Желчекаменная болезнь или калькулезный холецистит - распространенное поражение желчевыводящей системы у взрослых людей. Оно заключается в образовании камней из содержимого желчи в пузыре, нарушения из-за них проходимости желчного протока.

Желчекаменная болезнь обнаруживается у половины лиц старше 70 лет. Эта болезнь связана с нарушением питания, низкой подвижностью, патологическим обменом веществ при эндокринных заболеваниях и ожирении, хроническими воспалительными болезнями печени, кишечника и желчного пузыря, предшествующими травмами живота и позвоночника.

Признаки желчекаменной болезни появляются не сразу, а спустя годы, когда заболевание перейдет в клиническую стадию. До этого оно протекает бессимптомно. Может быть обнаружено случайно при дуоденальном зондировании и анализе желчи.

Главные симптомы

Основные симптомы желчекаменной болезни проявляются острыми приступами. В межприступный период могут отсутствовать или имеют незначительную выраженность.

Боли - обязательный симптом, возникают приступообразно, называются «печеночной коликой». По характеру резкие схваткообразные или колющие. Локализуются в подреберье справа. Отдают в правую лопатку, ключицу, руку, в верхнюю челюсть. Иногда маскируются под приступ стенокардии, смещаются в середину грудной клетки, сопровождаются сердцебиением. При длительном приступе через несколько часов четко располагается в области желчного пузыря.

Причинами болей является рефлекторное спастическое сокращение желчевыводящих путей в ответ на раздражение изнутри движущимся камнем. Второй вариант - это перерастяжение желчного пузыря излишней желчью при нарушенном оттоке.

В межприступный период холестаз (застой желчи) возникает в мелких протоках печени. Капсула печени перерастягивается, напряжена. Боли переходят в постоянные ноющие, тупые, занимают все правое подреберье.

Болям сопутствует тошнота и рвота. Симптом рвоты более связан с раздражением поджелудочной железы. Выражен тем сильнее, чем больше она заинтересована. Иногда носит постоянный характер. В рвотных массах содержится желчь.

Симптомами, говорящими о полном перекрытии желчного протока, являются окрашивание склер глаз и кожи в желтый цвет. Это связано с поступлением в кровь билирубина через поврежденные стенки желчного пузыря и расширенные сосуды.

Одновременно в кишечнике не достает стеркобилина, поэтому кал становится светлым. А моча из-за повышения уробилина становится темной.

При длительном течении заболевании можно рассмотреть симптомы нарушения холестеринового обмена: ксантелазмы (мелкие высыпания в виде плоских зерен) желтого цвета на веках, на коже кистей рук, плечах.

Симптомы желчекаменной болезни, сопровождающейся воспалением (калькулезный холецистит) дают повышение температуры от невысокой до 39 градусов и признаки интоксикации: головную боль, слабость, головокружение, потерю аппетита.

Недостаточное поступление желчи в кишечник нарушает процесс пищеварения и вызывает понос, сменяющийся запором, вздутие живота.

Пациента, страдающего желчекаменной болезнью, отличает особенность характера: он раздражителен, неуживчив, подвержен смене настроения, решения часто меняются и зависят от самочувствия, с ним сложно работать в коллективе.

При осмотре врач обнаруживает сухой язык, обложенный желтым налетом. Пожелтевшие склеры и кожные покровы. При пальпаторном обследовании живота в правом подреберье можно почувствовать напряженный край печени, увеличенный желчный пузырь, резкую боль при надавливании в точке проекции пузыря. Кожа над пузырной зоной обладает повышенной чувствительностью при прикосновении. Здесь же определяются уплотненные и напряженные мышцы брюшной стенки.

Причины обострения и последствия

Пациенты связывают проявления симптомов обострения с нарушением диеты, приемом алкоголя, тяжелой физической нагрузкой, нервным напряжением.

Переход болей от схваткообразных к постоянным интенсивным говорит о присоединении воспаления желчного пузыря (холецистита) или желчного протока (холангита). Движения приносят новые боли, поэтому пациенты предпочитают лежать на правом боку и не двигаться. Температура повышается до значительного уровня.

Длительные интенсивные боли с температурой и изменениями в крови могут указывать на флегмону стенки желчного пузыря (образуется мешок с гноем), потому что камень нарушает не только отток желчи, но и сдавливает кровеносные сосуды. В результате стенка истончается. При разрыве появляются симптомы перитонита: плоский «доскообразный» напряженный живот, запавшие щеки, выраженная интоксикация в виде нарушения сознания, падения артериального давления. Это состояние опасно для жизни.

За образование свищевых ходов между желчным пузырем и тонкой кишкой в связи с самостоятельным прорывом камня через стенку может говорить сильный понос. Этот симптом вызван обильным обходным поступлением желчи.

Известны случаи, когда большие камни прорывали стенку желчного пузыря, через свищ попадали в кишечник, далее двигались с содержимым до места перехода тонкой кишки в толстую (илеоцекальный угол) и перекрывали находящийся здесь сфинктер. В таком случае появляются симптомы непроходимости кишечника: боли вокруг пупка, нарушение отхождения газов и кала.

Редкое заболевание, которое нельзя в полной мере назвать результатом желчекаменной болезни - рак желчного пузыря. Он возникает у одного из ста пациентов. Не совсем ясно, что здесь первично: рак или камни.

Способы обследования

Установить правильный диагноз помогают результаты обследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз и ускорение СОЭ);
• биохимические пробы печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин);
• визуальное определение камней при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или на рентгенограмме;
• магниторезонансная и компьютерная томография служат дополнительными более точными методами диагностики.

При подозрении на желчекаменную болезнь все симптомы приходится сравнивать с заболеваниями сердца, нижнедолевой пневмонией, острой межреберной невралгией. Это работа врача. Не следует самостоятельно пытаться установить диагноз. Так только затягивается время, необходимое для лечения.

Желчнокаменная болезнь

Что такое Желчнокаменная болезнь -

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание гепато-билиарной системы, обусловленное нарушением обмена липидов и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни формируются в желчном пузыре (ЖП).

Распространенность. ЖКБ - распространенная патология, хотя истинную заболеваемость охарактеризовать чрезвычайно трудно из-за латентного течения заболевания у значительного числа людей. ЖКБ занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, что связано с широкой ее распространенностью. В промышленно развитых странах частота ЖКБ составляет примерно 10-15 %. Распространенность заболевания зависит от пола и возраста. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. В возрасте старше 40 лет желчнокаменной болезнью страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. В возрасте до 50 лет заболеваемость ЖКБ составляет 7-11 %, в группе лиц 50-69 лет - 11-23 %, а среди лиц старше 70 лет - 33-50 %.

Патогенез (что происходит?) во время Желчнокаменной болезни:

Как известно, холестерин (ХС) синтезируется в основном в печени под контролем ГМГСоАредуктазы. В процессе метаболизма холестерин возвращается в гепатоцит в составе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или ремнантов хиломикронов (ХМ) при участии АпоВ, Е (ЛПНП) или АпоЕ (ремнанты ХМ) рецепторов, расположенных на мембране клетки. Освободившийся под Действием лизосом холестерин частично депонируется в виде эстерифицированного холестерина, остальная часть используется для синтеза Желчных кислот (ЖК) либо выводится в желчь. Причиной гиперсекреции ХС является увеличение числа АпоВ, Е или АпоЕрецепторов (наследственный фактор), активности ГМГСоАредуктазы (ожирение, гипертриглицеридемия), снижение активности 7агидроксилазы (наследственный, возрастной факторы), активности АХАТ (влияние прогестерона).

Наиболее вероятным в патогенезе ЖКБ является гиперсекреция ХС на фоне нормальной продукции ЖК, хотя имеются данные о снижении их секреции. Уменьшение пула ЖК обусловлено нарушением синтеза ЖК, изменением энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ), усилением выведения ЖК из организма. Не исключено, что в основе снижения синтеза ЖК лежат изменения в метаболизме ХС. При ЖКБ секреция ЖК остается в норме даже при сниженном пуле ЖК за счет ускорения ЭГЦ. Основной причиной, ведущей к увеличению рециркуляции ЖК и вторично к их малому пулу, является нарушение функции желчного пузыря.

Перенасыщение желчи ХС наступает в случае невозможности его солюбилизации. В физиологических условиях ХС солюбилизируется мицеллами и везикулами, которые представляют собой довольно стойкие образования, играющие важную роль в транспорте ХС в желчи. В желчном пузыре одномоментно находятся и мицеллы, и везикулы. В результате процессов абсорбции и секреции воды в желчном пузыре происходит изменение концентрации липидов, приводящее к определенным физикохимическим сдвигам. Вследствие этого постоянно осуществляется переход везикул в мицеллы и обратно. Установлено, что при избытке ХС или воды возможна трансформация смешанных мицелл в моноламеллярные везикулы, которые становятся перенасыщенными ХС (+ ХС) или лецитином (+ НгО). При высоком соотношении холестерин/ фосфолипиды (ХС/ФЛ > 1) желчь богата везикулами, в то же время при низком (ХС/ФЛ < 1) смешанными мицеллами. Перенасыщенные ХС везикулы могут слипаться и агломерировать, образуя мультиламеллярные везикулы или липосомы, представляющие суспензию жидких кристаллов В норме в результате сокращения ЖП агломерировавшие частицы выбрасываются в двенадцатиперстную кишку. Однако при снижении сократительной функции ЖП из везикул, перенасыщенных ХС, образуются твердые кристаллы ХС. Везикула, насыщенная ХС, чрезвычайно устойчива. Стремясь к равновесию, она освобождается от лишнего ХС путем его нуклеации. Нуклеация кристаллов ХС происходит только после агрегации везикул, образующих жидкие кристаллы. Дальнейший рост кристалла ХС происходит в основном за счет ХС моноламеллярных везикул. Со временем липосома, потерявшая ХС, но богатая фосфолипидамй (ФЛ), переходит в мицеллу. Указанный процесс происходит постоянно

Патофизиология формирования желчных камней включает в сеоя стадии: насыщение, кристаллизация, рост конкрементов. Наиболее опасной является стадия насыщения желчи ХС. По мере абсорбции воды происходит увеличение концентрации липидов в желчи и формирование фазы перенасыщения мономера ХС в липосомах. Следующий шаг образование кристалла моногидрата ХС из его молекулы в перенасыщенной липосоме, что определяет начало нуклеации.

Наиболее неустойчива фаза жидких кристаллов, когда возможен переход в мицеллярную фазу или в фазу истинных микрокристаллов. Чем ближе к верхней границе в триангулярной системе (граница АдмиранатаСмола, указывающая на максимальную солюбилизацию ХС и дальнейший переход в состояние перенасыщения желчи), тем больше вероятность преципитации и образования микрокристаллов.

Изменение соотношения концентрации гидрофильных и гидрофобных ЖК приводит к перераспределению фаз в триангулярной системе координат. При увеличении концентрации гидрофильных ЖК (тауроурсохолаты, тауроурсодезоксихолаты) происходит постепенное уменьшение мицеллярной зоны за счет увеличения зоны жидких кристаллов При повышении уровня гидрофных ЖК (таурохенодезоксихолаты и таурохолаты) в желчи наблюдается увеличение мицеллярной зоны.

Перенасыщение желчи ХС оказывает большое влияние на функциональное состояние ЖП. Прежде всего, оно приводит к увеличению абсорбции ХС и электролитов.

Активная абсорбция воды, электролитов, липидов в ЖП происходит постоянно, следствием чего является поддержание определенной концентрации желчи Заболевания ЖП приводят к нарушению этой важной функции. Абсорбция в стенке ЖП регулируется взаимодействием внутриклеточных (аденозинмонофосфаты, гормоны, простагландины и др.) и внеклеточных факторов. Одним из наиболее важных внеклеточных факторов является соотношение липидов в полости ЖП, особенно ЖК/ФЛ. Установлено, что увеличение концентрации ЖК служит причиной снижения всасывания в стенке ЖП в результате взаимодействия ЖК с ионами. Следствием этого является задержка NaCl и Н20, поскольку абсорбция воды является пассивным процессом, связанным с транспортом Na+. В результате увеличения концентрации ФЛ в желчи происходит усиление абсорбции в стенке ЖП. Механизм антагонистического (по отношению к ЖК) действия ФЛ объясняют увеличением размеров мицелл в перенасыщенной желчи, что облегчает проникновение в них ЖК. Усиление процессов абсорбции в стенке ЖП приводит к дальнейшему увеличению концентрации липидов в желчи. В результате изменения содержания ХС в мембране клеток стенки ЖП происходит снижение его сократительной функции, что имеет большое значение, так как уменьшение объема выбрасываемой желчи может быть причиной изменений в энтерогепатической циркуляции ЖК и снижения поступления их в печень. Застой желчи в ЖП создает условия для агломерации компонентов желчи и нуклеации. Полагают, что гиперсекреция ХС является внутрипеченочным пусковым механизмом для гиперпродукции арахидониллецитина. При гидролизе этих ФЛ под действием фосфолипазы Кг стенки ЖП высвобождают арахидоновую кислоту. Увеличение ее пула ведет к активации каскадной реакции синтеза простагландина простаноида в стенке ЖП, стимулирующего секрецию муцина. Муцингликопротеиновый гель является необходимым фактором, который обеспечивает нуклеацию кристаллов ХС. В основе нуклеирующего действия муцина на кристаллы ХС лежат его гидрофобные свойства. Гель плотно прилипает к слизистой ЖП, захватывает микрокристаллы ХС и слипшиеся везикулы. Гидрофобные участки пор геля понижают критическую величину нуклеации, ослабляя связь молекулы ХС с водой. Склеивание и агломерация везикул происходит в геле постоянно до образования макроскопически видимых жидких кристаллов. По мере увеличения они становятся малоподвижными и застревают в порах геля. Наличие значительного количества муцина в желчном пузыре приводит к его дисфункции. Цементирующую роль в этом процессе играют ионы кальция. Установлено, что кальций преципитирует из желчи в виде бикарбонатов, фосфатов и пальмитатов. В наибольшем количестве в желчи определяются бикарбонаты. Они образуются при щелочной рН, когда продукция ионов (Са2+) превышает возможность желчи их солюбилизировать.

Важной функцией ЖП считают связывание ионов кальция. Оно осуществляется даже при небольшой концентрации ЖК и на субмицеллярном уровне. Стимулирующее влияние на секрецию бикарбонатов в желчи, помимо гастроинтестинальных гормонов, оказывают хенодезоксихолевая и особенно урсодезоксихолевая кислоты. Механизм этого действия до конца не изучен. Благодаря быстрой ацидификации в ЖП происходит нейтрализация бикарбонатов Выделение слизистой оболочкой ЖП ионов водорода приводит к снижению в желчи концентрации бикарбонатов и кальция, соответственно. У больных ЖКБ функция ацидификации нарушена. Возможно, что увеличение концентрации Са в желчи и дальнейшая преципитация обусловлены недостаточным связыванием его ЖК и нарушением (снижением) ацидификации в ЖП.

Следовательно, для процесса нуклеации первостепенное значение имеют перенасыщение желчи ХС, наличие везикул, богатых ХС, снижение сократительной функции ЖП. Однако образование камней проходит далеко не всегда даже при наличии этих факторов. Более того, в одних случаях имеет место накопление ХС в стенке ЖП (холестероз ЖП), в других в полости ЖП (конкременты).

К защитным механизмам, препятствующим камнеобразованию, относятся:

• абсорбция до 50 % кальция, содержащегося в желчи, что уменьшает его концентрацию;
• выделение слизистой оболочкой ЖП ионов водорода, приводящих к ацидификации желчи и предотвращению нуклеации кальция;
• секреция воды и электролитов, усиливающаяся при воспалении, приводит к снижению концентрации липидов;
• наличие антинуклеарных факторов, поддерживающих баланс между процессами нуклеации и ингибирования;
• возможно, что апопротеины (АпоА1, АпоAll, АпоВ) в желчи выполняют ту же функцию, что и в сыворотке крови, т. е принимают участие в солюбилизации и направленном транспорте липидов, в частности ХС

Таким образом, патогенез ЖКБ является мультифакторным При этом необходимым условием для формирования конкрементов является одномоментное наличие таких факторов, как перенасыщение желчи ХС (этому процессу отводится ведущая роль), а также начало нуклеации и снижение сократительной функции ЖП

При ЖКБ различают два основных типа конкрементов: холестериновые и пигментные.

Среди различных типов конкрементов при ЖКБ преобладают холестериновые (70 %), частота встречаемости пигментных составляет менее 30%.

Пигментные камни чаще определяют как "черные" и "коричневые". Черные состоят из полимеров нерастворшмой соли, кальциевого водородного билирубината. Обычно пересыщение желчи возникает в результате гидролиза эндогенной (3глюкуронидазой несвязанных билирубинатов в желчном пузыре. К предрасполагающим факторам развития пигментных конкрементов относят инфекции желчных путей, преклонный возраст, характер питания, фиброз желчною пузыря, заболевания крови, гельминтозы Коричневые камни образуются, как правило, при наличии анаэробной инфекции.

Холестериновые камни обычно содержат более 70 % моногидрата холестерина, примесь солей кальция, желчных кислот и пигментов, Протеины, жирные кислоты, фосфолипиды Холестериновые конкременты чаще встречаются у больных в странах Северной Европы и Америки, что можно объяснить характером питания, наследственной предрасположенностью, рядом эндокринных заболеваний (сахарный диабет, ожирение). Предрасполагающими факторами у женщин могут быть избыточное содержание эстрогенов, длительный прием оральных контрацептивов, беременность. С высоким риском формирования холестериновых камней ассоциированы пожилой возраст, быстрое снижение массы тела, неправильное питание.

Холестериновые камни образуются при перенасыщении желчи холестерином вследствие сниженной или недостаточной секреции желчных кислот, лецитина. Важными моментами являются повышение содержания муцина, других пронуклеаторов, ионов кальция в желчи, снижение антинуклеарных факторов, нарушение моторики желчного пузыря. В возникновении ядра камня важную роль играет нуклеацйя холестериновых моногидратных кристаллов из билиарнохолестеринофосфолипидных пузырьков путем агрегации кальциевых солей пигмента или муцина.

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом образования пигментных камней Ведущим звеном, способствующим их образованию, служит осаждение билирубйната, фосфата и карбоната кальция желчи. Установлено, что муцин желчного пузыря выступает в роли пронуклеарного фактора.

Выделяют три стадии ЖКБ: физикохимическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клиническую (калькулезный холецистит).

В 2002 г. была принята классификация ЖКБ, в которой выделяют 4 стадии:

• начальная или предкаменная:
  • густая неоднородная желчь;
• стадия формирования билиарного сладжа:
  • с наличием микролитов;
  • с наличием замазкообразной желчи;
  • сочетание микролитов с замазкообразной желчью.
• формирование желчных камней, различающихся:
  • по локализации;
  • количеству;
  • составу;
  • клиническому течению.
  • хронический калькулезный холецистит.
• осложнения.

Симптомы Желчнокаменной болезни:

На I стадии наблюдается перенасыщение желчи холестерином с уменьшенным содержанием желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические проявления заболевания. При исследовании желчи выявляют низкое содержание желчных кислот, фосфолипидов, высокую концентрацию холестерина, нарушения ее мицеллярных свойств, обнаруживают холестериновые "хлопья", кристаллы и их преципитаты. Конкременты в желчном пузыре при холецистографии и эхогепатографии не визуализируются. Определяется неоднородная желчь. Наблюдается формирование билиарного сладжа (мути) с наличием микролитов или замазкообразной желчи. В ряде случаев определяется их сочетание. Первая стадия заболевания может продолжаться в течение многих лет.

Известно, что холестерин в желчи, благодаря желчным кислотам й фосфолипидам, сохраняется в растворенном состоянии. При снижении холестеринудерживающих факторов ниже критического уровня издаются благоприятные условия для выпадения холестерина желчи в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь недонасыщена холестерином, в то же время, когда темп секреции желчных кислот снижается, его концентрация возрастает. Прием пищи способствует увеличению секреции желчных кислот. В межпищеварительном периоде, особенно после ночного голодания, наблюдается увеличение содержания холестерина на фоне снижения содержания желчных кислот. Доказано, что на I стадии ЖКБ средний темп суточной секреции желчных кислот у больных снижен.

Образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении, гиперлипидемии. Предпосылкой к изменению физикохимических свойств желчи являются ее застой, генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной печеночнокишечной циркуляции желчных кислот.

II стадия ЖКБ (латентная, бессимптомное камненосительство, формирование желчных камней) характеризуется теми же физикохимическими изменениями в составе желчи, что и в I стадии, с формированием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Генез образования пигментных камней, состоящих из билирубината кальция (коричневые камни, чаще локализующиеся в желчных протоках) или билирубина и его компонентов (черные камни, обычно формирующиеся в желчном пузыре в результате гемолиза, при цирротических изменениях в печени и т. д.), изучен недостаточно. Холестериновые камни, обусловленные перенасыщением желчи холестерином, первично формируются в желчном пузыре. При обызвествлении камней любого типа принято говорить о смешанных конкрементах. Важное значение в камнеобразовании имеет инфекция (Е. coli, Clostridium sp.), особенно для формирования коричневых пигментных конкрементов. Фермент бактерий (3глюкуронидаза переводит билирубин глюкоронид, растворимый в воде, в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который соединяется с ионом кальция и выпадает в осадок. Коричневые конкременты чаще образуются у больных склерозирующим холангитом, при билиарных инвазиях (описторхоз, лямблиоз, клонорхоз и др.). Реже встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физикохимическими изменениями желчи, но и с присоединением желчнопузырных механизмов их образования (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, наличие воспаления). Важное значение имеют нарушения кишечнопеченочной циркуляции желчных кислот и др. На этой стадии ярких клинических проявлений заболевания, как правило, еще нет. Течение заболевания зависит от локализации, количества и состава микролитов.

Бессимптомное течение холепистолитиаза может продолжаться длительно, что подтверждается обнаружением "немых" желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у 6080 % пациентов. У 15 % больных, имеющих конкременты в желчном пузыре, одновременно выявляются камни и в желчных протоках Часто клинические симптомы появляются через 5 лет от момента образования конкрементов, причиной которых чаще является продвижение камней в пузырный проток с его закупоркой, приводящей к развитию холецистита. При этом частыми, но неспецифическими жалобами являются диспепсические расстройства: тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, запор. При пальпации живота в ряде случаев отмечается умеренная болезненность в области проекции пузыря. Выраженность клинических синдромов варьирует и зависит от активности процесса.

III стадия ЖКБ стадия хронического калькулезного холецистита. Типичным симптомом желчнокаменной болезни является желчная колика. Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, количества, характера воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, поражения других органов пищеварения. Камни, находящиеся в теле и на дне желчного пузыря ("немая" зона), не дают явных клинических проявлений до тех пор, пока не попадают в шейку, пузырный проток или не присоединяется воспаление. Ежегодно у 12 % таких больных может появиться болевой синдром. Риск осложнения желчнокаменной болезни на этой стадии остается очень низким, и, следовательно, профилактическая холецистэктомия таким лицам не показана. Камень, попавший в шейку пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику.

Острый калькулезный холецистит чаще возникает при попадании конкремента в пузырный проток. При этом происходят обтурация, застой и инфицирование желчи, отек и воспаление стенки пузыря. Заболевание характеризуется постоянным болевым синдромом в правом Подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину, реже в левую половину туловища. Боль чаще возникает ночью или утром после погрешности в диете. Характерны ранняя лихорадка, повышенная потливость, неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами, Метеоризм, тошнота, рвота. При объективном осмотре живот слабо Участвует в акте дыхания, наблюдается его вздутие. Желчный пузырь обычно не пальпируется. Иногда можно выявить болезненный конгомерат, состоящий из желчного пузыря и спаянного с ним сальника, Увеличенную болезненную печень, положительный симптом Мерфи.

Хронический калькулезный холецистит характеризуется рецидивирующими приступами болевого синдрома. Различают ЖКБ с хроническим холециститом в фазах обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии. Наличие камней в протоках затруд. няет отток желчи, обусловливает различные клинические синдромы ведущий из которых болевой. Наиболее типична для обострения хронического калькулезного холецистита желчная (печеночная) колика. Печеночная колика характеризуется следующими клиническими признаками:

• кратковременные боли в правом подреберье или эпигастральной области с интервалом около 1 ч и более;
• присоединение лихорадки при продолжительности колики более 72 ч,
• положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Кера;
• вздутие живота, обилие отходящих газов, тошнота, непереносимость жирной пищи.

В настоящее время под термином "билиарная боль" понимают состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока камнем или сладжем. Наиболее часто билиарная боль локализуется в эпигастрии, имеет разную степень выраженности (давящие, схваткообразные, тянущие и т. д.), начинается внезапно, продолжается от 1530 мин до 34 ч (печеночная колика).

Появление болей при ЖКБ обусловлено механическим раздражением стенки желчного пузыря или протоков конкрементом, перерастяжением стенки органа в связи с повышением внутриполостного давления, а также спазмом мускулатуры пузыря и протоков. Существенное значение в формировании боли имеют серотонин и норадреналин. Так, уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болевого синдрома. Норадреналин, в свою очередь, опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем. Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке гладкомышечных и эластических волокон. При стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки происходит сокращение гладкой мускулатуры, что приводит к открытию натриевых каналов и входу Na+ в клетку. Деполяризация клетки приводит к открытию кальциевых каналов и поступлению Са2+ в клетку, что способствует фосфорилированию миозина сокращению мышщы, а следовательно, и возникновению мышечного спазма и боли. В регуляции транспорта Са2+ участвуют такие медиаторы, как ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин холецистокинин, мотилин и др.

Провоцируют приступ печеночной колики жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое перенапряжение, работа в наклонном положении, инфекция и отрицательные эмоции. Печеночная колика нередко возникает внезапно, часто ночью, локализуется в правом верхнем квадранте живота, реже в эпигастральной области под мечевидным отростком, с характерной иррадиацией в правую лопатку, плечо и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Однако болевой синдром не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Нередко одновременно с болью появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена в области проекции желчного пузыря. При уменьшении болевого синдрома удается пальпировать увеличенную болезненную печень, а иногда и желчный пузырь. У многих больных обнаруживаются типичные симптомы: Мюсси, Ортнера, Кера, Мерфи. Наряду с болью больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул. Повышение температуры тела является довольно частым и надежным признаком воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике. Повышенная температура (до 38 °С) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки и склеры часто иктеричны. При затянувшемся приступе с гнойным воспалением желчного пузыря, особенно у больных пожилого возраста, могут появиться признаки легочносердечной и сосудистой недостаточности. Определяется сухой, обложенный язык В межприступный период больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья, диспепсические жалобы (ощущение горечи во рту, метеоризм и др.). При пальпации нередко отмечается болезненность в области правого подреберья, эпигастральной области, слегка болезненный край незначительно увеличенной печени. Желчный пузырь, как правило, не пальпируется.

IV стадия осложнения. При ЖКБ довольно часто развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства Наиболее частыми осложнениями являются обтурация камнем общего желчного или печеночного протока, закупорка пузырного протока с развитием водянки или эмпиемы желчного пузыря, прободение желчного пузыря с развитием желчного перитонита, образование холедоходуоденального свища, а также прогрессирующая печеночная недостаточность и некроз поджелудочной железы. Продолжительная механическая желтуха часто сопровождается холангитом и способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени. Длительно текущий калькулезный холецистит может явиться причиной развития рака желчного пузыря Кроме этого, к осложнениям Ж КБ относят билиарный сладж (сгусток) микроскопическая агломерация кристаллов холестерина, муцина, билирубината кальция, других пигментных кристаллов; развитие водянки желчного пузыря; эмфизематозного холецистита; флегмоны стенки пузыря; абсцессов в области ложа желчного пузыря, печени; билиарного панкреатита; непроходимости кишечника, обусловленной желчным камнем. Повторные обострения холецистита, связанные с вклинением камня в воронку желчного пузыря или пузырный проток вблизи общего желчного протока, а также хронический холецистит с вовлечением в процесс соседних тканей могут привести к формированию воспалительнорубцового опухолевидного конгломерата (синдром Миризи), состоящего из желчного пузыря и общего желчного протока, обусловливая сдавление и деформацию последнего, что приводит к возникновению желтухи, повышению уровня билирубина в сыворотке и активности щелочной фосфатазы, ГГТП.

Перфорация желчного пузыря самое опасное осложнение желчнокаменной болезни. Содержимое пузыря, чаще всего гнойное, попадает в брюшную полость. Развивается тяжелый желчный перитонит, часто приводящий к летальному исходу. Допускается, что данное состояние может развиться и без перфорации, вследствие проникновения желчи через стенку пузыря. Предполагают, что при этом желчь проникает по расширенным ходам Люшке или через микроскопические повреждения стенки пузыря. При изменении физикохимического состава желчи стенка органа становится проницаемой для некоторых ее компонентов.

Перихолецистит возникает при воспалении стенки желчного пузыря, включая серозную оболочку. Наблюдаются реактивные изменения со стороны брюшины, приводящие к развитию спаечного процесса.

В зависимости от тяжести хронического калькулезного холецистита выделяют:

• легкое течение обострения редки и непродолжительны (13 в течение года); желчные колики возникают не чаще 4 раз в течении года;
• среднетяжелое течение обострения заболевания часты и длительны (34 в течение года), желчные колики до 56 в течение года;
• для тяжелого течения характерен резко выраженный и стойкий болевой синдром, сопровождающийся значительными расстройствами. Обострение заболевания наблюдается более 5 раз в году.

Диагностика Желчнокаменной болезни:

Особенности диагностики. В диагностике решающее значение принадлежит УЗИ и ЭРХПГ (см. рис. XLII, XLIII цветной вклейки). Конкременты желчного пузыря и желчных путей эхокардиографически лоцируются как светлые, высокой эхогенности единичные и множественные образования различной формы и размеров.

При проведении ультразвуковой диагностики холелитиаза используют следующую классификацию конкрементов:

• слабоэхогенные молодые, подвергающиеся разрушению, иногда сходные с папилломами (необходимо проводить эхографический мониторинг);
• среднеэхогенные неравномерной акустической плотности;
• высокоэхогенные, имеющие равномерную акустическую плотность, дающие общую акустическую тень;
• конкременты, дающие общую акустическую тень (полностью заполняющие полость пузыря, чем объясняется недифференцируемость его контуров).

Как правило, удается лоцировать конкременты величиной более 1 мм, а иногда и желчный песок в виде плавающей светящейся массы.

Редкими осложнениями ЖКБ являются водянка желчного пузыря, кальцификация его стенки ("фарфоровый" желчный пузырь, "молочнокальцевая" ("известковая") желчь), свищи между желчным пузырем и другими органами, желчнокаменная кишечная непроходимость. Большинство больных обращается за медицинской помощью с повторным болевым приступом, поэтому хорошо собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз еще до начала обследования. Следует учитывать факторы, предрасполагающие к развитию холелитиаза: женский пол, возраст старше 40 лет, наличие гемолитической анемии, ожирения, сахарного диабета, многократные беременности, длительный прием медикаментов, способствующих литогенезу (никотиновая кислота, клофибрат и др.). Согласно Стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения, в диагностике ЖКБ обязательными исследованиями является общие анализы крови, мочи; биохимическое исследование, включающее определение общего билирубина и его фракций, активности ЛАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, содержания общего белка, белковых фракций, Среактивного белка, холестерина, амилазы, сахара крови; группы крови и резусфактора.

В диагностике скрытого литиаза (наличие клинических симптомов холелитиаза при отрицательных результатах УЗИ) важное значение придают определению в желчи содержания компонентов липидного комплекса, снижению желчных кислот, фосфолипидов, нарушению соотношения холевой и хеиодезоксихолевой кислот, увеличению количества холестерина. Наиболее достоверным биохимическим критерием для оценки ЖКБ является индекс литогенности (рассчитывается из молекулярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов). Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует о наличии конкрементов. Выявление кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение.

Ведущее значение в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину. Эндоскопическое УЗИ дает информацию о наличии сладжа или конкрементов в желчном пузыре. Ультразвуковой метод имеет преимущество перед рентгенологическими исследованиями в выявлении холестериновых камней, хотя конкременты, содержащие большое количество кальция, рентгеноконтрастны и нередко выявляются даже на обзорной рентгенограмме. Радионуклидные и термографические методы в диагностике ЖКБ имеют лишь вспомогательное значение. Целесообразно проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии.

В ряде случаев показано лапароскопическое исследование. Больным ЖКБ показана консультация хирурга.

Лечение Желчнокаменной болезни:

Особенности лечения. Лечебные мероприятия при ЖКБ включают общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание.

На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5, с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

На I стадии ЖКБ показаны:

• активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствуй оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестери немии;
• лечебное питание (стол № 5);
• нормализация массы тела;
• коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов и др.);
• антибактериальная терапия инфекционновоспалительных заболеваний желчевыводящих путей;
• лечение хронических заболеваний печени и системы крови;
• стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью (фенобарбитал по 0,2 г в сутки (по 0,05 г утром, в обед и 0,1 г вечером), зиксорин по 0,1 г 3 раза в день; курс лечения составляет от 34 до 67 нед);
• нормализация физикохимического состава желчи (лиобил по 0,40,6 г 3 раза в день после еды в течение 34 нед, урсофальк по 250 мг на ночь в течение 36 мес);
• применение ферментных препаратов (например, креон) для нормализации пищеварительных процессов: при ЖКБ нарушается не только переваривание жиров, но и в результате недостаточной бактерицидной активности желчи и активизации бактериального роста в тонкой кишке утилизация белков и углеводов.

Особенностями лечения больных во IIстадии ЖКБ являются:

• лечебное питание, аналогичное тому, которое рекомендовалось в I стадии ЖКБ;
• нормализация массы тела, борьба с гиподинамией;
• коррекция липидного обмена;
• медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот;
• комбинированная терапия (ударноволновая и лекарственная литотрипсия);
• оперативное лечение.

Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины заболевания. Показаниями для медикаментозного растворения желчных камней являются:

• холестериновые конкременты;
• размеры камней не превышают 1520 мм;
• Функционирующий желчный пузырь;
• Желчный пузырь заполнен камнями менее чем на половину;
• проходимый пузырный проток;
• общий желчный проток свободен от конкрементов;
• отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, антацидов, холестирамина.

Критериями исключения литической терапии служат камни диаметром более 1520 мм; множественные конкременты, занимающие более 50 % площади тени желчного пузыря; острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков; частые приступы печеночной колики; осложнения желчнокаменной болезни; невизуализируемый а также "фарфоровый" желчный пузырь; цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронический панкреатит; воспалительные заболевания кишечника; резекция подвздошной кишки, диарея; беременность; сахарный диабет, ожирение; неготовность больного следовать лечебным рекомендациям.

В растворении липидных конкрементов используются препараты желчных (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой) кислот. Суточная доза хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк и др.) для больных с массой тела менее 60 кг составляет 750 мг (250 мг утром и 500 мг перед сном), более 70 кг 1000 мг. Оптимальная суточная доза препаратов составляет 1215 мг/кг массы тела больного Продолжительность лечения составляет от 3 мес до 23 лет.

В ходе лечения хенофальком возможны побочные действия диспепсические явления, диарея, повышение активности трансаминаз. Боли в эпигастрии, тошнота исчезают, как правило, через 23 нед от начала приема препарата.

Урсофальк выпускается в капсулах по 250 мг. При массе тела менее 60 кг урсофальк применяют 500 мг перед сном, при массе до 80 кг 750 мг, до 100 кг 1000 мг, более 100 кг доза урсодезоксихолевой кислоты увеличивается до 1250 мг. УДХК является препаратом выбора, обладает рядом преимуществ по сравнению с ХДХК (меньшие дозы препаратов, более быстрое растворение камней, отсутствие побочных эффектов в виде диареи и повышения активности аминотрансфераз) В настоящее время в терапии ЖКБ используется комбинация из двух кислот (литофальк). Применение литофалька способствует значительному снижению уровня холестерина в желчи. На фоне литолитической терапии каждые 6 мес проводят динамические УЗИ.

При проведении медикаментозной пероральной литолитическои терапии хенодезокси и урсодезоксихолевой кислотами в ряде случаев наблюдаются осложнения в виде закупорки пузырного протока, рецидивирующих колик, обтурационной желтухи, холецистита, холангита, панкреатита, обызвествление желчных камней. Наш опыт свидетель ствует о том, что пероральная литолитическая терапия не приводи к повышению риска оперативного лечения.

Эффективность лекарственного растворения камней зависит от пр вильного отбора пациентов, дозы препарата, длительности и непрерывности лечения. Частота полного растворения конкрементов составляет 9030 %. Лучшие результаты (6070%) получены у больных с камнями ттиаметром менее 5 мм. При "плавающих" конкрементах частота раствопения увеличивается. Подобная терапия не рекомендуется пациентам пой наличии больших (более 20 мм в диаметре) конкрементов.

Недостатком медикаментозной литолитической терапии является ее длительность, возрастающая по мере увеличения диаметра конкрементов. У 50 % пациентов в течение 5 лет после растворения конкрементов наблюдаются рецидивы ЖКБ.

В настоящее время в лечении заболевания все более широкое применение получает экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ). При этом используют несколько методов литотрипсии:

• пьезоэлектрический метод генерирования ударных волн;
• подводный искровой разряд;
• электромагнитный метод генерирования ударных волн.

Особенность терапии с использованием ударноволновой литотрипсии состоит в том, что после ее проведения образуются фрагменты конкрементов, имеющие максимальный диаметр 8 мм. Для их растворения проводится пероральная литическая терапия, которую начинают за 2 недели до литотрипсии и продолжают в течение месяца после подтверждения отсутствия конкрементов.

В качестве критериев отбора для проведения ударноволновой литотрипсии выступают:

• объем камня (диаметр до 30 мм);
• холестериновые камни;
• нормальная сократимость желчного пузыря после применения алиментарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 3050 %);
• отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом.

Противопоказания к проведению ударноволновой литотрипсии значительные размеры конкрементов, их кальцификация, пигментные конкРементы, нарушения функции желчного пузыря и свертывания крови. Эффективный метод лечения ЖКБ чрескожный чреспеченочный Итолиз. Суть его заключается во введении в желчный пузырь через ткань печени тонкого катетера. Через катетер медленно капельно вводится (510 мл) метилтерцбутиловый эфир. Чрескожный чреспечеочный литолиз показан больным ЖКБ на различных стадиях заболения. При этом можно растворить до 90 % конкрементов дополнительный прием урсодезоксихолевой кислоты при проведении данной процедуры предупреждает выпадение холестерина в осадок.

Лечение больных в IIIстадии ЖКБ включает следующие компоненты:

• лечебное питание;
• нормализация массы тела;
• коррекция липидного обмена;
• медикаментозное растворение камней;
• купирование приступа желчной колики (учитывая тот факт, что в основе формирования болевого синдрома при ЖКБ лежит чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря и желчевыводящих путей, целесообразно использовать антиспастические средства, релаксанты гладкой мускулатуры: антихолинергические неселективные (метацин, платифиллин) и селективные (пиренципин) препараты; миотропные (дротаверин, папаверин и др.) спазмолитики; особой тропностью к мышечной ткани обладает мебеверина гидрохлорид;
• антибактериальная и дезинтоксикационная терапия;
• оперативное лечение.

Показанием к оперативному лечению больных ЖКБ является непрерывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений. Метод выбора оперативного лечения холецистэктомия. Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами). В настоящее время используют следующие виды оперативного лечения: открытую и лапароскопическую холецистэктомию, холецистолитотомию, холецистостомию, папиллосфинктеротомию.

Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:

• камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами;
• хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);
• конкременты общего желчного протока;
• эмпиема и водянка желчного пузыря;
• гангрена желчного пузыря;
• перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей;
• синдром Миризи;
• необходимость исключения рака желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

Относительные показания к операции хронический калькулезнЫ холецистит с симптоматикой, связанной с наличием конкременто в желчном пузыре.

Среди перечисленных показаний основным является хронический калькулезный холецистит. При этом величина конкрементов, их количество, длительность заболевания при выборе способа хирургического лечения не имеют значения. Выбор тактики терапии больного Ж КБ определяется согласованностью действий между терапевтом, хирургом и пациентом. При определении показаний к холецистэктомии используют международные рекомендации.

В настоящее время открытая холецистэктомия представляет собой определенный стандарт в лечении больных желчнокаменной болезнью, протекающей с клиническими проявлениями. При этом может наблюдаться ряд осложнений Повреждение желчных протоков во время оперативного лечения приводит к току желчи в брюшную полость или формированию стриктуры. Подобные осложнения встречаются лишь в 0,20,5 % случаев при проведении лапароскопических холецистэктомий.

Выделяют следующие виды повреждений желчевыводящих путей:

• повреждение протоков с ухудшением или полным нарушением желчетока без попадания желчи в брюшную полость;
• попадание желчи в брюшную полость при сохранившемся ее токе по желчным протокам,
• попадание желчи в брюшную полость и повреждение желчных про" токов с нарушением тока желчи.

Классификация повреждения желчных протоков:

• тип А: просачивание желчи из печеночного протока с сохранение непрерывности тока желчи между печенью и двенадцатиперстнокишкой;
• тип В; окклюзия (в результате перевязки) правого печеночного протока или одной из его ветвей;
• тип С: просачивание желчи в результате пересечения аберрантного правого печеночного протока;
• тип D: латеральное повреждение внепеченочного желчного протока с сохранением тока желчи между печенью и двенадцатиперстной кишкой;
• тип Е: окклюзия холедоха на любом уровне.

Диагностика повреждения желчевыводящих путей может проводиться во время оперативного вмешательства и быть отсроченной. Попадание желчи в брюшную полость проявляется болевым синдромом, желтухой, лихорадкой, изменением функциональных проб, наличием интраперитонеальной жидкости по данным УЗИ, КТ. В данной ситуации показано проведение ЭРХПГ. При поступлении желчи в брюшную полость целесообразно снизить сопротивление току желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью сфинктеротомии или наложения стента, дренажа, назначение антибиотиков. При наличии доброкачественных стриктур используют стенты.

Абдоминальная хирургия последних лет сделала существенный шаг вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда лапараскопических операций, среди которых ведущее место занимает холецистэктомия (см. рис. XLV цветной вклейки). Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед открытой холецистэктомией. При холецистэктомии под лапараскопическим контролем лучше видимость области вмешательства, возможен нетравматичный осмотр желчного пузыря, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза.

Показаниями для проведения лапароскопической холецистэктомии являются III стадия ЖКБ, хронический холецистит.

Противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии делятся на абсолютные и относительные, а также на местные и общие.

Абсолютные противопоказания:

• ерминальные состояния пациента, кома;
• прогрессирующая декомпенсация сердечнолегочной деятельности;
• сепсис, разлитой гнойный перитонит;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• портальная гипертензия;
• кишечная непроходимость;
• крушения свертывания крови;
• острый холангит,
• острый панкреатит,
• синдром Миризи;
• холангиокарцинома.

Относительные противопоказания

• острый холецистит,
• камни общего желчного протока,
• выраженная степень ожирения,
• предшествующие операции брюшной полости;
• сморщенный желчный пузырь,
• "фарфоровый" желчный пузырь,
• эмпиема желчного пузыря;
• диафрагмальные грыжи.

Местные противопоказания:

• инфекционновоспалительные процессы передней брюшной стенки,
• перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки,
• острый холецистит (более 34 сут),
• острый панкреатит,
• механическая желтуха,
• злокачественные новообразования желчного пузыря;
• кальцификация стенки желчного пузыря.

Общие противопоказания связаны с тяжелой сопутствующей патологией.

Для уменьшения симптомов абдоминальной боли показано использование спазмолитиков (мебеверина и др).

Появившаяся возможноcnm медикаментозной терапии ЖКБ внесла определенные коррективы для определения стратегии лечения данной патологии Решающим для определения тактики лечения ЖКБ является наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания Пациенты с выраженными клиническими проявлениями заболевания (частые желчные колики) подлежат, как и прежде, хирургическому лечению В свою очередь, лекарственное растворение камней можно рекомендовать больным, у которых клинические проявления заболевания не требуют срочного хирургического вмешательства, а также пациентам, имеющим повышенный риск операции, или же пациентам, кате горически отказывающимся от хирургического.

Прогноз. Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от многих Факторов, возможных осложнений Известны редкие случаи спонтанно выздоровления, когда приступ желчной колики заканчивается выходом мелкого камня в просвет кишки Как правило, прогноз благоприятен и зависит от своевременной консервативной терапии или хирургического лечения. Прогноз при хроническом холецистите благоприятный, однако он хуже у пожилых людей при наличии сопутствующих заболеваний При своевременно выполненном оперативном лечении вне обострения прогноз улучшается.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Желчнокаменная болезнь:

• Хирург
• Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Желчнокаменной болезни, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия кардии

Ахалазия пищевода

Безоары желудка

Болезнь и синдром Бадда-Киари

Веноокклюзионная болезнь печени

Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Вирусный гепатит G

Вирусный гепатит TTV

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)

Волосатая лейкоплакия

Гастродуоденальное кровотечение

Гемохроматоз

Географический язык

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Гингивит

Гиперспленизм

Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)

Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикулы желудка

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы средней трети пищевода

Дискинезии пищевода

Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дистрофии печени

Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

Доброкачественные неэпителиальные опухоли

Доброкачественные новообразования желчного пузыря

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Жировой гепатоз (стеатоз) печени

Злокачественные новообразования желчного пузыря

Злокачественные опухоли желчных протоков

Инородные тела желудка

Кандидозный стоматит (молочница)

Польза санаторно-курортного лечения

При хроническом течении желчнокаменной болезни назначают лечение в санаторно-курортных учреждениях. Такой метод дает хорошие результаты и продлевает периоды ремиссии. При ЖКБ используют второй и третий санаторный режим, который включает:

• общую климатотерапию;
• лечебную групповую физкультуру;
• применение минеральной воды;
• бальнеотерапия (грязелечение оказывает эффективное воздействие);
• различные лечебные ванны (минерализованные и травяные).

Санаторно-курортное лечение является мягким, но эффективным способом безоперационного лечения желчнокаменной болезни. Результатом такого лечения являются:

• уменьшение болевых синдромов;
• улучшение общего самочувствия;
• уменьшение воспалительных процессов пищеварительной системы, желчного пузыря;
• стабилизация функции поджелудочной железы;
• уменьшение окисления липидов;
• улучшение работы кишечного тракта;
• изменение плотности желчи.

Данный вид лечения используют только в стадии ремиссии и при отсутствии болевых ощущений. Не применяется санаторно-курортное лечение при острых формах холецистита, особенно, при гнойной.

Особенности диетотерапии

Особенность диетотерапии заключается в регулировании метаболизма, особенно холестеринового обмена. Для этого уменьшается калорийность, ограничивают потребление простых углеводов и животных жиров. Пища при желчнокаменной болезни должна быть простая, сбалансированная и максимально полезная.

Проводится исключение таких продуктов питания:

• яичный желток;
• субпродукты;
• жирные сорта мяса, рыбы;
• животные жиры.

Исключением является сливочное масло, его рекомендуют употреблять до 10 гр. в день. А также к запрещенным продуктам относятся травы, содержащие много кислоты – щавель и шпинат. Следует избегать употребления острых приправ, бобов и сдобной выпечки. Все перечисленные продукты трудно перевариваются и способствуют обострению болезни.

Изменение рациона является фундаментом в лечении болезни без операции. Согласно медицинским рекомендациям, используют диету №5.

Основными пунктами диеты выделяют:

• дробное питание;
• исключение вредных пищевых продуктов;
• употребление продуктов, обогащенных солями магния.

Порционное потребление пищи улучшает работу желчно-выделительной системы.

Диетологи рекомендуют употреблять разные крупы, особенно зеленую и обыкновенную гречку, цельнозерновую овсяную крупу. В рационе должно присутствовать достаточное количество фруктов и овощей, рекомендуется включить молочную продукцию. А потребление минеральной воды (щелочной) – неотъемлемая часть лечебной диеты.

Обработка блюд по диете должна осуществляться следующими способами:

• отваривание;
• запекание в духовке;
• приготовление на пару.

Первый завтрак:

• творожная запеканка (120 гр.);
• овсяная каша (150 гр.) со сливочным маслом (10 гр.);
• травяной чай.

Второй завтрак – фрукт на выбор (яблоко, груша, абрикос).

• овощной суп (400 гр.);
• кусочек запеченного мяса птицы;
• овощи на пару (кабачок, морковь) –120 гр.;
• компот из сухофруктов.

Полдник – фруктовый компот с сухариком.

• рыба, запеченная с овощами (250 гр.);
• отвар из шиповника и листьев земляники.

Перед сном – йогурт натуральный (200 грамм).

Вариант №2

Первый завтрак:

• гречневая каша (200 грамм);
• йогурт натуральный со свежими ягодами (100 грамм);
• чай без сахара, можно добавить мед.

Второй завтрак – распаренная курага (несколько штук).

• отварная телятина (100 грамм);
• салат из свеклы и моркови, заправленный растительным маслом (200 грамм);
• травяной чай.

Полдник – запеченное яблоко или тыква.

• рыбные котлеты на пару (150 гр.);
• рис отварной (100 грамм);
• напиток с эхинацеей и шиповником.

Перед сном – стакан нежирного кефира.

На основе этого приблизительного меню диеты просто подобрать блюда, исключая вредную пищу из своего рациона, и сформировать список продуктов на каждый день, что будет отвечать лечебной диете №5.

Желчнокаменная (желчекаменная) болезнь - это заболевание, которое сопровождается формированием в желчном пузыре либо в желчевыводящих протоках конкрементов (камней). Желчекаменную болезнь также именуют холелитиазом.

К сожалению, на сегодняшний день данное заболевание очень распространено. С возрастом человека повышается риск возникновения данного недуга. Кроме того, желчекаменная болезнь встречается чаще у лиц женского пола.

Среди всех заболеваний органов пищеварительной системы организма именно желчекаменная болезнь занимает одно из первых мест по причине своей широкой распространенности. Лечением заболевания занимается врач-гастроэнтеролог,

Если количественное соотношение компонентов желчи в организме человека нарушается, то начинают формироваться образования твердого характера, которые часто называют хлопьями. В процессе болезни хлопья увеличиваются в размерах и превращаются в камни.

Зачастую возникновению желчекаменной болезни способствует избыток холестерина в желчи.

Причины повышения уровня холестерина:

1. Избыточная масса тела.
2. Употребление большого количества продуктов с высоким содержанием холестерина.
3. Уменьшение числа кислот желчи.
4. Уменьшение численности фосфолипидов - вещества, которые не позволяют билирубину и холестерину изменять свое состояние на твердое.
5. Сгущение (застой) желчи.

Возможны и другие причины развития желчнокаменной болезни:

• неправильное питание;
• генетическая предрасположенность;
• малоподвижный образ жизни;
• гормональные нарушения в организме, которые связаны с ослаблением функций щитовидной железы, а также прием гормональных препаратов;
• беременность;
• травмы и заболевания печени;
• сахарный диабет;
• воспаления, которые возникают в желчном пузыре.

Развитие недуга в период беременности связывают с повышением уровня холестерина.

Стадии желчекаменной болезни

Выделяют несколько стадий развития:

1. Начальная - на этом этапе происходят изменения в составе желчи. Начальную стадию называют докаменной. Сопутствующих симптомов развития недуга на данном этапе нет, вследствие чего выявить начало болезни невозможно. Выявлению болезни может способствовать только биохимический анализ желчи.
2. Формирование конкрементов - этап, на котором происходит образование камней. Симптомы развития недуга также отсутствуют, однако современные методы диагностики помогут выявить развитие холелитаза.
3. Стадия клинических проявлений - стадия, на которой диагностируется острая или хроническая форма холелитиаза.

Симптомы болезни

Симптомы зависят от места образований конкрементов и их размеров. Самый основной симптом недуга - это острые болевые ощущения, которые возникают в правом подребье.

Боли могут иметь режущий или колющий характер. Боль может отдавать в шею, спину, а также в правое плече или лопатку.

Обычно болевой синдром возникает после приема жареной, жирной, острой пищи либо после употребления алкогольных напитков. Также сильные боли вызывают стрессы и физические нагрузки.

Причиной боли может стать спазм, который возникает в области протоков желчного пузыря. Причиной его появления является раздражение стенки желчного пузыря из-за образованных в нем камней. Еще одна причина возникновения спазма - это перерастяжение стенок желчного пузыря, которое появляется из-за закупорки протоков желчевыводящих путей.

Также возможны следующие проявления болезни:

• тошнота;
• метеоризм;
• ощущение горечи во рту;
• изжога.

Впоследствии холелитиаз может привести к развитию других недугов:

• панкреатит;
• холецистит;
• желтуха;
• абсцесс печени.

Особенностью заболевания является то, что на начальных этапах развития холелитиаз себя никак не проявляется.

Лечение

Лечение желчнокаменной болезни может проводиться следующими методами:

• полостная операция;
• лапароскопия;
• медикаментозный литолиз;
• аппаратное растворение конкрементов;
• средства народной медицины.

В большинстве случаев при лечении недуга требуется операция. Радикальное лечение заболевания дает хорошие результаты, а также не представляет никакой опасности для пациентов.

Показания к проведению операции следующие:

1. Диаметр камней более 1-го см.
2. Большое количество камней.
3. Выключенность желчного пузыря (полностью забит камнями).
4. Наличие сахарного диабета у пациента.
5. Вероятность закупорки желчных протоков.
6. Если в состав камней входят соли кальция и билирубин.

После проведения операции требуется вести правильный образ жизни и соблюдать диету, чтобы исключить вероятность повторного образования камней в других органах, например, в печени.

Если камни имеют небольшие размеры, то есть вероятность растворить их с помощью медикаментозных препаратов. Это препараты, которые не позволяют кишечнику всасывать холестерин. Кроме того, эти вещества помогают растворять холестерол, который содержится в конкрементах.

Медикаментозное растворение камней противопоказано, если пациентка беременна. Кроме того, такая терапия не будет эффективной при «выключенном» желчном пузыре, если он забит камнями более чем на половину, если диаметр камней превышает 2 см.

Диета

Очень важно при лечении желчнокаменной болезни соблюдать правильный режим питания.

Для больных назначается специально разработанная диета №5. Назначает ее лечащий врач.

Принципы диетического питания:

• суточная норма калорий не должна превышать 2500;
• питание должно быть дробным - в день должно быть несколько приемов пищи;
• порции должны быть небольшими;
• требуется снизить количество употребляемых жиров;
• в сутки рекомендуется выпивать не менее 2-х литров воды;
• нельзя употреблять в пищу жареные, копченые блюда.

Таким образом, больным требуется кушать исключительно вареные, тушеные, приготовленные на пару или же запеченные продукты. Количество соли также важно ограничить до 10 грамм в сутки.

Из рациона требуется исключить продукты, которые вызывают перегрузку печени и других органов пищеварительной системы, газообразование и выработку желчи. К таким продуктам относятся:

• грибы;
• сдоба;
• алкогольные напитки;
• чай и кофе;
• специи и пряности;
• жирное мясо и рыба;
• колбасные изделия;
• молочная продукция с высоким содержанием жира;
• капуста.

Допускается пить некрепкий чай, разбавленный молоком.

Продукты, которые можно употреблять при диете:

• хлеб из отрубей;
• нежирное мясо и рыба;
• морепродукты;
• нежирная молочная продукция, в том числе сыр (в ограниченном количестве);
• овощи с высоким содержанием пектина;
• супы;
• орехи и семечки.

Также допускается есть некоторые фрукты - бананы и яблоки. Однако последние рекомендуется употреблять только в запеченном виде. Из сладостей разрешается баловать себя натуральным мармеладом. Рекомендуется пить отвары, кисели, свежесваренные компоты.

Соблюдение диетического питание помогает улучшить работу желчного пузыря и всего организма, а также укрепит иммунитет.

Можно ли обойтись без операции

Очень часто для лечения недуга используются средства нетрадиционной медицины. Однако не стоит надеяться на народную медицину на последних стадиях развития холелитиаза. Кроме того, обратиться к гастроэнтерологу требуется в любом случае.

Мнение специалиста относительно лечения желчекаменной болезни без операции Вы можете узнать из следующего видео:

Травяные сборы

Для лечения недуга помогут следующие рецепты на основе лекарственных трав:

1. Взять цветки бессмертника песчаного, листья мяты перечной и плоды кориандра. Все ингредиенты смешать и залить кипятком. Настаивать в течение 2-х часов.
2. Взять в равных частях следующие ингредиенты: цветки ромашки, листья мяты перечной и листья мелиссы. Залить сбор кипятком и процедить.
3. Смешать ингредиенты: траву полыни (10 грамм), цветки бессмертника песчаного 910 грамм), корень одуванчика (10 грамм), корень марены (40 грамм). Залить компоненты кипятком и процедить.
4. Смешать в равных пропорциях траву полыни горькой и траву хвоща полевого. Залить смесь водой и прокипятить в течение 10 минут. Затем процедить и принимать по одному стакану ежедневно в утреннее и вечернее время.
5. Смешать в равных пропорциях следующие ингредиенты: цветки ромашки, цветки бессмертника песчаного, листья мяты перечной, корень одуванчика и кору крушины. Залить смесь водой и кипятить в течение 10 минут. Затем процедить и принимать по одному стакану каждый день утром и перед сном.
6. Соединить следующие ингредиенты: семена крушины, семена фенхеля (по одной части), листья мяты перечной, цветки бессмертника песчаного и траву полыни горькой (по две части). Залить водой и кипятить в течение 25 минут. Процедить настой и принимать его по одному стакану каждый день после пробуждения и перед сном.
7. Смешать следующие компоненты: цветки бессмертника песчаного, траву крушины, траву спорыша, траву цикория и траву зверобоя. Залить водой и кипятить на протяжении 6 минут. Дать настояться и процедить. Принимать в течение суток через час после приема пищи несколько раз.

Такие рецепты, приготовленные на основе трав, помогут бороться с симптомами желчнокаменной болезни. Кроме того, травы способствуют растворению камней и выведению их из желчного пузыря в кишечник.

Соки и отвары

Эффективны в лечение недуга также следующие рецепты:

1. Отвар из арбузных корок. Арбузные корки необходимо просушить и измельчить, затем залить водой и варить в течение 30 минут. После охлаждения отвар требуется процедить и употреблять несколько раз в день.
2. Алтей - эффективное растение. Для приготовления отвара потребуется взять две столовые ложки измельченного корня алтея и варить их в одном литре вина (белого сухого) в течение 5 минут. После охлаждения требуется процедить и употреблять до 3-х глотков каждые несколько часов.
3. Также эффективны настои из лесной брусники и земляники. Ягоды необходимо заливать кипятком и настаивать в течение 30 минут.
4. Не менее полезен отвар из корня шиповника. Корень требуется измельчить, залить водой и кипятить не менее 60 минут.
5. Также полезно при заболевании употреблять отвар из ягод шиповника, который повышает иммунитет и насыщает организм витаминами.
6. Смешать следующие составные в равных пропорциях: сок черной редьки и мед. Выпивать по столовой ложке перед каждым приемом пищи.

Эти рецепты способствуют укреплению иммунной системы, растворению конкрементов, облегчают нагрузку на пищеварительную систему и желчный пузырь.

Народные средства

Также эффективны другие средства:

1. Очень эффективна при холелитиазе свекла и отвар из нее. Для приготовления отвара требуется варить свеклу до тех пор, пока она сама полностью не развариться. Готовый сироп необходимо пить перед приемом пищи по 50 грамм.
2. Настой на основе березового гриба чага является одним из самых действенных средств. Для приготовления потребуется измельчить гриб, залить его горячей водой и настивать около 2-х суток.
3. Эффективным методом лечения недуга является употребление холодной минеральной воды (Боржоми, Ессентуки и другие).
4. Выведению камней способствует картофельная вода. Для приготовления потребуется варить картофель до полного разваривания. С пюре слить воду и разлить по емкостям.
5. Если конкременты имеют небольшие размеры, то эффективен следующий метод лечения: в течение суток необходимо голодать, позволяя себе только простую или минеральную воду. Затем требуется сделать клизму для очищения кишечника и выпить оливковое масло. Вслед за маслом потребуется выпить стакан сока лимона или клюквы. Через несколько минут нужно выпить слабительное средство.
6. Настойка листьев барбариса на спирте также помогает выведению камней из желчного пузыря.
7. Также действенный метод - это прием прованского масла.

Такие народные средства помогают растворять конкременты и выводить их из места скопления в кишечник.

Желчекаменная болезнь - серьезное заболевание, которое привести к опасным последствиям. На начальных стадиях развития болезнь себя никак не проявляет.

Доступные рецепты для лечения желчекаменной болезни без операции Вы можете почерпнуть из следующего видео:

Вконтакте