Аппендицит: признаки, диагностика и лечение. Врачебная неотложная помощь. Симптомы и специфика

Аппендицит является достаточно коварным заболеванием, которое длительный период может не проявлять себя. Симптомы данного заболевания серьезные и тяжелые, поэтому при их первых проявлениях следует обращаться к врачу. Важно помнить, что шутить с этим нельзя, так как последствия могут быть очень серьезными. В том случае, если медицинская помощь не будет оказана вовремя, аппендицит может стать причиной летального исхода. Кроме того, важно уметь оказать первую помощь до приезда медицинских работников. Правильно оказанная помощь может спасти человеку жизнь.

Часто встречаются случаи, когда боли, вызванные воспалением червеобразного отростка прямой кишки – аппендикса, стихают и проходят самостоятельно. Важно понимать, что в том случае, если эта патология присутствует, то она в любом случае проявит себя в ближайшее время. Кроме того, это может поспособствовать развитию хронической формы болезни.

Также болезненные ощущения могут исчезнуть тогда, когда была затронута только слизистая оболочка. В такой ситуации боль проходит при прорыве гноя. По этой причине даже врачи не всегда могут быстро диагностировать заболевание.

Тот, кто сможет помочь в подобной ситуации, должен понимать, что это очень серьезно и в этом случае поддаваться на уговоры больного человека нельзя. Ведь гной в брюшной полости – это опасно. Подобные обстоятельства являются сложным испытанием для здоровья человека.

Виды аппендицита

Аппендицит можно подразделить на 2 вида: хронический и острый. Чаще всего можно столкнуться именно с острой формой заболевания. Острый аппендицит возникает внезапно, появляются нарастающие боли в области пупка, тошнота и рвота. Спустя несколько часов боль дает о себе знать в правой нижней четверти живота, в области слепой кишки. Вначале боль постоянная и ноющая, затем она усиливается, особенно при ходьбе, прыжке, кашле и попытке прилечь на левый бок.

В некоторых случаях может появиться понос или запор. Самочувствие человека значительно ухудшается, появляется сухость во рту, повышается температура тела и колеблется в пределах 37-38 градусов. Стоит отметить, что у пожилых людей эти симптомы могут проявляться менее выражено, несмотря на довольно тяжелое течение заболевания. Диагностировать аппендицит у детей также довольно трудно. Кроме того, само заболевание протекает тоже нелегко.

Аппендицит называется катаральным тогда, когда воспалительный процесс распространен только в слизистой оболочке. В некоторых случаях приступ может прекратиться. Однако чаще всего воспаление охватывает весь участок аппендикса и вызывает разрушение, в результате которого гной и все содержимое кишечника попадает в брюшину. Такой аппендицит называют перфоративным.

Гнойное воспаление брюшной полости называется перитонитом. Это довольно тяжелое заболевание, которое влечет за собой серьезные последствия. Поэтому, если у пациента обнаружен острый аппендицит, оперировать нужно немедленно. Чем раньше операция будет проведена, тем меньше риск возникновения опасных осложнений.

Диагностика аппендицита

Здоровье и жизнь пациента зависит от знаний и профессионализма врача, а также от правильно поставленного им диагноза. Поэтому крайне важно провести правильную диагностику аппендицита, которая включает в себя: пальпацию (ощупывание) живота, ректальное исследование прямой кишки (пальцевое), исследование мочи и крови, .

Если возникают сомнения, то врач может назначить . Особое внимание врачам нужно уделять беременным женщинам при диагностике аппендицита. В их случае, признаки заболевания очень схожи с симптомами беременности: тошнотой, рвотой, болями в животе.

Симптомы заболевания

Острый аппендицит начинается с резких болей внизу живота справа, в области пупка или же по всей области живота. Спустя несколько часов после начала приступа, боль остается только внизу живота. Боль постепенно нарастает и усиливается при каких-либо движениях и кашле. Также заболеванию характерно появление тошноты и рвоты.

Температура тела может увеличиться до 38,5 градусов, а иногда может оставаться в пределах нормы. Стул и газы чаще всего задерживаются, но бывают и случаи, когда аппендицит вызывает диарею.

Оказание первой помощи

Если есть подозрение на аппендицит, важно правильно оказать первую помощь человеку. В первую очередь, больного следует уложить и приложить к животу лед. Далее следует вызвать врача или же самостоятельно отправиться в больницу.

Важно помнить, что острый аппендицит требует немедленного оперативного вмешательства. При таком заболевании нельзя давать человеку слабительные и обезболивающие средства. Также нельзя прикладывать к животу грелки, так как тепло только усиливает развитие воспалительного процесса. В крайнем случае, можно поставит клизму из теплой воды человеку.

Если при остром аппендиците человека не прооперировали, а симптомы исчезли сами по себе, важно помнить, что они могут повториться, но повторный приступ будет уже более сильным и может повлечь за собой серьезные последствия. Подобного рода заболевание называют хроническим аппендицитом. Осложнения от заболевания крайне серьезны и требуют проведения операции.

Иногда воспалительный процесс заключен только в слизистой оболочке. Если все содержимое отростка попадет в слепую кишку, то боли исчезают. Но надеяться на то, что все прошло само собой не стоит, ведь даже врач не всегда может быстро определить степень тяжести воспалительного процесса. Последствием может стать гангрена. Поэтому крайне важно удалить аппендикс, чтобы обезопасить жизнь человека от опасных осложнений.

Важно понимать, что правильный диагноз может установить только врач. Но, если человеку будет вовремя оказана правильная первая помощь при подозрении на аппендицит, это значительно упростит работу медиков, и возможно, спасет жизнь больного.

В организме каждого человека есть червеобразной придаток слепой кишки, воспаление которого называют аппендицитом. Воспаление может закончиться осложнением – флегмоной, разрывом аппендикса и т.д.

С гнойными воспалительными процессами в аппендиксе люди знакомы с древних времен. Так у одной из мумий был обнаружен в данной области послеоперационный разрез, а первое изображение придатка слепой кишки миру подарил Леонардо да Винчи. В современном мире аппендэктомия производится не только в крупных, но и в небольших больницах, включая участковые. По данным статистики в России ежегодно проводится порядка одного миллиона операций по удалению гнойного аппендикса.

Почему развивается аппендицит?

Аппендицит начинает развиваться в тот момент, когда из кишечника патогенные бактерии внедряются в аппендикс. Привычная для кишечника микрофлора, которая обитает в нем постоянно и выполняет необходимые функции, участвуя в обменных процессах, может в ряде случаев превратиться в причину заболевания. Червеобразный отросток представляет собой замкнутую полость, и даже если в нее проникают абсолютно невинные микробы, при размножении они начинают представлять собой угрозу для здоровья. При разрастании патогенной микрофлоры в аппендиксе начинает развиваться гнойный процесс.

В официальной медицине отдельно выделяется хроническая форма аппендицита и острая форма аппендицита. Поскольку у хронического аппендицита симптомы очень часто остаются неопределенными, многие врачи отвергают его как заболевание. Речь не идет о тех случаях, когда жалобы пациента являются следствием перенесенного некогда приступа аппендицита в острой форме. Хотя при определенных условиях хроническая форма может принять острое течение.

Симптоматика острого аппендицита

Самым ранним симптомом острого аппендицита служит острая, внезапная боль в верхней части живота или в области пупка близко от правой подвздошной кости. Постепенно болевое ощущение переносится с около пупочной части в правую подвздошную область. Единожды появившись, боль не отпускает и усиливается во время покашливаний. При остром аппендиците появляется тошнота и рвота, хотя бывают случаи, когда она отсутствует. Как правило, боль и тошнота сопровождаются задержкой стула. Язык становится сухим и обложенным, повышается температура тела до показателей 37,8-38,5 градусов. Наблюдается плохое отхождение газов, иногда случается понос. У человека усиливается сердцебиение.

В том случае, если у вас подозрение на острый аппендицит , проведите исследование живота: с большой осторожностью постепенно пальпируйте сначала подвздошную область с левой стороны, а затем подреберье с этой же стороны, плавно переходите на верхнюю часть живота, с которой перенесите пальпацию на подвздошную область с правой стороны. Если у вас приступ острого аппендицита, то в последней области вы, скорее всего, почувствуете резкую боль.

От места локализации аппендикса в наибольшей степени зависит место и степень выраженности болезненных ощущений. Это место достаточно просто определить легким постукиванием пальцев по стенкам брюшины. Поскольку при остром аппендиците ищут болезненную область, а не точку, то ощупывают живот не кончиками пальцев, а всей плоскостью ладони. У больного к резкой боли в правой подвздошной области добавляется защитное мышечное напряжение на локальном участке.

Временами воспаление захватывает только слизистую оболочку аппендикса. В таком случае процесс гаснет спустя 1-2 дня, что вовсе не говорит о благополучном исходе. Ни один врач не может с полной уверенностью спрогнозировать дальнейший ход событий, который временами носит роковой характер. Дело в том, что в любой момент времени содержащийся в аппендиксе гной может прорваться в брюшную полость и дать тяжелейшее осложнение в виде перитонита. По этой причине, заподозрив аппендицит, необходимо незамедлительно вызвать на дом «скорую помощь», особенно если дело касается ребенка. Порой жизнь человека напрямую зависит от того, насколько быстро будет удален воспаленный отросток.

Какую помощь должен получить больной при остром аппендиците

При постановке диагноза острый аппендицит больного в срочном порядке госпитализируют в хирургическое отделение. Данная мера помощи жизненно необходима и не зависит ни от формы аппендицита, ни от возраста больного, ни от времени, прошедшего с начала заболевания.

При развитии острого аппендицита больному ни в коем случае нельзя давать обезболивающие средства, дабы «смазанная» симптоматика болезни не подвигла его отказаться от своевременной медицинской помощи. В данном случае нельзя упускать ни минуты времени. Кроме того запрещено давать при аппендиците слабительные препараты, поскольку они могут привести к развитию перитонита.

Больному с подозрением на острый аппендицит до момента оказания профессиональной врачебной помощи должен быть обеспечен постельный режим. При этом необходимо следить, чтобы больной не употреблял острой и жирной пищи.

В качестве первой помощи при остром аппендиците можно приложить к больному месту грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Первые симптомы «острого живота» необходимо оценивать как катастрофу в брюшной полости, и следует без промедления вызывать бригаду «скорой помощи». Если диагноз подтвердится, больному проведут срочную хирургическую операцию по удалению аппендикса и очистке брюшной полости от гнойных скоплений.

Наиболее благоприятные результаты дает оперативное вмешательство, проведенное в первый день с момента обострения. Любая временная задержка, касающаяся необходимой операции, может закончиться развитием тяжелейшего осложнения, несовместимого с жизнью больного.

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.

Симптоматические особенности

Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.

Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:

1. Простой;
2. Деструктивный;
3. Осложненный.

В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:

1. Флегмонозные;
2. Гангренозные;
3. Перфоративные.

В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.

Патологические проявления начинаются внезапно справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:

• Постоянная;
• Умеренная;
• Ярко выраженная;
• Схваткообразная.

Это интересно!

У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.

Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:

• Повышенная ;
• Умеренная тахикардия;
• Ощущение «сухого» языка;
• Слабость во всем теле;
• Жар или, наоборот, озноб;
• Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
• Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
• Задержка отхода газов.

Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.

Это интересно!

Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.

При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

Диагностические мероприятия

Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.

Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.

Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.

Специфика неотложных действий

При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.

Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.

На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:

• Предлагать больному еду;
• Поить его;
• Использовать анальгетические средства;
• Очищать кишечник с помощью клизмы.

Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.

Период госпитализации

Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии .

Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:

• Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
• Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
• Гемостаз ненадежен.

Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.

После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:

• Строгий постельный режим;
• Диетическое питание;
• Прием антибиотиков парентерально;
• Лечение с помощью физиотерапии;
• Регулярные перевязки.

Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.

Аппендицит – сложное заболевание. Болезнь может очень долгое время никак себя не обнаруживать.

Симптомы патологии достаточно серьезные и срочное обращение к специалисту просто необходимо. Не стоит надеяться что «все пройдет само».

Шутить с этим заболеванием нельзя. В случае, если медицинская помощь во время приступа аппендицита не будет оказана вовремя, то при острой его форме может наступить летальный исход.

Первая помощь при аппендиците не может существенно облегчить состояние больного. Главное не навредить. Поэтому скорая помощь в данной ситуации – единственно верное решение.

Симптомы и специфика

Основная причина воспаления аппендикса – появление бактериальной инфекции. Для того, чтобы понять нужна ли срочная медицинская помощь, нужно знать какими симптомами сопровождается приступ.

Приступ начинается чаще всего неожиданно. Здесь очень важны правильные действия, чтобы больному облегчить боль.

К симптомам приступа острого аппендицита относят:

• рвота;
• тошнота;
• слабость;
• резкая непроходящая боль;
• резкое повышение температуры тела.

Если симптомы появились все сразу, значит это приступ острого аппендицита и требуется срочная медицинская помощь.

Главная причина воспаления – появление бактериальной инфекции. Существует две формы болезни: простая и деструктивная.

Деструктивная форма делится на три стадии:

• Флегмонозная. Разновидность острого воспаления червеобразного отростка. При данной форме гнойного воспаления изменения аппендикса развиваются за очень короткий промежуток времени. Воспаление протекает очень интенсивно, однако целостность отростка не нарушается. Констатируется только после визуального осмотра во время хирургического лечения.
• Гангренозная. Разновидность гнойного воспаления. Основное отличие от других форм – разрушение стенки. Наличие констатируется только во время визуального осмотра во время оперативного вмешательства. Разрывается при любых манипуляциях.
• Перфоративная. Воспалительный процесс аппендикса, осложненный разрывом стенки. Отличается некрозными изменениями тканей стенки. Требует срочной медицинской помощи. Это крайняя стадия острого аппендицита, который не смогли вовремя диагностировать и пролечить.

Для начала заболевания характерно появление боли. Чаще всего больные затрудняются определить место локализации болевых ощущений.

Позже к боли добавляются тошнота и рвота. Изменения стула бывают очень редко. Температура тела колеблется от 37 до 390С. Может появиться озноб из-за развития интоксикации.

Первая помощь

При подозрении на аппендицит больного укладывают в постель на спину. На живот помещается лед. По возможности ограничить двигательную активность больного.

Скорую помощь нужно вызывать незамедлительно. Нельзя давать больному никаких лекарственных препаратов.

Не нужно давать больному еду или питье, кроме чистой питьевой воды без газа в небольшом количестве.

Не нужно проявлять никакой инициативы в самостоятельном лечении или облегчении состояния больного.

Это может впоследствии сказаться на точности диагностики острого аппендицита.

Что нельзя делать при подозрении на приступ

К числу мероприятий, которые нельзя приводить при подозрении на приступ острого аппендицита, относятся следующие действия:

1. Нельзя давать больному обезболивающие средства. Боль при аппендиците очень сильная, но приглушать ее нельзя. Симптомы аппендицита часто путают с симптоматикой проблем пищеварительных органов. Поэтому для точного диагноза приглушать боль нельзя. Медикам нужна точная картина, чтобы установить наличие воспаления.
2. Нельзя использовать слабительное в случае, если к симптомам добавился запор и вздутие живота. Слабительные средства заставляют брюшные мышцы перенапрягаться. А этого категорически делать нельзя.
3. Нельзя использовать горячую грелку. Приступ аппендицита означает, что гнойные массы в аппендиксе вырываются наружу. Тепло может спровоцировать их прорыв.
4. Часто бывает, что боль, вызванная приступом, прошла самостоятельно. Воспаление, если оно есть в наличии, обязательно проявит себя в ближайшее время или станет причиной развития хронической формы. Консультация врача обязательна.
5. Боль может пройти, если произошел прорыв гноя. В данном случае диагностика патологии довольно затруднительна. Нельзя поддаваться на уговоры больного и отказываться от срочной медицинской помощи. При данной патологии потеря времени может очень быстро привести к летальному исходу.

Диагностика острого аппендицита

От точности диагноза и от профессионализма медицинского персонала зависит здоровье и жизнь больного.

Диагностика аппендицита включает комплекс следующих мероприятий:

• Визуальный осмотр пациента, сбор анамнеза. При поступлении пациента заостряется внимание на его поведении и позе. Тело человека находится в напряжении, боль заставляет очень аккуратно двигаться. Садиться медленно. В положении лежа часто подтягивают ноги к животу.
• Пальпация. При осмотре определяется место напряжения брюшной стенки. Врач проводит ряд тестов, во время проведения которых фиксирует симптомы, указывающие на патологию.
• Лабораторная диагностика. При подозрении на аппендицит анализ крови у пациента берут обязательно. На наличие в организме воспаления указывает лейкоцитоз и растущие показатели СОЭ. Анализ крови при аппендиците будет индивидуальным для каждого пациента. Норма лейкоцитов в крови колеблется от 8 до 10. Если показатели подскочили до 20, то это явное свидетельство воспалительных процессов. Анализ мочи назначается для того, чтобы отличить болезни почек от острого аппендицита.
• Инструментальная диагностика. УЗИ, КТ и МРТ не показывают на сто процентов верный результат. Основываясь только на инструментальную диагностику диагноз не ставят.
• Диагностическая лапароскопия. Информативный метод диагностики. Дает точную информацию о видах воспаления в брюшной полости.

На каждом из этапов исследования хирургом регистрируются отклонения от нормы, и основываясь на общую картину изменений, ставит диагноз.

В случаях, когда диагностика затруднена, проводится лапароскопическое исследование. Особые трудности вызывает диагностика острого аппендицита у беременных женщин. Признаки схожи с обычными для беременности симптомами:

• тошнота;
• рвота;
• боли в животе т.д.

Профилактика

Единственно возможный способ профилактики аппендицита и его осложнений – своевременное обращение к врачу.

В течение первых 6-12 часов после появления болевых ощущений характерных для этой патологии, больной должен получить врачебную помощь и пройти диагностику.

При первых подозрениях на приступ аппендицита нужно сразу обратиться к врачу, чтобы избежать появления осложнений и не дать превратиться болезни в угрозу для жизни.

Своевременное обращение за помощью к врачу и вовремя примененные методы хирургического лечения гарантируют благоприятный результат лечения острого аппендицита.

Грамотно оказанная первая помощь при аппендиците может намного облегчить диагностику заболевания, что позволит сэкономить время, своевременно поставить диагноз, и начать лечение.

Полезное видео

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;

ЧО – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Определение

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Классификация:

Острый аппендицит

- катаральный (простой, поверхностный);

- флегмонозный;

- эмпиема червеобразного отростка;

- гангренозный.

Осложнения острого аппендицита :

- перфорация;

- аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

-рыхлый;

-плотный;

- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

- периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

- перитонит;

- забрюшинная флегмона;

- пилефлебит.

Догоспитальный этап

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной медицинской хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Диагностика

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

Шкала Альварадо

Оценка данных:

Лабораторная диагностика : содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно - общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия- по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости - для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.
• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
• МРТ брюшной полости- для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит

Показания:

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Техника лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация , для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции - либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Анестезиологическое обеспечение

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное оказание неотложной медицинской помощи должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):

1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) : предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.

Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.

Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.

NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки ; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.

2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия : способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказания аналогичны ЛАЭ.

3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову. Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову : распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.

Неотложная медицинская помощь при остром аппендиците у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80- 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Э мпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции - консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.

При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения .

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов - комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов.

Гистологическое и бактериологическое исследование

В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.

Обязательные методы обследования

Дополнительные методы исследования

	1 сутки	2 сутки	Последующие дни
Физикальные методы исследования	Осмотр хирурга	Осмотр лечащего врача	Осмотр лечащего врача
Инструментальные методы исследования	ЭКГ
	При сомнительном диагнозе о. аппендицит: КТ-органов брюшной полости. УЗИ брюшной полости при отсутствии КТ Диагностическая лапароскопия при отсутствии КТ и УЗИ. УЗИ органов малого таза и влагалищное исследование у женщин для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию
Лабораторные методы исследования	Клинический анализ крови ● Клинический анализ мочи ●RW, ВИЧ, Гепатиты «В» и «С». ●Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, К, Na ●Определение группы крови и резус-фактора	Клин анализ крови
Морфологическое исследование операционного материала	Гистологическое исследование удалённого червеобразного отростка
	Микробиологическое исследование биоматериала (при наличии выпота в брюшной полости)
Консультации специалистов	Гинеколог (у женщин) Анестезиолог Терапевт (по назначению анестезиолога)

Приложение 2

Протокол ведения больного в хирургическом отделении

Мероприятия	1-е сутки	2-е сутки	3-е сутки
Инструктирование пациента о правилах внутреннего распорядка	+
Регистрация медсестрой в журнале движения больных, заказ питания	+
Осмотр пациента лечащим врачом, дежурным хирургом	+
Оформление лечащим врачом протокола осмотра и листа назначений	+
Выполнение анализов крови и мочи и рентгенография органов грудной клетки	+
Консультация гинеколога (у женщин)	+
ЭКГ	+
Осмотр анестезиолога, премедикация	+
Подготовка операционного поля	+
Операция не позднее 2 часов с момента установления диагноза	+
Пребывание в палате пробуждения или ОРИТ	+
Термометрия, контроль, А/Д	+	+	+
Диета: стол ЩД		+	+
Перевязка		+
Удаление дренажа
Обезболивание: кетонал 100мг. внутрь 2 раза в сутки, Эфералган 2 т. 2-3 раза в сутки		+	+
Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 1,0 в/в интраоперационно Резерв ципрофлоксацин 200 мг в\в	+
Антибиотикотерапия при перитоните, инфильтрате, абсцессе: Ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день . Резерв (1): цефтриаксон1 г 2 раза в день Метрогил 500 мг 3 раза в день Резерв (2): аугментин1,2 г 3 раза в день Метрогил 500 мг 3 раза в день	+	+	+
Наблюдение дежурным хирургом	+	+	+
Осмотр больного лечащим врачом	+	+	+
Оформление лечащим врачом протоколов осмотра и листа назначений	+	+	+

Вызвать хирурга на дом в Москве можно у нас! Опытные врачи для проведения процедур дома.