Лобная фиброзирующая алопеция. Выпадение волос (алопеция) Рубцовая и атрофическая алопеция
Рубцовые алопеции
(первичные рубцовые алопеции) встречаются довольно редко, за исключением келои дального акне затылочной области.
Рубцовую алопецию
вызывает множество разнообразных состояний, включая различные иммунологические заболевания, такие как дискоидная красная волчанка и плоский лишай, редкие пустулезные заболевания, такие как декальвирующий фолликулит, и более распространенные акнеформные поражения, такие как келоидальное акне затылочной области.
Рубцовая возникает в случаях воспаления и разрушения волосяных фолликулов, которые ведут к образованию фиброзной ткани. Хотя при этом могут наблюдаться вторичные инфекции, как при декальвирующем фолликулите, фактически этот процесс является в большей степени воспалительным, чем инфекционным. Типы воспалительных инфильтратов могут быть различными и лежат в основе классификации рубцовых алопеций (первичных рубцовых алопеций):
Лимфоцитарные - дискоидная красная волчанка, фолликулярная форма плоского лишая волосистой части кожи головы и центральная центробежная рубцовая алопеция.
Нейтрофильные - фолликулит декальвирующий и подрывающий.
Смешанные - келоидальное акне затылочной области.
Диагностика рубцовой алопеции
Рубцовые алопеции относительно разнообразны по распределению и проявлениям. В большинстве случаев для подтверждения клинического диагноза и определения специфического типа алопеции необходима биопсия.
Декальвирующий фолликулит является хроническим болезненным нейтрофильиым бактериальным фолликулитом, для которого характерна рыхлость или уплотнение волосистой части кожи головы с пустулами, эрозиями, корками и чешуйками. Считается, что заболевание возникает вследствие аномального ответа организма на Staphylococcus aureus, культуру которого часто высевают из очагов. В одном из исследований заболевание характеризовалось продолжительным течением с временным улучшением при приеме антибиотиков и обострялось после прекращения их применения.
Пучковый фолликулит - термин для описания кли нической картины с характерным ростом многочисленных волосков из одного фолликула, что часто наблюдается при декальвирующем фолликулите, хотя растущие пучками волосы отмечаются и при других типах рубцовой алопеции.
Дискоидная красная волчанка обычно представлена эритематозпыми, атрофическими и/или гипопигментированными очагами. Рубцовая алопеция может сопровождаться фолликулярными пробками на волосистой части кожи головы. Гипопигментация развивается в центральной зоне воспалительного очага, а гиперпигментация - по краю свежего очага. Также нередко поражаются наружная часть ушной раковины и слуховой проход.
Фолликулярная форма плоского лишая волосистой части кожи головы наблюдается у женщин среднего возраста. В большинстве случаев очаги формируются на фронтальном и париетальном участке волосистой части кожи головы и становятся причиной фолликулярного гиперкератоза, кожного зуда, перифолликулярной эритемы, фиолетового оттенка волосистой части кожи головы и боли в этой области. Поражаются также другие участки, имеющие волосяной покров, такие как паховая и подмышечные области.
Постменопаузальная фронтальная фиброзирующая алопеция проявляется прогрессирующей рецессией линии роста волос в лобной области. Заболевание обычно поражает женщин в постменопаузальном периоде. На основании клинических, гистологических и иммуногистохимических признаков оно считается вариантом фолликулярной формы плоского лишая волосистой части кожи головы".
Подрывающий фолликулит первоначально представ леи глубокими воспалительными узлами, возникающими на затылке, которые постепенно прогрессируют в сливающиеся участки рыхлой кожи. Могут формироваться синусовые ходы, с воспалительных очагов обычно высевается Staphylococcus aureus. Когда подрывающий фолликулит наблюдается с конглобатным акне и гнойным гидраденитом, данный синдром называется фолликулярной окклюзионной триадой.
Центральная центробежная рубцовая алопеция представляет собой медленно прогрессирующую алопецию, которая начинается на макушке и распространяется на окружающие участки. Такая алопеция может быть вызвана химическими веществами, используемыми для окраски волос, горячими расческами или постоянным натяжением волос.
Эрозивный пустулезный дерматоз волосистой части кожи головы характеризуется хроническими стерильными пустулезными эрозиями, которые приводят к рубцовой алопеции. Эти проявления связаны с воздействием ультрафиолетовых лучей и травмы.
Келоидальное акне затылочной области (келоидальный фолликулит) представлено хроническими папулезными или пустулезными высыпаниями на задней поверхности шеи. Такие высыпания могут привести к рубцовой алопеции с распространенным келоидальпым рубцеванием. Этот процесс наблюдается чаще всего у мужчин с темной кожей, но может встречаться и у женщин, и нередко ухудшается после бритья.
Псевдопелада Брока не является особой первичной формой рубцовой алопеции, однако проявляется картиной рубцовой алопеции, напоминающей гнездную. Это явление может вызвать дискоидная красная волчанка или фолликулярная форма плоского лишая волосистой части кожи головы. Термин «псевдопелада» (французский аналог рубцовой алопеции) следует отбросить за неточностью и вести поиски первичного патофизиологического диагноза.
При нагноении проводится культуральное исследование. При нейтрофильпых алоиециях наиболее часто встречаются Staphylococcus aureus и метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus. Для исключения излечимых причин алопеции рекомендуется провести различные тесты, такие как определение уровня ТСГ, общий анализ крови и серологическая реакция на сифилис. Если подозревается дерматофития волосистой части кожи головы, проводится микроскопическое исследование с КОН и/или посев на культуру гриба.
Биопсия при рубцовой алопеции
:
Биопсия практически всегда необходима для диагностики редких форм рубцовой алопеции. Обычно для гистологического исследования достаточно материла 4-мм биоптата.
При подозрении на пузырчатку или буллезный пемфигоид (редко) можно рекомендовать вторую 4-мм трепанобиопсию для исследования методом прямой иммунофлюоресценции.
Ханс Вольф, департамент дерматологии и аллергологии Мюнхенский университет Людвига-Максимилиана; Тобиас В.Фишер, департамент дерматологии, аллергологии и венерологии, Любекский университет; Ульрик Блюм-Пейтави, департамент дерматологии, венерологии и аллергологии, Университетская клиника Шарите, Берлин,
Резюме
Предпосылки
Потеря волос вызывается различными нарушениями роста волос, каждое из которых имеет свой собственный патогенез
Методы
Этот обзор основан на актуальных статьях, полученных методом избирательного поиска в PubMed, на современных немецких и европейских рекомендациях и на клиническом и научном опыте авторов.
Результаты
Чрезмерная ежедневная потеря волос (алопеция) может быть физиологической, как в периоде после родов, и патологической, вследствие, например, нарушения функции щитовидной железы, воздействия лекарственных препаратов, железодефицита или сифилиса. Андрогенная алопеция обычно проявляется у женщин как диффузное истончение волос в верхней части головы, а у мужчин, как отступление височной линии волос и выпадение волос в области макушки. Очаговая алопеция-это очаговое выпадение волос, возникающие в течение короткого времени и затрагивающее волосистую часть головы, бровей, бороды или тела. Выпадение волос при очаговой алопеции в принципе обратимо, но затруднительно для лечения. Декальвирующий фолликулит-это форма алопеции с рубцеванием, характеризующаяся воспалительными папулами, пустулами и корками по краям очагов. Плоский фолликулярный лишай, как правило, представлен небольшими участками облысения, перипапиллярной эритемой и округлыми участками шелушения кожи. Лобная фиброзирующая алопеция Коссарда характеризуется залысинами и выпадением бровей.
Заключение (выводы)
Выпадение волос-это симптом, а не диагноз. Патогенез алопеции включает в себя целый ряд генетических, эндокринных, иммунных и воспалительных процессов, каждый из которых требует своего собственного вида лечения.
Волосы имеют как физиологическое, так и психологическое значение. Они защищают от солнечных ультрафиолетовых лучей и выполняют функцию биологической сигнализации. В западном мире, например, длинные и густые женские волосы считаются признаком красоты и молодости, а густые пигментированные волосы у мужчин символизирует молодость и жизненную силу (1). Поэтому вовсе не удивительно, что люди с чрезмерным выпадением волос часто обращаются за медицинской помощью.
Цели обучения
Чтение этой статьи должно позволить читателям
понять нормальную физиологию и патофизиологию роста волос,
узнать наиболее распространенные и самые косметически неприятные типы повышенной потери волос и алопеции, и
осуществить указанную терапию в сотрудничестве с дерматологом.
Анатомия и физиология роста волос
У здоровых мужчин и женщин обычно 80 000 - 120 000 жизнеспособных волос на коже головы. Волосы состоят из кератина и продуцируются в волосяных фолликулах. Все волосяные фолликулы проходят повторяющиеся циклы роста и отдыха (2).
Во время фазы роста (анаген), которая длится 2-6 лет, волос растет со скоростью приблизительно 0.3 мм в день или 1 см в месяц. Максимально достижимая длина волос зависит от продолжительности фазы анагена. Затем следует короткая промежуточная фаза (катаген), а затем фаза отдыха (телоген), длящаяся 2-4 месяца, после которой волосы выпадают (2).
Обычно приблизительно 100 000 волос на голове человека растут друг независимо от друга. Внутренние или внешние факторы могут синхронизировать волосяные фолликулы, вызывая преждевременный переход от анагена до фазы телогена, приводя к заметной потере волос 2-4 месяца спустя (2). Эти факторы включают гормоны, факторы роста, препараты и время года (2, 3).
Цикл роста волос
Каждый из приблизительно 100 000 волос на голове независимо проходит цикл роста, состоящий из трех фаз: анаген (3-6 лет), catagen (1-2 недели), и телоген (2-4 месяца).
Сбор анамнеза у пациента с потерей волос
Жалоба на “потерю волос” может говорить об одном из двух: увеличенная сумма волос, выпадающих ежедневно (эффлювиум) или видимое облысение (алопеция). До 100 волос обычно выпадают ежедневно (3). Важно спросить пациентов о лекарственных препаратах, которые они принимают. В то время как “потеря волос” перечислена как возможный побочный эффект практически во всех инструкциях к лекарствам, только для некоторых препаратов это действительно актуально (e1). Например, потеря волос спустя 2-4 месяца совсем не редко случается после назначения многократных инъекций гепарина (e2). Женщин нужно спросить о гинекологических факторах, таких как инициирование или прекращение гормональных противозачаточных препаратов. Транзиторная послеродовая потеря волос нормальна: родовой стресс и гормональные изменения после родов заставляют множество волосяных фолликулов переносить переходить из анагена в фазу телогена, и, таким образом, потеря волос может быть заметной спустя 2-4 месяца (2).
Высокотоксичные факторы, такие как химиотерапевтические препараты, могут вызвать тяжелое повреждение фолликулов, заставляя волосы обламываться в фолликулах в течение одной - трех недель. В качестве утешения можно сказать пациентам, что этот процесс синхронизирует фазы роста фолликулов, чтобы волосы, вырастая вновь, становились зачастую более густыми, чем прежде. Могут произойти структурные изменения, при которых первоначально прямые волосы повторно будут расти, как вьющиеся волосы, или наоборот (4).
Терминология
Повышенную ежедневную потерю волос называют “эффлювиум”; видимое облысение называют “алопеция”.
Физикальное обследование
Осмотр кожи головы покажет, есть ли видимое сокращение количества волос (алопеция) и, если есть, какого характера. Должны быть отмечены воспалительная эритема или чешуйки, поскольку псориаз и экзема могут вызвать эффлювиум (e3). Также полезна дерматоскопия кожи головы (5).
Клинический тест вытягивания волос дополняется трихо (ризо)граммой, при котором 20-50 волос эпилируются прорезиненным кровоостанавливающим зажимом и затем анализируются под микроскопом. Таким образом, можно подсчитать разной степени зрелости корни в каждой из фаз роста. Процент волос в фазе телогена, превышающий 20%, указывает на повышенную потерю волос (6, e4). Неинвазивная фототрихограмма также может оценить отношение анагена к телогену (e5), но не может выявить такие аномалии корня, как дистрофия волос.
Лабораторные тесты для диффузного эффлювиума
У больных с эффлювиумом неизвестной причины должно быть выполнено лабораторное тестирование для исключения, в частности, следующего:
Дефицит железа (ферритин) (7)
Дисфункция щитовидной железы (ТТГ, T3, T4)
II стадия сифилиса (TPPA-тест).
Сифилис выявляется очень редко, но исключение из обследования сбора соответствующего анамнеза или выполнения TPPA-теста у пациента с потерей волос может иметь серьезные последствия как для пациента, так и для врача в случае дальнейшего развития нейросифилиса
Андрогенная алопеция
Андрогенная алопеция - наиболее распространенный тип потери волос, поражающий до 70% мужчин и до 40% женщин (8). Гистологическое исследование выявляет уменьшение размера терминальных волосяных фолликулов в генетически предрасположенных областях кожи головы, укорочение фаз роста волос и уменьшение толщины стержней волос (8). Структура потери волос характеризуется: у мужчин углублением линии роста волос на висках и потерей волос в области макушки (тип Норвуда-Гамильтона); у женщин диффузным поредением срединной линии верхней части головы (тип Людвига) (рисунок 1).
Трихограмма
Трихограмма оценивает относительное количество активно растущих (анаген) волос и покоящихся (телоген) волос: нормальное соотношение 80% и 20% соответственно.
Андрогенная алопеция у мужчин обусловливается генетическим вариантом рецептора андрогена (8, 9). Дигидротестостерон (DHT), синтезируемый из тестостерона под действием фермента 5a-редуктазы, играет ключевую роль (10). Нет никакой ассоциации мужского облысения и уровней андрогена в крови; скорее это состояние, как считается, отражает генетически измененную чувствительность волосяных фолликулов в зонах поражения к нормальным уровням циркулирующего андрогена. К этому причастны, по-видимому, многочисленные гены (9). Ген рецептора андрогена находится на X хромосоме; таким образом, предрасположенность к развитию андрогенной алопеции в будущем может быть унаследована материнской линии (e6).
Данные по андрогенной алопеции у женщин немногочисленны, но и здесь также существуют явные доказательства генетической предрасположенности (e7).
Адекватная диагностическая оценка андрогенной алопеции, включая диагностический алгоритм, была представлена в европейском консенсусном заявлении в 2011 (11) со следующими главными заключениями:
- Мужчины с типичным паттерном облысения не нуждаются в дальнейшем лабораторном обследовании. Диагноз может быть выставлен на основании только клинической картины.
- Женщинам нужно провести дальнейшее лабораторное обследование в зависимости от анамнеза и физикальных данных. Показано гинеколого-эндокринологическое обследование при наличии признаков гормональной дисрегуляции (акне, гирсутизм).
Андрогенная алопеция
Андрогенная алопеция, наиболее распространенный тип облысения, вызвана генетической предрасположенностью и отражает чувствительность волосяных фолликулов к циркулирующим андрогенам.
Лечение
Недавно были размещены основанные на доказательствах Еваропейские рекомендации по обследованию и лечению андрогенной алопеции (12). Главная цель состоит в том, чтобы остановить потерю волос и, если это возможно, полностью прекратить сокращение числа волосяных фолликулов и возобновить рост волос (12). Успех или неудача лечения должны быть объективно задокументированы с использованием стандартизированных фотографий и, если возможно, фототрихограмм.
Два препарата теперь признаны эффективными против андрогенного облысения: местно раствор миноксидила (для женщин и мужчин) и финастерид в таблетках по 1 мг (только для мужчин).
Местное применение миноксидила - эффективное лечение андрогенного облысения и у мужчин, и у женщин.
Местное лечение миноксидилом
Миноксидил, открывающий кальциевые каналы, был одобрен как 2%-й раствор для женщин (13, 14) и 5%-й раствор или пена для мужчин (15). Его можно купить в аптеке без рецепта врача в большинстве стран мира. 5%-й миноксидил в виде пены, используемый один раз в день ежедневно женщинами, упростил бы лечение и, как ожидается, будет одобрен в Германии в 2016. Раствор миноксидила - единственное топическое лекарственное средство против андрогенного облысения, эффективность которого была подтверждена доказательствами высокого уровня (уровень 1) (12). Было подтверждено в крупных исследованиях, что препарат в 80-90% случаев останавливал потерю волос; волосы становились явно гуще приблизительно в 50% случаев (13 - 15). Его побочные эффекты включают эритему и шелушение кожи головы; редко контактный дерматит; гипертрихоз у женщин — в основном на висках.
Системное лечение финастеридом
Финастерид, ингибитор II типа 5a-редуктазы, был одобрен в Германии в 1999 для использования мужчинами в возрасте 18-41 в дозе 1 мг в сутки (10). Доказательства 1-го уровня доказывают его эффективность против андрогенного облысения (12).
Финастерид 1 мг в сутки, можно назначать мужчинам для системного лечения андрогенного облысения. Антиандрогены (EL 4) могут быть полезны у женщин с гиперандрогенией
Как и раствор миноксидила, финастерид в дозе 1 мг в день оставнавливал потерю волос в 80-90% случаев и заметно утолщал волосы приблизительно в 50% (10, 12). Он относительно хорошо переносился со слегка повышенной частотой обратимой потери либидо и эректильной дисфункции (около 2%), а также с несколько повышенной частотой гинекомастии (10). Утверждение, которое появляется на некоторых интернет-форумах, что финастерид может увеличить риск рака простаты, рака молочной железы или бесплодия, делает обучение пациентов все более и более затруднительным, но это утверждение не поддержано достоверными научными доказательствами (16, e8).
Финастерид не одобрен для использования у женщин, поскольку это может вызвать развитие дефектов гениталий у мужских плодов (10) и неэффективно при андрогенной алопеции у женщин после менопаузы (17).
Дутастерид, двойной (типа 1 и типа II) ингибитор 5a-редуктазы, в настоящее время одобрен в Германии только для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Поэтому мы не советуем его использовать офф-лейбл для лечения алопеции (18).
Топическое и системное лечение гормонами
Пока не существует достаточно доказательств местного использования естественных эстрогенов, прогестерона или антиандрогенов для лечения андрогенной алопеции у женщин без гормонального дисбаланса (Таблица) (12).
Нет соответствующих доказательств в поддержку использования системных антиандрогенов у женщин с андрогенной алопецией, менструальные циклы которых нормальны, кроме пилотных клинических исследований, в которых эти гормоны давались в очень больших дозах (19). У женщин с гормональной дисрегуляцией андрогенная алопеция может лечиться антиандрогенами, такими как ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат или диеногест (3 уровень доказательности) (Таблица) (19).
Хирургическое лечение
Аутотрансплантация волос - вспомогательный метод лечения прогрессирующей андрогенной алопеции. Волосы удаляются из затылочной области (нечувствительной к андрогенам) и пересаживаются в зоны поражения. Пересадка волосяных фолликулов может сделать волосы более густыми не только у мужчин с андрогенной алопецией, но также и у женщин (уровень доказательности 4). Дальнейшая мера — самая простая из всех и та, которую может выполнить каждый из пациентов — зачес, т.е., соответствующая укладка волос для того, чтобы скрыть области андрогенной алопеции. Если с помощью рестайлинга невозможно достичь желаемого эффекта, можно использовать парик
Таблица 1. Варианты лечения андрогенной алопеции и доказательства в их поддержку
| Терапия |
Уровень доказательности |
Эффективность предотвращения прогрессирования |
Эффективность улучшения проявлений |
Безопасность |
Практичность для пациента |
Практичность для врача |
|
Финастерид (мужчины) |
||||||
|
Миноксидил 5% (мужчины) |
||||||
|
Миноксидил 2% (женщины) |
||||||
|
Пероральные гормоны (женщины) - при гиперандрогении/при нормальном гормональном статусе |
||||||
|
Трансплантация волос |
+++ (мужчины) |
Процедура |
||||
|
Другие методы лечения (алоэ вера, аминексил, гинкго, |
Недостаточно доказательств |
Недостаточно изучена в клинических исследованиях |
неизвестна |
Андрогенная алопеция у женщин
Пока нет достаточных доказательств местного использования естественных эстрогенов, прогестерона или антиандрогенов для лечения андрогенной алопеции у женщин.
Очаговая алопеция
Очаговая алопеция (“облысение по кругу”) часто возникает внезапно; обычно вначале оно проявляется округлым очагом выпадения волос на голове, затем распространяется центробежно или с формированием нескольких очагов (рисунок 2). Это заболевание имеет генетический компонент (e9). Очаговая алопеция с поражением всей волосистой части головы называется тотальной очаговой алопецией; поражение всего тела называют универсальной очаговой алопецией. Острая очаговая алопеция начинается с заметной, диффузной потери волос (20). Проявления очаговой алопеции в течение всей жизни имеют 1-2% пациентов и это третий, наиболее распространенный тип потери волос после андрогенной и диффузной алопеции (31).
Это состояние ассоциировано с другими воспалительными заболеваниями и аутоиммунными болезнями включающими атопический дерматит, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и витилиго.
Следующие факторы предполагают худший прогноз (20):
- Начало в детстве (21)
- Обширное поражение и большая продолжительность
- Тип «офиазис» (затылочное вовлечение)
- Вовлечение ногтей (ямки; "наждачные" ногти)
- Атопический дерматит и аутоиммунное заболевание
- Позитивный семейный анамнез.
Это состояние, возможно, происходит из-за аутоиммунной реакции, т.к. при биопсии кожи головы пациентов с очаговой алопецией были выявлены плотные инфильтраты из лимфоцитов и других иммунных клеток в самой глубокой части волосяных фолликулов (в луковицах и волосяных сосочках). Волосяные фолликулы обратимо повреждаются главным образом цитотоксическими Т-лимфоцитами и цитокинами (интерферон-?, интерлейкин-2 и ßрецептор интерлейкина-15); в результате этого волосы выпадают (22).
Остается неясным, почему и когда возникает очаговая алопеция, почему волосы на расстоянии в несколько сантиметров от области облысения обычно растут, и как возникает спонтанная ремиссия. Возможно, эмоциональный и физический стресс вызывают очаговую алопецию, но это не было научно подтверждено. Не было доказано влияние инфекции или токсическое воздействие окружающей среды.
Очаговая алопеция
Очаговая алопеция - аутоиммунное заболевание, при котором Т-лимфоциты и другие иммунные клетки обратимо “парализуют” волосяные фолликулы.
Очаговая алопеция имеет очень вариабельное течение, проявляясь клинически любым из следующих вариантов:
Единичный небольшой очаг, который спонтанно разрешается
Множественные, одновременно представленные очаги алопеции, включая некоторые с восстановлением роста волос и другие, недавно возникшие
Несколько больших очагов, часто сливающихся, которые могут персистировать годами
Полная потеря волос, которая сохраняется десятилетиями
У одной трети пациентов случается спонтанная ремиссия в течение шести месяцев после первичных проявлений; 50-80% не имеют симптомов после одного года (23).
Лечение очаговой алопеции зависит от тяжести поражения (23). Если нарушение умеренное и не вызывает большого беспокойства у пациента, ожидание спонтанной ремиссии - разумный выбор. Лечение цинком, как возможным иммуномодулятором, обычно не имеет никаких побочных эффектов и поэтому подходит для использования у детей (e10). Местные кортикостероиды могут применяться в течение нескольких недель без риска, но их эффективность при очаговой алопеции не была установлена (20). Явное преимущество было отмечено в двойном слепом исследовании высокодозной стероидной пены с контролем у одного и того же пациента (правая против левой стороны головы) (24).
Альтернативно очаговая алопеция может лечиться инъекциями триамцинолона, вводимого внутрь пораженных тканей. Такой способ лечения можно попробовать при наличии у пациента только немногочисленных стабильных очагов алопеции. В редких случаях полезны системные кортикостероиды (25).
Спонтанная ремиссия очаговой алопеции
Если нарушение умеренное и не очень беспокоит пациента, ожидание спонтанной ремиссии - разумный выбор.
Наиболее эффективным лечением (уровень доказательности 2) является топическая иммунная терапия с дифенилциклопропеноном или дибутилэфиром квадратной кислоты (23). Механизм действия - конкурентное ингибирование ответственных Т-лимфоцитов за счет индукции IV типа аллергической реакции на одно из двух используемых веществ; каждое из них является облигатным химическим аллергеном, в норме не присутствующим в окружающей среде. После вызванного таким образом аллергического дерматита волосы могут вырасти снова через 3-6 месяцев. Доля реагирующих варьирует от 30 до 80% в зависимости от исходного уровня, т.е., от площади поражения и длительности заболевания (20).
Различные другие терапевтические подходы не будут здесь обсуждаться за недостатком места и научных доказательств, например: стимуляция с дитранолом, PUVA-тюрбан-терапия, 308 нм эксимерный лазер, метотрексат/преднизолон и сульфасалазин (20, 23, 25).
Современные биологические агенты, например, антагонисты ФНО-a, неожиданно неэффективны и могут даже вызвать очаговую алопецию; таким образом их не рекомендуют (22, 23). Надеются, что у ингибиторов JANUS-киназы (главным образом, для местного использования), будет найден положительный эффект (e11).
Эффективное лечение очаговой алопеции
Наиболее эффективным лечением (уровень доказательности 2) является местная иммунная терапия с дифенилциклопропеноном или дибутилэфиром квадратной кислоты.
Рубцовая и атрофическая алопеция
Рубцовая и атрофическая алопеция - гетерогенная группа заболеваний, при которых волосяные фолликулы безвозвратно разрушаются (26). Они включают следующее:
- Декальвирующий фолликулит
- Хроническая дискоидная красная волчанка
- Постменопаузальная фронтальная фиброзная алопеция (Коссарда)
- Псевдоалопеция Брока.
Большинство этих типов облысения легко распознаются по клиническим проявлениям, хотя они могут быть трудноотличимы друг от друга на ранних стадиях. При необходимости биопсия, взятая с края очага, где еще остались волосы, может помочь установить диагноз (e12).
Декальвирующий фолликулит
Декальвирующий фолликулит, поражающий и мужчин, и женщин, является одним из самых сложных для терапии заболеваний кожи головы (26, 27). Он проявляется интенсивным гранулоцитарным воспалением, разрушающим и волосяные фолликулы, и кожу волосистой части головы. В патогенез этой болезни вовлечены стафилококки и чрезмерная воспалительная реакция. При осмотре выявляются покрытые рубцами атрофические участки с красным, воспаленным краем (рисунок 3). Пучки волос из 5-20 штук часто находятся на краях поражений; это - входные ворота для стафилококков и таким образом они играют роль в прогрессировании воспаления (27).
Лечение декальвирующего фолликулита длительное и сложное. Основное лечение состоит в ежедневном промывании антибактериальным препаратом для снижения стафилококковой нагрузки. Системная антибиотикотерапия с кларитромицином или доксициклином в течение 4-8 недель часто приводит к улучшению, но часты рецидивы.
Наиболее эффективна антибиотикотерапия, а именно комбинация клиндамицина 300 мг дважды в сутки с рифампицином 300 мг дважды в сутки в течение 6 - 12 недель, почти у всех пациентов устраняет симптомы, иногда на многие месяцы (27, 28). Приблизительно у половины, однако, случаются рецидивы, требующие дальнейшего лечения. У небольшой части пациентов (1 из 17), побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта требуют прекращения лечения (28).
Дапсон 50 мг дважды в сутки в течение нескольких месяцев или лет может также держать воспалительную активность под контролем (e13, e14).
Для предотвращения рецидивов все пораженные волосяные фолликулы должны быть хирургически удалены с волосистой части головы. Как только течение болезни будет остановлено, крупные очаги рубцевания могут быть хирургически уменьшены.
Декальвирующий фолликулит
Декальвирующий фолликулит это хроническая деструктивная рубцовая алопеция. Его патогенез не совсем ясен; в него вовлечены стафилококки и чрезмерная воспалительная реакция волосистой части головы.
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы
Эта болезнь поражает почти исключительно мужчин. Она проявляется первоначально полусферическими, желтовато-белыми, воспаленными, лишенными волос очагами на волосистой части головы, мягкими и флюктуирующими при пальпации. Кровавый экссудат, который может быть аспирирован из них, обычно микробиологически стерилен. В крайнем случае вся волосистая часть головы "подрывается" сливным воспалительным экссудатом (29).
При наличии только нескольких флюктуирующих узелков, начальное лечение может состоять только в аспирации жидкости с последующей инъекцией суспензии триамцинолона (10 мг/мл) через ту же иглу. Выраженное воспаление может лечиться комбинацией системных кортикостероидов (например, метилпреднизолон, 1 мг/кг массы тела) и изотретиноина (0.5 мг/кг массы тела), а также комбинацией дапсона и изотретиноина (30). Этот заболевание редкое, нет стандартов по его лечению, и терапевтические рекомендации, данные здесь, являются только мнением экспертов (уровень доказательности 5).
Фолликулярный плоский лишай (lichen planopilaris)
При фолликулярном плоском лишае под эпидермальной и фолликулярной базальной мембраной появляется густое скопление Т-лимфоцитов (31).
Патогенез этого состояния, как представляется, включает неверно направленный клеточный иммунный ответ на неизвестный антиген в зоне базальной мембраны. Т-лимфоциты разрушают фолликулярные стволовые клетки в зоне утолщения волосяного фолликула, приводя к необратимой потере волос (e14).
Характерная клиническая находка - обнаружение небольших участков облысения с периферическим фолликулярным гиперкератозом. Волосы на краю зоны поражения выглядят охваченными белым воротничком, окруженным перифолликулярной эритемой (рисунок 4).
Lichen planus волосистой части головы обычно протекает бессимптомно и часто существует в течение многих лет до того, как это будет замечено. Позже очаги lichen planus редко находят в других местах на теле пациента. Синдром Лассюэра-Грэхема-Литтля-Пиккарди включает фолликулярный плоский лишай, поражающий волосистую часть головы и тело, и сопровождается дистрофическими изменениями ногтей (31).
Предотвращение рецидива декальвирующего фолликулита
Для предотвращения рецидивов все пораженные волосяные фолликулы должны быть хирургически удалены с волосистой части головы. Как только течение болезни будет остановлено, крупные очаги рубцевания могут быть хирургически уменьшены.
Чтобы остановить или, по крайней мере, замедлить постепенную воспалительную деструкцию волосяных фолликулов, мы предпочитаем использовать местно пены, изготовленные из кортикостероидов III или IV класса, которые имеют подходящий профиль побочных эффектов (31).
Системные кортикостероиды не используются для лечения этого состояния из-за серьезных побочных эффектов их длительного использования. Использование ретиноида ацитретина ограничено сухостью кожи и слизистых оболочек, которая возникает более чем у 80% пациентов, принимающих его, а также другими побочными эффектами. Лучше всего, вероятнее, переносится системное лечение с гидроксихлорохином по 200 мг дважды в день (уровень доказательности 4) (31).
Фронтальная фиброзная алопеция (Коссарда)
В 1994 австралийский врач Стивен Коссард описал болезнь, которую он назвал “постменопаузальная лобная фиброзная алопеция” (32). Это состояние, которое рассматривают как вариант lichen planopilaris, возникает почти исключительно у пожилых женщинах; кроме этого, однако, оно может затрагивать небольшое количество женщин в пременопаузе и даже мужчин (33), и поэтому мы опускаем слово “постменопаузальная” из его название. Паттерн потери волос напоминает на первый взгляд паттерн андрогенной алопеции у мужчин (рисунок 5).
Перифолликулярную эритему и гиперкератоз часто можно заметить на пораженной линии волос Состояние часто ограничивается фронтальной областью, хотя бывают и височные, затылочные, и даже центростремительные паттерны распределения. Брови почти всегда утончаются или полностью теряются.
Бессимптомная потеря волосяных фолликулов может быть замечена также и на теле (33). Лечение походит на лечение lichen planus (33 - 36).
Фолликулярный плоский лишай
При аутоиммунном заболевании lic hen planus волосяные фолликулы разрушаются Т-лимфоцитами, вызывая необратимое, атрофическое облысение, обычно состоящее из небольших залысин на волосистой части головы
Фронтальная фиброзная алопеция
Паттерн потери волос напоминает паттерн андрогенной алопеции у мужчин. Перифолликулярная эритема и гиперкератоз можно часто заметить по линии волос. Состояние не всегда ограничивается фронтальной областью.
Алопеция тотальная (L63.0), Алопеция универсальная (L63.1), Гнездная алопеция (L63), Гнездная плешивость (ЛЕНТОВИДНАЯ ФОРМА), Другая гнездная алопеция (L63.8)
Дерматовенерология
Общая информация
Краткое описание
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
Москва - 2015
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L
63
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гнездная алопеция
(ГА) - хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.
Классификация
Классификация
L63.0 Алопеция тотальная
L63.1 Алопеция универсальная
L63.2 Гнездная плешивость (лентовидная форма)
L63.8 Другая гнездная алопеция
Этиология и патогенез
В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведёт к нарушению иммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.
Заболеваемость и распространенность ГА зависят от географических и этнических различий, а также от иммуногенетического фона больных. Заболеванию подвержены лица обоего пола.
Предрасположенность к ГА является генетической. У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания, а истинная частота заболевания, вероятно, еще выше, так как легкие случаи могут остаться незамеченными. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Прослеживается связь ГА с определёнными HLA аллелями II класса, особенно с DQB1*03 и DRB1*1104. HLA аллели DQB1*0301(HLA-DQ7) и DRB1*1104 (HLA-DR11) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.
Триггерными факторами заболевания могут являться стрессы, вакцинация, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, прием антибактериальных препаратов, наркозы и т.д.
Ассоциированные с ГА состояния.
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8-28% больных, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА. Витилиго наблюдается у 3-8% больных ГА. Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных ГА в 2 раза чаще.
У родственников больных ГА существует повышенный риск развития диабета 1 типа; напротив, коэффициент заболеваемости у самих больных по сравнению с общим населением может быть ниже. У больных ГА наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожных и депрессивных расстройств.
Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся за помощью к дерматологу больных. Риск возникновения заболевания в течение жизни составляет 1,7%. ГА в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин. Первый очаг облысения появляется у 20% больных в детском возрасте, у 60% больных - в возрасте до 20 лет, у 20% больных - в возрасте старше 40 лет.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические формы ГА:
- локальная (ограниченная);
- субтотальная;
- тотальная;
- универсальная.
Другими формами ГА являются:
- многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
- офиазиз;
- инверсный офиазиз (sisapho
);
- диффузная форма.
При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции.
При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос.
При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях.
При инверсном офиазизе (sisapho ) очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области.
Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на волосистой части головы.
При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы.
При универсальной форме ГА волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.
Стадии патологического процесса
Активная (проградиентная, прогрессирующая) стадия.
Субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи. Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии. В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным - зона «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5-1 см.
ГА может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы. На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.
Стационарная стадия.
Вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.
Стадия регресса.
В очаге алопеции наблюдается рост веллюса - пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос. При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.
У больных ГА могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтей: точечное изъязвление ногтей, трахионихия, линии Бо, онихорексис, истончение или уплотнение ногтей, онихомадезиз, койлонихия, точечная или поперечная лейконихия, красные пятнистые лунулы.
До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). При этом у 85% больных отмечается более одного эпизода заболевания. При манифесте ГА до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.
Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания:
- наличия на коже очагов алопеции с чёткими границами;
- наличия в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
- обнаружения при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
- наличия в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном - рост веллюса;
- обнаружения при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур;
- выявления при трихоскопии (дерматоскопии волосистой части головы) «желтых точек», кадаверизированных волос, волос в виде восклицательных знаков.
При сомнительном диагнозе, а также перед назначением лечения, рекомендуется проведение лабораторных исследований
:
- микроскопического исследования кожи и волос на наличие патогенных грибов;
- микроскопического исследования волос, эпилированных из краевой зоны очага (выявление дистрофичных концов волос - признака, патогномоничного для ГА);
- гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы. Гистологически ГА характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки ГА зависят от стадии заболевания, в случае хронического течения заболевания классические признаки могут отсутствовать;
- клинического анализа крови;
- серологических исследований для исключения красной волчанки и сифилиса;
- определения в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия - до лечения и спустя 4 недели после его окончания);
- биохимического анализа крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь);
- обзорной рентгенографии черепа (для исключения объёмных образований области турецкого седла);
- анализа крови на гормоны щитовидной железы (Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ) для исключения патологии щитовидной железы и пролактин для исключения пролактинемии.
По показаниям назначаются консультации других специалистов
: невролога, эндокринолога, психотерапевта.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с трихотилломанией, диффузной токсической алопецией, трихофитией волосистой части головы, рубцовыми алопециями.
При трихотилломании очаги алопеции имеют неправильную форму, располагаются обычно в области висков, темени, в области бровей, ресниц. В центральной части очага нередко наблюдается рост терминальных волос. В очаге волосы могут быть обломаны на различной длине. При микроскопическом исследовании определяют корни волос в стадии анагена или телогена, дистрофичные волосы отсутствуют.
Диффузная токсическая алопеция обычно ассоциирована с острыми токсическими состояниями: отравлением солями тяжёлых металлов, химиотерапией, приёмом цитостатиков, длительном подъёме температуры до 39˚С и выше.
При трихофитии волосистой части головы во время осмотра обнаруживают воспалительный валик по периферии очага и наличие «пеньков» - волос, обломанных на уровне 2-3 мм от поверхности кожи. Заболевание может сопровождаться воспалением и шелушением, которое, как правило, не наблюдается при ГА. При микроскопическом исследовании на грибы обломков волос выявляют друзы грибов внутри или снаружи волосяного стержня.
При рубцовой алопеции кожа в очаге поражения блестящая, фолликулярный аппарат не выражен. Клинические проявления рубцовой алопеции иногда вызывают затруднения в диагностике, в этом случае рекомендуется проведение гистологического исследования.
У детей с врожденным одиночным участком облысения в височной зоне следует проводить дифференциальную диагностику с темпоральной триангулярной алопецией.
В редких случаях ГА при поражении лобной линии роста волос и височной зоны следует исключить фронтальную фиброзную алопецию - выпадение волос рубцового характера, поражающее преимущественно женщин в постклимактерический период. Заболевание может сопровождаться перифолликулярной эритемой и шелушением, которые не наблюдаются при ГА.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
1. Системная терапия при тяжелых формах ГА:
1.1. Глюкокортикостероидные препараты
.
- преднизолон 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев (В)
или
- преднизолон, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель (В)
или
- преднизолон 80-100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца (С)
или
- метилпреднизолон 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца (В) .
1.2. Антиметаболиты
- метотрексат (С) 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта - продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии положительного эффекта - отмена метотрексата
или
- метотрексат (С) 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в сочетании с преднизолоном 10-20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос .
1.3. Иммунодепрессанты.
- циклоспорин (C) 2,5-6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2-12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены .
2.
Системная терапия при локальной (ограниченной) ГА
:
- цинка сульфат (С) 5 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально после еды в течение 3 месяцев .
3. Наружная терапия при тяжелых формах ГА:
- миноксидил, раствор 5% (С), 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос
или
- клобетазола пропионат, мазь 0,05% (В) 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев .
4. Наружная терапия при локальной (ограниченной) ГА:
4.1. Внутриочаговое введение
г
люкокортикостероидных препаратов
.
- триамцинолона ацетонид (В) каждые 4-6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5-1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза триамцинолона ацетонида за сеанс должна составлять 20 мг . Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяется местный анестезирующий препарат . При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препарата должно быть прекращено . Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.
или
- бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметозона динатрия фосфат (5 мг) (С): внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см 2 . Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Введение препарата проводится каждые 4 недели, общее количество введенного препарата на всех участках не должно превышать 2 мл в течение 2 недель .
4.2. Миноксидил
(С)
- миноксидил,
раствор 2% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос
или
- миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос.
4.3. Топические г
люкокортикостероидные препараты
:
- флуоцинолона ацетонид, крем 0,25% (С) 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
или
- бетаметазона валерат, пена 0,1%, крем (С) 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
или
- бетаметазона дипропионат, лосьон 0,
05%, крем (С) 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
или
- клобетазола пропионат, крем 0,05% (В) 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев
или
- гидрокортизона бутират, крем 0,1%, эмульсия (В) 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
или
- мометазона фуроат, крем 0,1%, лосьон (С) 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
или
- метилпреднизолона ацепонат, крем 0,1%, эмульсия (С) 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев.
4.4. Аналоги простагландина
F
2
a
применяются при формировании алопеции в области роста ресниц (С) .
- латанопрост, раствор 0,03% ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта
или
- биматопрост, раствор 0,03% ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта.
Немедикаментозная терапия
При локальной ГА
- узкополосная фототерапия с использованием эксимерного лазера c длинной волны 308-нм (С). Начальная доза лазерного излучения - на 50 мДж/см 2 меньше минимальной эритемной дозы; в последующем доза излучения увеличивается на 50 мДж/см 2 каждые два сеанса. Пораженный участок обрабатывается 2 раза в неделю, на курс не более 24 сеансов .
При тяжелых формах ГА - ПУВА-терапия (С). Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Доза облучения - с постепенным увеличением от 1 Дж на 1см 2 до 15 Дж на 1см 2 .
Показания к госпитализации
Отсутствуют.
Требования к результатам лечения
Возобновление роста волос в очагах алопеции.
Тактика при отсутствии эффектов от лечения
Больным с длительным отсутствием бровей может предлагаться дерматография или медицинская татуировка. Волосяные протезы, парики, шиньоны и другие накладки рекомендуются больным с АГ на период терапии или при отсутствии эффекта от лечения.
ПРОФИЛАКТИКА
Методов профилактики не существует.
Информация
Источники и литература
- Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
- 1. Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. British Journal of Dermatology 2012; 166: 916-926. 2. Kar BR, Handa S, Dogra S et al. Placebo-controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 287-290. 3. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992; 128: 1467-1473. 4. Price VH. Treatment of hair loss. N Engl J Med 1999;341(13):964-973. 5. Sharma VK. Pulsed administration of corticosteroids in the treatment of alopecia areata. Int J Dermatol 1996; 35: 133-136. 6. Friedli A, Labarthe MP, Engelhardt E et al. Pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata: an open prospective study of 45 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 597-602. 7. Perriard-Wolfensberger J, Pasche-Koo F, Mainetti C et al. Pulse methylprednisolone for alopecia areata. Dermatology 1993; 187: 282-285. 8. Assouly P, Reygagne P, Jouanique C, Matard B, Marechal E, Reynert P, et al. Intravenous pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata: An open study of 66 patient. . Ann Dermatol Venereol 2003; 130(3): 326-330. 9. Kurosawa M, Nakagawa S, Mizuashi M, et al. A comparison of the efficacy, relapse rate and side effects among three modalities of systemic corticosteroid therapy for alopecia areata. Dermatology 2006;212(4):361-5. 10. Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 632-636. 11. Royer M, Bodemer C, Vabres P, et al. Efficacy and tolerability of methotrexate in severe childhood alopecia areata. Br J Dermatol 2011;165(2):407-10. 12. Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1987; 16:745-748. 13. Fiedler-Weiss VC, West DP, Buys CM, et al. Topical minoxidil dose-response effect in alopecia areata. Arch Dermatol 1986;122(2):180-182. 14. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M et al. Clobetasol propionate 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:96-98. 15. Al-Gurairi F, Al-Waiz M, Sharquie KE (2002) Oral zinc sulphate in the treatment of recalcitrant viral warts: Randomized placebo controlled trial. Br J Dermatol 146: 423-431. 16. Sharquie KE, Najim RA, Al-Dori WS, Al-Hayani RK (2006) Oral zinc sulfate in the treatment of Behcet’s disease: a double blind cross-over study. J Dermatol 33: 541-546. 17. Ead RD (1981) Oral zinc sulphate in alopacia areata-a double blind trial. Br J Dermatol 104: 483-484. 18. Kubeyinje EP. Intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata amongst 62 Saudi Arabs. East Afr Med J 1994; 71:674-675. 19. Abell E, Munro DD. Intralesional treatment of alopecia areata with triamcinolone acetonide by jet injector. Br J Dermatol 1973; 88:55-59. 20. Shapiro J, Price VH. Hair regrowth. Therapeutic agents. Dermatol Clin 1998: 16: 341-356. 21. Chang KH, Rojhirunsakool S, Goldberg LJ. Treatment of severe alopecia areata with intralesional steroid injections. J Drugs Dermatol 2009: 8: 909-912. 22. Shapiro J, Madani S. Alopecia areata: Diagnosis and management. Int J Dermatol 1999; 38 (Suppl 1): 19-24. 23. Porter D, Burton JL. A comparison of intra-lesional triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in alopecia areata. Br J Dermatol 1971; 85:272-273. 24. Sohn KC, Jang S, Choi DK, et al. Effect of thioredoxin reductase 1 on glucocorticoid receptor activity in human outer root sheath cells. Biochem Biophys Res Commun 2007: 356: 810-815. 25. Инструкция по применению препарата. 26. Price VH. Double-blind, placebo-controlled evaluation of topical minoxidil in extensive alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 730-736. 27. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992; 128(11): 1467-1473. 28. Gill KA Jr., Baxter DL. Alopecia totalis. Treatment with fluocinolone acetonide. Arch Dermatol 1963; 87: 384-386. 29. Pascher F, Kurtin S, Andrade R. Assay of 0.2 percent fluocinolone acetonide cream for alopecia areata and totalis. Efficacy and side effects including histologic study of the ensuing localized acneform response. Dermatologica 1970; 141(3): 193-202. 30. Mancuso G, Balducci A, Casadio C, Farina P, Staffa M, et al. (2003) Efficacy of betamethasone valerate foam formulation in comparison with betamethasone dipropionate lotion in the treatment of mild-to-moderate alopecia areata: A multicenter, prospective, randomized, controlled, investigator-blinded trial. Int J Dermatol 42: 572-575. 31. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vincenzi C. Clobetasol propionate 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol 2003: 49: 96-98. 32. Tosti A, Iorizzo M, Botta GL, Milani M. Efficacy and safety of a new clobetasol propionate 0.05% foam in alopecia areata: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006: 20: 1243-1247. 33. Al-Mutairi N. 308-nm excimer laser for the treatment of alopecia areata. Dermatol Surg 2007; 33:1483-1487. 34. Al-Mutairi N. 308-nm excimer laser for the treatment of alopecia areata in children. Pediatr Dermatol 2009; 26:547-50. 35. Zakaria W, Passeron T, Ostovari N, Lacour JP, Ortonne JP. 308-nm excimer laser therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2004: 51: 837-838. 36. Raulin C, Gundogan C, Greve B, Gebert S. Excimer laser therapy of alopecia areata - side-by-side evaluation of a representative area. J Dtsch Dermatol Ges 2005: 3: 524-526. 37. Gundogan C, Greve B, Raulin C. Treatment of alopecia areata with the 308-nm xenon chloride excimer laser: case report of two successful treatments with the excimer laser. Lasers Surg Med 2004: 34: 86-90. 38. Claudy AL, Gagnaire D. PUVA treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1983; 119:975-8. 39. Lassus A, Eskelinen A, Johansson E. Treatment of alopecia areata with three different PUVA modalities. Photodermatology 1984; 1:141-144. 40. Van der Schaar WW, Sillevis Smith JH. An evaluation of PUVA-therapy for alopecia areata. Dermatologica 1984; 168:250-252. 41. Mitchell AJ, Douglass MC. Topical photochemotherapy for alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1985; 12:644-649. 42. Taylor CR, Hawk JL. PUVA treatment of alopecia areata partialis, totalis and universalis: audit of 10 years’ experience at St John’s Institute of Dermatology. Br J Dermatol 1995; 133:914-918. 43. Healy E, Rogers S. PUVA treatment for alopecia areata - does it work? A retrospective review of 102 cases Br J Dermatol 1993; 129:42-44. 44. Gupta AK, Ellis CN, Cooper KD et al. Oral cyclosporine for the treatmtnt of alopecia areata. A clinical and immunohistochemical analysis. J AM Acad Dermatol 1990; 22:242-50. 45. Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatments of alopecia areata. 46. Coronel-Perez IM, Rodriguez-Rey EM, Camacho-Martinez FM. Latanoprost in the treatment of eyelash alopecia in alopecia areata universalis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2010; 24:481-5; 47. Faghihi G, Andalib F, Asilian A. The efficacy of latanoprost in the treatment of alopecia areata of eyelashes and eyebrows. Eur J dermatol 2009: 19:586-7. 48. Acikgoz G, Caliskan E, Tunca M. The effect of oral caclosporine in the treatment of severe alopecia areata. 49. De Andrade M, Jackow CM, Dahm N, Hordinsky M, Reveille JD, Duvic M. Alopecia areata in families: association with the HLA locus. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings. 1999;4(3):220–223. 50. Welsh EA, Clark HH, Epstein SZ, Reveille JD, Duvic M. Human leukocyte Antigen-DQB1*03 alleles are associated with alopecia areata. Journal of Investigative Dermatology. 1994;103(6):758–763. 51. Morling N, Frentz G, Fugger L, et al. DNA polymorphism of HLA class II genes in alopecia areata. Disease Markers. 1991;9(1):35–42. 52. King LE, Jr., McElwee KJ, Sundberg JP. Alopecia areata. Current Directions in Autoimmunity. 2008;10:280–312. 53. Вольф К., Голдсмит Лоуэлл А., Кац Стивен И. и др.; пер. с англ.; общ. ред. А.А.Кубановой. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. -.М: Издательство Панфиловва; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012-Т.1.-2012.- с. 833-835.
Информация
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Алопеция гнездная»:
1. Кондрахина Ирина Никифоровна - заведующий консультативно-диагностическим центром ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г.Москва.
2. Мареева Анастасия Николаевна - врач-дерматовенеролог консультативно-диагностического центра ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
| Сила | Описание |
| А |
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D |
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good
Practice
Points
-
GPPs
):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.