы сорт. станции в другую посредством передач (от 1-2 до 8-10 за … - УГОЛ в Словаре воровского жаргона:
- … - УГОЛ в Словаре экономических терминов:
(сленг.) - монопольное поведение компании, состоящее в контролировании объема совокупного предложения товара; цена при этом может расти вплоть до появления … - УГОЛ в Библейской энциклопедии Никифора:
Означенное слово встречается нередко в Свящ. Писании в своем обыкновенном смысле (2Пар 28:24); но часто употребляется также и иносказательно. Так … - УГОЛ в Большом энциклопедическом словаре:
(плоский) геометрическая фигура, образованная двумя лучами (сторонами угла), выходящими из одной точки (вершины угла). Всякий угол с вершиной в центре … - УГОЛ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
плоский, геометрическая фигура, образованная двумя лучами (сторонами У.), выходящими из одной точки (вершины У.). Всякий У., имеющий вершину в центре … - УГОЛ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:
(мат.). — Если из точки О на данной плоскости проведем прямые ОА и 0В, то получим угол АОВ (черт. 1). … - ВЕНОЗНЫЙ
относящийся к вене или находящийся в вене (например, венозная … - ВЕНОЗНЫЙ в Энциклопедическом словарике:
ая, ое Относящийся к вене, венам. Венозная … - УГОЛ в Энциклопедическом словаре:
, угла, об угле, на (в) углу, м. 1. (в угле.). В геометрии: плоская фигура, образованная двумя лучами (в 3 … - ВЕНОЗНЫЙ в Энциклопедическом словаре:
см. … - УГОЛ
́УГОЛ ДИЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ, угол, на к-рый вектор электрич. индукции в среде отстаёт от вектора напряжённости переменного электрич. поля. Характеризует диэлектрич. … - УГОЛ в Большом российском энциклопедическом словаре:
́УГОЛ АТАКИ, угол между направлением скорости поступательного движения тела и к.-л. характерным направлением, выбранным на теле, напр. у крыла - … - УГОЛ в Большом российском энциклопедическом словаре:
́УГОЛ (плоский), геом. фигура, образованная двумя лучами (сторонами У.), выходящими из одной точки (вершины У., рис. а). Всякий У. … - УГОЛ* в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:
(мат.). ? Если из точки О на данной плоскости проведем прямые ОА и 0 В, то получим угол АОВ … - УГОЛ
у"гол, углы", угла", угло"в, углу", угла"м, у"гол, углы", угло"м, угла"ми, угле", угла"х, … - ВЕНОЗНЫЙ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
вено"зный, вено"зная, вено"зное, вено"зные, вено"зного, вено"зной, вено"зного, вено"зных, вено"зному, вено"зной, вено"зному, вено"зным, вено"зный, вено"зную, вено"зное, вено"зные, вено"зного, вено"зную, вено"зное, вено"зных, … - УГОЛ в Популярном толково-энциклопедическом словаре русского языка:
угл"а, з"а угол, н"а угол, об угл"е, в угл"у и в угл"е, на угл"у, м. 1) (в угл"е) В математике: … - УГОЛ
Бывает тупой, а если прямой, то … - УГОЛ в Словаре для разгадывания и составления сканвордов:
Двух линий … - УГОЛ в Тезаурусе русской деловой лексики:
- ВЕНОЗНЫЙ в Новом словаре иностранных слов:
(лат. venosus) прил. от сл. вена; относящийся к вене или находящийся в ней, напр, в-ая … - ВЕНОЗНЫЙ в Словаре иностранных выражений:
[лат. venosus] прил. от сл. вена; относящийся к вене или находящийся в ней, напр, в-ая … - УГОЛ в Тезаурусе русского языка:
‘геометрическая фигура’ Syn: вершина, угловая … - УГОЛ в Словаре синонимов Абрамова:
|| глава угла, из-за угла, медвежий угол, непочатый угол, по всем … - УГОЛ
геометрическая фигура Syn: вершина, угловая … - ВЕНОЗНЫЙ в словаре Синонимов русского языка:
венный, … - УГОЛ
1. м. 1) а) Геометрическая фигура, образуемая двумя прямыми, исходящими из одной точки (в математике). б) Часть плоскости, заключенная между … - ВЕНОЗНЫЙ в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
прил. 1) Соотносящийся по знач. с сущ.: вена, связанный с ним. 2) Свойственный вене, характерный для … - ВЕНОЗНЫЙ в Словаре русского языка Лопатина.
- УГОЛ в Полном орфографическом словаре русского языка:
угол, угла, предл. в (на) углу и (матем.) в … - ВЕНОЗНЫЙ в Полном орфографическом словаре русского языка.
- УГОЛ в Орфографическом словаре:
`угол, угл`а, предл. в (на) угл`у и (матем.) в … - ВЕНОЗНЫЙ в Орфографическом словаре.
- УГОЛ
местность (обычно отдаленная) В глухом углу. Медвежий у. (захолустье). угол В геометрии: плоская фигура, образованная двумя лучами N3 исходящим из … - ВЕНОЗНЫЙ в Словаре русского языка Ожегова:
<= … - УГОЛ в Словаре Даля:
муж. перелом, излом, колено, локоть, выступ или залом (впадина) об одной грани. Угол линейный, всякие две встречные черты и промежуток … - УГОЛ в Современном толковом словаре, БСЭ:
(плоский) , геометрическая фигура, образованная двумя лучами (сторонами угла), выходящими из одной точки (вершины угла). Всякий угол с вершиной в … - УГОЛ
угла, об угле, на (в) углу и (мат.) в угле, м. 1. Часть плоскости между двумя прямыми линиями, исходящими из … - ВЕНОЗНЫЙ в Толковом словаре русского языка Ушакова:
венозная, венозное (анат.). Прил. к вена. Венозная … - УГОЛ
угол 1. м. 1) а) Геометрическая фигура, образуемая двумя прямыми, исходящими из одной точки (в математике). б) Часть плоскости, заключенная … - ВЕНОЗНЫЙ в Толковом словаре Ефремовой:
венозный прил. 1) Соотносящийся по знач. с сущ.: вена, связанный с ним. 2) Свойственный вене, характерный для … - УГОЛ
I м. 1. Геометрическая фигура, образуемая двумя прямыми, исходящими из одной точки (в математике). отт. Часть плоскости, заключенная между двумя … - ВЕНОЗНЫЙ в Новом словаре русского языка Ефремовой:
прил. 1. соотн. с сущ. вена, связанный с ним 2. Свойственный вене, характерный для … - УГОЛ
I м. 1. Геометрическая фигура, образуемая двумя прямыми, исходящими из одной точки (в математике) . 2. Часть плоскости, … - ВЕНОЗНЫЙ в Большом современном толковом словаре русского языка:
прил. 1. соотн. с сущ. вены, связанный с ним; венечный II 1.. 2. Свойственный венам, характерный для … - ПОВЯЗКА ПИРОГОВА в Медицинских терминах:
см. Пирогова повязка … - ПОВЯЗКА ЖИЛЕТНАЯ ПИРОГОВА в Медицинских терминах:
см. Пирогова повязка … - ПИРОГОВА ПРОСТРАНСТВО в Медицинских терминах:
(н. и. пирогов) см. Пароны - Пирогова … - ПАРОНЫ-ПИРОГОВА ПРОСТРАНСТВО в Медицинских терминах:
(f. parona, итал. хирург 19 в.; н. и. пирогов, 1810-1881, отеч. хирург; син. пирогова пространство) клеточное пространство в нижней трети … - ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ ПИРОГОВА в Медицинских терминах:
Розенмюллера - см. Пирогова - Розенмюллера лимфатический …
Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова
Пункция и катетеризация места слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Пирогова) производится в положении больного, как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы, направляя иглу под грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5-3 см.
Пункционная катетеризация бедренной вены
Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагноений, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено - венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др.
Техника: пункция и катетеризация большой подкожной и бедренной вен производится в положении больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1,5 см ниже середины паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее на 1 см производится снизу вверх пункция вены под углом 45 град. по отношению к коже, при этом в шприце с новокаином появляется струя темной крови с легкой пульсацией. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 1-1,2 см и фиксируют. Осложнением может быть случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия.
Пункционная катетеризация нижней полой вены и устья печеночных вен
Положение больного на спине, бедро можно слегка отвести и ротировать кнаружи. Ниже середины паховой связки находят пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анестезируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктируют вену иглой Сальдингера кзади - вверх. Наличие темной венозной крови, поступающей в шприц непульсирующей или слабо пульсирующей струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным венам и нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне X-XII грудных позвонков, измеряется кровяное давление, которое в норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится контрастное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20 мл/сек. Причем за 20-30 сек до начала введения контраста больной задерживает дыхание на вдохе и напрягается, благодаря чему повышается давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ангиография может быть одномоментной (выдержка 0,5-1,0 сек) или серийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек). Нижняя полая вена диаметром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба, проецируясь на правый край позвонков и их поперечные отростки. В нее впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уровне XI-XII грудных позвонков, а правая печеночная вена всегда самостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I поясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену впадают до 10 и более мелких дополнительных печеночных вен, дренирующих правую анатомическую половину и I-й сегмент печени. Внутриорганное распределение печеночных вен довольно разнообразно и не всегда поддается систематизации, а анатомические взаимоотношения их устьев более постоянны.
Побочные явления и возможные осложнения.
1. После пункции всегда имеются паравенозные гематомы - если они небольшие, безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над уровнем кожи, что морфологически проявляется отечностью венозной стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпаются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы выступают над кожей, болезненны, уплотнены, что морфологически проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки вены и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботических масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух недель. Конечно, второе встречается чаще при повторных и многократных венепункциях. Здесь показаны физиотерапевтические процедуры, дающие, чаще всего, положительные эффекты.
2. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм, что чаще бывает при грубом выполнении процедуры и введении сильно раздражающих веществ на интиму вены. Следует спазмированную вену обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс.
ТОПОГРАФИЯ ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА
Позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются глубокие межмышечные промежутки шеи:
Предлестничный промежуток, ограниченный сзади передней лестничной мышцей, спереди – mm. sternotyreoideus и. sternohyoideus. В нем располагаются нижняя луковица внутренней яремной вены, общая сонная артерия, блуждающий нерв, место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). В левый впадает грудной лимфатический проток, в правый – правый лимфатический проток), диафрагмальный нерв.
Лестнично-позвоночный промежуток, границами которого являются: снаружи – передней лестничной мышцей, снутри – длиной мышцей шеи, снизу – куполом плевры, сверху – сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем располагаются начальный отдел подключичной артерии, дуга грудного лимфатического протока, средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола.
Межлестничный промежуток, располагающийся между передней и средней лестничными мышцами. В нем располагается средний отдел подключичной артерии.
В этих промежутках от подключичной артерии отходят:
Внутренняя грудная артерия;
Позвоночная артерия;
Щитошейный ствол (нижняя щитовидная артерия, восходящая шейная артерия, поверхностная шейная артерия и надлопаточная артерия);
Реберно-шейный ствол (глубокая артерия шеи, наивысшая грудная артерия);
Поперечная артерия шеи).
Лестнично-позвоночный треугольник, trigonumscalenovertebrale
Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную 4-передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии.
Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.
Наружная часть нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы участвует в образовании передней стенки предлестничного пространства, spatium antescalenum, ограниченного сзади передней лестничной мышцей с диафрагмальным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции.
После рассечения лопаточно-ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы видны внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной.
Тотчас кнаружи отместа слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa.
Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади.
У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2-3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади.
На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатическихстволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.
Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoid, проецируются справа - плечеголовной ствол, слева - общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
Правая подключичная артерия, a. subclaviadextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, - от дуги аорты.
Подключичная артерия условно делится на 4 отдела:
· первый - от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок;
· второй занимает межлестничное пространство, spatium interscalenum;
· третий - надключичный отдел - от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы;
· четвертый - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.