УЗИ-синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Синдром дислокации полого органа . О дислокации органаговорят в том случае, когда имеет место нарушение егоположения, что связано или с врожденной дисплазией или с патологией сосœедних органов. Определœение положения органа следует проводить скелœетотопически, учитывая топографию рядом лежащих органов.

Дислокация пищевода . Смещения пищевода в шейном отделœе обычно обусловлены щитовидной желœезы (зоб), лимфоаденопатией, реже – опухолями гортани. В верхнегрудном отделœе дислокация пищевода может быть обусловлена аневризмами и дистопиями аорты, новообразованиями средостения (тератодермоиды), поражениями лимфоузлов 9метастазы, лимфогранулематоз, лимфосаркома). В средней трети пищевод смещается обычно увеличенным сердцем или его отделами (левое предсердие). аневризмами грудной аорты. В нижней трети самыми частыми причинами смещения пищевода являются аксиальные грыжи пищеводного отверствия диафрагмы и гастроэнтерогенные кисты.

Дислокации желудка. Смещение желудка влево характерно для увеличения левой доли печени, смещение только привратника с луковицей может быть при патологии ижелчного пузыря, новообразованиях головки поджелудочной желœезы. Смещения желудка вправо бывают обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной желœезы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной желœезы, ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но крайне важно помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх имеет место при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врожденных дефектах диафрагмы или её отсутствия.

Дислокации двенадцатиперстной кикши (ДПК) бывают вызваны аномалиями ее расположения – обратное расположение, duodenum mobile, опухолями и кистами поджелудочной желœезы, желчного пузыря, забрюшинными новообразованиями.

Дислокации кишечника характерны для аномалий развития – общая брыжейка кишечника, когда петли тонкрой кишки расположены преимущественно в правой половинœе живота͵ а петли толстой – в левой, инœетрпозиции толстой кишки – ретропеченочная, портальная, ретрогастральная. Помимо этого причиной дислокации кишечника могут опухоли забрюшинного пространства, кистах брыжейки, завороте кишечника.

Синдром расширения просвета органа . Выделяют диффузное (просвет расширен на половину пищевода или желудка и на 1/3 тонкой или толстой кишки, и локальное расширение.

Диффузное расширение характерно для атонии пищевода (ожог в острой стадии, поражения нервной системы), склеродермии, ахалазии пищевода (правда при этом расширение сочетается с локальным сужением в кардиальном отделœе). Причинами диффузного увеличения желудка являются поражения вагуса (ятрогенной или другой этиологии), стенозы привратника – врожденный, язвенный, опухолевый). В последнем случае выявляется симптом «чаши с молоком» вследствие скопления контрастногого вещества в растянутом антральном отделœе желудка. В кишечнике причинами диффузного расширения являются дуоденостаз, нарушения всасываемости в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), атонические запоры, непроходимость кишечника (артериомезентиальная, механическая, динамическая), пороки развития (долигосигма, мегаколон, болезнь Гиршспрунга).

Локальное расширение обычно связано с наличием дивертикулов (пульсионных, тракционных, смешанных), которые бывают как врожденными (дивертикул Ценкера, Меккеля), так и приобретенными. К этому же синдрому относится и симптом «ниши» - локальное расширение просвета орган при язвенных поражениях слизистой, при распадющихся раках.

Синдром сужения просвета органа . Здесь тоже выделяют диффузное и локальное сужение.

Диффузное сужение пищевода характерно для его спастических состояний (расстойства акта глотания, globus isterikus), для постожговых стенозов, для эндофитных раков, для склерозирующих медиакстинитов. В желудке наиболее частыми причинами являются эндофитные раки, реже перигастриты, постожоговые состояния, после резекции. В кишечнике диффузные сужения наблюдаются притнеспецифическом язвенном колите (НЯК), спастическом колите, тебуркулезе мезенетериальных лимфоузлов (при этом имеет место быть симптом Штирлина),

Локальное сужение прежеде всœего характерно для эндофитных раков, когда выступающая в просвет органа опухоль не дает возможности заполнить контрастному препарату весь поперечник органа (полипоидный, солидный, грибовидный, блюдцееобразный). Вместе с тем, локальное сужение характерно для рубцовых деформаций органа (симптом указательного перста при рубцовом втяжении стенки возле язвы желудка или луковицы двенадцатиперстной кикши, деформации желудка по типу кисета или песочных часов), для локальных спазмов при острых воспалительных процессах, для гранулематозного энтероколита (болезнь Крона) .

Синдром изменённого рельефа слизистой оболочки. В случае если первые три синдрома выявляются при тугом наполнении органа, выделœение этого синдрома возможно только в фазу малого наполнения органа. Выделяют следующие разновидности изменения рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит), при варикозном расширении вен пищевода, в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение или огибание складками какого-то прпятствия. Характерно для варикоза вен пищевода или желудка, для доброкачественных опухолей (полипы, леомиомы).

Обрыв или отсутствие складок . Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях.

Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков:

1. Выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры (эхогенность) , даваемые как в абсолютных величинах, так и в сравнении с параметрами нормы.

2. Патологические образования –характеристика (объемное, солидное, жидкостное образование и т.п.), их локализация, форма, контур, структура и эхогенность.

В протоколе УЗИ должны быть отражены обе группы признаков, при этом показатели первой группы (стандартные параметры органов) должны быть указаны обязательно.

Результат УЗИ, с которым имеет дело практический врач – протокол, состоящий из описательной части и резюмирующей части.

При этом в резюмирующей части формулируется не диагноз, а обобщаются в единую «картину» те признаки, которые были выявлены. Фактически в резюмирующей части приводится ряд сонографических синдромов, нередко общих для различных нозологий.

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Жидкость в незначительном количестве лоцируется в виде анэхогенных линз и прослоек, располагающихся в типичных местах (под печенью, в малой сальниковой сумке, малом тазу и т.п.). При наличии значительных количеств жидкости (более 500 мл) лоцируется свободная жидкость в виде анэхогенной среды, в которой флотируют петли кишечника, сальник и другие органы.

Ограниченные скопления жидкости, как правило, являются результатом воспалительно-деструктивного процесса (подпеченочное пространство и околопузырное пространство при остром холецистите, малая сальниковая сумка при остром панкреатите, малый таз при гинœекологической патологии). При выявлении значительного количество жидкости говорят об асците и требуется исключить синдром портальной гипертензии (см. ниже). При отсутствии портальной гипертензии вероятен карциноматоз брюшной полости, в связи с чем крайне важно попытаться выявить признаки опухолевого поражения органов брюшной полости, или сердечная недостаточность II-III ст.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может отдаленно напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всœех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всœех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различной эхогенности и увеличения эхогенности перипортальных зоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Синдром объёмного образования печени наблюдается при выявлении в паренхиме печени объемного образования, по структуре и эхогенности отличающееся от окружающей паренхимы. Такие образования бывают как одиночными, так и множественными.

При наличии четкого контура, однородной структуры, высокой эхогенности и наличия эффекта дорсального псевдоусиления более вероятен доброкачественный характер поражения (к примеру, гемангиома). При наличии значительного размера с неровным и нечётким контуром, гипоэхогенного «гало» или венчика, неоднородной структуры и высокого звукопоглощения более вероятен злокачественный процесс. Мультилокулярный характер поражения свойственен метастическому процессу, который, как правило, сопровождается выявлением синдрома свободной жидкости, портальной гипертензии и холестаза смешанного характера.

Синдром объёмного обравзования в ряде случаев наблюдается и при травматическом поражении печени вследствие формирования внутрипеченочный гематомы, что нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость.

Синдром холестаза . Визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, образуя характерные «двустволки» с сопутствующими венозными сосудами. При этом отмечается увеличение диаметра долевых и общего печеноного протоков и холедоха в зависимости от уровня обтурации (дилатация выше уровня обтурации). Наиболее часто выявляется дистальный блок холедоха, сопровождающийся появлением синдрома Курвуазье – увеличенного напряженного желчного пузыря. При проксимальных блоках (на уровне ворот) желчный пузырь спавшийся.

Дистальный блок холедоха вызывается холедохолитиазом либо опухолью головки поджелудочной желœезы (выявляется ее увеличение). Проксимальные блоки, как правило,являются результа-том опухолевого поражения ворот печени либо стриктуры общего печеночного протока.

При длительно существующей обструкции появляются признаки диффузного поражения печени, обусловленные развитием обструктивного холангита.

Синдром воспалительно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря.

Желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах (особенно поперечник), в его просвете визуализируются конкременты, при этом часто удается выявить конкремент, вклинœенный в область шейки пузыря. Конкременты визуализируется в виде четко очерченной гиперэхоструктуры с эффектом акустической тени. Конкременты крайне важно дифференцировать с полипами желчного пузыря – фиксированными к стенке пузыря по его внутреннему контуру высокоэхогенными образованиями, не имеющими акустической тени и не изменяющими свою локализацию на стенке пузыря при полипозиционном исследовании.

Деструктивные изменения проявляется неравномерным увеличением толщины стенки желчного пузыря и появлением ее слоистости. В просвете пузыря появляется эхогенная взвесь, при углублении воспалительно-деструктивных изменений – аморфные эхогенные массы – детрит, либо уровень эхогенной взвеси. При генерализация воспалительно-деструктивного процесса в паравезикулярной паренхиме печени появляются анэхогенные очаги, а в околопузырном пространстве – скоплений свободной жидкости.

Синдром билиодигестивного соустья. Чаще всœего билиодигестивные свищи являются результатом наложения соотвествующих анастомозов. Реже такие свищи формируются спонтанно, как результат деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Для этого синдрома характерна пневмоблия, эхографически проявляющаяся появлением на фоне паренхимы печени гиперэхогенных точек с феноменом «хвоста кометы», соответствующих пузырькам газа в желчных протоках. Газ в виде гиперэхогенной полосы может выявляться в просвете крупных желчных протоков. При наличии холецистодигестивных свищей желчный пузырь спавшийся, а в его просвете имеется неоднородное содержимое и гиперэхогенные скопления газа.

Синдром диффузного поражения поджелудочной желœезы эхографически характеризуется наличием диффузно-неоднородной грубозернистой структуры, повышенной эхогенностью. Контуры желœезы четкие, бывают неровными, размеры обычные или несколько увеличены.характерна

Данная эхографическая картина характерна для банального хронического панкреатита͵ стеатоза поджелудочной желœезы (в т.ч. при сахарном диабете 2-го типа), а также может выявляться при реактивных воспалительных изменениях желœезы.

Синдром диффузно-очагового поражения поджелудочной желœезы . При этом синдроме эхографически желœеза может быть деформирована за счет локального объема отдельных отделов желœезы (чаще в области головки), контур её становится неровный, но чёткость сохраняется, структура диффузно-неоднородная, «пестрая» за счет наличия разнокалиберных очагов различной эхогенности, в целом эхогенность желœезы повышена. Отчетливо выявляются признаки поражения стромальных структур, в т.ч. - дилатирован Вирсунгов проток; нередко выявляются кистозные (жидкостные) образования и кальцинаты в виде гиперэхоструктур с акустической тенью, локализующихся в паренхиме, а также конкременты, локализующиеся на фоне протоковых или кистозных структур.

Данная картина сответствует различным формам хронического панкреатита – псевдотуморозному, индуративному, калькулезному, а также исходу панкреонекроза.

Вариантом очагового поражения желœезы является синдром острого воспалительно-деструктивного поражения поджелудочной желœезы. В этом случае желœеза увеличена в размерах (реже увеличена только головка или хвост), контур её нечеткий, структура неоднородная, формируются очаги различной эхогенности, соответствующие зонам деструкции, Вирсунгов проток зачастую расширен. В ряде случаев желœеза становиться неразличима на фоне инфильтрированной парапанкреатической клетчатки или из-за пневматоза толстой кишки и большого количества содержимого в желудке (гастростаз). Возможно наличие зон ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости (в малой сальниковой сумке, по правому фланку, в малом тазу), и (или) в плевральной полости. Отрицательная динамика выявленных признаков указывает на развитие панкреонекроза.

Синдром объемного образования поджелудочной желœезы. Эхографически характеризуется появлением участка локального увеличения объема желœезы, чаще в области головки, с грубозернистой неоднородной структурой пониженнаой эхогенности. Нередко отмечается расширение Вирсунгова протока. Может сопровождаться признаками механического холестаза и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

В подавляющем большинстве случаев данный синдром указывает на наличие злокачественной опухоли.

Синдром панкреатогенного жидкостного образования . В данном случае в проекции поджелудочной желœезы лоцируется четко очерченное, различной формы анэхогенное образование – киста. В просвете кисты лоцируются гиперэхогенные массы. По мере «старения» кисты она приобретает практически шарообразную или овоидную форму, размер может достигать гиганстких размеров (до 3,0- 4,0 литров), количество внутрипросветных включений уменьшается.

В большинстве случаев кисты являются исходом деструктивного панкреатита - панкреонекроза. При наличии толстой, неравномерной толщины капсулы, пристеночных «вегетаций» в просвете кисты крайне важно проводит дифференциальную диагностику с цистаденокарциномой.

Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей

Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта

Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится попе­речная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желч­ного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов.

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.

Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.

Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследо­вании желчного пузыря сталкивается с определенными слож­ностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные осо­бенности пациента:

· малое поперечное сечение желчного пузыря;

· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;

· сокращение желчного пузыря;

· особенности топографии желчного пузыря;

· под реберной дугой;

· слева от средней линии;

· по средней линии;

· поперечно;

· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;

· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;

· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.

Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения проце­дуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обсле­довании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кро­ме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах

Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, за­тем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену

Рис 2 — датчик наклонен вниз: пе­чень, полая вена и воротная вена (Vp)

(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дисталь­ным акустическим усилением (рис. 3).

Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).

При ультразвуковом исследо­вании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дис­тальное акустическое усиле­ние и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.

Рис. 4. Отделы желчного пу­зыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка

Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.

Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типич­ное расположение на висцераль­ной поверхности печени (L);

Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатипер­стной кишке;

Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.

С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.

Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади про­дольного сечения.

Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желч­ного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.

Аномалии развития желчного пузыря

К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:

1) аномалии формы (перегибы, перегородки);

2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):

4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).

Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.

Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза пе­ченочно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Раздел 3.01

Сонографические признаки застоя желчи

Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.

Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.

При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.

Увеличение желчного пузыря

Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).

Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.

Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обос­нованное подозрение о наличии какой-то патологии.

Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.

Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:

1. Гиперэхогенный осадок
2. Образование уровня
3. Подвижность

Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пу­зыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсут­ствием свободной полости.

Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полно­стью заполнен эхогенным сла­джем (S1). Дистальная акустичес­кая тень отсутствует. L — печень.

При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Варианты формы желчного пузыря

Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем оп­ределение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, су­ществуют варианты круглого, продолговатого желчного пузы­ря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.

Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;

Раздел 3.01

Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря

Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызы­ваемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нару­шающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению дав­ления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может раз­виваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.

Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха).

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются са­мой частой патологической находкой при ультразвуковом ис­следовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими уль­тразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигна­ла от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.

Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)

Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дис­тальную акустическую тень.

Рис. 18. Песок желчного пузы­ря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.

Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием хо­лестерина способны в некоторой степени пропускать ультразву­ковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отража­ет ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.

Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.

Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузы­ря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.

Рис. 19. Камень воронки желч­ного пузыря, дающий дисталь­ную акустическую тень (v). Кам­ни подобной локализации легко пропустить.

Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.

Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за га­зы в толстой кишке.

В то же время, начи­нающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.

Рис. 21. Холестериновый ка­мень желчного пузыря (v) с не­гомогенной структурой. Неболь­шая остаточная полость. S — дис­тальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.

Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.

Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том, для исключения ошибочной диагностики.

Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализиру­ются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложе­ний холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.

Рис.22. Холестериновые поли­пы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустичес­кой тени.

Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой бо­лее крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.

Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стен­ки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорас­тает в печень. Кроме того, отме­чается холецистолитиаз.

Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении - холецистите.

В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внут­ренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.

Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характер­ны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой поло­сти.

Даже начинающий специалист может определить патологичес­кие изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.

Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пу­зыря.

Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря

Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).

Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.

При хроническом холецистите толщи­на стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.

Рис.27. Хронический холецис­тит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.

Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины

Рис.28. Хронический холецис­тит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).

В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.

В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.

«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хроничес­кого холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.

Рис.29. «Фарфоровый» желч­ный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, вос­принимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуа­лизируемая полость.

При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.

Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.

Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

В ряде исследований показаны возможности изменения эхогенности ПЖ, в частности о диффузном ее повышении, у больных, длительно принимающих кортикостероиды. Обострение ХРП, при котором воспалительные явления происходят на фоне фиброза, не сопровождается четким снижением эхогенности ПЖ, т.е. по ультазвуковой картине без ее сопоставления с клинико-биохимическими проявлениями в ряде случаев сложно отличить обострение заболевания от его ремиссии.

УЗИ позволяет одновременно визуализировать почки, что особенно важно при первичной дифференциации болевого синдрома при ХП от такового, связанного с патологией левой почки (левосторонняя почечная колика). К преимуществам УЗИ следует также отнести возможность проведения исследования в динамике течения болезни, провести его непосредственно у постели больного, при необходимости (и достаточном опыте) провести направленную пункционную биопсию. Следует, однако, предостеречь многих врачей, особенно молодых, о том, что полагаться только на результаты УЗИ в диагностике ХП ни в коем случае нельзя, так как это может привести как к гипер–, так и к гиподиагностике.

В 10–20 % случаев ХП, который верифицирован другими методами, ультрасонографических изменений не находят. Наоборот, нередко только на основании получения заключения о диффузном уплотнении ПЖ (диффузном усилении ее эхогенности), даже у лиц без клинических признаков заболевания, иногда ставят диагноз ХП.

Существует мнение, что о диагнозе ХП с наибольшей долей вероятности можно говорить при неоднородности распределения эхо–сигналов в ткани ПЖ, выявлении кальцификатов или кист, расширении панкреатического протока, увеличении размеров всей ПЖ или ее отделов, неровности внешних контуров. К дополнительным ультразвуковым симптомам ХРП и опухолей ПЖ относят сдавление или деформацию нижней полой, воротной, селезеночной вен. Эти явления объясняют увеличением ПЖ и фиброзом забрюшинной парапанкреатической клетчатки. Особенно четко такие изменения определяются с помощью цветовой допплерографии , которая существенно повышает информативность УЗИ при ХРП. Цветное допплеровское исследование помогает в дифференциальной диагностике между ХРП и раком ПЖ, т.к. для них характерны различные изменения васкуляризации, структуры сосудистого рисунка ПЖ, извращение характеристик спектра кровотока и т.д.

Проведение допплеровского иследования сосудов ПЖ затруднено при метеоризме, чувствительность его снижается из-за забрюшинного расположения органа, передаточной пульсации с аорты и т.д.

Вышеперечисленные сонографические симптомы неспецифичны. В результате не всегда удается правильно трактовать и дифференцировать сонографические изменения со стороны ПЖ у больных ХРП и другими заболеваниями ПЖ. Иногда единственным доводом в дифференциальной диагностике являются результаты биопсии под контролем сонографии.

В последние годы для повышения информативности УЗИ при ХРП разработаны новые приемы и методы. Так, предлагают проводить ультразвуковое мониторирование ПЖ в различные фазы пищеварения, описывают типы сонограмм, характерные для клинико-морфологических вариантов ХРП. Выделяют также варианты сонограмм ПЖ, присущие обострению ХРП, его поздним стадиям. Однако, выделение таких вариантов весьма условно, носит субъективный характер, а их практическое использование для диагностики заболеваний ПЖ не должно проводиться без учета клинических и лабораторных проявлений.

4) возможна, если эхогенность измененного участка стенки не выше эхогенности печени

095. УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ СЛИЗИСТОЙ И ПОДСЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧЕК С НАЛИЧИЕМ В НЕЙ ГИПЕР- И АНЭХОГЕННЫХ УЧАСТКОВ НЕБОЛЬШОГО РАЗМЕРА, пристеночных ПОЛИПОвидных СТРУКТУР ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) хронического холецистита

2) острого холецистита

3) острого флегматозного холецистита

4) распространенного аденомиоматоза желчного пузыря

5) полипоза желчного пузыря

096. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ВИДЕ НЕОДНОРОДНОЙ ЯЧЕИСТОЙ СТРУКТУРЫ С ГИПО-, ГИПЕР - И АНЭХОГЕННЫМИ УЧАСТКАМИ В УТОЛЩЕННОЙ СТЕНКЕ, ЧАСТО С ПРАКТИЧЕСКИ ПОЛНЫМ ПЕРЕКРЫТИЕМ ПРОСВЕТА ПОЛОСТИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ЭТОМ МЕСТЕ, СОХРАНЕНИЕМ ВНЕШНЕГО КОНТУРА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВОЗМОЖНА ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1) хронический шеечный холецистит

2) острый шеечный холецистит

3) ограниченный аденомиоматоз или инфильтративная форма рака желчного пузыря

4) шеечный полипоз желчного пузыря

5) начальная стадия рака желчного пузыря

097.ультразвуковое исследование в в-режиме ПОЗВОЛЯЕТ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ДОСТОВЕРНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ:

1) во всех случаях

2) никогда

3) только при наличии соответствующих морфологических изменений в желчном пузыре

4) только при наличии соответствующих функциональных изменений в желчном пузыре

098.ВЫЯВЛЕНИЕ НЕТИПИЧНЫХ ФОРМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ОДИНОЧНЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕГИБЫ С ВДАЮЩИМИСЯ В ПОЛОСТЬ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ НЕПОЛНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ) НЕ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ПРИЗНАКОМ:

1) рубцово-спаечной деформации вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре

2) аномалии формы желчного пузыря

3) функционального варианта формы желчного пузыря в зависимости от положения тела пациента

4) аномалия строения желчного пузыря

099. ультразвуковое исследование в в-режиме ПОЗВОЛЯЕТ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ДОСТОВЕРНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ ОТ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ:

1) всегда

2) никогда

3) только при наличии структурных изменений в желчном пузыре

4) при наличии соответствующих функциональных изменений в желчном пузыре

5) только в комбинации с пункционной биопсией стенки желчного пузыря

100.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ВЫРАЖЕННЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

3) часто увеличенные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

5) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, неоднородная стенка умеренно и значительно повышенной эхогенности, однородная или с признаками застоя желчи полость

101.ДЛЯ ТОПИЧЕСКОГО РАЗГРАНИЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ В ВОРОТАХ ПЕЧЕНИ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

1) собственную печеночную артерию

2) воротную вену

3) нижнюю полую вену

4) правую долевую ветвь печеночной артерии

5) левую долевую ветвь печеночной артерии

102.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СТАДИИ РЕМИССИИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная стенка, толщиной 2-3 мм однородная эхонегативная полость

3) часто увеличенные размеры желчного пузыря, утолщенная до 3,5-5 мм неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

5) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, - более 4-5 мм неоднородная иногда слоистая стенка умеренно и значительно повышенной эхогенности, однородная или с признаками застоя желчи полость

103.ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕСМЕЩАЕМОГО КАМНЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА (БДС) ПРИ ультразвуковом исследовании ЧАСТО ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РАКА БДС ТОЛЬКО:

1) наличием объемного образования в зоне БДС

2) значительно расширенными внутрипеченочными протоками

3) наличием стойкой акустической тени за зоной БДС

4) ничем не отличается

5) расширением внепеченочных протоков

104.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СТАДИИ РЕМИССИИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая - до 2-3 мм стенка, однородная эхонегативная полость

2) нормальные или увеличенные размеры желчного пузыря, неоднородная тонкая - до 0,5-1,5 мм гиперэхогенная стенка, полость часто с эхогенной взвесью

3) различные размеры желчного пузыря, утолщенная более 3,5-4 мм неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная - более 4-5 мм, слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

5) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная, неоднородная, иногда слоистая стенка умеренно и значительно повышенной эхогенности, однородная или с признаками застоя желчи полость

105.ЭХОГРАФИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РАКА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ нет НЕОБХОДИМОсти ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ:

1) холедохолитиаза

2) лимфоаденопатии в области печеночно - 12-перстной связки

3) рака головки поджелудочной железы

4) рака БДС

5) рака хвоста поджелудочной железы

106.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОДЯНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая стенка, эхонегативная полость

2) нормальные размеры желчного пузыря, неоднородная гиперэхогенная стенка, полость часто с эхогенной взвесью

3) различные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

5) значительно увеличенные размеры желчного пузыря, стенка тонкая повышенной эхогенности, полость с эхогенной желчью

107.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВЫРАЖЕННОГО ОСТРОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая стенка, однородная эхонегативная полость

2) нормальные или увеличенные размеры желчного пузыря, неоднородная тонкая гиперэхогенная стенка, полость часто с эхогенной взвесью

3) различные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности или слоисто-неоднородной структуры, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) нормальные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

108.ХАРАКТЕРНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ В СТАДИИ РЕМИССИИ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) нормальные размеры желчного пузыря, однослойная тонкая стенка, однородная эхонегативная полость

2) нормальные или увеличенные размеры желчного пузыря, неоднородная тонкая гиперэхогенная стенка, либо утолщенная, полость часто с эхогенной взвесью

3) уменьшенные размеры желчного пузыря, утолщенная неоднородная стенка повышенной эхогенности, полость эхонегативная или с эхогенной взвесью

4) различные размеры желчного пузыря, неравномерно утолщенная слоисто-неоднородная стенка смешанной эхогенности (с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками), однородная или с эхогенной взвесью полость

109.ПРИ ВОДЯНКЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОБЫЧНО НЕ ОТМЕЧАЕТСЯ:

1) значительное увеличение размеров желчного пузыря

2) расширение внутрипеченочных желчных протоков

3) постепенное изменение эхографической картины полости желчного пузыря - повышение эхогенности желчи

4) возможное выявление конкремента, расположенного в шейке желчного пузыря или значительное утолщение стенок шеечного отдела

110.РАСПРОСТРАНЕННЫЙ АДЕНОМИОМАТОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ, ПРИ КОТОРОМ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЯВЛЕНО:

111.ОГРАНИЧЕННЫЙ АДЕНОМИОМАТОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЕТСЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ, ПРИ КОТОРОМ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЯВЛЕНО:

1) неравномерное утолщение стенки желчного пузыря во всех отделах преимущественно в области слизистой оболочки с гипер - и анэхогенными участками и множественными полипами

2) неравномерно утолщение стенки желчного пузыря в некоторых отделах преимущественно в области слизистой оболочки с гипер - и анэхогенными участками и множественными полипами

3) множественные отдельные участки утолщения стенки желчного пузыря по типу "четок" на протяжении всего контура в области мышечного слоя

4) множественные сливающиеся участки утолщения стенки желчного пузыря по типу "четок" на протяжении всего контура в области мышечного слоя

5) множественные мелкие и средние (3-5 мм и 4-7 мм) образования по наружному контуру желчного пузыря в области серозной оболочки

112.НЕКОТОРЫМИ ИЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ОКОЛОПУЗЫРНОГО АБСЦЕССА ОТ ДРУГИХ ЖИДКОСТНЫХ СТРУКТУР ЯВЛЯЮТСЯ:

1) выявление сообщения с полостью желчного пузыря

2) динамическое изменение эхографической картины

3) выявление зоны инфильтрации вокруг околопузырного образования и динамическое изменение картины

4) повышенная эхогенность самого абсцесса

6) все перечисленное неверно

113.ОДНИМ ИЗ ОТЛИЧИЙ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДИВЕРТИКУЛА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ОКОЛОПУЗЫРНОГО АБСЦЕССА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) наличие сообщения между полостью желчного пузыря и жидкостной структуры рядом

2) отсутствие сообщения между полостью желчного пузыря и жидкостной структурой рядом

3) выявление взвешенных частиц в полости дивертикула

4) отличий не существует

114.ВЫЯВЛЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРИ ультразвуковом исследовании СТАБИЛЬНОЕ ВО ВРЕМЕНИ ЖИДКОСТЬ- СОДЕРЖАЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ, ПРИЛЕГАЮЩЕЕ К НИЖНЕЙ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ИЛИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ИМЕЮЩЕЕ ТОНКИЕ И ЧЕТКО ВИДИМЫЕ СТЕНКИ, ЭХОНЕГАТИВНОЕ СОДЕРЖИМОЕ С ОТСУТСТВИЕМ ЕГО ПЕРЕДВИЖЕНИЯ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ СООТВЕТСТВУЕТ:

1) околопузырному абсцессу

2) петле тонкой кишки с жидкостью

3) кисте печени

4) дивертикулу желчного пузыря

5) кисте поджелудочной железы

115.АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИП ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩИЕ эхографические ПРИЗНАКИ:

1) солидное образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, крайне медленно перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

2) солидное образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

3) кистозно-солидное образование смешанной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

4) солидно-кистозное образование смешанной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

5) солидное образование смешанной эхогенности с выраженно неоднородной внутренней структурой, крайне медленно перемещающееся при активных изменениях положения тела пациента

116.СГУСТОК ЗАМАСКООБРАЗНОЙ ЖЕЛЧИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ В ОБЫЧНЫХ УСЛОВИЯХ МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ УЗ-ПРИЗНАКИ:

1) образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, медленно перемещающееся при изменениях положения тела пациента

2) образование средней эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой, не перемещающееся при изменениях положения тела пациента

3) образование пониженной эхогенности с выраженно неоднородной внутренней структурой, медленно перемещающееся при изменениях положения тела пациента

4) образование средней эхогенности с выраженно неоднородной внутренней структурой, не перемещающееся при изменениях положения тела пациента

117.ВЕРОЯТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В эхографической КАРТИНЕ ПРИ ПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛТУХАХ СВЯЗАННЫ с

1) изменением паренхимы печени и селезенки с присоединением признаков портальной гипертензии

2) расширением внутрипеченочных желчных протоков и размером желчного пузыря

3) обнаружением конкрементов желчевыводящих путей

4) увеличением размеров селезенки

118.ИЗМЕНЕНИЯ В эхографической КАРТИНЕ ПРИ ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХЕ СВЯЗАНЫ с

1) закупоркой желчных протоков

2) увеличением размеров желчного пузыря

3) увеличением размеров печени и селезенки

4) изменениями состояния портальной системы

119.СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ в

1) увеличении желчного пузыря при наличии желтухи

2) уменьшении деформации желчного пузыря при наличии желтухи

3) уменьшении размеров печени и увеличении размеров селезенки

4) появлении симптомов портальной гипертензии

5) асцитом

120.эхографическая картина ВОДЯНКи ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ - это

1) увеличение длинника желчного пузыря более 10 см

2) увеличение длинника желчного пузыря более 7 см

3) увеличение длинника желчного пузыря более 5 см

4) расширение внутрипеченочных желчных протоков

121.АНАТОМИЧЕСКОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ РАСПОЛОЖЕНИЯ СТРУКТУР ВОРОТ ПЕЧЕНИ, СЧИТАЯ СПЕРЕДИ НАЗАД, ЯВЛЯЮТСЯ:

1) печеночная артерия, холедох, портальная вена

2) холедох, портальная вена, печеночная артерия

3) холедох, печеночная артерия, портальная вена

4) печеночная артерия, холедох, нижняя полая вена

122.ПАТОГМОНИЧНЫМ СИМПТОМОМ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА ПРИ БРЮШНОЙ ЕГО ФОРМЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) опредение увеличенных парааортальных лимфатических узлов и лимфатических узлов ворот печени

2) увеличение размеров селезенки

3) определение очаговых образований паренхимы печени

4) увеличение размеров желчного пузыря и расширение внутрипеченочных протоков

123.ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДСТАВЛЕНА:

1) образованием повышенной эхогенности, с неоднородной структурой и неровными контурами, несмещаемым при изменении положения тела пациента

2) образованием пониженной эхогенности, с неоднородной структурой и неровными контурами, несмещаемым при изменении положения тела пациента

3) образованием смешанной эхогенности, с неоднородной структурой и неровными контурами, несмещаемым при изменении положения тела пациента

4) солидной структурой с различными размерами, формами, эхогенностью и характером роста

5) солидно-кистозным образованием

124.МЕТОДИКА ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ КРОВОТОКА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ВИЗУАЛИЗАЦИИ A. CYSTICA И ЕЕ ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ:

1) в норме

2) при остром воспалительном процессе в желчном пузыре

3) при опухолевом поражении

4) верно все перчисленное

5) ни в одном из перечисленных

125.ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ ВО ВРЕМЯ УЗИ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ВОРОТ ПЕЧЕНИ И ПЕЧЕНОЧНО-12-ПЕРСТНОЙ СВЯЗКИ МОГУТ ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬСЯ НЕБОЛЬШИЕ ГИПОЭХОГЕННЫЕ УЧАСТКИ НЕПРАВИЛЬНОЙ ОВАЛЬНОЙ ИЛИ ОКРУГЛОЙ ФОРМЫ С ЧЕТКИМИ КОНТУРАМИ. НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ (ДО 0,5-15 СМ). ЧАЩЕ ОНИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) артефактами

2) участками жировой клетчатки

3) реактивной лимфаденопатией

4) мелкими участкми "расплавленной" жировой клетчатки

5) все перечисленное неверно

126.ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ, ОТХОДЯ ОТ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ БРЮШНОЙ АОРТЫ, СРАЗУ РАЗВЕТВЛЯЕТСЯ НА ВСЕ

УКАЗАННЫЕ НИЖЕ СОСУДЫ, КРОМЕ:

1) общей печеночной артерии

2) левой желудочной артерии

3) гастродуоденальной артерии

4) селезеночной артерии

127.ПРИ УЗИ У ПАЦИЕНТА С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ ЖЕЛТУХИ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ РАСШИРЕНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ТАКАЯ КАРТИНА МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ УЧАСТКУ ОБСТРУКЦИИ, РАСПОЛОЖЕННОМУ В ЗОНЕ:

1) общего печеночного протока

2) собственно пузырного протока

3) ниже впадения пузырного протока

4) локализация не имеет значения

128.ПРИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ, ХАРАКТЕРНОМ ДЛЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ, НАБЛЮДАЕТСЯ:

1) расширение общего желчного протока, желчного пузыря, общего печеночного протока и внутрипеченочных протоков

2) расширение желчного пузыря

3) расширение общего желчного протока

4) отсутствие изменений желчных путей

129.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОБЫЧНО НЕ ОТНОСИТСЯ

2) размытость и нечеткость контуров железы

3) уменьшение размеров железы

4) диффузно-неоднородная эхоструктура ткани железы

5) понижение эхогенности ткани железы

130.К ПРЯМЫМ ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПАНКРЕоНЕКРОЗА ОБЫЧНО НЕ ОТНОСИТСЯ

1) увеличение размеров железы

2) наличие выпота в сальниковой сумке

3) наличие выпота в брюшной полости

4) чередование гипер-, изо-, гипо-, анэхогенных участков ткани железы

5) появление и развитие кист железы

131.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ОБЫЧНО НЕ ОТНОСИТСЯ

1) диффузное увеличение, реже локальное увеличение или нормальные размеры железы

2) ровность и четкость контуров железы

3) неоднородность эхоструктуры железы

4) умеренное расширение вирсунгова протока железы

5) эхогенность сопоставимая с эхогенностью коркового вещества почки

132.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ СДАВЛЕНИЯ ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ И СТРУКТУР ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ОТНОСИТСЯ

1) сдавление общего желчного протока с его проксимальным расширением

2) возникновение симптома "двустволки"

3) водянка желчного пузыря

4) расширение дистальной части нижней полой вены

5) расширение вирсунгова протока

6) увеличение селезенки и селезеночной вены

133.НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ СООТВЕТСТВУЕТ

1) округлой, овальной формы образование

2) анэхогенное образование

3) гиперэхогенное образование

4) эффект дистального псевдоусиления

5) наличие эхогенных включений или взвеси

6) отсутствие четко видимой капсулы

134.К ЭХОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ОТНОСИТСЯ

1) неровность контуров железы

2) распространение опухоли вначале интрапанкреатическое

3) разнообразие размеров опухоли

4) неоднородная структура образования, множественные кисты

5) отсутствие клинических проявлений

135.УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

1) контуры ровные, увеличение железы

2) выявление очагового поражения головки железы

3) внепеченочный холестаз, метастазы в печень

4) смещение и сдавление печеночных вен

5) нет специфических признаков

136.КАКОЙ ИЗ ВАРИАНТОВ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТОГО РИСУНКА ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАЗМЕРЕ ОПУХОЛИ БОЛЕЕ 3 СМ ОБЫЧНО НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ:

1) смещение и сдавление нижней полой вены

2) смещение и сдавление нижней брыжеечной артерии

3) смещение и сдавление воротной, селезеночной вены

4) смещение и сдавление верхней брыжеечной вены

5) тромбоз селезеночной вены или брыжеечной вены

137.ПРИ УЗИ С КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ГРУПП ОРГАНОВ И СТРУКТУР ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА НАХОДИТСЯ В "СОПРИКОСНОВЕНИИ"

1) печень, желчный пузырь, восходящая ободочная кишка, желудок

2) печень, желудок, селезенка, 12-перстная кишка, правая почка

3) печень, желудок, селезенка, 12-перстная кишка, левая почка

4) почки, желудок, поперечноободочная кишка, селезенка, сигмовидная кишка

5) желудок, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка, селезенка

138.ПРИ УЗИ "МАРКЕРАМИ" ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) a. mesenterica superior, v. lienalis, v. portae, a. gastrica sin.

2) a. mesenterica superior, v. lienalis, v. mesenterica superior, a. gastroduodenalis

3) a. mesenterica superior, v. lienalis, v. mesenterica superior, a. renalis sin.

4) a. mesenterica superior, v. lienalis, a. lienalis, a. renalis dex.

5) a. mesenterica superior, v. lienalis, a. lienalis, a. hepatica propria.

139."СЕГМЕНТИРОВАННАЯ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА" ЯВЛЯЕТСЯ В ОБЫЧНЫХ УСЛОВИЯХ:

1) следствием воспалительного процесса

2) аномалией развития

3) следствием оперативного вмешательства, травмы

4) следствием опухолевого поражения

5) следствием прогрессирования сахарного диабета

140.НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ И ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ:

1) сохранение размеров поджелудочной железы, понижение эхогенности. однородность структуры и четкость контуров

2) увеличение размеров, понижение эхогенности, нарушение однородности эхогенности и изменение контуров

3) невозможность определения контуров поджелудочной железы и повышение ее эхогенности

4) увеличение размеров, повышение эхогенности и подчеркнутость контуров поджелудочной железы

5) отсутствие характерных признаков

141.КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧАЩЕ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНАКАМИ:

1) наличием капсулы, эффектом псевдоусиления, правильной округлой формой, однородноcтью структуры

2) отсутствием капсулы, эффектом псевдоусиления, неправильной формой, неоднородной структурой

3) неоднородной структурой, четко выраженной капсулой, неправильной формой, наличием внутренних перегородок

4) отсутствием капсулы, неправильной формой, эффектом псевдоусиления, разнообразным внутренним содержимым

5) отсутствием характерных признаков

142.ПРИ ультразвуковом исследовании ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ О НАЛИЧИИ У ПАЦИЕНТА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА МОЖЕТ СЛУЖИТЬ

1) возраст пациента старше 50 лет

2) наличие неоднородности паренхимы, неровности контуров, понижения эхогенности, изменений размеров

3) наличие неоднородности паренхимы, неровности контуров, повышения эхогенности, изменений размеров

4) однородности паренхимы, неровности контуров, повышения эхогенности, увеличения размеров

143.ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ультразвукового исследования ПАЦИЕНТУ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

1) острый панкреатит

2) УЗ-признаки острого панкреатита

3) воспалительные заболевания поджелудочной железы

4) отек поджелудочной железы

5) уз-признаки выраженных диффузных изменений поджелудочной железы

144.НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ ЭХОГРАФИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ДЛЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ СО СТОРОНЫ КРАНИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛОВКИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) увеличение размеров головки, деформация головки поджелудочной железы, изменение ее эхогенности, часто расширение вирсунгова протока и холедоха, сдавление воротной вены, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах

2) увеличение размеров головки, сдавление воротной вены, селезеночной вены и нижней полой вены, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах

3) уменьшение размеров головки, четкость контуров, расширение вирсунгова и общего желчного протоков, сдавление венозных сосудов, повышение эхогенности

4) отсутствие характерных уз-признаков

5) невозможно визуализировать поджелудочную железу

145.ДЛЯ УЗ-КАРТИНЫ РАКА ТЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ХАРАКТЕРНО

В настоящее время ультразвуковое обследование является ключевым звеном диагностики многих заболеваний. Важно научиться правильно интерпретировать результаты эхографии, так как каждый орган имеет специфическое строение и заболевание будет проявляется по-своему. Основными эхографическими признаками поражения органов и систем будет нарушение однородности структуры в виде появление гипер- или гипоэхогенных структур.

Показать всё

Эхографические признаки

Эхографические признаки - это специфические изменения при ультразвуковом исследовании, которые указывают на патологию той или иной системы и органа.

Во время УЗИ можно установить топографическое расположение органа, размеры и структуру. Также ультразвуковое исследование позволяет выявить патологические образования. Существует ряд условий, которые необходимо выполнять при обследовании:

• За несколько часов до УЗИ нельзя есть.
• При обследовании органов малого таза рекомендуется выпить большое количество жидкости.

Невыполнение вышеуказанных условий приведет к неправильным результатам исследования. При обследовании органов желудочно-кишечного тракта (печени, поджелудочной железы) необходимо строго придерживаться диеты, так как повышенное газообразование также приведет к нарушениям обследования. Это связано с тем, что воздух не пропускает ультразвуковые излучения и обследование выполнится неполноценно.



УЗИ печени

Ультразвуковое обследование печени позволяет определить размеры, структуру, плотность, оценить состояние кровеносных сосудов и нервных сплетений. Также с помощью данного метода можно выявить следующие заболевания: кисты, гематомы, раковые новообразования.



Нормальная печень при ультразвуковом исследовании выглядит следующим образом:

• Размеры органа составляют по правой срединно-ключичной линии 10-12 см, по передней срединной - не более 8 см. Во время исследования определяется также поперечный размер органа, который составляет 20 см.
• В центре органа хорошо визуализируется воротная вена, под ней расположена правая вена печени.
• Края здоровой печени ровные и четкие. Структура органа однородная, с хорошо визуализируемыми протоками и связками.

Основными воспалительными заболеваниями органа является гепатит. Различают острый и хронический. Эхографические признаки воспалительного поражения печени представлены следующим образом:

• При остром гепатите наблюдается увеличение правой доли органа. В результате отека и утолщения стенки сосудов эхогенность печени снижена.
• Хронический гепатит характеризуется увеличением размеров органа преимущественно за счет левой доли. В результате появления множественных участков склерозирования ткани эхогенность органа увеличивается. Края неровные и закругленные.
• Цирроз печени развивается в тяжелых стадиях гепатита и характеризуется признаками деструкции органа. Проявляются они в виде диффузного повышения эхогенности, чередующейся с участками меньшей эхогенности. Последние связаны с развитием фиброзных узелков. Края органа неровные и плотные.



УЗИ желчного пузыря

Желчный пузырь расположен под печенью, поэтому является сложным для пальпации органом. Для более подробного исследования необходимо провести ультразвуковое обследование пузыря. В норме его длина составляет 10 см, ширина - 5 см. Также ультразвук позволяет измерить толщину стенок, которая должна составлять не более 4 мм. Диагностическое значение имеет измерение диаметра желчного протока (5-7 мм). Желчный пузырь здорового человека обладает однородной структурой и ровными краями. В норме пузырь должен выступать за край печени не более чем на 2 см.



Ультразвуковое обследование необходимо проводить для верификации следующих заболеваний желчного пузыря:

• Острого холецистита. По данным УЗИ будет выявлено утолщение стенок и размеров органа. Структура пузыря будет не однородной, так как появятся множественные перегородки.
• Хронического холецистита, признаками которого являются уменьшение размеров, деформация и утолщение стенок пузыря. В толще органа будут просматриваться мелкие включения, контуры органа станут нечеткими.
• Дискинезии, которая характеризуется уплотнением и повышением тонуса органа. В некоторых случаях наблюдается перегиб шейки пузыря.
• Желчнокаменной болезни, при которой в полости пузыря будут обнаружены гиперэхогенные участки округлой формы - камни.
• Опухолей, характеризующихся неровными очертаниями органа и значительным утолщением стенок.

Также ультразвук позволяет выявить аномалии развития органа: агенезию (отсутствие желчного пузыря у человека), атипичное расположение, удвоение пузыря и дивертикулез.



Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Размеры поджелудочной железы здорового человека составляют 15 см в длину, 5 -8 см в ширину и до 3 см в толщину. Железа располагается в верхней части брюшной полости, головкой соприкасаясь с двенадцатиперстной кишкой. Орган состоит из нескольких частей: тело, головка, хвост.

Заболевания поджелудочной при ультразвуковом обследовании могут включать:

• Воспалительный процесс - диффузное нарушение структуры железы. Из-за воспалительного отека происходит увеличение размеров и ширина желчного протока. Контур железы становится нечетким.
• Некроз. Является тяжелым осложнением панкреатита, при котором происходит расплавление железы. На УЗИ выявляются плотные эхогенные очаги с неровными краями.
• Абсцесс. Полость в толще органа, которая имеет толстую фиброзную капсулу. При перемене положения тела определяется жидкость внутри капсулы - это гной.
• Кисты. Ог раниченные участки анэхогенности, внутри которых может содержаться жидкость.
• Рак. Гипоэхогенные участки округлой формы, имеющие неоднородную стркутуру. Заподозрить рак можно при обнаружении данной патологии в области хвоста железы - это самая частая локализация болезни. Для раковых заболеваний характерно наличие множества кровеносных сосудов.

Сахарный диабет возможно заподозрить при наличии характерной клинической картины и признаков воспаления железы.

УЗИ селезенки

Селезенка расположена в брюшной области, в верхней левой части. Размеры ее составляют около 7 см в длину и 8 см в ширину. Селезенка здорового человека имеет однородную и плотную эхогенную структуру на УЗИ и ровные четкие края.



Ультразвуковое обследование органа необходимо для диагностики:

• Онкологических болезней крови, в частности лейкоза. При обследовании выявляются увеличенные размеры органа и выпуклый контур. Также отмечаются неровные края, усиленный эхорисунок и увеличение размера местных лимфатических узлов.
• Гематом. Селезенка имеет неровные контуры и большие размеры. Структура органа нарушается в сторону анэхогенности.
• Травм селезенки. Кроме неровных контуров органа будет отмечаться появление жидкости в брюшной полости - это кровь, излившаяся в результате повреждения сосуда.

УЗИ мочевого пузыря

Мочевой пузырь является резервуаром для мочи, поэтому при ультразвуковом исследовании будет выявляться в виде эхо-негативного контура округлой формы. Внутри пузыря не должно определяться никаких участков гипо- или гиперэхогенности. Толщина стенки органа в норме составляет не более 0,5 см. С помощью УЗИ можно определить скорость мочи, которая в норме составляет 15 см в секунду. При появлении клинических признаков нарушения оттока мочи применяется внутрипузырное исследование, производящееся с помощью специального аппарата с различными насадками для мужчин и женщин.



Эхографические признаки различных заболеваний мочевого пузыря:

• При цистите в органе определяются мелкие эхогенные частицы, которые представлены кристаллами. Они образуются в результате осаждения на стенке пузыря форменных элементов: лейкоцитов, цилиндров, эритроцитов. В запущенной стадии заболевания будет наблюдаться значительное утолщение стенки.
• При обструкции мочеиспускательного канала на УЗИ выявляются трабекулярность и утолщение стенок пузыря, замедляется или отсутствует ток мочи.
• Обнаружение в пристеночной области пузыря эхогенных образований свидетельствует о наличии полипов, камней или гипертрофии простаты.
• Подвижные эхогенные структуры в толще пузыря являются признаками инородного тела, камней, кровяных сгустков или воздушных пузырей, которые попадают через мочевой катетер.
• Увеличение мочевого пузыря связано с наличием камней в мочеиспускательном канале, простатитом у мужчин, заболеваиями уретры у женщин.

Ультразвуковое исследование почек

Почки здорового человека имеют следующие размеры: толщина и ширина 5 см, длина 10 см. Почки имеют бобовидную форму, причем левая должна быть на 0,5 см выше правой. Контур органа должен быть ровным и четким, капсула - толщиной не более 2 см. Надпочечники могут не визуализироваться при ультразвуковом исследовании, особенно у полных людей.



Заболевания почек, которые можно увидеть на УЗИ:

• Опухоли. Проявляются в виде эхоположительного образования с неровными четкими контурами. В органе чередуются участки с повышенной эхогенностью и пониженной. Контур опухоли становится нечетким при прорастании ее в рядом расположенные органы.
• Кисты почек. Проявляются в виде анэхогенных образований различной формы и размеров. Врожденное заболевание, при котором происходит множественное развитие кистозных полостей и почка приобретает форму "губки". При кистах необходимо проводить дополнительное исследование.
• Камни. Проявляются в виде гиперэхогенных участков, которые обладают способностью смещаться при перемене положения пациента.
• Признаки расширения и сужения почечных пазух. Их проявление зависит от степени запущенности болезни. Отек, появляющийся в тяжелых стадиях заболевания, будет проявляться в виде гипоэхогенных участков.

УЗИ матки

Ультразвуковое обследование матки показано при различных заболеваниях женщины: бесплодии, миоме, эндометриозе, апоплексии яичников и т. д. В норме матка располагается в малом тазу, имеет грушевидную форму и два физиологических изгиба. Контуры здоровой матки должны быть четкими и ровными, структура - плотной и однородной. Здоровая матка обладает следующими размерами: 7 см в длину и 6 см в ширину, у женщин старше 45-50 лет матка уменьшается в размерах до 4х5 см. Яичники здоровой жещины располагаются по обеим сторонам матки, размеры их не превышают 4 см в длину и 3 см в ширину. В норме они имеют однородную структуру и нечеткие контуры. С помощью УЗИ можно определить следующие патологические состояния женщины:

• Нарушение прикрепления плодного яйца, или внематочная беременность. Определяется уже с 21 дня зачатия. Признаками патологической беременности являются расширенная маточная труба с прикрепленной к ее стенке округлым яйцом.
• Аномалии строения органа, например, наличие "рогов" матки. Специалист определяет количество шеек, выпячиваний и перегородку в толще матки. Седловидную матку можно выявить при наличии выпуклой м-эхогенной структуры в области дна матки.
• Миому, которая проявляется в виде гипоэхогенной структуры с ровными краями.
• Рак, проявляющийся в виде неоднородного образования различной эхогенности, с четкими зазубренными краями.
• Эндометрия шейки матки, проявляется в виде гипоэхогенных полос в верхних слоях органа.



С помощью современных аппаратов существует возможность обследовать сосуды сердца и головного мозга, которые помогают установить диагноз атеросклероза, ишемии, тромбоза. Важно помнить, что данные УЗИ не являются диагнозом, они лишь подтверждают клинические проявления и лабораторные данные. Для получения достоверных результатов важно соблюдать все назначения до процедуры, например, пить воду или использовать лекарства, снижающие газообразование в кишечном тракте. Женщина при обследовании органов малого таза должна соблюдать сроки менструаций, так как УЗИ яичников проводится в определенные дни для определения различной патологии. Рекомендуется ежегодное обследование внутренних органов с помощью ультразвука, которое поможет избежать неоперабельных запущенных состояний.