Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Туберкулез верхних дыхательных путей, гортани, трахеи и бронхов Профилактика Туберкулеза бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Все проявления, относящиеся к этой клинической форме, чаще всего встречаются как осложнения туберкулеза легких или внелегочные локализации гематогенного диссеминированного процесса, развивающегося при наличии туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Вместе с тем у ряда больных поражение гортани, трахеи и бронхов может быть единственным проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или могут быть расценены как остаточные изменения.

Туберкулез гортани проявляется изменением голоса, болями при глотании, затрудненным дыханием при выраженной экссудативной реакции.

Ведущий метод диагностики - ларингоскопия, а в необходимых случаях - биопсия. Различают инфильтративную, продуктивную и язвенную формы. Поражаются голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи.

При цитологическом исследовании биоптата могут быть обнаружены эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозные изменения.

Туберкулез трахеи встречается редко, наблюдается у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких. Возможно поражение трахеи при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов, при распространении процесса на стенку трахеи. В клинической картине заболевания ведущим симптомом является кашель, который может быть сильным, а иногда имеет «лающий» характер. У большинства больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом имеется постоянный или периодический кашель. В этих случаях туберкулезное поражение трахеи может быть выявлено и объективно доказано с помощью бронхоскопии, которая позволяет также выделить инфильтративную, продуктивную и изредка свищевую форму. Последняя может привести к тяжелому осложнению: трахеопищеводному свищу с постоянной аспирацией пищи в дыхательные пути, реже встречается обильное кровотечение при разрушении крупного кровеносного сосуда.

Туберкулез бронхов встречается более часто при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также при любой форме легочного, чаще всего инфильтративного, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Клинические проявления не позволяют выявить туберкулез бронхов, хотя при отсутствии легочного процесса определенное диагностическое значение имеют такие симптомы, как кашель, выделение мокроты в небольшом количестве, кровохарканье, выявление в мокроте микобактерии туберкулеза. Наличие осложнений в виде гипопневматоза или ателектаза на почве нарушения бронхиальной проходимости проявляется четкими рентгенологическими изменениями.

Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопическое исследование, которое не только выявляет туберкулез бронхов, но и позволяет установить характер имеющихся изменений: инфильтративный, продуктивный, язвенный эндобронхит (со свищом или без него). Лечение всех проявлений туберкулеза верхних дыхательных путей заключается в длительной химиотерапии, в том числе с применением аэрозольного метода введения химиопрепаратов. Отдельным больным применяется местное лечение в виде прижигания при продуктивном процессе, который не поддается химиотерапии.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Развивается в результате первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений в бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением их размеров за счет воспалительной гиперплазии, что выявляется при рентгенологическом исследовании. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах.

«Малые» формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением, которое выявляется главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях. Эта форма заболевания в последние годы встречается чаще, чем раньше.

В диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, кроме рентгенологического исследования, большое значение имеют туберкулиновые пробы. При свежем заражении выявляется «вираж» туберкулиновых реакций, при длительном течении заболевания нередко отмечается высокая чувствительность к туберкулину, что проявляется пышными туберкулиновыми реакциями. Отрицательная реакция на туберкулин при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах не характерна для туберкулеза и требует тщательной дифференциальной диагностики от других заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.).

В клинической картине у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией, реже отмечаются «грудные» жалобы и симптомы, которые могут появиться только при осложненном течении заболевания. Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит, иногда с нарушениями бронхиальной проходимости, вплоть до ателектаза сегмента или доли, междолевой или костальный плеврит. Возможно также поражение периферических лимфатических узлов и развитие наряду с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов различных клинических форм легочного туберкулеза. Заболевание может принять хроническое течение, в таких случаях периодически появляются различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза: гепатит, неврит, фликтены, полиартрит, узловатая эритема и др. Лечение состоит в длительной химиотерапии, при высокой чувствительности к туберкулину - десенсибилизирующие средства, в том числе кортикостероиды. При казеозном перерождении - удаление внутригрудных лимфатических узлов хирургическим путем.

После первого, основного курса лечения, который проводится, как правило, в больничных условиях, рекомендуется санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детские ясли, сады, школы-интернаты).

Все больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются по 1-й группе учета в противотуберкулезном диспансере с последующим переводом во 2-ю, 3-ю и 7-ю группы учета.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Как правило, туберкулёз дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный и нелеченый туберкулёз лёгких либо процесс, вызванный устойчивыми к лекарствам микобактериями.

Туберкулёз бронха чаще возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулёза. У больных первичным туберкулёзом грануляции из расположенных рядом казеозно-некротических лимфатических узлов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путём. При инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулёзе инфекция распространяется из каверны в подслизистый слой бронха. Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование бронхиальной стенки.

Туберкулёз бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и, реже, экссудативной реакциями. В стенке бронха под эпителием формируются типичные туберкулёзные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат ограниченной протяжённости с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулёз бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхнальным свищом, который начинается со стороны казеозно-некротического лимфатического узла в корне лёгкого. Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в лёгких.

Туберкулёз гортани также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) - путём гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

НА ТЕМУ: ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ

ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Туберкулез слизистых оболочек верхних дыхательных путей является вторичным заболеванием и чаще сопровождает кавернозные формы легочного туберкулеза. Заражение слизистых оболочек дыхательных путей происходит путем перехода инфекции из очага поражения в легком через мокроту, содержащую микобактерий, или через кровеносные и лимфатические пути. Спутогенный путь заноса инфекции в гортань характерен для фиброзно-кавернозных, лимфогематогенный -- для острых, подострых и хронических гематогенно-диссеминированных форм легочного туберкулеза.

Из всех отделов верхних дыхательных путей гортань чаще других отделов поражается туберкулезом. Следующие места по частоте локализации поражения занимают полость зева, глотки, полость рта, а у единичных больных процесс локализуется на слизистых оболочках носа и носоглотки. По клиническому течению и патологоанатомической картине туберкулезное воспаление полости рта, зева, глотки, носа и носоглотки ничем существенно не отличается от клинического лечения и морфологических изменений туберкулеза гортани. По частоте локализации туберкулезного воспаления в гортани первое место занимают истинные голосовые связки, задняя стенка, затем ложные голосовые связки, морганьевы желудочки, надгортанник, черпаловидные хрящи и отделы наружного кольца гортани. У отдельных больных бывает туберкулезный панларингит.

Туберкулезное воспаление слизистых оболочек протекает по типу специфического воспаления, в состав которого входят три разновидности: 1) альтерация, при которой преобладающим фактором является повреждение ткани, наступившее в связи с внедрением туберкулезных микобактерий; 2) экссудация, когда в патологоанатомической картине преобладает экссудация с пропотеванием элементов крови в ткань; 3) пролиферативное, продуктивное воспаление, морфологически характеризующееся размножением клеточных тканевых элементов. Это разделение, однако, условно, и все три разновидности, сочетаясь друг с другом, дают смешанную картину патологоанатомических изменений в очаге поражения, что находит подтверждение в наблюдениях клиницистов (А. Н. Вознесенский и др.), указывающих, что чистых форм поражения гортани отметить не удается и можно говорить о преобладании того или иного воспаления в гортани, а именно о преимущественно экссудативном характере процесса или преимущественно продуктивном. Кроме того, эти различные проявления туберкулезного процесса могут видоизменяться в зависимости от целого ряда обстоятельств, связанных с лечением, воздействиями внешней среды, состоянием реактивности организма и пр. В результате происходит смена преимущественно экссудативного воспаления продуктивным и наоборот.

Гистогенез туберкулезного воспаления гортани характеризуется формированием туберкулезного бугорка, который чаще состоит из грануляционной ткани, формирующейся из эпителиоидных клеток, из которых образуются гигантские клетки. Эпителиоидные туберкулезные бугорки вышеописанного типа возникают рядом с лимфоидными бугорками, характеризующимися скоплением клеток лимфоидного типа среди белковой массы экссудата.

Эпителиоидные бугорки характерны для продуктивного воспаления, лимфоидные -- для экссудативной фазы туберкулезного воспаления. Кроме этих двух видов туберкулезных бугорков, различают некротические бугорки, характерные для альтеративной фазы воспаления. При дальнейшем прогрессировании процесса центральная часть эпителиоидного или лимфоидного бугорка подвергается творожистому перерождению, и образуется фаза казеизации бугорка. При благоприятном течении процесса наступает фиброзное превращение бугорка, и тогда эпителиоидные клетки превращаются в фибробласты, дающие рост волокон соединительной ткани (рис. 96 и 97).

Туберкулез гортани протекает в основном в виде инфильтратов, на фоне которых происходит дальнейшее развитие процесса с последующим изъязвлением инфильтрированной слизистой. Иногда в процесс вовлекается надхрящница и хрящ и возникает перихондрит, но как самостоятельная форма перихондрит встречается редко.

У отдельных больных туберкулезное заболевание гортани протекает в виде плотных, гладких по поверхности инфильтратов, получивших название туберкулом гортани.

Таким образом, ларингоскопически устанавливаются три основные формы гортанного туберкулеза: 1) инфильтративная, 2) инфильтративно язвенная, 3) туберкулома.

Характерную особенность специфического воспаления представляет сочетание и смена различных форм и фаз самого туберкулезного воспаления и чередование анатомически неспецифических реакций ткани со специфическими. Неспецифического вида воспаление иногда охватывает всю слизистую гортани при локализации туберкулезного очага на одном из ее участков. По мере затихания острой фазы заболевания эти элементы неспецифического воспаления угасают, а черты туберкулезного воспаления сохраняются.

Разнообразие тканевых изменений выражается прежде всего в различной интенсивности окраски инфильтрированных участков и в тех причудливых формах, которые приобретают эти инфильтраты. Одни из них имеют зубчатые очертания, другие -- конусообразную форму, третьи вдаются в просвет гортани в виде полипозных выростов и пр. Одни инфильтраты отличаются более плотной консистенцией, другие -- мягкой. Одни сопровождаются отечностью окружающей ткани, другие -- высыпанием туберкулезных бугорков, которые в виде серовато-белых точек просвечивают из-под слизистой, третьи -- отеком прилежащей ткани и высыпанием бугорков.

Язвенные изменения по своей форме и течению также крайне разнообразны. Одни язвы поверхностны, с чистым дном и сравнительно гладкими краями, что более характерно для продуктивных форм гортанного туберкулеза. Другие язвы глубоко поражают слизистую; дно их грязное, покрыто серо-желтоватыми массами, края этих язв имеют изрытые неровные очертания, что характерно для экссудативных форм. При благоприятном течении процесса на дне язв возникает рост грануляционной ткани, которая в виде мелких разрастаний вдается в просвет гортани. Когда инфильтративно-язвенные поражения охватывают наружные и внутренние отделы гортани, тогда орган деформируется и приобретает весьма уродливые очертания. При преимущественной локализации процесса во внутреннем кольце гортани (истинные голосовые связки, морганьевы желудочки) и подсвязочном пространстве неизменно наступает сужение, укорочение голосовой щели, что влечет нарушение дыхания различной степени.

Обширные инфильтраты, локализующиеся в области черпаловидных хрящей, ложных голосовых связок, задней стенки, вдающиеся в просвет гортани, также влекут за собой затруднение дыхания и нарушение в образовании звучного голоса. Обширные инфильтраты надгортанника, сопровождающиеся отеком, высыпанием туберкулезных бугорков, изъязвлением, закрывают вход в гортань, что также. приводит к затруднению дыхания. При инфильтративно-язвенных поражениях гортани слизь и мокрота задерживаются на слизистых оболочках и не выделяются с кашлем, так как слизистые оболочки пораженных отделов утрачивают эластические свойства. Таким образом, гортань приобретает крайне неопрятный, грязный вид при неправильных ее очертаниях. Когда же наступает тенденция к заживлению, слизистая пораженных отделов очищается?? некротических масс, слизи, гноя, мокроты. Язвы или эпителизируются, или дно их замещается фиброзной тканью. Инфильтраты сначала сморщиваются, окраска их день ото дня становится бледнее, а затем они полностью рассасываются, и слизистая гортани возвращается к нормальному виду. При замещения очагов поражения рубцом возникает дефект ткани на месте бывшей язвы. Исчезают боли в горле, голос восстанавливается, дыхание становится нормальным.

Фаза оздоровления слизистых дыхательных путей тесно связана с общим состоянием больного. Чем скорее затихает обострение легочного туберкулеза, тем скорее наступает местное заживление туберкулезного процесса. Однако у единичных больных можно наблюдать заживление органного процесса при продолжающемся прогрессировании легочного туберкулеза. Из-за разнообразия форм и локализаций туберкулезного воспаления гортани возникла необходимость в классификации клинико-анатомических разновидностей поражения гортани. Л. Е. Басенко совместно с А. Н. Вознесенским предложил классифицировать туберкулез гортани по следующим признакам: 1) характер процесса (экссудативный и продуктивный), 2) локализация (наружные и внутренние отделы гортани), 3) форма (инфильтративная и язвенная), 4) течение (острое и хроническое). В настоящее время эта классификация является рабочей схемой для фтизиатров-ларингологов при диагностике туберкулеза гортани.

Самыми начальными субъективными проявлениями при туберкулезном заболевании гортани являются: 1) утомляемость голоса, наступающая к концу рабочего дня, 2) внезапно появившаяся осиплость, 3) боль в горле по утрам при сухой глотке, быстро проходящая во время утреннего приема пищи, 4) першение и сухость, также ощущаемые преимущественно по утрам.

В зависимости от того, какая часть гортани поражена туберкулезом, у больного возникают те или иные жалобы, характерные для локализации процесса (в наружных или внутренних отделах). Так, нарушение голосообразования (дисфония, афония) наступает при преимущественном поражении внутренних отделов гортани. Для возникновения дисфонии характерно поражение одной голосовой связки или наличие небольшой инфильтрации, локализующейся в области задней стенки гортани, и т. д. Афония возникает в результате поражения обеих истинных голосовых связок, морганьевых желудочков, подсвязочного пространства или массивной инфильтрации задней стенки гортани, обоих черпаловидных хрящей.

Инфильтраты, локализующиеся в области ложных голосовых связок и накрывающие истинные голосовые связки, также могут обусловить значительное ухудшение голоса. Отсутствие голоса наблюдается и при параличах мышц и нервов гортани, которые наступают у больных туберкулезом в результате или глубоких поражений самой гортани, или вовлечения возвратного нерва в патологические процессы грудной клетки (фиброторакс, циррозы, новообразование легких, развившееся самостоятельно или на фоне туберкулеза, сдавление возвратного нерва аневризмой аорты и пр.).

Следующий симптом туберкулезного поражения гортани -- боль в горле, которая возникает чаще при поражении полости рта, зева, глотки и наружных отделов гортани, реже -- при заболевании ее внутренних отделов. Интенсивность болевых ощущений находится в зависимости от локализации, степени и характера поражения. Чем обширнее инфильтрация и изъязвление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, тем интенсивнее нарушения акта глотания. Порой боли приобретают настолько жестокий характер, что препятствуют проглатыванию самой мягкой пищи. Затрудняется и проглатывание жидкости. При попытке проглотить ее у больного наступает поперхивание, и жидкость частично попадает в носоглотку и носовые ходы. Одновременно усиливается слюноотделение.

Степень функциональных нарушений гортани находится также в зависимости от фазы заболевания; так, у тех больных, у которых в характере поражения преобладают экссудативные явления (обширные инфильтраты в сопровождении отеков и высыпаний милиарных бугорков), боли в горле выражены резко. При преимущественно продуктивных формах воспаления болевые ощущения даже при распространенных поражениях порой могут совсем отсутствовать. Однако у некоторых больных, несмотря на язвенные изменения в области наружных отделов (надгортанник), никаких субъективных ощущений заболевания не имеется (бессимптомные формы гортанного туберкулеза). По данным Ф. А. Мерьямсона, ?. ?. Белкиной, П. И. Бонгард, А. Н. Вознесенского и др., инаперцептные формы гортанного туберкулеза встречаются в 5--6% случаев легочного туберкулеза.

Затруднение дыхания при туберкулезном воспалении гортани также может быть различных степеней, что зависит от локализации и характера поражения. У одних больных стеноз гортани определяется только при ларингоскопии; больной не ощущает затруднения дыхания при имеющемся сужении голосовой щели (компенсированный стеноз). Другие больные чувствуют затруднение дыхания при движении, разговоре, кашле (субком-пенсированный стеноз). У третьих -- стеноз гортани сопровождается шумным, свистящим дыханием, цианозом лица, шеи, верхней части туловища. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи. Больной бледен, принимает сидячее положение, лицо и тело его покрываются потом, в глазах страх, пульс падает -- все это признаки декомпенсированного стеноза, требующего срочной трахеотомии. Больные, у которых инфильтративно-язвенное поражение охватывает все отделы гортани, могут предъявлять жалобы на боль в горле, отсутствие голоса и затруднение дыхания.

По данным различных авторов (А. Н. Вознесенский, А. П. Распопов, В. Т. Швайцар, С. Е. Незлин, ?. ?. Геринг, Блюменфельд и др.), туберкулезное поражение гортани занимает третье место после туберкулеза легких и диагносцируется в клинической практике у 30--35% больных туберкулезом, а на секции -- у 62% (по В. Т. Швайцар -- у 59,8%, по 10. М. Кернеру -- у 62,2%). Эти статистические данные в настоящее время приобретают уже историческое значение, так как на протяжении последних лет отмечается значительное снижение количества поражений гортани туберкулезом, а именно в клинике оно наблюдается у 9,3%, а на секции -- у 10,2% больных туберкулезом.

Попутно удается отметить сдвиг в сторону более благоприятного течения туберкулезного процесса на слизистых оболочках дыхательных путей. Так, из года в год уменьшается число больных, страдающих распространенными экссудативными или преимущественно экссудативными формами поражения верхних дыхательных путей, преобладают больные с ограниченными, преимущественно продуктивными формами гортанного туберкулеза.

Этот благоприятный сдвиг в течении туберкулеза верхних дыхательных путей, наступивший в послевоенные годы, объясняется следующими факторами: 1) значительным улучшением бытовых и материальных условий жизни населения, 2) постоянным наблюдением за состоянием верхних дыхательных путей и бацилловыделителей, 3) улучшением лечебного процесса за счет антибактериальных препаратов, 4) своевременной госпитализацией больных легочно-гортанным туберкулезом.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ПОРАЖЕНИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

В настоящее время широкой массе врачей-фтизиатров достаточно хорошо известно и из личных наблюдений и из работ отечественных авторов (А. Н. Вознесенский, Ф. А. Мерьямсон и Е. Г. Копанская, А. И. Ефимова, А. А. Лапина и др.), что самым активным методом лечения туберкулеза слизистых оболочек является стрептомицинотерапин. Однако, рассматривая проблему лечения туберкулеза гортани, нельзя игнорировать те многочисленные методы, которые еще так недавно и достаточно широко использовались в борьбе с этим тяжелым страданием. Их необходимо знать и потому, что у отдельных больных, правда, крайне редко, антибактериальная терапия не дает лечебного эффекта, а также и вследствие того, что при длительном применении стрептомицина наблюдается развитие стрептомицино устойчивых штаммов микобактерий, что в значительной степени ограничивает применение антибиотика, особенно при рецидивах туберкулеза гортани. И, наконец, нельзя забывать, что ряд методов (гальванокаустика, кюретаж и пр.) успешно применяется в ностоящее время.

Одной из трудных задач является облегчение и снятие болевого синдрома -- непременного спутника тяжелых форм гортанного туберкулеза В борьбе с дисфагией большое место всегда отводилось медикаментозному лечению, вливаниям в гортань масляных растворов (ментоловое, вазелиновое, холмугровое, персиковое масло и пр.), смазываниям пораженных участков слизистых оболочек (феносалил, смесь Я. С. Зобина -- спирт с танниновой кислотой и анестезином, смесь А. Н. Вознесенского-- ментол, персиковое масло, формалин, анестезин и пр.), полосканиям, в состав которых входят анестезирующие вещества, прижиганиям язвенных участков и обширных инфильтратов растворами различных кислот (молочная, трихлоруксусная, смесь серной кислоты с эфиром и пр.). Некоторые авторы (?. ?. Геринг) с успехом пользовались для прижигания туберкулезных язв гортани растворами азотнокислого серебра (5%, 10%, 15%, 20%).

Большое место в борьбе с дисфагией отводится и до настоящего времени питанию больных. Пища должна быть мягкой, протертой, скользящей, легко проглатываемой и в то же время достаточно калорийной: манная каша, сырые яйца, сырники, простокваша, кефир, паштеты, мучнистые и протертые супы, макаронные изделия со сметаной, заливные блюда из мясных и рыбных (крупной рыбы) продуктов, овощные пюре, муссы и пр.

Для борьбы с дисфагией применяется также резекция верхнегортанного нерва, впрыскивание спирта в область верхнегортанного, языкоглоточного нервов и пр. В этих же целях А. Н. Вознесенским была предложена внутрикожная воротниковая, новокаиновая блокада шеи.

Из арсенала экстраларингеальных хирургических вмешательств следует упомянуть о ларингофиссуре (рассечение гортани -- применяется крайне редко при Рубцовых процессах в гортани) и о трахеотомии, которая производится при декомпенсированных стенозах гортани. В настоящее время к трахеотомии приходится прибегать также редко. Она применяется чаще при хронических продуктивных поражениях внутренних отделов гортани, характеризующихся развитием фиброзной и грануляционной ткани и ограничением подвижности голосовых связок. Применение стрептомицина этой группе больных порой не приводит к желаемому эффекту. После трахеотомии иногда применяются эндолариигеальные хирургические вмешательства (кюретаж, гальванокаустика).

Грануляции и обширные бугристые инфильтративные участки, служившие причиной сужения голосовой щели, удаляют путем выкусывания. Во избежание повторного роста грануляционной ткани тем больным, у которых не имеется противопоказаний со стороны общего состояния, рекомендуется произвести дополнительно гальванокаустику того участка гортани, из которого удаляли кюреткой патологическую ткань. Кроме того, этот вид вмешательства применяется в целях разрушения туберкулезного очага. Тем же больным, которым гальванокаустика не показана, следует после выкусывания прижечь этот участок трихлоруксусной кислотой.

Кюретаж является ценным диагностическим методом, позволяющим в сомнительных случаях на основании гистологического исследования удаленной ткани установить истинную природу заболевания дыхательных путей (рак, туберкулез, папилломатоз и пр.). Гальванокаустика инфильтративных и язвенных участков гортани по праву с давних пор считается одним из самых радикальных методов лечения. Однако, применяя гальванокаустику, следует помнить, что этот метод требует строгого отбора больных по общим и местным показаниям. Больным, страдающим тяжелым общим туберкулезом и преимущественно экссудативными формами туберкулеза дыхательных путей, гальванокаустика противопоказана. Благоприятный эффект от гальванокаустики наступает у больных с компенсированными формами легочного туберкулеза, у которых инфильтративно-язвенное заболевание гортани протекает по типу продуктивного, пролиферативного туберкулеза.

Необходимо упомянуть еще об одном важном методе лечения туберкулеза гортани, который заключается в проведении больным голосового режима (молчание). Щажение голосового аппарата следует рекомендовать всем больным, страдающим инфильтративно-язвенным туберкулезом гортани. Этот метод следует назначать больным вне зависимости от других способов лечения. Сроки применения терапии молчания различны (от одного до нескольких месяцев). Они зависят от периода восстановления голоса.

Все указанные методы лечения больных туберкулезом верхних дыхательных путей должны проводиться на фоне общего укрепляющего лечения и санаторно-гигиенического режима.

Туберкулезное поражение слизистых оболочек дыхательных путей с успехом лечат стрептомицином. Особенно стойкий и благоприятный эффект наступает от лечения одновременно стрептомицином и химиопрепаратами (ПАСК, фтивазид). Эффективность этого метода лечения несомненна. Уже достаточный опыт, накопленный при стрептомицинотерапии многих сотен больных, позволяет сделать вывод, что чем острее и обширнее туберкулезное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, тем быстрее наступает лечебный эффект.

Боль в горле, как правило, после внутримышечного введения 2--3 г стрептомицина начинает заметно утихать. Острые воспалительные явления в гортани (яркая гиперемия, обширная, мягкая инфильтрация, отеки) снимаются, язвенные участки очищаются от некротических масс и гноя. Слюноотделение прекращается. Явления интоксикации угасают. В состоянии больного наступает заметное улучшение. После внутримышечного введения 10--12 г стрептомицина можно отметить тенденцию к эпителизации или рубцеванию язв. Клиническое заживление туберкулезного процесса, полное рассасывание инфильтратов наблюдаются после введения 40--50 г стрептомицина. Однако курсовая доза стрептомицина, равно как и суточная, должна быть индивидуализирована в зависимости от общего состояния больного, степени, характера и локализации поражения гортани.

Но следует учесть, что применение малых доз стрептомицина нецелесообразно, так как при этом наблюдаются рецидивы процесса на старых местах.

Клинические наблюдения над рецидивирующими формами туберкулеза гортани и результаты гистологических исследований позволяют признать, что для радикального излечения очага поражения необходимо применить от 40 до 100 г стрептомицина. Следует указать еще на тот факт, что при повторном применении влияние стрептомицина часто более замедленное и вялое, чем при первом курсе лечения, а у ряда больных, правда, редко, повторное применение антибиотика не приостанавливает фазы генерализации туберкулезного заболевания.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ? 4-е изд., перераб. и доп. ? К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ? 656 с.

Подобные документы

Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.

презентация , добавлен 27.01.2016


Симптомы общей интоксикации и поражения верхних дыхательных путей при орнитозе. Возбудитель инфекционного заболевания, алгоритм его диагностики. Основной путь передачи инфекции. Причины развития хламидийной пневмонии. Диагностика и лечение заболевания.

презентация , добавлен 23.10.2017


Хрящи, связки и суставы гортани - полого органа верхних дыхательных путей, соединяющего гортаноглотку и трахею. Кровоснабжение гортани, ее мышцы и основные функции. Этиология, патогенез и анатомо-физиологические предпосылки ларингита, его лечение.

презентация , добавлен 07.09.2015


Разработка методики биоинженерного закрытия дефектов верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных. Определение показаний и противопоказаний к реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной методике.

Классификация и типы заболевания верхних дыхательных путей, их клиническая картина и сравнительное описание, осложнения. Методы лечения без использования медикаментов: фитотерапия и физиотерапевтические процедуры, оценка их практической эффективности.

презентация , добавлен 13.04.2014


Заболевания, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей. Затрудненное дыхание и его признаки. Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании. Кашель у младенцев. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддерживающая терапия.

курсовая работа , добавлен 15.04.2009


Этиология, патогенез, течение и основные симптомы папилломатоза гортани. Дифференциальная диагностика и методы лечения заболевания. Фотодинамическая терапия папилломатоза гортани. Восстановление голосовой функции. Устранение стеноза дыхательных путей.

презентация , добавлен 09.04.2015


Клиническая картина, симптомы, способы и методы диагностики злокачественных новообразований полости носа, придаточных пазух. Методы и формы лечения. Описание основных признаков развития злокачественных опухолей глотки и гортани, этиология и факторы риска.

презентация , добавлен 27.06.2014


Признаки острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Фармацевтический эффект препаратов с муколитическим и отхаркивающим, анальгезирующим, противовоспалительным и антиаллергическим, антибактериальным и противомикробным действием.

реферат , добавлен 25.03.2017


Дифференциальная рентгенодиагностика туберкулеза костей и суставов. Возбудитель туберкулезного процесса, фазы костно-суставного туберкулеза. Поражения тазобедренного сустава (коксит). Принципы лечения заболевания. Основные виды хирургического лечения.

Страница 44 из 77

1. ТУБЕРКУЛЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РТА, ПИЩЕВОДА И УХА

Туберкулез дыхательных путей, рта, пищевода и уха является вторичным местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. Туберкулез этих локализаций встречается: 1) в виде осложнения активных, преимущественно открытых вторичных форм легочного туберкулеза, реже различных форм первичного туберкулеза легких; 2) в виде осложнения туберкулезной волчанки кожи, а также при неактивных формах туберкулеза легких, склонных иногда к обострению.
Микобактерии туберкулеза в мокроте больных туберкулезом дыхательных путей и легких обнаруживаются в 73,1% случаев.
В последние годы в связи со значительным проведением профилактических мероприятий в отношении туберкулеза и широким внедрением в лечебную практику антибактериальных противотуберкулезных препаратов заболеваемость туберкулезом дыхательных путей значительно снизилась.
Патоморфологическое изучение репаративных процессов в клинике и на секционном столе при туберкулезе дыхательных путей доказало возможность не только клинического, но и анатомического излечения. Под влиянием современной антибактериальной терапии может быть полное рассасывание туберкулезных изменений.
Туберкулез верхних дыхательных путей и рта чаще наблюдается у мужчин (70%), реже у женщин (30%), главным образом в возрасте от 20 до 50 лет, у подростков в 2,8% и в единичных случаях у детей до 10 лет. При туберкулезной волчанке соотношения обратные: она развивается преимущественно у девочек и женщин в возрасте от 5 до 20 лет.
Туберкулез трахеи и бронхов встречается примерно в одинаковом числе случаев как среди мужчин, так и среди женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Пути инфекции: 1) бронхогенно-трахеальный, интраканалику- лярный (мокротный); 2) поражение по протяжению, особенно при кавернозных формах туберкулеза легких, когда процесс контактно переходит с каверны на прилегающий бронх, а также с пораженного лимфатического узла на стенки трахеи и бронхов при первичном туберкулезе, чаще всего у детей и подростков; 3) гематогенный, 4) лимфогенный; последние при туберкулезной волчанке являются основными.

Клинические формы: инфильтрат, диффузный или ограниченный, иногда опухолевидный (туберкулома, липома) и язва; при заживлении в ряде случаев наблюдается образование рубца. При туберкулезной волчанке рубец (поверхностный, бесформенный, гладкий) является более частой формой наряду с инфильтратами и язвами.
Инфильтраты характеризуются утолщением, припуханием отдельных тканей в носу, глотке, гортани, трахее, бронхах. Они могут быть плотными, фиброзными, мягкими, отечными с гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата - от красного до бледно-серо-розового. Язвы имеют неровные, изъеденные, зубчатые края неправильной формы, большей частью с неглубоким поверхностным дном, покрытым грануляциями. Иногда в окружности, в настоящее время очень редко, наблюдаются высыпания просвечивающих под слизистой оболочкой милиарных серо-желтых узелков величиной с просяное зерно. Для туберкулезной волчанки характерен узелковый зернистый инфильтрат, язвы наблюдаются значительно реже.
Клинически и патологоанатомически различают преимущественно продуктивный (разрастание патологической ткани) и преимущественно экссудативный (отечный, гиперемированный) характер процесса, по течению - прогрессирующие, стационарные и регрессирующие формы.
Туберкулез дыхательных путей, рта и уха может возникать и развиваться остро, подостро, что за последние годы наблюдается сравнительно редко, и хронически. Для туберкулезной волчанки характерно преимущественно бессимптомное, безболезненное, хроническое с частыми рецидивами многолетнее течение процесса.

ТУБЕРКУЛЕЗ НОСА.

Методика исследования, помимо собирания жалоб, анамнеза об общих и местных страданиях, производится путем наружного осмотра с пальпацией.
Риноскопия - метод осмотра полости носа при помощи направляемого пучка света от лобного рефлектора. Для расширения носовых отверстий при передней риноскопии применяются носовые расширители (зеркала).
Туберкулез носа как изолированный, так и в сочетании с туберкулезом других органов дыхательных путей в виде осложнения активных форм туберкулеза легких наблюдается крайне редко.
Симптоматология начальных форм туберкулеза полости носа весьма скудная и нередко маскируется обычными катаральными процессами. В выраженных случаях туберкулеза и туберкулезной волчанки носа больные жалуются на закладывание, затрудненное дыхание, насыхание корок, сухость, зуд в носу. Выделения из носа могут быть слизистыми, слизисто-гнойными, вязкими, тягучими, нередко, особенно при насильственном отделении плотных, засохших корок, с примесью крови. При жалобах больных на полную непроходимость носа обычно обнаруживаются опухолевидные формы - туберкуломы, которые нередко смешиваются с полипами. Болевые ощущения наблюдаются чаще при туберкулезном периостите, остите носовых костей или верхней челюсти, поражения которых бывают весьма редко.
Локализация (при туберкулезной волчанке обычно в комбинации с поражением наружного носа) - передняя хрящевая часть перегородки, передние концы нижних раковин, кармашек и дно носа. Хрящ перегородки обычно быстро перфорируется.
Придаточные полости носа и кости поражаются туберкулезным процессом крайне редко. При туберкулезной волчанке полости носа наблюдается осложнение - дакриоцистит.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении переднего сухого ринита, экземы, сикоза, склероза, сифилиса, опухолей и других более редких заболеваний.

ТУБЕРКУЛЕЗ РТА.

Методика исследования. Наряду с ознакомлением с общими данными лучше всего производить исследование при искусственном отраженном от лобного рефлектора освещении открытого рта. шпателем, наряду с наружным осмотром и пальпацией.
Туберкулез рта обычно встречается в сочетании с туберкулезным поражением других органов дыхательных путей (глотка, гортань и т. д.) и наблюдается у 0,6% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки, занимая второе место по частоте поражения после заболевания полости носа Начальные и хронические формы туберкулеза рта протекают иногда бессимптомно. Жалобы на боли при приеме и жевании пищи чаще всего наблюдаются при острых, подострых формах, а при поражении языка, мягкого неба и при разговоре. Самая частая локализация процесса в передних отделах языка. При туберкулёзной волчанке - на слизистой оболочке десен, в переднем отделе твердого неба. На секционном столе при активных тяжелых формах туберкулеза легких чаще обнаруживаются (правда, за последние годы крайне редко) поражения корня языка в связи с непосредственным переходом туберкулезного процесса из гортани или миндалин. Туберкулез челюстей, альвеолярного отростка, периодонта, слюнных желез - крайне редкие заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых и хронических заболеваний рта: стоматитов, молочницы, альвеолярной пиореи (парадонтоз), пемфигуса, хронического воспаления слизистых желез твердого неба, травматических повреждений, эритемы экссудативной многоформенной, красного плоского лишая, опухолей, особенно рака, и значительно реже за последние годы в отношении сифилиса и актиномикоза.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛОТКИ, ЯЗЫЧКА, ДУЖЕК, МИНДАЛИН.

Исследование ротоглотки лучше всего производить при искусственном, отраженном от лобного рефлектора освещении шпателем наряду с наружным осмотром и пальпацией. Носоглотка - верхний отдел глотки - может быть осмотрена при помощи задней риноскопии. Для этого необходимо при соответствующем освещении, дыхании больного с открытым ртом через нос и отдавливания шпателем языка ввести нагретое маленькое носоглоточное зеркало за язычок, обращенное зеркальной поверхностью кверху и кпереди. Нижний отдел глотки - гортаноглотка - исследуется при энергичном отдавливании угловым шпателем средней трети языка, особенно при осмотре сверху вниз (врач стоит, больной сидит). Этот же отдел глотки у взрослых хорошо удается осмотреть также при непрямой ларингоскопии.
Туберкулез глотки, дужек, миндалин, язычка изолированно встречается крайне редко; чаще всего возникает в комбинации с туберкулезом рта, гортани и наблюдается у 0,5% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Туберкулезная волчанка глотки наблюдается чаще, занимая третье место по поражению после заболевания полости носа и рта у больных волчанкой кожи.
Латентный туберкулез лимфоидного кольца глотки, так же как и начальные формы, протекает безболезненно.
При туберкулезе шейных лимфатических узлов иногда под маской хронического тонзиллита протекает латентный туберкулез миндалин, при удалении которых нередко наблюдается значительное рассасывание туберкулезных лимфатических узлов.
При более часто развивающихся хронических формах больные жалуются на саднение, жжение» боли при глотании, кашель, особенно при локализации процесса на боковых валиках глотки. Туберкул омы носоглотки вызывают затрудненное носовое дыхание. При редкой форме - заднеглоточном туберкулезном абсцессе - наряду с затрудненным, болезненным глотанием наблюдается и стенотическое дыхание. Хронические формы туберкулеза глотки, миндалин и т. п. возникают постепенно, исподволь и с самого начала характеризуются продуктивными, плотноватыми, бугристыми инфильтратами, поверхностными изъязвлениями без воспалительных явлений и отечности.
При реже встречающихся острых, подострых экссудативных формах состояние больных тяжелое: они жалуются на самостоятельные или при глотании мучительные боли с обильным слюнотечением (дисфагия). Клинически в глотке, на миндалинах, дужках, мягком небе и язычке видна яркая гиперемия, отечность, инфильтрация и высыпание милиарных серовато-желтых узелков, расположенных под слизистой оболочкой Язычок обычно увеличивается, становится стекловидным, неподвижно свисает. Чаще всего поражается средний отдел глотки - ротоглотка (задняя стенка), носоглотка и нижний отдел глотки заболевают сравнительно редко. При туберкулезной волчанке обычно имеется бессимптомное течение и наряду с поверхностными зернистыми инфильтратами и редкими изъязвлениями видны бесформенные, гладкие, блестящие рубцы в комбинации с рубцовым дефектом язычка.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении ангин, особенно ангины Симановского-Венсана, острой септической ангины миндалинового происхождения, агранулоцитоза, лимфогранулематоза, острой лейкемии, ангинозной формы туляремии, иногда по поводу пемфигуса, чаще опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ. Исследование гортани производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи; 2) ларингоскопией - внутренним осмотром, известным под названием непрямого метода, при котором получается неполное обратное зеркальное изображение гортани; 3) рентгенотомографией; 4) бактериологическим исследованием слизи с голосовых связок, налетов с инфильтратов, язв; 5) биопсией патологической ткани и исследованием соскоба - цитологический метод.
Ларингоскопия производится в сидячем положении врача и больного, при спокойном, ровном и глубоком дыхании больного. Больной садится близко против врача, глаза которого находятся на уровне рта больного. Источник света помещается сзади справа от больного, за его правым плечом, примерно на уровне правой ушной раковины. Врач берет ручку гортанного зеркала в правую руку, как писчее перо, тремя первыми пальцами. Для предохранения от запотевания во время дыхания гортанное зеркало с зеркальной поверхности нагревают над спиртовой горелкой до исчезновения туманного облачка на поверхности зеркала или в горячей воде. Степень нагрева обязательно проверяют на тыльной поверхности руки больного. Направив пучок света, отраженный от лобного рефлектора, помещенного перед левым глазом врача, на открытый рот больного, последнему предлагают высунутый и обернутый марлей кончик языка фиксировать правой рукой между большим пальцем с нижней поверхности, указательным и средним пальцами - с верхней поверхности языка, при одновременном вытягивании его вперед.
Подогретое гортанное зеркало, обращенное зеркальной поверхностью к языку, вводят сбоку через левый угол рта больного, опираясь стержнем зеркала на угловую складку рта. Гортанное зеркало в области мягкого неба и язычка устанавливают осторожно под углом в 45°. В этот момент больному предлагают произносить протяжно звуки «Э» и «И», в связи с чем мягкое небо и язычок поднимаются вверх. Соприкосновение указанных органов с гортанным зеркалом следует избегать (или оно должно быть минимальным) во избежание возникновения глоточного рефлекса. Благодаря произношению звуков «И» и «Э» видимый вначале в гортанном зеркале надгортанник, выступающий в виде лепестка или других причудливых очертаний, поднимается кверху, и полость гортани становится доступной осмотру. В первую очередь становятся видимыми истинные голосовые связки в виде двух продольно расположенных блестящих эластичных полосок, то сходящихся, то расходящихся при вдохе и выдохе больного. В задней трети их симметрично с обеих сторон имеются пуговчатые маленькие выступы: это просвечивающие голосовые отростки черпаловидных хрящей, места прикрепления истинных голосовых связок. Во время вдоха под истинными голосовыми связками видно подсвязочное пространство, состоящее в основном из эластического конуса, слизистая оболочка которого видна как две тонких гиперемированных полоски под истинными голосовыми связками.
Над истинными голосовыми связками расположены два красноватых валика: это ложные голосовые связки Между последними и истинными голосовыми связками зияют симметричные продольные щели, углубления: это морганьевы желудочки. Черпаловидные хрящи, видные в заднем отделе гортани, имеют вид полушаровидных или остроконечных образований. Углубленное пространство между черпаловидными хрящами, покрытое слизистой оболочкой, особенно хорошо заметное при вдохе, называется межчерпаловидным пространством. По бокам гортани имеются складки слизистой оболочки, идущие от черпаловидных хрящей к надгортаннику, известные под именем черпало-надгортанных связок. Кнаружи от черпало-надгортанных складок лежат грушевидные ямки, по которым пища проходит в пищевод.
Затруднения при ларингоскопии могут быть обусловлены, помимо недостаточного технического опыта врача, анатомическим строением глотки и гортани, беспокойным поведением больного, особенно повышенным глоточным рефлексом. Для устранения последнего рекомендуется смазать кончик языка больного 3-5% раствором кокаина или 1 % раствором дикаина, одновременно терпеливо и спокойно убеждая больного, отвлекая его внимание от исследования.
Дистрофические изменения в нервной системе, раздражения слизистой оболочки кашлем, мокротой наряду с функциональным напряжением при голосообразовании, дыхании, глотании, общем или местном охлаждении (простуда и т. п.) предрасполагают к более частому заболеванию туберкулезным процессом гортани по сравнению с другими органами дыхательных путей. Наряду с этим несомненное значение имеет общая иннервация легких и гортани блуждающим нервом, изменения в котором, а также в верхнем симпатическом узле наступают при активном туберкулезе легких.
Туберкулез гортани наблюдается в среднем у 0,2% взрослых, больных активным туберкулезом легких.
Симптомы туберкулеза гортани зависят от клинического начала и течения процесса: острого, подострого, хронического, а также от характера тканевой реакции и формы заболевания. При начальных процессах может наблюдаться бессимптомное течение или обычные жалобы на сухость, першение, жжение, покалывание. Изменение голоса при небольшой утомляемости, хриплость, периодическая хрипота до полной потери голоса - основные жалобы больных туберкулезом гортани в связи с преимущественной локализацией процесса в области внутреннего голосового кольца (истинных и ложных голосовых связок, морганьевых желудочков, межчерпаловидного и подсвязочного пространств). Различают дисфонию первой степени (условно обозначаемую ДН-1), при которой имеется утомляемость голоса, перемежающаяся хрипота (после отдыха от разговора голос восстанавливается). При дисфонии второй степени (ДН-2) хрипота стойкая, постоянная. При дисфонии третьей степени имеется безголосие-афония (условное обозначение АФ)
Вторым основным симптомом туберкулеза гортани являются боли (самостоятельные и особенно при глотании пищи, слюны). Некоторые больные жалуются на боли при разговоре и кашле, особенно при поражении язвенным процессом голосовых отростков или внутренней поверхности черпаловидных хрящей. Внезапно наступающие жестокие боли (дисфагия) при глотании после различных провоцирующих моментов (простуда, грипп, охлаждение общее или местное и т. п.) среди кажущегося полного здоровья у больных с бессимптомными формами туберкулеза легких - обычная картина начала острого и подострого экссудативного туберкулеза гортани с локализацией на наружном хрящевом кольце (надгортаннике, черпаловидных хрящах).
В связи с различными болевыми ощущениями различается дисфагия первой степени, условно обозначаемая Д-1, боли непостоянные, перемежающиеся при глотании слюны, пищи или при кашле и разговоре. При дисфагии второй степени (Д-2) боли постоянные и самостоятельные при глотании пищи, слюны или при кашле и разговоре. Дисфагия третьей степени (Д-3) характеризуется мучительными, жестокими самостоятельными и постоянными болями при глотании пищи, слюны. Боли осложняются поперхиванием и в большинстве случаев иррадиируют в уши.
Затрудненное стенотическое дыхание при вдохе наблюдается при сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отеков как наружных, так и внутренних отделов гортани. Кашель и особенно кровохарканье не являются характерными симптомами туберкулеза гортани.
При туберкулезной волчанке, поражающей преимущественно надгортанник и черпаловидные хрящи, характерно бессимптомное хроническое течение с рубцовыми изменениями.
Туберкулез гортани наблюдается в двух основных формах: инфильтративной и язвенной; при заживлении в последние годы нередко отмечаются рубцы. По качеству процесса различают: продуктивный и экссудативный характер реакции, описанные выше, как и при других локализациях туберкулезного процесса в различных органах дыхательных путей. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер реакции и инфильтративная форма наряду с выраженными рубцами.
Течение, предсказание и исход туберкулеза гортани зависят в основном от общего состояния больного, формы, фазы, распространенности легочного туберкулезного процесса и наличия туберкулезных осложнений в других органах (менингеальных оболочках, кишечнике, почках и т. д.). Однако в последние годы в связи с внедрением в практику лечения антибактериальных противотуберкулезных препаратов туберкулез гортани перестал быть заболеванием, угрожающим жизни больного.
Клинический опыт показывает, что процессы заживления при туберкулезе верхних дыхательных путей и рта при лечении стрептомицином, фтивазидом, ПАСК и другими препаратами происходит быстрее, эффективнее по сравнению с туберкулезом легких и в большинстве случаев заканчиваются клиническим излечением. Прогноз при туберкулезной волчанке верхних дыхательных путей также стал при современной антибактериальной терапии более благоприятным, дающим до 90% клинического излечения.
Диагноз туберкулеза гортани, как и других отделов верхних дыхательных путей, должен быть подтвержден наличием туберкулезного процесса в организме, в основном в легких. Дифференциальная диагностика проводится реже в отношении острых (гриппозные, под слизистые, септические ларингиты, перихондриты, абсцесс гортани), но значительно чаще по поводу хронических неспецифических ларингитов, неспецифической пахидермии (ороговение плоского эпителия). Из опухолей чаще всего приходится иметь в виду рак, реже доброкачественные опухоли (фибромы, полипы, папилломы и др.), сифилис и склерому.
Изменения в гортани при лейкемии и аналогичных заболеваниях крови могут симулировать туберкулезный процесс. Однако изменения в гемограмме (анемия, лимфопения, моноцитоз, лимфоцитоз и т. п.) с соответствующими некротическими изъязвлениями бугристых инфильтратов на слизистой оболочке позволяют поставить правильный диагноз.
ТУБЕРКУЛЕЗ ТРАХЕИ. Исследование трахеи производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи; 2) непрямой (отраженной) ларинго-трахеоскопией, больной при этом должен сидеть прямо, наклонить голову вперед, равномерно и глубоко дышать, 3) прямой трахеоскопией (особыми шпателями у детей), но лучше всего бронхоскопом.
Туберкулез трахеи наблюдается обычно в сочетании с бронхогортанно - легочным туберкулезом. Из путей инфекции, помимо мокротного, гематогенно-лимфогенного, следует отметить контактное распространение процесса из гортани и особенно с пораженных туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов, нередко при прорыве их с образованием фистулы трахеи.
Симптоматология; больные жалуются на громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, надрывный кашель, боли позади грудины, экспираторную одышку. При стенозах трахеи голова больного наклонена вперед и подбородок выступает. При редком образовании трахеопищеводной фистулы вследствие перехода язвенного процесса с задней стенки на переднюю стенку пищевода наблюдаются приступы кашля при глотании жидкости, отрыжка, в мокроте могут быть частицы пищи.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых, подострых и хронических неспецифических заболеваний, а также опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
В клиническом диагнозе туберкулеза трахеи, помимо обозначения характера (тканевая продуктивная или экссудативная реакция), формы (инфильтративная или язвенная), течения (прогрессирующий, стационарный, регрессирующий), необходимо также указать локализацию процесса: шейный отдел (верхняя часть до перешейка щитовидной железы - и нижняя часть - до грудины); грудной отдел трахеи, занимающий приблизительно 2/з всей длины, начинается позади рукоятки грудины и заканчивается бифуркацией.

Туберкулёз верхних дыхательных путей является вторичным заболеванием при наличии первичного очага, обычно расположенного в лёгких.

Возможны следующие механизмы инфицирования слизистой оболочки верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань) палочкой Коха:

1. спутогенный (заражение слизистой оболочки отхаркиваемой мокротой)
2. гематогенный
3. лимфогенный

Туберкулёз верхних дыхательных путей проявляется в виде:

1) инфильтрата (скопление в подслизистом слое туберкулёзных бугорков, состоящих из крупных эпителиоидныx и гигантских клеток Лангганса) и

2) язв (вследствие творожистого распада инфильтратов и туберкулёзных бугорков с последующим изъязвлением слизистой оболочки).

Туберкулезные язвы поверхностные, неглубокие с ровными (зубчатыми) подрытыми краями, отличается редкой болезненностью при локализации в глотке и гортани. Дно язв зернистое, окружающая слизистая бледная.

Инфильтраты и язвы чаще локализуются в хрящевой части носовой перегородки. В начале заболевания субъективные симптомы отсутствуют, затем появляется затрудненное носовое дыхание, а при появлении язв, гнойное, а иногда подкрашенное кровью отделяемое без запаха, образуются корки.

В глотке начальная стадия туберкулёзного инфильтрата обычно протекает без особых жалоб. Язвы располагаются на мягком небе, нёбных дужках, задней стенке глотки, миндалины поражаются редко.

Язвы, сливаясь по поверхности, быстро увеличиваются в размерах. Глотание резко болезненно.

Туберкулёз гортани при спутогенном способе инфицирования вначале проявляется поражением одной голосовой складки или межчерпаловидного пространства; слизистая оболочка гортани в этом месте гиперемирована, припухшая. Процесс распространяется вглубь, затем инфильтрат, разрастаясь, распадается, образуя язву, увеличивающуюся вглубь и по поверхности. Затем в воспалительно-некротический процесс вовлекается хрящ и надхрящница, (туберкулёзный хондро-перихондрит гортани), возможен отек гортани, что вынуждает производить трахеостомию. Для диссеминированного (милиарного) туберкулеза характерно поражение надгортанника, черпало-надгортанных складок и области черпаловидных хрящей, при этом ведущим симптомом являются боли при глотании.

Таким образом, в развитии туберкулезного процесса гортани выделяют три стадии:

1. появление инфильтрата
2. образование язвы
3. поражение хрящей гортани

Симптомы : в начале заболевания наблюдаются признаки рецидивирующего острого ларингита, который возникает при каждом обострении туберкулёзного процесса в лёгких. С появлением инфильтрата и язвы голос становится хриплым, усиливается кашель, появляется болезненность при кашле и глотании, вплоть до дисфагии (при изъязвлениях надгортанника и черпаловидных хрящей). В ряде случаев развивается стеноз гортани. Диагноз туберкулёза верхних дыхательных путей основывается на данных анализа, жалоб больного, непрямой или прямой ларингоскопии, рентгенографии лёгких, бактериологическoм исследовании мокроты методом флотации и отделяемого язв на бациллу Коха, а также (в неясных случаях) — производится биопсия инфильтрата или изъязвляющейся поверхности на границе со здоровой тканью.

Лечение туберкулёза верхних дыхательных путей прежде всего включает лечение туберкулёза легких. Основным препаратом в лечении туберкулёза остаётся стрептомицин, который вводится внутримышечно 2 раза в день в возрастной дозировке. Важно систематически контролировать состояние слуховой и вестибулярной функции, так как это — ототоксический антибиотик. Эффективно применение противотуберкулёзных препаратов первого ряда (тубазид, фтивазид, метазид и ПАСК).

Местное лечение состоит в прижигании носа и глотки 80% раствором молочной кислоты, смазывании язв 10-20% мазью пирогалловой кислоты, полоскании ротоглотки тёплыми растворами отвара ромашки, шалфея, при сильных болях полоскании раствором новокаина, назначении анестезина по 0,3 перед каждым приёмом пищи.

Назначается нераздражающая, высококалорийная пища, строгий голосовой режим, курортно-санаторное лечение в специализированных учреждениях. При туберкулёзе гортани местное лечение включает вливания в гортань суспензии стрептомицина (1%) в оливковом масле, при сильныхболях – новокаиновые блокады верхнегортанных нервов.

При стенозе гортани II — III стадии производится трехеостомия . Отмечено, что вследствие выключения гортани из акта дыхания, наступает быстрое рубцевание язв, а возможность более полно дренировать и санировать трахеобронхиальное дерево через трахеостому позволяет быстрее купировать обострение туберкулёзного процесса в лёгких.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .