При парентеральном питании питательные вещества вводятся в организм новорожденного внутривенно (устанавливается катетер для питания). Таким образом ребенок получает необходимые для жизни и развития углеводы, жиры, аминокислоты, а также витамины и микроэлементы напрямую, минуя желудочно-кишечный тракт.

Этот вариант применяют, если младенец не может принимать пищу обычным способом. Оно может быть полным и частичным (когда полезные вещества отчасти получаются через ЖКТ). Сегодня мы постараемся рассказать о том, при каких показаниях проводят парентеральное питание новорожденных.

Показания

Парентеральное питание (ПП) – это важнейшая часть выхаживания и лечения младенцев с очень маленькой массой тела или хирургическими дефектами. Новорожденный должен получать полноценное кормление без перерывов. Голодание в период после появления на свет может привести, кроме прочего, к неправильному развитию нервной системы.

ПП уже давно применяется в следующих случаях :

• когда потребление пищи через ЖКТ невозможно;
• питание проходит с нарушениями из-за патологии;
• при недоношенности ребенка.

Активное развитие медицинских технологий позволило выхаживать даже новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Вскармливание таких младенцев – главнейшая часть борьбы за их жизнь.

Справка! Частичный или полный вариант парентерального метода вскармливания назначается специалистами неонатологами, если при энтеральном питании (при котором пища проходит через ЖКТ) потребность в питательных веществах не превышает 90 процентов их потребности .

Противопоказания

Нельзя проводить ПП при проведении реанимационных действий. Его назначают только после того, как состояние ребенка станет стабильным. Никаких других противопоказаний для ПП нет.

Протокол парентерального питания новорожденных

Для спасения больного новорожденного ребенка необходимо проведение подходящего ПП, которое поможет избежать осложнений и позволит нормально расти и развиваться. Введение в практику современных протоколов ПП для недоношенных детей способствует наилучшему потреблению необходимых веществ и сокращению нахождения в отделении интенсивной терапии.

Внимание! В норме плод получает питательные вещества через плаценту. В последние две недели вынашивания он интенсивно растет. Чем раньше случились преждевременные роды, тем меньше у ребенка запас питательных веществ.

Сразу после пересечения пуповины поступление нужных веществ привычным путем останавливается. При этом необходимость в них не уходит. Но органы пищеварения недоношенного младенца ни структурно, не функционально еще не готовы к полноценному потреблению.

Наилучшей моделью для развития недоношенного ребенка для врачей становится внутриутробный вариант. Поэтому подбирается такой сбалансированный состав ПП, который максимально соответствует внутриутробному питанию .

При назначении каждого ингредиента ПП учитываются индивидуальные потребности младенца. Сочетание компонентов должно формировать правильный обмен веществ в организме и бороться с возможными заболеваниями. Специфика проведения ПП способствует его лучшему усвоению.

Особенности! Эффективность парентерального питания можно оценить только по гармоничному росту и развитию малыша.

Начиная проведение ПП, определяют такие показатели, как :

• содержание глюкозы в крови;
• уровень триглицеридов в плазме крови;
• электролиты (кальций, калий и натрий);
• уровень билирубина;
• содержание трансаминаз.

Каждый день снимаются такие показатели :

• изменение массы тела;
• диурез;
• содержание глюкозы в моче и в крови;
• содержание электролитов в крови;
• уровень триглицеридов.

Как рассчитать: пример расчета парентерального питания у новорожденных

Программа ПП подбирается индивидуально для каждого новорожденного. Рассчитывается необходимое количество жидкости. Принимается решение о препаратах, которые будут вводиться. Делаются выводы об объемах, составляющих ПП, его распределение. Далее - проверка ПП и его коррекция (если необходимо).

Расчет парентерального питания у новорожденных проводится с помощью специальных компьютерных программ (например программы «калькулятор расчета» ). Ниже приведены позиции, которые необходимо рассчитать.

1. Общее количество жидкости.
2. Объем энтерального питания.
3. Объем электролитов.
4. Количество глюкозы, которое определяется с учетом скорости утилизации.
5. Количество жировой эмульсии.
6. Требуемая доза аминокислот.
7. Объем, который приходится на глюкозу.
8. Подбор различных концентраций глюкозы.
9. Скорость введения.
10. Необходимое количество калорий ежесуточно.

Метод ПП может применяться только как временный подход к вскармливанию новорожденного. Парентеральное питание не физиологично, поэтому со временем надо стараться переходить к нормальному кормлению ребенка. Если младенец может потреблять хотя бы чуть-чуть материнского молока, врач назначит энтеральное питание для налаживания работы ЖКТ ребенка.

Парентеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Тема выхаживания недоношенных детей очень непроста. Тем, кто хотел бы больше узнать о парентеральном питании, будет полезно посмотреть видео , представленное ниже.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного (P75-P78)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10

Парентеральное питание - это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Парентеральное питание новорожденных
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АТФ - аденозинтрифосфат;

БЛД - бронхо-легочная дисплазия;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ОНМТ - очень низкая масса тела (1000-1500г);

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПП - парентеральное питание;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (500-1000 г).

Дата разработки протокола : 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери - и неонатальных отделений.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация:

- полное ПП - когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;

- частичное ПП - когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Оценка объема жидкости:
При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД - А):

Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;

Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);

Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);

Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.\;

Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).

Оценка эффективности ПП согласно рекомендациям ВОЗ «Шкалы прироста массы тела у мальчиков и девочек (Fenton T.R., 2013)» (приложение 1).
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
У недоношенных новорожденных обмен воды и электролитов в транзиторный период характеризуется: 1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи; 2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза; 3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы (УД - А);.
У доношенных период стабилизации массы характеризуется потерей массы тела в пределах 4-6% от первоначальной массы тела в течении первых 3-х суток, но дальнейшие потери веса прекращаются. Период стабильного нарастания массы у доношенных новорожденных начинается обычно после 7-10-го дня жизни.

На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения адекватного физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг в сутки (максимум до 14 г/кг в сутки). Скорость роста недоношенного ребенка должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более.

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Баланса жидкости;

Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов);

Диуреза;

Динамики массы тела;

Уровня Na+.

У детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ увеличение уровня Na+ часто говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препараты, содержащие Na+, так как для детей с ЭНМТ характерен синдром поздней гипонатриемии, связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением Na+ на фоне ускоренного роста. Снижение уровня Na+ может быть сигналом о гипергидратации.
Объем жидкости у новорожденных должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15% у недоношенных. Ориентировочные объемы вводимой жидкости представлены в табл. 1.

Таблица 1 . Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

Вес ребенка, грамм	Суточный объем жидкости (мл/кг/сут) в зависимости от возраста
	< 24 час.	24-48 час.	48-72 час.	> 72 час.
< 750	90-110	110-150	120-150	130-190
750-999	90-100	110-120	120-140	140-190
1000-1499	80-100	100-120	120-130	140-180
1500-2500	70-80	80-110	100-130	110-160
> 2500	60-70	70-80	90-100	110-160

Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.

При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.

Таблица 2 . Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей

Компоненты энергетического обмена	Примерный расход (ккал/кг в сутки)
основной обмен	40-60
двигательная активность	5-10
поддержание температуры тела	0-8
синтез новых тканей	17
запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей)	60-80
экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания)	68% от общего поступления

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.

Белки - это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД - А);.
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.

Потребность в белках:

Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.
У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.
Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика дотации белков:
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности дотации белка
На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.
Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Потребность в жирах:
Биологическая роль липидов обусловлена тем, что:

Они важный источник энергии;

Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы воспаления являются метаболитами жирных кислот.

Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
При необходимости ограничить потребление жиров не следует уменьшать дозу ниже 0,5-1,0 г/кг в сутки, так как именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.
Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих 4 вида масел (оливковое, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе ω-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

Тактика дотации жиров

1 г жира содержит 10 килокалорий;

Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в таблице 3;

Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение суток;

Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену. Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии;

Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света;

Максимально допустимая доза при полном парентеральном питании не должна превышать 3,0 г/кг в сутки;

Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

Тактика назначения жировых эмульсий представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров:
Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя, по данным Рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009), уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.
Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг в сутки.
Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г на 1 кг/ч.

Углеводы - основной источник энергии и обязательный компонент ПП независимо от срока гестации и массы тела при рождении.
У доношенных новорожденных - ниже 5,5 мг/ кг в 1 минуту (по некоторым данным, 7,2 г/кг в сутки). У недоношенных новорожденных - при скорости поступления глюкозы (энтерально и парентерально) менее 7,5-8 мг/кг в 1 минуту (44 ммоль/кг в 1 минуту, или 11,5 г/кг в сут.). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно одинаковая у доношенных и недоношенных и составляет 3,0-5,5 мг/кг в 1 минуту через 3-6 ч после кормления.
У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей - только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения у недоношенных детей будут происходить быстрое истощение небольших запасов гликогена и распад собственных белков и жира. Соответственно, минимально необходимой является скорость поступления глюкозы, позволяющая минимизировать ее эндогенную продукцию.

Таблица 3 . Потребность в жидкости и в основных нутриентах при проведении парентерального питания в зависимости от массы тела при рождении.

Масса тела при рождении, грамм		< 750	750-1250	1250-1500	1500-2000	> 2000
Жидкость, мл/кг/сутки	от	80-100	80-100	80-100	80-100	60-80
	до	150-160	150-160	150-160	150-160	140-160
Белки*, г/кг/сутки	стартовая доза	2,5-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	1,0-1,5
	оптимальная доза	4,0	4,0	3,0-3,5	3,0	2,0
	максимально допустимая доза** (ЭП+ПП)	4,5	4,0	3,5	2,5	-
	шаг	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Жиры, г/кг/сутки	стартовая доза	2,0-3,0	1,0-3,0	1,0-3,0	1,5	1,0
	шаг (г/кг в сутки)	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
	минимальная доза при необходимости ограничения дотации	0,5-1,0
		3,0
	максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП)	4,5-6,0	3,0-4,0	3,0	3,0	3,0
Углеводы	от (мг/кг в 1 мин)	4,0-7,0
	до (мг/кг в 1 мин)	4,0-7,0	4,0-7,0	5,0-7,0	6,0-7,0	6,0-8,0
	максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки)	12,0	12,0	12,0	12,0	12,0
	шаг (мг/кг в 1 мин)	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0-2,0
Примечание. * Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки. ** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).

Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.
Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается <3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет <2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Калий. K+ является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль - обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов (УД - С). Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в таблице 4.

Назначение K+ детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза, обычно не ранее 3-4-х суток жизни. Среднесуточная потребность в K+ у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.
Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении K+ (неолигурическая гиперкалиемия). Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Быстрое повышение уровня сывороточного K+ в течение первых суток жизни у крайне незрелых детей могут быть при гиперальдестеронизме, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболическом ацидозе.
Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация K+ в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. Причина гипокалиемии в период новорожденности - избыточное выведение K+ с мочой (особенно при длительном назначении диуретиков), проведение инфузионной терапии без добавления K+, реже - большие потери жидкости с рвотой и каловыми массами. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного K+.

Натрий. Na+ является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения указаны в табл. 4.
Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л (УД - С).
Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сут.
У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препараты натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.
Гипонатриемию (уровень Na в плазме < 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Кальций и фосфор : Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных(УД - В);. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в табл. 4.
Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция <0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги), снижение плотности костей.
Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Магний . Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л.
Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико. Магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов, сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.) (УД - В);.
Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.
Введение магния в состав парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг в сут (см. табл. 4). До начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно если женщине вводились препараты магния в родах.
Введение магния тщательно контролируют и отменяют при холестазе, так как магний - один из элементов, который метаболизируется печенью.
При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.
В случае симптоматической гипомагниемии назначается магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг внутривенно в течение 2-4 ч (при необходимости можно повторять через 8-12 ч). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза - 0,15-0,25 ммоль/кг в сут внутривенно в течение 24 ч.
Гипермагниемия диагностируется при уровне магния выше 1,15 ммоль/л. Причины гипермагниемии - передозировка препаратов магния, гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах.
Проявляется гипермагниемия синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

Таблица 4. Потребность новорожденных в электролитах при проведении парентерального питания

Ион	Сроки начала введения	Источник	Перевод в систему СИ (мэкв в ммоль)	Количество раствора содержащее 1 ммоль	Физиологическая суточная потребность (ФП)	Особенности ЭНМТ
К+	2-3е сутки жизни	4% КСl - 0,54 ммоль/л 7,5% КСl - 1,0 ммоль/л 10% КСl - 1,35 ммоль/л Панангин КСl - 0,25 ммоль/л	для К+ 1 мэкв = 1 ммоль	1,85 мл 4% КСl = 1 ммоль	возрастает 1-4 ммоль/кг, при повротных введения лазикса - 3-4 ммоль/кг	2-3 ммоль/кг
К (мл в 4%) = ФП (1-4 ммоль/кг) × масса в кг × 1,85
Са+	конец 1х суток жизни (профилактика ранней гипокальциемии)	10% Са глюконат - 0,45 мэкв/мл = 0,23 ммоль/мл 10% Са хлорид - 0,136 мэкв/мл	для Са+ 1 мэкв = 0,5 ммоль	4,4мл 10% Са глюконата = 1 ммоль	возрастает 0,25-1,0 ммоль/кг (1-3 мл/кг или 100-200 мг/кг)	0,5-1 ммоль/кг или 2-4 мл/кг (200-400 мг/кг)
Са (мл 10% глюконата) = ФП (1-2 мл/кг) × масса в кг
Nа+	с момента установления диуреза (3и сутки жизни)	0,9% NаCl - 0,15 ммоль/мл 10% NаCl - 1,5 ммоль/мл	для Nа+ 1 мэкв = 1 ммоль	6,6 мл 0,9% NаCl = 1 ммоль 0,66 мл 10% NаCl = 1 ммоль	2-3 ммоль/кг	1-3и сутки характерна гипернатриемия, с 4х суток - гипо- (3-4 ммоль/кг), к 14 суткам - до 6-8 ммоль/кг
Cl+			для Сl+ 1 мэкв = 1 ммоль		2-6 ммоль/кг
Mg+	1е сутки жизни (профилактика ранней гипомагниемии	25% MgSO4	для Mg+ 1 мэкв = 0,5 ммоль	1 ммоль= 1 мл 25% MgSO4	0,2 мл/кг 25% MgSO4 (50 мг/кг)	50-100 мг/кг

Цинк.
Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

Селен:
Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.
Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных. Потребность в селене у недоношенных детей - 1-3 мг/кг в сутки (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).
В настоящее время в Казахстане не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Проведение адекватного питания критически больного новорожденного, для защиты его от возможных будущих осложнений и обеспечение адекватного роста и развития.

Показания и противопоказания для проведения процедуры и/или вмешательства:

Когда энтеральное питание невозможно или его объем недостаточен для покрытия метаболических потребностей новорожденных (УД - В).

Показания для проведения процедуры и/или вмешательства:
Полное ПП в первые 24 часа жизни после стабилизации состояния показано:

Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 34 нед или массой тела <1800 г (УД - С);

Новорожденным детям, гестационный возраст которых более 34 недель и масса тела >1800 г, если характер их заболевания не позволяет предположить энтерального питания.

Частичное ПП проводится детям, с гестационным возрастом >34 недель или с массой тела >2000 г. (глюкоза, аминокислоты). Если к 3-м суткам жизни не удается начать эффективного энтерального питания, показан переход на полное парентеральное питание.

Противопоказания к проведению процедуры и/или вмешательства:

ПП не проводится на фоне реанимационных мероприятий.

Требования к проведению процедуры и/или вмешательства:
Одновременно с началом парентерального питания необходимо определить следующие показатели (УД - В);
-уровень глюкозы в крови;
- уровень электролитов (калий, натрий, кальций) в крови;
- содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в крови;
- содержание триглицеридов в плазме.

Во время проведения парентерального питания необходимо ежедневно определять следующие показатели (УД - В):
- динамику массы тела;
- диурез;
- уровень глюкозы в моче;
- уровень электролитов в крови;
- уровень глюкозы в крови (при увеличении скорости поступления глюкозы 2 раза в сутки);
- содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном (более 1 недели) парентеральном питании еженедельно необходимо определять следующие показатели (УД - В);:
- Уровень глюкозы в крови;
- Уровень электролитов;
- Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
- Содержание триглицеридов в плазме;
- Уровень креатинина и мочевины в плазме.

Требования к подготовке пациента :
- Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, центральные и глубокие линии (УД - В);;
- Периферический доступ используется в том случае, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы;
- Центральный венозный доступ применяется в том случае, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов;
- Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12,5%;
- Однако для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:
Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) × 8] + [глюкоза (г/л) × 7] + [натрий (ммоль/л) × 2] + [фосфор (мг/л) × 0,2] - 50 ;
- Растворы, расчѐтная осмолярность которых превышает 850-1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется;
- В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого вещества.

Алгоритм расчета программы парентерального питания
Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания. Порядок расчета парентерального питания у недоношенных детей:

Расчет суточного объема жидкости:
Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на 1 кг массы тела (см. таблицу 1). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости доза корригируется индивидуально.
В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг в сутки), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости:
m (кг) × доза жидкости (мл/кг/сутки) = суточная доза жидкости (мл/сутки).

Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания):
При объеме энтерального питания, превышающем трофический: суточная доза жидкости (мл/сутки) - объем энтерального питания (мл/сутки) = суточный объем парентерального питания.

Расчет суточного объема раствора белка .
Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза белка (г/кг/сутки) = суточная доза белка (г/сутки).
При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.
суточная доза белка (г/сутки) × 10 = количество 10% раствора аминокислот (мл/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

Расчет суточного объема эмульсии жиров .
Умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на 1 кг массы тела (смотрите таблицу 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза жира (г/кг/сутки) = суточная доза жира (г/сут).
При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сутки:
суточная доза жира (г/сутки) × 5 = количество 20% эмульсии жиров (мл/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

Расчет суточного объема электролитов.

Расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:
m (кг) × доза натрия (ммоль/л) = объем NaCl 0,9% (мл) 0,15 .
Расчет дозы натрия при использовании 10% раствора хлорида натрия в составе комбинированного раствора:
m (кг) × доза натрия (ммоль/л) = объем NaCl 10% (мл) 1,7 .

Расчет дозы калия :
m (кг) × доза калия (ммоль/л) = объем К 4% (мл) 0,56 .

Расчет дозы кальция :
m (кг) × доза кальция (ммоль/л) × 3,3 = объем кальция глюконата 10% (мл).
m (кг) × доза кальция (ммоль/л) × 1,1 = объем кальция хлорида 10% (мл).

Расчет дозы магния :
m (кг) × доза магния (ммоль/л) = объем магния сульфат 25% (мл) 2 .

Расчет суточного объема углеводов :
Вычисляем количество граммов глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу (скорость поступления) глюкозы, умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг 1 мин) × m (кг) × 1,44 = доза глюкозы (г/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитываем дозу углеводов в граммах и вычитываем из суточной дозы углеводов.

Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу :
Из суточной дозы жидкости вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл) - объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и т.д. = объем раствора глюкозы (мл).

Подбор объемов растворов глюкозы .
При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных - 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета.

Первый вариант :
- Вычисляем, в каком объеме 40% глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы (г/сутки): доза глюкозы (г/сутки) × 10 = глюкоза 40% (мл).
- Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить: [объем жидкости, приходящейся на глюкозу] - [объем 40% глюкозы] = объем воды (мл) .

Второй вариант :
- Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией: Доза углеводов (г) × 100 - объем общего раствора глюкозы (мл) × С1 = С2 - С1 = объем 40% глюкозы, где С1 - меньшая концентрация (например 10%), С2 - большая (например, 40%)
- Вычисляем объем раствора меньшей концентрации: Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2 = объем глюкозы концентрации С1 .

Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном раствор :
Суточная доза глюкозы (г) 100/суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в растворе (%).
Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в центральную или периферическую вену.

Контроль калорийности питания:
- Расчет калорийности энтерального питания.
- Расчет калорийности парентерального питания:
доза липидов г/сутки 9 + доза глюкозы г/сутки 4 = калорийность парентерального питания ккал/сутки ; аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в энергетическом обмене.
- Значение общей калорийности питания: калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сутки)/массу тела (кг) .

Составление листа инфузионной терапии : Внести объемы инфузионных растворов в лист:
внутривенно капельно: 4
0% глюкоза - … мл;
дистилированная вода - … мл;
или
10% глюкоза - … мл;
40% глюкоза - … мл;
10% препарат белка - … мл;
0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - … мл;
4% раствор калия хлорида - … мл;
25% раствор магния сульфата - … мл;
10% препарат глюконата кальция - … мл;
гепарин - … мл.

В/в капельно отдельно:
20% эмульсия жиров - … мл;
Виталипид - … мл.
Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

Расчет скорости введения растворов:
Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

Расчет скорости введения основного раствора: Объем общего раствора глюкозы с белком и электролитами / 24 ч = скорость введения (мл/ч) .
Расчет скорости введения эмульсии жиров: Объем эмульсии жиров 24 ч = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч) .

Исходя из возможностей медицинской организации осуществляющей данный КП возможно использование автоматической программы расчета введения жидкости, питания и лекарственных назначений в отделениях интенсивной терапии новорожденных ([email protected]) (приложение 2).

Методика проведения процедуры и/или вмешательства:
Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении. Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения. Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол.
Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов.
Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин. Доза гепарина может определяться либо из расчета 0,5-1 ЕД на 1 мл готового раствора, либо 25-30 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина.
С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать в том случае, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безыгольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Индикаторы эффективности процедуры и/или вмешательства:
Индикатором эффективности парентерального питания является сбалансированное и правильно организованное питание новорожденного. Назначение каждого компонента питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте. Соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также удовлетворению особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода. Технология назначения питания должна быть оптимальной для его полноценного усвоения. Эффективность ПП оценивается по гармоничному развитию ребенка согласно шкалам Фентона (приложение 1).

Осложнения парентерального питания:
Инфекционные осложнения. Парентеральное питание - один из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральных и периферических сосудистых катетеров.
Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при использовании периферических венозных катетеров.
Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).
Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются: насколько возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ - липид).
Кроме того, к осложнениям парентерального питания можно отнести гипо - и гипергликемию, электролитные нарушения, развитие флебита, остеопении (при отсутствии дотации препаратов фосфора и кальция).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validating the weight gain of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Балашова Е.Н., Бабак О.А., Володин Н.Н. и др. Проект клинического протокола «Парентеральное питание новорожденных» // Неонатология. 2014., №3 (5).,С.104-115. 4. Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д. и др. Протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных. СПб, 2011., 23с. 5. Parenterale Ernährung / Parenteral Nutrition AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Абдуллаева Гульбан Махаметжановна - неонатолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института Постдипломного Образования (ИПО) РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;

2) Глазебная Инна Михайловна - главный специалист - неонатолог отдела охраны материнства и детства Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области;

3) Толыкбаев Талгат Жорабекович - заместитель главного врача по неонатологии, ГККП на ПХВ «Городской Перинатальный Центр» г.Тараз;

4) Калиева Мира Маратовна - клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».

Конфликт интересов : нет.

Рецензенты:
Жубанышева Карлыгаш Биржановна - кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный неонатолог МЗ СР РК, ведущий сотрудник АО «Национальный научный центр материнства и детства»

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Рис. 1 . Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2 . Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

избранные лекции:

неонатология

Под редакцией

д.м.н., профессора В.П.Булатова, д.м.н., профессора Л.К.Фазлеевой

Рецензенты

Пикуза О.И. докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета;

© Казанский государственный медицинский университет, 2013

Введение 1. Парентеральное питание в периоде новорожденности

2. Недоношенные дети.стр.39

3. Кислотно-основное состояние у новорожденных, способы коррекции. Стр86

4. Врожденный гипотиреоз. Стр. 124

5. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного ребенка, принципы первичной реанимации.стр.139

4.Особенности первичной реанимации, выхаживания, вскармливания и диспансерного наблюдения детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

6. Синдром рвоты и срыгиваний у новорожденных детей. Стр.153

6. Родовые травмы.

7. Реабилитация новорожденных с перинатальным повреждением ЦНС.

8. Синдром дыхательных расстройств.

9. Неонатальные эндокринопатии.

10.Механические неонатальные желтухи

11. Паренхиматозные неонатальные желтухи.

13. Врожденные пороки сердца.

14. Кардиомиопатии у детей периода новорожденности, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности.

Парентальное питание в периоде новорожденности

Парентеральное питание (ПП) – это способ обеспечения больного новорождённого ребёнка питательными веществами путём их внутривенного введения.

Современная система полного парентерального питания удовлетворяет организм больного младенца в основных питательных ингредиентах, включая воду, электролиты, аминокислоты, витамины, микроэлементы и энергетическое обеспечение.

Целью ПП является обеспечение в организме белковосинтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Аминокислоты способствуют синтезу белка и в случае необходимости “добыванию” энергии (глюкогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Различают полное (ППП), частичное (ЧПП) и дополнительное (ДПП) парентеральное питание. ППП – это внутривенное введение всех питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей и роста. Если энтеральное питание не позволяет полностью удовлетворить потребности новорождённого адекватными количествами нутриентов, то часть их вводится парентерально и носит название ЧПП. ДПП – введение к энтеральному питанию отдельных питательных веществ.

Изучение парентерального питания у новорождённых началось еще в семидесятые годы ХХ века, в настоящее время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим вопросам его применения. Это открыло значительные возможности лечения различных патологических состояний у новорождённых детей. ПП новорождённых направлено, в первую очередь, на обеспечение энергетических потребностей организма и достижение положительного азотистого баланса. Известно, что катаболизм является нормальным механизмом, обеспечивающим организм эндогенными белками и энергией. Однако длительный катаболизм без дополнительного питания сопровождается дефицитом воды и электролитов, приводит к тяжёлым нарушениям гомеостаза, ухудшению состояния, срыву компенсаторных механизмов. Эффект частичного голодания больного новорождённого является фоном, во многом определяющим течение заболевания, частоту возникновения осложнений и исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, рост и развитие детского организма.

В настоящее время используются две принципиально различные системы ПП: скандинавская система и система Дадрика (гипералиментация). В первом случае при проведении ПП в организм ребёнка сбалансированно вводятся все необходимые нутриенты (аминокислоты, глюкоза, жир.

Во втором – жировые эмульсии не вводятся, а потребности организма обеспечиваются только углеводами, при этом доза углеводов может превышать физиологическую потребность в 2 раза. Поскольку общий объём вводимой жидкости новорождённому ребёнку ограничен, то глюкозу приходится вводить в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Поэтому метод гипералиментации менее физиологичен и не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в период постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность к глюкозе у тяжело больных новорождённых, особенно у недоношенных детей, снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому частыми осложнениями данного метода в начальный период проведения ПП являются гипергликемия и глюкозурия. Длительное же поступление больших доз углеводов (до 20–30 г/кг массы) по системе Дадрика вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что повышает частоту развития гипогликемии и трудности при отмене ПП по данной схеме. Система Дадрика рекомендуется в основном при ЧПП, когда часть жировых калорий покрывается за счёт энтерального питания.

Показания к ПП строятся по патогенетическому признаку, когда энтеральным путём не удается обеспечить адекватное питание больного.

Показания для начала ППП.

(Отсутствие возможности начать энтеральное питание в первые сутки жизни)

Глубоконедоношенные дети (с массой тела менее 1500 г, сроком гестации менее 32 нед.);

Дети, находящиеся в тяжёлом состоянии на ИВЛ, не способные усваивать энтеральное питание:

– жёсткие параметры ИВЛ (высокое внутригрудное давление, МАР > 6 см вод ст, потребность в кислороде более 40%);

– умеренная артериальная гипотензия, требующая введения инотропных препаратов в дозах не более 10 мкг/кг/мин (дофамин)

3) Дети с парезом кишечника (наличие застойного содержимого в желулке, срыгивания, отсутствие самостоятельного стула)

– кишечная инфекция;

– родовые черепно-спинальные травмы.

4) Дети с врождённой хирургической патологией

– атрезия пищевода и различные виды кишечной непроходимости;

– дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа;

– пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» (синдром Ледда, некротический энтероколит).

Показания для начала ЧПП.

(новорождённым, которые получают недостаточное энтеральное питание)

1) недоношенные новорождённые с массой тела более 1500 г и сроком гестации более 32 недель;

2) дети, нуждающиеся в гиперкалорийном питании – более 120 ккал/кг в сутки (БЛД, др. хронические заболевания);

3) дети, имеющие большие потери из желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, кишечные свищи, высокие энтеростомы).

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

Внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить);

Избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии;

Скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Абсолютным противопоказанием к проведению ПП у новорождённых являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия, так как в этой ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно. Наличие гипербилирубинемии и гипокоагуляции с кровоточивостью ограничивают введение жировых эмульсий.

Необходимо помнить, что ПП – вынужденное мероприятие и должно проводиться в ограниченный период времени, а растворы, используемые для ПП, должны иметь высокую степень очистки. Растворы и препараты для парентерального питания можно вводить в любой участок сосудистого русла. В случае применения системы гипералиментации лучше проводить инфузии через катетеры, введённые в центральные вены, так как при данной системе используются растворы с высокой осмотической концентрацией, обладающие свойством повреждать интиму вен, а крупные сосуды менее подвержены этому воздействию.

При проведении ПП необходимо вводить все питательные вещества одновременно. Растворы кристаллических аминокислот необходимо смешивать с растворами углеводов и электролитов в одном резервуаре. Жировые эмульсии вводятся параллельно смеси препаратов белка и углеводов с использованием отдельной дополнительной капельной системы. Жировые эмульсии нельзя смешивать ни с какими другими препаратами и растворами. Допустимо вводить их в составе общей инфузионной программы в 2-3 приема со скоростью, не превышающей 5–7 мл/час. Скорость введения программы инфузии для ПП рассчитывается на 22–23 часа в сутки. Обычно ППП у новорождённых начинают с 3–4 дня жизни.

Для расчёта энергетической потребности следует учитывать, что 1 грамм жира даёт 9 ккал, белка – 4 ккал, углеводов (глюкоза сухое вещество) – 4 ккал. При сбалансированной системе ПП энергетические потребности должны обеспечиваться на 60% за счёт углеводов, 7–15% – белками, за счёт жиров – не более 30%. Для обеспечения роста новорождённый должен получать при ППП 80–90 ккал/кг/сутки. Так, для поддержания стабильной массы тела новорождённый должен получать ежедневно 60 ккал/кг/сутки (так называемое нестрессовое кормление через рот), а для ежедневного увеличения массы тела на 15–30 г/сутки новорождённому необходимо 100–120 ккал/кг/сут (стрессовое кормление).

Следует помнить, что при проведении ПП энергетические потребности с первого дня удовлетворяются углеводами, со второго дня жизни подключаются в комплекс инфузии белки, жиры доношенным новорождённым включаются в состав инфузионной смеси не ранее 4–5 дня жизни.

Однако, стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2–3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечает затратам недоношенного ребёнка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС. Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребёнка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов» (раннее парентеральное питание).

Концепция раннего парентерального питания:

А. основная задача – дотация необходимого количества аминокислот;

Б. обеспечение энергии путём наиболее раннего введения жиров;

В. введение глюкозы с учётом особенностей её внутриутробного поступления.

Основные принципы раннего парентерального питания:

1. У новорождённых в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5–2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5–1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5–4 г/кг/сут. У новорождённых с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки – 0,25–0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО 2 более 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально – 35–40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.

3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05–0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20–30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4–8,9 ммоль/л.

4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы – 16–18 г/кг/сут.

5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1–3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорождённых – с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25–0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорождённых в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5–1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5–4 г/кг аминокислот и 100–120 ккал/кг энергии.

Однако «форсированная дотация нутриентов» может привести к развитию метаболических нарушений у ребёнка, что необходимо учитывать при проведении контроля за состоянием ребёнка на парентеральном питании.

Принципы организации парентерального питания:

Необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания;

Необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов;

Необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%;

Знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания;

Необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ

Углеводы.

Основным носителем энергии при парентеральном питании является глюкоза. Глюкоза – это специфический субстрат мозга, скелетной мышцы, сердечной мышцы, ведущий транспортные процессы через клеточную мембрану. Кроме того, глюкоза является незаменимым субстратом при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты и активно учас 11 твует в обмене веществ. Достаточное поступление энергии оберегает эндогенный белок от использования его на покрытие энергетических потребностей. Энергозатраты восполняют 5%, 10%, 12,5%, 15% и 20% растворами глюкозы. В неонатологии используются 5%, 10% и 12,5% растворы, так как они меньше деформируют осмолярный профиль и позволяют использовать для инфузий периферические вены. В центральные вены новорождённым детям можно вводить растворы глюкозы, концентрация которых не превышает 25% (во избежание повреждения эндотелия сосудов и развития ДВС-синдрома). Концентрацию растворов глюкозы подбирают исходя из дозы, рассчитанной в г/кг в сутки или в мг/кг в минуту. В начальный период ПП новорождённые должны получать 6–8 г/кг в сутки (4-6 мг/кг в минуту) глюкозы, чтобы обеспечить адекватную выработку эндогенного инсулина и предупредить осмотический диурез и дегидратацию, вследствие гипергликемии и глюкозурии.

Таблица 1

Перечень некоторых углеводов и дозы, используемые в парентеральном питании

При хорошей переносимостиглюкозы для полного обеспечения ребёнка энергией скорость введения глюкозы можно увеличивать на 0,5 – 1 мг/кг/мин ежедневно – до достижения максимальной дозы глюкозы, равной 11–13 мг/кг в минуту (16 –18 г/кг в сутки). Это достигается на 2–3-й неделе жизни. При этом физиологическая потребность в углеводах составляет 11–16 г/кг в сутки. Необходимо помнить, что в первые сутки жизни ПП объём вводимой глюкозы составляет 50% от должного объёма.

Для достаточного энергообеспечения при ПП используются не только растворы глюкозы, но и фруктозы (фруктостерил), инвертного сахара, состоящего из равных частей глюкозы и фруктозы (инвертостерил), сорбита, ксилита 5% (табл. 1). Фруктоза и ксилит метаболизируются преимущественно в печени независимо отинсулина, обладают сильным антикетогенным действием и имеют незначительное диуретическое воздействие, обеспечивают быстрый подвод энергии к клетке и эффект экономии белка.

Различные углеводы имеют различные пути распада в обмене веществ, поэтому при стрессе и при углеводном питании рекомендуется комбинация различных сахаров, позволяющая дать больному более высокое питание, отдельные компоненты которых оказывают взаимное благоприятное влияние. Доказано, что смесь фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1 хорошо переносится при введении 0,5 г углеводов на кг массы тела в час и используется в организме на 95%. Примером комбинированного препарата углеводов является комбистерил.

2. Источники аминокислот.

Составной частью для построения тканей, крови, протеогормонов, энзимов является белок. Ребёнку белок необходим для процессов роста и созревания. При дефиците белка происходит торможение развития, повреждение мозга или замедленное созревание ЦНС. Синтез белка в организме возможен лишь при положительном азотистом балансе. В 50-е годы прошлого столетия биохимик Розе обнаружил, что для поддержания азотистого равновесия в организме необходимо наличие 8 аминокислот (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин), которые человеческий организм не в состоянии синтезировать самостоятельно и ввёл понятие “незаменимые аминокислоты”. На сегодня к перечню незаменимых аминокислот причислены аргинин, гистидин и таурин, так как доказан их дефицит в организме, особенно у детей.

Для расчёта парентерального питания необходимо знать потребности организма новорождённых детей в энергии (табл. 2).

Таблица 2

Примерная суточная потребность в энергии у детей

Адекватное внутривенное белковое питание может быть осуществлено с помощью белковых гидролизатов или сбалансированных аминокислотных смесей из L-аминокислот (РКА– раствор кристаллических аминокислот). Аминокислотный спектр РКА приближен к аминокислотному составу женского молока. Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. По последним сведениям цистеин и пролин у новорождённых и недоношенных детей также являются незаменимыми из-за отсутствия и малой активности цистатионазы. Важно наличие в составе препаратов РКА таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен. Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие ребёнка, значительно снижает частоту некротизирующий энтероколит (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорождённых.

Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить 30 небелковых ккал.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий.

Препараты цельного белка (кровь, плазма, альбумин) не являются полноценными источниками аминокислот для ПП, так как их период полураспада велик и они не содержат незаменимых аминокислот. Недостатком белковых гидролизатов является наличие в них балластных веществ и низкомолекулярных пептидов, которые не усваиваются организмом и могут вызывать аллергические реакции. Поэтому гидролизаты белка (полиамин, вамин, аминостерил и др.) в неонатологии практически не используются.

Состав РКА постоянно совершенствуется и, кроме препаратов общего назначения, создаются препараты направленного действия, способствующие усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (например, почечная и печеночная недостаточность, катаболические состояния). Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от характера заболевания.

К разрешённым в РФ препаратам аминокислот для новорождённых относится АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%, его характеристика:

Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%;

Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот;

Не содержит глютаминовую кислоту;

Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения, преимущественно в центральные вены;

Хранить при температуре не выше 25°С в защищенном от света месте;

Открытый флакон с препаратом Аминовен инфант 10% следует хранить в холодильнике не более 24 часов.

Также в неонатологии можно использовать Инфезол®40 в дозе 1,5 – 2,5 г/кг в сутки, при катаболических состояниях – 1,3-2 г/кг в сутки.

Применяется в неонатологии в Европе и препарат Дипептивен, использующийся для дотации аланина и глутамина. Однако, препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии. Этот препарат нельзя вводить изолированно – перед вливанием его необходимо смешать с совместимым раствором аминокислот (раствором-носителем) или содержащим аминокислоты инфузионным препаратом или вводить параллельно с этими растворами или препаратами. Одна объёмная часть Дипептивена должна быть смешана или введена одновременно примерно с 5 объёмными частями раствора-носителя. Суточная доза составляет 1,5 – 2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно введению 0,3 – 0,4 г / кг.

При использовании у новорождённых необходимо учитывать, что детские аминокислоты не содержат электролитов и углеводов. При введении аминокислот следует обратить внимание на достаточное введение калия, так как без калия аминокислоты утилизируются не полностью.

3. Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Доказано, что линолевая и линоленовая кислоты поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран. содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП, наличие глицерина в жировых эмульсиях обеспечивает изотонию крови и действует антикетогенно.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД. Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых.

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010). Энергообеспечение за счёт жира должно составлять не менее 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорождённого уменьшается, поэтому жиры являются важнейшей депонирующей субстанцией,так как:

эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия;

достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина;

наиболее известными жировыми эмульсиями являются интралипид, липовеноз, липофундин и др.

4. Микроэлементы, витамины.

Одной из важных задач ПП является поддержание водно-солевого баланса в организме, что достигается введением электролитных растворов. Определение концентрации электролитов входит в обязательный мониторинг при проведении ПП. Коррекцию электролитных нарушений целесообразно проводить специальными растворами, разработанными для педиатрической практики: ионостерил детский, в состав которого входит 5% глюкоза с различным соотношением раствора Рингера (1/5, 1/3 или 1/2); глюковеноз детский 12,5%.

Немаловажное значение в питании новорождённых детей играют микроэлементы. Их дефицит приводит к различным патологическим состояниям (остеопения, рахит, патологические переломы и др.) Так, если к растворам для ПП не добавлять цинк, то его дефицит проявляется замедлением роста, диареей, алопецией, шелушением кожи вокруг рта и ануса. Дефицит меди проявляется остеопорозом, гемолитической анемией, нейтропенией, депигментацией кожи. Потребность в микроэлементах обычно покрывается введением плазмы 20 мл/кг 2 раза в неделю и использованием стандартных растворов аминокислот для детей. Однако некоторые аминокислоты не содержат микроэлементы и углеводы. Микроэлементы добавляют к растворам с учётом массы тела и общего объёма инфузии.

Средняя суточная потребность новорождённых в микроэлементах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Основная суточная потребность новорождённых в электролитах

Микроэлементы	Суточная потребность (ммоль/кг)	Раствор для коррекции
		Хлорид калия 7,5%, в 1 мл которого содержится 1 ммоль калия
		Хлорид кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 1 ммоль кальция; Глюконат кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 0,25 ммоль кальция.
		Сульфат магния 25%, в 1 мл содержится 2 ммоль магния
		Липофундин 2 ммоль/100 мл; Интралипид 1,5 ммоль/100 мл
		плазма 1,4 ммоль/10 мл альбумин 1,8 ммоль/10 мл реополиглюкин 1,5 ммоль/мл

В таблице 4 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки
марганец

Современными стандартными растворами микроэлементов, предназначенными для детей раннего возраста, являются: Пед-Эль, который содержит цинк, медь, магний, селен, фтор и йод. Его добавляют к аминокислотным растворам или 5–10% глюкозе. Аддамель® H - единственный зарегистрированный в РФ микроэлементный комплекс для парентерального введения, применяемый у детей с массой более 15 кг. Аддамель содержит железо, молибден, марганец, йод, селен, фтор, медь, цинк и хром. Микроэлементы следует добавлять к аминокислотам или растворам глюкозы.

Длительное ПП приводит к дефициту витаминов, многие из которых проявляют антиоксидантный эффект и влияют на репаративные процессы в организме. Поэтому в США всем детям, находящимся на ПП, вводят комплекс витаминов. В нашей стране в последнее время широкую известность приобрели витаминные добавки: «Виталипид детский», содержащий жирорастворимые витамины А, Д, Е, К; «Солювит», содержащий водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту и витамины группы В). Витаминные добавки можно добавлять к жировым эмульсиям, глюкозе или воде для инъекций.

Хотя метод ПП к настоящему времени хорошо изучен, не следует забывать, что он не является физиологичным. В настоящее время и глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного ПП. Оно назначается лишь детям, находящимся в очень тяжёлом состоянии, независимо от гестационного периода.

Реакция кишечника на голодание.

1. Снижение объёма слизистой.

2. Снижение продукции клеток.

3. Снижение высоты ворсинок.

4. Увеличение проницаемости.

5. Снижение активности ферментов (сахаразы, лактазы).

6. Снижение всасывания аминокислот.

Поэтому полное парентеральное питание у новорожденных всегда по возможности должно сочетаться с минимальным трофическим энтеральным питанием (МТИ). Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребёнка. Первоначальный объём питания составляет не более 10 мл/кг в сутки и увеличивается пос­тепенно.Существует мнение о необходимости введения нативного молока в объёме 0,5 – 1,0 мл/кг в час (трофическое питание). Это необходимо для поддержания нормального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта новорождённых детей.

Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Преимущества МТП:

Ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

Улучшает переносимость энтерального питания;

Ускоряет время достижения полного объёма энтерального питания;

Не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК;

Уменьшает длительность госпитализации.

По мере улучшения состояния ребёнка следует постепенно переводить его с ППП на ЧПП, энтерально вводя грудное молоко, лучше нативное. Для нормального функционирования органов пищеварения, желчевыделения, а также установления биоценоза желателен более быстрый переход от ПП к энтеральному. Однако при этом необходимо определение толерантности к молоку.

Проба на толерантность.

1-й шаг – ввести зонд в желудок, постоянный для детей с гестационным возрастом менее 30-32 недель или при тяжёлом соматическом состоянии, остальным можно использовать «разовое» введение. После этого 30-40 минут наблюдаем за реакцией ребёнка на постановку зонда.

2-й шаг – введение через зонд дистиллированной воды в объёме первого кормления.

3-й шаг – в зависимости от состояния ребёнка можно повторить несколько раз введение дистиллированной воды или физиологического раствора в прежнем объёме каждые 3 часа, чтобы иметь уверенность в достаточном опорожнении желудка, отсутствии застоя или заброса желчи при нарушенной перистальтике. Продолжительность этого шага очень индивидуальна: у детей со сроком гестации менее 28 недель может затянуться на несколько суток.

4-й шаг – введение грудного молока или смеси.

Для контроля усвоения питания (мониторирования толерантности) используется следующее:

– в аспирате желудочного содержимого перед очередным введением питания не более 20 – 25% от предыдущего разового объёма;

– отсутствие повышенного газообразования;

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

I. Начальным моментом составления программы ПП является расчёт общего объёма жидкости, необходимого данному ребёнку на сутки.

1. Всем новорождённым детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объём вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объёма инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

А. Есть ли у ребёнка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии , на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза.

Б. Есть ли у ребёнка признаки шока?

Основные признаки шока : признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6-12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов - менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2. Если на один из поставленных вопросов можно ответить положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3. Если на вопросы можно твёрдо ответить «Нет», необходимо начинать традиционный расчёт парентерального питания, используя соответствующий протокол.

4. В таблице 5 представлен упрощённый подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорождённых, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребёнка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 5

Потребность в жидкости новорождённых, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки	Масса тела, г.

Физиологическая потребность новорождённых в жидкости в зависимости от веса и возраста отражена в табл. 6.

Таблица 6

Потребности новорождённых в жидкости

5. Если ребёнок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведённые ниже значения (таблица 7). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

Таблица 7

Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)

Масса тела,г.	Потеря/прибавка массы тела (%)	(мл/кг/сутки)
			мЭкв/кг/сутки

* - если ребёнок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

** - для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6. В таблице 8 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорождённых в возрасте до двух недель жизни (так называемая «фаза стабилизации»). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объёма энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчёте общего объёма жидкости и нутриентов.

Таблица 8

Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)

Масса тела, г.	Потеря/прибавка массы	Вода (мл/кг/сутки)
			мЭкв/кг/сутки

Объём необходимой жидкости на сутки складывается из нескольких составляющих: физиологической потребности в жидкости (ФПЖ), объёма дефицита жидкости (жидкости возмещения обезвоживания - ЖВО), равной дефициту жидкости в момент обследования ребёнка, и жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП) – табл. 9.

V общ.ит = Vфпж + Vтпп + Vод – Vэп,

где V общ.ит – общий объём инфузионной терапии;

Vфпж – объём физиологической потребности в жидкости;

Vтпп – объём текущих патологических потерь жидкости;

Vод – объём дефицита жидкости;

Vэп – объём энтерального питания.

Таблица 9

Зависимость ЖВО от ЖТПП

Физиологические потребности определяются возрастом и массой ребёнка при рождении. ЖВО зависит от степени тяжести эксикоза и составляет: при легкой степени (6-8%) – 50 мл/кг; при средней степени (10 – 14%)– 75 мл/кг; при тяжелой (15% и выше) – 100 мл/кг. Следует отметить, что при гипертензионном синдроме и сердечной недостаточности общий объём инфузии не должен превышать ФП.

II. Расчёт энтерального питания .

В таблице 10 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усреднённым составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчёта нутриентов новорождённым при смешанном энтеральном и парентеральном питании.

Таблица 10

Состав женского грудного молока и молочных смесей

Молоко/смесь	Углеводы				Осмолярность, мосм/л
Грудное молоко зрелое (срочные роды)
Нутрилон
Энфамил Премиум 1
Грудное молоко (преждевременные роды)
Нутрилон Пепти ТСЦ
Пре-Нутрилон
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Фрисопре
Прегестимил
Enfamil Premature

Энергетические потребности новорождённых зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребёнка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорождённые, находящиеся в серьёзных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребёнок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки. Потребности в энергии новорождённых детей представлены в табл. 11.

Таблица 11

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Энергетические затраты в сутки	Ккал/кг/сутки
Расход энергии в покое (основной обмен)
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)
Тепловые потери (терморегуляция)
Специфическое динамическое действие пищи
Потери со стулом (10% от поступающей)
Рост (энергетические запасы)
Общие затраты
Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60 ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорождённых должно составлять 120 ккал/кг/сутки.Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорождённых, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности при проведении парентерального питаниямогут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.

Калорийный метод расчёта питания для недоношенных новорождённых:

V питания = масса тела (кг) × 100 × потребность в энергии (ккал)

ккал в 100 мл молока (смеси)

Расчёт необходимого объёма электролитов.

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток

жизни, кальция – с первых суток жизни.

1.Расчёт дозы натрия .

Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки;

Гипонатриемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Гипернатриемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л;

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl;

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl;

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.

Объём физиологического раствора = вес × потребность в Na (моль/л)

2. Расчёт дозы калия.

Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

[ V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × вес × 2]

3. Расчёт дозы кальция.

Потребность в Са++ у новорождённых составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

4. Расчёт дозы магния :

Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

5. В таблице 15 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки
марганец

IV . Расчёт объёма жировой эмульсии

Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.

Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3 – 5 суток. Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД.

Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996) .

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010).

Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки.

Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки.

Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в табл. 16.

Таблица 13

Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*

Масс тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки
При тяжёлой форме РДС без сурфактанта

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

**При тяжелой форме РДС, при условии, что ребёнку не использовалась заместительная терапия сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO 2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.

При проведении парентерального питания с использованием жировых эмульсий необходимо:

Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 – 3,0 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). За 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается.

• Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорождённых. Однако детям, находящимся в состоянии постоянного стресса (после тяжелых хирургических вмешательств, сепсиса, ЭНМТ и т.д.), возможно увеличение дозы до 4,0 г/кг/сутки.

  Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания.

  Жировую эмульсию желательно защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать тёмные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света.

  Жировые эмульсии, применяемые в неонатологии: Липовеноз 10%, 20% (доношенным – 3 г/кг в сутки), Интралипид 10%, 20%, Липовеноз МСТ/LCT.

Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжёлой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжёлой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчёта дозы жировой эмульсии:

Объём жировой эмульсии, мл = масса тела (кг) × доза жиров (г/кг/сутки) × 100

концентрация жировой эмульсии (%)

V. Расчёт необходимой дозы аминокислот .

Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорождённых положен аминокислотный состав женского молока;

Препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии;

Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 4 ккал;

Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов;

Абсолютные противопоказания для введения аминокислот:

–декомпенсированный ацидоз (рН < 7,2, ВЕ менее –10);

–грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.

Стартовые дозы аминокислот при парентеральном питании у новорождённых отражены в табл. 17.

Таблица 14

Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела *

Масса тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки	Максимальная доза, г/кг/сутки

* - при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

Азотистый баланс - это разница между потреблением и экскрецией азота. Экскреция азота – его потери с мочой и калом. Чрезкожные потери и потери с потом не учитываются, поскольку очень малы. Минимальная доза для профилактики отрицательного азотистого баланса составляет 1,5 г/кг в сутки у недоношенных новорождённых и не менее 1 г/кг в сутки у доношенных.

Последствия недостаточного поступления белка:

1. Снижение иммунитета → снижение клеточного иммунитета и защитной функции эпителия.

2. Снижение выработки инсулина → внутриклеточный дефицит энергии.

3. Распад собственных белков → усиление СДР, нарушение транспорта микронутриентов.

Последствия избыточного поступления белка:

1. Повышение уровня азота мочевины,

2. Метаболический ацидоз,

Формула расчёта дозы адаптированных аминокислот (на примере раствора Аминовен Инфант 10%):

Объём аминокислот, мл = масса тела (кг) × доза аминокислот (г/кг/сутки) × 100

концентрация раствора аминокислот (%)

Весь объём аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз в зависимости от принятых принципов смены инфузионных растворов в течение суток.

VI. Расчёт дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации .

1. Целевой уровень гликемии :

Из соображений безопасности и единого подхода , целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л (50 мг/дл)

Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.

2. Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 18.

Таблица 15

Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*

Масса тела	Стартовая доза, мг/кг/минуту	Темп увеличения, мг/кг/минуту	Максимальная доза, мг/кг/минуту

*- при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту.

У критически больных новорождённых стартовая скорость утилизации глюкозы должна ограничиваться 5 мг/кг в минуту. По данным зарубежных исследователей углеводная нагрузка не должна превышать 13 мг/кг в минуту.

3. Расчёт дозы глюкозы:

[ Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44]

4. Определение дозы внутривенной глюкозы:

[Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) - количество углеводов энтерально (г)]

VII. Определение объёма, приходящегося на глюкозу .

где V глюкозы– объём глюкозы в программе парентерального питания,

V ЭП – суточный фактический объём энтерального питания, которое ребёнок усваивает,

V Ж – суточный объём жировой эмульсии,

V АМК – суточный объём аминокислот,

VДП – суточный объём электролитов (Na + K + Ca + Mg), мл.

VIII. Подбор необходимого объёма глюкозы различных концентраций.

Подбор концентраций глюкозы:

V2 (глюкоза большей концентрации = доза × 100 – С1 × V

После того, как был получен общий объём глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

V1 = V – V2, где

Доза – доза глюкозы в граммах,

C1 – меньшая концентрация глюкозы,

С2 – большая концентрация глюкозы,

V– общий объём, приходящийся на глюкозу,

V1– объём глюкозы меньшей концентрации,

V2– объём глюкозы большей концентрации.

* Если объём глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%.

IX. Инфузионная программа.

Концентрация глюкозы в инфузионном растворе (%) = доза глюкозы в гр × 100

объём инфузии в мл.

X. Определение и расчёт общей суточной энергетической нагрузки.

XI . Витаминные препараты.

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.

А. Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является Виталипид Н детский, который применяется совместно с жировой эмульсией. Также применяется Солувит, который применяется при продолжительности парентерального питания более 1 недели.

Для новорождённых детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.

	Доза (мг/ кг в сутки)
Витамин А
Витамин D
Витамин E
Витамин K

Б. Водорастворимые витамины.

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение.

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

Суточная потребность в этих витаминах представлена в табл. 17

Таблица 17

Суточная потребность водорастворимых витаминов у новорождённых детей

	Доза (мг/кг в сутки)
Аскорбиновая кислота
Рибофлавин
Пиридоксин
Витамин В12
Пантотеновая кислота
Фолиевая кислота

Оценка эффективности парентерального питания .

При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки мочевины;

Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит её

распад с образованием молекулы мочевины;

Разница в концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже, тем выше эффективность парентерального питания.

Через катетеры для парентерального питания запрещается: – вводить лекарственные препараты; – проводить забор крови; – переливать препараты крови. Таблица 18 МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПП Параметры Регулярность контроля Строгий учет количества введенной жидкости и диуреза Не менее 4 раз в сутки с определением относительной плотности мочи 2 раза в сутки Масса тела Ежедневно Расчет калоража и компонентов вливаемой жидкости Ежедневно Клинический анализ крови с оценкой гематокрита и подсчетом кол-ва тромбоцитов Посев крови на бактериальную флору Еженедельно ЭКГ и измерение артериального давления Ежедневно Глюкоза в крови и моче 2–3 раза в день КОС крови и электролиты Общий белок, белковые фракции, мочевина, билирубин, трансаминазы, холестерин, липиды, магний в сыворотке крови 1 раз в неделю Алюминий в крови При коме и летаргии Цинк, медь в крови Желательно ежемесячно

ОСОБЕННОСТИ ПП ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от нарушений в состоянии здоровья новорождённых.

При лёгочной патологии инфузия белка повышает минутную вентиляцию, увеличивает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Длительная лёгочная гипертензия определяет гиперметаболизм, требующий увеличенного потребления калорий и белка при ограничении введения жидкости. Поэтому, при заболевании лёгких целесообразно введение препаратов специального назначения (плазма, альбумин и др.) и легко метаболизирующихся углеводов (фруктоза).

При печёночной недостаточности происходит нарушение процессов детоксикации и периферического метаболизма аминокислот, в результате чего в организме образуется повышенная концентрация аммиака и дисбаланс аминокислот в плазме. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) стимулирует наступление печёночной энцефалопатии. Недостаток аминокислот с разветвлённой цепью (лейцин, изолейцин, валин) стимулирует распад протеина, способствует катаболизму аминокислот и повышенному образованию аммиака. Применение обычных растворов аминокислот в этой ситуации будет усиливать имеющийся дисбаланс их и гипераммониемию. Поэтому у больных с заболеваниями печени применяют специально приспособленный состав аминостерила 5 % и 8 % N-Гепа, который содержит 42% аминокислот с разветвлёнными цепями. Использование аминостерила N-Гепа не только нормализует аминокислотный состав плазмы, но и снижает уровень аммиака. Сочетание аминокислот с растворами углеводов, в состав которых входит фруктоза или ксилит, обеспечивает полноценное питание при заболеваниях печени с положительным азотным балансом и без риска поражения ЦНС.

У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Выраженное катаболическое состояние у этих больных вызывает выход внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, магний) и аминокислот в кровоток, что усугубляет электролитные нарушения и азотемию. Таким больным необходимы растворы, содержащие в своем составе только незаменимые аминокислоты. Для лечения почечной недостаточности разработан специальный аминостерил КЕ Nephro, в состав которого, кроме классических незаменимых аминокислот, введен L–гистидин. Введение гистидина способствует тому, что накопленная мочевина используется на синтез заменимых аминокислот, и содержание её в сыворотке уменьшается. При почечной недостаточности объём вводимой жидкости уменьшают до 1/2 от физиологической потребности.

Стресс сам по себе существенно снижает усвоение питательных веществ. Анте- и интранатальная гипоксия, травмы и хирургические вмешательства вызывают такую реакцию организма, при которой отмечается повышенное содержание катехоламинов и кортизола, вызывающих резко выраженный катаболизм. Хотя содержание инсулина повышается незначительно, развивается выраженная резистентность к инсулину. В первые двое суток после травмы ПП следует свести к минимуму, ввиду глубоких нарушений метаболизма жиров и углеводов у этих больных и их неспособности полностью усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. Уменьшение количества углеводов в инфузии снижает риск гипергликемии, вызванной стрессом. Однако процессы заживления (начиная с 3-4 дня) сопровождаются образованием грануляционной ткани, на синтез которой требуется значительное количество глюкозы. Поэтому в этот период в составе ПП следует увеличить не только количество белка, но и углеводов.

Для прооперированных новорождённых на ЖКТ разработаны критерии для проведения ППП:

– ППП необходимо назначать в ранние сроки после хирургического лечения (3 – 5-е сутки);

– перед назначением ППП необходимо добиться полной стабилизации состояния больного, а именно коррекции метаболических нарушений, КОС и стабилизации гемодинамики;

– ППП назначается лишь после отмены планового наркотического обезболивания.

Новорождённые с сердечной патологией обычно хорошо переносят основные компоненты ПП – белки, жиры и углеводы. Сложности возникают с введением жидкости и электролитов, поэтому, для достаточного обеспечения питания и предупреждения задержки жидкости, требуется увеличение концентрации аминокислот. При сердечной недостаточности объём необходимой жидкости уменьшают на 1/3 от нормы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

Инфекционные – 9-12%;

Связанные с методикой проведения парентерального питания – 5-12%

3. Метаболические – 6-10%

При нарастании концентрации мочевины – исключить нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот (на 1г белка для утилизации необходимо 20 небелковых калорий).

При повышении активности АЛТ/АСТ – отмена или снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0г/кг в сутки, при клинике холестаза – желчегонная терапия.

Кроме того, неадекватный выбор жидкости может привести к перегрузке жидкостью или дегидратации . Для предупреждения данного осложнения необходим контроль диуреза, взвешивание ребёнка 2 раза в сутки, определение ОЦК. Для избежания технических осложнений рекомендуется использовать силиконовые катетеры.

Осмотическая активность глюкозы в моче повышает риск возникновения некетогенной гиперосмолярной гипергликемической дегидратации . Превышение скорости инфузии глюкозы приводит к сбоям в образовании печёночных ферментов, проявляющимся гепатоцелюлярными или холестатическими вариантами поражения печени. Избыток углеводов может вызывать печёночный стеатоз, в результате усиленного образования жиров в печени. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация - один из основных факторов риска ВЖК. Поэтому, возможность осложнений, связанных с гипо- или гипергликемией, определяет необходимость контроля уровня глюкозы в крови и моче и добавление адекватных доз инсулина при парентеральном питании. При гипо/гипергликемии – коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии (>10 ммоль/л) – инсулин.

Перечень осложнений при введении в парентеральное питание различных составляющих представлен в таблице 19.

Таблица 19

Осложнения, связанные с непереносимостью субстратов ПП

Инфекционные осложнения , связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене (тромбозы и эмболии, перфорация сосудов, пневмоторакс и гемоторакс, гемоперикард, синдром верхней и нижней полой вены, сепсис). Для уменьшения частоты септических осложнений, кроме строгого соблюдения правил постановки катетеров и тщательного ухода за ними, реко-мендуется использование катетера только для ППП, исключая заборы крови, переливание компонентов крови или разовые введения каких-либо лекарственных веществ.

Нарушение усвоения жиров сопровождается хилёзностью плазмы, повышением активности трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой) и клиникой холестаза . Гипертриглицеридемия может спровоцировать панкреатит. Применение жировых эмульсий требует контроля уровня триглицеридов (норма = 0,55-1,65 ммоль/л) и хилёзности плазмы, появляющейся через 1-2 часа после прекращения их инфузии.

Метаболический ацидоз вследствие избыточного введения аниона хлора. В норме содержание хлора в плазме у детей периода новорождённости составляет 99 – 107 ммоль/л, калия 4,1 – 5,4 ммоль/л, кальция и фосфора 2,05 – 2,6 ммоль/л и 1,6 – 1,94 ммоль/л соответственно.

Catad_tema Патология новорожденных - статьи

Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных

Пруткин М. Е.
Областная детская клиническая больница №1, г. Екатеринбург

В неонатологической литературе последних лет большое внимание уделяется вопросам нутритивной поддержки. Проведение адекватное питание критически больного новорожденного защищает его от возможных будущих осложнений и способствует адекватному росту и развитию. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению питательных веществ, росту, сокращению пребывания больного в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения больного.

В настоящем обзоре мы бы хотели представить данные современных доказательных исследований и предложить стратегию нутритивной поддержки в практике отделения неонатальной интенсивной терапии.

Физиологические особенности новорожденного и адаптация к самостоятельному питанию. Внутриутробно плод получает все необходимые питательные вещества через плаценту. Плацентарный обмен нутриентов можно расценивать как сбалансированное парентеральное питание, содержащее белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Хотелось бы напомнить, что в течение 3-го триместра беременности отмечается беспрецедентное увеличение массы тела плода. Если масса тела плода 26 недель гестации составляет около 1000 г., то в 40 недель гестации (то есть всего через 3 месяца) новорожденный ребенок весит уже около 3000 г. Таким образом, за последние 14 недель беременности плод утраивает свою массу. Именно в эти 14 недель и происходит основное накопление плодом питательных веществ, которые потребуются ему для последующей адаптации к внеутробной жизни.

Таблица 2.
Физиологические особенности новорожденного

Процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот.

Запасы питательных веществ . Чем более недоношенным рождается новорожденный ребенок, тем меньшим запасом питательных веществ он обладает. Сразу после рождения и пересечения пуповины поток питательных веществ, поступавший к плоду через плацентарную систему, прекращается, а высокая потребность в нутриентах остается. Следует также помнить, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена (табл. 2). Поскольку идеальной моделью роста и развития недоношенного ребенка для нас будет являться внутриутробный рост и развитие плода, наша задача – обеспечить нашему пациенту столь же сбалансированное, полноценное и адекватное питание как то, которое он получал внутриутробно.

В таблице 3 приведена оценка энергетической потребности растущего недоношенного ребенка по данным Американской академии педиатрии и Европейского общества гастроэнтерологии и питания.

Таблица 3

Фактор	Американская академия педиатрии	Европейское общество гастроэнтерологии и питания
		Средние значения	Диапазон
Энергетические затраты
Базовый метаболизм	50	52.5	45 – 60
Активность
Поддержание температуры тела	10	7.5	5 – 10
Энергетическая цена питания	8	17.5	10 – 25
Энергетические запасы	25	25	20 – 30
Энергия выделения	12	20	10 – 30
ИТОГО			95 - 165

Особенности метаболизма питательных веществ у новорожденных

Жидкость и электролиты. В течение первой недели жизни у новорожденного ребенка происходят значительные изменения водно-электролитного обмена, которые отражают процесс его адаптации к условиям внеутробной жизни. Уменьшается общее количество жидкости в организме и происходит перераспределение жидкости между межклеточным и внутриклеточным сектором (рис. 2).

Рис. 2
Влияние возраста на распределение жидкости между секторами

Именно эти перераспределения приводят к «физиологической» убыли в массе тела, которая развивается в первую неделю жизни. Большое влияние на водно-электролитный обмен, особенно у маленьких недоношенных новорожденных могут оказывать т.н. «неощутимые потери» жидкости. Коррекция дозы жидкости проводится на основании темпа диуреза (2-5 мл/кг/ч), относительной плотности мочи (1002 – 1010) и динамики массы тела.

Натрий – основной катион внеклеточной жидкости. Примерно 80% натрия в организме метаболически доступно. Потребность в натрии обычно составляет 3 мМоль/кг/сут. У маленьких недоношенных детей вследствие незрелости канальцевой системы могут отмечаться значительные потери натрия. Эти потери могут потребовать возмещения вплоть до 7-8 мМоль/кг/сут.

Калий – основной внутриклеточный катион (примерно 75% калия находится в мышечных клетках). Концентрация калия в плазме определяется многими факторами (нарушения кислотно-основного состояния, асфиксия, инсулинотерапия) и не является достоверным показателем запасов калия в организме. Обычно потребность в калии составляет 2 мМоль/кг/сут.

Хлориды – основные анионы внеклеточной жидкости. Передозировка, как и дефицит хлоридов, может приводить к нарушению кислотно-основного состояния. Потребность в хлоридах составляет 2 – 6 мЭкв/кг/сут.

Кальций – преимущественно локализуется в костях. Примерно 60% кальция плазмы находится в связи с белком (альбумином), поэтому даже измерение биохимически активного (ионизированного) кальция не позволяет достоверно судить о запасах кальция в организме. Потребность в кальции обычно составляет 1-2 мЭкв/кг/сут.

Магний – преимущественно (60%) находится в костях. Большая часть оставшегося магния находится внутриклеточно, поэтому измерение магния в плазме не позволяет точно оценить запасы магния в организме. Однако это не означает, что не следует контролировать концентрацию магния в плазме. Обычно потребность в магнии составляет 0.5 мЭкв/кг/сут. С осторожностью следует датировать магний новорожденным, чьи матери получали терапию сульфатом магния перед родами. Для лечения упорной гипокальциемии может потребоваться увеличение дозы магния.

Глюкоза

В течение всего периода гестации плод получает глюкозу от матери через плаценту. Уровень сахара крови плода составляет примерно 70% от сахара крови матери. В условиях нормогликемии матери плод практически не синтезирует глюкозу сам, несмотря на то, что ферменты глюконеогенеза определяются, начиная с 3-го месяца гестации. Таким образом, в случае голодания матери плод способен достаточно рано синтезировать глюкозу сам из таких продуктов, как кетоновые тела.

Гликоген начинает синтезироваться у плода с 9-й недели гестации. Интересно, что на ранних сроках гестации накопление гликогена происходит преимущественно в легких и в сердечной мышце, а затем, в течение третьего триместра беременности основные запасы гликогена образуются в печени и скелетных мышцах, а в легких исчезают. Отмечено, что выживаемость новорожденного после перенесенной асфиксии напрямую зависит от содержания гликогена в миокарде. Уменьшение содержания гликогена в легких начинается на 34-36 неделе, что может быть связано с расходом этого источника энергии на синтез сурфактанта.

На скорость накопления гликогена могут влиять такие факторы, как голодание матери, плацентарная недостаточность и многоплодная беременность. Острая асфиксия не влияет на содержание гликогена в тканях плода, в то время как хроническая гипоксия, например при преэклампсии матери, может приводить к дефициту накопления гликогена.

Инсулин является основным анаболическим гормоном плода в течение всего гестационного периода. Инсулин появляется в ткани поджелудочной железы к 8-10 неделе гестации и уровень его секреции у доношенного новорожденного соответствует таковому у взрослого человека. Поджелудочная железа плода менее чувствительна к гипергликемии. Отмечено, что повышенное содержание аминокислот делает стимуляцию выработки инсулина более эффективной. Исследования на животных показали, что в условиях гиперинсулинизма усиливается синтез белка и скорость утилизации глюкозы, в то время, как при дефиците инсулина уменьшается количество клеток и содержание в клетке ДНК . Эти данные объясняют макросомию детей от матерей с сахарным диабетом, которые в течение всего гестационного периода находятся в условиях гипергликемии и, следовательно, гиперинсулинизма. Глюкагон обнаруживается у плода, начиная с 15 недели гестации, но его роль пока остается неизученной.

После родов и прекращения поступления глюкозы через плаценту под влиянием ряда гормональных факторов (глюкагон, катехоламины) происходит активация ферментов глюконеогенез, которая обычно длится 2 недели после рождения, независимо от гестационного возраста. Независимо от пути введения (энтерально или парентерально) 1/3 глюкозы утилизируется в кишечнике и печени, до 2/3 распределяется по организму. Большая часть усвоенной глюкозы расходуется на выработку энергии

Исследования показали, что в среднем скорость продукции/утилизации глюкозы у доношенного новорожденного составляет 3.3 – 5.5 мг/кг/мин. .

Поддержание уровня глюкозы в крови зависит от уровня гликогенолиза и глюконеогенеза в печени и скорости ее утилизации на периферии.

Белки

Как уже упоминалось выше, в течение третьего триместра беременности происходит значительный рост и развитие ребенка. Поскольку идеальной моделью развития ребенка является внутриутробное развитие плода соответствующего гестационного возраста, потребность недоношенного в белке и темпы его накопления можно оценить, наблюдая за белковым обменом плода.

Если после рождения ребенка и прекращения плацентарного кровообращения не происходит адекватной дотации белка, это может привести к отрицательному азотистому балансу и потере белка. В то же время, несколько исследований продемонстрировали, что потребление белка в дозе 1 г/кг способно нивелировать отрицательный азотистый баланс, а увеличение дозы белка даже при скромной дотации энергии способно сделать азотистый баланс положительным (Табл. 6).

Таблица 6.
Исследования азотистого баланса у новорожденных в течение 1-й недели жизни.

На накопление белка недоношенным новорожденным влияют различные факторы .

• Нутритивные факторы (количество аминокислот в программе питания, соотношение белок/энергия, исходный нутритивный статус)
• Физиологические факторы (соответствие гестационному возрасту, индивидуальные особенности и.т.д.)
• Эндокринные факторы (инсулиноподобный фактор роста и.т.д.)
• Патологические факторы (сепсис и другие болезненные состояния).

Усвоение белка здоровым недоношенным ребенком с гестационным возрастом 26-35 недель гестации составляет примерно 70%. Оставшиеся 30% подвергаются оксидации и экскретируются. Следует отметить, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем большее активный белковый обмен в пересчете на единицу массы тела наблюдается в его организме.

Поскольку синтез эндогенного белка – энергозависимый процесс, для оптимального накопления белка организмом недоношенного ребенка требуется определенное соотношение белка и энергии. В условиях энергетического дефицита эндогенные белки используются как источник энергии и

Поэтому азотистый баланс остается отрицательным. В условиях субоптимального снабжения энергией (50-90 ккал/кг/сут) увеличение дотации, как белка, так и энергии ведет к накоплению белка в организме. В условиях достаточного снабжения энергией (120 ккал/кг/сут) накопление белка стабилизируется и дальнейшее увеличение дотации белка не приводит к его дальнейшему накоплению . Оптимальным для роста и развития считается соотношение 10ккал/1 г белка. В некоторых источниках приводится соотношение 1 белковая калория/10 калорий небелкового происхождения.

Дефицит аминокислот помимо отрицательных последствий для роста и накопления белка может приводить к таким неблагоприятным последствиям, как снижение в плазме инсулиноподобного фактора роста, нарушениям деятельности клеточных транспортеров глюкозы и, следовательно, гипергликемии, гиперкалийемии и энергетическому дефициту клетки. Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей (табл. 7).

Таблица 7.
Особенности обмена аминокислот у новорожденных

Вышеперечисленные особенности определяют необходимость использования для парентерального питания новорожденных специальные аминокислотные смеси, адаптированные к метаболическим особенностям новорожденного . Использование таких препаратов позволяет удовлетворить потребности новорожденного в аминокислотах и избежать довольно серьезных осложнений парентерального питания .

Потребность недоношенного новорожденного в белке составляет 2.5-3 г/кг.

Последние данные, полученные Thureen PJ et all. показывают, что даже раннее назначение 3 г/кг/сут аминокислот не приводило к токсическим осложнениям, зато улучшало показатели азотистого баланса.

В эксперименте на недоношенных животных показано, что положительный азотистый баланс и накопление азота у новорожденных при раннем применении аминокислот связано с усилением синтеза альбумина и белка скелетных мышц.

Принимая во внимание изложенные выше соображения, дотация белков начинается со 2-х суток жизни, если состояние ребенка к этому моменту времени стабилизировано или сразу после стабилизации показателей центральной гемодинамики и газообмена, если это происходит позже 2-х суток жизни. В качестве источника белков при проведении парентерального питания используются специально адаптированные для новорожденных растворы кристаллических аминокислот (Аминовен-Инфант, Трофамин). Неадаптированные аминокислотные препараты не должны использоваться у новорожденных.

Липиды.

Липиды являются необходимым субстратом для нормального функционирования организма новорожденного ребенка. Таблица демонстрирует, что жиры являются не только необходимым и выгодным источником энергии, но и необходимым субстратом для синтеза клеточных мембран и таких необходимых биологически-активных веществ, как простагландины, лекотриены и.т.д. Жирные кислоты способствуют созреванию сетчатки и головного мозга. Кроме того, следует помнить, что основной составляющей сурфактанта являются фосфолипиды

Организм доношенного новорожденного ребенка содержит от 16% до 18% белого жира. Кроме того, присутствует небольшое количество бурого жира, который необходим для продукции тепла. Основное накопление жира происходит в течение последних 12-14 недель гестации. Недоношенные дети рождаются с существенным дефицитом жиров. Кроме того, недоношенные дети не могут синтезировать некоторые необходимые жирные кислоты из доступных предшественников. Необходимые количества этих незаменимых жирных кислот содержится в грудном молоке и не содержится в смесях для искусственного вскармливания. Есть некоторые доказательства того, что добавление этих жирных кислот в смесь для кормления недоношенных новорожденных способствует ускорению созревания сетчатки, хотя не было выявлено никаких долговременных преимуществ применения таких веществ. .

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение жиров (в исследовании использовался Интралипид) при парентеральном питании способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных.

Опубликованы данные, показывающие целесообразность внедрения в клиническую практику и использование у недоношенных новорожденных жировых эмульсий на основе оливкового масла. Эти эмульсии содержат меньше полиненасыщенных жирных кислот и больше витамина Е. Причем витамин Е в таких составах более доступен, чем в составах на основе соевого масла. Такое сочетание может иметь преимущества у подверженных окидативному стрессу новорожденных, антиоксидантная защита которых слаба.

Исследования Kao с соавторами, посвященные утилизации парентеральных жиров, показали, что усвоение жиров лимитируется не суточной дозой (например 1 г/кг/сут), а скоростью введения жировой эмульсии . Не рекомендуется превышать скорость инфузии более 0.4-0.8 г/кг/сут. Некоторые факторы (стресс, шок, хирургическая операция) могут повлиять на способность к утилизации жиров. В этом случае скорость инфузии жиров рекомендуется снизить или вовсе прекратить. Кроме того, исследования показали, что применение 20% жировых эмульсий было связано с меньшим количеством метаболических осложнений, чем использование 10% жировых эмульсий .

Скорость утилизации жиров также будет зависеть как от общих энергозатрат новорожденного, так и от дозы глюкозы, которую получает ребенок. Есть данные, что применение глюкозы в дозе более 20 г/кг/сут тормозит утилизацию жиров.

Несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи между содержанием в плазме свободных жирных кислот и концентрации неконьюгированного билирубина . Ни в одном из них не было обнаружено положительной корреляционной зависимости.

Противоречивыми остаются данные о влиянии жировых эмульсий на газообмен и легочное сосудистое сопротивление. Жировые эмульсии (Липовеноз, Интралипид) мы начинаем использовать с 3-х –4-х cуток жизни, если считаем, что к 7 – 10 суткам жизни ребенок не начнет усваивать 70 – 80 ккал/кг энтерально.

Витамины

Потребность недоношенных новорожденных в витаминах представлена в таблице 10 .

Таблица 10.
Потребности новорожденного в водо-и жирорастворимых витаминах

Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает достаточно большой спектр витаминных препаратов для парентерального введения. Использование этих препаратов при проведении парентерального питания у новорожденных не представляется рациональным из-за несовместимости большинства этих препаратов друг с другом в растворе и сложностях при дозировании, если исходить из потребностей, приведенных в таблице. Оптимальным представляется использование поливитаминных препаратов. На отечественном рынке водорастворимые поливитамины для парентерального введения представлены препаратом Солувит, а жирорастворимые – препаратом Виталипид.

СОЛУВИТ Н (SOLUVIT N) добавляется в раствор для парентерального питания из расчета 1 мл/кг. Может добавляться и в жировую эмульсию. Обеспечивает ребенку суточную потребность во всех водорастворимых витаминах.

Виталипид Н детский (Vitalipid N infant) – Специальный препарат, содержащий жирорастворимые витамины, для удовлетворения суточной потребности в жирорастворимых витаминах: А, Д, Е и K 1 . Препарат растворяется только в жировой эмульсии. Выпускается в ампулах по 10 мл

Показания для парентерального питания.

Парентеральное питание должно обеспечивать доставку питательных веществ тогда, когда энтеральное питание невозможно (атрезия пищевода, язвенно-некротический энтероколит) или его объем недостаточен для покрытия метаболических потребностей новорожденного ребенка.

В заключении хотелось бы отметить, что описанная выше методика проведения парентерального питания успешно используется в отделении реанимации новорожденных Областной детской больницы г. Екатеринбурга уже около 10 лет. Для ускорения и оптимизации расчетов разработана компьютерная программа. Использование данного алгоритма позволило оптимизировать применение дорогостоящих препаратов для парентерального питания, свести к минимуму частоту возможных осложнений и оптимизировать применение препаратов крови.