Стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ). Аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости Аппараты внешней фиксации в травматологии
Использование: в медицине, а именно для лечения переломов костей. Технический результат: уменьшение травматичности операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышение жесткости фиксации аппарата в костной ткани, а вместе с тем улучшение жесткости фиксации костных отломков. Сущность изобретения: аппарат внешней фиксации состоит из двух видов - для репозиции и стабилизации отломков. Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг, которые соединены репонирующим узлом, состоящим из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой. На одной резьбовой штанге попарно расположены, с помощью установочных колец скобы, на браншах которых установлены резьбовые втулки со стержнем. Стержень имеет заостренный конец снабженный резьбой. Установочное кольцо имеет стопорный болт с опорой, поверхность которой выполнена соответствующей резьбе штанги. На другую резьбовую штангу надета трубка, на ней также расположены попарно установленные кольца со скобами. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей состоит из резьбовой штанги, на одном конце которой попарно расположены кольца со скобами. Установочное кольцо имеет стопорный болт с опорой. На другой конец резьбовой штанги надета трубка с возможностью вращения и перемещения вдоль оси штанги. На ней также расположены скобы с помощью установочных колец. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей содержит две резьбовые штанги, одна из которых имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной, на одной из полос с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой 3 с.п. ф-лы., 10 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к устройствам для лечения переломов костей. Известен компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов костей, содержащий направляющие скобы, репонирующее устройство, выполненное в виде стяжных клемм, попарно установленных в цилиндрических направляющих поворотных стойках, закрепленных на скобах, а также элементы крепления и фиксации Наиболее близким и принятым нами за прототип является аппарат для репозиции и фиксации костных отломков, который содержит скобы, спицы, спиценатягиватель в виде цилиндрического штуцера с наружной резьбой, дистракторы, фиксирующие элементы и поршневые репонирующие устройства, выполненные в виде цилиндров, поршней и винтов, установленные в корпусах с возможностью независимого поворота вокруг продольной оси корпусов Однако, известные аппараты внешней фиксации имеют следующие недостатки: нестабильность аппарата при недостаточном натяжении спиц, приводящая к нагноению тканей вокруг спиц, замедленному сращению или несращению перелома кости; сквозное проведение спиц через мягкие ткани сегмента конечности увеличивает процент повреждений сосудисто-нервных образований и ограничивает объем движений в суставах за счет прошивания противоположных групп мышц; при просверливании кости спицами дополнительно вскрывается костно-мозговой канал и происходит изменение внутрикостного давления; при нагноении мягких тканей вокруг спиц инфекция легко проникает в костно-мозговой канал, что приводит к развитию остеомиелита. Техническим результатом предлагаемого устройства является уменьшение травматичности операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышение жесткости фиксации аппарата в костной ткани, а вместе с тем улучшается жесткость фиксации костных отломков. Новым в достижении технического результата является то, что дистракторы аппарата выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовыми штангами, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o . Новым является также то, что на одной резьбовой штанге попарно расположены скобы с помощью элементов крепления, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги. Новым является и то, что каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой. Новым является также и то, что каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. Наличие двух резьбовых штанг в аппарате позволяет работать двумя подсистемами одновременно, что повышает точность репозиции отломков. Выполнение корпуса репонирующего узла в виде двух кожухов прямоугольной формы позволяет исключить качательные движения резьбовых штанг, что повышает стабильность фиксации отломков. Установка чрескостного элемента фиксации скобы посредством резьбовой втулки и выполнение в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, позволяет войти в кортикальный слой и одновременно жестко фиксировать отломки, не проникая в костно-мозговой канал, что уменьшает травматичность операции. Наличие стопорного болта элемента крепления, выполненного в виде установочного кольца, позволяет жестко фиксировать скобу к резьбовой штанге, а выполнение опоры стопорного болта с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге, также позволяет жестко фиксировать скобу к резьбовой штанге, что, в свою очередь, увеличивает жесткость и стабильность фиксации отломков. Наличие трубки на резьбовой штанге, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, позволяет манипулировать дистальным отломком в разных направлениях для точного и быстрого сопоставления с проксимальным отломком и их жесткой фиксации. Новым является также то, что одна из резьбовых штанг имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, что позволяет накладывать аппарат при заднем подвывихе голени, когда расслаблены мышцы-сгибатели голени и ослаблено натяжение сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Новым является и то, что другая резьбовая штанга выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой, которая поддерживает диастаз между суставными поверхностями, не травмируя их, при этом сохраняется жесткая фиксация бедра и голени. Из вышеизложенного следует, что заявленный аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей (варианты) имеет отличительные существенные признаки, заключающиеся в том, что дистракторы аппарата выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовыми штангами, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o , скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одной резьбовой штанге, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге; также в том, одна из резьбовых штанг имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой, что соответствует критерию "новизна". Новая совокупность признаков обеспечивает достижение высокого положительного эффекта, заключающегося в уменьшении травматичности операции, за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышении жесткости фиксации отломков, а также позволяет использовать предлагаемый аппарат для репозиции и стабилизации отломков, при переломах надколенника, для устранения заднего подвывиха голени, при переломе локтевого отростка, для артродезирования суставов, что соответствует критерию "промышленная применимость". При анализе уровня техники не было выявлено решений, имеющих признаки, совпадающие с отличительными признаками рассматриваемого решения, что соответствует "изобретательскому уровню". Предлагаемый аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей поясняется следующими рисунками, где на фиг. 1 изображен общий вид аппарата внешней фиксации для репозиции отломков; на фиг. 2 репонирующий узел; на фиг. 3 скоба с установочным кольцом аппарата внешней фиксации для репозиции отломков; на фиг. 4 стержень внутри резьбовой втулки скобы; на фиг. 5 общий вид аппарата внешней фиксации для стабилизации отломков; на фиг. 6 наложение стабилизирующего аппарата при переломе надколенника; на фиг. 7 разгрузочный аппарат после сшивания собственной связки надколенника; на фиг. 8 наложение стабилизирующего аппарата при переломе локтевого отростка; на фиг. 9 наложение репонирующего аппарата для устранения заднего подвывиха голени; на фиг. 10 стабилизирующий аппарат для артродезирования коленного сустава. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей служит для репозиции и стабилизации отломков. Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2 (фиг. 1 и 2), которые соединены репонирующим узлом, корпус репонирующего узла выполнен из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой под углом 90. Внутри кожуха 3 размещен сердечник 4, с наружной винтовой резьбой, на который надета муфта 5 с внутренней резьбой. Муфта 5 каждого кожуха 3 жестко, например сваркой, соединена с резьбовыми стержнями 1 и 2. Сердечник 4 заканчивается шестигранной головкой 6, которая выступает над кожухом 3 (фиг. 2). Муфты 5 передвигаются вместе с резьбовыми штангами 1 и 2 в двух плоскостях, при этом исключаются качательные движения резьбовых штанг. Для их передвижения в кожухах 3 выполнены прорези 7 по всей длине кожуха, с шириной прорези не менее диаметра резьбовой штанги. На резьбовой штанге 1 (фиг. 1) попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10 со стержнем 11, имеющим резьбу на 2/3 его длины. Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец конусовидной формы 12, который также снабжен резьбой (фиг. 3 и 4), а на другом конце стержня расположен перпендикулярно к оси стержня вороток 13, с помощью которого вращают стержень 11 для введения острого конца 12 в кость. Между резьбовой втулкой 10 и воротком 13 расположена гайка 14 для жесткой фиксации стержня внутри резьбовой втулки (фиг. 4). Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16 (фиг. 3). Установочное кольцо 8 зафиксировано на резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 с опорой с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Болт 17 заканчивается головкой в виде крестовины 19. Установочное кольцо 8 со скобами 9 перемещается вдоль резьбовой штанги 1 и фиксируется к ней с помощью двух гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (фиг. 1). На резьбовую штангу 2 свободно надета трубка 21, с возможностью перемещения по резьбовой штанге 2 с помощью гаек 22, которые расположены по обе стороны трубки 21. На трубке 21 помещены также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются по резьбовой штанге 2 единым блоком вместе с трубкой 21 (фиг. 1). Резьбовые штанги 1 и 2 передвигаются по прорезям 7 кожухов 3 при ослаблении гаек 23, которые плотно фиксируют штанги 1 и 2 к кожухам 3. Между гайками 23 и кожухами 3 расположены шайбы 24 (фиг. 1). Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков работает следующим образом. Бранши двух скоб 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острого конца стержня 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скобы 9 сводят стяжным винтом 15. Через установочные кольца 8 проводят резьбовую штангу 1, с которой соединена резьбовая штанга 2 посредством репонирующего узла. Скобы 9 закрепляют на резьбовой штанге 1 болтом 17 с опорной 18 и фиксируют гайками 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (фиг. 1). Далее на резьбовую штангу 2 надевают трубку 21. На эту трубку 21 устанавливают также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые закрепляют на ней болтами 17. После сведения браншей скоб стяжным винтом 15, начинают сводить стержни 11 в кортикальный слой посредством продвижения острого конца стержня 12. Стержень при этом продвигается по резьбе втулки 10 путем вращения воротка 13. После этого трубку 21 закрепляют на резьбовой штанге 2 двумя гайками 22. Репозицию отломков при ротационном смешении проводят путем вращения трубки 21 со скобами 9 на резьбовой штанге 2. При смещении отломков по длине репозицию проводят смещением трубки 21 с закрепленными на ней попарно скобами 9 с помощью гаек 22. При смещении отломков по ширине и под углом с помощью репонирующего устройства. При этом ослабляют гайку 23, далее вращают головку 6 сердечника 4, при этом муфта 5 смещается по резьбе сердечника 4 вместе с жестко закрепленными на ней резьбовой штанге 1 или 2 по прорези кожуха 3 (фиг. 1). При передвижении муфты 5 с резьбовой штангой 1 или 2 гайка 23 с шайбой 24 скользит по плоской поверхности кожуха 3, поэтому исключаются качательные движения резьбовых штанг 1 и 2, что в значительной мере повышает точность репозиции и жесткость фиксации отломков кости. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков состоит из одной резьбовой штанги 1. На одной половине резьбовой штанги 1 попарно установлены кольца 8 со скобами 9. Установочные кольца 8 на резьбовой штанге 1 фиксируют стопорным болтом 17 с опорой 18 с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочные кольца 8 фиксируются к резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца (фиг. 5). На вторую половину резьбовой штанги 1 свободно надета трубка 21 с возможностью перемещения по штанге 1 с помощью гаек 22. На трубке 21 также попарно расположены установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются вдоль оси штанги единым блоком вместе с трубой 21. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков работает следующим образом. Две скобы 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острых концов 12 стержней 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скоб 9 фиксированы стяжным винтом 15. Установочные кольца 8 фиксируют к резьбовой штанге 1 стопорным болтом 17 с опорой 18 и двумя гайками 20 с двух сторон от кольца. После наложения скоб 9 на проксимальный отломок кости, проводят репозицию дистального отломка кости (под контролем электронно-оптического преобразователя) и фиксацию двумя скобами 9, установленными на трубке 21, которая, в свою очередь, надета на другой конец резьбовой штанги 1. Трубку 21 фиксируют к штанге двумя гайками 22. Компрессию или дистракцию отломков проводят смещением трубки 21 на резьбовой штанге 1 вместе со скобами 9 единым блоком устраняют смещение дистального отломка по ширине. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков при переломах надколенника состоит из тех скоб 9, которые с помощью установочных колец 8 крепят непосредственно на резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20. Контакт с костью осуществляют с помощью острых концов 12 стержней 11, которые расположены внутри резьбовых втулок 10 (фиг. 6). Одновременно проводят репозицию отломков и разгрузку собственно связки надколенника. Компрессию отломков осуществляют сведением верхней и средней скобы 9 с помощью гаек 20, а разгрузку собственной связки надколенника сведением средней и нижней скобы 9 также с помощью гаек 20. Аппарат внешней фиксации после сшивания собственно связки надколенника состоит из одной резьбовой штанги 1, на которой расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10 со стержнями 11. Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец 12 и также снабжен резьбой. Бранши скобы сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочное кольцо 8 фиксируется к резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 с опорой 18 и гаек 20 (фиг. 7). Стержни 11 скоб 9 устанавливают в надколенник и бугристость большеберцовой кости. На резьбовой штанге 1 скобы 9 сближают посредством гаек 20 для разгрузки швов, наложенных на собственную связку надколенника. Эта конструкция заявляемого аппарата выполняет разгрузочную функцию и выключает собственную связку надколенника из нагрузки, поэтому с первого дня после операции можно начинать качательные движения в суставе, что благоприятно для питания хряща и предотвращает развитие контрактуры коленного сустава. Аппарат внешней фиксации при переломе локтевого отростка (фиг. 8) состоит из резьбовой штанги 1, на которой расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10. Бранши скобы сведены стяжным винтом 15. Установочное кольцо 8 фиксировано к резьбовой штанге посредством стопорного болта 17 и гаек 20. Стержни 11 в скобах 9 вводят в диафиз локтевой кости и отломок локтевого отростка. Репозицию отломка осуществляют поворотом установочного кольца 8 вокруг резьбовой штанги 1 вместе со скобой 9, установленной в отломок локтевого отростка. После репозиции проводят компрессию отломков с помощью гаек 20. Больным рекомендуют дозированные движения в локтевом суставе, тем самым проводят профилактику развития контрактуры сустава. Аппарат внешней фиксации для устранения застарелого подвывиха голени состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2, одна из которых (1) имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а на конце штанги 2 выполнена полка 25 с прорезью 26. На полке 25 имеются отверстия 27 со стопорной шпилькой 28. На резьбовых штангах 1 и 2 с помощью установочных колец 8 попарно расположены скобы 9, которые сведены стяжным винтом 15. Две скобы 9 фиксируют на мыщелках бедренной кости посредством введения стержней 11, две скобы накладывают на верхнюю треть большеберцовой кости аналогичным образом. После этого проводим через установочные кольца 9 на бедре резьбовую штангу 2 с пластиной 25. Далее проводим штангу 1 через установочные кольца 8 на голени. Соединяем резьбовую штангу 2 со штангой 1 так, чтобы концы штанги 1 вошли в прорезь 26 полки 25, далее закрепляем гайками 29. Сдвигаем удвоенную Г-образную штангу вниз для разгрузки суставных поверхностей бедра и голени и закрепляем диастаз между суставными поверхностями шпилькой 28. Если необходимо выдвинуть голень кпереди из состояния заднего подвывиха, то вращением гайки 29, при этом штанга 1 выдвигается вперед и увлекает за собой скобы, которые крепятся к большеберцовой кости. После устранения заднего подвывиха голени, аппарат внешней фиксации с успехом удерживает голень во вправленном состоянии, аппарат внешней фиксации для артродеза коленного сустава (фиг. 10) состоит из резьбовой штанги 1, на одной половине которой попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15. Установочное кольцо 8 фиксировано к резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 и гаек 20. На другую половину стержня 1 надета трубка 21, на которую фиксируются скобы 9 с помощью установочных колец 8. Установочное кольцо 8 фиксируют к трубке 21 посредством стопорного болта 17. Трубка 21 перемещается и фиксируется на стержне 1 с помощью гаек 22. Аппарат внешней фиксации накладывают на коленный сустав для артродезирования после открытого удаления суставных поверхностей бедра, наколенника и большеберцовой кости. Две скобы 9 фиксируют в нижней трети и мыщелках бедренной кости посредством введения стержней 11. Вторую пару скоб 9, фиксированных на трубке 21, накладывают на верхнюю треть и мыщелки большеберцовой кости также введением стержней 11. После наложения аппарата внешней фиксации на коленный сустав проводят компрессию суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости за счет перемещения трубки 21 вместе со скобами 9 единым блоком в проксимальном направлении с помощью гаек 22. После этого жестко закрепляют трубку 21 на стержне 1 посредством затягивания гаек 22. Эффективность аппарата (его варианты) подтверждается следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной И. 22 лет. Диагноз: косой диафизарный перелом костей правой голени со смещением отломков. Давность травмы 1 месяц. Имеется смещение отломков большеберцовой кости по длине, ширине и под углом. На голень наложен аппарат внешней фиксации, за 10 дней устранено смещение отломков. Больной начал ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, тем самым проводил компрессию отломков. Фиксация прекращена через 60 дней. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная. На контрольных рентгенограммах отмечается сращение перелома. Период лечения составил 3,5 месяцев. Данный пример иллюстрирует лечение аппаратом внешней фиксации для репозиции отломков (фиг. 1). Пример 2. Больная З. 34 лет. Диагноз: поперечный открытый диафизарный перелом 2Б степени (по Каплану-Марковой, 1968) костей левой голени со смещением отломков по длине, ширине, под углом и с ротацией кнаружи дистального отломка большеберцовой и малоберцовой кости. Больная оперирована через 2 часа после полученной травмы. Выполнена первичная хирургическая обработка раны левой голени, на ортопедическом столе произведена репозиция отломков под контролем электронно-оптического преобразователя, наложен аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков, осуществлена компрессия в зоне стыка отломков большеберцовой кости. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. После снятия швов больная стала ходить с полной нагрузкой на левую ногу. Фиксация прекращена через 3 месяц. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная. На контрольных рентгенограммах отмечается костная мозоль на месте перелома. Подвижности в зоне перелома не определяется. Период лечения составил 3 месяца. Данный пример иллюстрирует лечение аппаратом внешней фиксации для стабилизации отломков (фиг. 5). Пример 3. Больной Б. 40 лет. Диагноз: открытый поперечный перелом левого надколенника со смещением отломков. Операция проведена через 3 часа после полученной травмы: первичная хирургическая обработка раны, дренирование левого коленного сустава, произведена репозиция отломков, на отломки надколенника и бугристость большеберцовой кости наложен аппарат внешней фиксации, осуществлена компрессия отломков надколенника. С первого дня операции начаты качательные движения в левом коленном суставе. Заживление раны первичным натяжением. Через 1,5 мес. после операции снята скоба, фиксированная на бугристости большеберцовой кости. Аппарат демонтирован через 2 месяца после операции. Через 3 мес. после операции движения в суставе 180-90. Через 6 мес. амплитуда движения полная. Пациент приступил к трудовой деятельности (работает сварщиком). Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом при переломе надколенника (фиг. 6). Пример 4. Больной З. 43 лет. Диагноз: свежий разрыв собственной связки наколенника правого коленного сустава. Больной оперирован через 6 часов после полученной травмы. Выполнен шов собственной связки наколенника и наложен аппарат внешней фиксации. С первого дня после операции начаты качательные движения в правом коленном суставе. Через 1,5 мес. аппарат внешней фиксации демонтирован. Анатомо-фукциональный результат хороший, через 3 мес. после операции движения в суставе 180-90 щ. Через 4 мес. амплитуда движений полная. Пациент приступил к трудовой деятельности (работает грузчиком). Данный пример иллюстрирует лечение разгрузочным аппаратом после сшивания собственной связки надколенника (фиг. 7). Пример 5. Больной Б. 42 лет. Диагноз: поперечный закрытый перелом локтевого отростка левого локтевого сустава. Больной оперирован через 3 суток после травмы, наложен аппарат внешней фиксации на отломки локтевого отростка, дана компрессия. Начаты качательные движения в левом локтевом суставе. Фиксация прекращена через 2 мес. после операции. Анатомо-функциональный результат хороший. Через 4 мес. амплитуда движений в левом локтевом суставе в полном объеме. Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом при переломе локтевого отростка (фиг. 8). Пример 6. Больной П. 34 лет. Диагноз: Застарелый задний подвывих правой голени с разрывом связочного аппарата правого коленного сустава. Давность травмы 3 мес. Подвывих правой голени не устраняется в ручную и на скелетном вытяжении. Наложен репонирующий аппарат с фиксацией на правой бедренной и большеберцевой кости. Через 10 дней подвывих голени устранен. Произведена пластика связочного аппарата правого коленного сустава (передней и задней крестообразных, внутренней и наружной коллатеральных связок). В послеоперационном периоде проводилась иммобилизаця правого коленного сустава гипсовым тутором в течение 1,5 мес. После снятия гипсовой повязки разработка движений в правом коленном суставе. Через 3 мес. движения в суставе 180-100. Через 6 мес. амплитуда движения полная. Данный пример иллюстрирует лечение репонирующим аппаратом для устранения заднего подвывиха голени (фиг. 9). Пример 7. Больной Б. 50 лет. Диагноз: деформирующий артроз 3 ст. левого коленного сустава. Больного беспокоил выраженный болевой синдром, хруст в левом коленном суставе, неопорность левой нижней конечности. После артротомии левого коленного сустава резецированы суставные поверхности бедренной большеберцовой кости и надколенника. Наложен аппарат внешней фиксации на бедренную и большеберцовую кость с углом сгибания в коленном суставе 5. Дана компрессия между мыщелками бедра и большеберцовой костью. Фиксация аппаратом прекращена через 3 мес. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная, подвижности между бедром и большеберцовой костью не определяется. На контрольных рентгенограммах - артродез в левом коленном суставе состоялся. Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом для артродезирования коленного сустава (фиг. 10).
Формула изобретения
1. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами фиксации на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления, репонирующий узел, имеющий корпус и связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовых штанг, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o , скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одной резьбовой штанге, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. 2. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами фиксации на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления и репонирующий узел, связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде резьбовой штанги, скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одном конце резьбовой штанги, а на другом - посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен на скобе посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. 3. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления и репонирующий узел, связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде двух резьбовых штанг, одна из которых имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой.
Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.
Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 1926 г. Л.А. Розен. Он считал, что данная система не только позволяет хорошо фиксировать костные отломки, но и стимулировать регенерацию твердой ткани (Девятов, 1990). В 1934 г. Anderson разработал рамку с прокалывающими стержнями, которую использовали вместе с гипсовой повязкой. Это устройство было доработано для использования в качестве первичного средства без шин. В 1937 г. Stader усовершенствовал аппарат Anderson"a, введя штанги с резьбовым регулированием, которые позволяли осуществлять дистракцию или компрессию через место перелома.
Бурное развитие аппаратов внешней фиксации произошло в годы Второй Мировой Войны (Coates, 1957). В это время выдвинулся ряд конструкторов, среди которых одним из самых эффективных был Hoffmann (Hoffmann, 1938). Он спроектировал ряд универсальных стержневых АВФ, использующихся до настоящего времени. Впоследствии этот врач активно работал со своим учеником и соратником Vidal, совместно с которым разработал ряд АВФ. Эти аппараты позволяют осуществлять закрытую репозицию отломков, создавать и удерживать их в состоянии компрессии, что ускоряет процесс заживления перелома (Vidal, 1968).
Некоторые основные конструктивные типы стержневых аппаратов внешней фиксации представлены на рисунке.
Схематическое изображение базовых конструкций стержневых и спицевых (спицестержневых) аппаратов внешней фиксации . А - односторонний стержневой аппарат внешней фиксации; В - двусторонний стержневой аппарат внешней фиксации; С - триангулярный двухрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; D - трехрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; Е - полукольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации; F - кольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации
Принципиальным конструктивным недостатком аппаратов Hoffman-Vidal является наличие жесткой статической рамки, которая создает элементы дистракции костных отломков и препятствует процессам консолидации перелома (Danis, 1949; Nepola, 1996). Для устранения этого недостатка в конструкцию был введен телескопический элемент. Телескопическая часть рамки при проведении «динамической» компрессии позволяет устранить дистракцию костных отломков (De Bastiani, 1984, 1989).
После Л.A. Розена развитие стержневых аппаратов внешней фиксации в России связывают с именем А.Н. Костюка (Девятов, 1990; Костюк и др., 1985, 1996, 1999). Он разработал ряд оригинальных конструкций рамочных аппаратов, активно используемых при лечении переломов костей. Они просты в применении, быстро накладываются, стабильно фиксируют переломы, расположены с одной стороны сегмента, не нарушают физиологического положения конечности, не ограничивают движений. Однако существенным недостатком стержневых аппаратов является то, что они практически лишены возможности устранять все виды смещения костных отломков (Шапошников, 1997; Костюк и др., 1999).
В конце 80-х годов А.А. Фурдюком был предложен стержневой рамочный аппарат, в конструкции которого были применены стержни с упорной площадкой на расстоянии 5-7 см от конца стержня, а также компрессирующей (спонгиозной) резьбой для лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости. Дистракция в аппарате осуществляется за счет дугообразно натянутой спицы. Репозиция костных отломков проводится путем перемещения кронштейнов по ползунам с закрепленными в них стержнями и спицами (Фурдюк и др., 1999). Для лечения оскольчатых переломов был разработан универсальный стержневой однорамочный аппарат с «плавающими» фиксаторами. Он позволяет осуществлять многоплоскостное введение стержней и показывает неплохие результаты лечения переломов костей голени (Городниченко, Усков, 2000).
Современные стержневые аппараты внешней фиксации обеспечивают высокую стабильность фиксации костных отломков. Положительным моментом применения стержней является то, что их введение часто позволяет сохранить движения в суставах травмированной конечности практически в полном объеме. Как правило, стержневые аппараты внешней фиксации применяют при лечении диафизарных переломов костей. Тем не менее, в последнее время появились работы об успешном использовании данных систем при лечении внутри- и околосуставных переломов. Однако их репозиционные возможности достаточно ограничены. Неудачи при сопоставлении костных отломков составляют 7-23% (Шевцов и др., 1995; Костюк и др., 1999).
А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики
Глава 3. Понятие дефекта и деформации, классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах.
Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.
Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.
Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
По этиологии:
1. Врожденные дефекты и деформации:
а) несращение фрагментов губ (одно- и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбинированное с другими дефектами лица и челюстей);
б) колобомы лица или несращения частей лица - односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;
в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);
г) макpo-, микростомия;
д) макро-, микрогнатия;
е) микроотия, анотия;
ж) деформация носа;
з) сочетание перечисленных дефектов.
2. Травма:
а) механические травмы (бытовые, спортивные, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком);
б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);
в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).
3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).
4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).
5. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).
6. Операции по поводу новообразований.
7. Повреждение тканей в результате лучевой терапии.
8. Последствия заболеваний ВНЧС.
9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
10. Сочетание нескольких этиологических факторов.
По локализации:
1. Мягкие ткани и органы лица.
2. Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.
3. Мягкие ткани и органы полости рта.
4. Мягкие ткани и органы шеи.
По степени нарушения функции:
1. Эстетический дефект.
2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.
3. Невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого комка.
4. Затруднение или невозможность глотания.
5. Затруднение или невозможность речи.
6. Затруднение или невозможность дыхания.
7. Нарушение зрения.
8. Нарушение нескольких из перечисленных функций.
Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.
Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.
При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.
Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.
Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):
1. Назубные шины.
Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):
· гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм. Шину изгибают по зубной дуге и проводят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, адистальный вниз. После того, как шина фиксирована к зубам, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной промежуток в медиальную сторону.
· шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома. Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов. Края распорочного изгиба упираются в соседние зубы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.
· шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.
· шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов. На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов. Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.
Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.
Стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз. Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга. Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.
На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.
Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.
Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.
2. Зубонадесневые шины.
Шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.
Шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.
Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.
3. Надесневые шины.
Шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.
Разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком. При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем - отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков. Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.
Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.
При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:
Стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень). Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт - по два стержня на каждой стороне лица. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти - до 4-5 недель.
Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.
Шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров.
Рис. 11. Шина Аржанцева.
Аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кзади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.
Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.
Похожая информация.
20334 0
Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.
Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.
По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).
Фиксирующие аппараты
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.
Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов
Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).
При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.
В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.
С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.
С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.
Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.
Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.
Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).
Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.
Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).
Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).
Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).
Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.
Репетирующие аппараты
Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.
В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.
Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.
Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.
Формирующие аппараты
Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.
По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).
Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.
Замещающие аппараты (протезы)
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.
Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).
К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.
Комбинированные аппараты
Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).
Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.
Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.
Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.
При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:
Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
. максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
. применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
. использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
. использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).
В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Полезная модель относится к области медицины, в частности к медицинской технике, а именно предназначена для остеосинтеза любых переломов пяточной кости с помощью устройства наружной чрескостной фиксации, оснащенного спицами. Результатом является создания напряженно-упругой системы аппарат - костные отломки, выдерживающей нагрузки на стопу и удерживающей осколки суставной поверхности пяточной кости в анатомически правильном положении. Кроме того, в виду своей простоты и небольшой себестоимости экономящей затраты на лечение. Указанный результат достигается тем, что в аппарате для аксиальной фиксации пяточной кости рама (1) выполнена из расположенных друг напротив друга пластин (2, 3) и соединенных направляющими (8, 9), которые выполнены в виде цилиндрического стержня, оснащенного резьбой. На пластинах рамы (1) консольно закреплены пучки (18, 19, 20) спиц, посредством спицезажимов (4, 5, 6, 7) и регулирующих элементов.
Полезная модель относится к области медицины, в частности к медицинской технике, а именно предназначена для остеосинтеза любых переломов пяточной кости с помощью устройства наружной чрескостной фиксации, оснащенного спицами.
Известен способ репозиции и фиксации пяточной кости, в котором используют полукольцо аппарата Илизарова, спицефиксаторы и спицы (Пат.2 211000 RU. Опубл. 27.08.2003 г.).
Однако известная конструкция не смотря на то, что позволяет проводить спицы аксиально, не предусмотрена для создания напряженно-упругой фиксации отломков из-за того, что оба концы спицы зафиксированы в спицефиксаторах, расположенных на концах дуги аппарата Илизарова, кроме того, известная конструкция обладает большими размерами, не удобна при ходьбе и ношении обуви, не может удерживать осколки при многооскольчатых переломах.
Известен регулируемый внешний фиксатор, состоящий из резьбового стержня (1) с длинным позиционируемым отверстием (12), позиционирующим устройством (6), гайкой (3) и элементов фиксации (2, 11, 9) (Пат. 2496409 CN. Опубл. 26.06.2002 г.).
Однако известный регулируемый внешний фиксатор не позволяет осуществить напряженно-упругую фиксацию отломков пяточной кости и осколков ее суставной поверхности.
Известен внутренний фиксатор пяточной кости, содержащий две иглы (1), двусторонне регулируемый винт, состоящий из двух удлиняющихся винтов (2, 4), двусторонне регулируемого винтового колпачка (3), присоединенного к удлиняющимся винтам (2, 4) (Пат. 2560310 CN. Опубл. 16.07.2003 г.).
Однако известный внутренний фиксатор не смотря на то, что иглы проводят аксиально, не позволяет удержать все осколки, из-за минимального количества (2-е иглы) игл, кроме того они за счет своей жесткости будут прорезывать осколки при динамической нагрузке и не позволят создать напряженно-упругую систему аппарат - костные отломки, выдерживающую нагрузки на стопу и удерживающую осколки суставной поверхности пяточной кости в анатомически правильном положении.
Известно зажимное приспособление для восстановления перелома пяточной кости, содержащее базу (4), оборудованную зафиксированными головками/выступами (5), в которых закреплены концы костных стержней/штырей (1, 2, 3) (Пат. 2678583 CN. Опубл. 16.02.2005 г.).
Однако известное зажимное приспособление для восстановления перелома пяточной кости не позволяет осуществить напряженно-упругую фиксацию ее отломков и осколков суставной поверхности. Кроме того имеет громоздкую конструкцию.
Задачей настоящей полезной модели является возможность создания напряженно-упругой системы аппарат - костные отломки, выдерживающей нагрузки на стопу и удерживающей осколки суставной поверхности пяточной кости в анатомически правильном положении. Кроме того, в виду своей простоты, небольших размеров, компактности и небольшой себестоимости экономящей затраты на лечение.
Поставленная задача решается тем, что в аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости, содержащий раму с установленными на ней спицезажимами и регулирующими элементами, в которых закреплены концы спиц, рама выполнена замкнутой в виде прямоугольника и образована, расположенными друг напротив друга пластинами, концы которых соединены между собой, с возможностью перемещения, направляющими, кроме того на каждой из пластин закреплены консольно пучки спиц.
Для простоты использования аппарата направляющие могут быть выполнены в виде резьбовых стержней, каждый регулирующий элемент выполнен в виде двух пар шайб и гаек, каждый спицезажим выполнен в виде болта, снабженного двумя парами шайб и гаек. Гайки оснащены пазом под спицу.
При необходимости для предупреждения прорезывания пучков спиц и дополнительной фиксации осколков при многооскольчатом характере перелома, аппарат может быть оснащен дополнительными фиксирующими спицами.
Настоящую полезную модель поясняют подробным описанием и схемами, на которых:
Фиг.1 - изображает аппарат для фиксации пяточной кости с зафиксированными консольно пучками спиц, свободные концы которых расположены под углом друг к другу;
Фиг.2 - изображает аппарат для фиксации пяточной кости с зафиксированными консольно пучками спиц, свободные концы которых находятся в напряженно-упругом состоянии по типу «рессоры»;
Фиг.3 - изображает аппарат для фиксации пяточной кости с зафиксированными консольно пучками спиц и оснащенный дополнительными фиксирующими спицами.
Аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости, содержит раму 1 выполненную замкнутой в виде прямоугольника, образованную расположенными друг напротив друга пластинами 2 и 3 (Фиг.1, 2). На пластине 2 расположены спицезажимы 4 и 5. На пластине 3 расположены спицезажимы 6 и 7. Концы пластин 2 и 3 соединены между собой, с возможностью перемещения, направляющими 4 и 5 и парами регулирующих элементов, соответственно 10 и 11, 12 и 13, 14 и 15, 16 и 17. Концы пучка спиц 18 консольно закреплены, соответственно: в спицезажимах 4, 5 и регулирующих элементах 10 и 11, 12 и 13. Концы пучка спиц 19, направляющие 4 и 5 консольно закреплены, соответственно: в спицезажимах 6, 7 и регулирующих элементах 14 и 15, 16 и 17.
Для простоты использования аппарата направляющие 4 и 5 выполнены в виде резьбовых стержней, каждый регулирующий элемент 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 выполнен в виде двух пар шайб и гаек. Кроме того, каждый спицезажим 4, 5, 6, 7 выполнен в виде болта, снабженного двумя парами шайб и гаек.
Кроме того каждая из направляющих 8 и 9, выполненных в виде резьбовых стержней, оснащена гайкой и шайбой с прорезью для фиксации концов пучка спиц 18 или 19 или 20. Такая фиксация уменьшает значительно размеры аппарата.
При необходимости для предупреждения прорезывания спиц и дополнительной фиксации осколков при многооскольчатом характере перелома аппарат может быть оснащен дополнительными спицами 20 (Фиг.3).
Аппарат для аксиальной фиксации переломов пяточной кости используют следующим образом.
Для компоновки аппарата используют пластины 2 и 3, которые оснащены равномерно расположенными сквозными отверстиями.
Для фиксации отломков пяточной кости используют пучки из спиц диаметром 1,5 мм.
Первый пучок 18 состоит из четырех спиц, которые проводят субхондрально сзади-вперед и сверху-вниз рядом с точкой прикрепления ахиллова сухожилия в направлении передненижних отделов пяточной кости (Фиг.1, 2). Пучок 18 спиц фиксирует осколки передненижнего отдела пяточной кости. Второй пучок 19, состоящий из четырех спиц, проводят сзади на перед через пяточный бугор в тело пяточной кости. Таким образом, формируют дистально перекрест двух пучков 18 и 19 спиц.
Одни концы двух средних спиц пучка 18 фиксируют в спицезажимах соответственно 4 и 5, каждый из которых компонуют из пары шайб, болта и гайки. Один конец двух крайних спиц пучка 18 закрепляют парами регулирующих элементов, соответственно 10 и 11, 12 и 13. Последние закрепляют направляющие 8 и 9 в отверстиях пластины 2.
Одни концы двух средних спиц пучка 19 фиксируют в спицезажимах соответственно 6 и 7, каждый из которых компонуют из пары шайб, болта и гайки. Один конец двух крайних спиц пучка 19 закрепляют парами регулирующих элементов, соответственно 14 и 15, 16 и 17. Последние закрепляют направляющие 8 и 9 в отверстиях пластины 3.
Каждый регулирующий элемент 10 и 11, 12 и 13, 14 и 15, 16 и 17 компонуют из пары шайб и гаек.
Пластины 2 и 3 соединенные направляющими 8 и 9 образуют замкнутую раму 1 в виде прямоугольника.
Кроме того, при необходимости проводят дополнительные фиксирующие спицы 20. В этом случае один из концов этих спиц закрепляют в регулирующих элементах соответственно 14, 15 и 16, 17. Направляющие 8 и 9 выполнены в виде цилиндрических стержней, оснащенных наружной резьбой. Кроме того каждая из направляющих 8 и 9, выполненных в виде резьбовых стержней оснащена гайкой и шайбой с прорезью для фиксации концов пучка спиц 19 или 18, или 20. Такая фиксация уменьшает значительно размеры аппарата.
Введенные в отломки пяточной кости пучки 18 и 19 образуют острый угол.
После компоновки конструкции аппарата осуществляют путем раскручивания и накручивания гаек, соответственно, 10, 11 и 12, 13 и 14, 15 и 16, 17 перемещение пластин 2 и 3 навстречу друг другу. Такое перемещение создает напряженно-упругую систему аппарат костные отломки. Пучки спиц 18 и 19, соединенные таким образом, действуют по принципу «рессоры», создающей условия для фиксации осколков пяточной кости пучками спиц 18, 19, 20 с сохранением между ними незначительной динамической подвижности. Такая фиксация костных отломков пяточной кости стимулирует образование ее костного регенерата.
Предлагаемый аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости имеем небольшие размеры, фиксирует только одну пяточную кость без смежных костей и суставов. Кроме того использование предлагаемой конструкции аппарата позволяет достичь стабильной прочности фиксации с сочетанием незначительной динамической подвижности осколков.
Предлагаемый аппарат, позволяет осуществить раннее восстановление функции суставов стопы и голеностопного сустава.
Кроме того, его использование позволяет пациентам пройти курс лечения с минимальными финансовыми затратами.
Предлагаемый аппарат обладает малой травматичностью и относительной лекгостыо его наложения. После операции пациенты могут ходить с нагрузкой на передний и средний отделы стопы в обуви, разгружающей паточную кость.
Предлагаемый аппарат используется в Муниципальном учреждении здравоохранения городской больнице (МУЗ ГБ) 3 г. Магнитогорска.
1. Аппарат для аксиальной фиксации пяточной кости содержит раму с установленными на ней спицезажимами и регулирующими элементами, в которых закреплены концы спиц, отличающийся тем, что рама выполнена замкнутой в виде прямоугольника и образована расположенными друг напротив друга пластинами, концы которых соединены между собой, с возможностью перемещения, направляющими, кроме того, на каждой из пластин закреплены консольно пучки спиц.
2. Аппарат по п.1, отличающийся тем, что направляющие выполнены в виде резьбовых стержней, каждый регулирующий элемент выполнен в виде двух пар шайб и гаек, каждый спицезажим выполнен в виде болта, снабженного двумя парами шайб и гаек.
3. Аппарат по п.1, отличающийся тем, что он оснащен дополнительными фиксирующими спицами.