Индукция и поддержание общей анестезии. Что происходит во время анестезии. Текст научной работы на тему «Индукция анестезии на основе десфлурана и фентанила. Опасности в амбулаторной хирургии»

28.06.2020

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение - критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение температурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходимость дополнительной дозы анестетика с проведением следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполнения более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначение вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепенное снижение АД, что обусловлено действием анестетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пищеводной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлексия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стимуляции. Нередко сопутствующим состоянием является гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом случае хороший эффект дает быстрая инфузия жидкости. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Массивная инфузия, проводимая в отсутствие кровотечения до подключения АИК, усиливает сопряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфедрина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (норма < 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто противопоставляют ингаляционной, но в большинстве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочти тельнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ин галяционную анестезию рекомендуется применять при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от методики анестезии используют миорелаксанты, облегчающие интубацию трахеи и ретракцию грудной клетки, а также предотвращающие возникновение движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия. Ингаляционной анестезии практически всегда предшествует внутривенная индукция. Для индукции используют барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды, этомидат, пропофол или кетамин, по отдельности или в сочетании. После утраты сознания вводят миорелаксант и добавляют ингаляционный анестетик, концентрацию которого медленно увеличивают и осторожно титруют, ориентируясь на величину АД. По достижении адекватной глубины анестезии интубируют трахею. Главное преимущество ингаляционных анестетиков - воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии, главный недостаток - непосредственное дозозави-симое угнетение сократительной способности миокарда. Наиболее распространенным ингаляционным анестетиком остается изофлуран несмотря на несколько сообщений о феномене обкрадывания коронарного кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не используют из-за присущей ей способнос ти увеличивать объем внутрисосудистых пузырь ков воздуха, которые могут образоваться в ходе HK. Если к закиси азота все же прибегают, ее подачу прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия. Специально для операций на сердце была разработана и нашла широкое внедрение высокодозная опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в кардиоанестезиоло-гии наибольшее распространение получили два препарата: фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов без других анестетиков вызывает лишь минимальное угнетение сократимости миокарда, и гемодинамика остается стабильной. Напротив, в сочетании с малыми дозами других неингаляцион ных анестетиков (бензодиазепинов или барбитуратов) опиоиды способны вызвать артериальную гипотензию, обусловленную вазодилатацией и уг нетением сократимости миокарда. Вероятность подавления сократимости миокарда суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно при тяжелой дисфункции ЛЖ и у пожилых пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как правило, не применяют из-за дороговизны препарата и меньшей, чем при введении фенталина и суфентанила гемодинамической стабильности. Быстрое в/в вве дение любого из перечисленных опиоидов иногда приводит к брадикардии и мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения развития ригидности мышц, сразу после отключения сознания рекомендуется ввести миорелаксант. Недеполяризующий миорелаксант (например, панкуроний, 1 мг) в малой дозе назначенный, до индукции анестезии, позволяет значительно уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необходимости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а затем переходят на поддерживающую инфузию. Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40 мкг/кг для индукции и интубации, а поддержание анестезии осуществляют либо посредством струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необходимости, либо посредством непрерывной инфузии в дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной методике применяют суфентанил: доза для индукции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания - либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо 0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии. Общая доза суфентанила, как правило, не превышает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два серьезных недостатка: она сопряжена со значи тельным риском интраоперационного восстановле ния сознания и не при всех эпизодах хирургической стимуляции позволяет предотвратить подъем АД. Риск подъема АД особенно велик при хорошей функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении (3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ. Для предотвращения подъема АД в момент выраженной хирургической стимуляции может потребоваться введение вазодилататора (нитроглицерина или нитропруссида), (3-адреноблокатора (эсмолола) или ингаляционного анестетика. Сочетание опиоида с бензодиазепином или ингаляционным анестетиком в малых дозах снижает риск интраоперационного восстановления сознания. Депрессия дыхания обычно не вызывает возникновение проблем, поскольку после операции на сердце практически всем больным проводят ИВЛ. После высоких доз суфентанила (методика длительной инфузии) сознание восстанавливается быстрее и экстубацию выполняют раньше, чем после высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в процессе индукции и поддержания анестезии обеспечивается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и анальгезия, а также минимально угнетается дыхание после операции. Кетамин и мидазолам имеют сходные фармакокинетические профили, совместимы в растворе и могут смешиваться в одном шприце или во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции используют медленное в/в струйное введение кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяют длительную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в сочетании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выраженный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует применения вазодилататоров или даже малых доз ингаляционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при интубации не предвидится, то для ее обеспечения применяют недеполяризующие миорелаксанты. Выбор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелаксант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои- дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, поскольку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает стабильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.

Индукцию анестезии у детей проводят либо через в/в катетер, либо с помощью ингаляционных анестетиков. Внутримышечная индукция анестезии (например, кетамин, 5-10 мг/кг) показана лишь в отдельных случаях - например, у сопротивляющихся возбужденных детей. В/в индукцию предпочтительнее проводить у детей, поступающих в операционную с установленным в/в катетером или же достаточно контактных, спокойно переносящих пункцию и катетеризацию вены. Применяют ту же схему, что и у взрослых: быстро действующий барбитурат (например, тиопентал в дозе 3 мг/кг у новорожденных и 6 мг/кг у детей младшего и старшего возраста) в сочетании с недеполяризующим миорелаксантом (например, рокуроний, атра-курий, мивакурий, векуроний). Вместо тиопентала можно использовать пропофол (1,5-2,5 мг/кг), который сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Преимущества в/в индукции анестезии: большинство анестезиологов хорошо владеют этой методикой; имеется сосудистый доступ, что позволяет в различных экстренных случаях вводить необходимые препараты в/в; быстрота индукции очень ценна при повышенном риске аспирации.

Большинство детей поступают в операционную без установленного в/в катетера, и они, как правило, испытывают страх перед уколом иглой. Предварительное наложение на место венепункции крема ЭСМА (распространенная в литературе английская аббревиатура EMLA; глава 14) значительно уменьшает стресс для ребенка, родителей и анестезиолога. Вместе с тем применение EMLA не является идеальным и беспроблемным решением. Многие дети, особенно испытавшие многократные венепункции, становятся крайне возбужденными при одном только виде иглы. Кроме того, заранее трудно предположить, на какой конечности удастся успешно катетеризировать вену. Наконец, крем EMLA следует нанести на кожу не позже чем за 1 ч до венепункции.

Современные мощные ингаляционные анестетики позволяют выключить сознание ребенка в течение нескольких минут. Этого легче добиться у детей, поступивших в операционную под воздействием седа-тивных препаратов; их сознание угнетено настолько, что они не понимают происходящего (незаметная индукция анестезии). Чтобы не испугать ребенка черной лицевой маской, можно держать ее не касаясь лица, либо использовать прозрачную маску, либо капнуть на ее внутреннюю поверхность каплю пищевого ароматизатора (например, апельсинового масла), либо позволить ребенку сидеть на ранних стадиях индукции анестезии.

Вначале ребенку дают дышать не имеющей запаха смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%). Затем к дыхательной смеси добавляют галотан или другой ингаляционный анестетик - постепенно, повышая концентрацию на 0,5% через каждые 3-5 вдохов. Десфлюран и изофлюран имеют более резкий и неприятный запах, чем галотан и севоф-люран, поэтому их применение для индукции сопряжено с более высокой частотой кашля, задержки дыхания и ларингоспазма. После выключения сознания помощник катетеризирует вену и затем вводит миорелаксант.

Можно интубировать трахею и без введения миорелаксантов, значительно углубив анестезию постепенным увеличением концентрации ингаляционного анестетика. Отсутствие сосудистого доступа, столь необходимого в случае развития тяжелой депрессии кровообращения или ларингоспазма, является очень серьезным недостатком этой методики. Если до установки в/в катетера возникает ларингоспазм, то следует ввести сукцинилхолин в/м (4-6 мг/кг, но не более 150 мг), если развивается брадикардия - то атропин в/м (0,02 мг/кг, но не более 0,4 мг).

Говоря в общих чертах, для индукции анестезии в педиатрической практике используются те же анестетики, что и у взрослых пациентов. Тем не менее, по сравнению со взрослыми, существуют немаловажные и характерные для детей отличия фармакологических свойств препаратов. Кроме этого, могут возникать технические сложности, связанные с небольшим размером тела, а также физиологическими и поведенческими реакциями, причина которых незрелость органов и систем. Эти факторы делают индукцию в педиатрической практике более рискованным этапом анестезии.

Существует несколько методов индукции анестезии в педиатрии :

Ингаляционная индукция основана на вдыхании газовой смеси, содержащей ингаляционный анестетик. Цель ингаляции анестетика - утрата сознания.
При внутривенной индукции анестетик вводится в венозное русло, также до наступления анестезии.
К прочим методам относятся те, при которых анестетик назначается, минуя внутривенный путь введения: в основном, перорально, ректально или внутримышечно.

Фармакология препаратов для внутривенной анестезии в педиатрии

Тиопентал натрия

Введенный в клиническую практику с 1930 года этот барбитурат и по сей день остается препаратом выбора для внутривенной индукции. К распространенным синонимам относятся пентотал и нембутал. Тиопентал представляет собой порошок желтого цвета, смешанный с карбонатом натрия. Перед использованием препарат разводят водой для инъекций. Концентрация раствора имеет большое значение, отсутствие боли при введении возможно, если она не превышает 2,5% (менее 25 мг/мл). При внесосудистом введении возможно развитие некроза тканей, особенно при использовании концентрированных растворов. Индукционная доза тиопентала у взрослых составляет 4-6 мг/кг и 5-7 мг/кг у детей. Индукция анестезии протекает быстро и, как правило, сопровождается минимальным возбуждением, которое может проявляться непроизвольными движениями и икотой. Тиопентал связывается с белками плазмы и является высоко жирорастворимым соединением. Его эффект на ЦНС и потеря сознания прекращаются за счет перераспределения препарата, сознание восстанавливается в среднем через 5 минут после введения однократной индукционной дозы. При повторном введении пробуждение может заметно замедляться. Тиопентал метаболизируется в печени, но активность этого процесса не является определяющей в продолжительности действия препарата. Действие тиопентала у детей несколько отличается от взрослой популяции. Индукционная доза препарата в целом выше. Время полувыведения снижено, что говорит о том, что при использовании в педиатрической практике тиопентал чаще приводит к замедленному пробуждению ("зависанию"), по сравнению с использованием у взрослых. Введение препарата ведет к быстрому наступлению анестезии, что сопровождается короткой дыхательной паузой, которая, однако, редко длится более нескольких секунд. После восстановления спонтанного дыхания может быть начата подача ингаляционного анестетика. Обычно отмечается некоторое повышение ЧСС на фоне вазодилатации и падения сердечного выброса. Этот эффект имеет клиническое значение при введении тиопентала натрия на фоне гиповолемии и некоторых сопутствующих соматических заболеваний. Тем не менее, переносимость препарата обычно хорошая. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы менее выражены, чем в случае использования пропофола (см. ниже). Согласно литературным данным, риск анафилактических реакций не превышает 1 случая на 50.000 анестезий, но уровень летальности при этом грозном осложнении может достигать 50%. Одним из важных специфических противопоказаний к использованию тиопентала является наличие порфирии.

Пропофол

Относится к небарбитуратным внутривенным анестетикам. Препарат был введен в практику в 80-х годах и представляет собой водную эмульсию, состоящую из соевого масла и яичного фосфатида (эмульгатор). При введении в дозе 2,5-4,0 мг/кг пропофол вызывает быстрое наступление анестезии. При использовании таких дозировок типично двигательное возбуждение, в связи с чем у детей, не получавших премедикацию, принято превышать означенную выше дозировку. Обычно препарат вводится в виде болюса 4 мг/кг, с последующим углублением анестезии болюсами по 0,5-1,0 мг/кг, что обеспечивает гладкий переход к ингаляционной анестезии.

Даже при использовании повышенных доз двигательное возбуждение и объем непроизвольных движений выражены сильнее, чем при использовании тиопентала натрия. В отличие от тиопентала, повторное введение препарата не сопровождается падением качества посленаркозного восстановления. Препарат может действительно использоваться для в течение длительного периода времени (но не в педиатрической практике). Введение индукционной дозы сопровождается более длительной дыхательной паузой. В реальных условиях препарат нередко приводит к значимому апноэ. Выраженное подавление рефлексов дыхательных путей после введения индукционной дозы пропофола позволяет с легкостью выполнить восстановление проходимости дыхательных путей, что не всегда достигается при использовании других анестетиков. Сердечно-сосудистые эффекты препарата носят дозозависимый характер, тем не менее, снижение АД наблюдается практически всегда. В случае исходной гиповолемии гипотензия может принять угрожающий жизни характер. Этот эффект пропофола выражен сильнее, если сравнивать его с равноэффективными дозами тиопентала натрия. Несмотря на менее выраженное, чем в случае тиопентала, раздражающее действие при ошибочном введении мимо вены, главным недостатком пропофола остается болезненность при адекватном внутрисосудистом введении. Болевые ощущения весьма выражены, что нарушает гладкое наступление анестезии. Боль в области введения может быть уменьшена, но не предотвращена полностью при одновременном введении лидокаина в дозе 1 мг на 1 мл 1% раствора пропофола. Длительное введение высоких доз препарата детям с критическими нарушениями (в условиях ОПТ) может привести к "синдрому инфузии пропофола". Механизм этого нарушения окончательно не выяснен. Тем не менее, пропофол считается безопасным индукционным агентом для использования в педиатрической практике, но не разрешен для использования с целью длительной внутривенной седации. Стоимость пропофола в Великобритании в три раза превышает таковую для эквивалентной дозы тиопентала натрия.

Этомидат

Этот небарбитуратный индукционный агент используется в дозе 0,3-0,4 мг/кг. По сравнению с тиопенталом препарат менее угнетает сердечно-сосудистую систему и практически не приводит к уменьшению частоты или глубины дыхания. Введение сопровождается выраженным двигательным возбуждением, что делает индукцию сравнительно менее "плавной". Может возникать боль при введении. Этомидат ингибирует синтез стероидов надпочечниками, чем объясняли высокую смертность у детей при использовании этого препарата для седации в условиях ОПТ. Опуская подавление коры надпочечников, боль при введении и двигательное возбуждение явились достаточным поводом к падению популярности этого препарата для индукции анестезии в педиатрической практике.

Кетамин

Этот анестетик обладает рядом полезных и необычных качеств. Хотя анестезия наступает после введения дозы порядка 2 мг/кг, наличие видений, открывание глаз и сохранение дыхания не позволяют говорить о "критериях" глубины анестезии. По сравнению с тиопенталом индукция может занимать больше времени. Наблюдается поддержание ЧСС и АД на нормальном уровне, либо повышение этих показателей, повышение частоты и глубины дыхания; рефлексы дыхательных путей также остаются относительно интактными. Именно эти свойства позволили кетамину завоевать популярность в ситуациях, когда он может быть использован как моноагент, например, при ограниченном доступе к анестезиологическому оборудованию. Тем не менее, при передозировке рефлекторная активность дыхательных путей и дыхание может угнетаться, в связи с чем требуется доступ к кислороду. Еще одним преимуществом кетамина является разнообразие путей ведения. Возможно внутривенное, внутримышечное, ректальное и пероральное введение препарата. К недостаткам относятся избыточная саливация и неприятные видения. Слюнотечение и секреция могут быть уменьшены при помощи холиноблокаторов, например, атропина. Галлюцинации и видения подавляются при одновременном назначении бензодиазепинов. Кетамин относится к относительно недорогим препаратам.

Бензодиазепины

В качестве индукционных агентов могут быть использованы мидазолам и диазепам. Дозировки обоих представителей этого класса широко варьируют. Для индукции анестезии могут потребоваться дозы диазепама, колеблющиеся от 0,05 до 0,5 мг/кг. Время достижения пикового эффекта значительно выше, чем в случае прочих внутривенных анестетиков, в связи с чем большинство анестезиологов предпочитают использовать эти препараты лишь в составе премедикации. На этом подготовительном этапе особенно популярен мидазолам: препарат назначается перорально в дозе 0,5-0,75 мг/кг, что редко приводит к наступлению сна, но делает ребенка спокойным и послушным. К дополнительным положительным свойствам относится развитие амнезии. Исследования показали, что использование мидазолама в схеме премедикации перед хирургическими вмешательствами "одного дня" не сопровождается замедлением пробуждения после анестезии.

Фармакология ингаляционных анестетиков, используемых для индукции анестезии в педиатрии

Эфир

Является прототипом ингаляционных анестетиков и все еще активно используется в разных странах мира. Высокая растворимость и раздражающее действие эфира на дыхательные пути не позволяют считать его хорошим агентом для индукционной анестезии в педиатрической практике. В связи с техническими и экономическими трудностями препарат все еще используется в качестве моноагента в некоторых странах мира, но не будет обсуждаться в дальнейшем.

Галотан

Введен в клиническую практику в 50-х годах и быстро завоевал популярность как препарат для ингаляционной индукции и поддержания , как во взрослой, так и в педиатрической практике. Галотан дозируется при помощи специального испарителя. Его МАК составляет 1,1% для детей и 0,6% для взрослых. Препарат не оказывает раздражающего влияния на дыхательные пути и не вызывает неприятных ощущений. Обычно, индукция анестезии с использованием галотана начинается с ингаляции газовой смеси-носителя (например, смесь кислорода и закиси азота). Изначально концентрация галотана устанавливается на 0,5% с последующим повышением на 0,5% после каждых 5 глубоких вдохов до достижения целевой индукционной концентрации, составляющей 5%. После утраты сознания, фракция галотана может быть понижена до необходимой величины. Препарат относится к подавляющим дыхание анестетикам и вызывает снижение дыхательного объема. Галотановая анестезия может несколько повышать частоту дыхания, что сопровождается, однако, снижением чувствительности к гипоксии и гиперкапнии. Тем не менее, эти респираторные эффекты галотана менее выражены, чем в случае использования других ингаляционных агентов, за исключением эфира. Главным недостатком агента является потенцирование аритмогенного действия катехоламинов на миокард. Аритмии, в частности вентрикулярные их формы, возникают при использовании галотана чаще, чем в случае прочих ингаляционных агентов. Гиперкапния вызывает высвобождение катехоламинов из надпочечников. Сочетание умеренной обструкции дыхательных путей, гиперкапнии и ингаляции галотана является типичным фоном возникновения аритмий во время проведения анестезии. Как правило, нарушения ритма сердца носят доброкачественный характер и устраняются после коррекции проходимости дыхательных путей. Однако, при поступлении экзогенного адреналина (например, после подкожного введения) аритмии могут принять угрожающий характер. Были отмечены случаи развития "галотанового гепатита". Механизмы поражения печени, связанные с использованием галотана, продолжают активно изучаться.

Энфлюран и изофлюран

Эти ингаляционные анестетики отличаются более выраженным раздражающим действием на дыхательные пути и при использовании на этапе индукции анестезии не имеют каких-либо преимуществ перед галотаном.

Севофлюран

Клиническое использование этого агента начато в Японии с 70-х годов XX века. МАК изофлюрана составляет 2,3 у детей и 1,8 для взрослых. Главным преимуществом препарата является отсутствие раздражающего едкого запаха, в связи с чем возможна индукция с использованием более высоких начальных концентраций. Севофлюран не обладает аритмогенным эффектом. По сравнению с галотаном использование более высоких концентраций препарата в начале индукции переносится лучше. Таким образом, севофлюран позволяет достичь более быстрого наступления анестезии. К недостаткам относится более выраженное подавляющее действие на дыхание. Задержка дыхания может наступить, когда достаточная глубина анестезии еще не достигнута. Это и является причиной, по которой некоторые анестезиологи предпочитают использовать для ингаляционной индукции анестезии на фоне обструкции дыхательных путей галотан. Еще одним значимым недостатком севофлюрана является его высокая стоимость.

Индукция анестезии в педиатрии

Ингаляционная индукция анестезии в педиатрии

Остается наиболее распространенным способом индукции анестезии в педиатрической практике. Подобный подход реже встречается при анестезии у взрослых, что является причиной низкой компетенции некоторых анестезиологов общего профиля в данной области. Объяснимо, что дети стараются избежать любых медицинских процедур, требующих инвазивных манипуляций, например, инъекций. Многие знают о наличии возможных альтернатив и отдают предпочтение ингаляционным методам. Выбору ингаляционной индукции также способствуют трудности, связанные с канюляцией периферических вен у детей. Практически во всех случаях индукция выполняется без сосудистого доступа, а в случае, если он все-таки установлен, препараты сложно назначать, особенно в отсутствие ассистента.

Лежащие на операционном столе новорожденные могут дышать через лицевую маску, присоединенную к T-коннектору, или любому другому с низким внутренним сопротивлением. Дети старшего возраста, после некоторых разъяснений, часто ведут себя хорошо и без осложнений переносят ингаляционную индукцию. Независимо от возрастной группы все усилия и навыки анестезиолога должны быть направлены на обеспечение гладкой индукции анестезии. Присутствие родителей в операционной часто оказывает весомый успокаивающий эффект на детей и младенцев. В некоторых ситуациях это невозможно, но если условия позволяют, подобный подход к созданию психологического комфорта ребенка дает положительный эффект. Одновременно с проведением масочной индукции мать или отец могут прижимать ребенка к себе. Ребенок старшего возраста может поддаваться просьбам со стороны родителей, убеждающих его "дышать через маску". Типичной ассоциацией, с помощью которой анестезиологи склоняют детей к дыханию газовой смесью, является просьба "надуть воздушный шарик". К дополнительным методам относится использование сильно пахнущих пищевых ароматизаторов для нанесения на лицевую маску. Корка от апельсина может быть полезным средством, позволяющим сгладить запах ингаляционных анестетиков. При нанесении ароматического вещества на маску можно приступить к увлекательной игре "угадай, что за фрукт", что позволяет гладко выполнить индукцию. Использование прозрачных пластиковых лицевых масок уменьшает явления клаустрофобии, нередко возникающие на фоне применения масок из черной резины. При использовании галотана необходимо обратить внимание на необходимость постепенного наращивания его концентрации. Быстрое повышение концентрации приводит к возникновению кашля. Многие анестезиологи отдают предпочтение использованию 70% закиси азота перед добавлением в дыхательную смесь галотана. Этот подход позволяет достичь частичной анестезии пациента к моменту начала ингаляции газообразного анестетика, что особенно важно в случае использования севофлюрана. Как только пациент засыпает, большинство анестезиологов переходят к использованию 100% кислорода в качестве газа-переносчика.

После наступления сна родители ребенка должны покинуть операционную. Необходимо установить пульсоксиметр, стараясь при этом как можно меньше беспокоить ребенка. После формального засыпания пациент проходит через фазу возбуждения. Если у ребенка возникает двигательная активность, например, попытки удалить одежду, необходимо опасаться стимуляции рефлекторных реакций со стороны дыхательных путей. Анестезиолог должен продолжать удерживать маску и поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию. Вскоре, при поддержании высокой концентрации ингаляционного агента будет достигнута достаточно глубокая анестезия. Только после этого можно уложить ребенка в нужное операционное положение, снять одежду и установить датчики мониторов и хирургические приспособления. При необходимости внутривенного доступа настает время, когда его можно выполнить. В некоторых случаях, катетеризация и вентиляция могут быть выполнены одним врачом, однако, при сложностях с поддержанием проходимости дыхательных путей или нахождением вены может потребоваться помощь ассистента.

Возникает очевидный вопрос: "Что делать, если побочные и неблагоприятные явления развиваются до установки внутривенного доступа?" К счастью, за исключением обструкции дыхательных путей осложнения носят характер казуистических. Гиповентиляция может быть выявлена при помощи наблюдения за резервуарным мешком, экскурсии которого в этом случае будут снижаться. Обструкция дыхательных путей сопровождается шумным дыханием, повышением работы дыхания (повышение экскурсии грудной клетки при снижении экскурсии мешка). Обычно коррекция положения головы пациента ведет к устранению гиповентиляции. Шумное дыхание часто является следствием коллапса верхних дыхательных путей во время выдоха. Купировать эти нарушения можно при помощи создания небольшого постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), что обычно может быть реализовано путем поддержания напряженного состояния дыхательного мешка при помощи одной руки. О развитии гипоксии свидетельствуют показания или появление цианоза. Необходимо проверить, действительно ли пациент получает максимально возможную концентрацию кислорода и увеличить постоянное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях может быть использован парафарингеальный воздуховод, однако, не следует пытаться установить его на фоне поверхностной анестезии. Лишь в редких случаях серьезный ларингоспазм не уступит терпению врача, применению CPAP, 100% кислородотерапии и правильному положению больного. Если ситуация не разрешается, рассмотрите возможность других причин обструкции дыхательных путей. Необходимо удалить секреты из полости глотки при помощи отсоса. При необходимости миорелаксации после засыпания пациента, но до введения венозного катетера, помните о возможности внутримышечного введения суксаметония. В этой ситуации доза препарата составляет 5 мг/кг, а эффект развивается в течение 2-3 минут. Многие анестезиологи отдают предпочтение интубации без использования миорелаксантов, при этом необходимые условия достигаются на фоне глубокой ингаляционной моноанестезии. Была подтверждена безопасность введения суксаметония в мышцу языка, но я не обладаю собственным опытом использования этого пути введения. Мне кажется, что такой способ миорелаксации может затруднить проходимость дыхательных путей в связи с возникновением кровотечения из места пункции. Более быстрое наступление миорелаксации при использовании внутриязычного введения суксаметония по сравнению с прочими мышцами не доказано.

Существуют обстоятельства, в которых ингаляционная индукция анестезии не может считаться методом выбора. Если венозный доступ уже был установлен ранее, например, для проведения инфузионной терапии, введение внутривенных анестетиков может быть выполнено без причинения какого-либо дополнительного дискомфорта. В этой ситуации многие дети отдают предпочтение именно внутривенной индукции. Кроме того, в ряде случаев имеются прямые показания к быстрой последовательной индукции, когда об ингаляционной анестезии не может быть и речи.

Внутривенная индукция анестезии в педиатрии

К основным трудностям, возникающим во время внутривенной индукции, относятся боль при введении венозной канюли, прирожденный детский "страх перед иглами" и технические сложности катетеризации. Те же недостатки сопутствуют методу и у взрослых, однако, в этой ситуации можно объяснить необходимость таких действий и предупредить о болезненности процедуры.

Дети после пяти лет могут хорошо понимать необходимость катетеризации и воспринимать тот факт, что канюлю нелегко установить и может возникнуть потребность в повторных попытках. Каков бы не был уровень внушаемости ребенка, процедура может быть куда более комфортной в случае местной анестезии области катетеризации, для чего используется крем EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков). Эффект этого препарата развивается приблизительно в течение одного часа. При нанесении на область катетеризации и достаточной экспозиции эффективность метода весьма высока. Эффект аметокаина наступает значительно быстрее. К сожалению, эти препараты не всегда доступны и единственный способ спокойно выполнить катетеризацию - убеждение ребенка в ее необходимости и использование канюли минимального диаметра. При наличии закиси азота, ингаляция ее смеси с кислородом во время катетеризации облегчает процесс. Подобный подход нередко приводит к сочетанному эффекту наиболее пугающих ребенка составляющих обоих методов индукции - "ужасной маски" и "жуткой иглы"! Введение венозного катетера легче при прямой визуализации вен. Тем не менее, в некоторых случаях обнаружить их нелегко, что особенно актуально при наличии большого количества подкожной жировой клетчатки. Увеличение объема жировых отложений наиболее выражено у детей, начинающих ходить. Доступ к венам затрудняется при охлаждении, дегидратации и испуге детей. Цель подготовки - согретый, волемически восполненный и испытывающий чувство комфорта ребенок. На пути достижения этой цели большую роль может играть грамотная премедикация.

После выполнения катетеризации должен быть налажен необходимый мониторинг. Анестетики выбора представлены выше, однако у исходно здорового ребенка он разумно ограничен двумя препаратами - тиопенталом натрия и пропофолом. Пропофол обеспечивает более быстрое пробуждение. Тем не менее, это его преимущество перед тиопенталом после введения в течение часа становится незначительным. Боль при введении представляет собой серьезную проблему, особенно при хорошей профилактике боли при самой катетеризации. Таким образом, за исключением ситуаций, когда требуется быстрый перевод после окончания вмешательства, предпочтения остаются за тиопенталом натрия. Агент вводится в дозе 5-6 мг/кг и обеспечивает безболезненное засыпание ребенка. Наблюдается длящийся несколько секунд период апноэ, после которого ребенок продолжает адекватно дышать. Поддержание анестезии может быть обеспечено при помощи ингаляционных анестетиков, при этом удается избежать периода контролируемой ручной , который обычно бывает неизбежным при использовании пропофола.

Быстрая последовательная индукция анестезии в педиатрии

Показания к выполнению быстрой последовательной индукции не зависят от возраста пациента. Метод используется при риске аспирации рвотных масс, как в детской практике, так и у взрослых. При выполнении у детей процедура не имеет принципиальных особенностей. Обязательным условием является наличие действующего доступа к венозному руслу. На фоне проведения мониторинга пациент должен быть уложен на функциональную тележку. Необходимо подготовить приспособление для удаления секрета из дыхательных путей. После инсуффляции кислорода при помощи плотно прилежащей лицевой маски в течение 3 минут выполняется индукция анестезии. Как только появляются признаки действия индукционного агента, ассистент выполняет надавливание на перстневидный хрящ, а другой рукой обеспечивает разгибание шеи пациента, придерживая ее сзади. Эти действия перекрывают просвет пищевода, что препятствует поступлению содержимого желудка в глотку. Обычно используют тиопентал натрия (5 мг/кг) и суксаметоний (2-3 мг/кг). На практике использование этой процедуры сопряжено с рядом проблем. В случае использования у детей быстрая последовательная индукция редко позволяет достичь адекватной оксигенации, которая наблюдается у взрослых. Хорошее взаимопонимание обычно достигается с детьми средней возрастной группы, в то время как объяснить свои действия и добиться сотрудничества со стороны маленьких детей практически невозможно. В последнем случае, единственное, чего удается достигнуть, это три-четыре громких крика на фоне дыхания через лицевую маску. В подобной ситуации представляется разумным отсроченное введение короткодействующего деполяризующего релаксанта. Требуется выждать, пока ребенок не сделал несколько глубоких вдохов кислородом. При использовании этой техники должны быть также выполнены попытки, направленные на преоксигенацию ребенка до индукции. Введение тиопентала сопровождается быстрым наступлением анестезии. На фоне выполнения перстневидной компрессии на лицо ребенка накладывается маска. Пациент начинает дышать спустя небольшой промежуток времени после введения тиопентала, как только выполнено несколько вдохов вводится миорелаксант. Эффект суксаметония наступает при использовании равных доз быстрее, чем у взрослых. Необходимость проведения экстренного вмешательства у ребенка без сосудистого доступа и с полным желудком ставит трудную задачу перед анестезиологом. Хотя мое мнение может быть спорным, я считаю, что в таком случае анестезия может быть индуцирована при помощи летучих анестетиков в положении маленького пациента на боку. После наступления анестезии легче канюлировать вену. Далее, на фоне выполнения приема Селлика пациент поворачивается на спину и интубируется.

Прочие методы индукции анестезии в педиатрии

В некоторых редких случаях индукция анестезии может быть выполнена с помощью кетамина. Препарат может быть введен внутримышечно с помощью тонкой иглы и обеспечивает адекватную анестезию при дозе 7,5 мг/кг. Эффект развивается в течение 5 минут. Внутримышечный путь введения, по-видимому, является более надежным, чем пероральный, в случае использования которого рекомендованные в литературе дозировки могут очень широко варьировать.

Конференции детских анестезиологов всегда сопровождаются дебатами, какой препарат и метод анестезии у детей лучше. Сам факт возникновения споров на эту тему говорит о том, что ответ на вопрос не найден. Наибольшее значение играет опыт и подготовка анестезиолога, позволяющие ему реагировать на быстро изменяющееся течение анестезии и получать максимальные преимущества от использования выбранного метода.

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
« / / »:

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потребность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной зависимости от функции ЛЖ. При индукции анестезии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение - критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение температурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходимость дополнительной дозы анестетика с проведением следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполнения более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначение вазопрессоров.

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Практически у всех больных с ОКН при индукции в наркоз имеется существенный риск рефлюкса желудочного содержимого (регургитации) и его аспирации. Поэтому у таких больных применяется ряд мероприятий, направленных на предупреждение регургитации и аспирации.

Перед индукцией в наркоз желудочное содержимое освобождают методом активной аспирации с помощью электроотсоса через назогастральный зонд.

Индукция в наркоз быстрой последовательности. Введенный больному еще в предоперационном периоде назогастральный зонд (как правило большого диаметра) препятствует герметичному прилеганию кислородной маски на этапе «раз- дыхивания» больного. Кроме того, во время «раздыхивания» зонд может способствовать попаданию кислородно-воздушной смеси в желудок, его перераздуванию и, тем самым, может способствовать рефлюксу желудочного содержимого. В связи с этим метод индукции в анестезию быстрой последовательности (Rapid sequence induction, краш-индукция) не предусматривает проведения «раздыхивания» при помощи лицевой маски. Вместо этого, для предотвращения развития гипоксемии, за 3-7 мин. перед введением в анестезию к лицу больного прикладывают маску, через которую он самостоятельно вдыхает 100% кислород (преоксигенация).

Для предотвращения развития гиперкапнии время между введением анестетика и интубацией трахеи максимально сокращают за счет быстрого введения анестетиков и миорелаксантов с быстрым началом действия (тиопентал натрия, пропофол, кетамин). Тиопентал натрия и пропофол могут вызывать артериальную гипотензию, поэтому дозы этих препаратов следует выбирать с учетом показателей гемодинамики. У больных со стабильной гемодинамикой тиопентал используют в дозе 3-5 мг/кг, а пропофол в дозе 2-3 мг/кг. У больных с нестабильной - тиопентал применяют в дозе до 3 мг/кг, а пропофол - до 2 мг/кг. В этих случаях введение уменьшенных доз тиопентала или пропофола целесообразно дополнять введением кетамина в дозе 1-2 мг/кг. Если кетамин используют вместо тиопентала или пропофола, то в дозе 2-3 мг/кг. Иногда в дополнение к уменьшенным дозам перечисленных анестетиков или вместо них используют оксибутират натрия в дозе 40-60 мг/кг, сибазон (0,1-0,2 мг/кг) или мидазолам (0,2-0,3 мг/кг). В развитых странах при интубации трахеи у больных с нестабильной гемодинамикой предпочтение отдают этомидату, который в нашей стране, к сожалению, не зарегистрирован.

У больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы и ИБС для профилактики повышения АД и ишемии миокарда в ответ на интубацию кроме анестетиков и миорелаксантов целесообразно использовать и наркотические аналгетики. Чаще всего используют фентанил в дозе 1,5-4 мкг/кг за 2-3 мин до проведения интубации трахеи.

Для проведения миорелаксации используют прекураризацию недеполяризирующим миорелаксантом в дозе 10-25% от релаксирующей, а затем, через 1-3 мин. вводят дитилин в дозе 1,5-2 мг/кг.

Для предотвращения рефлюкса проводят прием Селлика (надавливание на перстневидный хрящ). Давление на перстневидный хрящ прекращают только после раздувания манжетки ЭТТ.

Пример проведения индукции в наркоз быстрой последовательности (у больного с ОКН с относительно стабильной гемодинамикой и умеренно выраженной гиповолемией, массой тела 70 кг):

1. Преоксигенация 100% кислородом на протяжении 5 минут (при сохраненном самостоятельном дыхании).

2. Прекураризация пиперурониумом в дозе 1мг, и сразу введение фентанила в дозе 200 мкг.

3. Через 1 мин. - тиопентал натрия, в дозе 300 мг и кетамин 150 мг.

4. Сразу после введения этих медикаментов - нажатие на перстневидный хрящ.

5. Через 30 с - дитилин в дозе 140 мг.

5. Через 45 с - не прекращая нажатие на перстневидный хрящ - интубация трахеи.

6. После раздувания манжетки ЭТТ и верификации ее положения надавливание на перстневидный хрящ пекращают.

Если первая попытка интубации трахеи неудачная, то, не прекращая нажатия на щитовидный хрящ, проводят ИВЛ с помощью лицевой маски («раздыхивают» больного). В это время необходимо позвать на помощь еще одного анестезиолога. Через 1-2 мин. проводят повторную попытку интубации трахеи. Если вентиляция маской неэффективна, выполняют коникотомию или трахеотомию. При невозможности введения в трахею трубки, диаметр которой позволяет эффективно проводить традиционную ИВЛ, в трахею вводят трубку меньшего диаметра или пунктируют ее толстой иглой (либо катетером диаметром не меньше 2 мм) и начинают высокочастотную ИВЛ.

Во время индукции назогастральный зонд должен быть присоединен к вакуум- аспиратору (электоотсосу). Кроме того, желательно иметь и другой, свободный вакуум-аспиратор, для аспирации содержимого ротоглотки.