Бихевиоральный подход в консультировании: сущность, цели, задачи. Гуманистический направление психотерапии

Бихевиоризм — это школа психологии, которая рассматривает поведение человека через призму результатов предшествующих воздействий окружающей его среды. Поведенческая терапия занимается открытыми и доступными для наблюдения действиями пациента и его внешнего окружения, которое, с точки зрения бихевиоризма, формирует психику человека. Основоположником данной психотерапевтической методики является Б.Ф. Скиннер, известный своей теорией оперантного научения.

Что собой представляет метод бихевиоральной психотерапии?

Бихевиоральная терапия — это психотерапевтическая методика, направленная на изменение специфических форм поведения человека. В её основе лежат систематические манипуляции с внешними воздействиями, позволяющие подкреплять или подавлять определенные поведенческие формы.

При этом личность рассматривается как сумма поведенческих реакций, каждая из которых основывается на генетических особенностях и предшествующем опыте. Таким образом, в основе метода бихевиоральной психотерапии лежит оперантное обусловливание (процесс формирования и поддержания характера поведения посредством его последствий).

Особенности метода поведенческой психотерапии

При лечении бихевиоральным методом на первом месте стоят не причины и мотивы человеческих поступков, а само поведение пациента. Клиент не оценивается, как хороший или плохой, просто преодолевается его несоответствующее или проблематичное поведение. При этом натура человека рассматривается, как чистая доска для письма (“tabula rasa”), что позволяет модифицировать его действия. Однако прежде конкретно обозначается проблема, изучаются данные об истории развития и социальном окружении пациента, после чего определяются желаемые результаты и устанавливаются методы, которыми будут достигнуты поведенческие изменения.

Цель и задачи метода бихевиоральной психотерапии, используемые техники

Действия бихевиорального психотерапевта могут быть направлены на приуменьшение дисфункционального или преувеличение желаемого поведения, а также данное психотерапевтическое направление занимается выработкой стратегий, комбинирующих эти процессы.

1. Для того чтобы пациент смог последовательно пережить психотравмирующие его ситуации, производится систематическая десензитизация (реальное погружение в фобическую ситуацию). При этом используется техника релаксации, преодолевающая его страх.
2. Наводнение тревожными стимулами — это метод терапевтического воздействия, при котором человек по истечении времени без применения релаксационных техник убеждается в беспочвенности своих страхов.
3. Репетиция поведения — это методика, при которой пациент должен имитировать поведение психотерапевта (или другого человека) в смоделированной ситуации, вызывающей у него тревогу. Таким образом, он убеждается в безопасности этого образа действий.
4. Техника, использующая негативное и позитивное подкрепление, основывающаяся на том, что за хорошее (эффективное) поведение предоставляются привилегии или применяется похвала, а следствием нежелательного поведения становится “наказание” (так называемая жетонная система, распространённая в прошлом веке в западных психиатрических клиниках).

Кому помогает поведенческая психотерапия, в каких случаях и для коррекции каких проблем используется?

Бихевиоральная психотерапия весьма эффективна при:

• лечении разного рода фобий
• преодолении неуверенности в себе
• устранении панических атак
• лечении тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств
• алкоголизме и патологических влечениях
• мигрени
• снятии гипертензии и мышечного напряжения.

Поведенческая психотерапия

Поведе́нческая терапи́я ; бихевиора́льная терапи́я (от англ. behaviour - «поведение») - одно из ведущих направлений современной психотерапии . Поведенческая психотерапия основана на теории научения Альберта Бандуры , а также на принципах классического и оперантного обуславливания . В основе этой формы психотерапии лежит идея, что симптомы психологических расстройств обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам. Поведенческая психотерапия ставит своей целью устранение нежелательных форм поведения и выработку полезных для клиента навыков поведения. Наиболее успешно поведенческая терапия применяется для лечения фобий , поведенческих расстройств и зависимостей , то есть тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для терапевтического вмешательства . Научной базой поведенческой психотерапии является теория бихевиоризма . Поведенческая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с когнитивной психотерапией (Когнитивно-поведенческая психотерапия) . Поведенческая психотерапия является директивной и структурированной формой психотерапии. Её этапами являются: анализ поведения, определение этапов, необходимых для коррекции поведения, постепенная тренировка новых навыков поведения, отработка новых навыков поведения в реальной жизни . Основная цель поведенческой терапии - не понимание причин проблем, возникших у пациента, а изменение его поведения.

История

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений , то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца прошлого века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов .

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927) и Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Дж. Уотсона. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада.

Уже в 1915-1918 годах В. М. Бехтерев предложил метод «сочетательно-рефлекторной терапии». И. П. Павлов стал создателем теории об условных и безусловных рефлексах и о подкреплении , с помощью которого поведение может быть изменено (благодаря выработке желательных условных рефлексов или «угасанию» нежелательных условных рефлексов). Проводя эксперименты с животными, Павлов установил, что если кормление собаки сочетается с нейтральным стимулом, например, со звоном колокольчика, то в дальнейшем этот звук будет вызывать слюноотделение у животного. Павлов также описал феномены, связанные с выработкой и исчезновением условных рефлексов:

Таким образом, Павлов доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. Позднее метод Павлова получил название классического обуславливания.

Идеи Павлова получили дальнейшее развитие в работах американского психолога Джона Уотсона (англ. John B. Watson , 1878-1958). Уотсон пришел к выводу, что классическое обуславливание, которое Павлов наблюдал у животных, существует также и у людей, и именно оно является причиной возникновения фобий . В 1920 году Уотсон провел эксперимент с грудным ребёнком (en:Little Albert experiment). В то время, как ребёнок играл с белой крысой, экспериментаторы вызывали у него страх с помощью громкого звука. Постепенно ребёнок начал боятся белых крыс, а позднее также и любых пушистых животных .

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Ковер Джонс (en:Mary Cover Jones , 1896-1987) . применила сходный метод для излечения ребёнка от фобии. Ребёнок боялся кроликов, и Мэри Джонс использовала следующие приемы:

1. Кролика показывали ребёнку издалека, во время кормления ребёнка.
2. В момент, когда ребёнок видел кролика, экспериментатор давал ему игрушку или конфету.
3. Ребёнок мог наблюдать, как другие дети играют с кроликами.
4. По мере того, как ребёнок привыкал к виду кролика, животное подносили все ближе и ближе.

Благодаря применению этих приемов страх у ребёнка постепенно исчез. Таким образом, Мэри Джонс создала метод систематической десентизации, который успешно применяется для лечения фобий. Психолог Джозеф Вольпе(en:Joseph Wolpe , 1915-1997) назвал Джонс «матерью поведенческой терапии».

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874-1949) . В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе .

Вольпе проделал следующий эксперимент: поместив в клетку кошек, он подвергал их ударам электрического тока. У кошек очень скоро развилась фобия : они начали бояться клетки, если их приближали к этой клетки, они пытались вырваться и убежать. Затем Вольпе начал постепенно уменьшать дистанцию между животными и клеткой и давать кошкам корм в тот момент, когда они оказывались рядом с клеткой. Постепенно страх у животных исчез. Вольпе предположил, что с помощью сходного метода могут быть устранены фобии и страхи у людей. Таким образом был создан метод систематической десенсебилизации, также иногда называемый методом систематической десенситизации . Вольпе использовал этот метод главным образом для лечения фобий, социофобии и сексуальных расстройств, связанных с повышенной тревожностью .

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера , создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий , в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») . Эдуард Торндайк (1874-1949), проводя эксперименты с животными, сформулировал два закона, которые до сих пор используются в поведенческой психотерапии :

• «Закон упражнения» (англ. Law of exercise ), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
• «Закон эффекта» (англ. Law of effect ): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

Идеи поведенческой терапии получили широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка (нем. Hans Eysenck ; 1916-1997) в начале 1960-х годов. Айзенк определил поведенческую терапию как применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств. В 1963 г. был основан первый журнал, посвященный исключительно поведенческой психотерапии (Behavior Research and Therapy).

В 1950-1960 годах теория поведенческой терапии развивалась в основном в трех исследовательских центрах:

Оформление поведенческой психотерапии как самостоятельного направления произошло около 1950 года. Популярности этого метода способствовало растущее недовольство психоанализом , из-за недостаточной эмпирической базы аналитических методов, а также из-за длительности и высокой стоимости аналитической терапии в то время как поведенческие методики доказали свою результативность, причем эффект достигался всего за несколько сеансов терапии .

К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе .

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в нее может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путем. Лазарус (Lazarus) назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией» . Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности, диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов , «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля » .

Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия»

Основные принципы

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния клиента

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным поведенческим анализом» (англ. Applied behavior analysis ). На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

• Насколько часто?

• Как долго он длится?

• Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). . С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой» для пациента (англ. secondary gain), то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснитьь, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими . Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или "отправная точкой " (англ. baseline ). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии .

Составление плана терапии

В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:

• Тяжесть проблемы, то есть то, насколько большой ущерб данная проблема приносит пациенту (например, препятствует его профессиональной деятельности) или представляет опасность для пациента (например, тяжелая алкогольная зависимость);

• То, что вызывает наиболее неприятные ощущения (например, панические атаки);

В случае недостаточной мотивации пациентна или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики .

Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.

Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения .

В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.

В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:

• Когда и как проявляется данный тип поведения?

• Насколько часто?

• Как долго он длится?

• Что является «пусковым механизмом» и подкрепляющими факторами данного паттерна поведения?

Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводиться лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма, любое поведение (как адаптативное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того, чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптативного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптативного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» - поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Как подчеркивает Джудит Бек (en:Judith S. Beck), терапия, ориентированная на изменение поведения, не устраняет раз и навсегда проблемы клиента. Целью терапии является лишь научение тому, как справляться с трудностями по мере их появления, то есть, «стать своим собственным психотерапевтом» . Известный поведенческий психотерапевт Махони (англ. Mahoney , 1976) считает даже, что клиент должен стать «ученым-исследователем» собственной личности и своего поведения, что поможет ему решать проблемы по мере их возникновения (в поведенческой терапии это обозначается термином «самоменеджмент» - en"Self-management) . По этой причине, на завершающем этапе терапии терапевт спрашивает клиента о том, какие приемы и методики оказались наиболее полезными для него. Затем терапевт рекомендует применять эти приемы самостоятельно, не только при возникновении проблемы, но и в профилактических целях. Терапевт также обучает клиента распознавать признаки возникновения или возвращения проблемы, поскольку это позволит клиенту принять заблаговременные меры для того, чтобы справиться с проблемой или, по крайней мере, уменьшить негативный эффект этой проблемы .

Методы поведенческой терапии

• Биологическая обратная связь (Основная статья: Биологическая обратная связь) - методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).

• Методы отучивания (аверсивная терапия)
• Систематическая десентизация
• Шейпинг (моделирование поведения)
• Метод аутоинструкций

Проблемы, возникающие в ходе терапии

• Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и ее целью является не понимание проблемы, а устранение ее последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.

• Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.

• Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы. Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.

Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки и, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

• Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предлагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.

• Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс в лечении, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.

• Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.

• Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии, помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, ее уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

• Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;

• Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;

• Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые еще не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).

• Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.

• Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.

• Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искаженные когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе. Для поведенческой терапии характерны следующие ошибки:

• Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия не должна применяться в следующих случаях:

• Психозы в стадии обострения.

• Тяжелые депрессивные состояния.

• Глубокая умственная отсталость .

В этих случаях основной проблемой является то, что пациент неспособен понять, для чего он должен выполнять упражнения, которые рекомендует психотерапевт.

В случае наличия у пациента личностных расстройств поведенческая терапия возможна, но она может оказаться менее эффективной и более длительной, поскольку терапевту будет труднее добиться активного сотрудничества со стороны пациента. Недостаточно высокий уровень интеллектуального развития не является препятствием для проведения поведенческой терапии, но в этом случае предпочтительно использовать простые техники и упражнения, цель которых пациент способен понять .

Поведенческая психотерапия третьего поколения

Новые направления в поведенческой психотерапии объединяются под термином «поведенческая терапия третьего поколения». (См. например Acceptance and Commitment Therapy и Диалектическая поведенческая терапия).

См. также

Примечания

1. Психологическая энциклопедия
2. Психологический словарь
3. Chaloult,L. La thérapie cognitivo-comportementale: théorie et pratique . Montréal: Gaëtan Morin, 2008
4. БИБЛИОТЕКА ПСИ-ФАКТОРА
5. Мейер В., Чессер Э. Методы поведенческой терапии , СПб.: Речь, 2001
6. Гаранян, Н. Г. А. Б. Холмогорова, Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели. Московский Психотерапевтический журнал. - 1996. - № 3.
7. Watson, J.B. and Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions . Journal of Experimental Psychology, 3, 1, pp. 1-14
8. Cover Jones, M. (1924). A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter . Pedagogical Seminary, 31, pp. 308-315
9. Rutherford, A Introduction to "A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter", Mary Cover Jones (1924) (Text). Архивировано из первоисточника 14 декабря 2012. Проверено 9 ноября 2008.
10. Thorndike, E.L. (1911), "«Provisional Laws of Acquired Behavior or Learning»", Animal Intelligence (New York: The McMillian Company)
11. Wolpe, Joseph. Psychotherapy by Reciprocal Inhibition . California: Stanford University Press, 1958

В процессе поведенческой терапии улучшение часто наступает раньше, чем при других видах психотерапии, и проявляется более конкретно. Быстрое улучшение может проявляться даже при расстройствах, длившихся многие годы (например, при длительной алкогольной зависимости , нарушениях приёма пищи , фобиях) .

Энциклопедичный YouTube

1 / 5

Когнитивно-поведенческая психотерапия (рассказывает психотерапевт Дмитрий Ковпак)

Поведенческая психотерапия

Лечение фобий в когнитивно-поведенческой терапии.

Тревожные расстройства – бич современной цивилизации. Дмитрий Ковпак

Вебинар "Когнитивно-поведенческая психотерапия депрессивных расстройств" - Ковпак Дмитрий Викторович

Субтитры

История

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений , то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца XIX века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов .

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927) и Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Джона Уотсона . Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. (См. ещё: рефлексология)

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874-1949) . В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе (англ.) русск. .

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера , создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий , в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») .

1. «Закон упражнения» (англ. Law of exercise ), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
2. «Закон эффекта» (англ. Law of effect ): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе .

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в неё может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путём. Арнольд Лазарус (англ.) русск. назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией» . Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности, диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов , «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля » .

Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия».

Показания

Поведенческая психотерапия применяется при широком спектре расстройств: при психических и так называемых психосоматических расстройствах, а также при чисто соматических заболеваниях . Она особенно полезна при лечении тревожных расстройств, в частности при панических расстройствах , фобиях , навязчивостях , а также лечении депрессий и других аффективных расстройств , нарушениях приёма пищи , сексуальных проблемах , шизофрении , асоциальном поведении , расстройствах сна и внимания, гиперактивности , аутизме , трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также при языковых и разговорных проблемах .

Кроме того, поведенческая психотерапия может использоваться для преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного артериального давления , головных болей, астмы и некоторых желудочно-кишечных заболеваний, в частности энтеритов и хронических болей .

Основные принципы

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния клиента

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным анализом поведения ». На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой (англ.) русск. » для пациента, то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснить, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими . Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или «отправной точкой» (англ. baseline ). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии .

Составление плана терапии

В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:

В случае недостаточной мотивации пациента или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики .

Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.

Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения .

В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.

В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:

Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводится лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма , любое поведение (как адаптивное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптивного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптивного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» - поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Методы поведенческой терапии

Проблемы, возникающие в ходе терапии

• Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.
• Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
• Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы. Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.

Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки , мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

• Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
• Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
• Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
• Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии , помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации.

Тема 6. Бихевиоральная модель психологической помощи

ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНЦЕПЦИИ

Поведенческое направление в психотерапии и консультировании ведет свое непосредственное начало от работ Дж. Вольпе и А. Лазаруса середины пятидесятых - начала шестидесятых годов двадцатого столетия, хотя корни его уходят в бихевиоризм Дж. Уотсона и Э. Торндайка, а в целом, как известно, история обусловливания поведения восходит к работам У. Бэлла (1774-1842) и И. Сеченова (1829-1905). Именно И. Сеченову принадлежит идея рефлекторной дуги с тремя компонентами (сенсорный вход, процесс передачи первичного возбуждения и эффектный выход), действие которой было положено в основу функционирования психики. После классических экспериментов И. Павлова, использовавшего сеченовскую модель, а также работ В. Бехтерева по рефлексологии появилась книга Дж. Уотсона “Поведение. Введение в сравнительную психологию” (1914). По словам М. Г. Ярошевского, она явилась первой попыткой представить психологию в терминах бихевиоризма, т.е. в трактовке психических процессов посредством наблюдаемых стимулреактивных отношений.

Дж. Уотсон, по его собственному признанию, пытался создать “объективную психологию”, свободную от интроспекционизма, от чрезмерной перегруженности философией и религией. Основная идея бихевиоризма Дж. Уотсона о том, что каждый стимул связан с определенной реакцией, стала фундаментальным правилом поведенческой психологии и бихевиорального направления в консультировании и психотерапии.

Нельзя не отметить, что данное направление уже с первых шагов было перегружено представлениями о “научности”, свойственными классическому, натуралистическому причинно-следственному научному самосознанию.

Характерно, что уже первые достижения бихевиористов в психотерапии были связаны с применением эксперимента. В 1920 г. Дж. Уотсон с ассистенткой Р. Райнер с помощью метода обусловливания сформировали эмоцию страха у одиннадцатимесячного мальчика (Альберта) по отношению к белым крысам, применяя резкий звуковой сигнал всякий раз, когда ребенок пытался дотронуться до животного (Goldstein, p. 274). Четыре года спустя этот же механизм обусловливания был применен М. Джоунс для излечения трехлетнего ребенка от боязни кроликов. Так началось развитие бихевиоральной психотерапии.

В настоящее время в бихевиоральной психотерапии сосуществуют три основные тенденции: классическое обусловливание, восходящее к экспериментальным традициям И. Павлова; оперантное обусловливание, связанное с именем Б. Скиннера и его “модификацией поведения”, а также мультимодальное программирование.

Представление о человеке. Во главе современных бихевиоральных представлений о человеке, по-видимому, находится представление о том, что человек - продукт и одновременно производитель своей окружающей среды. Иными словами, современные представители данного направления стремятся к преодолению механистического детерминизма ХIХ века, которым всегда сильно отдавал традиционный бихевиоризм. Следующим существенным отличием подхода является его ориентированность на реальные действия: человек трактуется как деятель, своими действиями изменяющий действительность. Не реакция, а акция, ее опосредованность ментальностью и ответственность за нее составляет третье отличие современной бихевиоральной психотерапии в ее трактовке человека. При этом строгая приверженность к модели классической науки нашла отражение в общей оценке методов бихевиоральной психотерапии его сторонниками, согласно которой важны четкие и обоснованные критерии: “Какое лечение является наиболее эффективным для данного индивида с его конкретной проблемой и при каких обстоятельствах?”. Иначе говоря, проверяемость, детерминизм, воспроизводимость и учет среды - таковы исходные представления и позиции.

Понятие личности. Следует сразу же признать, что в бихевиоральном направлении понятие личности не только не разработано, но попросту отсутствует. Основные понятия применяющиеся по отношению к личности, относятся все же к поведению. Дело в том, что, по-видимому, в бихевиоральной психотерапии личность и не могла являться предметом воздействия, поскольку изначально сознание было исключено из возможного

предмета анализа, конституирующего данное научное направление. Тем не менее, исследовательскую работу, связанную с определением личности, понятия и входящих в него понятийных структур, осуществил известный представитель бихевиоральной психологии Г. Айзенк. Очевидно, под влиянием исследований Г. Олпорта, положившего в основу структуры личности устойчивые поведенческие черты (“traits”), Г. Айзенк посредством факторизации выделил группу личностных черт, поддающихся учету. Среди них: депрессивность, навязчивость, социабельность, ригидность и спонтанность.

Эти черты были названы им чертами первого порядка. Среди черт второго порядка - интроверсия, экстраверсия и невротизм. В соответствии с этим, едва ли не единственным описанием поведенческой структуры личности в бихевиоральной психотерапии, личностная типология выводится из величины коэффициентов нейротизма и экстра/интро/версии. Например, психопатия - результат высоких показателей по невротизму и экстраверсии, дистимичность - следствие высокого невротизма и средней экстраверсии. В свою очередь, данные показатели выводятся из взаимодействия между физиологическими структурами (мозговой активностью) и индивидуальными реакциями, опосредованными этими структурами.

Основные понятия . Поскольку вся бихевиоральная психотерапия непосредственно связана с научением, базисная терминология отражает основные концепции научения, как они сложились в бихевиоризме.

Обусловливание - понятие, охватывающее всю область воздействия на поведение. Различают два вида обусловливания: классическое (павловское), когда научение происходит благодаря подкрепляющему сочетанию стимулов, и оперантное (скиннеровское), когда оно осуществляется путем выбора стимула, сопровождающегося положительным (в противовес отрицательному) подкреплением. Различают также безусловное научение, которое происходит вне специально организованного обусловливания.

Генерализация (обобщение) . Это понятие, восходящее еще к опытам И. Павлова и “закону ассоциативного сдвига” Э. Торндайка, отражает феноменологию, относящуюся к стимулу и обобщению воздействия. В начале 1950+х годов К. Ноубл, Дж. Лэйси и Р. Смит экспериментально доказали, что существует не только моторное, эмоциональное, но и вербальное, в частности, семантическое обобщение, а также - визуальное.

Затухание . Понятие отражает закономерности, связанные с исчезновением реакции, вызванной в результате обусловливания. Возвращаясь к классическому эксперименту Дж. Уотсона и Р. Райнер с одиннадцатимесячным Альбертом, можно проследить действие угасания, когда, постепенно снижая неприятный звук при приближении ребенка к животному, регистрируется и затухание вызванной реакции страха.

Контробусловливание . Понятие отражает действие обусловливания, не совместимое с первоначальным обусловливающим воздействием. Так, в упоминавшейся нами экспериментальной ситуации с трехлетним мальчиком М. Джоунс построила психотерапию на контробусловливании, ежедневно во время приема пищи ребенком помещая кролика на безопасном, но с каждым днем все сокращающемся расстоянии.

Эффект частичного подкрепления . Понятие отражает феномен поведения, при котором подкрепление, хотя и не постоянное, вызывает желаемое действие. Именно на этом психологическом эффекте основано действие игральных автоматов.

Вызванная эмоциональная реакция . Понятие фиксирует феномен, когда предъявление безразличного условного стимула в сочетании с болезненным безусловным стимулом вызывает страх при повторном предъявлении безразличного условного стимула.

Реакция избегания . Данное понятие характеризует явление исчезновения эмоции страха, когда субъект научается избегать действия болезненного стимула.

Конфликт в бихевиоральной психотерапии означает противоречия между потребностью и связанной с ней реакцией избегания. Например, реакция избегания, связанная с подавлением сексуальной потребности, вызывает фрустрацию и чувство одиночества.

Избыточное поведение (двигательное, эмоциональное или мыслительное) возникает как разновидность реакции избегания, при которой происходит генерализация действий, получивших ранее отрицательное подкрепление, или их замещение посредством направленности на другой объект (“ожегшись на молоке, дуешь на воду”).

Описание консультативного и психотерапевтического процессов

Цели психологической помощи . В соответствии с общей направленностью бихевиоральной психотерапии, главная цель психологической помощи - обеспечение новых условий для научения, т.е. выработка нового обусловливания и на этой основе помощь в овладении новым поведением. Частные цели могут включать в себя: формирование новых социальных умений, овладение психологическими целями саморегуляции, преодоление вредных привычек и снятие стресса, избавление от эмоциональных травм и т.п.

Роль психолога-консультанта . В бихевиоральной психотерапии психолог-консультант выступает в четко определенной роли учителя, наставника или врача. В соответствии с фиксированной ролью, психолог-консультант должен быть готов принять на себя груз социально-психологической модели, образца для подражания, каким он выступает в глазах клиента, а также осознавать специфику защитного механизма идентификации, играющего для клиента важную роль в бихевиоральной психотерапии.

Требования к клиенту . Позиция психотерапевта носит четко фиксированный характер, четко определяется и роль клиента. Поощряется его активность, сознательность в постановке целей психотерапии, желание сотрудничать с психологом и импровизация с новыми формами поведения. Важнейшим моментом в психологической позиции клиента выступает выработка готовности к применению новых форм поведения.

2. ТЕХНИКИ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И НОВЕЙШИЕ ТЕЧЕНИЯ

Техника психологической работы в бихевиоральном направлении строится на детерминистической посылке; определенное поведение есть следствие определенного воздействия. Это значит, что дезадаптивное (невротическое) поведение является результатом неверного научения. Поэтому в основу психотерапии положена совокупность приемов формирования нового поведения (переучивания), базирующаяся на экспериментальных исследованиях и теоретических допущениях бихевиоризма. Рассмотрим вначале методы воздействия, основанные на положительном подкреплении.

Гипноз . Один из традиционных методов психологического воздействия, гипнотическое внушение, прямое и косвенное, включает в себя множество техник, физиологическая сущность которых достаточно определенно описывается стройной теорией И. П. Павлова. Согласно И. П. Павлову, гипнотическое состояние - это частичное торможение коры больших полушарий мозга, т.е. парциальный сон, при котором сохранены процессы восприятия, но устраняется контроль над двигательными центрами. Среди различных гипнотических фаз в контексте психотехнической помощи важнейшей является фаза, при которой возникает раппорт, особая связь гипнотизера с гипнотизируемым, позволяющая последнему воспринимать внушение, не подвергая его контролю сознания - контрсуггестии.

Среди современных суггестивных техник особенно популярны недирективные техники, получившие следующие названия: нейро-лингвистическое программирование (reframing), эриксоновский гипноз (косвенное внушение, построенное на развертывании семантики метафор) и так называемое “управляемое воображение”, базисные принципы которых весьма близки.

Суггестивные техники работы, в той или иной степени использующие гипноз, наиболее эффективны при работе с лицами, отличающимися демонстративными чертами характера и инфантилизмом, что, в свою очередь, сужает их диапазон принятия возможной психологической помощи.

Систематическая десенсибилизация . Одна из наиболее эффективных традиционных психотехник в бихевиоральной терапии, основанная на классическом обусловливании, при котором травмирующее воздействие сочетается с реакцией торможения. Как правило, данный прием применяется в сочетании с релаксацией и использованием управляемого воображения (визуализации). Важным моментом в применении данного приема является определение иерархии беспокоящих стимулов и обучение приемам релаксации.

Тренинг релаксации . Обычно тренинг релаксации, разработанный различными авторами в 1930-е годы и применяющийся как средство совладания со стрессом, требует от четырех до восьми часов занятий. Клиенту предлагается принять расслабленную позу, глубоко и ритмично дышать, в то же время сосредоточивая внимание на определенной теме (образе, переживании и т.п.). Овладение умением расслабляться выступает важной предпосылкой в программах саморегуляции.

Эмоциональный тренинг поведения . Данная техника известна также под названием “тренинг адекватного самовыражения”, его назначение состоит в обучении клиента адекватному поведению и состоянию уверенности в себе в различных ситуациях общения: с супругом, с руководителем, с подчиненными, с представителями власти и т.п. Внимание психолога-консультанта привлекают, как правило, те ситуации общения или те межличностные отношения, в которых клиент чувствует себя обиженным, виноватым, в состоянии раздражительности, агрессии или, наоборот, ведет себя с гипертрофированной вежливостью и т.п. Техника реализуется посредством ролевой игры, в которой детально анализируются фрагменты поведения и на основе подробной ориентировки в действиях и чувствах, которые они вызывают, а также чувствах по поводу вызванных чувств, осуществляется выработка новой, идеальной формы поведения. Широко известным приемом из данной техники является обучение ролевым конструкциям типа “Я чувствую... “ или навыкам открытого высказывания желаемого вместо постановки вопросов и т.д.

Погружение. Эта техника напоминает “систематическую десенсибилизацию”, но без контр-обусловливания. Сущность ее в том, что клиент, испытавший переживания страха и тревоги, связанные с определенной ситуацией, с помощью воображения погружается в ситуацию опасности, в то время как психотерапевт стремится поддерживать с помощью детализированной обратной связи соответствующие переживания. Обычно защитное торможение включается примерно через 20-40 мин, хотя весь сеанс может длиться до двух часов. Важна подробная проработка всех деталей ситуации. Возможно использование техники НЛП.

Среди техник, основанных на отрицательном подкреплении, можно выделить следующие:

Аверсивная терапия . Этот, один из наиболее противоречивых по своему характеру воздействия, набор психотехник берет начало еще в деятельности В. М. Бехтерева, вырабатывавшего отвращение (от англ. “aversion” - отвращение) к алкоголю у больных алкоголизмом с помощью гипноза либо путем введения специальных лекарственных средств.

В качестве современных средств отрицательного подкрепления используются, наряду с химическими, электрошок, санкции, связанные с депривацией, система штрафов и др. В последние годы в России и Украине стало популярным так называемое кодирование - вариант аверсивной терапии А. В. Довженко.

Символическая экономия . Психотехника, предложенная Б. Скиннером для “модификации поведения” заключенных, состоит в том, что право на получение разных льгот реализуется путем предъявления жетонов, которые изымаются при всяком нарушении режима (число изымаемых жетонов пропорционально тяжести нарушения). Построенная на принципах оперантного обусловливания, данная техника, весьма жесткая и манипулятивная, применяется лишь когда не срабатывают более приемлемые средства коррекции. Вместе с тем, некоторые современные американские психологи считают приемлемым использование “символической экономии” в школе.

В качестве частных приемов коррекции отклоняющегося поведения у детей, основанных на отрицательном подкреплении, используются следующие:

“Тайм-аут” - удаление из класса (из группы), при котором ребенок с отклоняющимся поведением лишается возможности получать положительные подкрепления, связанные с групповой деятельностью.

Доказано, что прием удаления эффективен в коррекции агрессивного, деструктивного поведения.

Гиперкоррекция - прием, эффективный для коррекции поведения детей (или даже взрослых), нарушающих институциональные нормы. Сущность его в том, чтобы индивид вначале немедленно восстановил разрушенный им порядок вещей, принес извинения в связи со своим неадекватным поведением, а затем принял на себя дополнительные обязанности по сохранению среды обитания.

Штраф - не нуждается в комментарии. За исключением того, что следует точно оговорить иерархию нарушений и размер соответствующего штрафа.

Новейшие направления в поведенческом консультировании и психотерапии

Своеобразной реакцией на весьма частые обвинения в пренебрежении к личности и чрезмерности акцентирования поведенческого уровня разработки психологической проблематики со стороны представителей бихевиоральной парадигмы в консультировании в конце 1970-х - начале 1980-х годов стало создание нового направления, получившего наименование “мультимодальная поведенческая терапия”, в котором центральное место отводится воздействию на целостную организацию личности. В пределах этого новейшего направления (А. Лазарус, А. Бандура, Т. Нейланс и др.),

включающего в себя когнитивно-ориентированные техники (моделирования, формирования), получили развитие программы саморегуляции, “когнитивного переструктурирования”, “когнитивной модификации поведения”. Последняя, в частности, включает четыре этапа: самонаблюдение (self-monitoring); самооценивание (self-evaluation) и самоподкрепление (self-reinforcement). В последние годы эти течения находят все больше сторонников и среди отечественных психологов-консультантов. Одно из новейших достижений поведенческой психотерапии - проработка посттравматического синдрома при помощи билатеральных саккадических движений глаз.

Открытый в 1987 г. Фрэнсин Шапиро метод снятия посттравматического синдрома путем использования отслеживающих и саккадических движений глаз хорошо зарекомендовал себя в работе с ветеранами войны во Вьетнаме, жертвами насилия и т.п. Названный его автором, Фрэнсин Шапиро, “десенсибилизацией с помощью движений глаз”, данный метод в настоящее время проходит апробацию во многих клиниках США и одновременно свидетельствует о далеко не исчерпанных возможностях поведенческой психотерапии.

Краткая характеристика концепции. Отношение к бихевиоризму в целом на протяжении многих лет отличалось двойственностью. Причем сама двойственность, особенно в советской психологии, носила специфический характер. Специфичность состояла в том, что, по общему признанию, с одной стороны, бихевиоризм как течение психологической мысли был основан в России, хотя получил свое оформление и название в США. Кроме

того, сам подход, исключавший сознание из предмета исследования, был столько раз подвергнут критике, что, казалось бы, в отечественной психологической науке не может найтись такой ниши, кроме обучения животных, в которой мог бы существовать бихевиоризм. Парадоксальность положения, однако, заключается в том, что он не просто существовал, хотя и под другими названиями, но и, более того, самым широким и непосредственным образом впитался в ткань не только психологической и педагогической (в частности, школьной) практики, но и социальной жизни в целом.

Что касается собственно консультативной психологии, то определяющий признак бихевиоральной парадигмы состоит прежде всего в ее стремлении к выработке четкой программы целей и средств изменения поведения в желаемом направлении. Можно сказать, что в бихевиоральной парадигме успешность изменения (формирования) выступает самодовлеющим критерием применяемой психотехники.

В последние годы наметилось значительное влияние когнитивной психологии на бихевиоральную парадигму в консультировании и психотерапии, а также большая открытость другим концепциям. В частности, “мультимодальная терапия” использует понятие “базисное Ид” и предполагает учет всех “модальностей” “базисного Ид” (поведение, эффективные реакции, ощущения, образы, представления, межличностные отношения и биологические функции). Однако во мнении многих исследователей и практических психологов бихевиоральное направление связывается прежде всего c медицинской моделью психотерапии, а также с социально репрессивными формами воздействия на человека.

Основоположниками радикального бихевиоризма были Дж. Уотсон и В.Ф.Скиннер, который развил идеи Трондайка. Данный подход можно охарактеризовать как направление, использующее принципы научения в помощи клиентам решать их поведенческие проблемы. Он постоянно совершенствуется и обогащается результатами новых исследований. В настоящее время его наиболее яркими представителями являются Дж. Вольпе, Г.Айзенк, А.Лазарус. Основные идеи этого подхода базируются на работах И.П.Павлова, впервые рассмотревшего поведение как последовательность условных рефлексов, образующихся в результате повторяющихся подкреплений.

Основные теоретические положения.

Главная задача психолога – бихевиориста – помочь изменению неэффективного, неадаптивного поведения клиента. Психолог вместе с клиентом пытается вмешаться в жизненные условия последнего с целью их изменения. Бихевиоральный анализ основан на следующих конструкциях:

1) Установление отношений между психологом и клиентом. Психологи – бихевиористы демонстрируют высокий уровень эмпатии, внутренней гармоничности и способности к контакту, а также теплоту и уважение к клиенту. Психологи этого направления отличаются внутренней силой, а также умением устанавливать раппорт, устанавливать взаимопонимание, тщательно выстраивать структуру интервью. Они объясняют клиенту основные технические приемы и их смысл, вследствие чего клиент принимает активное участие в процессе консультирования;

2) Определение проблемы через операционализацию поведения. Психолог - бихевиорист в наиболее организованной (по сравнению с другими направлениями) форме занимается сбором информации о клиенте. Общее представление о проблеме клиента в терминах бихевиоризма – это знание того, как клиент себя ведет. Жизнь клиента рассматривается как цепь отдельных поступков. Психолог работает с "тем, что есть", что можно увидеть в реальном поведении клиента, и что можно изменить благодаря научному планированию.

Пример. Клиент жалуется на то, что он боится, испытывает чувство страха. В психодинамическом подходе необходимо найти в прошлом корни страха, в гуманистическом направлении - изменить представления клиента о мире. В бихевиоральном консультировании психолог ставит задачу определить, что конкретно делает клиент, когда чувствует страх:

Психолог: Вы сказали, что чувствуете страх. Расскажите поконкретнее, что вы при этом делаете?

Клиент: Бывает, что я не хочу выходить из дома. Иногда ощущаю безысходность.

Психолог: А что происходит с вашим телом?

Клиент: Иногда меня бьет дрожь.. Бывает, мне так страшно, что я не могу уснуть, не сплю целую ночь. Прислушиваюсь к каждому скрипу, все время страшно напряжен.

Эти два вопроса пояснили для психолога поведение, связанное со страхом. Нежелание выходить из дома, дрожь, бессонница, напряжение – эти "операции" можно увидеть, измерить, сосчитать. Неясным остается "ощущение безысходности", то есть требуется операционализация предложения "Иногда ощущаю безысходность".

Психолог: Вы говорили, что иногда ощущаете безысходность. Могли бы вы подробнее рассказать об этом?

Клиент: Я не могу пошевелить рукой, не могу заниматься делами, у меня совсем нет энергии. Иногда я плачу от собственного бессилия.

Психолог: Значит, безысходность для вас – это скованность, бездействие, слезы… Вы, кажется, так говорили?

Таким образом, психолог связывает расплывчатое чувство страха клиента с более конкретными действиями – операциями.

Целью операционализации поведения является перевод неясных слов в объективные действия, которые можно наблюдать – операции. Ключом к операционализации служит следующий вопрос: "Могу ли я видеть, чувствовать, осязать понятия, которые употребляет мой клиент?"

3) Понимание всего контекста проблемы через функциональный анализ. Второй задачей психолога – бихевиориста является установление понимания того, как клиент ведет себя в "естественном окружении". В рамках бихевиоризма анализ проводится по трехступенчатой модели:

1) предыстория;

2) результирующий поступок;

3) последствия такого поведения.

Устанавливая причинно-следственные связи, психолог приходит к пониманию последовательности событий, лежащих в основе поведения клиента, то есть к пониманию функциональной картины. Исходя из функциональной картины, психолог разрабатывает программу изменения картины событий. Цель любого функционального анализа – разобраться в системе поощрений клиента, таких как внимание, одобрение, деньги, еда, материальные ценности, привязанность, признание. Нельзя забывать о наказаниях, одним из которых является игнорирование человека.

4) Установление социально важных целей для клиента. На этой стадии психолог вместе с клиентом вырабатывают конкретные и достижимые цели. Нужно строить конкретные планы на будущее, ставить определенные цели: научиться плавать, изучить иностранный язык, найти работу. Психолог – бихевиорист не будет использовать в своей работе такое широкое понятие, как "страх", а разобьет его на наблюдаемые, конкретные единицы поведения, и будет учить клиента поступать так, чтобы их жизнь стала более успешной и счастливой.

Психолог акцентирует внимание на конкретных действиях и поступках. Клиент должен делать что–то конкретное: видимое, слышимое, ощущаемое.

Консультативный процесс

Цели психологической помощи:

Обеспечение условий для научения, то есть помощь в овладении новым поведением;

Формирование новых социальных умений;

Преодоление вредных привычек;

Овладение навыками саморегуляции и др.

Роли и функции консультанта: выполнение четко фиксированной роли учителя (наставника); принятие на себя роли модели, образца для подражания.

Ожидания от клиента: желание сотрудничать с психологом; активность; готовность ставить цели и добиваться их, экспериментируя с новым поведением; готовность применять новые формы поведения в повседневной жизни.

Причины для изучения психологом-консультантом основ психоанализа:

Возможность осознанного отбора и использования бихевиоральных методов для модификации поведения клиента;

Возможность прерывания условно-рефлекторных связей между стимулами, когда они создают болезненный эффект для клиента (например, посттравматические фобии, тревожные реакции);

Возможность сознательно не использовать бихевиоральные методы при отсутствии показаний к работе в данной модели.

Техники бихевиоральной терапии и консультирования

Для проведения бихевиоральной терапии и консультирования необходимы следующие умения: 1) разбивать поведение на фрагменты, то есть операционализировать его; 2) проводить функциональный анализ, чтобы уточнить предысторию проблемы, результирующее поведение и последствия; 3) определять совместно с клиентом цели, являющиеся общественно приемлемыми; 4) использовать специальные процедуры изменения поведения. Наиболее часто используются следующие техники:

1.Релаксация. Психологи бихевиорального направления считают более эффективным не поиск причин физической зажатости, которая может проявляться в форме бессонницы, скованности, высокого давления, а обучение клиента механизму релаксации. Программы релаксации обычно основаны на техниках: а) контраста напряжения – расслабления. На первой стадии клиент с закрытыми глазами делает несколько глубоких вдохов и выдохов. На второй клиенту предлагается попеременно напрягать или расслаблять разные группы мышц, пока он не ощутит различий в этих состояниях. На третьей клиенту предлагается запомнить разницу между напряженным и расслабленным состоянием с целью понимания того, что такое мышечное напряжение. Четвертый этап посвящен процедуре контрастного сжатия – расслабления групп мышц в определенном порядке для достижения релаксации. Пятый этап связан с завершением упражнения; б) прямой релаксации. При этом клиент просто расслабляет группы мышц одну за другой. При данной технике особенно важны отношения между психологом и клиентом.

2.Систематическая десенситизация (или уменьшение тревожности). Данная техника, разработанная Дж. Вольпе, направлена на решение проблем, связанных с тревожностью и напряжением. Она включает в себя несколько этапов: а) обучение клиента технике глубокой мышечной релаксации по Джейкобсону; б) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Для установления начальной и конечной точки самой страшной ситуации присваивается 100 баллов, состоянию абсолютного покоя – 0 баллов; в) прохождение шкалы страхов от нижней точки до верхней в состоянии глубокой мышечной релаксации. При этом клиент учится визуализировать все свои страхи в состоянии расслабления.

3.Имплозия (наводнение). Техника сходна с систематической десенситизацией, однако проводится без мышечной релаксации. После составления иерархии страхов переходят к имплозии – представлению ситуаций страха. По поведению клиента (двигательной активности, напряжению мышц, мимике) психолог оценивает интенсивность испытываемого страха и степень включенности клиента. Задача психолога – поддерживать высокий уровень страха в течение примерно 40 – 45 минут.

4.Парадоксальная интенция (стремление). Согласно этой методике, предложенной В.Франклом, клиенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и, наоборот, пытаться умышленно вызвать его и усилить. Метод заключается не только в перевертывании своего страха, но и в юмористическом к нему отношении.

5.Моделирование. Использование данной техники предполагает демонстрацию желаемого поведения. Психолог может сам показать клиенту, как спокойно вести себя в пугающих ситуациях (например, как убивать пауков), либо использовать видеозапись.

6.Позитивное подкрепление (поощрение). Позитивным подкреплением со стороны психолога могут служить улыбки, внимательное выслушивание, кивки головой. Широко распространена жетонная (талонная) система поощрения за желательное поведение.

7.Техника вызывания отвращения (аверсивное обусловливание). В основе метода лежит выработка условного рефлекса. Нежелательное поведение клиента сочетается с неприятным стимулом: резкими, громкими звуками, ударами электрическим током (при невротическом заикании, энурезе, дрожании рук), веществами, вызывающими рвоту (при алкоголизме) и др.

8.Наказание. В этой технике наказание следует после нежелательного поведения.

9.Техники самоконтроля. Данная техника предполагает активную роль клиента в определении целей консультирования и выполнении программы позитивных изменений. Самоконтроль – основа успешной саморегуляции поведения. Психолог помогает клиенту определять краткие, ясные, четкие цели, успешное достижение которых ведет к самоподкреплению.

10.Предотвращение рецидивов. Данные стратегии помогают клиенту поддерживать нужное поведение после завершения консультирования. Задача психолога – помочь клиенту построить программу, которая помогла бы клиенту справиться с рецидивами, чтобы не растерялись новоприобретенные навыками (пятая стадия интервью). Стратегии предотвращения рецидивов могут разделить на следующие категории: а) предвидение трудных ситуаций; б) регуляция мыслей и чувств; в) определение необходимых дополнительных навыков (тренировка настойчивости, четкое временное расписание и т.д.); г)выстраивание системы значимых поощрений за желательные поступки и правильное поведение. Техники предотвращения рецидивов позволяют клиенту самостоятельно использовать стратегию достижения желательного поведения в условиях, когда окружение противостоит этим намерениям (например, клиент хочет бросить курить, в то время как мир вокруг – друзья, телевидение – формируют образ "крутого" курильщика). Эти техники важны для психологии в целом, так как в любом терапевтическом подходе возникают проблемы рецидивов.

Поведенческое консультирование является краткосрочным. Типичный случай – заключение контракта с клиентом на 8 – 12 встреч. При завершении консультирования психолог избегает резкого его прекращения, а постепенно сокращает занятия, уменьшая их длительность и снижая собственную активность.