Угол гиса в норме. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. Клиника и диагностика. Доброкачественные опухоли пищевода

1. Анатомическая кардия - область пищеводно-желудочного перехода.
2. Антиперистальтическая позиция - такое расположение фрагмента желудка или кишечника (искусственного пищевода), при котором его собственные сокращения разнонаправлены с естественным пассажем пищи по желудочно-кишечному тракту.
3. Аспирация (в данном контексте) - попадание в дыхательные пути застойного содержимого пищевода.
4. Биопсия - диагностическое исследование, состоящее в гистологическом анализе фрагментов тканей, взятых при эндоскопическом исследовании.
5. Бужирование пищевода - лечебная процедура, при которой просвет суженного участка пищевода расширяют полыми рентгеноконтрастными пластмассовыми трубками, т.н. бужами, диаметром от 5 до 20 мм (№№12-40), проведенными по направляющей струне.
6. Внутрипищеводная рН-метрия - исследование, при котором с помощью специального зонда определяют кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка, высоты распространения рефлюкса и частоту возникновения забросов. Является весьма достоверным способом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса.
7. Гастростомия (энтеростомия) - хирургическое пособие при непроходимости пищевода, заключающееся в выведении трубки из желудка (или тонкой кишки) на переднюю брюшную стенку для осуществления питания
8. Дисфагия - симптом многих заболеваний пищевода, обусловленный нарушением пищеводной фазы акта глотания и состоящий в ощущении затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия бывает выражена в различной степени - от нарушения глотания твердой пищи до полной непроходимости пищевода.
9. Желудочная трубка - наиболее физиологичная разновидность трансплантата (искусственного пищевода), используемая для замещения пораженного пищевода. Выкраивается из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении при помощи специальных сшивающих аппаратов с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии.
10. Изоперистальтическая позиция - такое расположение фрагмента желудка или кишечника, при котором его собственные сокращения однонаправлены естественному пассажу пищи по желудочно-кишечному тракту.
11. Пептическая стриктура - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
12. Пищеводный свищ - представляет собой патологическое соустье между пищеводом и каким-либо органом или полостью.
13. Регургитация - срыгивание, заброс пищи из пищевода в ротовую полость.
14. Рентгенография пищевода - вид специального исследования пищевода, предполагающего выполнение снимков в момент проглатывания густого контрастного вещества - водной взвеси сульфата бария.
15. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - полостное хирургическое вмешательство, суть которого состоит в избирательном пересечении множественных секреторных веточек блуждающего нерва, иннервирующих дно и тело желудка.
16. Сидеропенический синдром (с-м Пламмера-Винсона) - дисфагия на фоне атрофии слизистой рта, глотки и пищевода в сочетании с себорейным дерматитом и гипохромной анемией. Встречается только у женщин.
17. Стриктура пищевода - сужение просвета пищевода различной природы. Выделяют раковые (стенозы) и доброкачественные (рубцовые, нервно-мышечные и т.п.) стриктуры. По длине рубцовые (ожоговые, пептические, травматические) стриктуры пищевода делят на короткие (до 5,0 см) и протяженные. Среди протяженных выделяют субтотальные, когда поражен только грудной отдел пищевода, и тотальные, захватывающие весь пищевод.
18. Торакоабдоминальная лимфодиссекция - хирургическая методика состоящая в удалении регионарных для пищевода грудных и брюшных лимфатических узлов.
19. Трансхиатальный (чрездиафрагмальный, трансмедиастинальный) - вид оперативного доступа к пищеводу, осуществляемый из брюшной полости через разрез в диафрагме.
20. Трахеобронхоскопия - внутрипросветное исследование трахеи и бронхов при помощи гибких фиброволоконных эндоскопов.
21. Угол Гиса - угол, образованный абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка.
22. Физиологическая кардия - собирательное понятие, включающее ряд анатомических образований области пищеводно-желудочного перехода (мышцы нижнего отрезка пищевода, угол Гиса, газовый пузырь желудка, ножки диафрагмы, складка слизистой Губарева), обеспечивающих жомно-клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода.
23. Фундопликация - хирургическая методика создания из дна желудка специальной манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода. Фундопликационная манжетка представляет собой искусственный клапан, препятствующий обратному забросу кислого содержимого из желудка в пищевод.
24. Шунтирующая пластика пищевода - вариант эзофагопластики, при котором непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается путем проведения фрагмента толстой кишки за грудиной в обход собственного пораженного пищевода. При этом трансплантат по типу "шунта" соединяет шейный отдел пищевода с желудком или тонкой кишкой.
25. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - внутрипросветное исследование пищевода (эзофагоскопия), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи гибких фиброволоконных эндоскопов.
26. Эзофагоманометрия - метод записи внутриполостного давления в пищеводе на всем его протяжении, а также в кардии и в желудке.
27. Эзофагопластика - хирургическое вмешательство по созданию искусственного пищевода из собственного пластического материала - желудка, толстой или тонкой кишки, кожи. При этом собственный пищевод может быть полностью удален (экстирпация пищевода) или оставлен в заднем средостении (шунтирующая пластика).

Другие направления: рефлюкс-эзофагит, пептические стриктуры пищевода,

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или hiatus hernia, являются весьма распространенным заболеванием. Опытные рентгенологи, правильно исследующие больных, обнаруживают ее в 5-10% среди всех, подвергаемых рентгеноскопии желудка по поводу "желудочных" жалоб".

Первой крупной отечественной работой, посвященной изучению hiatus hernia, явилась кандидатская диссертация рентгенолога Е. М. Кагана, защищенная в 1949 г. Особенности грыж пищеводного отверстия у детей хорошо освещены в работах С. Я. Долецкого (1958, 1960).

Мы стали оперировать больных с этим видом диафрагмальных грыж с конца 40-х годов, а в 1959 г. поручили нашему сотруднику Н. Н. Каншину более детально заняться разработкой данной проблемы. В 1963 г. им была защищена кандидатская диссертация, а в настоящее время завершена докторская. Сотрудниками нашей клиники защищены также кандидатские диссертации, посвященные изучению грыж пищеводного отверстия с укорочением пищевода (А. Ф. Черноусов, 1965) и диагностике пептического эзофагита, осложняющегося hiatus hernia (В. М. Араблинскпй, 1966).

Комплексное изучение данной проблемы позволило нашей клинике приобрести значительный опыт в диагностике и лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, который обобщен в ряде работ.

Прежде чем перейти к рассмотрению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо вспомнить о некоторых анатомо-физиологических особенностях экзофагокардиальной области.

В норме пищевод впадает в желудок ниже диафрагмы, предварительно пройдя через специальное отверстие - hiatus oesophageus, образованное медиальными ножками поясничной части диафрагмы. Фиксация пищевода в этом отверстии осуществляется посредством пищеводно-диафрагмальной мембраны, являющейся продолжением фасции, покрывающей диафрагмальные ножки.

Слияние пищевода с желудком происходит под острым углом (угол Гиса), соответственно вершине которого в просвет желудка вдаются складки слизистой оболочки, выполняющие роль кардиального клапана (клапан Губарева) (рис. 123).

Помимо клапана, в области кардии имеется также жом, но анатомически он выражен слабо. Четкого утолщения мышечных пучков, как это наблюдается, например, в зоне привратника, здесь нет, а роль жома выполняет циркулярный слой мышечной оболочки терминального отдела пищевода. Последние 3-4 см пищевода именуют желудочно-пищеводным преддверием (vestibulum gastrooesophageale), или физиологической кардией.

Циркулярный слой мышечной оболочки в области физиологической кардии вне акта глотания умеренно спастически сокращен. Это сокращение совместно с действием клапана Губарева препятствует затеканию желудочного содержимого. Во время акта глотания эзофагокардиальный жом рефлекторно расслабляется и кардия становится проходимой. Затем вновь сокращается жом, что приводит также к замыканию клапана Губарева.

За последние годы установлено, что диафрагма (т. е. ее мышечные пучки, образующие края hiatus oesophageus) не принимает участия в замыкании кардии и не является наружным жомом последней. Пдсредством измерения внутрипшцеводного давления установлено, что сила сокращения эзофагокардиального жома весьма незначительна, но зона повышенного давления в области физиологической кардии у здоровых людей выявляется весьма четко. В состоянии физиологического покоя наиболее высокое давление оказывается в эзофагокардиальной области, а в желудке и пищеводе оно ниже; сразу же после глотательного движения кардия рефлекторно раскрывается.

Существует несколько видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Первая классификация, которая легла в основу всех последующих, была предложена в 1926 г. Окерлундом. Он подразделил их на три вида:

1. грыжи с врожденным укорочением пищевода, параэзофагеальные грыжи,
2. остальные грыжи пищеводного отверстия (в последующем получили наименование скользящих).

В нашей клинике принята следующая классификация (рис. 124).

Чаще встречаются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Их называют так не потому, что грыжевое содержимое может смещаться вверх и вниз, а по аналогии с соответствующим видом бедренных и паховых грыж. Дело в том, что задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной, в результате чего при смещении кардии вверх в средостение указанная часть желудочной стенки участвует в образовании грыжевого мешка. На этом основании грыжу и относят к скользящим. Скользящие грыжи пищеводного отверстия называют иногда также аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.

При параэзофагеальных грыжах кардия остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэтому грыжа и носит название параэзофагеальной, т. е. околопищеводной.

Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские) всегда оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости. Фиксация грыжи связана с укорочением пищевода. Последнее может быть врожденным, зависящим от аномалии эмбрионального развития. Больных с врожденным "коротким пищеводом" наблюдают, как правило, детские хирурги. У взрослых укорочение пищевода в подавляющем большинстве случаев оказывается приобретенным. На причинах развития данной патологии мы остановимся ниже. Укорочение пищевода подразделено на две степени. При укорочении I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой. Более значительное укорочение отнесено ко II степени.

Названия отдельным видам грыж пищеводного отверстия диафрагмы нами даны в зависимости от того, какой орган или часть органа участвует в формировании грыжи. Так, при смещении в средостение кардии с небольшим прилежащим участком желудка мы говорим о кардиальной грыже пищеводного отверстия. Если, помимо кардии, через грыжевые ворота пролабирует также дно желудка, то мы называем такую грыжу кардиофундальной. Субтотальную и тотальную желудочные грыжи мы раньше выделяли в отдельный тип - гигантские грыжи, однако правильнее относить их к скользящим, так как они являются следствием дальнейшего увеличения кардиофундальных грыж. Таким образом, уже одно название грыжи дает весьма четкое представление о ее патологоанатомической сущности.

Что касается происхождения грыж пищеводного отверстия, то, так же как и грыжи иных локализаций, они могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще наблюдаются приобретенные hiatus hernia, причем существенную роль в их происхождении играют возрастные изменения. В подавляющем большинстве случаев эти грыжи, по нашим наблюдениям, наблюдаются в возрасте после 40 лет. Кроме расширения hiatus oesophageus, обусловленного возрастной инволюцией, и ослабления связи пищевода с диафрагмой, большое значение имеет наследственная конституционная предрасположенность к грыжеобразованию. Она зависит от врожденной слабости мезенхиальной ткани. У таких больных, помимо hiatus hernia, часто наблюдаются грыжи других локализаций, плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Вызванное теми или иными причинами ослабление связи пищевода с диафрагмой является фоном, на котором развивается грыжа. В непосредственном механизме образования можно различить двоякого рода факторы: пульсионный и тракционный.

Пульсионный фактор - это повышение внутрибрюшного давления, при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, запоре, беременности, ношении тугих поясов и корсетов, при больших опухолях и кистах брюшной полости.

Тракционный фактор связан с усиленным сокращением продольной мускулатуры пищевода.

Многочисленными исследователями в эксперименте было установлено, что раздражение веточек блуждающих нервов или же органов, иннервируемых ими, вызывает рефлекторное продольное сокращение пищевода. При этом кардия подтягивается кверху. При различных хронических заболеваниях органов, иннервируемых блуждающими нервами, такая наклонность пищевода к продольному сокращению может приводить к развитию тракционной грыжи пищеводного отверстия Продольное сокращение пищевода необходимо также для осуществления акта рвоты. Поэтому частая рвота также способствует развитию грыжи пищеводного отверстия.

Именно спастическому продольному сокращению пищевода мы придаем особое значение в происхождении приобретенного укорочения этого органа. Второй причиной укорочения пищевода является развитие в его стенке рубцовой ткани в результате пептического рефлюкс-эзофагита.

Клиника. Клиника скользящих грыж пищеводного отверстия зависит в основном от наступающего при них расстройства клапанной функции кардии. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, что ведет к сглаживанию складок слизистой оболочки, выполняющих роль клапана. Слабый тонус эзофагокардиального жома становится неспособным противостоять внутрижелудочному давлению, и содержимое желудка начинает затекать в пищевод, т.е. возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс. При этом пептически активный желудочный сок обжигает слизистую оболочку пищевода. Часто такие больные жалуются на мучительную изжогу, отрыжку, срыгивание. Эти симптомы усиливаются после еды и при положениях тела, способствующих рефлюксу, который вызывает также появление болей за грудиной или высоко в эпигастральной области и левом подреберье. В то же время у многих больных, особенно при ахилии, грыжа может не давать почти никаких симптомов.

Постоянное воздействие на слизистую пищевода пептическн активного желудочного сока ведет к развитию рефлюкс-эзофагита, который в ряде случаев становится эрозивным и даже язвенным. Вследствие воспалительного отека и рубцевания может возникнуть пептическая стриктура пищевода вплоть до полного заращения его просвета. Мы наблюдали подобное осложнение у 16 больных. Воспаленная слизистая оболочка пищевода легко травмируется, что соировождается кровотечением. У ряда больных это приводит к развитию гипохромной анемии.

Доказательством того, что все перечисленные симптомы зависят именно от желудочно-пищеводного рефлюкса является тот факт, что совершенно аналогичная клиническая картина развивается у больных, которым по поводу кардиоспазма производят эзофагофундостомию. От данной операции мы вынуждены были полностью отказаться из-за развития после нее желудочно-пищеводного рефлюкса. В настоящее время подобное вмешательство нужно считать антифизиологичным и недопустимым при кардиоспазме.

Рефлюкс чаще всего возникает при кардиальной грыже, особенно если она сочетается с укорочением пищевода. При кардиофундальной грыже вследствие нередко наступающего восстановления в средостении острого угла Гиса рефлюкс наблюдается реже. Зато при данной форме грыжи из-за венозного застоя в надкардиальной части желудка могут происходить кровотечения per diapedesin в просвет органа, приводящие к развитию гипохромной анемии.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются. Это зависит от того, что кардия при них смещается выше диафрагмы, и если произойдет некоторое сдавление желудка в грыжевых воротах, то полный венозный стаз в наддиафрагмальной части желудка не наступает, так как отток крови будет осуществляться по венам пищевода, а опорожнение полости наддиафрагмальной части желудка происходит по пищеводу. Таким образом, при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют условия, необходимые для развития ущемления, в то время как параэзофагеальные грыжи могут столь же легко давать ущемления, как и обычные вентральные грыжи.

Диагноз. При распознавании грыж пищеводного отверстия следует обратить внимание на жалобы больного: имеющие особенности желудочно-пищеводного рефлюкса. Их можно определить довольно четко.

Рентгенологическое исследование для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо. Его начинают в вертикальном положении больного. При кардио-фундальной или гигантской желудочной грыже обнаруживают часть газового пузыря желудка в заднем средостении. Контрастное исследование убеждает в том, что обнаруженное просветление относится к смещенному вверх желудку.

Кардиальная грыжа может быть выявлена только при переводе больного в горизонтальное положение, хотя и в положении стоя она проявляется рядом косвенных рентгенологических признаков, позволяющих ее заподозрить. К ним относится уменьшение размеров газового пузыря желудка, вплоть до его полного отсутствия, укорочение абдоминального отдела пищевода, тупой угол Гиса и утолщение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Эти явления связаны с недостаточностью клапанной функции кардии и травмированием желудка, периодически внедряющегося в сравнительно узкие грыжевые ворота. В горизонтальном положении выявляется выхождение части кардиального отдела желудка в заднее средостение.

В диагностике осложнений грыж пищеводного отверстия мы шпроко используем рентгенокинематографию, которая позволяет выявить весьма тонкие изменения.

Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко обнаруживается рентгенологически, однако наиболее часто его удается выявить при зондировании пищевода с введением в желудок окрашенной жидкости, а также эзофагоманометрии, которая позволяет также установить степень декомпенсации эзофагокардиального жома.

Приведем историю болезни больной с выраженной клинической картиной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Вольная Ш., 37 лет, поступила с жалобами на боли в подложечной области, которые не связаны с приемом пищи, чувство жжения в нижней трети пищевода, изжогу и отрыжку после еды, периодическую рвоту, похудание (на 5 кг). Болями в подложечной области страдает около 5 лет. В течение последнего года стали беспокоить изжога и боли в правом и левом подреберье. Дисфагии не отмечает. Состояние больной удовлетворительное. Патологических изменений со стороны анализов крови и мочи не выявлено. Диастаза мочи 64 единицы. На основании жалоб заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом. При рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстия (рис. 125). При эзофагоманометрии в терминальном отделе пищевода определяется спазм его, обусловленный терминальным эзофагитом, выражен желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение. Лечение больных скользящей грыжей пищеводного отверстия следует начинать с консервативных мероприятий. В первую очередь к ним относятся соответствующий режим питания и диета. Принимать пищу больные должны часто, малыми порциями, что способствует уменьшению рефлюкса. Диета при нормальной желудочной секреции должна приближаться к противоязвенной. Ни в коем случае нельзя есть на ночь. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна. Нельзя ложиться отдыхать после еды, так как это также облегчает появление рефлюкса. После еды целесообразно совершить небольшую прогулку или посидеть, несколько откинувшись. Спать больные должны также с приподнятым головным концом кровати, на двух подушках. При резко выраженных симптомах рефлюкс-эзофагита можно назначить медикаментозное лечение, которое должно сочетаться с противоязвенной лекарственной терапией, направленной на снижение желудочной секреции и снятие спастических явлений со стороны гладкой мускулатуры.

Только при отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита следует рекомендовать операцию. Хирургическое лечение показано также при ряде осложнений: при кровотечениях, приводящих к анемии, пептическом стенозе пищевода, завороте желудка, почти целиком смещенного в грудную полость, и при подозрении на развитие злокачественной опухоли. Следует указать, что грыжи пищеводного отверстия нередко сочетаются с эзофагокардиальной карциномой. Менее чем за 10 лет мы наблюдали 35 подобных больных. Существует мнение, что грыжа, ведущая к хроническому воспалительному процессу, способствует развитию рака. Диагностировать же опухоль, развивающуюся в сместившейся эзофагокардиальной области, весьма трудно. Поэтому больных при неотвергнутом подозрении на рак всегда следует подвергать операции.

При параэзофагеальных грыжах из-за ущемления также показано хирургическое лечение.

Более чем из 600 больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия, обратившихся в нашу клинику, оперировано 109. При этом следует учитывать, что в хирургическое учреждение обращаются пациенты с наиболее выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

При хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть использован чрезбрюшинный и трансторакальный доступ. Предпочтение следует отдавать менее травматичному чрезбрюшинному доступу. Трансплевральный подход в клинике применяли в основном в тех случаях заболевания, когда грыжа сочеталась с укорочением пищевода. Операция при скользящей грыже пищеводного отверстия должна быть направлена не только на ликвидацию самой грыжи, но в первую очередь на восстановление клапанной функции кардии.

Существует несколько видов операций.

Низведение желудка в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. Основным этапом вмешательства, которое может быть выполнено как через живот, так и трансплеврально, является сшивание позади пищевода друг с другом медиальных ножек диафрагмы, благодаря чему суживаются грыжевые ворота. Операцию эту принято называть крурорафией. Описаны и другие способы пластики грыжевых ворот, в том числе и с использованием аллопластических материалов. Нами разработана методика пластики грыжевых ворот с окутыванием пищевода диафрагмальным лоскутом на ножке. Такая операция, выполняемая трансторакально, практически устраняет возможность развития рецидива грыжи.

К сожалению, после простого низведения желудка в брюшную полость далеко не всегда исчезает желудочно-пищеводный рефлюкс. Это связано с тем, что у части больных угол Гиса остается развернутым. Кроме того, при длительном течении заболевания возникает декомпенсация эзофаго-кардиального жома (из-за частых перерастяжений при рефлюксе). Поэтому крурорафию мы рекомендуем выполнять только в сочетании с тем или иным вмешательством, специально направленным на восстановление клапанной функции кардии.

Для восстановления кардиального клапана производят эзофагофундорафию , т. е. сшивание дна желудка с пищеводом, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Мы выполняем эту операцию с частичным окутыванием терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 126).

Эзофагофундорафия оказывается эффективной только при отсутствии выраженной декомпенсации эзофагокардиального жома, функциональное состояние которого мы определяем с помощью эзофагоманометрии. Если функция этого жома значительно нарушена, то следует прибегать не к эзофагофундорафии, а к предложенной Ниссеном фундопликации.

Фундопликация заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 127). При этом в области кардии создается винтильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. У 64 больных, которым в нашей клинике выполнена эта операция, желудочно-пищеводный рефлюкс полностью исчез. Фундопликацию, как и все остальные операции, направленные на восстановление клапанной функции кардии, мы советуем дополнить пилоропластикой, так как после манипуляций в области кардии, где проходят стволы блуждающих нервов, в последующем могут наблюдаться явления пилороспазма.

При сочетании грыжи с укорочением пищевода I степени, в нашей клинике после фундопликации, не устраняя грыжу, производят дополнительное расширение грыжевых ворот, рассекая диафрагму кпереди и, подшивают желудок отдельными швами к достаточно широкому пищеводному отверстию диафрагмы. Эта деталь операции получила наименование медиастинализации кардии в связи с тем, что последняя остается стойко фиксированной в средостении.

Это предложение обусловлено тем, что если при укорочении пищевода низвести желудок в брюшную полость и выполнить крурорафию, то сохраняющаяся тенденция пищевода к продольному спастическому сокращению может повести к рецидиву тракционной грыжи, что мы наблюдали в своей практике. Именно сокращение продольной мускулатуры пищевода в ответ на те или иные хронические раздражения рецепторов блуждающих нервов является одной из ведущих причин возникновения приобретенного укорочения пищевода. Поэтому рецидивы грыжи при коротком пищеводе очень часты. Если желудок сместится в средостение вместе с фундопликациониой манжеткой, то рефлюкс у таких больных не возобновляется, но спастические боли, вызываемые сдавлением желудка в узких грыжевых воротах, как правило, бывают значительными.

При медиастинализации кардии, сочетающейся с фундопликацией, рефлюкс исчезает благодаря созданию винтильного клапана, а сдавлепия желудка не происходит, так как грыжевые ворота становятся достаточно широкими. Фиксация желудка к краям грыжевых ворот предупреждает дальнейшее смещение его в средостение. Наша клиника располагает 24 наблюдениями медиастинализации кардий, выполненной из лапаротомного доступа, причем никаких осложнений, связанных с оставлением кардии в средостении, не отмечено.

При укорочении пищевода II степени, когда кардия фиксирована над диафрагмой выше чем на 4 см, выполнить фундопликацию из лапаротомного доступа не представляется возможным. В таких случаях Ниссен (1960) предложил выполнять фундопликацию трансплеврально. При невозможности низвести желудок полностью под диафрагму ввиду значительного укорочения пищевода Ниссен оставляет верхний его отдел в плевральной полости, как это делается при резекции кардиального отдела желудка с наложением внутриплеврального эзофагогастроанастомоза. Однако в связи с тем, что значительная часть таких больных оказывается людьми пожилого возраста, травматичная трансплевральная операция не разрешает полностью проблем хирургического лечения укороченного пищевода II степени.

Нами разработано вмешательство, позволяющее и при укорочении пищевода II степени оперировать через живот. Эта операция, названная клапанной гастропликацией, заключается в создании клапана из желудочной стенки с одновременным удлинением пищевода за счет желудка. Она выполняется следующим образом. После мобилизации кардиального отдела желудка и небольшой сагиттальной диафрагмотомии верхнюю часть кардиального отдела желудка сборивающими швами превращают в трубку, образующую продолжение пищевода. Вокруг этой трубки формируют из желудочной стенки манжету наподобие ниссеновской фундопликации (рис. 128). Как показали наблюдения над оперированными в клинике 9 пациентами, клапанная гастропликация полностью избавляет больных от рефлюкс-эзофагита.

Для иллюстрации приведем историю болезни больного, который перенес данную операцию 3 года назад.

Больной М., 61 года, поступил в клинику 28/VIII 1964 г. с диагнозом опухоли кардии. Жаловался на затрудненное прохождение ппщи по пищеводу, мучительную изжогу, боль в подложечной области. Изжога и боль в эпигастральной области появлялись вскоре после еды становились более интенсивными, если он находился в горизонтальном положении. Болен с 1956 г. Все это время лечился по поводу гиперацидного гастрита. В связи с изжогой принимал большое количество питьевой соды. Дисфагия возникла в мае 1964 г. Чувство задержки пищи локализовал на уровне мечевидного отростка. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. На основании жалоб больного заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с резко выраженным рефлюкс-эзофагитом. При рентгеноскопии выявлена кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия с укорочением пищевода (рис. 129). Диагноз опухоли кардни отвергнут. При эзофагоскопии обнаружены явления резко выраженного пептического эзофагита с рубцующейся язвой на передней стенке терминального отдела пищевода. Во время эзофагоскопии можно было наблюдать забрасывание в пищевод желудочного содержимого. В связи с тем, что целенаправленное лечение по поводу грыжи пищеводного отверстия никогда не проводилось, больной 19/IX выписан домой для консервативной терапии, которая, однако, оказалась неэффективной, и 9/XII 1964 г. он госпитализирован повторно. При контрольном рентгенологическом исследовании подтвержден диагноз кардио-фундальной грыжи с укорочением пищевода II степени. В терминальном отделе пищевода определяется участок непостоянного спазма, соответственно которому имеется пятно контрастной массы с конвергирующими к нему складками слизистой и частичным сужением пищевода. Четко выражен желудочно-пищеводный рефлюкс. Клинический диагноз: кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода II степени, язвенный рефлюкс-эзофагит, начальная стадия пептической стриктуры пищевода. 6/1 1965 г. произведена операция под эндотрахеальным наркозом. Из верхнего, срединного лапаротомного доступа произведена клапанная гастропликация с медиастинализацией кардии и экстрамукозной пилоропластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений, 26/1 больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Состояние его до настоящего времени (спустя 3 года после операции) остается вполне удовлетворительным. Все жалобы, включая дисфагию, после операции исчезли. Рентгенологически выявляется хорошо функционирующий кардиальный клапан, сформированный из стенки желудка. Пищевод свободно проходим. Желудочно-пищеводного рефлюкса нет. Он не выявлен также при зондировании пищевода и при эзофагоманометрии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко встречается у пожилых и ослабленных больных, т.е. у лиц, у которых операция представляет значительный риск. При мучительных симптомах рефлюкс-эзофагита в таких случаях иногда рекомендуют паллиативное вмешательство, а именно пересечение левого диафрагмального нерва на шее .

Мы располагаем 5 подобными наблюдениями. У 3 больных эта операция оказалась эффективной. Чем можно объяснить положительное влияние френикотомии? Дело в том, что паралич левого купола диафрагмы, во-первых, снижает внутрибрюшное давление, а, во-вторых, парализованный купол диафрагмы, поднимаясь кверху, увлекает за собой дно желудка, что ведет к самостоятельному вправлению грыжи и восстановлению острого угла Гиса. Следует, однако, помнить, что почти бессмысленно производить эту операцию при укорочении пищевода, так как грыжа в таких случаях прочно фиксирована в средостении и самостоятельно не вправится.

В заключение следует еще раз подчеркнуть большую частоту рассмотренной нами патологии, необходимость серьезного изучения диагностики, клиники и осложнений данного вида грыж и правильных строго дифференцированных и применяемых индивидуально лечебных мероприятий.

Литература [показать]

1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

(W. His, 1863-1934, нем. анатом)

угол между стенками пищевода и желудка; величина Г. у. сказывается на скорости перехода пищи из пищевода в желудок.

• - место слияния подключичной и внутренней яремной вен, образующих плечеголовную...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Лихорадка окопная...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Блокада правой ножки пучка Гиса атипичная...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Щитовидно-язычный проток...

  Медицинская энциклопедия

• - теория, согласно которой зародыш на ранних этапах эмбриогенеза представляет собой как бы мозаику из различно детерминированных бластомеров, неспособных изменять направление своего развития...

  Медицинская энциклопедия

• - хирургическая операция при врожденной преаурикулярной фистуле, заключающаяся в полном иссечении ее стенок...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Гиса мозаичная теория...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Пучок предсердножелудочковый...

  Медицинская энциклопедия

• - дупликатура слизистой оболочки, свисающая с задней поверхности небно-язычной дужки и прикрывающая нижнелатеральную поверхность небной миндалины...

  Медицинская энциклопедия

• - угол, вершиной которого является узловая точка оптической системы глаза, а сторонами - линии, проведенные из нее к противоположным крайним точкам рассматриваемого объекта...

  Медицинская энциклопедия

• - область перехода подвздошной кишки в слепую...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Радужно-роговичный...

  Медицинская энциклопедия

• - угол, образованный поясничным отделом позвоночника и нижним краем XII ребра...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Метроугол...

  Медицинская энциклопедия

• - участок головного мозга, ограниченный задним краем моста, мозжечком и оливой продолговатого мозга; место выхода VII и VIII черепных нервов...

  Медицинская энциклопедия

• - угла́, предл. об угле́, в углу́ и в угле́, м. 1. мат. Часть плоскости между двумя прямыми линиями, исходящими из одной точки. Измерение угла. Прямой угол. Тупой угол. Острый угол...

  Малый академический словарь

"Ги́са у́гол" в книгах

автора Петров Рэм Викторович

Сложная машина - иммунитет. Но чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. Так ли это?

Из книги Беседы о новой иммунологии автора Петров Рэм Викторович

Сложная машина - иммунитет. Но чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. Так ли это? - Сложная эта машина - иммунитет. Врожденные дефекты и старость - Да, не простая. - Но ведь чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. - Это

Машина

Из книги Раздумья ездового пса автора Ершов Василий Васильевич

Машина То, на чем я летаю по воздуху, называется «средний магистральный пассажирский самолёт Ту-154». Но как в английском языке слово «корабль» - женского рода, так и мы, лётчики, говорим о своём родном самолёте: «она», «машина». Кормилица наша. Одно это подразумевает, что мы,

Машина

Из книги Дизайн интерьера автора Митина Наталия

Машина Дизайнера, как и волка, ноги кормят. И даже если на первых порах вы сможете обходиться без машины, то со временем почувствуете, что ее наличие для вас становится все более и более

Машина

автора

Машина Прочитайте ребенку стишок: В машине, в машине Шофер сидит. Машина, машина Идет, гудит: «Би-би-би! Би-би-би!» Сначала читайте в медленном темпе, малыш не спеша крутит у себя перед грудью воображаемый «руль» и идет по комнате – «едет» на машине. Вы замолкаете – ребенок

Дом и машина

Из книги Академия развивающих игр. Для детей от года до 7 лет автора Новиковская Ольга Андреевна

Дом и машина Возьмите два кубика, призму и кирпичик. Объясните ребенку, как, поставив кубик на кубик, можно построить дом. Затем покажите «машинку», сложенную из кирпичика и поставленного на него кубика. Проговаривайте все свои действия. Например: «Поставлю крышу (призму)

Раз машина, два машина…

Из книги Игры, очень полезные для развития ребенка! 185 простых игр, в которые должен сыграть каждый умный ребенок автора Шульман Татьяна

Раз машина, два машина… Чтобы время в дороге проходило быстрее, можно считать!Считать можно все что угодно: лампочки на эскалаторе, входящих мужчин и выходящих женщин, юношей в красных куртках.Или, например, если вы едете на городском транспорте, а за окном мелькают машины

Машина

Из книги Знаки судьбы и искусство жизни автора Шереметева Галина Борисовна

Машина Для многих людей машина стала необходимым помощником, другом и даже заменила дом и семью. Часто можно слышать, что «машина – это главная жена у мужчины». Она требует такого ухода и внимания, который никогда не получают близкие люди. Куда уходят мужчины – уходя в

Машина

Из книги Самовоспоминание автора Бертон Роберт Эрл

Машина Для машины, которая хочет оставаться механической и терять время, самовоспоминание является помехой. Машина скорее захочет исполнения своих желаний, чем самовоспоминания, которое этому мешает. П. Д. Успенский подсказал нам, что ложная личность противится

II. Машина

Из книги Закат Европы. Очерки морфологии мировой истории. Том 2 автора Шпенглер Освальд

II. Машина Техника имеет тот же возраст, что и свободно движущаяся в пространстве жизнь вообще. Лишь растение, как видится нам это в природе, представляет собой просто арену технических процессов. Животное, поскольку оно передвигается, обладает также и техникой движения, с

Ид (Оно) - Машина

Из книги Вещь из внутреннего пространства автора Жижек Славой

МАШИНА

Из книги Командующее Я автора Шах Идрис

МАШИНА Недавно я беседовал с одним выдающимся ученым и изобретателем. Он объяснял мне, как обращаться с новой бытовой машиной.Я сказал:«Все прекрасно, но машина требует, чтобы за ней присматривали. Не могли бы вы настолько ее автоматизировать, чтобы домохозяйке не надо

Машина

Из книги автора

Машина Заготовка деталейМашину можно разделить на три части: цилиндр, золотник и передаточный механизм. Золотник состоит из двух частей - неподвижной, припаянной к цилиндру, и подвижной пластинки, управляющей подачей пара. Неподвижная часть золотника выпиливается из

Машина

Из книги Энциклопедический словарь (М) автора Брокгауз Ф. А.

Машина Машина – Слово «М.» всякому понятно, но точное определение понятия, обозначаемого этим словом, установлено только в течение настоящего столетия благодаря стараниям целого ряда ученых, трудившихся над классификациею понятий практической механики. Принятое в

Машина

Из книги Большая Советская Энциклопедия (МА) автора БСЭ

У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может встречается в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода.

Результаты интрапищеводного рН-мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов бывает не более 50 с общей продолжительностью не более 1 ч. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время гастроэзофагеального рефлюкса рН либо снижается до 4,0 - при попадании в пищевод кислого содержимого желудка, либо повышается до 7,0 - при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока.

В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода включаются следующие защитные механизмы:

1. Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.
2. Эзофагеальное очищение (клиренс).
3. Резистентность слизистой оболочки пищевода.
4. Своевременное удаление желудочного содержимого.
5. Контроль кислотообразующей функции желудка.

Нарушения в координации первых трех механизмов имеют наибольшее значение в развитии рефлюксной болезни.

Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу).
2. Учащение спонтанных расслаблений (релаксаций).
3. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

Действие антирефлюксного механизма обеспечивается следующими факторами:

• протяженностью абдоминальной части пищевода;
• углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека);
• ножками диафрагмы;
• складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии.

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади - желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию «грыжевых ворот», увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Первые описания ГПОД принадлежат французскому хирургу Pare Ambroise (1579) и итальянскому анатому G. Morgagni (1769). Частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50%. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 98% всех грыж диафрагмы. Важно отметить, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительнотканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

По мнению Н. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка.

Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12% случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки - в 23%.

Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД, различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость. А также параэзофагеальную, при которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД.

При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

Согласно клиническим классификациям ГПОД (В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978, Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи - чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того, существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса.

Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). НПС - это гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка длиной 3-4 см, имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить нижний пищеводный сфинктер в качестве обособленного морфофункционального образования. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Симпатическая импульсация усиливает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того на миогенные свойства гладких мышц нижнего пищеводного сфинктера влияют различные гуморальные факторы: гастрин, мотилин, гистамин, бомбезин, вазопрессин, простагландин F 2 a альфа-адреномиметики, бета-адреноблокаторы - повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, а секретин, глюкагон, холецистокинин, нейротензин, жулудочный тормозной полипептид, прогестерон, простагландин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики, дофамин - понижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление нижнего пищеводного сфинктера определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония нижнего пищеводного сфинктера, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт. ст.

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления нижнего пищеводного сфинктера ещё не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота. В норме релаксации нижнего пищеводного сфинктера продолжаются 5-30 с. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера, не поддающиеся адекватному контролю. Транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи.

Релаксации нижнего пищеводного сфинктера могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10% рефлюксных эпизодов, причина их - нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления нижнего пищеводного сфинктера. В перспективе ещё предстоит расшифровка механизмов регуляции функции нижнего пищеводного сфинктера и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов.

Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации (расслабление) нижнего пищеводного сфинктера:

• нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания, как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;
• торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;
• vетеоризм;
• язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных;
• дуоденостаз любой этиологии;
• избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления).

Указанные факторы обусловливают заброс желудочного или дуоденального рефлюксата, содержащего агрессивные факторы - соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода, состоящего из химического - снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой, и объёмного - угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени (в норме он составляет в среднем 400 с, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое). Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания) и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

• преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е 2 , эпидермальный фактор роста;
• эпителиальная защита - нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na + /H + , Nа + -зависимый транспорт СI-/НСОз; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка);
• постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД ) характеризуется проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Частота этого вида грыжи увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 50-60 лет она определяется примерно у 60% обследованных. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы. Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.

Классификация грыж:

1. Травматические и нетравматические.
2. Ложные (отсутствие грыжевого мешка, например, травматические) и истинные.
3. Врожденные и приобретенные.
4. Грыжи собственно диафрагмы:
   - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
   - грыжи переднего отдела диафрагмы;
   - релаксация диафрагмы (нет дефекта, а часть диафрагмы выпячивается вследствие недостаточности диафрагмальной мышцы).

Этиология

Выделяют врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (у детей) и приобретенные (у взрослых). Основные факторы приобретенных грыж: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.

Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.

Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, асцит, физический труд) - провоцирующий фактор!

Патогенез

Различают скользящие (аксиальные) и околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи. Скользящие грыжи развиваются при повышении внутрибрюшного давления, продольных сокращениях пищевода и слабом прикреплении пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. В результате происходит смещение вверх дна желудка и этого соединения.

Суть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника. Следует отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.

При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.

Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Некоторые специалисты считают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.

Растут грыжи медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам. Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Патологический процесс при ГПОД протекает следующим образом: сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах → сдавление легкого и перегиб средостения → нарушение функции диафрагмы.

Симптомы

Выделяют две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.

Клинические проявления при небольших скользящих грыжах обычно отсутствуют. Но при больших грыжах возможны симптомы, обусловленные в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.

Наиболее часто больные жалуются на боли различной интенсивности, связанные с приемом пищи, но могут быть и самостоятельные. Боли бывают загрудинными и могут локализоваться в области мечевидного отростка. Рефлекторная стенокардия при ГПОД связана с приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Нередко ГПОД сопровождаются изжогой, отрыжкой и при тяжелых рефлюкс-эзофагитах - дисфагией и кровотечением.

Околопищеводные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, и в заднее средостение через диафрагму рядом с пищеводно-желудочным соединением смещается свод желудка. В отличие от скользящих околопищеводные грыжи могут ущемляться и подвергаться странгуляции. Околопищеводные грыжи обычно не имеют характерных симптомов. Лишь у некоторых больных появляются дисфагия, возникают боли в эпигастральной области и за грудиной и отрыжка после приема пищи.

Грыжи пищеводного отверстия обычно легко выявляются при рентгенологическом исследовании. Скользящие грыжи формируются над диафрагмой, имеют овальную форму, в них часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. Обнаружение кардии под диафрагмой - патогномоничный признак скользящих грыж. К косвенным признакам этих грыж относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок и уменьшением газового пузыря желудка.

Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит, часто маскирующийся под признаки таких заболеваний, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь (так называемый "маскарад верхнего отдела живота " (C.Harrington)). Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит часто сочетается с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % больных бывает бессимптомное течение.

Осложнения

Ущемление грыж возникают редко и, как правило, параэзофагеальных. Осложнения рефлюкс-эзофагита:

• эрозии и язвы пищевода, кровотечения из них,
• стриктуры пищевода,
• ларингит,
• легочная аспирация,
• замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим (пищевод Беррета),
• предрак с риском развития аденокарциномы.

Диагностика

Основа диагностики - рентгенологическое исследование. Околопищеводные грыжи выявляются главным образом при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляют округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении. При приеме бария уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме и изучают взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без фанатизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.

Эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и гастроскопия) в диагностике ГПОД значения не имеют, тем не менее эндоскопия дает дополняющую информацию. Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией. Важно сочетание следующих признаков:

• уменьшение расстояния от резцов до кардии (39-41 см у мужчин и 38-39 у женщин);
• наличие грыжевой полости;
• зияние кардии;
• гастроэзофагеальный рефлюкс содержимым желудка;
• дистальный эзофагит.

При малейшем подозрении на рак, при кровотечении, пептической структуре пищевода и язвы, с которыми проводят дифференциальную диагностику, показаны эзофагоскопия с биопсией и пищеводная манометрия. При наличии клиники рефлюкс-эзофагита следует начинать думать с ГПОД.

Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.

Лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, протекающие бессимптомно, не требуют никакого лечения. Если скользящие грыжи сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, должно проводиться его лечение. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.

При околопищеводных грыжах в связи с риском ее ущемления следует проводить хирургическое лечение. Показания к хирургии:

1. Осложненный рефлюкс-эзофагит (явные и скрытые кровотечение и анемия, изъязвление, стриктуры), регургитация.
2. Гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим и компрессионным синдромами.
3. Параэзофагеальные виды грыж из-за опасности ущемления.
4. Сопутствующие болезни верхнего этажа брюшной полости, требующие хирургического лечения.

Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора. Предложены десятки видов операций. Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий. Тем более, что пациенты - это люди второй половины жизни. В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка. Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.