Критерии оценки состояния больного. Причины эксикоза у детей
Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов.
Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов. У больных с токсикозом I и II степени, при отсутствии неукротимой рвоты и выраженной анорексиидля регидратационной терапии применяется метод орального введения жидкости. Простота использования, дешевизна препаратов, удобство для больных и медперсонала делают этот метод лучшим способом лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Растворы для оральной регидратации ("Оралит", "Орезол", "Оразол", "Хлоразол", "Литрозол", Тлюкосолан", "Регидрон" и др.) состоят из 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г калия хлорида, 2,9 г натрия цитрата и 10 г глюкозы, растворяемых в 1-ом литре свежекипяченой воды. В настоящее время осуществляется промышленный выпуск растворов III поколения для регидратации, которые содержат в своем составе и питательные вещества (супер-ОРС и др.). Оральная регидратация проводится в два этапа.
Первый этап направлен на восстановление дефицита солей и воды, имеющегося до начала лечения. Он длится 4-6 часов. Ориентировочно объем глюкозо-солевых растворов на первом этапе регидратации составляет при легких и среднетяжелых формах болезни у детей с массой тела до 6-и кг - 200-400 мл, до 9-и кг - 400-600 мл, до 12-и кг - 600-800мл. При проведении оральной регидратации жидкость вводится малыми дозами (по 10-20 мл) через каждые 10-15 минут.
Второй этап лечения - регидратация проводится с целью возмещения потерь жидкости и электролитов со стулом, рвотой, перспирацией. Необходимо каждые 6 часов замерять эти потери и вносить коррекцию в проводимую терапию. Ориентировочно для поддерживающей терапии при легкой степени эксикоза требуется 50 мл раствора/кг массы тела ребенка, при среднетяжелой степени - 100 мл раствора/кг массы тела.
При недостаточном учете потерь воды и электролитов, особенно натрия, на фоне регидратационной терапии может развиться пастозность тканей, уменьшиться диурез. Во избежание указанных осложнений (особенно у детей с сопутствующими пневмонией, нейротоксикозом, при выраженном колите) целесообразно половину вводимой жидкости заменить фруктовым отваром (яблочным, изюмным), подслащенным чаем с лимонным соком.
При ОКИ, протекающих с токсикозом II-III степени и сопровождающихся рвотой, анорексией, отказом от питья, прибегают к парентеральной регидратации. В начале терапии необходимо рассчитать суточный объем жидкости, которую нужно ввести. Он состоит из объема острой потери массы тела накануне болезни, суточной потребности в воде и электролитах, текущих патологических потерь. Если масса тела до болезни неизвестна, то степень обезвоживания определяют по клиническим признакам (табл. 2).
Таблица 2 Клиническая оценка тяжести эксикоза у детей
|
Симптомы |
I степень 5% |
II степень до 10% |
III степень до 15% |
|
Состояние ЦНС |
Без изменений |
Вялость, реже возбуждение |
Резкая вялость, потеря сознания,
|
|
Гемодинамика, частота сердечных сокращений |
Незначительная тахикардия |
Тахикардия |
Тахикардия, эмбриокардия |
|
Периферическое кровообращение |
Не изменено |
Легкий акроцианоз |
Цианоз, «мраморность» кожи |
|
Тоны сердца |
Ослаблены |
Значительно
|
|
|
Нормальное или повышено |
Повышено |
Понижена |
|
|
Не изменено |
Незначительная одышка |
Выраженная одышка, расстройство дыхания |
|
|
Не изменена |
Сухая, берется в складку |
||
|
Слизистые |
Влажные, слегка
|
Сухие, возможно высыхание роговицы |
|
|
Тургор тканей |
Нормальный |
Значительно снижен |
|
|
Умеренная |
Резко выражена |
Отсутствует |
|
|
Сиплый до афонии |
|||
|
Незначительно уменьшен |
Резко снижен |
Резко снижен |
|
|
Гемоглобин |
Нормальный |
Незначительно повышен | |
|
Гематокрит |
Умеренно повышен |
Значительно повышен |
|
|
Уровень калия |
Снижается в плазме |
Значительно снижен в плазме |
Снижен в плазме и эритроцитах |
|
Уровень натрия и хлора |
Нормальный или повышен |
Нормальный или повышен |
Снижается в плазме, увеличивается в эритроцитах |
|
Кислотно-щелочное состояние |
Не изменено. |
Компенсированный ацидоз |
Декомпенсированный ацидоз |
При этом потерю массы тела принимают за 10%. Суточную потребность в жидкости и электролитах определяют с помощью номограммы Абердина. Текущие патологические потери учитываются либо взвешиванием сухих и использованных пеленок, определением объема рвотных масс, либо с помощью расчетов, предложенных Е.Ю. Вельтищевым, согласно которым объем инфузий увеличивают на 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышенной температуры, на 20 мл/кг массы тела - при рвоте, на 20-40мл/кг массы тела - при парезе кишечника, на 25-75 мл/кг массы тела - на потери со стулом.
Из полученного объема вычитают объем съеденной пищи и раствора, необходимого для оральной регидратации. Внутривенное введение жидкости не должно превышать 70-80 %, а при наличии пневмонии - 50 % от общего объема необходимых растворов. Жидкость вводится в подогретом до 37° С состоянии через систему для внутривенного капельного введения одноразового использования. Полностью отказываться от орального введения питательных веществ не рекомендуется, так как это способствует восстановлению эпителия слизистой кишечника и поддержанию на должном уровне моторно-ферментативной функции желудочно-кишечного тракта.
Таблица 3 Приблизительный подсчет жидкости по Денису (по степени эксикоза)
|
Степень эксикоза |
Количество жидкости в мл/кг массы тела |
||
|
от 1 года до 5 лет | |||
|
Потеря веса до 5% I степень | |||
|
Потеря веса до
| |||
|
Потеря веса до
| |||
В последующие дни при расчете регидратационной терапии учитывают оставшийся невосполненным дефицит массы тела, суточную потребность в жидкости и текущие патологические потери. Восполнение дефицита массы тела проводят постепенно - по 2-3% в сутки. Рассчитанный объем жидкости желательно вводить в центральные вены в течение суток. При невозможности овладеть центральной веной, жидкость вводят в периферические вены в течение 4-8-и часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной получает внутривенно ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/4 суточного объема на 6 часов, 1/3 - на 8 часов и т.д.). Оставшийся объем жидкости вводят через рот.
При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности грудных детей - фильтрация почками у них в 5 раз меньше, чем у взрослого. В результате этого при обезвоживании у грудных детей создаются условия для развития гипернатриемии, обусловленной ограничением гломерулярной фильтрации ионов натрия, как защитной реакции на гиповолемию.
Резорбция из клеток ионов натрия происходит быстрее, чем резорбция ионов калия.
Тенденция к гиперосмии развивается в" первые часы токсикоза, когда выражена симпатикотония (стрессовая реакция). Эта фаза сопровождается сгущением крови; потерей кислорода тканями; гипергликемией; кетонемией; гипернатриемией; повышением содержания мочевины, аминокислот; ограничением способности выделять ионы натрия в кишечник.
Таким образом, инфузионная жидкость для регидратации в острой стадии токсикоза должна содержать ограниченное количество ионов натрия (не более 3-7 ммоль/кг массы тела в сутки). Поэтому в начальной стадии кишечного токсикоза применяются инфузионные смеси с преобладанием глюкозы над солевыми и коллоидными растворами и используются в соотношении 3:1:1, а у детей первого полугодия жизни - 4:1:1. В последующие периоды осуществляется коррекция состава инфузата с учетом реакции организма и результатов дополнительных методов исследования.
Поражение клетки за счет действия токсинов при ОКИ (гипоксия, ацидоз) сопровождается нарушением функции калий-натриевого насоса, что приводит к перемещению ионов калия из клетки, а ионов натрия - в клетку. Несмотря на развивающуюся гиперкалиемию и олигурию, потери калия возрастают. Необходимо учитывать и большую потребность в калии у грудных детей в связи с интенсивным ростом. Следовательно, калий является обязательным компонентом при инфузионной терапии.
Прежде, чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза и после этого вводить его через 1,5-2 часа из расчета 0,1-0,4 г сухого вещества/кг массы тела. Препараты калия (в основном калия хлорид) вводятся внутривенно капельно на 10% растворе глюкозы с инсулином. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5%. При продолжающейся диарее калия хлорид вводится из расчета 1-6 ммоль/кг массы тела в сутки. Чаще всего пользуются 7,5% раствором калия хлорида. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды, ГОМК, седуксен, аминазин, инсулин, диуретики, нистатин, повторная рвота, частые промывания желудка способствуют выведению калия из организма. Наличие анурии и выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Дефицит внутриклеточного калия восстанавливается медленно (до 2-3-х недель), поэтому его нужно вводить и после отмены инфузий в виде калия оротата, панангина, аспаркама. Контролем правильности регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела, диурез, удельный вес мочи, реологические свойства крови, оценка факторов вязкости крови (АД, гематокрит, протеинограмма, ионограмма, концентрация иммуноглобулинов). У детей раннего возраста предпочтение следует отдавать электро-коагулографии (коагулограф Н-333), а не биохимической коагулограмме. Показатели коагулографической кривой позволяют быстро определить общую коагуляционную направленность крови, что способствует выявлению угрозы возникновения и развития ДВС-синдрома.
(обезвоживание организма) это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.
Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных заболеваниях ( , пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть , одышка, рвота, парез кишечника.
Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.
Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.
Различают 3 степени дегидратации.
I степень . Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная деятельность удовлетворительная.
II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.
III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей, в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).
Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):
- Изотонический (встречается в 80% случаях);
- Гипертонический (вододефицитный);
- Гипотонический (соледефицитный).
Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.
Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.
Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.
Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.
Гипотонический тип
обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом .
Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.
При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.
Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.
Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.
Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой, — о состоянии белкового обмена.
При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.
При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.
При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.
Лечение.
Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.
Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:
- степени эксикоза;
- продолжающихся патологических потерь воды;
- суточной физиологической потребности в жидкости организма.
Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).
Оральная регидратация
Оральную регидратацию назначают при эксикозе I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.
Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.
Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.
Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).
Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме 50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.
Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.
При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.
Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.
Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:
- неэффективность оральной регидратации;
- выраженный токсикоз с эксикозом;
- неукротимая рвота;
- признаки шока;
- коматозное состояние.
Инфузионная терапия
Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК
, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.
Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.
Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.
В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.
Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости .
Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.
Физиологическая потребность:
Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:
- Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
- Формула с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
- Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.
Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:
- до 10 кг = 4 мл/кг/час;
- с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
- больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.
- Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
- Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
- Ребенку 25 кг необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час
Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.
- При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
- При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
- При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
- При парезе кишечника 20-40 мл/кг.
Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.
В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.
Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы, раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).
Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.
Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды — солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.), и 5% глюкоза.
- При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
- При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
- При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.
Токсикоз с эксикозом II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.
Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.
Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.
Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.
За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:
- Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
- Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.
В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.
Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.
Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.
Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказываются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма
внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.
Степень эксикоза
Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в организме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.
Потребность ребёнка в воде и солях
На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются, при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.
У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).
Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы - 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого - 35%, в возрасте 1 года - 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).
Основные ионы внеклеточной жидкости - натрий (140-150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости - калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5-3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия - 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес - 550 мг, старше 1 года - 800 мг.
Лечение
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Промывание желудка - 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет -1,5-2 л
Гидратация - 5-10% р-ры декстрозы (глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь
Коррекция ацидоза - 4% р-р натрия гидрокарбоната
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).
Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I-II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.
Начальная фаза регидратации: в первые 4-6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и 80-100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5-1 чайной ложке каждые 10 мин.
Основная фаза регидратации: в последующие 18-20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 - при рвоте, 1:2 - при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.
Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо-
ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени - 4:1.
Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг - 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ
(10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).
Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза. Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом - 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора - 1 ммоль калия).
Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше - с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).
Основная фаза - восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе II-III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч - 25%, за последующие 12 ч - 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по
24-й час - остальной рассчитанный объём жидкости.
При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3-4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2-3 сут, не назначая ги-
потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы: (135 - [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).
При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10-12 ммоль/л/сут-В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20-25 ммоль/л.
Заключительная фаза регидратации - перевод на энтеральный приём жидкостей.
Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ? 2.
Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное центральное венозное давление, адекватный диурез, устранение ацидоза.
Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.
1 степень – дефицит 5% 50-80 мл/кг
2 степень – дефицит 6-8% 100 мл/кг
II этап – поддерживающая терапия.
В среднем объем жидкости вводимой на этом этапе 80-100 мл/кг в сутки.
Длительность регидратации – до прекращения потерь жидкости.
Жидкость дается дробно по 1-2 ч.л. каждые 5-10 мин.При наличии одно-двухкратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 минут и затем вновь продолжается.
Определение оптимального состава жидкости.
При потере жидкости преимущественно с рвотой – 1:2;
При вододефицитном эксикозе оптимально соотношение-1:2.
Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, они не смешиваются.
ОР не должна прекращатся и ночью, во время сна ребенка. При отказе от питья ОР можно проводить с помощью капельницы через желудочный зонд или соску.
Инфузионная терапия (ИТ).
ИТ при эксикозе 2-3 степени проводится исключительно в стационарных условиях.
Расчет необходимого объема жидкости в первые сутки:
Общий объем (мл) равен ФП+ПП+Д, где
ФП-суточная физиологическая потребность в воде;
ПП - патологические потери (с рвотой, жидким стулом, перспирацией);
Д-дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.
Физиологическая потребность в воде:
Для детей с массой тела до 10кг -4 мл/кг в час или 100мл/кг в сутки;
2мл/кг в час на каждый кг сверх массы тела 10кг или +50мл/кг в сут.;
1мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20кг или +20мл/кг в сут.
Расчет патологических потерь:
Неуточненные потери со стулом и рвотой – 20 мл/кг в сут.
На каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы-10мл/кг в сут.
На каждый градус выше 37С -10мл/кг в сут.
Расчет потребности в жидкости на сутки по Dennis на 1 кг/массы
|
дегидратации | ||||
Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребенка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объем суточных потребностей в жидкости, остальная часть жидкости дается per os.
При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объеме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удается выпаивать ребенка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.
При II степени эксикоза показана ИТ в объеме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объем жидкости дается per os.
При III степени эксикоза показана ИТ в объеме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.
Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для ит, в зависимости от вида эксикоза.
Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/3 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20мл/кг.
В качестве водного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации используют 5% раствор глюкозы, при гипотонической- 10% раствор глюкозы. Её использование требует добавления инсулина из расчета 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы.
Кристаллоиды, солевые растворы – раствор Рингера, дисоль, трисоль, лактосоль, физ.раствор. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объеме не более 1/3 от объема ИТ.
Растворы-корректоры (электролитные добавки) вводятся с учетом физиологической суточной потребности для компенсации выявленного дефицита К + .
Коррекция гипокалиемии может проводится с учетом физиологической потребности организма в калии под контролем ионограммы и ЭКГ. Для в/в капельного введения используется 1% раствор калия хлорида. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз (в 100 мл глюкозы добавляют не более 13мл 7,5% раствора КС1). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии. Вводят с раствором глюкозы в средних и последних порциях. Скорость введения должна быть не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час. Потребность в К+: до 3 лет – 2-3 ммоль/кг в сутки; с 3 лет – 1,5 ммоль/кг в сутки. В 1мл 7,5% раствора КС1 содержится 1 ммоль К + и Са +2 .
Потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используется 10% раствор СаС1, в 1мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата Са+, в 1мл которого содержится 0, ‰25 ммоль Са+. Глюконат Са+ может вводиться внутривенно, внутримышечно, хлорид Са+ - только внутривенно (!).
Потребности в магнии составляют 0,1-0,2ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1мл которого содержится 1 ммоль магния.
Скорость введения растворов может быть рассчитана по следующей формуле:
1кап/мин= объем ИТ: 3 × время (в часах).
Время переливания в часах:
t=Объем ИТ:3×число кап/мин
Контроль ИТ
1. Взвешивание ребенка от 2 до 4 раз в сутки. Адекватным считается прирост массы тела при ИТ на 7-9% за 24 часа или до 50 гр за сутки.
2. ЦВД. В норме у новорожденных – 2-4 см водного столба, до 3 лет – 3,5-4,5; старше 3 лет – 5,5-6,5. Оптимальным считается ЦВД равное 8 см водного столба. При повышении ЦВД до 13 и выше возможно развитие отека легких.
3. Динамика гематокрита.
4. Биохимические показатели крови.
5. Измерение почасового диуреза.
6. Измерение относительной плотности мочи.
К инфузионным средам могут добавляться различные лекарственные средства (сердечные гликозиды, эуфиллин, гепарин, витамины, кокарбоксилаза и др.). При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10мг/кг в сутки по преднизолону.
Госпитализация детей при инфекционной диарее при 1-2 степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе 3 степени - в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе 1 степени с проведением оральной регидратации.
Описание:
Эксикоз (от лат. siccus-сухой), высыхание, обезвоживание, пат. состояние, возникающее вследствие острой потери организмом значительных количеств воды и солей, обеднения водных депо организма и в случаях нарушенной способности клеток и тканей связывать воду. Термин «эксикоз» особенно широко употребляется в педиатрической литературе в связи со значением Э. в возникновении симптомов токсического симптомоком-плекса у детей грудного возраста.
Симптомы:
Соледефицитная дегидратация эксикоз(гипотоническая): ребенок вял отказывается от воды и пищи, после питья часто наблюдается , котора вначале частая, потом может прекратиться. Кожные покровы синюшные с землистым оттенком, тонус мышц снижен. Большой родничок запавший глазные яблоки мягкие, запавшие. Характерны пониженная температура, пониженное артериальное давление, олигурия или . При прогрессировании эксикоза больной может впасть в сопорозное, а затем и в коматозное состояние. Одновременно появляются атония и парез кишечника, высокое стояние диафрагмы, газы не выделяются, рвота учащается. Дыхание поверхностное, могут быть тонические или тонико-клонические , симптомов менингизма нет.
Вододефицитная дегидратация эксикоз (гипертоническая) протекает бурно. Ребенок возбужден, беспокоен, температура тела повышена, пульс частый, наблюдаются склонность к гипертонусу мышц, нарушение сна, напряжение затылочных мышц, судороги. Ребенок охотно и много пьет, но снижены пото-, слюно- и мочеотделение.
эксикоз встречается наиболее часто. Ребенок вялый, адинамичный. Характерны отказ от пищи, частая рвота. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, эластичность кожи и тургор снижены. Слизистые сухие, теряют свой блеск: Язык покрыт белым налетом. Тоны сердца приглушены, артериальное давление в норме или снижено.
Клинически различают 3 степени эксикоза.
I степень - потеря жидкости до 5 % массы тела;
II степень - потеря жидкости до 10 % массы тела, отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы;
III степень-потеря жидкости более 10 % массы тела, тяжелое состояние, гипово-лемический шок, резкие нарушения гемодинамики.
Потеря жидкости более 20 % массы тела обычно несовместима с жизнью. Если ребенку не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.
Причины возникновения:
Синдром эксикоза обычно развивается на фоне острых желудочно-кишечных заболеваний, острых респираторных инфекций, стафилококковой инфекции и др. Для синдрома эксикоза характерен дефицит воды и элеку тролитов в организме,ребенка, возникающий вследствие многократной упорной рвоты и (или) частого жидкого стула. Потери воды могут происхо же через легкие, почки, кожу. Дегидратация эксикоз развивается в течение 2-3 дней. В зависимости от преобладания потери воды или электролитов различают обезвоживание соледефицитное (преобладает потеря электролитов), вододефицитное (преобладает потеря воды), изотоническое (потеря воды и электролитов пропорциональна.
Лечение:
Для лечения назначают:
Регидратационную терапию проводят в зависимости от степени эксикоза и в обезвоживания. При I степени больному дают пить (по 50-100 мл на 1 кг массы тела) глюкозо-солевой раствор (регидрон, оралит и др.). Стандартный гпюкозо-солевой раствор содержит: натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, кипяченой воды 1 л. При нормализации состояния прекращается рвота, стабилизируются артериальное давление и диурез.