Шов первичный, первично отсроченный, вторичный (показания)

В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются на рану в течение суток после ранения и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч; Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов.

2) первично-отсроченные швы. Накладывают в сроки до 5-7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. После ПХО раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва--от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

3) вторичные ранние швы. в сроки от 8 до 15 дней.Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

4) вторичные поздние швы. (спустя 2 нед) Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

52. Принципы лечения инфицированных ран. Методы местного лечения ран: физические, химические, биологические.

Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

Физические способы лечения ран . К физическим способам относится открытый способ лечения ран без повязки. Применяется он в настоящее время редко. В основе открытого лечения ран лежит бактерицидное действие света, а также высушивающее и окисляющее влияние воздуха. Раневая поверхность должна находиться в таком положении, чтобы был обеспечен наилучший сток отделяемого. Края раны смазывают вазелином, чтобы кожа не мацерировалась; образующиеся вокруг раны корочки удаляют пинцетом. Этот метод допускает применение светолечения раны (солнце, кварцевое облучение и др.).

Более распространен закрытый способ лечения ран. На рану накладывают повязку, которая всасывает отделяемое из раны. Для этого повязку накладывают из сухой стерильной марли со значительным количеством всасывающего материала (лигнин, вата), и гной, который выделяется в ране, немедленно всасывается повязкой, вследствие чего уменьшается всасывание в организм больного токсинов из раны и удаляются бактерии, имеющиеся в гною. Все это создает условия, благоприятствующие заживлению раны.
Повязка с дренажами. На том же принципе всасывания гноя из раны в повязку основано применение дренажей, т. е. резиновых или стеклянных трубок, вводимых в глубину раны. Разница между этой повязкой и предыдущей лишь в том, что при ее применении гной стекает в повязку через трубки. Сменять повязки с дренажами можно реже. Такие повязки применяют при ранах с обильным гнойным отделяемым. Извлекать и вводить дренажи легче, чем тампоны. К недостаткам дренажей относится возможность образования пролежня на стенке сосуда или кишки при длительном пребывании дренажа в ране, вследствие давления на ткани и нарушения кровоснабжения. Дренажи нередко заменяют резиновыми полосками от перчаток. При физических методах лечения ран недооценивается вредное действие высушивания и тампонов на грануляции: повреждение их, ухудшение их роста и, таким образом, замедленное заживление раны.

Повязки с тампонами . Широко применяется введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло положенных полос из марли, вводимых до дна раны. К сожалению, тампоны всасывают лишь в течение первых суток их пребывания в ране, а затем они пропитываются гноем, становятся ослизнелыми и перестают всасывать. Приходится поэтому часто менять тампоны, что, как уже было сказано выше, нежелательно.
При небольшом количестве густого отделяемого удаление его из раны еще лучше достигается при помощи отжатой влажной повязки из 2% раствора соды, которая способствует разжижению гноя. Кроме того, влажные тампоны менее травмируют грануляции при введении их в рану.
Широко применяются сухие и влажные бестампонные повязки. В рану никаких тампонов и дренажей не вводят. При перевязках обтирают гной лишь вокруг раны, не трогая его в глубине. Перевязки делают возможно реже - через 3-4 дня, всасывающий материал кладут лишь сверху. Повязка не должна прилипать к окружающей коже, так как иначе всасывание гноя в повязку прекратится. Кожу вокруг раны лучше всего смазать стерильным вазелином. Особенно хорошие результаты дает этот способ в случае, когда со стороны раны нет тяжелых инфекционных явлений, а также во втором периоде заживления раны - при начинающемся гранулировании ее.

Чтобы во время смены повязок рана меньше травмировалась, широко применяется мазевая повязка. Она пригоднее всего в тот период, когда рана уже очистилась от распада и находится в стадии выполнения грануляциями и эпителизации. Повязка состоит из марли, накладываемой снаружи на рану, причем поверхность ее, прилегающая к ране, смазана какой-либо мазью. Выбирают мазь, которая не действует раздражающе на грануляции и легко стерилизуется, например сульфидиновая эмульсия и др. Такая повязка незаменима при наложении на обширные гранулирующие поверхности. При избыточном росте грануляций, выступании их над краями окружающей кожи, что замедляет заживление раны, их рост пытаются задержать, прижигая грануляции раствором ляписа.

Повязка с гипертоническим раствором . Всасывание гноя из раны происходит еще сильнее при применении тампонов, смоченных раствором, притягивающим воду из тканей; для этого употребляют 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокислой магнезии. Применение гипертонических растворов основано на самопромывании ран усиленной лимфатической секрецией из тканей раны в повязку. Благодаря такому постоянному току из раны в повязку удаляются токсины и изменяется осмотическое состояние раны, омертвевшие ткани быстрее отторгаются, и сухая безжизненная рана принимает здоровый вид благодаря развитию нормальных грануляций. Повязки меняются ежедневно или через день.

Химические способы лечения ран . Применение для лечения ран различных химических средств нередко ослабляет рост и развитие грануляций и замедляет заживление раны. Поэтому применение химических дезинфицирующих веществ ограничивают.

Из химических растворов для лечения ран пользуются перекисью водорода, марганцовокислым калием, риванолом 1:500, хлорацидом, 2% хлорамином, фурацилином. Перекись водорода употребляют для более легкого удаления тампонов и для остановки капиллярного кровотечения из грануляций.
Большое распространение для лечения ран получили сульфаниламидные препараты. Наилучшие результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке, а также при вскрытии карманов и затеков. Широко применяются эмульсии стрептоцида и сульфидина. Их вливают в рану и накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.

Биологические способы лечения ран . В последние годы широко применяется лечение ран пенициллином в виде пенициллиновой мази или влажных повязок с раствором пенициллина и синтомицина. Такое лечение, особенно при инфицированных ранах, иногда в сочетании с общей пенициллинотерапией или обкалыванием раны раствором, пенициллина дает очень хорошие результаты. Применяется для лечения ран и бактериофаг.

Активную иммунизацию (вакцинотерапию) применяют при ранах, зараженных стафилококками, диплококками и другими бактериями. Чаще всего вакцинотерапию применяют в затяжных случаях вяло протекающей гнойной инфекции.

К биологическим способам лечения ран относится еще впрыскивание под кожу различных белковых веществ, например молока (протеинотерапия) и крови, взятой у того же больного (аутогемотерапия). Для лечения ран применяются витамины (рыбий жир), культуры бактерий (лактобациллин) и т. д.
Часто для лечения ран пользуются мазевыми бальзамическими повязками (например, с мазью А. В. Вишневского). Действие бальзамической мазевой повязки антисептическое, изменяет трофику и служит слабым раздражителем тканей.

Подробности

Преимущества наложения швов: ускорение заживления, снижение потерь через раневую поверхность, снижение вероятности повторного нагноения, повышение функционального и косметического эффекта, облегчение обработки раны.

Первичный . Накладывается до образования грануляций, рана заживает первичным натяжением. Накладываются сразу после операции или ранней ПХО при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Снятие швов после образования плотной соединительной ткани (рубца) и эпителизации.
Первично-отсроченный. Накладывается до образования грануляций, рана заживает первичным натяжением. Сразу после операции и отсроченной ПХО, когда имеется определенный риск развития инфекции. Накладывают на 1-5 сутки после стихания воспаления. Разновидность – провизорные швы, при которых накладываются швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводят.

Вторичные . Накладывают на гранулирующие раны, заживающие, соответственно, вторичным натяжением. Смысл – уменьшение или устранение раневой полости (со всеми последствиями). Показания: гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. А)Ранний вторичный (6-21 сутки) и Б) Поздний вторичный (после 21 суток). Их разграничивают потому что к 21 суткам формируется рубцовая ткань, препятствующая сближению и срастанию. Поэтому при наложении поздних вторичных швов в асептических условиях иссекают рубцовые края раны, только потом накладывают шов и вяжут нити. Для ускорения иногда используют стягивание краев раны лейкопластырем.

По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности.

Сроки их наложения.

Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:

Обработка выполнена в первые 6-8 ч после повреждения;

Полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;

Обеспечен надежный гемостаз;

Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

Края раны свободно сближаются без натяжения;

Общее состояние раненого является удовлетворительным;

Имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4-5 сут.

Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:

Удержать рану открытой;

Обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);

Создать в ране антисептическую среду.

Гипертонический раствор натрия хлорида.

Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3-4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3-6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей.

В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями.

Это происходит, как правило, на 10-18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань.

При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.

Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние).

Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях.

Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ - хирургический шов, накладываемый непосредственно после операции с целью восстановления анатомической структуры тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Вариантом П. ш. является отсроченный первичный шов, к-рый накладывают через 3-5 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Отсроченные первичные швы можно накладывать в виде провизорных. В этом случае операцию заканчивают наложением швов на рану, но затягивают их спустя несколько дней, после того как убеждаются в отсутствии опасности нагноения раны.

Применение П. ш. ран неразрывно связано с разработкой проблемы первичной хирургической обработки ран (см.). В хирургической практике такая обработка была применена в первую мировую войну (1914-1918), а затем получила распространение и в мирное время. П. ш. стали широко пользоваться не только для закрытия «чистых» ран, но им часто заканчивали и первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и ран, нанесенных другими видами повреждающих механических факторов.

Опыт, полученный при боевых действиях в р-не озера Хасан (1938), у реки Халхин-гол (1939) и во время советско-финляндского конфликта (1939-1940), показал, что с увеличением разрушительного действия боевых средств и связанным с этим расширением зоны повреждения тканей в процессе первичной хирургической обработки ран радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей часто невозможно. Закрытие П. ш. такой раны приводило к вспышкам раневой инфекции. Поэтому показания к наложению П. ш. на огнестрельную рану были строго ограничены. Оправданность такого ограничения была подтверждена опытом Великой Отечественной войны (1941-1945), когда П.ш. разрешалось накладывать лишь при первичной хирургической обработке ран головы, лица, груди (при наличии открытого пневмоторакса), проникающих ранений живота, крупных суставов (зашивалась лишь синовиальная мембрана), ранений мошонки, полового члена.

В связи с появлением эффективных антибактериальных средств, и в первую очередь антибиотиков, показания к наложению П. ш. расширились. В практике современной хирургии допускается наложение П. ш. при вторичной хирургической обработке нагноившихся ран. Но успех таких операций возможен лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, обеспечения адекватного дренирования раны (в ряде случаев через контрапертуру) с длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антибактериальной терапии. Однако это направление находится пока еще в стадии разработки.

Техника наложения П. ш. обычная (см. Швы хирургические). После операции с наложением П. ш. должно быть обеспечено тщательное наблюдение за раной с целью своевременного выявления осложнений (нагноение, вторичное кровотечение). При отсутствии осложнений на 2- 3-й день после операции меняют повязку и далее рану не перевязывают до снятия швов. При вторичном кровотечении или нагноении раны швы снимаются частично или полностью, осуществляется ревизия раны и применяются адекватные состоянию раны леч. мероприятия.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

Признаки
Сроки выполнения	В первые 48-74 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаки некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
Дренирование	По показаниям	Обязательно

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.