Проба на воздушную эмболию судебная медицина. Особенности судебно-медицинского исследования трупа при несчастных случаях с водолазами. Интоксикация продуктами распада поврежденных тканей

· Скопление больших количеств крови в серозных волостях.

· Скопление больших количеств крови в просвете полых орга­нов (желудке, кишечнике, мочевом пузыре).

· Скопление больших количеств крови в тканях организма (забрюшинной, околопочечной клетчатке и т.п.).

· Малокровие внутренних органов.

· Запустение сосудов (артерий и вен) внутренних органов при гистологическом исследования.

Травматический шок

Диагностируется на основании клинических данных по ме­дицинским документам (подлинник истории болезни и др.) с учетом характера повреждений, обнаруженных при исследовании трупа.

Аспирация крови

Устанавливается на основании обнаружения крови в дыха­тельных путях и альвеолах в сочетании с общими признаками асфиксии в процессе секционного и гистологического исследо­ваний.

Эмболии:

· Воздушная эмболия

Диагностируется на основании обнаруже­ния воздуха в полостях сердца и сосудах трупа с помощью специальной пробы и рентгенологического исследования.

¤ Проба на воздушную эмболию:

Срединный разрез начинается на основании рукоятки грудины. Грудина перепиливается на уровне вторых межреберных промежутков и нижняя часть ее удаляется. Вскрыв линейным разрезом сердечную сорочку, пин­цетами захватывают края разреза и разводят их. В полость сердечной сорочки наливают воду. Под водой остроконечным скальпелем последовательно во току крови вскрывают все по­лости сердца. Выход пузырьков воздуха из полостей сердца - признак воздушной эмболии.

· Жировая эмболия

Диагностируется на основании обнаруже­ния в капиллярах и артериолах внутренних органов (легкие, сердце, почки и др.) жировых эмболов при гистологическом исследовании с применением специальных окрасок на жир;

· Тканевая и тромбоэмболия

Диагностируется на основании обнаружения соответствующего тромбоэмбола при секционном или гистологическом исследованиях.

Пневмоторакс.

Диагностируется на основании обнаружения воздуха в плев­ральных полостях с помощью специальной пробы и рентгенологических методов исследования.

¤ Проба на пневмоторакс:

Проведя срединный разрез и отсепаровывают мягкие ткани грудной клетки, в карман, образованный кожно-мышечным лоскутом грудной клетки, наливают воду. Под водой ножом разрезают межреберные промежутки. Появление пу­зырьков воздуха свидетельствует о наличии пневмоторакса.

Присоединение инфекции.

Устанавливается по клиническим данным (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) при обнаружении соответствующих морфологических изменений в процессе секционного и гистологического исследований и результатам бактериологического исследования.

Интоксикация продуктами распада поврежденных тканей.

Устанавливается по клинической и секционной картине травматического токсикоза.

СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

¤ Круг вопросов, которые врач может разрешить при исследо­вании конкретных повреждений, и определяет их судебно--медицинское значение.

Ответы судебного медика на вопросы постановления составляют содержание «Заключения эксперта».

При исследовании повреждений врач может установить:

· Наличие и характер повреждений.

· Каким предметом нанесены повреждения (его групповые, индивидуальные особенности, при возможности, конкретный экземпляр оружия).

· Механизм нанесения повреждений.

· Локализацию удара (место приложения силы).

· Количество ударов.

· Направление действия силы.

· Силу удара.

· При жизни или посмертно причинены повреждения.

· Давность причинения повреждений.

· Последовательность нанесения повреждений.

· Степень тяжести телесных повреждений.

· Исход повреждений.

· Причину смерти (патогенетическую связь повреждения с наступлением смерти).

· Признаки нанесения повреждений собственной рукой.

· Признаки борьбы и обороны.

· Взаимное положение нападающего и потерпевшего.

· Возможность образования повреждений при конкретных обстоятельствах.

· Возможность сознательных действий после получения повреждений.

· Положение тела в момент нанесения повреждений и т.п.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

«Заключение эксперта» - научно обоснованные, мотивированные ответы на поставленные вопросы, к которым эксперт приходит на основе своих специальных знаний и в результате всестороннего и объективного анализа и обобщения данных, полученных при проведении судебно-медицинского исследования.

¤ В случаях, когда в распоряжении эксперта имеется достаточ­ное количество морфологических и других достоверных объективных данных, исключающих другие возможные варианты решения поставленного перед ним вопроса, ответ составляется в категорической форме.

Например: Смерть гражданина А. наступила вследствие открытого оскольчатого перелома костей свода и основания чере­па. Это подтверждается обнаружением указанных по­вреждений при исследовании трупа гражданина А.

¤ Если обнаруженные при судебно-медицинском исследовании признаки недостаточны для категорической формы решения поставленного перед судебно-медицинским экспертом вопроса, то в таком случае ответ со­ставляется в предположительной или вероятной форме.

Например: Учитывая отсутствие каких-либо телесных повреждений и заболеваний, стоящих в причинной связи с наступ­лением смерти, принимая во внимание обстоятельства ее наступления (высокая температура окружающей среды, большая скученность людей, тяжелая физичес­кая работа), следует предположить, что смерть на­ступила от теплового удара.

¤ Отвечая на вопрос "Какова причина смерти?", судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду, что причина смерти - это основное повреждение с его смертельными осложнениями.

УСТАНОВЛЕНИЕ ОРУДИЯ ТРАВМЫ

¤ Отвечая на вопрос: "Каким предметом нанесены повреждения?", судебно - медицинский эксперт должен иметь в виду, что под понятием "предмет" имеется в виду не какой-то конкрет­ный предмет (кухонный нож, доска, табурет и т.п.), а лишь та его часть (поверхность), которой наносились повреждения.

Например: В зависимости от того, как действовать кухонным ножом, им можно причинить кровоподтек, сса­дину, ушибленную рану, резаную и колото-резаную раны.

При травме в результате проникновения в сосуды воздуха или вследствие высвобождения в сосудистом русле (при определенных условиях) газов крови возникает воздушная (газовая) эмболия.

При механических повреждениях воздушную эмболию наблюдают при ранении крупных вен, венозных синусов, или крупных венозных сплетений. Газовая эмболия наступает в ситуациях, связанных с внезапным резким изменением атмосферного давления Эмболия может ограничиваться малым кругом кровообращения, но нередко, особенно при баротравме, она сочетается с эмболией большого круга.

Судебно-медицинская диагностика эмболии на трупе при условиях вскрытия его в первые сутки основывается на хорошо известных пробах по выявлению в сердце пузырей воздуха (газа). Кроме того, обнаруживают множественные прозрачные пузырьки в венах сердца, мягких мозговых оболочках, брыжеечных и других, где они нередко расположены в виде цепочки.

Часто отмечают появление на поверхностях разрезов органов пенящейся крови (разрезы производят до эвисцерации органов). Другие признаки малохарактерны, так как наблюдаются при любой острой смерти.

Микроскопические данные скудны . Тем не менее пренебрегать этим исследованием нельзя. Оно позволяет в ряде случаев обнаружить изменения, совокупность которых помогает диагностике, что особенно важно при неясной или даже отрицательной «сердечной пробе».

Уже давно известно о возможности обнаружения в сосудах легких ячеистых структур. В свертках крови, извлеченных из сосудов и давших положительную плавательную пробу, на целлоидиновых срезах определяют полости округлой формы, различных размеров. Важное диагностическое значение может иметь установление под микроскопом так называемых аэротромбов, которые имеют вид полостей, окруженных выпавшими нитями фибрина, склеенных эритроцитов с большим или меньшим количеством клеток белой крови.

Такие аэротромбы в сердце могут располагаться пристено чно, между мышечными перекладинами и под клапанами. Хорошие результаты по обнаружению пузырьков воздуха или газа можно получить при непосредственной микроскопии сосудистого сплетения желудочков мозга, предварительно перевязанного лигатурой; сплетение растягивают на предметном стекле и исследуют в неокрашенном состоянии.

Другие изменения в органах малохарактерны . В печени, головном мозге и почках обнаруживают полнокровие и отек, в селезенке - малокровие красной пульпы, в легких - ателектазы, отек, кровоизлияния и участки острой эмфиземы с разрывом межальвеолярных перегородок. В случае, если от момента эмболии до наступления смерти проходит 1-2 ч, микроскопически можно выявить в головном мозге мелкие кровоизлияния и очаги некроза, в других органах -- дистрофические изменения.

Предложена в 1863 году.

До вскрытия полости черепа срединный основной разрез начинают на уровне рукоятки грудины, далее делая разрезы реберных хрящей, не нарушают целости хрящей первых двух ребер и грудино-ключичного сочленения (чтобы не повредить крупные сосуды), осторожно отделив грудину от диафрагмы и средостения, приподнимают ее нижний конец и перепиливают грудину на уровне вторых межреберных промежутков.

Затем разрезают околосердечную сорочку ножницами, приподнимают края разреза пинцетами, наливают в полость околосердечной сорочки воду (до погружения сердца) и под водой скальпелем прокалывают переднюю стенку правого желудочка сердца (при подозрении на воздушную эмболию левого сердца целесообразнее прокол левого желудочка делать первым).

Если выделение пузырьков воздуха не происходит, следует нажать рукой на место отхождения легочной артерии. Для контроля также под водой производится прокол и левого желудочка. Эта проба применима только на «свежем» трупе.

Модификации пробы на воздушную эмболию

„После рассечения перикарда на сосуды сердца: аорту, легочную артерию, полые и легочные вены, накладываем кишечный (или желудочный) зажим. При их отсутствии можно воспользоваться двумя прямыми кровоостанавливающими зажимами Кохера. Фиксируем зажимы и выше места их наложения пересекаем сосуды. Извлекаем сердце и помещаем его верхушкой вниз в мерный сосуд с водой. Отмечаем уровень жидкости в сосуде после полного погружения сердца. придерживаем сердце свободной рукой и разводим бранши зажимов. наблюдаем за окончательным выходом воздуха из полостей, производя легкие сжатия стенок сердца. Изменение уровня жидкости в сосуде покажет объем воздуха, находившегося в полостях сердца.

Предложенные дополнения технически упрощают проведение пробы на воздушную эмболию, а также позволяют количественно определить объем воздуха, содержавшегося в полостях сердца. По нашим наблюдениям вышеуказанные особенности выполнения пробы наиболее целесообразны в случаях с облитерирующим перикардитом.“

Достоверность пробы на воздушную эмболию

„...Резюмируя все сказанное выше, мы позволим себе сделать следующие предварительные выводы:

Нет оснований говорить о посмертном продвижении воздуха по кровеносным сосудам. Для этого нет и теоретических предпосылок. Не исключена возможность, что другие исследователи встречались со случаями истинной воздушной эмболии. Еще Н.И. Пирогов, а затем Шестопал и Оппель установили возможность самопроизвольного проникновения воздуха через поврежденную вену левой части тела. Воздушная эмболия при механической травме далеко не является редкостью. На наш взгляд, если врач, в силу каких-либо обстоятельств, сначала вскрыл череп, то он без особых погрешностей может производить пробу Сунцова, не рискуя при этом получить ошибочный результат.

Проба на воздушную эмболию нами производилась на вторые и даже на третьи сутки после смерти. Результат ее всегда был отрицательный, поэтому ограничивать применение пробы только одними сутками, по крайней мере в условиях холодной Сибири, вряд ли целесообразно..“

Извлеченные из трупа органы осматривают, измеряют и взвешивают, отмечают их консистенцию, кровенаполнение, выраженность рисунка, цвет, состояние крови в сосудах и полостях сердца, запахи, состояние серозных и слизистых оболочек, сосудистых стенок.

Если возникает подозрение на наличие пневмоторакса, то еще до вскрытия грудной полости в углубление, образованное после отделения кожного лоскута на грудной клетке, наливают воду и под водой производят прокол в одном из межреберных промежутков. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы.

При подозрении, что был произведен криминальный , а также при невыясненных случаях скоропостижной смерти, наступившей у женщин в молодом и среднем возрасте, необходимо проводить пробу на воздушную сердца. Методика пробы следующая. Срединный кожных покровов начинают не от подбородка, а от рукоятки грудины. Отделение грудины производят на уровне вторых межреберных промежутков. Затем вскрывают околосердечную сумку. Края разреза приподнимают и полость сумки заполняют водой так, чтобы сердце полностью находилось под водой. Через слой воды производят прокол передней стенки сердца справа. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы.

Последовательность вскрытия органов трупа при предположении наличия отравления имеет ряд особенностей. При наружном осмотре исследуют малейшие повреждения на поверхности тела, тщательно осматривают все естественные отверстия. Особое внимание обращают на наличие следов от инъекций.

При внутреннем исследовании целесообразно сначала произвести осмотр грудной и брюшной полостей. Вскрывают перикард и сердце, из которого берут кровь, затем вскрывают желудок и кишечник. На желудок у входа и привратник накладывают по две лигатуры, затем его извлекают и вскрывают по малой кривизне в отдельной стеклянной или фарфоровой посуде. Так же вскрывают кишечник. Исследуют состояние стенок и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, содержимое. Отмечают его количество, густоту, цвет, общий вид, рН и др. После вскрытия желудочно-кишечного тракта исследуют остальные внутренние органы.

Судебно-медицинская экспертиза трупа сопровождается, как правило, применением соответствующих лабораторных методов исследования - гистологического, судебно-химического, биологического, бактериологического, ботанического, физико-технического и др.

Микроскопическое исследование органов и тканей особенно важно проводить при скоропостижной смерти, острых инфекционных заболеваниях, для установления прижизненности повреждений и их давностей и т. д. Кусочки органов и тканей для гистологического исследования вырезают осторожно, острыми инструментами. Части тканей и органов для гистологического исследования должны отвечать следующим требованиям:
1) материал должен быть взят так, чтобы в него была включена и патологическая, и неизмененная ткань, т. е. вырезают кусочки пораженных тканей с захватом здоровых участков;

2) в изымаемом препарате должны быть все слои органа;
3) размеры кусочков должны обеспечивать надежную фиксацию, поэтому оптимальная толщина не должна превышать 0,5 см, площадь должна составлять примерно 2X2 см;
4)при взятии частей из органов, имеющих капсулу, целесообразно, чтобы эта капсула входила в срез органа.

Кусочки фиксируют в 10 % растворе или в других фиксирующих жидкостях. Части тонкостенных органов перед фиксацией закрепляют на картоне. Объем фиксирующей жидкости должен не менее чем в 10 раз превышать объем взятых для исследования кусочков. Банку с объектами снабжают этикеткой, на которой указывают номер и дату заключения, фамилию, имя, отчество умершего, перечень кусочков, взятых для исследования, и др. В сопроводительном документе кратко излагают обстоятельства смерти, результаты вскрытия, патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз, указывают цель исследования. При необходимости представляют копию заключения.

При насильственной смерти, сопровождающейся наружным кровотечением, а также при исследовании трупов неизвестных лиц и в обязательном порядке в судебно-биологическую лабораторию направляют кровь из полости сердца или крупных кровеносных сосудов для установления ее групповой и типовой принадлежности. Если кровь подлежит длительной транспортировке или не может быть исследована в течение суток, то ее берут на марлю и подсушивают при комнатной температуре. При обескровливании трупа или его загнивании для этих целей целесообразно брать мышечную ткань.

Причины возникновения воздушной эмболии сердца : травмы крупных сосудов и медицинские манипуляции на них, криминальные аборты, интенсивная тампонада матки в атоническом послеродовом периоде, искуственный пневмоторакс.

Проба на воздушную эмболию правых отделов сердца : до извлечения органокомплекса производится линейный разрез сердечной сорочки длиной 3-4 см, края разреза помощником приподы­маются пинцетами, в полость сердечной сорочки заливается вода, ниже уровня воды прокалываются правые отделы серд­ца - наличие пузырей свидетельствует о воздушной эмболии.

Причины пневмоторакса:

а) спонтанного: нарушение целости легочной ткани, происходящее при некоторых заболеваниях легких (при буллезной эмфиземе во время кашля или физических упражнений, туберкулезе, раке).

б) травматического: операции на грудной клетке, проникающее ранение грудной клетки, огнестрельное или ножевое, врачебные манипуляции с целью удаления инородного тела или взятия образца легочной ткани на анализ.

Проба на пневмоторакс : кожа на груди, до вскрытия брюшной полости, до средне-подмышечной линии отсепаровывается в виде карманов, заливается в образовавшиеся кар­маны вода, ниже ее уровня прокалывается межреберный про­межуток: пузыри, выходящие из прокола, свидетельствуют о наличии газа в грудной полости. Также для определения пневмото­ракса можно проколоть межреберные промежутки толстой инъекционной иглой, канюля которой смочена слюной либо мыльным раствором, - о наличии газа будут свидетельство­вать появляющиеся пузыри.

При проведении проб на пневмоторакс и воздушную эмболию правых отделов сердца необходимо учитывать возможность образования газов в результате гниения трупа: пробы инфор­мативны только в случаях недавней смерти, когда процессы гниения не проявляются.

18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы.

Разделение трупов на части (расчленение) возможно при различных видах травм: железнодорожной, авиационной, при взрывах и т. д. Нередко встречаются криминальные расчле­нения или расчленение трупов в целях каннибализма.

Для проведения СМЭ может быть доставлен труп целиком либо его отдельные части. В случаях когда доставле­ны не все фрагменты расчлененного тела, имеющиеся объек­ты сохраняются в холодильнике либо в растворе формалина, причем до фиксации в нем часть тканей должна быть ото­брана для судебно-биологического исследования.

Дополнительно к вопросам, которые ставятся на разреше­ние при СМЭ трупа, при исследовании расчлененного трупа необходимо решить :

1. Являются ли все представленные объекты частями тела человека либо происходят от животного? - исследуют видовые морфологи­ческие отличия тканей (костей, особенности кожи, строение волос и др.), серологически определяют видоспецифичные белки.

2. Вследствие чего, каким предметом, орудием, оружием произведено расчленение трупа? Каковы особенности расчле­нения трупа?

Установить вследствие чего и чем произведено расчленение можно по характеру повреждений тканей вокруг мест расчленения (специфические особенности будут при расчленении колеса­ми железнодорожного транспорта - полосы давления, об­тирания, загрязнение смазочными материалами и др.).

В случаях криминального расчленения по его некоторым особенностям возможно предположительно выс­казаться о ситуационных свойствах совершенного преступ­ления и личностных особенностях преступника.

3. Каков пол, возраст, рост, телосложение и анатомичес­кие особенности погибшего? Являются ли предоставленные фрагменты частями тела конкретного индивидуума? - пол может быть установлен по костям (особенно значимы кости таза), лабораторными методами (определение полоспецифических локусов ДНК), судебно-цитологическим оп­ределением полового хроматина в клетках при сохранности мягких тканей. Возраст может быть предположитель­но установлен по внешним возрастным особенностям фрагментов тела, по их ан­тропометрическим показателям, а также по возрастным ха­рактеристикам костей и зубов. Рост, телосложение, степень упитанности и анатомичес­кие особенности определяются по антропометри­ческим показателям представленных отдельных фрагмен­тов трупа, толщине подкожно-жировой клетчатки на таких фрагментах, особенностям и отклонениям нормального ана­томического строения отдельных частей тела.

Установление возраста, пола, роста, телосложения, пита­ния, анатомических особенностей погибшего по показателям его отдельных частей позволяет решать вопрос о том, явля­ются ли предоставленные фрагменты частями тела конкрет­ного индивидуума. Помимо этого, если в числе представлен­ных объектов имеются пальцы рук, то необходимо их обяза­тельное дактилоскопирование. Когда имеются лишь челюсти погибшего или его голова с измененными чертами лица (вслед­ствие разложения, повреждения насекомыми и др.), является обязательным детальное исследование стоматологического статуса - личность может быть установлена по протезам, на­личию зубов, особенностям пломбировки и распространенно­сти кариозного процесса. Для идентификации имеют значе­ние следы перенесенных заболеваний и травм (костные мозоли, шрамы), другие индивидуализирующие признаки (родин­ки, бородавки, татуировки). Эффективно идентифицировать погибшего по отдельным частям возможно с помощью судебно-медицинских лабора­торных методов (если имеется лишь голова со значи­тельно измененными чертами лица, возможно проведение фотосовмещения черепа такой головы с прижизненной фо­тографией пропавшего человека).

4. Являются ли предоставленные фрагменты частями од­ного либо нескольких трупов? - при этом требуется сопоставление представленных частей: когда удается "со­брать" труп целиком или частично, СМЭ имеет возможность высказаться, что представлен­ные объекты происходят от одного погибшего. В некоторых случаях для сопоставления объек­тов имеют значение сохранившиеся на частях расчлененно­го трупа элементы одежды. Важнейшую роль играет прове­дение лабораторных исследований - установление сероло­гических характеристик (групп крови) тканей и их генети­ческих характеристик позволяет однозначно решать вопрос о происхождении частей тела от одного либо нескольких индивидуумов.

Таким образом, при проведении СМЭ расчленен­ных трупов необходимо:

1) распознать представленные час­ти тела, систематизировать их, реконструировать тело, определить недостающие части;

2) подробно и документально заре­гистрировать повреждения и их особенности, в том числе в местах расчленения;

3) изъять материал для лабораторных исследований;

Особенностью проведения СМЭ трупов неизвестных лиц является обязательное прове­дение идентификационных исследований :

1) подробно изучается одежда, отмечается ее индивидуа­лизирующие признаки: этикетки, надписи, другие особеннос­ти (если есть), указывающие на профессиональную, религиоз­ную, национальную принадлежность

2) труп фотографируется согласно правилам судебной фотографии

3) подробно регистрируется стоматологический статус: коронки, отсутствующие зубы, пломбы и их особенности, кариозный процесс в отдельных зубах

4) составляется словесный портрет - унифицированными терминами описывается внешность человека, подробно ука­зываются наличие татуировок и их содержание, шрамы, ро­динки и др.

5) определяются антропометрические данные: рост, ок­ружность головы (размер головного убора), наибольшие ок­ружности шеи, грудной клетки, живота, длина ступней (раз­мер обуви)

6) изымается кровь (для установления групповой при­надлежности, проведения судебно-генетических исследова­ний), волосы;

7) дактилоскопируется труп.

При повреждениях на лице и изменениях его черт при гниении до фотографирования проводится реставрация. По­вреждения (с предварительным описанием и фотографирова­нием) маскируются путем ушивания ран, применения крема, пудры и др. С помощью проколов и небольших разрезов уда­ляют из подкожной клетчатки лица гнилостные газы. В слу­чаях западания глазных яблок они инфильтрируются смесью спирта и глицерина. На лицо могут быть наложены космети­ческие средства. Конечной целью всех манипуляций являет­ся придание лицу максимально "прижизненного" вида.

19. Особенности СМЭ трупов плодов, новорожденных и де­тей грудного периода, разрешаемые вопросы.

Поводы для СМЭ: подозрение на насильственную смерть (т.е. обнаружение трупа неизвестного новорожденного); заявление, что женщина родила дома или в другом месте мертворожденного ребенка, или он умер вскоре после родов; другие случаи, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их при неясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильственную смерть.

СМЭ трупов новорожденных имеет характерные особенности , которые определяются спецификой физиологии и морфологии (новорожденность, зрелость, доношенность, жизнеспособность и др.- см. ниже), так и своеобразием разрешаемых вопросов :

1) является ли младенец новорожденным?

2) является ли младенец доношенным?

3) является ли младенец зрелым?

4) какова продолжительность внутриутробной жизни?

5) являлся ли младенец жизнеспособным?

6) родился младенец живым или мертвым?

7) какова продолжительность внеутробной жизни?

8) был ли за новорожденным надлежащий уход?

9) какова причина смерти новорожденного?