Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита. Операции при панкреатите: показания и последствия. Обзор важных болезней поджелудочной железы

Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства, воспаление - это распространeнное поражение органа. Экстренные операции при остром панкреатите проводят в первые часы или дни заболевания, отсроченные хирургические вмешательства показаны через 2 недели с момента развития патологии. Плановые операции производятся с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита и только при отсутствии некротического компонента.

Показания к вмешательству

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом;
• неэффективность медикаментозного лечения в течение 2 суток;
• сильнейшие боли при прогрессировании патологии;
• травмы с кровотечением;
• различные новообразования;
• механическая желтуха;
• абсцессы (скопление гноя);
• конкременты в желчном пузыре и протоках;
• кисты, сопровождающиеся болями;
• хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Хирургическое лечение делает патологический процесс стабильным, боли уменьшаются на 2-3 сутки после операции. Ключевое проявление тяжелого сопутствующего заболевания - недостаток ферментов.

Виды

Перед проведением хирургического вмешательства определяют масштаб поражения поджелудочной железы. Это необходимо для выбора способа выполнения операции. Госпитальная хирургия включает:

1. Открытый метод. Это лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование жидкостных образований его полости до полного очищения.
2. Лапароскопическое дренирование. Под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление гнойно-некротических тканей, постановка дренажных каналов.
3. Внутреннее дренирование. Вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Результат операции - выход содержимого абсцесса через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется (зарастает), свищевое отверстие после операции быстро затягивается.

Терапия улучшает свойства крови, наблюдается минимизация микроциркуляторных расстройств.

Питание после операции при остром панкреатите

В послеоперационный период пациент должен соблюдать особые правила питания. После операции 2 дня необходимо полное голодание. Затем в рацион можно вводить:

• омлет;
• сильно разваренную кашу;
• вегетарианский суп;
• творог;
• сухари.

Первые 7-8 дней после операции питание должно быть дробным. Пищу следует принимать до 7-8 раз в течение дня. Объем порции не должен превышать 300 г. Блюда должна быть отварными или приготовленными на пару. Каша варится только на воде, сухари нужно размачивать в чае. Полезны овощные пюре, пудинги и кисели.

Со 2 недели после операции пациент должен придерживаться диеты, назначаемой при патологиях органов пищеварения. Она рекомендуется на 3 месяца. Можно употреблять:

• нежирные сорта мяса и рыбы, птицу;
• куриные яйца (не более 2 шт. в сутки);
• творог;
• сметану;
• отвар шиповника;
• фруктовые напитки;
• овощи;
• сливочное или растительное масло в виде добавки к блюдам.

Прием алкогольных напитков после операции противопоказан.

Восстановление в стационаре длится до 2 месяцев, за это время пищеварительный тракт должен приспособиться к другим условиям функционирования, в основе которых лежит ферментативный процесс.

Возможные последствия и осложнения

После оперативного лечения поджелудочной железы не исключены некоторые последствия:

• внезапное кровотечение в брюшной полости;
• неправильный кровоток в организме;
• ухудшение состояния пациентов, больных сахарным диабетом;
• гнойный перитонит;
• нарушение свeртываемости крови;
• инфицированная псевдокиста;
• недостаточное функционирование работы мочевыделительной системы и печени.

Самым распространенным осложнением после операции считается гнойный панкреатит. Его признаки:

• повышение температуры тела;
• появление сильной боли в области желудка и печени;
• ухудшение состояния до шокового;
• лейкоцитоз;
• повышение уровня содержания амилазы в крови и моче.

Признаком гнойного перитонита является повышенная температура.

• Экстренные и срочные операции, которые проводятся в первые часы и дни заболевания. Показаниями к таким операциям являются ферментативный перитонит и острый панкреатит, вызванный закупоркой большого соска двенадцатиперстной кишки.
• Отсроченные операции, выполняемые в фазе расплавления и отторжения омертвевших очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Подобные операции предпринимаются через 10-14 дней с момента возникновения заболевания.
• Плановые операции, производимые в период полного прекращения острого воспаления в поджелудочной железе. Такие операции делаются лишь после тщательного обследования пациента с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита. Время проведения операций - через 4-6 дней после первого приступа.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе (операции при остром панкреатите)

Сначала идёт раскрытие поджелудочной железы и происходит освобождение полости сальниковой сумки от крови, смешанной с панкреатическим секретом. Затем производится ушивание поверхностных разрывов поджелудочной железы, и только потом вскрываются и перевязываются кровеносные сосуды.

В зависимости от типа патологии поджелудочной железы совершаются разные операции. В случае разрыва панкреатического потока на него накладываются отдельные швы. Если же произошли более серьёзные повреждения панкреатического протока, производится панкреатикоеюностомия.

Или при разрывах самой поджелудочной железы проксимальный конец ушивается полностью, а дистальный конец соединяется с областью тощей кишки.

При более значительных нарушениях хвостовой части поджелудочной железы в процессе дистальной панкреатэктомии (левосторонней резекции органа) затрагивается селезёнка.

Может быть так, что имеется разрушение головки железы и части двенадцатиперстной кишки, тогда производится удаление частей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Операция на поджелудочной железе: удаление камней (операции при остром панкреатите)

При наличии камней в магистральных панкреатических протоках поджелудочной железы стенки протока над конкрементом (камнем) и поджелудочная железа рассекаются, а затем конкремент извлекается наружу. Рассечённые ткани поджелудочной железы сшиваются отдельными швами; производится наружное дренирование протока.

При возникновении множественных конкрементов (большое количество камней), которые определяются во время операции интраоперационной панкреатикографией, проводится рассечение вдоль всей поджелудочной железы. Конкременты удаляются (удаление камней поджелудочной железы), после чего производится панкреатикоеюностомия. Если локализация конкрементов происходит в устье панкреатического протока, то они удаляются после рассечения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Операции по удалению кисты поджелудочной железы (операции при остром панкреатите)

При локализации кисты поджелудочной железы проводится цистэктомия (удаление кисты с частью поджелудочной железы). Бывает и так, что применяется резекция всего органа вместе с образованной кистой.

Современные клиники предлагают своим пациентам и намного более щадящую операцию, заключающуюся в дренировании полости кисты с "желудком" (цистогастростомия). Операции по дренированию кисты поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой называются цистоэнтеростомиями.

Кроме того, многие клиники мира проводят оперативные вмешательства при лечении наружных свищей поджелудочной железы. В этой ситуации иссекаются свищи на всём их протяжении. Иногда делается резекция поджелудочной кисты вместе со свищевым ходом.

Операции при опухолях поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы лечится единственным радикальным вмешательством – гастропанкреатодуоденальной резекцией (резекция очагов поражения органа). В ходе этой операции удаляются выходной отдел желудка, головка поджелудочной железы и место соединения с двенадцатиперстой кишкой.

При раковой опухоли тела и хвоста поджелудочной железы применяется резекция железы со спленэктомией. Вся поджелудочная железа, селезёнка и двенадцатиперсная кишка удаляются при наличии рака головки и хвоста поджелудочной железы. Эта операция носит название спленопанкреатодуденоэктомия.

Некоторые клиники предлагают роботонизированные операции, которые повышают уровень техники самой операции и минимизируют урон, наносимый организму человека.

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

• если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
• при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
• если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
• при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

2010 03 12 Хирург о панкреатите

ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

• Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
• Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
• Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

• Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
• Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
• Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.

Следует принимать только после полного обследования пациента. Пациента необходимо проинформировать о риске вмешательства и о том, что болевой синдром после выполнения операции может быть не устранен.

Способы хирургического лечения зависят преимущественно от морфологических изменений протоков поджелудочной железы; их можно разделить на дренирующие операции и различные виды резекции. Современные визуализирующие методы исследования, особенно КТ, и МРХПГ, облегчают определение объема операции на этапе обследования.

С 1950-х гг. были разработаны многочисленные хирургические методы — от трансдуоденальной сфинктеропластики до тотальной панкреатэктомии. Некоторые из них оказались неэффективны и в настоящее время практически не используются, например трансдуоденальная сфинктеропластика или каудальный панкреатоеюноанастомоз по M.K. DuVal. Недавно разработаны пилоросохраняющие резекции головки поджелудочной и вмешательства с сохранением ДПК, которые позволяют минимизировать мальабсорбцию и толерантность к глюкозе.

Дренирование протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Дренирующие операции при хроническом панкреатите применяют при расширении панкреатических протоков. Согласно общепринятым рекомендациям, проводят только при диаметре протока более 7-8 мм, хотя сегодня многие специалисты оспаривают это ограничение. Недавно J.R. Izbicki предложил модификацию V-образного иссечения вентральной части поджелудочной железы с панкреатоеюноанастомозом для протоков менее 3 мм в диаметре. В малочисленном исследовании 13 пациентов полное устранение боли было достигнуто у 12 больных при среднем времени наблюдения 30 мес.

Наиболее часто выполняемая дренирующая операция при хроническом панкреатите — наложение латерального панкреатоеюноанастомоза. Это модификация операции C.B. Puestow, описанная P.F. Partington и R.E.C. Rochelle. В отличие от операций C.B. Puestow и M.K. DuVal, при этом модифицированном латеральном панкреатоеюноанастомозе сохраняется , а дренирование достигает хвоста поджелудочной железы. Проток следует вскрыть в пределах 1-2 см от ворот селезенки, расширить до головки железы и, когда необходимо, в крючковидный отросток. Интраоперационное можно использовать для определения расположения протока. Если вышележащая ткань железы по передней поверхности протока истончена, можно сопоставить слизистую оболочку однорядным узловым швом. В большинстве случаев применяют анастомоз с обрезанным краем, когда проток находится глубоко в отечной и воспаленной паренхиме поджелудочной железы. Важно расположить изолированную по Ру петлю кишки так, чтобы слепой конец ее лежал в направлении хвоста поджелудочной железы, что позволит использовать ее и для анастомоза с системой желчных протоков. Псевдокисты также можно дренировать в ту же петлю без какого-либо увеличения частоты осложнений и летальности.

Хотя в нескольких исследованиях эффективности устранения боли показаны обнадеживающие результаты (93%), итоги других испытаний не столь оптимистичны, и пациенты нередко нуждаются в дальнейшем хирургическом лечении. Дренирующие операции при хроническом панкреатите основаны на идее, что обструкция протока из-за наличия фиброзных стриктур или камней приводит к повышению в нем давления. Некоторые авторы отмечают слабую корреляцию между болью, обструкцией панкреатического протока и внутрипротоковым давлением. Недавно предложена концепция компартмент-синдрома. Возможно, устранение боли при этой операции возникает, помимо декомпрессии протока поджелудочной железы, за счет фасциотомии, снижающей внутритканевое давление.

Некоторые утверждают, что если головка железы увеличена более чем на 3 см, то стандартный продольный панкреатоеюноанастомоз не будет эффективен из-за обструкции боковых протоков, вызванной воспалительным инфильтратом. Именно поэтому C.F. Frey модифицировал продольный панкреатоеюноанастомоз, дополнив его частичным иссечением головки железы, удалением кист и ликвидацией обструкции боковых протоков или некрэктомией. Между верхней брыжеечной веной и центральным разрезом оставляют 25-миллиметровый край тканей поджелудочной железы. Подобную полоску ткани поджелудочной железы сохраняют вдоль внутренней стороны двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеально. После завершения этого этапа накладывают анастомоз между железой и отключенной петлей тощей кишки.

Единого мнения о том, является ли эта распространенная дренирующая операция при хроническом панкреатите более адекватным вариантом, чем стандартный латеральный панкреатоеюноанастомоз, не существует. Ее результаты, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением ДПК, обнадеживают.

Общепринято, что пациентам с хроническим воспалением железы следует предлагать дренирующую операцию при хроническом панкреатите, если лекарственные препараты не устраняют болевой синдром. Эндоскопическое вмешательство для длительного устранения симптомов оказалось неэффективным.

Единое мнение по поводу оптимальной дренирующей операции при хроническом панкреатите отсутствует, однако есть убедительные данные, указывающие, что исход более объемного вмешательства, включающего резекцию головки, сходен с расширенной дренирующей операцией.

Резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Хронический панкреатит, как правило, поражает всю железу. Объем резекции пораженной ткани напрямую зависит от тяжести послеоперационных осложнений, таких как инсулинзависимый сахарный диабет и полная потеря экзокринной функции, которые неизбежно следуют за тотальной панкреатэктомией. Когда объем поражения паренхимы ограничен телом и хвостом железы, соответствующим вмешательством будет дистальная панкреатэктомия. Эта операция показана также при наличии псевдокисты позади стриктуры протока в области тела и хвоста в сочетании с ложной аневризмой или сегментарной портальной гипертензией. Дистальная панкреатэктомия не получила распространения из-за высокого риска развития в послеоперационном периоде сахарного диабета. При дистальной панкреатэктомии с удалением менее 80% объема органа заболеваемость вновь диагностированным сахарным диабетом составляет 19%, тогда как при удалении 80-95% органа этот показатель возрастает до 50-80%. До 38% пациентов предъявляют жалобы на стеаторею при позднем наблюдении. Отдаленные результаты при тщательном отборе пациентов на основании ЭРХПГ и КТ не отличаются от результатов других операций при хроническом панкреатите.

У 30% пациентов с панкреатитом головка железы значительно увеличена из-за воспалительной инфильтрации, часто в сочетании со стенозом желчных протоков и непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Таким пациентам даже при выраженной дилатации протока поджелудочной железы показаны некоторые виды резекции головки. Стандартную операцию Уиппла в настоящее время заменяют менее радикальные резекции, в том числе пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия и резекция поджелудочной с сохранением ДПК. Эти операции при хроническом панкреатите позволяют уменьшить выраженность нарушений пищеварения — быстрой эвакуации желудочного содержимого с плохим перемешиванием пищевого комка и недостаточным перевариванием жиров и белков, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и желчного рефлюкса. Хотя опасения относительно длительного пилоростеноза и увеличения риска изъязвления двенадцатиперстной кишки при пилоросохраняющей резекции и существуют, недавние публикации достаточно оптимистичны. Интересно, что уменьшение болевого синдрома после резекций с сохранением ДПК у пациентов с минимальным увеличением головки поджелудочной железы или нормальными ее размерами было существенно менее значимым, чем у пациентов с выраженным воспалительным инфильтратом.

Резекция с сохранением ДПК представлена группой из Ульма как операция, сопряженная с минимальными функциональными нарушениям, но убедительных данных, указывающих на неоспоримые преимущества пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии перед классической резекцией по Уипплу, не получено.

Все описанные вмешательства достаточно травматичны, поэтому их следует выполнять преимущественно хирургам, специализирующимся на операциях при хроническом панкреатите. Операционная летальность не должна превышать 1-2%. В большинстве (90%) публикаций указано на удовлетворительные отдаленные результаты, хотя в некоторых сообщениях послеоперационная заболеваемость сахарным диабетом у пациентов, подвергшихся резекции по Уипплу, превышает 50%, а поздняя летальность — 20%.

Как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом плохо переносят резекции. У них чаще возникают осложнения в виде тяжелого сахарного диабета и выраженной стеатореи со значительной потерей массы тела, которая возникает вследствие плохого питания. Это справедливо в отношении тотальной панкреатэктомии, когда реабилитация пациентов затруднена при проведении хирургической операции по поводу тяжелого истощения после предшествующего вмешательства. В одном из исследований, включающем 324 пациентов, 12,6% (31 человек) умерли из-за кровотечения или сепсиса. Частота осложнений операции высока, около 40% из них развиваются в послеоперационном периоде. У пациентов с септическими осложнениями отмечена тенденция к множественным осложнениям. Повторные поступления часты и связаны с метаболическими нарушениями. Примерно 15-30% пациентов испытывают существенный дискомфорт или и после вмешательства. Худшие результаты зафиксированы у больных, продолжающих употреблять алкоголь. Некоторые исследователи заявляют, что при сегментарной аутотрансплантации поджелудочной железы или трансплантации островков исходы лечения благоприятнее, но для поддержки таких операций необходимо больше данных.

Резекции поджелудочной железы следует выполнять лишь при ограниченном поражении, поскольку распространенные вмешательства сопровождаются существенной частотой осложнений.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

1. Забрюшинной флегмоной;
2. Разлитым перитонитом;
3. Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
4. Абсцессом;
5. Сахарным диабетом;
6. Тромбозом сосудов брюшной полости;
7. Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Уровень сахара

Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.

Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.

При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.

Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.

Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

1. Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
2. Снижение активности ферментов;
3. Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
4. Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
5. Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
6. Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
7. Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Методы хирургического лечения острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

1. Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
2. Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
3. Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
4. Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

1. Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:

• Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
• Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
• Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

1. Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Наиболее важным моментом, на который обращается основное внимание при подготовке к операции, является голодание. При этом в значительной мере снижается риск возникновения осложнений, ведь содержимое кишечника может инфицировать органы брюшной полости.