Такая проблема, как синдром срыгивания , - довольно распространенное явление. Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Иными словами, после кормления пища из желудка забрасывается в обратном направлении в пищевод - возникает так называемый . А затем из пищевода пища срыгивается (выбрасывается наружу).

В каких случаях явление носит вполне безобидный характер, а когда стоит обеспокоиться и обратиться за помощью к специалисту?

Будучи довольно распространенным синдром срыгивания может иметь безобидный характер (функциональное срыгивание), а может являться симптомом серьезных заболеваний.

Функциональные срыгивания

При функциональном срыгивании причины вполне очевидны и легко устраняются.

• Заглатывание большого количества воздуха при сосании, часто происходит в случаях, когда ребенок неправильно берет грудь: не захватывает вместе с соском и ареолу. Если малыш находится на искусственном вскармливании, то, возможно, соска на бутылочке не подходит ребенку: отверстие в ней может быть слишком большим.

• Ребенок возбужден, жадно сосет и при этом заглатывает большое количество воздуха.

• После кормления ребенка не перевели сразу же в вертикальное положение, чтобы малыш мог «отрыгнуть» воздух.
• Переедание.

Причины патологического характера

Халазия или ахалазия пищевода стойкое функциональное нарушение проходимости нижнего (кардиального) отдела пищевода. Пилороспазм - нарушение двигательной функции желудка вследстивие спазма мускулатуры привратника. Причиной пилороспазма у детей чаще всего является , как хроническая (во время беременности), так и острая (во время родов).

Пилоростеноз — стойкое сужение привратника - части желудка, открывающейся в двенадцатиперстную кишку, вследствие утолщения его стенок (почти всегда требует хирургического вмешательства).
Некоторые наследственные заболевания также относятся к причинам патологического характера.
Причины в подобных случаях определяются различными инструментальными методами (УЗИ, рентгенография, эндоскопия и т.д.). Перечисленные заболевания, как правило, проявляются в первые недели жизни, сопровождаются обильными срыгиваниями и рвотой, характеризуются нарушениями сна, аппетита, нередко наблюдается склонность к запорам, а также недостаточная прибавка в весе (при пилоростенозе, например, масса тела двухмесячного ребенка может быть меньше, чем при рождении). В подобных случаях может требоваться помощь не только педиатра, но и детского хирурга и даже эндокринолога, которые назначают специальные обследования.

Как помочь малышу?

Методы коррекции синдрома срыгивания зависят от причин его возникновения. Однако в любом случае медикаментозная коррекция упорных срыгиваний сочетается с диетологической при помощи специально подобранного питания для ребенка.

Если малыш находится на грудном вскармливании, то маме достаточно следить за тем, чтобы ребенок правильно захватывал сосок во время кормления. Нужно помнить и о том, что во время кормления малыша следует держать не в горизонтальном, а в полувертикальном положении, причем в процессе принятия пищи делать паузы, чтобы отошел, возможно, скопившийся воздух. После кормления ребенка обязательно нужно подержать вертикально некоторое время.

Если у женщины недостаточно грудного молока, и младенец находится на смешанном вскармливании, то часть кормлений заменяется лечебной смесью, разводив ее водой. Детскую воду лучше приобретать в магазинах, а можно поступить проще, купив фильтры для очистки воды . Так вы будете уверены в экологичности продукта. Такие антирефлюксные смеси (AR-смеси, т. е. anti reflux) содержат в своем составе загуститель - клейковину рожкового дерева (камедь), которую получают из семян белой акации. Реже используют рисовый или кукурузный крахмал. При этом иногда бывает достаточным добавить лишь небольшое количество такой смеси (всего по 20-30 мл в каждое кормление), чтобы ребенок перестал срыгивать.

Если ребенок находится полностью на искусственном вскармливании, то часть кормлений заменяется лечебной смесью по рекомендации врача.

Все смеси этого ряда способствуют уменьшению частоты срыгиваний, нормализуют моторику кишечника, способствуют регулярности .

При этом некоторые смеси обладают послабляющим эффектом и, соответственно, рекомендуются при склонности к запорам. Другие, напротив, обладают закрепляющим эффектом и рекомендуются детям со склонностью к неустойчивому стулу.

Кроме того, всем родителям нужно знать, что если у ребенка наблюдается склонность к срыгиваниям, то не следует рано (до четырех месяцев) использовать в его рационе смеси и кисломолочные продукты, а также некоторые виды кислых соков и фруктовых пюре - они могут усиливать частоту срыгиваний.

Секреты правильного кормления

• Лучшим питанием для младенца является грудное молоко. Однако дисфункции желудочно-кишечного тракта и синдром срыгиваний в частности наблюдаются и при естественном вскармливании.
• Кормления должно происходить в спокойной обстановке, женщина должна следить за тем, чтобы малыш находился в полу вертикальном положении и правильно захватывал сосок (с ареолой).
• Необходимо делать короткие перерывы во время принятия ребенком пищи, не допускать переедания.

Решение осветить данную проблему было не случайно, ведь срыгивание - это самая частая причина обращения к педиатру родителей грудничков.

Около 67% 4-х месячных детей делают это хотя бы один раз в сутки. А у 86% детей первого полугодия этот синдром является универсальным клиническим проявлением неблагополучия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рвота - это сложнорефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот. Обычно ей предшествует тошнота, сопровождающаяся побледнением, слабостью, головокружением, слюноотделением, потливостью.

Грипп - острое инфекционное заболевание, вызывающееся РНК-содержащим вирусом из семейства ортомиксовирусов, передающееся воздушно-капельным путем, высоко контагиозное, характеризующееся быстрым распространением, протекающее с выраженными симптомами интоксикации или токсикозом и поражением дыхательных путей. Восприимчивость к гриппу всеобщая. Источником инфекции является больной гриппом человек с манифестной или стертой формой болезни в первые дни болезни, когда вирус со слизистых дыхательных...

Недоношенные дети часто имеют проблемы с дыханием, потому что их легкие еще не сформированы полностью (респираторный дистресс-синдром). Детям, рожденным преждевременно, нужен аппарат для искусственной вентиляции легких, чтобы они могли дышать. У недоношенного ребенка слишком хрупкие кровеносные сосуды в мозге, и если эти кровеносные сосуды разрываются (внутрижелудочковое кровоизлияние), то это может привести к повреждению мозга. Часто недоношенных детей начинают кормить через капельницу или...

Согласно данным международного исследования Фетального алкогольного синдрома, каждая третья женщина не перестает употреблять алкоголь во время беременности, что часто приводит к необратимым изменениям у развивающегося плода. Многие женщины до сих пор не осведомлены о крайней опасности даже небольших доз алкоголя. Термин "Фетальный алкогольный синдром" , или "ФАС", описывает комплекс расстройств, которые развиваются у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности. До...

В течение первых месяцев жизни желудочно-кишечный тракт ребенка адаптируется к различным питательным веществам, при этом формируются его пищеварительная, всасывающая и иммунологическая функции. В этот стрессовый период младенцы могут страдать от многих желудочно-кишечных нарушений. В среднем, 66% детей во всем мире имеют проблемы с пищеварением. Расстройства пищеварения довольно распространены, и мамы часто меняют детское питание в поисках решения. Однако переход на неподходящую смесь...

Cиндром дефицита внимания и гиперактивности наступает в возрасте от 3 лет. О причинах плохой концентрации внимания, излишней импульсивности говорят многое. Системно-векторная психология Юрия Бурлана впервые определила настоящие причины возникновения СГВД. Дело в том, что этот страшный диагноз может быть поставлен только определенным детям, детям со звуковым вектором. Именно эрогенная зона звуковика – уши становиться тем слабым местом, на которое крик родителей действует убийственно. Что же...

Моей дочке 1,5 года. У нее происходят рвота на эмоциях. Раньше, в грудничковом возрасте, у нее были срыгивания, я все никак не могла понять в чем дело, долго ее держала в вертик положении.А теперь уже все поняла: сильно радуется она (папа пришел с работы, печеньку даю ей) или плачет, чаще второе, у нее может произойти рвотный рефлекс. Причем я заметила что она намеренно иногда сует ручки в рот.Если бы она умела говорить! Я не знаю что мне делать. Была у невролога, она сказала подождать более...

Обсуждение

У нас это уже 16 лет, Любые эмиоции - положительные или отрицательные, или ожидание чего-то, будь-то праздник, контрольные или похода к доктору, все вызывает рвотный рефлекс, "прорыгается" успокоится, и идем дальше. Случалось и в магазине, и в гостях, и в школе. Злилась, кричала, ругала - только хуже. Перестала обращать вниманение, она сама пытается справиться. Диагноз - синдром Мебиуса, лечить пробовали чем только можно - результата нет. Были на консультации и на Талдомского, и Одессе все что можно было обойти, все в один голос говорят, что с этим нужно научиться жить и с возрастом сама научится сдерживать эмоции. Сейчас ходит к психологу 1 раз в неделю. Но дороговато это у нас. Вам путь к неврологу, обследование, генетика если будет показано, больше общения с детками, что бы отвлекать от привыканий. Грудь - навязчивые движения, скорее всего, Удачи Вам и не паникуйте - это главное.

здравствуйте,меня зовут вера,у меня есть сыночек ему 3 года нам ставят зрп а сейчас мы только заметили что нам ставили в 16 дней инцефалопатия синдром гипервозбудимости скажите это может повлиять на задержку речевого развития....

Обсуждение

Все что угодно повлиять может.
А почему запись только сейчас заметили? Вам не озвучивали? Возраст 16 дней это явно не стандартный осмотр, имхо, странно что вы только сейчас обратили внимание.

Что влияет на задержку речевого развития сказать не ожет ни один логопед и ни один невролог. Это настолько сложный процесс - речь, что на него влияет много факторов.

Будучи совсем еще юной и «начинающей» старшей сестрой, я постоянно размышляла на тему того, что младшей быть лучше, выгоднее и приятнее. Вся ответственность (заодно и вина) вечно лежала на мне, а вот внимание окружающих (заодно и новые игрушки) доставались сестре. Сейчас, когда разница в пять лет потихоньку стирается, интересы и увлечения остаются общими, а окружающие перестают делать скидку на возраст, в отношениях младшей и старшей появляются новые проблемы. И они серьезнее, чем ревность к...

В первые месяцы жизни ребенка кишечные колики являются основной причиной обращения родителей к врачу. Примерно от 20 до 40% детей к 6–недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик, которые проявляются беспокойством и плачем, сучением ножек, напряжением и вздутием живота, уменьшающимся после отхождения стула и газов. Обычно кишечные колики начинаются в вечернее время суток и встречаются чаще у мальчиков. Для описания кишечной колики у младенцев используют так называемое...

***призер в конкурсе публикаций апреля 2012*** [ссылка-1] Вы знаете, что такое "белая лихорадка"? Не знаете? Я вам завидую!.. БЕЛАЯ ЛИХОРАДКА... ...Это когда у твоего ребенка температура под 40оС, лоб и тельце как кипяток - невозможно прикоснуться, а рученки и ножки - ледяные. Ей нужно остывать, а она плачет, что ей холодно и пытается натянуть на себя одеяло... И чувство облегчения, когда ручки и ножки начинают гореть, т.к. это означает, что но-шпа, грелка, растирания и жаропонижающее все-же...

В школьном возрасте жалобы на повторяющиеся боли в животе предъявляют более половины детей. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50–70% они продолжают беспокоить пациентов, переходя в хронические гастроэнтерологические заболевания. Существует большое количество заболеваний, которые сопровождаются болями в животе. По характеру различают острые, хронические и рецидивирующие боли в животе. Острая боль в животе может быть следствием острой...

В каждом возрасте у икоты может быть своя причина. Какая - рассказывает педиатр. До рождения - Ребенок начинает икать еще до рождения в утробе матери, - объясняет Елена Манохина, врач-педиатр клиники МЕДСИ. - Почему это происходит, ученые до конца не установили. Одни считают, что малютка испытывает гипоксию и таким образом пытается «глотнуть» кислорода. Другие убеждены, что он икает, поскольку наглотался околоплодных вод. Третьи же уверены, что икота – тренировка сосательного навыка. Самые...

А я рвоту от срыгивания отличаю по внешнему виду того, что вышло. Мы на ГВ и когда срыниваем, то молочко выходит.т.е. жидкость, ну, плюс слюна или слизь. В итоге оказалось, у ребенка температура 39.

Обсуждение

А я рвоту от срыгивания отличаю по внешнему виду того, что вышло. Мы на ГВ и когда срыниваем, то молочко выходит.т.е. жидкость, ну, плюс слюна или слизь. А когда рвота, то молочко уже переварено немного - в виде белых комочков. И запах характерный.
Но у мы так рвём в маленьких количествах. Резве рвоты ВСЕГДА много должно быть?

Похоже на рвоту, хотя мало - 2 столовых ложки.

У меня у сына была рвота пару раз, почти сразу после кормления - фонтаном. Перепугались. В итоге оказалось, у ребенка температура 39.

Проявление регургитации (срыгивания) или рвоты у младенцев до четырехмесячного возраста является нормой, если самочувствие ребенка хорошее, прибавка в весе соответствует принятым стандартам. Это обусловлено анатомической недоразвитостью пищеварительных структур. Выброс содержимого желудка наблюдается у 80% здоровых детей, на первом году жизни симптоматика проходит самостоятельно.

Если срыгивание носит упорный характер, необходимо медицинское обследование причины. Частая рвота способна спровоцировать дегидратацию (обезвоживание), потерю веса, нарушение обмена веществ, дефицит калия. Постоянные регургитации после кормления становятся причиной эзофагита (воспаления пищевода), аспирационной пневмонии. Рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвать асфиксию и внезапную смерть.

Виды рвоты и причины ее возникновения

Синдром срыгивания и рвоты у новорожденных развивается на фоне морфофункциональной незрелости желудочно-кишечного тракта, которая характеризуется:

• повышенной чувствительностью слизистой желудка и недостаточно развитой мышечной оболочкой;
• формой и длинной пищевода;
• недоразвитостью сфинктера.

Регургитация и рвота в раннем возрасте, указывающие на неблагополучие верхних отделов пищеварительного тракта, проявляются по-разному. Срыгивание – это возврат принятого продукта питания в ротовую полость из желудка или пищевода. Процесс вызывают антиперистальтические сокращения желудочных мышц. Брюшные и диафрагмальные не задействованы. Извержения проходят без участия центральной нервной системы (ЦНС) и не отражаются на самочувствии ребенка.

Рвотный синдром относится к рефлекторному акту, при котором содержимое через пищевод непроизвольно выбрасывается в глотку, затем в ротовую полость. Наблюдается раскрытие привратника, расслабление желудочного дна, сокращение мышц брюшины и диафрагмы. Предвестниками рвоты является тошнота, бледность кожных покровов, выделение слюны, потливость.

Синдром срыгивания у детей первого года жизни классифицируется четырьмя видами:

• висцеральная рвота обусловлена аномальным строением пищевода, желудка, диафрагмы;
• центральная, не связанная с кормлением, причина рвоты неврологического характера;
• гематотоксическая, возникающая вследствие врожденных или генетических патологий;
• рефлекторная, вызванная внешними раздражителями (кашель, плач, укачивание).

Причины, вызывающие аномальное состояние новорожденного, определяются как функциональные или органические. Этиологией первых является:

1. Беспорядочное кормление, вызывающее расстройство иннервации желудка.
2. Попадание воздуха с приемом пищи (аэрофагия), при отрыжке наружу частично увлекается грудное молоко или смесь.
3. Нарушение в работе гипоталамического отдела или ЦНС вызывает кардиоспазм. Он способствует сокращению нижней трети желудка, верхние отделы функционируют нормально, аномальное несоответствие провоцирует скопление молока в пищеводе и выброс его обратно.
4. Нарушение функции нервно-мышечной системы вызывает сокращение привратника. Пилороспазм сопровождается частым срыгиванием, рвотой с кислым запахом и содержанием секреции желчного пузыря. Младенец отказывается от пищи, наблюдается задержка дефекации.
5. Резкий перевод с грудного вскармливания на искусственное питание способен вызвать воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки. На фоне патологического процесса формируется дуоденит. Регургитация грудничка беспорядочная, часто переходит в рвоту свернувшимся молоком, сопровождающуюся диареей.
6. Инфекционный гастрит формируется на фоне попадания в желудок ребенка зараженных околоплодных вод или грудного молока.
7. Метеоризм, избыточное газообразование в брюшной полости способствует расслаблению сфинктера, препятствует прохождению содержимого желудка в кишечник.
8. Гастроэзофагельный рефлюкс (ГЭР), возникший из-за несформировавшейся пищеварительной системы малыша, сопровождается выбросом из желудка после кормления. Физиологический ГЭР считается нормой, если явление носит патологический характер, наблюдаются частая рвота, раздражение слизистой оболочки кишечника, сужение просвета пищевода, образование язв.

К органическим причинам, вызывающим синдром срыгивания, относится генетическая предрасположенность, аномальное строение органов пищеварения:

1. Патологические изменения в структуре толстой кишки (болезнь Гиршпрунга).
2. Сужение (стеноз), отсутствие или заращение (атрезия) пищевода.
3. Грыжа диафрагмы.
4. Недоразвитие кардиального отдела (халазия).
5. Короткий пищевод (брахиэзофагус).
6. Сужение участка желудка из-за мышечной гипертрофии (пилоростеноз).
7. Аномальная форма в виде кольца поджелудочной железы.

Причиной вторичной рвоты при синдроме являются:

• патологии, провоцирующие нарушение обменных процессов: галактоземия, муковисцидоз, сахарный диабет;
• инфекционные заболевания кишечника, верхних дыхательных путей, мочевыводящих каналов, менингит, отиты;
• аномалии головного мозга, энцефалопатия.

Если регургитация возникает внезапно, независимо от кормления, сопровождается повышенной возбудимостью, отказом от пищи, нарушением сна, тремором, то ребенок нуждается в срочной консультации педиатра.

Необходимое обследование

Начальный этап диагностики включает в себя выяснение наследственных болезней пищеварительной системы, неврологических патологий. Характер срыгивания, связь рвоты с кормлением, количество отторгаемых масс. Педиатр оценивает аномалию по принятой пятибалльной шкале.

Учитывается состояние малыша, неврологические отклонения (плохой сон, раздражительность, отказ от пищи), как прибавляет в весе, насколько частой является дефекация и какой консистенции. Рекомендуется консультация окулиста, эндокринолога, невролога, хирурга. Назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

1. Биохимический состав крови, коагулограмма, анализ мочи и кала на рН углеводы.
2. Суточная рН-метрия для выявления уровня кислотности в пищеводе, частоты и длительности рефлюкса.
3. Ультразвуковое обследование брюшной полости (УЗИ).
4. Эзофаготонокимография для определения тонуса сфинктера (нижнего отдела), сократительной способности желудка.
5. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет оценить состояние слизистой оболочки, исключить или подтвердить воспалительный процесс.
6. Компьютерная томография.

Если есть подозрение на грыжу диафрагмы, назначается рентгенография.

Лечение

Устранение интенсивного срыгивания или рвоты возможно после выявления причины, вызвавшей аномалию. Цель терапевтических мероприятий – угнетение гастроэзофагеального рефлюкса. Лечение проводится комплексно, с применением специального питания, медикаментозного воздействия, физиопроцедур.

Оказание неотложной помощи

Экстренная терапия определяется характером и этиологией рвоты. При подтверждении ряда патологий неотложная помощь заключается в следующем:

• для снятия пилороспазма перед кормлением младенцу дают раствор новокаина или «Мотилиум»;
• при недостаточности кардиального участка пищевода – «Цизаприд»;
• центральная рвота купируется «Диакарбом», «Фуросемидом»;
• судороги – раствором «Диазепама».

В случае регургитации гематотоксического характера применяется очистительная клизма, промывание желудка, энтеросорбенты.

Показания к госпитализации

Определяют ребенка в стационар в таких случаях:

• подозрение на пилоростеноз (хирургическое отделение);
• центральная, гематотоксическая рвота;
• непроходимость кишечника;
• тяжелое состояние младенца, осложненное аспирацией, судорогами, кровотечением, нарушением метаболических, электролитных процессов.

Госпитализируют новорожденного в случае необходимости углубленного обследования, консультации хирурга, невропатолога, детского диетолога.

Обзор препаратов

Когда синдром срыгивания у новорожденных требует лечения, мероприятия по устранению причины начинают с использования антирефлюксных смесей. В их состав входит камедь. Это натуральные волокна бобов рожкового дерева. В желудке вещество образует неперевариваемый комок, который не дает возможности выбросу пищи из органа. В случае если лечение специальными смесями не дало положительного результата, применяются лекарственные препараты. Терапия проводится назначением таких препаратов:

1. Блокаторы дофаминовых рецепторов (прокинетики) – «Дебридат», «Метоклопрамид», «Церукал», «Реглан», «Мотилиум», «Координакс».
2. Для лечения язв применяются антациды – «Маалокс», «Фосфалюгель».
3. В целях снижения концентрации соляной кислоты назначаются антихолинергические препараты «Риабал», «Ранитидин».
4. При метеоризме используются «Дисфлатил», «Эспумизан».

В комплексе с медикаментозным воздействием применяется физиотерапевтический способ, электрофорез на воротниковую зону с использованием «Магнезии», «Эуфиллина». К оперативному воздействию прибегают в случае врожденной аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Нарушение режима кормления

Аэрофагия

Перекорм

Кардиоспазм

Гастроэзофагальный рефлюкс

Пилороспазм

Эзофагит, гастрит, дуоденит

Метеоризм, запоры

Перинатальная энцефалопатия

Органические причины рвоты

Атрезия пищевода

Стеноз пищевода

Халазия (недостаточность) кардии

Ахалазия кардии

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Короткий пищевод

Пилоростеноз

Диафрагмальная грыжа

Кольцевидная поджелудочная железа

Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки

Незавершенный поворот кишечника

Болезнь Гиршпрунга

Вторичные

Инфекционно-токсические

Церебральные

Обменные

Вопросы классификации рвот остаются до настоящего времени трудны и дискутабельны.

Характер рвотных масс в зависимости от уровня поражения ЖКТ.

Рвота неизмененной пищей свидетельствует о рвотных массах из пищевода. Кислый запах и кислая реакция на лакмус указывает на извержение массы из желудка, а не из пищевода. Примесь желчи характерна для массы из средних отделов двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника препятствует проникновению желчи в желудок. При высоко расположенном стенозе кишки примесь желчи указывает на сужение ниже места впадения общего желчного протока. Примесь слизи - признак гастрита или тяжелого бронхита (проглатывание мокроты). Примесь кала и каловый запах - признак кишечной непроходимости с низкорасположенным стенозом кишки. Тухлый запах рвотных масс указывает на процессы гниения.

Примесь крови - (гематемезис) светло-красного цвета - всегда из отделов, расположенных выше желудка; коричнево-черная, цвета кофейной гущи - кровотечение из верхних отделов: желудка и двенадцатиперстной кишки; обилие крови в рвотной массе - признак массивного острого кровотечения или длительного капиллярного.

Пенистый вид - типичен для отравления детергентами (моющие средства, поверхностно-активные вещества). Промывные воды при диагностическом или лечебном промывании желудка также имеют пенистый вид.

Функциональные нарушения

Кардиоспазм (эзофагоспазм, гипертоническая дискинезия пищевода).

В основе кардиоспазма лежит усиление моторики нижней трети пищевода при нормальной функции верхней трети, что ведет к нарушению расслабления кардии после акта глотания. Причины кардиоспазма - функциональные расстройства нервной системы, нарушения гипоталамического отдела и дистония вегетативной нервной системы, психическая травма.

Срыгивания и рвоты обильные, во время кормления только что съеденной пищей, без предшествующей тошноты. Могут возникать во сне, если длительный спазм привел к расширению вышележащих отделов пищевода. Ранний признак - боли за грудиной или в эпигастрии, часто провоцируются отрицательными эмоциями и торопливой едой. Дисфагия проявляется задержкой пищи в пищеводе, ощущением загрудинного кома.

Диагностика:

• 1. Рентгеноконтрастное исследование. Основной признак - отсутствие газового пузыря в желудке, циркулярное сужение проксимального отдела пищевода и его расширение над местом сужения.
• 2. ЭГДС - слизистая пищевода не изменена, сужения спазмированных участков.

Рефлюкс - представляет собой заброс преимущественно жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Заброс происходит как в результате недостаточности клапанов и сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них.

ГЭР - это непроизвольное затекание или заброс желудочного, или желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

Физиологический ГЭР характеризуется появлением отрыжки или срыгивания после приема пищи, появляется как при бодрствовании, так и при дневном сне, характеризуется незначительной продолжительностью и отсутствием клинических симптомов поражения пищевода (катаральный, эрозивный эзофагит), ребенок хорошо прибавляет в массе, общее состояние ребенка не нарушается. ГЭР физиологическое явление для детей первых 3-х месяцев жизни, проявляется срыгиванием и редко рвотой, в основе его - недоразвитие анатомических структур, обуславливающих АРМ, встречается у 40-65% здоровых младенцев, по данным разных авторов.

Патологический ГЭР в 99-100% случаев проявляется срыгиваниями и рвотой, которые носят упорный характер. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые и днем и ночью и обуславливающие возникновение симптомов поражения слизистой оболочки пищевода и других органов. Осложнениями патологического ГЭР являются рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, микроаспирация с развитием патологии дыхательной системы (рецидивирующие бронхиты сегментарные и субсегментарные ателектазы в легких). Основными причинами патологического ГЭР являются несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (НПС), учащение эпизодов транзиторного расслабления НПС, недостаточная способность пищевода к самоочищению (удлиненный клиренс пищевода) и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка в виде нарушения моторики или его частичной обструкции.

Несостоятельность АРМ может быть первичной и вторичной.

В основе первичной несостоятельности АРМ у детей раннего возраста имеется нарушение регуляции деятельности пищевода и желудка со стороны центральной и вегетативной нервной систем. Чаще всего синдром срыгивания и рвоты на первом году жизни обусловлен перинатальной энцефалопатией гипоксического или гипоксически-травматического генеза, это так называемый синдром вегето-висцеральных дисфункций (СВВДФ). СВВДФ часто относят к восстановительному периоду энцефалопатии, когда на фоне стихания собственно неврологических нарушений, симптоматика нарушения функции внутренних органов выступает на первый план. Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений - поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы (лимбико-ретикулярной: паравентрикулярные и супраоптические ядра, гиппокамп и миндалевидное ядро), продолговатого мозга.

Гипоталамус через систему регуляции «гипофиз-щитовидная железа-надпочечники» осуществляет интеграцию адаптационных процессов. Морфологическим субстратом поражения может быть как преходящее нарушение кровообращения в диэнцефально-гипоталамической области, так и стойкие ишемические нарушения и кровоизлияния, чаще в бассейне средней и задней мозговой артерий. Кроме того, на основании экспериментальных и клинико-рентгенологических исследований установлена патогенетическая взаимосвязь между родовыми повреждениями позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и функциональной непроходимостью желудочно-кишечного тракта у детей.

По отношению к пищеварительной системе эти изменения в нервной системе приводят к дисрегуляции сфинктеров и нарушению моторики. Поэтому одним из наиболее частых проявлений СВВДФ являются различные дискинезии ЖКТ. В зависимости от преимущественного поражения симпатических и парасимпатических отделов ВНС наблюдается гипер- и гипомоторный тип дискинезии кишечника, различные нарушения функции сфинктеров (зияние или спазм). Клиническими проявлениями этих нарушений со стороны ВОПТ являются персистирующие рвоты и срыгивания, которые могут быть обусловлены халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного сфинктера. Стойкое расширение кардиального сфинктера приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу и иногда эзофагиту. Рвоты и срыгивания при перинатальной энцефалопатии могут быть также обусловлены отсутствием торможения моторики желудка во время или сразу после кормления, как показывают ультразвуковые исследования и электрогастрография.

Пилороспазм - спазм привратника без органических изменений пилорического отдела желудка, в основе которого - гипертонус симпатического отдела нервной системы вследствие гипоксии или натальная травма шейного отдела позвоночника, спинного мозга.

Клиника синдрома срыгиваний и рвот отмечается с первых дней жизни с непостоянной частотой створоженным или только что съеденным молоком, возможна примесь желчи, в объеме равном или менее одного кормления. Видимой перистальтики кишечника нет. В неврологическом статусе - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Прибавка массы в пределах возрастной нормы или несколько снижена.

Ведущее значение в установлении диагноза СВВДФ церебрального генеза имеют соответствующая клиническая картина, неврологический статус ребенка, исключение органной патологии (пилоростеноза, халазии органической природы), поэтому нередко используются ЭГДС, УЗИ, рентгеноскопия с барием, рН-метрия пищевода, а также НСГ (доплеровское исследование). На УЗИ - нет утолщения привратника. При ФЭГДС - привратник проходим для эндоскопа, при введении воздуха в желудок через раскрытый привратник видна двенадцатиперстная кишка. Рентгенологически - желудок обычных размеров, перистальтика обычной силы, после открытия привратника контраст большими порциями поступает в петли тонкого кишечника. Желудок опорожняется через 3 - 6 часов.

Острый гастрит у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни

• 1. Алиментарные - резкий переход на искусственное вскармливание, неправильное приготовление смеси.
• 2. Медикаментозные (антибиотики, эуфиллин), назначенные внутрь.
• 3. Инфекционные (заглатывание инфицированных околоплодных вод, инфицированные смеси, молоко).

Клиника: срыгивания и рвоты беспорядочные, многократные, створоженным молоком, часто сопутствует диарея, при инфекционном поражении - признаки инфекционного токсикоза.

Диагностика:

1. ФЭГДС - по частоте воспалительных изменений слизистой оболочки выявляются гастрит, эзофагогастрит, гастродуоденит. Отмечается как катаральное, так и эрозивное поражение слизистой.

Метеоризм у новорожденных и грудных детей может привести к синдрому срыгивания и рвот. При метеоризме повышается давление в брюшной полости, нарушается эвакуация из желудка, снижается тонус кардиального сфинктера.

Метеоризм у грудного ребенка может быть обусловлен дисбиозом, несоответствием возрасту качества и объема пищи, лактазной недостаточностью, запором.

Клиника: срыгивания усиливаются при нарастании метеоризма, задержки стула, варьируют по частоте и объему, более выражены во второй половине дня.

Диагностика: 1. Исследование биоценоза кишечника.

• 2. Копрология.
• 3. Исследование кала на содержание углеводов.

Органические причины

Атрезия пищевода (нередко сочетается с трахео-пищеводным свищем). Важным симптомом является многоводие у матери, ложная гиперсаливация, пенистая слюна на губах у ребенка, появляющаяся уже через несколько часов после рождения, хриплое дыхание. Срыгивания при первом же приеме пищи вслед за глотком. Приступы кашля и удушья при попытке накормить ребенка служат достоверным признаком пищеводно-трахеального свища.

Диагностика:

• 1. Зондирование пищевода у детей.
• 2. Рентгеноконтрастное исследование (использование водно-растворимого контраста в небольшом количестве) при изолированной атрезии пищевода воздуха в ЖКТ нет, а при наличии свища между трахеей и нижним отделом пищевода он содержит воздух.
• 3. Локализацию пищеводно-трахеального свища устанавливают при трахеоскопии.

Врожденный стеноз пищевода

Причиной стеноза может быть сужение с участием всех слоев органа, гипертрофия мышечной оболочки, образованная слизистой оболочкой мембрана, хрящевидные включения в стенке пищевода, а также сдавление пищевода извне аномально расположенными кровеносными сосудами.

Клиника: при резкой степени стеноза симптомы те же, что и при атрезии, появляются с момента рождения. При меньшей выраженности стеноза - дисфагия, срыгивания во время и после еды, возникают при кормлении более плотной пищей. Гнилостный запах изо рта, обильные срыгивания в горизонтальном положении, особенно во время сна, появляются при супрастенотическом расширении пищевода с застоем пищи. Обильные срыгивания могут привести к аспирационной пневмонии.

Диагностика:

• 1. Рентгеноконтрастное исследование: сужение н/3 пищевода с расширением выше лежащего отдела.
• 2. ФЭГДС: в н/3 просвет равномерно сужен по всей окружности, возможно наличие мембраны.

Халазия (недостаточность) кардии - врожденная недостаточность кардиального отдела пищевода из-за недоразвития интрамуральных симпатических ганглиозных клеток.

Клиника обусловлена недостаточностью кардии и рефлюксом содержимого желудка в пищевод. Проявляется упорными срыгиваниями и рвотой после кормления, уплощением весовой кривой, возможна в рвотных массах примесь крови вследствие развития эрозивного эзофагита из-за раздражающего действия желудочного сока на слизистую пищевода, в дальнейшем развитие пептической стриктуры пищевода, гипохромной анемии.

Диагностика:

Рентгеноконтрастное исследование - пищевод выглядит широким, содержит воздух. Отмечается рефлюкс содержимого из желудка, особенно при глубоком вдохе и при низком положении верхнего отдела туловища. 2. На ФЭГДС - признаки эзофагита (поверхностного или эрозивного), зияние кардии.

Ахалазия кардии

Встречается редко, составляет 1% от всех заболеваний пищевода у детей, в основном у детей старше 3-х лет. Причина - врожденный дефект интрамуральных (парасимпатических) ганглиев в нижнем отделе пищевода, что ведет к нераскрытию кардии и препятствует прохождению пищи из пищевода в желудок.

Клиника: синдром срыгивания и рвот с рождения, рвота возникает во время кормления, может быть во сне. В рвотных массах только что съеденная пища. Дисфагия проявляется усиленными глотательными движениями, поперхиванием во время еды. Дети старше 2-х лет едят очень медленно, при быстрой еде давятся, особенно если пища плотная, часто запивают пищу водой, нередко перед глотанием вытягивают шею, нагибаются вниз. Боль возникает после еды, непостоянная, ноющая, за грудиной или в эпигастрии, может иррадиировать в спину, исчезает после рвоты. Может развиться гипотрофия, анемия.

Диагностика:

1. Рентгенологическое исследование с барием (смесь не должна быть очень жидкой) выявляется коническое сужение в дистальном отделе пищевода, «мышиный хвост» с вышерасположенной зоной расширения. Газовый пузырь желудка маленький или отсутствует. Для дифференцировки от кардиоспазма используется проба с атропином или нитроглицерином, устраняющая кардиоспазм. При ахалазии проходимость пищевода не восстанавливается.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Причины: врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих пищеводное отверстие диафрагмы. Грыжа может быть: скользящая, когда верхняя часть желудка может выходить через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и выскальзывать обратно и параэзофагальная - кардиальный отдел желудка располагается на обычном месте, а часть основания желудка проникает через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Клиника определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс эзофагита: вскоре после рождения появляется отрыжка, рвота потоком, обычно сразу после кормления. Нередко отмечается примесь крови в рвотных массах из-за эзофагита и застоя крови в желудке, оказавшимся в грудной полости.

Диагностика:

• 1. Рентгенологически обнаруживается увеличение эзофагогастрального угла и избыточная подвижность кардиального отдела желудка, который легко проникает через пищеводное отверстие диафрагмы особенно при надавливании на область эпигастрия и наклоне туловища (на 300). У больных в положении стоя отмечается симптом сообщающихся баллонов (признак Гидиона: во время вдоха при опускании диафрагмы воздух из желудка частично выдавливается в пищевод, который раздувается при этом наподобие баллона).
• 2. ФЭГДС - позволит оценить степень эзофагита, косвенные признаки ГПОД: расположение кардиоэзофагального перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы, поперечная складчатость в нижней трети пищевода.

Синдром Ровиалты - сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пилоростеноза.

Брахиэзофагус - короткий пищевод («грудной желудок»). Наиболее часто встречается несоответствие длины пищевода и грудной клетки, вследствие чего часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы и остается в грудной полости, постоянно не возвращаясь обратно, как при диафрагмальной грыже. Реже наблюдается «внутреннеукороченный пищевод» при котором желудок на обычном месте, но пищевод выстлан частично или полностью цилиндрическим эпителием, так как в эмбриональном периоде нарушается процесс замены цилиндрического эпителия на плоский.

Клиника: если часть желудка находится в грудной полости, то это сопровождается недостаточностью кардии, приводящей к гастроэзофагальному рефлюксу и развитию эзофагита. У детей после кормления возникают срыгивания, рвота, иногда окрашенная кровью из-за кровоточивости слизистой пищевода. Возможно развитие гипохромной анемии, аспирационной пневмонии.

Диагностика:

• 1. Рентгенологическое исследование. В отличие от скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы кардия сохраняет наддиафрагмальное положение при вертикальном положении больного. Укороченный пищевод выглядит выпрямленным, без изгибов с параллельно идущими стенками.
• 2. ФЭГДС - позволяет выявить «внутренне короткий пищевод», прицельно взятая биопсия подтверждает наличие в пищеводе слизистой желудка.

Гипертрофический стеноз привратника (пилоростеноз) - концентрическая гипертрофия мышц в области привратника. Преобладающий возраст больных от двух недель до трех месяцев, соотношение мальчиков и девочек 4:1.

Клиника: рвота фонтаном створоженным молоком без примеси желчи, появляющаяся на 3 неделе жизни и позже. Объем рвотных масс превышает объем предшествующего кормления. Частота рвот увеличивается с каждым днем. Аппетит сохранен, но ребенок не прибавляет в весе из-за частых срыгиваний. Стул со склонностью к запорам. В связи с водно-электролитными нарушениями снижается тургор тканей, отмечается олигурия. При осмотре - нижняя часть живота западает, в верхней части (во время кормления) в пилородуоденальной зоне видна перистальтика в виде «песочных часов» (слева направо).

Диагностика:

• 1. ФЭГДС - привратник непроходим.
• 2. Рентгенологическое обследование: выявляется расширение желудка, замедленное его опорожнение, несмотря на усиленную перистальтику, удлинение пилорического канала.
• 3. УЗИ выявляет гипертрофированные мышцы пилорического отдела.

Диафрагмальная грыжа - желудок и часть кишечника могут проникать в грудную полость не только через пищеводное, но и через грудное отверстие в диафрагме. Частота 1:3000 новорожденных (чаще левостороннее - отверстие в пояснично-реберном треугольнике).

Клиника: при крупных грыжах у новорожденного цианоз, ослабленное дыхание на стороне грыжи. Часто гипоплазия легкого. Возможна рвота.

Диагностика:

Рентгенограмма грудной клетки - показывает наличие структур ей несвойственных (кишечник, печень).

Рвоты могут быть обусловлены верхнекишечной непроходимостью, связанной с аномалиями ЖКТ.

Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки

Причины: первичный стеноз двенадцатиперстной кишки или сдавление ее опухолью головки поджелудочной железы, кольцевидной поджелудочной железой, о которой надо думать у самых маленьких детей.

Клиника: признаки атрезии появляются уже в первые дни жизни, симптомы стеноза, прежде всего рвота, обнаруживаются позднее. Наиболее часто эти аномалии встречаются у детей с болезнью Дауна. Рвота светлым содержимым указывает на стеноз выше места впадения желчного протока. Примесь желчи характерна для стеноза, расположенного ниже этого места.

Диагностика:

Рентгенологически натощак в вертикальном положении ребенка выявляются два газовых пузыря и два уровня жидкости в желудке и в расширенном нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки выше места стеноза. Рентгеноконтрастное исследование подтверждает диагноз.

Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки - нижний отдел ее сдавливается сосудами корня брыжейки.

Клиника: картина непроходимости тонкой кишки, может возникнуть своеобразный замкнутый круг - похудание, рвота, эксикоз и усиление на этом фоне дуоденальной компрессии.

Диагностика: рентгенологически в вертикальном положении обнаруживаются задержка контраста за нижней кривизной двенадцатиперстной кишки и улучшение пассажа в положении ребенка на животе. Выше места стеноза наблюдается усиленная и обратная перистальтика.

Мальротация кишечника. Незавершенный поворот, при котором отмечается частичная перемежающаяся обтурация в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.

Причина: в основе патологии заложено нарушение эмбрионального развития, при котором начальный отдел тонкого кишечника остается в левой половине верхнего отдела живота, а не перемещается вправо. Из-за этого между двенадцатиперстной кишкой и тощей создается очень крутой переход. Наряду с незавершенной ротацией в подобных случаях имеется высокое стояние восходящей ободочной кишки.

Клиника: при частичной непроходимости обильная рвота, не струей, с примесью желчи у детей в возрасте от нескольких дней до трех недель. Рецидивирующие боли в животе, вынужденное коленно-локтевое положение. Вздутие живота, видимая перистальтика.

Диагностика:

Рентгенологически натощак отмечаются два уровня жидкости в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, а при исследовании с контрастом, расположение петель тонкой кишки в правой половине живота (тощая кишка), а петель толстой кишки - в левой.

Болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон). Распространенность 1:5000 новорожденных. Мальчики болеют в 4 раза чаще, чем девочки.

Причина: в основе заболевания лежит отсутствие ганглионарных клеток Ауэрбаховского и Мейснеровского сплетения в кишечной стенке определенного участка толстой кишки (чаще нисходящая, сигмовидная или прямая кишка), однако в тяжелых случаях может быть аганглиоз всей кишечной трубки. В результате чего перистальтические волны прерываются в пораженном участке и каловые массы задерживаются, растягивая вышерасположенные участки кишечника.

Клиника: у новорожденных начало заболевания с 1-ых суток жизни - отмечается позднее отхождение мекония, небольшими порциями. У половины детей со вторых суток жизни рвота с примесью желчи, застойная, в основном у детей с распространенным аганглиозом кишечника. Часто вздутие живота уже на первой неделе жизни и интоксикация, которая является причиной рвоты. При появлении признаков заболевания у детей старше года - ведущие симптомы запоры и метеоризм.

Диагностика:

• 1. Рентгенография брюшной полости в передне-задней проекции. Толстая кишка расширена, газы в прямой кишке отсутствуют.
• 2. Ирригоскопия - пораженный участок сужен, вышележащие отделы расширены (у новорожденных эти признаки наблюдаются не всегда). Через 24 часа после введения бария контраст все еще обнаруживается в кишечнике.
• 3. Биопсия прямой кишки позволяет поставить окончательный диагноз.

Редкими причинами рвоты у детей являются нарушения обмена веществ, часто врожденного, наследственного характера.

Причины обменных рвот

• 1. Нарушения обмена аминокислот:
  • - некетоническая гиперглицинемия;
  • - гипервалинемия;
  • - фенилкетонурия;
  • - лизинурическая непереносимость белка;
  • - тирозинемия
• 2. Органические ацидемии :
  • - болезнь, при которой моча пахнет кленовым сиропом;
  • - метилмалоновая ацидурия;
  • - пропионацидемия;
  • - изовалерьяновая ацидемия;
  • - лактатацидоз
• 3. Нарушения в цикле мочевины :
  • - аргининянтарная ацидурия;
  • - недостаточность орнитинтранскарбамилазы;
  • - гиперорнитинемия;
  • - цитруллинемия
• 4. Прочие :
  • - галактоземия;
  • - адреногенитальный синдром;
  • - наследственная непереносимость фруктозы;
  • - метаболический ацидоз - все причины, включая сахарный диабет;
  • - уремия;
  • - муковисцидоз;
  • - печеночная кома;
  • - почечный канальцевый ацидоз;
  • - порфирия;
  • - синдром Ли;
  • - передозировка витамина Д

С биохимической точки зрения метаболические последствия рвоты значительно важнее акта рвоты как такового (табл. 2). Последствия рвоты включают дегидратацию, алкалоз, гипокалиемию и гипонатриемию. При некоторых врожденных нарушениях обмена кроме рвоты клиническими проявлениями нередко могут быть характерный запах, судороги, задержка умственного развития, катастрофическая смерть в период новорожденности (подробнее о клинической картине и биохимических нарушениях каждого из этих нарушений см. в соответствующих руководствах).

Одной из частых причин обменных рвот у детей младшего возраста (старше 1 года) является синдром кетоацидоза.

Кетоацидоз - синдром, который нередко развивается у детей первых 5 лет жизни вследствие незрелости ферментов как пищеварительных, так и внутриклеточных, ответственных за липидный обмен. При этом уровень кетоновых тел в крови превышает 0,2 ммоль. Различают «физиологический» и «патологический» кетоз.

Патологический кетоз развивается при большой физической нагрузке, при голодании.

Физиологический кетоз: в основе лежат метаболические аномалии, приводящие к нарушениям сложных взаимосвязей различных путей обмена, завершающихся образованием ацетилкоэнзима А (ацилКоА), при этом существует дисбаланс между скоростями продукции и утилизации кетоновых тел с преобладанием избыточной продукции. Печень занимает центральное место в обмене кетоновых тел, будучи их основным поставщиком в плазму, а утилизация происходит в клетках различных органов и тканей (табл. 3).

Для развития кетоз в организме должно накапливаться большое количество свободных жирных кислот, а печень использовать эти липиды не для синтеза триглицеридов (этерификации), а в процессе в-окисления и кетогенеза. Ускоренное продуцирование кетоновых тел и их освобождение, при котором периферические ткани не в состоянии их утилизировать, способствует повышению уровня всех кетоновых тел (ацетоацетата и в-оксибутирата) в крови. Кетоны являются сильными кислотами, поэтому их накопление в крови до уровня, при котором буферные системы крови уже не способны поддерживать нормальный рН, представляет собой состояние, известное как «кетоацидоз».

К развитию синдрома «кетоацидоза», не связанного с сахарным диабетом, приводят у детей младшей возрастной группы при конституциональной слабости ферментных систем липолиза жировые пищевые нагрузки, острые инфекционные состояния, обострения гастроэнтерологических заболеваний, стресс.

Клинические проявления: повторная, иногда изнуряющая рвота, запах ацетона от больного, иногда признаки дегидратации, у части больных - повышение температуры.

В лечении синдрома кетоацидоза используется в зависимости от тяжести клинических проявлений пероральная регидратация, проводимая также с целью дезинтоксикации и выведения продуктов недоокисленного обмена, ощелачивающая терапия (Боржоми, содовые клизмы, в/в трисоль), для улучшения процессов липолиза - кокарбоксилаза, витамин В12, для прекращения рвоты - церукал, мотилиум, в некоторых случаях антибактериальная терапия.

Адреногенитальный синдром

Упорная нарастающая с первых недель жизни рвота может быть при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома (дифференциальный диагноз с пилоростенозом см. в табл. 4). Рвотный синдром не так четко выражен как при пилоростенозе, объем рвотных масс не превышает объем съеденной пищи. Несмотря на дегидратацию у ребенка отмечается учащение мочеиспускания, полиурия вследствие натрийурии, в крови гипонатриемия, при повышенном содержании калия. Решающее значение имеет изменение наружных половых органов и определение 17-кетостероидов в моче (экскреция которых повышена).

Срыгивания и рвоты возможны при дисахаридазной недостаточности, мальабсорбции глюкозы - галактозы. Они сочетаются с выраженным метеоризмом, флатуляцией, разжижением стула, с кислым запахом.

Галактоземия встречается с частотой 1:20000 при этом нарушен переход галактозы в глюкозу в результате генетического дефекта галактозо-фосфатуридил трансферазы. Рвоты с 1-ых дней носят упорный характер, усиливаются по мере увеличения объема принимаемого молока. Типична затяжная желтуха с увеличением размеров печени при нормальных печеночных пробах.

Фруктоземия встречается реже, 1:130000 детей. При этом нарушен переход фруктозы в глюкозу. Врожденный ферментативный дефект проявляется уже в самом начале введения фруктового прикорма, содержащего фруктозу, внезапно появляется рвота, а также бледность, проливной пот, апатия,сонливость, тяжелая гипогликемия.

Дифференциальный диагноз должен проводиться между моторно-эвакуаторными нарушениями (МЭВН), пилоростенозом (ПС) и адрено-генитальным синдромом (АГС) (табл. 4).

Диагностический алгоритм обследования детей с синдромом срыгивания и рвоты.

• 1. Анамнез
• - наследственная отягощенность по заболеваниям ЖКТ;
• - перинатальная патология, неврологический анамнез;
• - характеристика ССР: возраст появления срыгивания и рвоты, частота в течение суток, связь со временем приема пищи, ее объемом и характером, объем и характер рвотных масс;
• - динамика нарастания массы тела;
• - наличие запоров
• 2. Клиническое обследование :
  • - оценка физического и нервно-психического развития и неврологический статус;
  • - физикальное обследование проводится полностью, особое внимание обращается на исследование желудочно-кишечного тракта: мягкий ли живот или он вздут, контурируются ли через переднюю брюшную стенку петли кишечника, отсутствие или наличие видимой перистальтики (видимая перистальтика - признак механической непроходимости), напряжение и гиперемия кожи живота, симптомы перитонита, отсутствие перистальтических шумов (может свидетельствовать о динамической кишечной непроходимости), размеры печени, выяснить время последней дефекации и характер каловых масс. Запор, приводящий к вздутию живота может привести к срыгиванию и рвоте.
• 3. Лабораторно-инструментальное обследование :
  • - общий анализ крови с тромбоцитами, протромбин (при кровотечении: гематокрит, коагулограмма);
  • - биохимический анализ крови: уровни калия, натрия, хлориды, белок, печеночные маркеры;
  • - исследование биоценоза кишечника;
  • - КОС;
  • - фиброэзофагогастродуоденоскопия;
  • - УЗИ органов брюшной полости;
  • - рентгенологическое исследование ЖКТ с контрастным веществом;
  • - рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта;
  • - определение рН кала (при лактазной недостаточности менее 5) и ацетона в моче (при подозрении на ацетонемическую рвоту);
  • - исследование кала на содержание углеводов;
  • - в ряде случаев нейросонография, эхо-ЭГ, ЭЭГ, компьютерная томография, люмбальная пункция, консультация специалистов: невропатолога, окулиста, эндокринолога.

Объем исследования зависит от характера предполагаемой патологии.

Осложнения рвотного синдрома

• 1. Аспирация может быть причиной асфиксии новорожденных, а также вызвать развитие аспирационной пневмонии. Для предотвращения ее ребенка укладывают с приподнятым на 300 головным концом.
• 2. Патологический гастроэзофагальный рефлюкс ведет к эзофагиту.
• 3. Дегидратация - при упорной рвоте теряется большое количество воды и солей и поэтому возникает внеклеточная, соледефицитная дегидратация. Клиника: бледность кожных покровов с мраморным оттенком, снижение температуры тела, тургора мягких тканей, мышечного тонуса, западение большого родничка, адинамия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение АД.
• 4. Различные нарушения КОС.

Потеря воды и HCL ведет к гипохлоремическому алкалозу, с другой стороны, дегидратация - централизация кровообращения при эксикозе сопровождается метаболическим ацидозом. Поэтому коррекцию КОС следует проводить при строгом контроле рН крови и других показателей.

Характер лечения зависит от причины синдрома срыгивания и рвоты. Но есть общие мероприятия, используемые при консервативном лечении.

I. Режимные мероприятия

• 1. Рекомендуется увеличение кратности кормления на 1-2 по сравнению с возрастной нормой, без ночного перерыва, что позволяет уменьшить частоту гастроэзофагальных рефлюксов. Соответственно уменьшается объем кормления. В условиях стационара у недоношенных детей возможно длительное кормление через линеомат (в течение часа), используя назогастральный зонд.
• 2. Кормление ребенка в полувертикальном положении при аэрофагии и гастроэзофагальном рефлюксе, по окончании кормления держать ребенка вертикально до отхождения воздуха.

При пищеводно-желудочной недостаточности дети должны спать на боку (для предотвращения аспирации) с приподнятым до 450головным концом. Рекомендованное ранее положение на животе с углом наклона 30о, считается опасным в связи с риском развития синдрома внезапной смерти.

• 3. Устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления :
  • - тугое пеленание;
  • - исключить продукты, усиливающие метеоризм;
  • - борьба с запорами.

II. Лечебное питание

У детей первого года жизни с ССР широко используются лечебные смеси - «антирефлюксные смеси», в основе своей являющиеся адаптированными, но имеющие неперевариваемую добавку (загуститель) в виде натуральных диетических волокон, которые получают из бобов рожкового дерева (камедь), или рисового крахмала. В желудке при наличии волокон образуется мягкий пищевой сгусток, который механически препятствует срыгиванию. Кроме того, при продвижении пищевых масс по кишечнику пищевые волокна адсорбируют воду, тем самым увеличивается вязкость кишечного содержимого и перистальтика стимулируется механическим путем. Этот эффект стимуляции кишечника используется при лечении запоров. Антирефлюксные смеси могут использоваться с периода новорожденности. Представителями смесей на основе клейковины рожкового дерева являются «Фрисовом» (компания Фризленд Нутришн, Голландия), «Нутрилон антирефлюкс» (компания Нутриция, Голландия), а на основе рисового крахмала - смесь «Сэмпер Лемолак» (фирма Сэмпер, Швеция) и «Энфамил Антирефлюкс» (Мид Джонсон, США).

Смесь «Фрисовом» используется при сочетании ССР с запорами (содержит 0,6 г/100 мл загустителя), а смеси «Нутрилон антирефлюкс» (загуститель содержится в меньшем количестве - 0,4/100 мл) и «Энфамил антирефлюкс» - при склонности к поносам.

Смесь «Сэмпер Лемолак» содержит в качестве загустителя рисовый крахмал в количестве 12,5% от общего содержания углеводов в смеси. Клиническими исследованиями, проведенными Т.Н. Сорвачевой с соавт. (2002), подтверждено антирефлюксное действие смеси Лемолак у детей первых месяцев жизни с ССР. Клинический эффект от применения смеси наблюдается на 3 - 4 сутки. Авторами также отмечено, что снижение интенсивности и объема срыгиваний у всех обследованных детей сопровождалось увеличением потребления пищевых веществ и энергии и восстановлением (с 4-го - 5-го дня от начала применения смеси) темпов прибавки массы тела - 25-30 г в сутки - у всех обследованных детей. Благодаря специальной технологии даже при невысоком содержании белка в смеси Сэмпер Лемолак (1,3 г/100 мл) создается высокая степень его усвоения, что позволяет рекомендовать эту смесь при гипотрофии I - II степени. Длительность применения данной смеси должна составлять не менее 30 дней. Результаты мониторинга внутрижелудочной рН-метрии подтвердили положительные клинические результаты применения данной антирефлюксной смеси. По данным клинических испытаний, Сэмпер Лемолак можно назначать при любом характере стула, так как рисовый крахмал не приводит к закреплению стула.

Детям на естественном вскармливании лечебные смеси можно добавлять в рацион до кормления грудью в количестве, достаточном для прекращения срыгиваний.

Фармакотерапия ССР

Фармакотерапия ССР, вызванных функциональными изменениями желудочно-кишечного тракта направлена на нормализацию моторно-сфинктерных нарушений его верхних отделов. Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрии, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. Они повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление. Кроме этого они восстанавливают желудочную аккомодацию к приему пищи, улучшают опорожнение желудка за счет нормализации антрально-дуоденальной координации, расслабляют пилорический сфинктер, устраняют дуодено-гастральный рефлюкс.

К прокинетикам относятся: метаклопрамид (церукал), цизаприд (координакс), домперидон (мотилиум), тримебутин (дебридат). Церукал (табл. 0,01, амп. 1 мл - 10 мг) назначается из расчета 0,5 мг/кг в 2-3 приема за 30 минут до еды. Фармакологическое действие заключается в усилении антропилорической моторики и ускорении эвакуации содержимого желудка. Побочный эффект - возможно развитие экстрапирамидных реакций: головной боли, головокружения. Длительность применения 10-14 дней.

Мотилиум (табл. 0,01, сусп. 1 мл - 1 мг) - антагонист дофаминовых рецепторов, не вызывает экстрапирамидных расстройств. Применяется в дозе 0,25 мг/кг ил 2,5 мл/кг веса 3-4 раза в день за 30-60 мин до приема пищи и перед сном, курс 10 дней.

Координакс (сусп. 1 мл - 1 мг, табл. 0,005, 0,01) назначается в дозе 0,15-0,2 мг/кг на прием, 2-3 раза в сутки за 15 мин до еды. Длительность 10-14 дней.

Дебридат (табл. 0,1) назначается по 20-25 мг разовая доза 3-4 раза в сутки до еды. Курс 14 дней.

Спазмолитические препараты

Риабал (1 мл - 5 мг) блокирует периферические М-холинорецепторы, оказывая противорвотное действие. Показан при функциональных спастических состояниях у детей. Доза 1 мг/кг в сутки в 3 приема (в одной пипетке, заполненной до красной метки содержится 2 мг или 0,4 мл).

Но-шпа (амп. 1 мл - 20 мг, табл. 0,04) - детям первого года жизни назначают по 0,01 2-3 раза в сутки.

Спаскупрель - гомеопатический препарат (табл. 0,3) оказывает спазмолитическое, аналгезирующее и седативное действие. Принимать по 1/3-1/2 табл. 3 раза в день, растворив в воде или сублингвально.

При метеоризме - адсорбенты, ферменты, биопрепараты.

При обменных нарушениях - коррекция питания, дезинтоксикационная терапия, коррекция КОС и электролитных нарушений.

У новорожденных и детей раннего возраста при различных заболеваниях, сопровождающихся синдромом срыгиваний и рвоты в комплексе с патогенетической терапией хороший эффект наблюдается при применении Лив.52 (капли в возрастных дозировках). В ряде отечественных и зарубежных исследований показано, что уже к концу 1-й недели приема препарата у детей отмечается прекращение срыгиваний, улучшение аппетита, стабилизация прибавки массы тела, снижение гипербилирубинемии и нормализация стула, а к концу 2-3 недели терапии - сокращение размеров печени. При сочетании Лив.52 со спазмолитическими средствами эффективность препарата усиливается (D.B. Sharma, 1980; Чередниченко А.М., Захарова С.Ю., 2001).

При упорной рвоте, обусловленной повышенным тонусом симпатической нервной системы используют нейролептические препараты: 2,5% раствор аминазина и 2,5% раствор пипольфена, вводить внутримышечно или энтерально 1-2 мг/кг в сутки за 3 приема за 30 минут до еды. Однако вызванное ими угнетение может привести к аспирации. Они не показаны при пищеводно-желудочковой недостаточности.

Для ускорения созревания нервно-мышечных структур - озокерит, УВЧ-индуктотермия в область кардиальной части желудка.

При срыгиваниях и рвоте, обусловленных пороками развития, необходима консультация хирурга для определения тактики ведения ребенка и/или установления сроков оперативного лечения.

При рвоте с кровью - 5% У-аминокапроновая кислота по 1 ч.л. 3 раза в день, внутримышечно дицинон (этамзилат) 12,5 мг/кг в 2 приема, 1% викасол 1 мг/кг, внутривенно свежезамороженная плазма, при развитии анемии - выбор медикаментозных средств зависит от степени анемии и индивидуальных особенностей ребенка.

Тонус этого отдела желудка снижен, при этом вход в желудок словно зияет. А пищевод, в свою очередь, впадает в желудок не под острым, а под прямым углом. Мышечный слой желудка в области его дна также развит слабо, а слизистая оболочка желудка повышена чувствительна к различным раздражителям, в том числе и к переполнению едой. При слабом замыкании входа в желудок, неглубокой перистальтике пищевода, которая не переходит на желудок, и хорошему развитию мышечной ткани в пилоричний части желудка (при переходе в двенадцатиперстную кишку) создаются условия для срыгивания и рвоты. Определенное значение имеет несовершенство нервной регуляции системы пищеварения в этом возрасте.

Таким образом, можно констатировать, что, как следствие временной возрастной незрелости, у детей этого возраста возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный поток, упрек). Это и выражается в возвращении молока из желудка в пищевод и наружу в виде срыгиваний и рвоты. Срыгивание и рвота усиливаются при перекармливании, резких движениях, преподавании на живот вскоре после кормления ребенка. Вызывают срыгивание и рвоту повышенное заглатывание воздуха (аэрофагия) при жадному и быстрому сосании ребенка как груди, так и (особенно, если ребенок на искусственном вскармливании) бутылочки с соской. Усиливают аэрофагию соски с большим диаметром отверстия.

Заметить аэрофагию можно по вздутию в области желудка, где при легком постукивании пальцами выявляется тимпанический или так называемый «коробочный» звук. Вздутие в области желудка исчезает, если подержать ребенка вертикально и подождать, пока у нее появится отрыжка воздухом.

Несмотря на внешне похожие проявления (рефлекторное извержение пищевого комка через рот), понятие срыгивания и рвота отличаются друг от друга. Пищевой комок - определение собирательное, характеризующая содержание в течение всей пищеварительной трубки - от ротовой полости до анального (выходного) отверстия. У здорового ребенка пищевой комок, содержащейся в полости рта и мигрирует по пищеводу, называют пищей или пищевыми массами. В желудке содержится первично ферментированная, а в двенадцатиперстной кишке - вторично- ферментированная ком. Содержание тонкой кишки называется химус, в большей части толстой кишки - сформирован кал и в нижне- дистальном отделе толстой кишки - сформирован кал.

Что такое срыгивание?

Срыгивания (регургитации) - это рефлекторный акт ретроградного (обратного) извержение содержимого пищевода или желудка через рот наружу в объеме, не превышающем 25 % от разового нормированного объема пищи.
У детей первых месяцев жизни регургитации (срыгивания) может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильное характер и возникает не позднее одного часа после кормления.

Что такое рвота?

Рвота - это рефлекторный акт аналогичного механизма извержения содержимого желудка в объеме, превышающем 25 % разового нормативного объема пищи.

Стоит напомнить, что примерный разовый нормативный объем пищи у детей первого года определяется так: 1 мес. – 100 мл +- 20 мл; 2 мес. – 120 мл. +- 20 мл.; 3 мес. – 130 мл +- 20 мл; 4 мес. – 140 мл. +- 20 мл.; 5 мес. – 150 мл +- 20 мл; 6 мес. – 160 мл. +- 20 мл.; 7 мес. – 170 мл +- 20 мл.; 8 мес. – 180 мл. +- 20 мл.; 9 мес. – 190 мл +- 20 мл; 10-12 мес. – 200 мл. +- 20 мл..

Если ребенок при кормлении получила необходимое по возрасту объем пищи, не следует пытаться ее перекармливать. В этом плане режим произвольного кормления ребенка грудью «по требованию», а не по строго регламентированным времени (по часам) требует очень внимательного и разумного отношения со стороны мамы. При перекармливании непосредственно или вскоре после кормления грудное молоко (или питательная смесь) «выливается» изо рта ребенка без усилий. Чаще это наблюдается при активных движениях ребенка и при значительной аэрофагии. Описанные выше срыгивания и рвота в основном не являются систематическими, циклическими и устойчивыми, носят функциональный характер, т.е. при этом нет никаких органических врожденных аномалий развития пищеварительной трубки на каком-либо ее промежутке. Чаще всего такие срыгивания и рвота не отражаются на общем развитии ребенка и их можно ограничить, если после кормления подержать ребенка вертикально и дождаться отрыжки воздухом.

Иногда у детей первого года жизни можно наблюдать такой функциональное расстройство органов пищеварения как руминация. Основой этого расстройства является повторяющиеся периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к заброса желудочного содержимого в ротовую полость, где вновь пережевывается и проглатывается. Характерный начало руминации в возрасте 3 - 8 месяцев жизни ребенка, отсутствие эффекта от изменения характера питания. Признаки дискомфорта отсутствуют. Их обязательно должен осмотреть детский невролог с целью исключения возможного органического поражения центральной нервной системы.

Родителей нужно проинформировать о том, что любые проявления срыгиваний и рвоты требуют обращения к участковому педиатру или врачу общей практики - семейной медицины. А уже в компетенции только врача выяснить, каков характер этих явлений и стоит начать делать для их преодоления или купирования. Все дело в том, что срыгивание или рвота могут возникать при ряде патологических состояний, требующих адекватных лечебных мероприятий, иногда даже оперативных вмешательств. Считаем целесообразным предложить для практического использования следующие

Рекомендации родителям при возникновении синдрома срыгиваний или рвоты у детей грудного возраста:

♦ успокоить ребенка, подержать ее на руках, опустив слегка голову ребенка вниз или набок ниже туловища;
♦ после рвоты протереть слизистую оболочку ротовой полости чистой салфеткой или смоченной дезинфицирующим раствором слабой концентрации (или обычной теплой водой);
♦ обязательно определить объем рвотных масс;
♦ оставить рвотные массы для осмотра врачом (иногда, по назначению врача, их можно отправить в лабораторию на анализ);
♦ после следующего кормления подержать ребенка в вертикальном положении, прижав к груди и дождавшись отрыжки воздухом;
♦ укладывать спать таких детей необходимо с приподнятым головным концом кроватки на 10 - 15 см;
♦ всегда необходимо описать внешний вид рвотных масс (незвурджене молоко, створаживающегося молоко, наличие слизи и запаха, примесей желчи, химус);
♦ если рвотные массы в виде незвурдженого или створаживающегося молока с кисловатым запахом, то это «возвращение » из пищевода и желудка. Оно свойственно преимущественно функциональным зригуванням и рвоте, но осмотр врача необходим, исключается пилороспазм (это периодически наступающий спазм - быстрое сокращение мышцы пилорического части желудка). При этом никаких структурных врожденных отклонений в циркулярном мышце привратника нет. Рвота при пилороспазме возникает с первых дней жизни, чаще сначала незвурдженим молоком, потом « отсроченная » - створаживающегося кислым содержимым без примеси желчи, непостоянная, частота ее колеблется от 2 - х до 4 - х раз в день, рвотное реакция по типу срыгивания, объем рвотных масс всегда меньше, чем объем « съеденного » грудного молока или питательной смеси, прибавки в весе незначительно задерживаются или в норме. Пилороспазм неплохо купируется специальными лекарственными препаратами (прокинетиками), которые назначает только врач;
♦ для преодоления синдрома срыгиваний и рвоты функционального происхождения в настоящее время существуют специальные лечебно - профилактические смеси (антирефлюксного) как отечественного производства (Детолакт - антирефлюкс), так и импортного производства (Нутрилон - антирефлюкс, Семпер - Лемолак, Нестожен т.п.). Эти смеси назначает врач. Если ребенок вскармливается грудью, то антирефлюксного смеси назначаются с ложечки по 20 - 30 мл за полчаса до кормления грудью (кормление грудью обязательно сохраняется). Если же ребенок на искусственном вскармливании, то антирефлюксного смеси добавляются перед очередным кормлением фоновой смесью с предварительной методикой или ребенка полностью переводят на антирефлюксного смесь (при частых срыгиваниях и рвоте). Особенность антирефлюксных смесей - введение в их состав загустителей (камедь из плодов рожкового дерева или амилопектин), а также казеина;
♦ при возникновении рвоты « фонтаном » у ребенка в возрасте 2 - 4 - х недель створаживающегося молоком в объеме более съеденного, задержке весовых прибавок и похудении необходимо исключить пилоростеноз (врожденное сужение пилорического части желудка), что требует хирургического лечения;
♦ если рвотные массы представлены створаживающегося или незвурдженим молоком, но в них еще присутствует значительное количество слизи, они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым « щелочным » запахом - это уже упрек из 12 - перстной кишки. Такая рвота требует обязательного обращения к врачу, необходимо исключить высокую кишечную непроходимость;
♦ если рвотные массы содержат желчь, их цвет колеблется от желтого до желто - зеленого, они водянистые, могут содержать комочки слизи и имеют « щелочной » запах, это требует неотложного осмотра врача (исключение высокой непроходимости кишечника);
♦ если рвотные массы зеленого цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зеленого, иногда с желтоватым цветом), густые, липкие, содержат сизоватые и желто - коричневые частицы в виде комочков и нитей, с « щелочным » запахом - это может свидетельствовать об острой кишечной непроходимость на уровне тонкой кишки или начального отдела толстой кишки. Такая рвота требует неотложного осмотра врача и госпитализации;
♦ если рвотные массы имеют желто - коричневый цвет и плохой (сероводородный) запах, это свидетельствует о низкой кишечной непроходимости, а такая рвота называется « каловые » (при этом есть крайняя деградация и разложение химуса, хотя каловых масс как таковых еще нет). Вполне понятно и очевидно, что при такой рвоте также нужен осмотр врача в ургентной порядке и госпитализация;
♦ если в рвотных массах есть примесь крови - это признак тяжелого заболевания и свидетельство наличия у ребенка кровотечения в просвете пищеварительной трубки (например, язва, кровоточит). Одним из вариантов кровавой рвоты является рвота « кофейной гущей ». Такая рвота требует ургентной медицинской помощи, назначения кровоостанавливающих препаратов, иногда переливания крови и зачастую - хирургического вмешательства;
♦ если рвота сочетается с задержкой газов и стула - это признак кишечной непроходимости. У детей грудного возраста течение такой непроходимости в виде кишечной инвагинации (ущемление петли кишки в просвете другой кишки). При этом еще очень характерны схваткообразные резкие боли в животе, которые сменяются светлыми периодами (боль угасает). Когда кишечная инвагинация прогрессирует, светлые промежутки укорачиваются, а удлиняются периоды резко выраженных схваткообразных болей в животе, может появиться кровь в испражнениях, которые приобретают вид « малинового желе ». Все случаи острой кишечной непроходимости требуют срочного хирургического вмешательства.

Следует отметить, что синдром срыгивания и рвоты у детей может быть связан не только с патологией органов пищеварения. В частности, рвота может наблюдаться при патологии центральной нервной системы (в том числе и, что возникает в перинатальном периоде), наследственных заболеваниях обмена веществ и так называемом мочекислом (пиелонефрит), ушей (отит) и т.д.. Таким образом, синдром срыгивания и рвоты у детей раннего возраста может быть как физиологическим явлением, так и симптомами различных заболеваний, требующих осмотра не только врача-педиатра, но и (по показаниям) детского хирурга, невролога, инфекциониста, токсиколога, отоларинголога, нефролога и др.. Врачи - специалисты в каждом конкретном случае определят необходимый комплекс обследований и назначат адекватное лечение.

Основная задача родителей: всегда обращаться к врачу, если у ребенка есть срыгивание и рвота, быть помощником врача, тщательно выполнять его рекомендации. Во всех остро возникших серьезных ситуациях необходим осмотр врача в срочном порядке.

Надежда УНИЧ,
НМАПО им. П.Л. Шупика