Топографическая анатомия, как наука, ее разделы и методы изучения
университет \ http://4anosia.ru/
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
(МУЛЬТИМЕДИЙНЫЕ ПРЕЗЕНТАЦИИ)
Гродно 2008
http://4anosia.ru/Составители:
Жук И.Г., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, доктор медицинских
наук, профессор;
Юрченко В.П., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, доктор
медицинских наук, профессор;
Ложко П.М., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат медицинских
наук, доцент;
Кумова И.В., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат
медицинских наук;
Стенько А.А., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат
медицинских наук.
Краткий курс лекций в виде мультимедийных презентаций предназначен для студентов
лечебного и педиатрического факультетов. В учебном пособии на современном уровне и в доступной
форме освещены основные вопросы по топографической анатомии и оперативной хирургии. Данная
форма изложения лекционного материала призвана облегчить подготовку студентов к практическим
занятиям и будет способствовать лучшему усвоению предмета.
Рецезенты:
Е.С. Околокулак, зав.кафедрой анатомии человека УО «Гродненский государственный медицинский
Г.Г. Мармыш, профессор кафедры обшей хирургии УО «Гродненский государственный медицинский
университет», докт. мед. наук, профессор.
http://4anosia.ru/кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
ПРЕДСТАВЛЯЕТ
КУРС ЛЕКЦИЙ
http://4anosia.ru/
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Лекция № 1http://4anosia.ru/
ГРАНИЦЫ И ОТДЕЛЫ ГОЛОВЫ
Граница между головой и шеей:подбородочный выступ; нижний
край, угол и ветвь нижней челюсти;
наружный слуховой проход; вершина
сосцевидного отростка; верхняя
выйная линия; наружный
затылочный бугор.
Отделы: мозговой и лицевой
Граница между мозговым и лицевым
отделами: надпереносье; верхний
край глазницы; скуловая дуга;
наружный слуховой проход.
мозговой:
-свод (лобно-теменно-затылочная,
височная, область сосцевидного
отростка)
-основание (внутренняя, наружная
поверхности)
лицевой:
-передняя поверхность (области
глазницы, носа, рта)
-боковая поверхность (щечная,
околоушно-жевательная, глубокая http://4anosia.ru/
область лица).
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
СЛОИ:1.КОЖА – толстая, малоподвижная, соединена
с апоневрозом соединительно-тканными
перемычками.
2.ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА (ПЖК) –
разделена на ячейки этими соединительнотканными перемычками, здесь проходят
поверхностные артерии и вены.
3.СУХОЖИЛЬНЫЙ ШЛЕМ – состоит из мышечной
и плотной сухожильной частей (апоневроз).
4.ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ КЛЕТЧАТКА –
рыхлая, легко отслаивается.
5.НАДКОСТНИЦА – отделена от кости слоем
поднадкостничной клетчатки, срастается с
костью в местах швов.
6.ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ КЛЕТЧАТКА –
ограничена пределами одной кости.
7.КОСТЬ – состоит из 3-ех слоев:
наружная компактная пластинка;
диплоэтическое вещество (диплоэ);
внутренняя компактная пластинка
(стекловидная).
Продолжение
следует …Vertae!
http://4anosia.ru/
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ)
8.ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО9.ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА –
образует венозные синусы.
10.СУБДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
11.ПАУТИННАЯ МОЗГОВАЯ
ОБОЛОЧКА – бессосудистая,
образует Пахионовы грануляции.
12.СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
ПРОСТРАНСТВО – заполнено
ликвором.
13.МЯГКАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
(СОСУДИСТАЯ) – покрывает
вещество мозга, заходит в извилины.
14.ВЕЩЕСТВО МОЗГА
http://4anosia.ru/
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
СЛОИ:1.КОЖА – тонкая.
2.ПЖК – рыхлая, в ней проходит a. temporalis
superficialis.
3.ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ – тонкая
4.СОБСТВЕННАЯ (ВИСОЧНАЯ) ФАСЦИЯ – в нижних
отделах разделяется на 2 листка: поверхностный,
прикрепляется к передней поверхности скуловой
дуги, и глубокий – к задней.
5.МЕЖАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО – замкнуто, расположено между
поверхностным и глубоким листками собственной
фасции, в нем проходит a. temporalis media.
6.ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО
7.ВИСОЧНАЯ МЫШЦА – в толще проходят
a. et n. temporales profundae.
8.КОСТНО-МЫШЕЧНОЕ ВИСОЧНОЕ
КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
9.НАДКОСТНИЦА – сращена с костью.
10.КОСТЬ – тонкая, лишена диплоэ.
http://4anosia.ru/
11.ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
12.ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы: соответствуют контурамсосцевидного отростка
СЛОИ:
1.КОЖА – тонкая.
2.ПЖК – рыхлая.
3.ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ
4.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ
5.КЛЕТЧАТКА (в верхне-переднем отделе)
МЫШЦЫ (в остальных отделах)
6.НАДКОСТНИЦА – сращена с костью за
исключением верхне-переднего отдела
7.КОСТЬ – содержит воздухоносные ячейки
В пределах сосцевидного отростка располагается
трепанационный треугольник Шипо
Границы треугольника Шипо:
спереди – spina suprameatum
сверху – линия продолжения верхнего края скуловой дуги
сзади – гребень сосцевидного отростка
Треугольник Шипо граничит:
1.со средней черепной ямкой (сверху);
2. с сигмовидным синусом (сзади);
http://4anosia.ru/
3.с каналом лицевого нерва (спереди).
ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТО- НЕРВНЫЕ ПУЧКИ
ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТОНЕРВНЫЕ ПУЧКИОСНОВНЫЕ СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ:
1. a. et n. supratrochleares
2. a. et n. supraorbitales
3. a. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis
4. a. occipitalis et nn. occipitales minor et major
5. a. et n. auriculares posteriora
ОСОБЕННОСТИ СОСУДОВ:
1.радиальное направление относительно
верхней точки головы (макушки);
2.расположение в подкожной клетчатке,
фиксация стенок к соединительно-тканным
перемычкам (при повреждении – зияние
просвета и обильное кровотечение);
3. богатая сеть артериальных анастомозов
(хорошее заживление ран).
http://4anosia.ru/
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ Околоушно-жевательная область
Границы:Сверху – скуловая дуга
Снизу – нижний край нижней челюсти
Спереди - передний край жевательной мышцы
Сзади – сосцевидный отросток и
грудино-ключично-сосцевидная мышца
Слои:
Кожа
ПЖК – разделена поверхностной фасцией на
2слоя: поверхностный и глубокий
(проходят ветви лицевого нерва)
Собственная (околоушно-жевательная) фасция – образует
капсулы слюнной железы и жевательной мышцы,
кпереди образует капсулу жирового комка.
Околоушная слюнная железа
Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней
челюсти
Жевательно-нижнечелюстное пространство – костнофиброзное
Ветвь нижней челюсти
http://4anosia.ru/
ОКОЛОУШНАЯ СЛЮННАЯ ЖЕЛЕЗА:
Расположена большей частью в заднечелюстной ямке.Выделяют поверхностную (покрыта фасцией) и
глубокую (глоточный отросток – не покрыт фасцией) части.
Фасция дает перемычки, делит железу на дольки.
В толще железы проходит лицевой нерв
В ложе железы проходят: наружная сонная артерия;
задненижнечелюстная вена и ушно-височный нерв 1.Околоушная железа
В капсуле выделяют 2 слабых места
2.Окологлоточное пространство
(распространение гноя):
глоточный отросток – не покрыт фасцией,
3.Глотка
сообщается с окологлоточным пространством
верхняя часть – прилежит к наружному слуховому
проходу, пронизана лимфатическими сосудами
Проток железы – идет в горизонтальной плоскости
на передней поверхности жевательной мышцы,
поворачивает на 90*, идет сквозь толщу жирового комка
и щечной мышцы, открывается в преддверие рта на
уровне 6-7 верхних зубов.
Проекция протока: по линии от наружного слухового прохода к середине
линии между крылом носа и углом рта
http://4anosia.ru/
ХОД ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Ствол лицевого нерв проецируется на 1,5 см ниже наружного слуховогопротока и в толще околоушной железы делится на свои конечные
ветви:
1. височные (вертикально вверх)
2. скуловые (к наружному углу глаза)
3. щечные (к крылу носа и углу рта)
4. краевая ветвь нижней челюсти (вдоль нижнего края нижней
челюсти)
5. шейная ветвь (вертикально вниз)
http://4anosia.ru/
ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (располагается между верхней и нижней челюстями)
В области располагаются:1.ВИСОЧНАЯ МЫШЦА;
2.ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ
МЫШЦА;
3.МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ
МЫШЦА;
4.МЕЖКРЫЛОВИДНЫЙ ПРОМЕЖУТОК
(находятся ветви верхнечелюстной
артерии, крыловидное венозное
сплетение, ветви нижнечелюстного
нерва);
5.ВИСОЧНО-КРЫЛОВИДНЫЙ
ПРОМЕЖУТОК (находятся
верхнечелюстная артерия и вены
крыловидного сплетения).
http://4anosia.ru/
ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Представлена 2-мя системами:-поверхностные вены (1.)
-внутричерепные: синусы (2.)
мозговые вены (3.)
+диплоэтические (4.)
Соединяются обе системы
посредством эмиссарных вен (5.).
http://4anosia.ru/
ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
В норме кровь оттекает по лицевой (отпередней области) и занижнечелюстной
(от боковой области) вене во внутреннюю
яремную вену
Лицевая через угловую вену
анастомозирует с верхней глазничной
веной, по которой кровь оттекает в
кавернозный синус, и через глубокую
вену лица с крыловидным сплетением
Крыловидное сплетение имеет связи с
лицевой, занижнечелюстной (основной
отток), нижней глазничной венами и
кавернозным синусом (через средние
менингеальные вены и эмиссарии)
При воспалительных заболеваниях в
области лица может быть септический
тромбоз лицевой вены, возникает
ретроградный ток крови в полость
глазницы и крыловидное сплетение, и
далее в кавернозный синус, приводя к его
тромбозу
http://4anosia.ru/
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ
СХЕМА КРЕНЛЕЙНАБРЮСОВОЙ1.Основная нижняя
горизонталь
2.Средняя горизонталь
3.Третья горизонталь
(по Брюсовой)
1.Передняя вертикаль
2.Средняя вертикаль
3.Задняя вертикаль
http://4anosia.ru/
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
http://4anosia.ru/Первичная хирургическая обработка ран мозгового отдела головы
Первичная хирургическая обработкаЭТАП 1.
ран мозгового отдела головы
Повреждения головы:
закрытые и открытые (с повреждением
кожи)
Ранения черепа: непроникающие и
проникающие (с повреждением твердой
мозговой оболочки)
Этапы ПХО проникающих ран головы:
1.экономное иссечение мягких тканей с
учетом топографо-анатомических
особенностей области;
2.удаляют не связанные с надкостницей
отломки кости. С помощью кусачек Люэра
производят расширение костной раны,
выравнивают ее края;
3.обрабатывают (экономно иссекают) рану
твердой мозговой оболочки, санируют
раневой канал вымыванием мозгового
детрита и мелких инородных
тел струёй
http://4anosia.ru/
теплого физиологического раствора.
ЭТАП 2.
ЭТАП 3.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Для остановки кровотечения из сосудов мягких тканейиспользуют:
1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа
2) последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей
вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке
сосудами (способ Гейденгайна)
3) наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим
лигированием сосудов
4) электрокоагуляцию
Для остановки кровотечения из диплоэтических вен используют:
1) втирание восковой пасты
2) кусачками Люэра раздавливают
кость, прижимая наружную и
внутреннюю пластинки друг к другу
Продолжение следует…Vertae!
http://4anosia.ru/
способ Гейденгайна
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
При повреждении синусов твердоймозговой оболочки применяют:
1) наложение швов на линейные раны
небольших размеров;
2) пластику дефекта стенки синуса
лоскутом из наружного листка твердой
мозговой оболочки или широкой
фасции бедра, кусочком мышцы;
3) при полном разрыве используется
тампонада синуса марлевыми
турундами, которые вводят между
костью и твердой мозговой оболочкой
(до 6 дней);
4) перевязка синуса.
Из мозговых сосудов:
1)электрокоагуляция;
2)заполнение раневого канала
мозга
http://4anosia.ru/
смесью фибриногена и тромбина.
ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ по Кушингу
Декомпрессивная (декомпрессионная, резекционная)трепанация - паллиативная операция, которая чаще всего
выполняется при неоперабельных опухолях головного мозга с целью
устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения
внутричерепного давления.
Принцип операции заключается в формировании костного дефекта
(5x6 см) в области свода черепа.
Чаще производят в височной области, так как здесь имеется хорошо
выраженный мышечно-аневротический слой, который будет
препятствовать пролабированию мозга.
Иногда производят непосредственно над местом расположения
опухоли.
Отслоение
надкостницы
и мышцы
http://4anosia.ru/
Резецирована
кость,
рассечение
твердой
мозговой
оболочки
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ
Является оперативным доступомв полость черепа
Способы костно-пластической трепанации:
- однолоскутная по Вагнеру-Вольфу;
- двухлоскутная по Оливекрону.
Этапы двухлоскутной костно-пластической
трепанации:
формирование кожно-апоневратического
лоскута;
обработка надкостницы;
сверление фрезевых отверстий:
перепиливание костных перемычек между
ними;
откидывание костно-надкостничного
лоскута с сохранением или без сохранения
питающей ножки;
рассечение твердой мозговой оболочки;
манипуляции на мозге;
ушивание твердой мозговой оболочки;
http://4anosia.ru/
закрытие дефекта черепа.
АНТРОТОМИЯ (ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА)
Показания: первичный и вторичныйгнойный мастоидит
Цель операции - удаление гнойного
экссудата, грануляций из
воздухоносных ячеек сосцевидного
отростка, вскрытие и дренирование
сосцевидной пещеры
ОПЕРАЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ В
ПРЕДЕЛАХ ТРЕУГОЛЬНИКА ШИПО
Осложнения: при отклонении от
границ треугольника Шипо и техники
можно повредить:
1) образования средней черепной
ямки;
2) сигмовидный синус;
http://4anosia.ru/
3) лицевой нерв.
ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ
Разрезы на лице проводят поРАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ
ходу естественных складок и
морщин, с учетом
направления ветвей лицевого
нерва
Ткани иссекают экономно
Тщательный гемостаз
Швы лучше внутрикожные
непрерывные синтетической
нитью или чрезкожные с
раздельным ушиванием ПЖК
и кожи
http://4anosia.ru/
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ ПАРОТИТЕ
Гнойный паротит – гнойноевоспаление околоушной
слюнной железы
Разрезы при гнойном
паротите производят с
учетом хода ветвей
лицевого нерва (чаще
используют разрез за углом
нижней челюсти)
Остро рассекают кожу,
подкожную клетчатку и
капсулу околоушной железы
Далее ткани разделяют
тупым способом, чтобы не
повредить сосудистоhttp://4anosia.ru/
нервные образования
ВСКРЫТИЕ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА
Заглоточный абсцесс располагается вклетчатке между глоткой и
предпозвоночной фасцией. Чаще
односторонний, т.к. заглоточное
пространство разделено
перегородкой. Сообщается с
позадивисцеральным пространством
шеи и далее с задним средостением.
Техника вскрытия:
Положение больного – сидя;
Доступ – через рот;
Скальпель фиксируют пластырем или
зажимом, оставляя 1 см. лезвия;
Разрез вертикальный (~2см.) по месту
наибольшего выбухания;
Во избежание аспирации гноя сразу
после вскрытия абсцесса следует
голову больного наклонить вперед
http://4anosia.ru/
либо использовать аспиратор.
17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовидно-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади - задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри - условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.
На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передневерхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.
17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади - нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.
Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5-6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной - вверх и внутрь. Основание пирамиды соответствует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной
впадины является большая и малая грудные мышцы, задней - подлопаточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней - грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной - плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами плеча.
Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:
I - передняя зубчатая мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - большая грудная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подмышечная артерия; 6 - латеральная грудная артерия; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подмышечная вена;
II - наружная подкожная вена руки; 12 - задний пучок плечевого сплетения; 13 - внутренний пучок плечевого сплетения; 14 - наружный пучок плечевого сплетения; 15 - локтевой нерв; 16 - мышечно-кожный нерв; 17 - срединный нерв; 18 - внутренний кожный нерв предплечья; 19 - внутренний кожный нерв плеча; 20 - грудоспинной нерв; 21 - длинный грудной нерв; 22 - межреберно-плечевой нерв
Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale - соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой и большой грудных мышц.
В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее поверхностно книзу и кнутри, плечевое сплетение - глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и грудоакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии.
В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis).
В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутренним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмышечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутреннее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь - подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава. Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.
В подмышечной впадине располагаются 15-20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного
клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехстороннее отверстия - в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетчаточное пространство, вперед - в поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, вверх - в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз - в костно-фасциальные футляры плеча.
Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:
1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы,
4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы
17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют
верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:
Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш-Сентаготаи, 1959): 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 - акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 - акромиальный отросток; 10 - сухожилие подлопаточной мышцы; 11 - реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставная капсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечевая кость
recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распространение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область и поддельтовидное пространство.
Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.
17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА
Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.
Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.
Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двуглавая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучевая (рис. 17.4).
Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети.
а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - собственная фасция плеча; 2 - двуглавая мышца плеча; 3 - плечевая мышца; 4 - клювоплечевая мышца;
5 - ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечемышечный канал; 8 - трехглавая мышца;
9 - заднее костно-фиброзное ложе; 10 - латеральная межмышечная перегородка; 11 - переднее костно-фиброзное ложе.
6 - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - медиальная подкожная вена руки; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3 - медиальный кожный нерв плеча; 4 - локтевой нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - глубокие артерия и вена плеча; 7 - плечевая артерия; 8 - срединный нерв; 9 - кожномышечный нерв;
10 - латеральная подкожная вена руки
Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.
17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5).
Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечевая мышца; 3 - плече-лучевая мышца; 4 - супинатор; 5 - круглый пронатор; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечевая артерия; 8 - верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 - нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 - лучевая артерия; 11 - локтевая артерия; 12 - возвратная локтевая артерия; 13 - возвратная лучевая артерия; 14 - общая межкостная артерия; 15 - лучевой нерв; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - глубокая ветвь лучевого нерва; 18 - срединный нерв; 19 - локтевой нерв
Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри - круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху - брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя первыми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии.
Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого - между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого - между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого - между суставной полуокружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.
17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).
Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных
Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а - фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 - лучевой сгибатель запястья; 2 - длинная ладонная мышца; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - глубокий сгибатель запястья; 5 - разгибатель мизинца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель V пальца; 8 - длинный разгибатель I пальца; 9 - короткий разгибатель I пальца; 10 - разгибатель пальцев; 11 - длинная мышца, отводящая I палец; 12 - короткий лучевой разгибатель запястья; 13 - длинный сгибатель I пальца; 14 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 15 - поверхностный сгибатель пальцев; 16 - плечелучевая мышца; 17 - круглый пронатор.
6 - сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 - медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 - локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостные артерия и вены;
7 - задние межкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 - задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевой нерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия и вены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья
кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.
В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.
В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.
На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.
Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,
а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.
Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.
Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.
Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.
Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.
17.8. КИСТЬ
Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.
Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями
локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.
Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.
Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.
Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 - локтевая артерия;2 - локтевойнерв; 3 - локтевойсгибатель запястья; 4-горо- ховидная кость; 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - retinaculum flexorum; 7 - поверхностная ладонная дуга; 8 - глубокая ладонная дуга; 9 - общие ладонные пальцевые артерии; 10 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 - срединный нерв; 13 - лучевая артерия; 14 - ладонная ветвь срединного нерва; 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 - короткая мышца, отводящая I палец; 17 - сгибатель I пальца; 18 - мышца, приводящая I палец; 19 - ветви артерии I пальца; 20 - собственные ладонные пальцевые артерии; 21 - фиброзное влагалище сухожилий; 22 - прободающие ветви; 23 - ладонные пястные артерии; 24 - m. pronator quadrates; 25 - сухожилие плечелучевой мышцы; 26 - запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 - артерия I пальца; 28 - передняя межкостная артерия; 29 - лучевая артерия II пальца
Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.
Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.
Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.
Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное
пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым
Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:
1 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 - влагалище сухожилий V пальца; 3 - влагалище сухожилий II пальца; 4 - влагалище сухожилий III пальца; 5 - влагалище сухожилий IV пальца
Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:
1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 - собственная фасция (фиброзное влагалище); 5 - перитенон; 6 - эпитенон; 7 - мезотенон; 8 - полость синовиального влагалища; 9 - собственный ладонный пальцевой нерв; 10 - собственная пальцевая ладонная артерия; 11 - фаланга пальца; 12 - тыльный пальцевой нерв; 13 - тыльная пальцевая артерия; 14 - сухожилие разгибателя пальца
синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.
Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.
На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.
17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.
На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.
17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).
Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиброзными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).
Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.
Рис. 17.10. Топография мышц, сосудов и нервов ягодичной области: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - грушевидная мышца; 5, 7 - верхняя и нижняя близнецовые мышцы; 6 - внутреняя запирательная мышца; 8 - квадратная мышца бедра; 9, 10 - над- и подгрушевидные отверстия; 11 - крестцово-бугровая связка; 12 - малое седалищное отверстие; 13, 14 - верхние ягодичные нерв и артерия; 15, 16 - нижние ягодичные нерв и артерия; 17 - внутренняя половая артерия; 18 - половой нерв; 19 - задний кожный нерв бедра; 20 - седалищный нерв
Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия (рис. 17.10).
Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичными мышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).
В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.
17.11. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). В связи с неполным соответствием суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины последняя дополняется хрящевой губой (рис. 17.11).
Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины кнаружи от хрящевой губы. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку до межвертельной линии, а сзади не доходит на 1/3 шейки бедра до межвертельной бугристости.
Рис. 17.11. Тазобедренный сустав (вскрытый) (из: Синельников Р.Д., 1952) 1 - полулунная поверхность; 2 - ямка вертлужной впадины; 3 - прямая мышца бедра; 4 - хрящевая губа; 5 - связка головки бедра; 6 - головка бедренной кости; 7 - суставная капсула (отвернута); 8 - поперечная связка вертлужной впадины; 9 - запирательная мембрана; 10 - суставная губа
Вокруг шейки бедра в капсуле проходят циркулярные сухожильные волокна, образуя круговую зону (zona orbicularis). От головки бедра к ямке вертлужной впадины тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии, кровоснабжающая часть головки бедра.
Суставная капсула укрепляется тремя связками: подвздошно-бедренной (lig. Bertinii), седалищно-бедренной и лобково-бедренной. Между этими связками суставная капсула тонкая, и в этих слабых местах могут происходить вывихи тазобедренного сустава.
Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий. Иннервируется сустав ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов.
17.12. ОБЛАСТИ БЕДРА
Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.
Кожа бедра тонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) и сальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.
Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии ^а. pudendae externae). Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna (рис. 17.12).
Рис. 17.12. Поверхностные образования передней области бедра в верхней трети: 1 - широкая фасция бедра; 2 - серповидный край; 3 - решетчатая фасция; 4 - поверхностные (подпаховые) лимфатические узлы; 5 - передние кожные ветви бедренного нерва; 6 - кожные ветви наружного кожного нерва бедра; 7 - поверхностные надчревные артерия и вена; 8 - поверхностные артерия и вена огибающие подвздошную кость; 9 - наружные половые артерия и вена; 10 - большая подкожная вена
Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю.
Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. Кроме того, в верхних отделах бедра (кнутри от портняжной мышцы) собственная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок располагается впереди бедренных сосудов и вплетается в паховую связку. Внутренняя часть этого листка имеет массу отверстий, через которые поверхностные сосуды и нервы выходят в подкожную клетчатку, а v. saphena magna впадает в бедренную вену и носит название решетчатой фасции (f. CTibrosa). Если удалить решетчатую фасцию, то обнаруживается небольшое углубление овальной формы (fossa ovale), где располагается устье v. saphena magna, называемое hiatus saphenus. Этот участок собственной фасции является слабым местом, где бедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку, и называется наружным, или поверхностным, отверстием бедренного канала. Граница между плотной наружной и решетчатой внутренней частью фасции имеет утолщенную серповидную форму (margo falciformis), заканчивающуюся верхним, вплетающимся в паховую связку, и нижним, сливаю- щимся кнутри от бедренной вены с глубоким листком, рожками.
Глубокий листок собственной фасции (f. рectinea) кнаружи от m. iliopsoas достигает eminentia iliopectinea и называется подвздошно-гребешковой дугой, arcus iliopectineus, переходящей в над- костницу лобковой кости (lig. pectineale, seu Cooperi), опускается вниз позади бедренных сосудов, покрывая гребешковую мышцу, и кнутри от бедренной вены сливается с поверхностным листком. Таким образом, пространство, расположенное позади паховой связки, подвздошно-гребешковой дугой делится на два отдела: мышечную и сосудистую лакуны (рис. 17.13, 17.14). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, сосудистая (меньшая по объему) - бедренные артерию, вену и 2-3 глубоких паховых лимфоузла Розенмюллера-Пирогова.
Рис. 17.13. Мышечная и сосудистая лакуны:
1 - паховая связка; 2 - подвздошная кость; 3 - подвздошно-гребешковая связка; 4 - глубокий листок широкой фасции; 5 - лакунарная связка; 6 - наружный кожный нерв бедра; 7 - m. iliopsoas; 8 - бедренный нерв; 9, 10 - бедренные артерия и вена; 11, 12 - внутреннее бедренное кольцо с расположенными в нем глубокими лимфатическими узлами
Эти лимфоузлы, расположенные во внутренних отделах сосудистой лакуны в рыхлой жировой клетчатке, при повышении внутри- брюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Сам канал - это межфасциальная щель треугольной формы, кнутри от бедренной вены ограниченная спереди поверхностным листком широкой фасции, сзади - глубоким листком, снаружи - фасциальным влагалищем бедренной вены. Внутренним отверсти- ем (или бедренным кольцом) бедренного канала, расположенным в брюшной полости (fossa femoralis) и покрытым внутрибрюшной фасцией, является медиальная часть сосудистой лакуны. Бедренное
кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, снаружи - бедренной веной и изнутри - лакунарной связкой.
Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.
Бедренный сосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артерия занимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции. На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается на двигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная
Рис. 17.14. Поперечные срезы бедра в средней трети.
а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - медиальная широкая мышца бедра; 2 - портняжная мышца; 3 - короткая приводящая мышца; 4 - длинная приводящая мышца 5 - тонкая мышца; 6 - большая приводящая мышца; 7 - полуперепончатая мышца; 8 - полусухожильная мышца; 9 - двуглавая мышца бедра; 10 - латеральная широкая мышца бедра; 11 - промежуточная широкая мышца бедра; 12 - прямая мышца;
б - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - бедренная вена, 2 - бедренная артерия; 3 - подкожный нерв; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - кожная ветвь запирательного нерва; 6 - задний кожный нерв бедра; 7 - седалищный нерв; 8, 9 - глубокие артерия и вена бедра
ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в виде прободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней трети бедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят в бедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialis снаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвь колена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие, расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.
Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие.
Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.
17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА
Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области.
Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию
Рис. 17.15. Топография подколенной ямки:
I - двуглавая мышца бедра; 2, 3 - полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра; 4 - подколенная мышца; 5 - икроножная мышца; 6 - седалищный нерв; 7 - большеберцовый нерв; 8 - общий малоберцовый нерв; 9 - наружный кожный нерв икры; 10 - внутренний кожный нерв икры;
II - подколенная вена; 12 - подколенная артерия; 13 - глубокие подколенные лимфатические узлы; 14 - малая подкожная вена
и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва (рис. 17.15). Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.
17.14. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника (рис. 17.16). Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -
а б
Рис. 17.16. Коленный сустав (из: Синельников Р.Д., 1952): а - невскрытый; б - вскрытый;
1 - надколенниковая поверхность; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - передняя мениско-бедренная связка; 5 - медиальный мениск; 6 - большеберцовая коллатеральная связка; 7 - собственная связка надколенника; 8 - суставная поверхность надколенника; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - латеральный мениск; 11 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 12 - связка головки малоберцовой кости; 13 - головка малоберцовой кости; 14 - межкостная мембрана голени; 15 - суставная мышца колена; 16, 17, 2 1 - сухожилия четырехглавой мышцы бедра; 18 - надколенник; 19, 22 - медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; 20 - бугристость большеберцовой кости; 23 - поперечная связка колена
мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной
Рис. 17.17. Синовиальные сумки коленного сустава
частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).
Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).
Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе.
17.15. ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ
Области голени (regiones cruris), ограничены двумя горизонтальными линиями, проведенными через середину бугристости большеберцовой кости сверху и основания лодыжек снизу. Двумя условными линиями, соединяющими лодыжки с мыщелками большеберцовой кости, голень делится на переднюю и заднюю области.(рис. 17.18).
Кожа голени довольно тонкая и подвижная, за исключением переднемедиальной поверхности, где она практически прилежит к надкостнице большеберцовой кости. Иннервируется кожа n. saphenus спереди и изнутри, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis спереди и снаружи, n. cutaneus surae medialis сзади и изнутри и n. suralis внизу. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно развитая, за исключением переднемедиальной стороны, где ее очень мало. В подкожной клетчатке, кроме названных нервов, расположены медиально притоки v. saphena magna, латерально - v. saphena parva. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция голени (f. CTuris) отличается достаточной прочностью и приобретает вид апоневроза. В верхних отделах голени она сращена с мышцами, а на всем протяжении медиальной повер- хности срастается с надкостницей большеберцовой кости. Окружая голень практически со всех сторон, она посылает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки - переднюю и заднюю и вместе с межкостной перегородкой делит голень на три костно-фасциальных ложа: наружное, переднее и заднее.
Переднее костно-фасциальное ложе содержит три мышцы, разгибающие стопу и пальцы, расположенные в один слой: m. tibialis anterior - изнутри, m. extensor digitorum longus снаружи, и в нижней половине голени между ними располагается m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране лежит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и кнаружи от них глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) - ветвь общего малоберцового нерва.
В наружном костно-фасциальном ложе располагаются длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки между ножками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости проникает общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis), который делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе, а поверхностный спускается вниз в верхний мышечно-малоберцовый канал, затем проходит между
длинной и короткой малоберцовой мышцей и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку.
В заднем костно-фасциальном футляре расположены сгибатели стопы и пальцев, которые глубоким листком собственной фасции делятся на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами, которые в нижних отделах голени сливаются своими сухожилиями, образуя одно мощное пяточное сухожилие (tendo calcaneus Achillis). Глубокий слой мышц составляют задняя большеберцовая снаружи, длинный сгибатель пальцев - изнутри, и в нижней половине голени появляется длинный сгибатель большого пальца, прилежащий к малоберцовой кости и формирующий с костью нижний мышечно-малоберцовый канал (содержит a. et v. peronea).
Рис. 17.18. Поперечные срезы голени в средней трети:
а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: передняя большеберцовая мышца; 2 - длинный сгибатель пальцев; 3 - задняя большеберцовая мышца; 4 - сухожилие подошвенной мышцы; 5 - икроножная мышца; 6 - камбаловидная мышца; 7 - длинный сгибатель I пальца; 8 - длинная малоберцовая мышца; 9 - короткая малоберцовая мышца; 10 - длинный разгибатель I пальца; 11 - длинный разгибатель пальцев.
б - кровеносные сосуды и нервы голени: 1 - передние большеберцовые артерия и вены; 2, 3 - большая подкожная вена ноги, подкожный нерв; 4 - задние большеберцовые артерия и вены; 6, 7 - малая подкожная вена ноги и медиальный кожный нерв икры; 8 - малоберцовые артерия и вены; 9 - поверхностная ветвь малоберцового нерва; 10 - глубокая ветвь малоберцового нерва
Между поверхностным и глубоким слоями мышц задней поверхности голени располагается голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в котором проходит основной сосудистонервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis). Нерв на всем протяжении находится кнаружи от артерии.
17.16. СТОПА
Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы.
Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная, иннервируется nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (из поверхностного малоберцового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (из n. suralis) и n. saphenus.
Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis.
Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.
В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - второй слой.
Рис. 17.19. Артерии стопы (из: Синельников Р.Д., 1952): а - тыльная поверхность; б - подошвенная поверхность; 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 - прободающая ветвь малоберцово артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 - дугообразная артерия; 5 - глубока подошвенная ветвь; 6 - прободающие ветви; 7 - тыльные плюсневые артерии 8 - задняя большеберцовая артерия; 9 - медиальная подошвенная артерия 10 - латеральная подошвенная артерия; 11, 12 - поверхностная и глубокая ветв медиальной подошвенной артерии; 13 - подошвенная дуга; 14 - подошвенны плюсневые артерии; 15 - собственные подошвенные пальцевые артерии
Основным сосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумя венами и глубокий малоберцовый нерв (рис. 17.19). Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, где можно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопы формирует a. arcuata, от которой к пальцам отходят aа. metatarseae dorsales, разделяющиеся на тыльные пальцевые артерии.
Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).
В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежат сосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенные сосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральные подошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходя через лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимают латеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне V плюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 a . metatarseае plantares, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии.
17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Перевязку кровеносного сосуда в ране осуществляют при кровотечении из артерии или вены в результате травмы или при рассечении сосуда в процессе операции. При этом после осушения раны тампоном накладывают на конец кровоточащего сосуда кровоостанавливающий зажим, проводят под зажим лигатуру и завязывают первый узел. Зажим медленно снимают и одновременно затягивают узел. Завязывают второй узел так, чтобы получился морской узел.
Перевязку кровеносного сосуда на протяжении выполняют обычно при повреждении магистральных сосудов. Показания к операции:
размозженная или огнестрельная рана, кровотечение из-за разрушения сосуда гнойным процессом или опухолью, травматическая аневризма, ампутация конечности, когда наложение жгута невоз- можно (анаэробная инфекция, высокая ампутация и т.д.).
Наиболее часто операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Существуют прямой и околь- ный доступы к сосудисто-нервному пучку в зависимости от отношения разреза к проекционной линии сосудов и нервов. Окольный доступ выполняют в случаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в его проекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. После введения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путем выделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив в дистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатурами накладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной и прошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается две лигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервации сосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. Для улучшения микроциркуляции в некоторых случаях одновременно производят перевязку одноименной вены по методу Оппеля.
Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.
Перевязка лучевой артерии на предплечье. Проекционная линия лучевой артерии на предплечье проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы до точки, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). Рассекают поверхностные ткани разрезом по проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти выделяют лучевую артерию, соименные вены и поверхностную ветвь лучевого нерва. Окольное кровообращение после перевязки лучевой артерии осуществляется по анастомозам с локтевой артерией (поверхностная и глубокая ладонные дуги и артериальная сеть лучезапястного сустава).
Перевязка бедренной артерии. Проекционная линия бедренной артерии при ротированной кнаружи, слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия Кэна). Перевязку бедренной артерии лучше производить ниже уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез длиной 8-10 см выполняют по проекционной линии в средней трети бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Бедренная артерия занимает в сосудисто-нервном пучке наиболее поверхностное положение. После ее перевязки окольное кровообращение осуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра и артериальной сетью коленного сустава.
17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Гнойные заболевания мягких тканей являются наиболее частой хирургической патологией конечностей. Оперативное вмешательство показано в стадии гнойного расплавления тканей, при обширном очаге инфильтрации мягких тканей с абсцедированием и лимфангитом. Операция должна обеспечивать вскрытие всех гнойных затеков, их дренирование и ликвидацию гнойного очага.
17.18.1. Операции при флегмонах конечностей
Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной жировой клетчатке (поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы). Операцию выполняют под местной анестезией. При этом гнойные очаги вскрывают в области наиболее выраженной
флюктуации или в центре инфильтрата. После опорожнения полости гнойного очага ее дренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.
Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяются топографией фасциальных футляров, сосудистонервных пучков и клетчаточных пространств конкретных областей конечностей. В соответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис.17.20). Операцию выполняют под наркозом, внутрикостным обезболиванием или футлярной анестезией. После рассечения поверхностных тканей и собственной фасции в более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь анатомическим пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или корнцангом. Вскрывают и обследуют гнойную полость, тупым разъединением тканей ликвидируют карманы и затеки. При необходимости выполняют дополнительный разрез или контрапертуру. После опорожнения гнойной полости ее дренируют марлевыми или резиновыми выпускниками, вводят резиновые и полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков и антибиотиков. Избегают контакта дренажей с крупными сосудами для профилактики пролежня сосуда и последующего кровотечения.
Рис. 17.20. Разрезы при флегмонах конечностей
17.18.2. Операции при панарициях
Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панариции) представляют наиболее обширную группу амбулаторных хирургических больных. В возникновении панарициев доминирующую роль играют открытые микротравмы и колотые ранения пальцев. Анатомические особенности строения тканей кисти определяют своеобразие течения гнойных процессов.
Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 17.21)
Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и, как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При небольших невскрытых очагах удаляют гнойную жидкость примочками 96% этилового спирта, смазывают раствором бриллиантового зеленого. При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют отслоенный эпидермис, осушают рану и смазывают раствором бриллиантового зеленого.
Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Из-за наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.
Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной сторон внутрикожно вводят 1-2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.
Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях и не распро- страняют на межфаланговые складки (разрезы Клаппа) (рис.17.22). При этом не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки. Сквозное дренирование осуществляют резиновой лентой.
При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.
Сухожильный панариций - воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным
Рис. 17.21. Виды панарициев (из: Гостищев В.К.,1996):
1-4 - паронихии; 5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - кожно-подкожный «в виде запонки»; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10-12 - костный
Рис. 17.22. Разрезы при панарициях.
Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги на III пальце - клюшкообразные разрезы, на IV пальце - разрез Зэгессера. Разрезы при сухожильном панариции пальцев кисти по Клаппу, IV пальца - по Канавелу (при некрозе сухожилия). Разрезы при флегмонах кисти. Обозначена «запретная зона тенара»
содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. При несвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.
Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну- Усольцевой: 0,5-1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5-10 мин.
Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца. Производят сквозное дренирование резиновой лентой. Во избежании повреждения брыжеечки сухожилия ленту проводят над сухожилием.
При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей срединного нерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.
При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.
Панариции тыльной поверхности пальцев
Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.
Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.
17.18.3. Операции при флегмонах кисти
Комиссуральную флегмону вскрывают продольным разрезом в промежутке между головками пястных костей. Используют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой.
Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными разрезами, избегая повреждения ветвей срединного и локтевого нервов. Эффективным является сквозное дренирование.
17.19. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к категории калечащих операций, и определение показаний является сложной задачей. Ампутации и экзартикуляции производят при травмах с нарушением жизнеспособности периферической части конечности, синдроме длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической патологии. При выполнении операции, ввиду
физической и психологической тяжести операционной травмы, чаще используют общее обезболивание.
Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 17.23).
Рис. 17.23. Разрезы мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):
1 - циркулярный (круглый); 2 - овальный (эллипсоидный); 3 - в виде ракетки; 4 - двухлоскутный; 5 - однолоскутный
Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.
Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении (рис. 17.24). При гильотинной ампутации не производят их оттягивание и костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене, тяжелом состоянии больного. Одномоментная
Рис 17.24. Способы рассечения мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):
а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 - собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б - одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; г - трехмоментная ампутация; д - фасциопластическая ампутация; е - тендопластическая ампутация
ампутация позволяет создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости (кожная и фасциопластическая ампутации). При двух- и трехмоментной ампутациях создается запас мышечных тканей для укрытия опила кости (миопластическая ампутация).
Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация культи.
17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии и ортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичными операциями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах) являются:
Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.
Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д.
Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага.
Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости.
Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем.
Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями, накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговой канал
(рис. 17.25).
Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом (рис. 17.26).
Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами (рис. 17.27) Илизарова или другими аппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома.
Рис. 17.25. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости металлическим штифтом (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1996)
Рис. 17.26. Костная пластика по Чаклину (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,
Бомаш Ю.М., 1996)
Рис. 17.27. Аппарат Г.А. Илизарова (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,
Бомаш Ю.М., 1996)
17.21. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются:
Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава с лечебной или диагностической целью.
Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава или с целью доступа в полость для последующего оперативного вмешательства.
Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в заданном положении.
Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с последующим артродезом.
Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его поврежденных структур.
Протезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом.
17.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
17.1. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по передней границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является:
1. Подмышечная артерия.
2. Подмышечная вена.
3. Плечевое сплетение.
17.2. В подмышечной впадине, на уровне ключично-грудного треугольника, стволы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
3. Сверху и спереди.
4. Сверху и сзади.
5. Со всех сторон.
17.3. В подмышечной впадине, на уровне подгрудного треугольника, нервы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Медиально, латерально и спереди.
2. Медиально, латерально и сзади.
3. Сверху и спереди.
4. Сверху и сзади.
5. Со всех сторон.
17.4. При флегмоне подмышечной впадины гнойный затек в заднем фасциальном ложе плеча развивается по ходу:
1. Длинной головки трехглавой мышцы плеча.
2. Клювовидно-плечевой мышцы.
3. Лучевого нерва.
17.5. В области плеча располагаются два фасциальных ложа из перечисленных:
1. Заднее.
2. Латеральное.
3. Переднее.
17.6. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются три мышцы из перечисленных:
1. Двуглавая мышца плеча.
2. Трехглавая мышца плеча.
3. Клювовидно-плечевая мышца.
4. Круглый пронатор.
5. Плечевая мышца.
17.7. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью
ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции восстановления кровоснабжения дистального отдела конечности:
1. Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча.
2. Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча.
3. Одинаково возможны оба уровня перевязки.
17.8. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего в результате повреждения:
1. Артерии, питающей плечевую кость.
2. Глубокой артерии плеча.
3. Задней артерии, огибающей плечевую кость.
4. Плечевой артерии.
17.9. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развилось затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти, что явилось результатом сдавления:
2. Лучевого нерва.
3. Мышечно-кожного нерва.
4. Срединного нерва.
17.10. Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью при попадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, которая обусловлена:
1. Раздражением кожных рецепторов.
2. Раздражением расположенных вблизи кожных нервов.
3. Раздражением околовенозного нервного сплетения.
4. Раздражением срединного нерва.
17.11. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружены отсутствие сгибания I, II, III пальцев, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:
2. Поверхностной ветви лучевого нерва.
3. Срединного нерва.
17.12. Установите соответствие наименования соединительнотканных оболочек нерва их определению:
1. Эпиневрий наружный.
2. Эпиневрий внутренний.
3. Периневрий.
4. Эндоневрий.
A. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.
Б. Соединительная ткань в нервном пучке между нервными волокнами.
B. Соединительная ткань между нервными пучками.
Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.
17.13. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются выраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:
1. Распространением отека по межфасциальным клетчаточным щелям.
2. Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен.
3. Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов.
17.14. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:
1. Сдавлением сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.
2. Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище.
3. Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.
17.15. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу:
1. Двуглавой мышцы бедра.
2. Полуперепончатой мышцы.
3. Полусухожильной мышцы.
4. Седалищного нерва.
17.16. Сосудистая лакуна ограничена:
1. Спереди.
2. Сзади.
3. Снаружи.
4. Изнутри.
A. Гребенчатой связкой. Б. Лакунарной связкой.
B. Паховой связкой.
Г. Подвздошно-гребенчатой дугой.
17.17. Внутреннее кольцо бедренного кана ла ограничено:
1. Спереди.
2. Сзади.
3. Латерально.
4. Медиально.
A. Бедренной веной.
Б. Гребенчатой связкой.
B. Лакунарной связкой. Г. Паховой связкой.
17.18. Содержимым бедренного канала является:
1. Бедренная артерия.
2. Бедренная вена.
3. Бедренная грыжа.
4. Бедренный нерв.
17.19. Из кровеносных сосудов бедра для операции аортокоронарного шунтирования в качестве свободного сосудистого трансплантата используются:
1. Бедренная артерия.
2. Бедренная вена.
3. Большая подкожная вена.
4. Глубокая артерия бедра.
5. Запирательная артерия.
17.20. В голеноподколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:
1. Передние большеберцовые артерия и вены.
2. Задние большеберцовые артерия и вены.
3. Малоберцовые артерия и вены.
4. Большеберцовый нерв.
5. Глубокий малоберцовый нерв.
6. Поверхностный малоберцовый нерв.
17.21. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы, кроме I межпальцевого промежутка. Такая клиническая картина соответствует повреждению:
1. Большеберцового нерва.
2. Глубокого малоберцового нерва.
3. Общего малоберцового нерва.
4. Поверхностного малоберцового нерва.
17.22. Операция фиксации сустава в заданном положении называется:
1. Артродезом.
2. Артролизом.
3. Артропластикой.
4. Артротомией.
5. Резекцией сустава.
17.23. Операция восстановления подвижности в суставе путем иссечения фиброзных сращений между суставными поверхностями называется:
1. Артродезом.
2. Артролизом.
3. Артропластикой.
4. Артротомией.
5. Резекцией сустава.
17.24. Операция воссановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов называется:
1. Артродезом.
2. Артролизом.
3. Артропластикой.
4. Артротомией.
5. Резекцией сустава.
17.25. Апериостальный способ обработки кости при ампутации конечности состоит в рассечении надкостницы, сдвигании ее дистально и распиле кости:
1. По краю рассеченной надкостницы.
2. Тотчас отступив от края рассеченной надкостницы.
3. Отступив от края надкостницы на 3-5 мм.
4. Отступив от края надкостницы на 5-10 мм.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической стоматологии
6.1 - 1.
6.2 - 1.
6.3 - 4.
6.4 - 4.
6.5 - 4.
6.6 - 2.
6.7 - 4.
6.8 - 3.
6.9 - 3.
6.10 - 2.
6.11 - 1.
6.12 - 5.
6.13 - 5.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.
8.2 - 1б, 2В, 3А
8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.
8.4 - 2.
8.5 - 3.
8.6 - 2.
8.7 - 2.
8.8 - 3.
8.9 - 3, 4.
8.10 - 2, 4, 5, 6.
8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.
8.12 - 5.
8.13 - 1, 3, 4, 7.
8.14 - 2.
8.15 - 3.
8.16 - 5.
8.17 - 3.
8.18 - 2.
8.19 - 3.
8.20 - 2.
8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.
8.22 - 3, 5.
8.23 - 1.
8.24 - 5.
8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.
8.26 - 1, 5.
8.27 - 2, 3, 4.
8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.
8.29 - 1, 5.
8.30 - 2, 4, 5.
8.31 - 1.
8.32 - 1б, 2А, 3В.
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы
9.1 - 2.
9.2 - 2.
9.3 - 2.
9.4 - 2, 5.
9.5 - 1, 3.
9.6 - 3, 4, 5.
9.7 - 3.
9.8 - 3.
9.9 - 2.
9.10 - 4.
9.11 - 3.
9.12 - 2.
9.13 - 2.
9.14 - 3.
9.15 - 2.
9.16 - 5.
9.17 - 2.
9.18 - 1.
9.19 - 2.
9.20 - 3, 5.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.
10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.
10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.
10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.
10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.
10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.
10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.
10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.
10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.
10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.
10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.
10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.
10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.
10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.
10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.
10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.
10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.
10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.
Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы
11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.
11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.
11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.
11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.
11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.
11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.
11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.
11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.
11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.
11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.
11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.
11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.
11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.
11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.
11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.
11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.
11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.
11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.
11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.
11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.
Глава 12. Топографическая анатомия шеи
12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.
12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.
12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.
12.4 - 1Б, 2В, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.
12.5 - 1В, 2А, 3Б. 12.28 - 3.
12.6 - 1В, 2Б, 3А. 12.29 - 3.
12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.
12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.
12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.
12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.
12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.
12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.
12.13 - 2. 12.36 - 3.
12.14 - 4. 12.37 - 1.
12.15 - 2. 12.38 - 3.
12.16 - 2. 12.39 - 1.
12.17 - 4. 12.40 - 2.
12.18 - 2. 12.41 - 2.
12.19 - 3. 12.42 - 1.
12.20 - 2. 12.43 - 4.
12.21 - 4. 12.44 - 2.
12.22 - 3. 12.45 - 3.
12.23 - 4.
Глава 13. Оперативная хирургия шеи
13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.
13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.
13.3 - 3. 13.14 - 3.
13.4 - 4. 13.15 - 4.
13.5 - 2. 13.16 - 3.
13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.
13.7 - 1. 13.18 - 1В, 2Г, 3А, 4Б.
13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.
13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.
13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.
13.11 - 2.
Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди
14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.
14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.
14.4 - 2. 14.30 - 2.
14.5 - 2. 14.31 - 2.
14.6 - 1. 14.32 - 1В, 2А, 3Г, 4Б.
14.7 - 1. 14.33 - 1В, 2Г, 3Б, 4А.
14.8 - 3Б. 14.34 - 2.
14.9 - 3. 14.35 - 4.
14.10 - 3. 14.36 - 3.
14.11 - 2. 14.37 - 3.
14.12 - 1. 14.38 - 2.
14.13 - 2. 14.39 - 3.
14.14 - 2. 14.40 - 4.
14.15 - 3. 14.41 - 4.
14.16 - 2. 14.42 - 3.
14.17 - 3. 14.43 - 2.
14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2
14.19 -1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 - 2.
14.20 - 2. 14.46 - 5.
14.21 - 2. 14.47 - 3.
14.22 - 3. 14.48 - 3.
14.23 - 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 - 1.
14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.
14.25 - 4. 14.51 - 2.
14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.
Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
15.1 - 2 15.26 - 2
15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4
15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1
15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2
15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5
15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8
15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6
15.8 - 2 15.33 - 3
15.9 - 3 15.34 - 1
15.10 - 1 15.35 - 4
15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5
15.12 - 3 15.37 - 1
15.13 - 3 15.38 - 2
15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2
15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2
15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2
15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В,Г, 5Ж, 6А 15.42 - 1
15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3
15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7
15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6
15.21 - 1 15.46 - 2
15.22 - 2 15.47 - 1
15.23 - 4 15.48 - 3
15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2
15.25 - 1
Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза
16.1 -
16.2 -
16.3 -
16.4 -
16.5 -
16.6 -
16.7 -
16.8 -
16.9 - 16.10
Глава 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей
17.1 - 2.
Вступительная
Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией. Основоположником нашей дисциплины был Н. И. Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией. Топографическая анатомия - это учение о строении (топографии) отдельных областей человеческого тела. Если в курсе нормальной анатомии вы изучали строение тела главным образом по системам (костная, сосудистая, нервная система и т. д.), то в нашем курсе вы будете изучать морфологию по областям. При изучении какой-либо области следует обратить внимание на 5 важнейших моментов:Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.Границы области.
Проекцию
важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т. п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н. И. Пирогова “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций”, написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.Скелетотопию
- отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине.Синтопию
- взаимное расположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса.Послойное строение области.
Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А. А. Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхностей в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства. Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие: хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия. Что понимать под термином хирургическая анатомия ? Есть два толкования. Согласно первому - это та же топографическая анатомия, но в условиях патологии. Другие полагают, что это ни что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области. Термин клиническая анатомия предложил Б. В. Огнёв, выдающийся московский топографоанатом и хирург. По сути это расширение термина “хирургическая анатомия” (анатомия глазами врача-клинициста). Несколько слов о типовой анатомии , созданной выдающимся топографом современности В. Н. Шевкуненко и его большой школой. Усредненной “нормы” как таковой, видимо не существует. В. И. Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге “Типовая анатомия человека”(1938 г.). Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей топографии внутренних органов. Артериальные стволы имеют две крайние формы - магистральный и рассыпной. Венозная сеть также может иметь форму редуцированную (с крупными стволами) или многопетлистую, рассыпную. Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии . Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографоанатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной или грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгломерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью. В классическом исследовании А. Р. Войнич-Сеноженцкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Большой вклад в эту сложную область патологии внес Н. И. Пирогов. Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н. И. Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном ex folia в 1852 - 1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза, конечностей. (Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate. 1852-1859). Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека. Вторым разделом нашей дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций. Что вам необходимо усвоить? Прежде всего, вы должны овладеть общими принципами хирургической техники (рассечение и соединение тканей, пункция, венесекция, обнажение сосудов и т. п.) Во вторых, необходимо хорошо уяснить смысл большинства крупных современных операций, понять главную цель операции, не вникая в тонкие детали, которые обычно усваиваются во время практической деятельности хирурга. Наконец вы должны освоить (знать и уметь) технику срочных (ургентных) операций, к которым относятся: первичная обработка ран, интубация, трахеотомия, аппендэктомия, эмболэктомия, резекция кишки. В двадцатых годах вышла книга известного русского хирурга С. П. Федорова “Хирургия на распутье”. В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться; освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии - трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о коже, фасциях, костях, суставах - стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого. Наконец последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию . Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в трех основных областях: 1) физиологии, 2) апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец, 3) в обучении студентов и врачей. В физиологии при изучении функции органов или систем применяются в основном 3 типа операций: экстирпация, резекция и создание фистул. Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И. П. Павлов, который был, по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: “Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей”. По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человеке, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает бессмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии. Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург, прежде чем он начнет оперировать на людях, должен проделать все типовые операции на животных.
Желаю вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.
Операции на сосудах
Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а так же разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением можно считать разработку микрохирургии - хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм. История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III - IV в.) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоуел (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912 г.). Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а так же отечественных хирургов Б. В. Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровского и многих других. Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.Коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.Пороки развития и аномалии:
Аорто-артерииты:
болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангинит (болезнь Бюргера).Атеросклероз и его последствия:
ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий. : ранения сосудов, травматические аневризмы.Окклюзии
: острые и хронические, эмболии и тромбозы. Операции при окклюзии артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии. Рассмотрим вначале общие хирургические операции на сосудах.Сосудистый шов
Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель вместе с Гутри в начале нашего века. А. Каррель, интенсивно занимавшийся пересадкой органов, полагал, что успех трансплантации более всего зависит от правильно наложенных сосудистых швов, которые не должны приводить к образованию тромбов, как правило губящих пересаженный орган. Это естественное для того времени заблуждение А. Карреля по поводу истинных (иммунных) причин отторжения чужеродной ткани, однако привело к созданию классического метода сосудистого шва, который был отмечен в 1912 г. Нобелевской премией. А. Каррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва: 1) интима при сшивании стенок сосуда должна плотно прилегать к интиме; 2) шовный материал не должен выходить в просвет сосуда; 3) при сшивании сосуда нельзя сужать его просвет. К этим условиям можно добавить, что при сшивании необходимо достичь герметичности и достаточной прочности шва. При сшивании артерий по Каррелю “конец в конец” в начале накладывают 3 ситуационных шва на равном расстоянии друг от друга по окружности сшиваемых сосудов. С помощью этих швов-держалок просвет растягивают в виде треугольника и промежутки между держалками сшивают непрерывным швом. При этом исключается опасность захватывания в шов противоположной стенки. Чтобы достичь плотного соприкосновения интимы на крупных сосудах, например, аорте, применяют п-образные швы, слегка выворачивая кнаружи сосудистую стенку. В конце Второй Мировой войны наш соотечественник В. Ф. Гудов разработал сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским “спутником в хирургии” по аналогии с первым космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на бое стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. Перевязка артерий Возможны два типа операций: 1) перевязка артерии на протяжении и 2) перевязка артерии в ране. Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. Carotis ext. Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации. Перевязка артерии на протяжении показана так же при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном - разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии. В соответствии с так называемыми законами Пирогова, описанными в его книге “Хирургическая анатомия артерий и фасций”, все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон) Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон) На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина влагалища фиксируется к кости “непосредственно или посредственно”, как писал Н. И. Пирогов (3 закон) Н. И. Пирогов обращает внимание на “белые полоски”, образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу. Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений, Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название “болезнь перевязанного сосуда”Острая и хроническая закупорка (окклюзия)
артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока. Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов : чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%. Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии. Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосудов с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т. д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромом Лериша, перемежающейся хромотой и т. п. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70 %. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локаизации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей. При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1) чрезкожная ангиопластика, 2) тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия);3) обходное шунтирование и 4) протезирование (или ангиопластика). Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена. Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения. Обходное шунтирование (байпас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия. Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.
Операции на венах
Наиболее частым заболеванием вен несомненно является варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности с развитием тромбофлебитов и трофических язв. Опасным осложнением тромбофлебитов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма. В 95% источником смертельного легочного эмболизма являются тромбофлебиты нижних конечностей. Одной из ведущих причин развития варикозных вен является недостаточность клапанного аппарата коммуникативных (перфорантных) вен. Эти короткие вены связывают глубокие вены с поверхностными, прободая собственую фасцию, и располагаются в дистальных отделах голени позади лодыжек. При недостаточности клапанов в этих венах оттекающая кровь нагнетается в поверхностные вены, которые постепенно сильно расширяются. Кровь в них застаивается, что является одной из причин развития тромбоза, осложняющегося воспалением вен (флебитом). Существует много разных операций при варикозном расширении вен нижних конечностей. Все они, однако, возможны при одном условии - сохранности проходимости глубоких вен, что определяется пробой Тренделенбурга или маршевой пробой. Современные методы операции например по Линтону (1953) предусматривают: субфасциальную перевязку коммуникантных вен; удаление v. saphena magna и v. saphena parva на голени. Старая операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой только устья v. saphena magna, как и операция Маделунга с лампасными разрезами, через которые удаляют варикозные вены, или операция Бекбока с выдиранием из подкожной клетчатки ствола v. saphena magna с помощью длинного металлического зонда с утолщением на конце оказались малоэффективными. Нарат предложил проводить маленькие разрезы кожи над узлами с их последующей перевязкой и экстирпацией. По Кокетту производят подкожную перевязку расширенных вен с помощью утапливаемых через один прокол кожи лигатур. В последние годы активно и успешно развивается склерозирующее лечение варикозных вен.Топографическая анатомия головы: мозговой отдел. Принципы операций на мозговом отделе головы.
Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру. Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchae superior. В мозговом отделе , на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобнотеменнозатылочную, височную и сосцевидную. Послойное строение мягких тканей в лобнотеменнозатылочной области представлено слоями:Подкожная жировая клетчатка.
Galea aponeurotica.
Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка.
Надкостница.
Рыхлая (поднадкостничная) клетчатка.
При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своегоячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении. Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной мболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается. Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (galea aponeurotica) ушивается отдельно;5) наложение давящей повязки. Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: двух парных (os temporale и os parietale) и 4 непарных: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов. Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название lamina vitrea. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целостности наружной пластинки при наличии прелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости a. meningea media, особенно если ее ствол находится в костном канале. Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство . На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субарахноидальное пространство . Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга. При непроникающих переломах костей свода , так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо. Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома. При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IV черепно-мозговых нервов. При повреждении n. oculomotirius отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n. olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (n facialis). Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n. glossopharingeus), дыхания (n. vagus) и парез m. trapezius (n. accessorius). Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки. Проникающие повреждения головы . Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериально давление.
Гематомы
В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые. Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются пр итравме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей a. meningea media - ветви наружной сонной артерии, проникающей в олость черепа через foramen spinosum. Локализация гемаатомы, как и оперативный доступ определяется по схеме краниоцеребральной топографии Кронлейна. Лечение гематом - оперативное. Производят трепанацию черепа. Субдуральная гематома . Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией. Субарахноидальная гематома . Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга. Чаще всего наступает смертельный исход. Показана неотложная декомпрессионная трепанация. Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита.Гидроцефалия (для педиатрического факультета)
Гидроцефалия - или водянка головного мозга - накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушарием. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой - сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция) . Она может быть врожденной (болезнь Хиари), приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или брюшную полость. По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membranna atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. Н. Н. Бурденко и А. Н. Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне L1-L2, производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга. Мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют Виллизиев круг, который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому либо сосуду за счет других сосудов. К сожалению в 20% случаев Виллизиев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. При недостаточном поступлении крови по a. vertebralis (a. basillaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга. Различают три типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние 2 вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком ртериальном давлении.Операции на мозговом отделе
Трепаниция черепа (резекционная и костнопластическая). Трепанация это доступ к разным отделам мозга. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрвты пластическими материалами. При костно-пластической трепанации по Оливеркрону операция состоит из трех главных этапов. Первый этап - выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Второй этап - выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью элластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачков Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет приступить к основному этапу операции, оперативному приему, перевязке a. meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли, ит. д. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6 ´6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.
Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко
Анатомическая доступность.
Физиологическая дозволенность.
Бережное обращение с тканями головного мозга.
Тщательный гемостаз.
Техническая оснащенность.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гродненский государственный медицинский университет»
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Допущено Министерством образования Республики Беларусь
в качестве учебного пособия для студентов
высших учебных заведений по специальностям
«Лечебное дело», «Педиатрия»
2-е издание
Гродно
ГрГМУ
2012
УДК 611.9(076.6)
ББК 54.54Я73
Т58
Авторы: д-р мед. наук, проф. И.Г. Жук;
д-р мед. наук, проф. В.П. Юрченко;
канд. мед. наук, доц. П.М. Ложко;
доц. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии,
канд. мед. наук А.А. Стенько.
Рецензенты: зав. каф. оперативной хирургии и топографической ана-
Томии УО «Белорусский государственный медицинский
университет», д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко;
доц. каф. анатомии человека с курсом оперативной хирургии
и топографической анатомии УО «Гомельский государственный медицинский университет», канд. мед. наук, доц.
С.В. Дорошкевич.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб.
Т58 пособие / И.Г.Жук [и др.]. - 2-е изд. - Гродно: ГрГМУ, 2012. - 284 с.
ISBN 978-985-496-943-5
Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» высших медицинских учебных заведений. Наряду с
классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная
хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности «педиатрия» даны особенности топографии
областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития,
принципы их хирургической коррекции. Учебное пособие рекомендуется для
студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов.
УДК 611.9(076.6)
ББК 54.54Я73
УО «ГрГМУ», 2012
ISBN 978-985-496-943-5
Лекция № 1. Топографическая анатомия и операции
на мозговом отделе головы....................................... 7
Лекция № 2. Топографическая анатомия и операции
на лицевом отделе головы....................................... 20
Лекция № 3. Топографическая анатомия шеи и операции в
области шеи.............................................................. 27
Лекция № 4. Топографическая анатомия и операции
на грудной клетке и органах грудной полости..... 49
Лекция № 5. Топографическая анатомия передней брюшной
стенки. Хирургия грыж........................................... 69
Лекция № 6. Топографическая анатомия верхнего этажа
брюшной полости. операции на желудке.............. 89
Лекция № 7. Топографическая анатомия нижнего этажа
брюшной полости. операции на тонкой и толстой
кишках.................................................................... 107
Лекция № 8. Топографическая анатомия и операции на
паренхиматозных органах..................................... 125
Лекция № 9. Топографическая анатомия поясничной области и
забрюшинного пространства. операции на почках и
мочеточниках......................................................... 142
Лекция № 10. Топографическая анатомия малого таза. операции
на органах малого таза.......................................... 158
Лекция № 11. Топографическая анатомия верхней
конечности.............................................................. 183
3
Лекция № 12. Топографическая анатомия нижней
конечности.............................................................. 204
Лекция № 13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях........ 223
Лекция № 14. Операции на костях и суставах. Ампутации и
экзартикуляции конечностей................................ 237
Лекция № 15. Эндохирургия как новая медицинская технология.
Понятие о трансплантации органов.................... 252
Список использованных источников............................................ 281
ВВЕДЕНИЕ
Оперативная хирургия - учение о технологии выполнения хирургических операций.
Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: «topos» - место, и «grapho» - пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является
тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.
Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и
органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные
пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область - это часть тела человека,
имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям. Ориентиры -
постоянные для данной области образования. Различают: наружные - видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные
складки и др.) и внутренние - пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к
поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по
крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является
также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления
порока развития.
5
Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.
Оперативный доступ - это первая часть хирургической
операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ
зависит от особенностей строения каждой конкретной области,
анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом - не
нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу:
Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и
мягких тканей).
Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.
Доступ должен находиться в проекции патологического
очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.
Доступ должен быть косметичным.
Оперативный приём - это вторая часть операции,
включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.
Требования к оперативному приему:
Должен быть радикальным.
Должен быть малотравматичным.
Должен быть, по возможности, бескровным.
Минимально нарушать жизнедеятельность организма.
Лекция № 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ
НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ
Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю
нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней
выйной линии, наружному затылочному бугру.
В топографо-анатомическом отношении голову принято
делить на два основных отдела - лицевой и мозговой. Граница
между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю,
скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к
лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО
ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа
проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной
линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.
В пределах свода черепа выделяют следующие области:
лобно-теменно-затылочная - непарная; височная и область сосцевидного отростка - парные. Область сосцевидного отростка
относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода
черепа и из практических соображений, а именно, в отношении
наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным
краем лобной кости и глабеллой, сзади - верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией.
Послойная топография
Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством
потовых и сальных желез.
7
Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к
нижележащему слою - сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.
Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет
собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным
и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно
истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который
легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой
клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер
ран этой области.
Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах
данной области.
Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.
Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь
также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные
пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.
Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и
внутренней пластинок, между которыми находится губчатое
вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе
располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии
свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм.
Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы,
по которым оттекает кровь от головного мозга.
Височная область (regio temporalis)
Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.
Послойная топография
Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.
Подкожная клетчатка выражена незначительно.
Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка.
Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от
верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.
Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротическая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия.
Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой дуги и
скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.
Височная мышца начинается от нижней височной линии и
позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое
прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви
нижней челюсти.
Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки.
Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с
костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой
слой поднадкостничной клетчатки.
Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в
височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в
виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя
менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут
сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и
образованием гематом.
Область сосцевидного отростка
Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости.
Послойная топография
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца.
Поверхностная фасция
Собственная фасция
Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного
отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная
мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи,
длиннейшая мышца головы).
Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением
гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника - горизонтальная линия, являющаяся продолжением
скуловой дуги, передняя - линия, идущая позади наружного
слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя -
гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью.
Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные
ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития
этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или
они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек
различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной
полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1-1,5 см. При гнойных отитах, возникающих
чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины,
гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка
и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее
губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка -
мастоидит.
10
Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении
мягких тканей свода черепа
Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы.
Они составляют три группы:
1) передняя группа - aa. supraorbitalis, supratrochlearis из
системы a. carotica interna;
2) боковая группа - a. temporalis superficialis и a. auricularis
posterior из a. carotica externa;
3) задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa.
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих
сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке
кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к
обильному кровотечению.
Венозная система свода черепа
Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.
Первый этаж - представлен подкожными венами головы,
которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную
вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.
Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До
полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.
Третий этаж - представлен внутричерепными венозными
синусами твердой оболочки головного мозга.
Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через
небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных
процессов в области головы возникает опасность вовлечения в
11
Воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их
тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.
Особенности мозгового отдела головы
у новорожденных и детей
Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины
всего тела. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над
лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры,
затылочная кость, челюсти развиты слабо. Скопление жировой
клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок
Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В
лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей
младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Соединительнотканные перемычки между кожей и сухожильным
шлемом слабо развиты. Кости черепа тонкие, эластичные и подвижные до 3-4 лет. Передний родничок у новорожденного имеет
размеры 1,5х2 см, на месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. К началу
второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и
формируются костные швы, толщина костей увеличивается.
Чем меньше возраст ребенка, тем слабее развиты диплоэтические вены и эмиссарии. Лишь к 9 годам значительно увеличивается сеть диплоэтических вен, а также вен эмиссарий.
Сосцевидный отросток у новорожденно
Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей "лечебное дело" и "педиатрия" высших медицинских учебных заведений. Наряду с классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности "педиатрия" даны особенности топографии областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития, принципы их хирургической коррекции.
Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 4
Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках 29
Игорь Георгиевич Жук
Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Введение
Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций
Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: "topos" – место, и "grapho" – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.
Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область - это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям.
Ориентиры – постоянные для данной области образования.
Различают:
1. наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.)
2. внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития.
Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.
Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу.
1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).
2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.
3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.
4. Доступ должен быть косметичным.
Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.
Требования к оперативному приему:
1. Должен быть радикальным.
2. Должен быть малотравматичным.
3. Должен быть, по возможности, бескровным.
4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.
Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы
Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру.
В топографо-анатомическом отношении голлову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.
В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.
Послойная топография
1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.
2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.
3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.
4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.
5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.