Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности». Что же происходит при приближении смерти?

В какой-то мере ответ на вопрос мы получаем в беседах с больными раком:

• заново оцениваются приоритеты жизни – теряют значение всякие мелочи;
• возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования ("обязан", "необходимо" и т.п.);
• усиливается сиюминутное ощущение жизни;
• обостряется значимость элементарных жизненных событий (смена времен года, дождь, листопад и т.п.);
• общение с любимыми людьми становится более глубоким;
• уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать.

Все эти изменения свидетельствуют об увеличении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к тем, кто находится рядом с ним, – к близким, врачам, психологам. У больного возникают очень важные для него вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов – "Скоро ли я умру?". Не существует единственно правильного ответа на этот вопрос, хотя можно говорить о более или менее универсальных принципах. Требуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, неплохо посоветовать ему привести в порядок жизненные дела (последние желания, завещание и т.п.). Можно не говорить пациенту прямо, что, возможно, он вскоре умрет: «Каждый должен быть готов к самому худшему, особенно тяжелобольной». Некоторые люди не склонны думать о завершении своих земных дел, потому что им кажется, что решение подобных проблем открывает дверь смерти. С ними можно обсудить проблему страха перед смертью .

Вопрос об откровенности с неизлечимо больным представляется одним из самых трудных. Существуют самые разные мнения на этот счет. Одни думают, что пациенту надо сказать всю правду, другие подчеркивают необходимость бережного отношения к тяжелобольному и ничего не говорят ему о приближающейся смерти, третьи считают, что следует вести себя так, как хочет пациент. Конечно, больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что «право знать» отнюдь не тождественно «обязанности знать».

Право знания не равносильно выбору знания. Свобода пациента будет реальной только при ориентации на его желание обладать подлинным знанием. Тяжелобольной человек может и не желать знать что-либо конкретное о приближающейся смерти, и окружающие обязаны уважать его выбор. Очень часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, и тогда даже лучше, если он меньше знает.

Когда пациент категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны стараться понять, почувствовать, что скрыто за этими словами. Часто безоглядная смелость является мнимой. Требуя высказать все до конца, пациент не очень представляет свою реакцию на жестокую правду. Иногда нетрудно заметить, что его требование носит скорее формальный характер, и он вовсе не желает получить точный ответ, поскольку это лишает его надежды.

Последовательность реакций неизлечимо больных людей на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross:

1. Отрицание. При посещении разных врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Действительное положение вещей скрывается как от семьи, так и от себя. Отрицание дает возможность увидеть несуществующий шанс, делает человека слепым к любым признакам смертельной опасности.
2. Злоба. Она чаще всего выражается вопросами: «Почему я?», «Почему это случилось со мной?», «Почему меня не услышал Бог?» и т.п.
3. Компромисс. На этой стадии стремятся как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, отказываясь от разных удовольствий, и т.п.
4. Депрессия. Поняв неизбежность своего положения, постепенно теряют интерес к окружающему миру, испытывают грусть, горечь.
5. Адаптация. Смирение понимается как готовность спокойно встретить смерть.

Прохождение отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти стадии проходят и члены семьи, узнав о неизлечимой болезни близкого человека. Важнейшей стадией преодоления страха смерти, по мнению ряда авторов, является отрицание. Отрицание действует подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. Отрицание облегчает душевные страдания за счет сокрытия реальности. Действие защитного механизма происходит бессознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда некомпетентный доктор пытается бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т.п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни).

С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент действительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружающих людей не использует этот механизм защиты.

Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем самым они мешают пациенту воспользоваться механизмом отрицания. Когда окружающие начинают говорить о том, что все будет хорошо и пациент выздоровеет, тревожность у пациентов увеличивается, и часто такие «игры» близких становятся для него признаком полной безнадежности его состояния.

В заключение перечислим несколько важных принципов, которые следует учитывать в работе с умирающим человеком:

1. Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночку» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.
2. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
3. На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
4. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
5. Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровывать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
6. Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.
7. Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, – это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

Людям, которые общаются с умирающим и его близкими, тоже необходима существенная помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Если вы столкнулись с подобной жизненной ситуацией и не знаете, как найти из нее выход, как вести себя, где найти ресурсы и внутренние силы – позвоните в нашу Службу психологической помощи по бесплатному круглосуточному номеру 8-800 100-0191 , и квалифицированные психологи помогут вам найти ответ.

Цитируется по: «Основы психологического консультирования»,
Р. Кочюнас

Сангье Кхадро

О смерти многие люди не желают слышать, говорить и даже думать. Почему так происходит? Хотим мы того или нет, но рано или поздно каждый из нас непременно покинет этот мир. И еще до того как мы столкнемся с собственной смертью, нам, скорее всего, придется пережить смерть других людей: родственников, друзей, коллег и т.д. Смерть - это реальность, жизненный факт, а потому не лучше ли согласиться с ее неизбежностью и подойти к ней с открытостью, нежели со страхом и отрицанием?

Возможно, мысли о смерти вызывают в нас дискомфорт, оттого что думаем, что смерть станет для нас ужасным, болезненным и гнетущим переживанием. Однако вовсе необязательно все должно быть именно так. Уход из жизни может стать моментом познания и роста; временем, когда мы сможем глубже ощутить любовь, осознаем, что в нашей жизни обладает наибольшей ценностью, укрепимся в вере и преданности религии и духовным практикам. Смерть может даже открыть нам возможность проникнуть в суть своей истинной природы и природы всех вещей, и это постижение позволит нам освободиться от всех страданий.

Давайте рассмотрим пример с Интой Макким, директором буддийского центра в г. Брисбен, Австралия.

Инта умерла от рака легких в августе 1997 года. За два месяца до своей смерти она написала в письме своему духовному учителю Ламе Сопе Ринпоче: «Хотя я и умираю, это лучшее время в моей жизни! … Так долго жизнь казалось такой тяжелой, такой трудной. Но когда по-настоящему осознаешь смерть, она оказывается великим счастьем. Я бы не хотела, чтобы ваша смерть прошла для вас незамеченной, чтобы вы упустили то великое счастье, которое рождается из осознания непостоянства и смерти. Эти переживания удивительны и неожиданны и сопряжены c огромной радостью. Это величайшее время моей жизни, самое захватывающее приключение, самая лучшая вечеринка!»

Инта провела последние несколько месяцев жизни, посвятив себя духовной практике. Во время смерти ум ее был спокоен, она была окружена родственниками и друзьями, которые за нее молились. Существует множество подобных историй о ламах, монахах, монахинях и духовных практиках, которые сумели встретить смерть спокойно, с достоинством, а некоторые из них даже оставались в медитации во время и после смерти. При должной тренировке и подготовке каждый из нас может встретить смерть с позитивным и мирным настроем.

Очень важно исследовать свои мысли, чувства и отношение к смерти и умиранию, чтобы определить, насколько они реалистичны и конструктивны. Что вы чувствуете, прочитав или услышав о внезапной и непредвиденной гибели большого числа людей? Что вы чувствуете, узнав о смерти родственника или друга, или о том, что у него обнаружили рак? Что вы чувствуете, когда видите катафалк или проезжаете мимо кладбища? Что значит для вас глагол «умереть»? Верите ли вы, что есть что-то за пределами этой жизни, по другую сторону смерти?

Есть два нездоровых подхода к смерти. Первый: это страх, мысли о том, что смерть - это ужасный, болезненный опыт, или полное исчезновение. Такой страх ведет к отрицанию и желанию избегать мыслей или разговоров о смерти. Но разве это правильно, если учесть, что однажды нам придется через это пройти? Не лучше ли принять реальность смерти, научиться преодолевать свои страхи и подготовиться к неизбежному?

Другое нездоровое отношение - беспечное и легкомысленное, заставляющее нас говорить: «Я не боюсь смерти. Знаю, что однажды я должен буду умереть, но все будет нормально, я смогу с этим справиться». В молодости у меня было такое же отношение, но однажды я попала в зону землетрясения и в течение нескольких мгновений пребывала в полной уверенности, что стою на пороге смерти. И тогда я осознала, как я ошибалась: я была ужасно напугана и абсолютно не готова к смерти! В «Тибетской книге живых и мертвых» Согьял Ринпоче приводит слова одного тибетского наставника: «Люди часто ошибаются, имея фривольное отношение к смерти и думая: «Смерть случается с каждым. Не велика беда, это процесс естественный, так что я справлюсь». Прекрасная теория, но она верна ровно до той поры, пока не подступит смерть».

Если вы обнаружили у себя один из этих подходов, то, возможно, вам стоит продолжить свои исследования на тему смерти. Расширение знаний о смерти и умирании поможет нам уменьшить страх смерти (ведь у нас есть тенденция бояться того, что нами не познано, или того, что мы не можем понять), а людям с легкомысленным отношением к смерти - осознать важность подготовки к ней.

В первую очередь, давайте рассмотрим представления о смерти в буддийской традиции.

Буддийская концепция смерти

Смерть - естественное явление, неизбежная часть жизни

Смерть порой представляется людям наказанием за совершенные ими злодеяния, крахом, ошибкой, но ни одно из этих воззрений не верно. Смерть - естественная часть жизни. Солнце встает и садится, времена года наступают и проходят, прекрасные цветы вянут и утрачивают краски, люди рождаются, живут какое-то время, а затем умирают.

Одна из ключевых истин, которую Будда открыл и поведал нам, - это истина о непостоянстве: все меняется и заканчивается. Существуют два уровня непостоянства: грубый и тонкий. Грубое непостоянство сводится к тому, что все порожденное и произведенное (будь то люди или другие живые существа, все природные явления и все, сотворенное руками людей) не может быть вечным и в какой-то временной точке закончит свое существование. Как сказал сам Будда:

Что было рождено - умрет,
Что было собрано - рассеется,
Что было накоплено - истощится,
Что было построено - разрушится
И что было высоким - станет низким.

Наше существование столь же мимолетно, как осенние облака.
Наблюдать за смертью и рождением существ - все равно, что наблюдать за движениями в танце.
Жизнь подобна вспышке молнии в небе,
Она, как бурный поток, стремительно несущийся с крутой горы.

Тонкое непостоянство - это те изменения, которые происходят каждое мгновение во всех живых существах и неодушевленных предметах. Будда говорил, что предметы и феномены не остаются неизменными от одного мгновения к следующему, но постоянно меняются. Эти слова нашли свое подтверждение в современной физике, как указывает Гари Зукав в работе «Танцующие мастера Ву Ли»:

«Каждое взаимодействие внутриатомных частиц состоит в полном уничтожении изначальных частиц и создании новых внутриатомных частиц. Внутриатомный мир - это непрерывный танец создания и уничтожения, когда материя переходит в энергию, а энергия - в материю. Преходящие формы вспыхивают и гаснут, образуя никогда не заканчивающуюся и всегда заново созданную реальность.

Будда искусно передал свое учение о неизбежности смерти одной из своих учениц, Кизе Готами. Киза Готами была замужем, у нее был ребенок, очень дорогой ее сердцу. Когда ребенку было около года, он заболел и умер. Охваченная горем, не в состоянии принять смерть ребенка, Киза Готами взяла его на руки и отправилась на поиски того, кто мог бы вернуть его к жизни. Наконец, она встретила Будду и стала умолять его ей помочь. Будда согласился, но попросил принести ему горчичных зерен, из дома, где никто никогда не умирал.

Киза Готами ходила по деревне от дома к дому и, хотя каждый был готов дать ей дать горстку горчичных зерен, невозможно было найти дома, которого бы не коснулась смерть. Постепенно она осознала, что смерть случается с каждым, вернулась к Будде, похоронила ребенка и стала одной из последовательниц Просветленного. Следуя за ним, она достигла Нирваны, полной свободы от бесконечного круга перерождений и смерти.

Люди порой опасаются, что, если они примут данность смерти и станут размышлять о ней, то сделаются от этого психически нездоровыми или утратят способность наслаждаться удовольствиями, которые предлагает им жизнь. Но, как это не удивительно, все происходит с точностью до наоборот. Отрицание смерти делает нас напряженными, а принятие этой данности несет покой. С оглядкой на смерть нам легче осознать то, что для нас действительно важно в жизни. Например, быть добрым и любить других, быть честным и неэгоистичным. Осознав это, мы направляем свою энергию именно на такие действия и избегаем поступков, которые заставили бы нас перед лицом смерти испытывать сожаления и страх.

Очень важно принять данность смерти и всегда помнить о ней

В «Сутре о великой Нирване», Будда говорит:

Из всех пахот самая важная – осенняя.
Из всех следов самые большие – слоновьи.
Из всех осознаний самое важное – памятование о смерти.

Осознание смерти и памятование о ней очень важны в буддизме по двум главным причинам:

1) Осознание мимолетности бытия, скорее всего, подтолкнет нас к тому, чтобы проводить время мудро, совершая позитивные, благие, добродетельные поступки, воздерживаясь от негативных, недобродетельных. В результате мы сможем умереть без сожаления, а в следующей жизни получим благоприятное перерождение.

2) Памятование о смерти порождает насущную потребность подготовиться к смерти. Существуют различные методы (например, молитвы, медитация, работа с умом), позволяющие преодолеть страх, привязанность и другие эмоции, которые могут появиться во время смерти и вызвать волнения, обеспокоенность и даже негативные состояния ума. Подготовка к смерти дает нам возможность умереть мирно, с ясным и позитивным состоянием ума.

Преимущества осознания смерти могут быть подтверждены результатами околосмертного опыта. Околосмертный опыт люди переживают, оказавшись в буквальном смысле на волосок от смерти, на операционном столе или в автомобильной аварии. Позже, вернувшись к жизни, они способны описать свои переживания. Как пишет Сонгьял Ринпоче в «Тибетской книге живых и мертвых» (стр. 29):

«Возможно, одно из наиболее поразительных открытий - это то, как он (околосмертный опыт) преобразует жизни тех, кто через него прошел. Исследователи заметили удивительные последствия и изменения: человек начинает меньше бояться, глубже осознает неминуемость смерти, ему хочется больше заботиться о других, он лучше понимает важную роль любви, теряет интерес к материальной стороне жизни и преисполняется веры в духовное измерение и духовный смысл жизни, и, конечно, ему гораздо легче согласиться с тем, что со смертью всё не заканчивается».

Смерть - не конец всего, а дверь в другую жизнь

Каждый из нас состоит из тела и ума. Тело формируют составляющие материальной природы: кожа, кости, внутренние органы и т.д., а ум - мысли, восприятие, эмоции и т.д. Ум - это бесконечный, постоянно меняющийся поток переживаний. У него нет начала и нет конца. Когда мы умираем, наш ум отделяется от тела и движется дальше, в новую жизнь. Если мы сумеем согласиться с этим представлением и будем впредь основываться на нем, то это поможет нам преодолеть страх смерти и ослабить привязанность к этой жизни. В тибетской традиции советуют смотреть на жизнь глазами путешественника, который на пару дней остановился в гостинице: ему нравится номер, нравится отель, но не привязывается к ним чрезмерно, потому что знает, что все это не ему принадлежит, и он вскоре уедет.

Наше следующее перерождение и уготованные нам переживания определяются тем, как мы проживаем свою нынешнюю жизнь. Позитивные, благотворные, этические поступки приведут к благому перерождению и переживанию счастья, тогда как негативные, вредоносные действия повлекут за собой неблагое перерождение и безрадостные переживания.

Другой ключевой фактор, определяющий, каким будет наше следующее рождение, - это состояние ума в момент смерти. Мы должны поставить перед собой цель умереть в позитивном, спокойном состоянии ума, если мы хотим обеспечить себе хорошее перерождение. Умирание в гневе, с привязанностью или в любом другом негативном состоянии ума может привести нас к перерождению в неблагоприятных обстоятельствах. Это еще одна причина, почему важно подготовиться к смерти. Если мы хотим сохранить позитивный настрой ума в момент смерти, то нужно уже сейчас учиться удерживать свой ум от негативных состояний и всеми силами приучать себя к позитивным.

Можно стать свободным от смерти и перерождений

Смерть и перерождения - это два симптома обычного, циклического существования (самсары), в котором мы постоянно сталкиваемся с проблемами, неудовлетворенностью и недостатком свободы.

Мы оказались в таком положении из-за омрачений, присутствующих в нашем уме (главные из них - привязанность, гнев и неведение), а также из-за отпечатков действий (кармы), совершенных нами под воздействием этих омрачений.

Когда-то Будда был таким же, как и мы, пленником самсары, но он нашел путь к освобождению и достиг полного совершенного Просветления. Он сделал это не только для своего спасения, но и ради блага всех других живых существ, потому что осознал, что все живые существа обладают потенциалом достижения Просветления. Этот потенциал также называют «природой Будды» и именно в нем истинная, чистая природа нашего ума.

Будда исполнен самого совершенного, чистого сострадания и любви ко всем нам, живым существам. Он дал учение о том, как нам освободиться от страданий и достичь Просветления. Именно об этом его Учение, Дхарма. Дхарма показывает нам, как освободить свой ум от омрачений и кармы - причин смерти, перерождений и всех прочих самсарических проблем - и, таким образом, стать свободным от самсары и достичь окончательного Просветления. Памятование о смерти является одним из самых мощных источников той энергии, которая нам необходима, для того чтобы практиковать Учение Будды и с его помощью достичь блаженства.

А теперь давайте рассмотрим некоторые методы, которые помогут нам начать подготовку к смерти.

Как подготовиться к смерти: четыре совета для жизни и смерти

Кристин Лонгейкер, американка с 20-летним опытом работы с умирающими, сформулировала четыре совета, которые помогут нам подготовиться к смерти и в то же время сделают нашу жизнь наполненной и осмысленной. Вот эти рекомендации:

1) Осознайте и преобразуйте страдания

Мы должны согласиться с тем, что различные проблемы, трудности и болезненные переживания являются неотъемлемой частью нашей жизни и научиться справляться с ними. Если мы научимся преодолевать небольшие страдания, с которыми мы сталкиваемся на своем жизненном пути, то сумеем лучше справляться и с большими страданиями, с которыми столкнемся во время смерти.

Имеет смысл задать себе следующие вопросы: как я реагирую, когда сталкиваюсь с проблемами физическими или ментальными? Считаю ли я свою реакцию здоровой, удовлетворяет ли она меня, или ее можно улучшить? Как мне научиться лучше справляться с проблемами?

На этот случай в тибетской традиции есть практики развития терпения, размышления о карме, взращивания сострадания и тонглен («даяние и принятие»). Объяснение этих практик можно найти в книге «Преобразование проблем в радость » Ламы Сопы Ринпоче (Wisdom Publications, Boston, 1993).

2) Установите сердечную связь с другими, сделайте отношения с ними более здоровыми, постарайтесь разрешить застарелые проблемы

Этот совет касается наших отношений с другими, в частности с членами семьи и друзьями. Главные моменты здесь: учиться в своем общении с другими проявлять честность и сострадание, избавляться от эгоизма и стараться разрешать любые застарелые проблемы, которые есть у нас в отношениях с другими.

Поразмышляйте о своих отношениях с родственниками, друзьями, сотрудниками и др. Остались ли в отношениях с ними неразрешенные проблемы? Что можно сделать для того, чтобы их разрешить?

Совет: медитировать о прощении, стараться разрешать проблемы.

3) Готовьтесь к смерти с помощью духовных практик

Кристин пишет: «В любой религиозной традиции подчеркивается, что для того, чтобы духовно подготовиться к смерти, необходимо прямо сейчас приступить к выполнению ежедневной духовной практики. Она должна так глубоко войти в ваше сознание, чтобы стать вашей плотью и кровью, рефлекторной реакцией на любую жизненную ситуацию, включая переживание страданий». Список, рекомендуемых духовных практик буддийской традиции приведен ниже.

Попытайтесь представить себя в момент смерти: какие мысли и чувства рождаются в вашем уме? Известны ли вам какие-либо духовные идеи или практики, которые бы подарили вам внутреннюю уверенность и покой в момент смерти? Изучали ли вы их, начали ли вы их применять?

4) Попытайтесь определить, в чем смысл вашей жизни

Многие из нас проходят по жизни, не имея ясного представления о цели и значении нашего существования. Это отсутствие ясности с возрастом может стать для нас источником проблем, ведь мы постепенно теряем силы и становимся более зависимыми от других.

Поэтому очень важно попытаться ответить на следующие вопросы:

В чем цель моей жизни? Почему я здесь? Что важно, а что неважно?

Жить нравственно

Болезненные или пугающие переживания, с которыми мы сталкиваемся в момент смерти и после него, - это результат негативных действий, или кармы. Чтобы предотвратить эти переживания, нужно воздерживаться от негативных действий и совершать как можно больше позитивных поступков. Например, мы можем стараться всеми силами избегать десяти недобродетельных поступков (убийство, воровство, неправильное сексуальное поведение, грубая речь, ложь, клевета, сплетни, жадность, злые умыслы и неправильное воззрение) и практиковать десять добродетельных поступков (осознанное воздержание от убийства и т.д., и совершение действий противоположных десяти недобродетельным поступкам). Также хорошо брать на себя обеты или обязательства и выполнять очистительные практики на ежедневной основе.

Другой аспект буддийской этики - это работа со своим умом для уменьшения истинных причин негативных действий: омрачений, или омрачающих эмоций, таких как гнев, жадность, гордыня и т.д., а также осознание смерти, что является одним из наиболее эффективных противоядий от омрачений.

Чтобы проиллюстрировать этот момент, приведу пример. Мне рассказывали историю о женщине, которая поссорилась со своим сыном как раз перед тем, как он вместе с отцом отправился на рыбалку. Во время той поездки сын погиб. Можете представить себе ту боль, которую испытывала мать: она не просто потеряла сына - последние слова, которые она сказала ему, были наполнены гневом.

Невозможно предсказать, когда смерть настигнет нас или кого-то другого. Каждый раз, когда мы расстаемся с кем-то на короткое время, нет уверенности, доведется ли нам встретиться еще раз. Осознание этого может помочь нам перестать цепляться за свои негативные эмоции и как можно быстрее разрешить проблемы, возникающие в отношениях с другими. Это станет залогом того, что мы будем уходить из жизни с легким сердцем и избавим себя от болезненных сожалений в том случае, если человек, с которым мы были в ссоре, умрет до того, как мы успеем извиниться перед ним и устранить проблемы.

Кроме того, по мере приближения к смерти полезно начать дарить другим свое имущество или, по меньшей мере, составить завещание. Это поможет ослабить привязанность и беспокойство -Что будет с моим имуществом? Кто что получит? - во время смерти.

Изучать духовные техники

Изучение духовных практик, например переданных Буддой, поможет нам преодолеть омрачения и негативное поведение, стать более мудрыми и сострадательными. Кроме того, чем глубже мы постигаем реальность, или Истину (природу нашей жизни, вселенную, карму, нашу способность духовно развиваться и методы пробуждения этой способности), тем меньше мы будем бояться смерти.

Совершенствовать духовную практику

Во время смерти мы можем испытывать физический дискомфорт или боль. Вдобавок к этому, нам могут досаждать беспокойные мысли и эмоции, такие как сожаления о прошлом, страхи перед будущем, грусть от расставания с близкими и утраты имущества, озлобленность из-за преследующих нас неудач. Как было сказано выше, очень важно удерживать свой ум от подобных негативных мыслей и, вместо этого, в момент смерти сосредоточиться на позитивном. Примеры позитивных мыслей:

Сосредоточиться на объектах веры: Будде или Боге;

Спокойно принять свою смерть и сопутствующие ей проблемы;

Сохранять непривязанность к своим близким и к имуществу;

Позитивно относиться к тому, как мы прожили свою жизнь, вспоминая совершенные нами хорошие поступки;

Чувствовать любовь, доброту и сострадание по отношению к другим.

Чтобы суметь в момент смерти пробудить в себе такие мысли и чувства, нужно приучать себя к ним. Степень привычки к позитивным состояниям ума зависит от того, сколько времени и сколько усилий мы посвятили духовной практике при жизни. И лучше всего начать ее сейчас, так как нам не под силу узнать, когда наступит час нашей смерти.

1) Обращение за Прибежищем

В буддизме обращение за Прибежищем - это вера в Три Драгоценности: Будду, Дхарму и Сангху, опора на них в сочетании с искренними попытками изучать и практиковать буддийские учения. В буддийских учениях говорится, что обращение за Прибежищем в момент смерти обеспечит хорошее перерождение и поможет избежать неблагоприятного перерождения в следующей жизни. Вера в своих духовных наставников, в того или иного Будду или Бодхисаттву, например в Амитабху или Гуань-Инь, принесет такой же результат и в момент смерти подарит чувство глубокого умиротворения.

2) Практики, направленные на достижение перерождения в Чистых землях

Популярной практикой, в частности в махаянской традиции, является молитва о перерождении в Чистых землях, например в Чистой блаженной земле (Сукхавати) Будды Амитабхи. Чистые земли проявлены Буддами для того, чтобы помочь тем, кто желает продолжить свою духовную практику в следующей жизни, освободиться от всех отвлечений, трудностей и вмешательств, присущих обычному миру.

Бокар Ринпоче упоминает четыре основных условия, которые нужно выполнить, чтобы переродиться в Чистой земле Амитабхи:

1. Запомнить образ Чистой земли и медитировать о нем;

2. Искренне желать переродиться там и постоянно молиться о таком перерождении;

3. Очищаться от негативных действий и накапливать позитивные, а также посвящать заслуги от этой практики перерождению в Чистой Земле;

4. В своем желании переродиться в Чистой земле руководствоваться Бодхичиттой - сильным желанием достичь Просветления (состояния Будды), чтобы иметь возможность помочь всем существам.

3) Осознанность

Осознанность - это медитативная практика, которая включает в себя осознание всего, что происходит с нашим телом и умом; ему сопутствует равностностное состояние, свободное от привязанностей к тому, что приятно, и отвращения к тому, что неприятно. Глубокое знакомство с данной практикой дает возможность справляться с болью и дискомфортом, удерживать ум от омрачающих эмоций и оставаться спокойным во время смерти.

4) Любовь и доброта

Данная практика включает в себя развитие заботы, участия и доброты по отношению к другим. Когда мы сталкиваемся с трудностями или болью, наша сильная привязанность к «я» увеличивает наши страдания. Если же мы будем меньше концентрироваться на себе и больше - на других, то уменьшим свои страдания. Во время смерти мысли о других живых существах и пожелание им счастья и освобождения от страданий принесет нашему уму успокоение. Лама Сопа Ринпоче говорит, что именно эти мысли и чувства лучше всего испытывать до и во время смерти. Они не только помогают нам умереть в покое, но также очищают наш негативный потенциал и увеличивают позитивный потенциал, наши заслуги, что гарантирует хорошее перерождение в следующей жизни.

Больше информации о том, как культивировать любовь и доброту можно найти в книге Шарон Сальзбург «Любовь и доброта - революционное искусство быть счастливым» (Sharon Salzburg Loving-kindness – The Revolutionary Art of Happiness).

Знакомство со стадиями умирания

Люди боятся смерти, потому что они не знают, что с ними будет происходить. Тибетская буддийская традиция предлагает четкое и подробное объяснение процесса умирания, который включает в себя восемь стадий. Восемь стадий соответствуют постепенному растворению различных факторов, таких как четыре элемента: земля, вода, огонь и воздух. При прохождении восьми стадий появляются разные внутренние и внешние знаки.

На первых четырех стадиях происходит растворение четырех элементов. На первой стадии растворяется элемент земли. На внешнем уровне это проявляется в том, что тело становится тоньше и слабее, а внутреннем - в том, что человек видит миражи. На второй стадии растворяются элементы воды, на внешнем уровне это проявляется в том, что жидкости тела пересыхают, а на внутреннем - в том, что человек видит дым. На третьей стадии растворяется элемент огня. На внешнем уровне это проявляется в том, что температура тела падает, а вместе с нею и способность переваривать пищу, а на внутреннем уровне - в том, что человек видит искры. На четвертой стадии растворяется элемент воздуха. На внешнем уровне это проявляется в том, что дыхание прекращается, а на внутреннем - в том, что, что человек видит языки пламени, готовые вырваться наружу. Это момент, когда обычно констатируют клиническую смерть. Грубые физические элементы растворились, дыхание остановилось, и больше нет никакого движения ни в мозге, ни кровеносной системе. Однако, согласно буддизму, смерть еще не наступила, потому что ум, или сознание все еще присутствует в теле.

Есть различные уровни сознания: грубые, тонкие и наитончайшие. Грубый ум, или сознание включает шесть видов сознания, связанных с органами чувств (сознание, связанное со зрением, слухом, обонянием, вкусом, осязанием, и ментальное сознание), и восемьдесят инстинктивных концепций. Шесть видов сознания, связанных с органами чувств, растворяются на первых четырех стадиях умирания, а восемьдесят концепций - на пятой стадии, после чего проявляется белое видение. На шестой стадии растворяется белое видение и появляется красное. На седьмой стадии растворяется красное видение, и появляется видение темноты. Белое, красное и черное видение составляют тонкий уровень сознания.

Наконец, на восьмой стадии черное видение растворяется, и наступает стадия самого тонкого ума ясного света. Это самый тонкий и чистый уровень нашего ума, или сознания. Опытные созерцатели способны задействовать ум ясного света в медитации, достичь реализации абсолютной Истины и даже обрести Просветление. Вот почему созерцатели не боятся смерти и даже с нетерпением ждут ее, словно приближения праздника!

Таково краткое объяснение восьми стадий. Более подробные объяснения можно найти в нескольких книгах, например в «Тибетской книге мертвых» в переводе Роберта Турмана.

Поскольку мы по понятным причинам боимся неизвестного, то знакомство со стадиями умирания поможет нам до некоторой степени побороть свой страх перед смертью. А если мы станем выполнять медитацию, связанную с мысленным прохождением процесса умирания и пробуждением ясного света, которая описана в тибетской традиции Ваджраяны, то, вполне возможно, сумеем достичь реализаций во время смерти.

Здесь упомянуто всего лишь о нескольких рекомендуемых духовных практиках, которые можно самостоятельно изучать и практиковать в течение жизни и которые помогут подготовиться к смерти. Однако существует множество других методов для людей с разными наклонностями. Когда встает вопрос о выборе метода, который подходит нам более всего, мы можем полагаться на свою собственную интуицию и мудрость или же проконсультироваться с заслуживающими доверия духовными учителями, с которыми у нас есть духовная связь.

Помощь умирающим

В буддийском учении говорится, что помочь другому человеку умереть в мирном, спокойном состоянии ума ― это один из величайших добродетельных поступков. Это объясняется тем, что момент смерти является ключевым для определения следующего перерождения, которое, в свою очередь, окажет влияние и на последующие перерождения.

Однако помощь умирающему ― нелегкая задача. Когда люди умирают, они переживают множество трудностей и изменений, что естественным образом вызывает беспокойное состояние ума, а также болезненные эмоции. У умирающих есть физические потребности: они нуждаются в избавлении от боли и дискомфорта, в помощи в осуществлении самых простых действий, таких как утоление жажды, прием пищи, испражнение, купание и т.д. У них также есть и эмоциональные потребности: им нужно, чтобы к ним относились с почтением, добротой и любовью, чтобы их выслушивали, разговаривали с ними, а иногда они хотят, чтобы их оставили одних и позволили побыть в тишине. Есть у них и духовные потребности: они стремятся найти смысл жизни, понять причину страданий, смерти; они хотят обрести надежду на то, что после смерти есть какое-то продолжение; почувствовать, что о них будут заботиться и за порогом смерти их будет направлять что-то более мудрое, более могущественное, нежели они сами.

Таким образом, одно из наиболее важных умений в помощи умирающему ― научиться понимать его потребности и стараться по возможности их осуществить. Лучше всего, навещая умирающего, отложить в сторону свои собственные нужды и желания и настроиться на то, что мы полностью посвящаем себя этому человеку и готовы сделать все, чтобы он чувствовал себя более комфортно, счастливо и спокойно.

Есть очень много прекрасных книг, рассказывающих о том, как заботиться об умирающем человеке с учетом его физических и эмоциональных потребностей. В этой книге мы сосредоточимся на духовных потребностях и на том, как попытаться их удовлетворить.

Работать со своими эмоциями

Когда люди чувствуют, что умирают, они иногда испытывают омрачающие эмоции, такие как страх, сожаление, грусть; они цепляются за людей и вещи, связанные с этой жизнью, и даже гневаются. Им бывает непросто справиться со своими эмоциями, которые переполняют их, и порой им может казаться, что они буквально тонут в своих эмоциях. Что может помочь им в этот момент? Нужно быть рядом с ними, выслушивать их с сочувствием и находить слова утешения с тем, чтобы привести их ум в ровное состояние.

Но чтобы справиться с этой задачей, нужно знать, как справляться со своими собственными эмоциями. Нахождение рядом с умирающим может вызвать в нашем уме точно такие же омрачающие эмоции: страх, грусть, привязанность, чувство беспомощности и т.д.. Некоторые из этих эмоций нам, возможно, не доводилось испытывать прежде и, обнаружив их в своем уме, мы можем удивиться и даже растеряться. Поэтому нам надо научиться справляться со своими эмоциями, если мы хотим оказать реальную помощь другому человеку.

Один из самых лучших способов справиться со своими эмоциями ― это медитация для повышения осознанности (см. выше). Другой способ ― напомнить себе о непостоянстве, о том, что мы сами, другие люди, наши тела и наши умы, а также все, что нас окружает, непрерывно меняется от одного мгновения к следующему, никогда не оставаясь тем же. Осознанность и принятие непостоянства ― это наиболее мощные противоядия от цепляния, привязанности и страха, который часто является сопротивлением переменам. Кроме того, чрезвычайно полезно развивать в себе твердую веру в Три Драгоценности Прибежища (Будду, Дхарму и Сангху). Это придает силу и храбрость, которые нам так необходимы, когда мы переживаем бурные эмоции.

Если умирающий является членом семьи или другом, то нам будет особенно трудно справиться со связанными с ним привязанностями и ожиданиями. Хотя это трудно, все же лучше всего ― мысленно «отпустить» человека. Привязанность к нему нереалистична и лишь породит новые страдания для вас обоих. Опять же, наиболее эффективное лекарство от привязанности ― памятование о непостоянстве.

Дать надежду и получить прощение

Согьял Ринпоче в «Тибетской книге живых и мертвых» (стр. 212-213) говорит, что, оказывая помощь умирающему, очень важно дать ему надежду и получить прощение. Когда люди умирают, многие из них испытывают вину, сожаление, депрессию или чувство беспомощности. Вы можете помочь им, если дадите им высказаться, выслушаете их с состраданием и без осуждения. Но постарайтесь подвести их к тому, чтобы они вспомнили о хороших поступках, совершенных ими при жизни, и испытали позитивные чувства от того, как они прожили свою жизнь. Сосредоточьтесь на их успехах и заслугах, а не на ошибках и проступках. Если они открыты для подобной информации, то напомните им о том, что по своей природе они чисты и добры (в буддизме мы называем это «природой Будды»), а их проступки и ошибки преходящи и устранимы, как грязь на стекле.

Некоторые люди испытывают беспокойство от того, что их проступки столь многочисленны и велики, что им никогда не найти прощения. Если они верят в Бога или Будду, заверьте их, что природа Бога или Будды чиста, их природа ― это безусловная любовь и сострадание, поэтому они всегда простят любую совершенную нами ошибку. Если перед вами человек неверующий, то ему нужно простить самого себя. Вы можете помочь ему сделать это, если будете способствовать его искреннему раскаянию в своих ошибках и желанию попросить прощения за совершенное. Это все, что от него требуется. Напомните ему, что какой бы поступок он ни совершил, он остался в прошлом, и ничего нельзя изменить, поэтому лучше будет не цепляться за прошлое. Однако можно начать меняться прямо сейчас. Если человек действительно испытывает сожаление о совершенных ошибках и желание измениться, то его всегда могут простить. Если есть люди, которым он прежде причинил вред, и они еще остаются в живых, то помогите ему произнести слова раскаяния и попросить прощения.

Согьял Ринпоче пишет (стр. 213):

«Все религии делают акцент на силе прощения, и эта сила особенно необходима и особенно глубоко переживается именно в момент смерти. Прощая и получая прощение, мы очищаем себя от мрака совершенных нами проступков и основательно готовим себя к путешествию через смерть.»

Как помочь тому, кто является буддистом

Если умирающий ― буддист, задайте вопросы, чтобы выяснить, насколько глубоки его знания и уровень постижения. Его ответы помогут вам понять, как оказать ему духовную поддержку. Например, если умирающий питает сильную веру в Гуань-Инь (тиб. Ченрези, санскрит Авалокитешвара), тогда вы должны укрепить его в вере и посоветовать как можно чаще молиться Авалокитешваре. Или же, если он практиковал медитацию для развития осознанности, посоветуйте ему как можно чаще выполнять эту практику. Итак, с каким бы учением или практикой ни был знаком умирающий, напомните ему о них и делайте все, чтобы укрепить его в вере и вдохновить на выполнение этих практик. Если ему трудно выполнять практику самостоятельно, из-за боли, усталости или спутанного состояния ума, то делайте ее вместе с ним.

Если возможно, разместите изображения Будды, Гуань-Инь, Амитабхи и других божеств так, чтобы умирающий мог их видеть. Если у него есть духовные наставники, поставьте также и их портреты. Кроме того, благотворно начитывать умирающему имена Будд, потому что Будды обещали помогать живым существам избежать плохих перерождений.

Рассказывайте умирающему о непостоянстве и других буддийских учениях, или же зачитывайте соответствующие выдержки из книг, но делайте это только в том случае, если ему это интересно, не будьте навязчивыми. Также будьте аккуратны, чтобы своими учениями не вызвать в уме умирающего запутанности или беспокойства (например, если предмет слишком труден для понимания или если это новое и незнакомое ему учение). Помните, что самое важное ― помочь человеку обрести спокойное и позитивное состояние ума до и после смерти.

Также может случиться, что умирающий не умеет медитировать или молиться. В этом случае вы можете медитировать, молиться или выполнять другие практики в его присутствии, посвящая заслуги спокойному состоянию ума во время смерти и хорошему перерождению умирающего. Вы также можете научить его молиться, произнося принятые в буддизме молитвы или своими словами, от сердца. Например, он может молиться Будде, Гуань-Инь или другим Буддам, с которыми знаком, прося их не оставлять его в трудное время, помочь ему найти силу и храбрость, чтобы справиться со своими страданиями, удержать ум в спокойном состоянии и найти путь к хорошему перерождению.

Вот простая медитация, которой вы можете обучить умирающего: попросите его визуализировать перед собой любого Будду, в которого они верят, представляя, что он воплощает в себе все позитивные, чистые качества, такие как сострадание, любовь, доброта, прощение и мудрость. Свет нисходит из тела Будды, наполняя тело и ум умирающего, очищая его от всех негативных деяний и мыслей и благословляя на обретение чистых, позитивных помыслов. Ум умирающего сливается с умом Будды, обладающим совершенной чистотой и благостью. Если умирающий не способен выполнить подобную медитацию (например, он очень болен или находится без сознания), тогда вы можете выполнить ее за него, представляя Будду над головой умирающего.

Кроме того, помогите умирающему освободиться от беспокойства и тревоги, попросите его не беспокоиться о любимых и об имуществе, заверьте, что обо всем позаботятся, и убедите не бояться того, что его ждет впереди, но при этом верить в Три Драгоценности. Постарайтесь, насколько это в ваших силах, помочь ему развить позитивные состояния ума: веру, сострадание, любовь и доброту и избегать негативных мыслей: гнева и привязанности.

Как помочь тому, кто не является буддистом

Если умирающий принадлежит к другой религиозной конфессии, попытайтесь понять его верования и убеждения и говорите с ним на этом языке. Например, если они верит в Бога и рай, помогите ему укрепиться в этой вере, обратить к Богу свои молитвы и преисполниться уверенности в том, что после смерти он окажется в раю вместе с Богом. Вы должны относиться с должным уважением к умирающему, его вере и духовной практике. Помните, что самое важное ― помочь ему настроиться на позитивные помыслы, лежащие в контексте его религии и практики. Не нужно навязывать ему собственные верования или обращать его в свою религию. Это будет проявлением неуважения к умирающему и нарушением этических норм. Такое поведение с нашей стороны может вызвать у умирающего беспокойство и тревогу.

Если умирающий ― человек неверующий, не используйте в разговоре с ним религиозной терминологии. Простыми словами помогите ему избавиться от негативных мыслей, таких как гнев и привязанность, и развить позитивные мысли и спокойное состояние ума. Если он выказывает интерес к тому, во что вы верите, то вы можете рассказать ему об этом, но внимательно следите за тем, чтобы ваш рассказ не перешел в проповедь. Возможно, более эффективной будет беседа, в которой вы открыто поделитесь своими взглядами друг с другом. Например, если умирающий попросит вас рассказать о том, что случится после смерти, то, вместо того чтобы немедленно пускаться в рассуждения о перерождениях, лучше сказать: «Я не вполне уверен. А как вы думаете?» , и начать разговор с этой точки.

Если умирающий действительно хочет узнать о буддийской религии и практиках, тогда, конечно, можно начать рассказывать ему о них. Можно рассказать о жизни Будды и его Учении, о Четырех Благородных Истинах, о непостоянстве, о любви и доброте, о сострадании и т.д. Будьте внимательны и чувствительны к реакции умирающего: не давите, иначе он может впасть в негативное состояние ума.

Помните о том, что главная цель ― помочь ему освободиться от любых негативных мыслей и находиться в позитивном, спокойном состоянии ума.

Если умирающий ― не буддист, ему будет некомфортно, если вы станете читать при нем буддийские молитвы или выполнять буддийские практики, то вы можете выполнять их молча, так, чтобы он об этом не знал. Например, можно сидеть рядом и медитировать о любви и доброте, посылая умирающему рожденную в вашем сердце энергию добра, чтобы помочь ему обрести покой. Или можно визуализировать над головой умирающего Будду или Гуань-Йинь и читать про себя молитвы или мантры, визуализируя при этом поток света, проливающегося из образа Будды на умирающего. Мысленно представьте, что этот свет очищает его и помогает его уму обрести умиротворение и чистоту. Вполне вероятно, что человек почувствует на себе силу этих практик, пусть даже он и не будет знать, что кто-то выполнял их от его имени!

Время смерти

Вы можете продолжать медитировать или начитывать молитвы, мантры, имена Будд в процессе умирания человека, а также как можно дольше после остановки дыхания. Помните, что, согласно буддийскому учению, остановка дыхания не считается моментом прекращения жизни. Это только четвертая из восьми стадий процесса умирания, а смерть, на самом деле, наступает в тот момент, когда сознание покидает тело, то есть по окончании восьмой стадии.

Сколько занимает переход к восьмой стадии после остановки дыхания? Этого нельзя сказать наверняка. Все зависит от различных факторов, таких как причина смерти (например, если тело человека было сильно повреждено в автомобильной аварии, то его сознание может покинуть тело быстрее, чем в случае естественной смерти) и состояние ума (опытные созерцатели могут оставаться на восьмой стадии, стадии ясного света, дольше, чем тот, кто медитировал мало или вовсе не имел опыта медитации).

Как же мы можем узнать, что человек действительно умер? Согласно тибетской традиции, есть несколько признаков, указывающих на то, что сознание покинуло тело: снижается температура на уровне сердечного центра, тело начинает источать запах, и небольшое количество жидкости выделяется из ноздрей или половых органов. До тех пор пока не появятся эти признаки, лучше оставить тело в покое. До их появления после остановки дыхания может пройти от нескольких часов до нескольких дней. Поступить так можно, если человек умер дома, но затруднительно, если он умер в больнице, ведь в больницах есть правила, регулирующие сроки нахождения тела в палате или в каком-либо больничном помещении. Вы можете попросить больничный персонал перенести тело в другую комнату и оставить его там еще на несколько часов, пока будут читаться необходимые молитвы и мантры.

Лучше не трогать тело с момента остановки дыхания и до того момента, когда сознание покинет его. Однако, если возникает необходимость перемещать тело, сначала выдерните несколько волосков с макушки головы (или дотроньтесь до макушки, если нет волос). Это стимулирует сознание человека покинуть тело через макушку, которая является точкой выхода для благоприятного перерождения, например, в Чистых землях. После этого можно дотрагиваться до других частей тела.

В буддийской традиции рекомендуется не плакать в присутствии умирающего. Не советуют плакать и после того, как у него произошла остановка дыхания. Также лучше не говорить об имуществе человека и о том, каким образом оно будет распределено. Такие разговоры могут побеспокоить ум человека. Члены семьи и друзья могут выйти в другую комнату, чтобы поплакать или обсудить практические вопросы. Для человека, который умер, благоприятнее будет слышать звуки молитв, мантр и духовных наставлений.

Среди практик, которые Лама Сопа Ринпоче рекомендует выполнять для умершего, ― практики Будды Медицины, Амитабхи, Ченрези, «Дарование дыхания несчастным» и «Царь молитв». Копии текстов этих и других практик для умирающих и умерших можно приобрести, написав по адресу: [email protected]. Если в вашей местности есть лама или посвященный монах, который знает как выполнять практику Пхова (перенос сознания), то вы можете его пригласить. Если такого человека нет, тогда выполняйте те практики и начитывайте те молитвы, которые знаете сами, со всей верой, искренностью и состраданием, на какие только способно ваше сердце.

Помощь после смерти

После того как человек умер, мы можем продолжать помогать ему накапливать заслуги, совершая добродетельные поступки: читать молитвы (можно обратиться за помощью к монахам или монахиням), делать подношения, освобождать животных, которых ведут на убой, а также медитировать и т.д. Все заслуги от этих действий можно посвящать хорошему перерождению умершего, его скорейшему Освобождению из самсары и достижению Просветления. Посвящать заслуги рекомендуется вне зависимости от того, был умерший буддистом или не буддистом.

Очень хорошо использовать личные средства умершего для накопления заслуг, например, направлять их на благотворительные цели. Важно знать, что заслуги, накопленные членами семьи (прямыми родственниками умершего) обладают большей силой и действенностью. Совершение добродетельных поступков и посвящение заслуг умершему может помочь человеку в бардо (промежуточном состоянии между смертью и следующей жизнью, которое длится до 49 дней). Однако, если умерший достаточно быстро находит следующее перерождение, то заслуги, которые мы ему посвящаем, думая, что он пребывает в бардо, возможно, не окажут ему помощи в этом новом рождении, но могут помочь ему в последующих перерождениях, например, сократив срок его пребывания в неблагоприятном рождении.

Заключение

Надеюсь, что идеи, собранные в данной брошюре, помогут вам согласиться с неизбежностью смерти и избавят от страхов вас самого и других. Существует огромное количество материалов, почерпнутых из древних религиозных и духовных традиций, а также современных областей знания, например психологии, социологии и паллиативной терапии, которые помогают построить свою жизнь так, чтобы встретить смерть умиротворенно, спокойно и храбро. А когда будут уходить из жизни любимые нами люди, мы сможем подарить им утешение, ясность рассудка и надежду. Пусть этот маленький труд вдохновит вас на собственные изыскания по этой важной теме. И пусть все живые существа освободятся от страданий, сопряженных с прекращением жизни, и достигнут высшего покоя и счастья за пределами круговорота рождений и смерти.

Смерть – последний камень в здании личности.

Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь жизни и смерти. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец жизни более приемлем, более спокойно воспринимается. Другая ситуация, если смерть настигает в момент, когда человек полон сил и планов для активной, творческой деятельности.

Психологические и этические особенности общения с умирающим пациентом.

Как правило, умирающий человек испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика.

обеспечение соматического ухода (устранение болей и вегетативных расстройств),

психологический комфорт, покой (священник, друзья, родственники).

Качество паллиативной помощи, физического и психологического ухода за умирающим больным во многом зависит от медицинских работников – врачей и медицинских сестер.

В современной практике здравоохранения встречаются два основных подхода:

1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, отношение к нему как к личности, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание;

2) деперсонализация больного, отношение как биологическому организму, измененному патологическими процессами, за которым следует ухаживать, обслуживать на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.

Просьбы умирающего человека принято выполнять, даже если это сократит оставшиеся часы его жизни.

Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его.

Прощаясь с больным «до завтра», человек дает надежду, вселяет уверенность, что завтра для больного наступит, что жизнь продолжается.

На стадии умирания у человека особенно проявляется потребность в близости к родным, близким людям, людям вообще. Они испытывают удовольствие, даже в тяжелых состояниях, от музыки, любимых фильмов – того, что нравилось в предыдущие годы жизни.

Свет, темнота, шум и др. – все это может мешать больному и должно учитываться при уходе.

Единого, универсального рецепта поведения с умирающим больным не существует. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного. Важнейшими качествами, которые должны проявляться в общении должны быть тактичность, внимательность, милосердие. Необходимо следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринимать те или иные слова, чьи-то высказывания.

Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающим является стремление помочь всеми силами тому, чтобы человек высказался: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в умирающем человеке жизнь?

Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его мировоззрения и других факторов.

В стационарах современных больниц должно уделяться большое внимание вопросу размещения умирающих больных в палате. Смерть человека является огромным потрясением для остальных больных, она несет в себе опасность «психического заражения».

Неожиданная смерть соседа по палате является более сильным психологическим потрясением, чем предполагаемая, произошедшая на фоне тяжелого, стабильно ухудшающегося состояния больного. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом окружающих людей.

Смерть больного в палате связана с различными административными мероприятиями, которые только усугубляют напряженность в палате. Каждый человек, оказавшийся включенным в эту ситуацию, начинает размышлять о смерти вообще и собственной смерти в частности. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих.

Из воспоминаний митрополита Антония Сурожского

Из рассказа Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича»

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л.Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича».

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но били не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту блуждающую почку», о которой говорил врач, и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль»… Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» - сказал он себе. Он пробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «и товарищи и подчиненные с удивлением и огорчением видели, что он, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли было невозможно, «она проникала через все, и ничто не могло заслонить ее».

Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет во всем: «Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезни этой виноват Иван Ильич»… В начале, отрицая наличие заболевания, отказываясь признать его, но, не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становится раздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее сами окружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все в наибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти». С прогрессированием процесса (из описания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокачественной опухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, все чаще возвращается к впечатлениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания, впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах, что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, он вспоминает о сафьяновом портфеле отца, разорванном в детстве, о наказании, и о пирожках, которые принесла мать. Толстой мастерски изображает многочисленные проявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминания детских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, как ребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, кто испытывает к нему чувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. И это единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно, но ему все-таки хотелось бы этого. И в отношениях с Герасимом было что-то близкое этому, и потому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать, хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, член Шебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное, строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о значении кассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают: «Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль, все боль, все тоска и все одно и то же»… Больного мучают ужасные сны: «Ему казалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий, и все дальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него дело совершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется, и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнулся». Агония длится три дня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько в тягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает эту жалость. В конце концов, побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писатель выражает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще «прости», но сказал «пропусти»…

Психологические аспекты паллиативного ухода.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Современная паллиативная помощь нацелена на то, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, т.е. на то, чтобы пациент получал не только медикаментозную помощь, но и комплекс мер социальной и психологической поддержки.

Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем. Различные формы организации паллиативной медицины – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку.

Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве. Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».

Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления – это пациент, который осуществляет свое право на достойную смерть в соответствии с современными представлениями о паллиативной помощи.

Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают медицинскую и психологическую помощь, которая облегчает им жизнь перед близкой смертью от неизлечимого заболевания.

Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

Различные современные варианты эффективной анальгезии,

Воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти,

для чего используются медикаментозные, психотерапевтические и духовные

средства,

Доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и

друзьями, с миром искусства и литературы.

Медицинские работники, оказывая медицинскую помощь умирающему пациенту, в том числе паллиативную, испытывают большие эмоционально-психологические нагрузки.

Ряд исследований показал, что у медсестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем, они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. Часть медсестер вместе со своими больными надеется, верит, ждет, что произойдет «чудо» и все-таки больной не умрет (38%).

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособной смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» - вот отрывок из написанного одной из сестер.

Часть сестер пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти (23%). Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных: «Только они сами виноваты в своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?») (12%). Часть сестер вообще не задумывается над этим вопросом, страха смерти не испытывают (27%).

У медицинских сестер, занятых помощью и уходом за умирающими пациентами быстрее возникает синдром эмоционального выгорания.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».

Могущество медицины часто отступает перед болезнью и, сталкиваясь с такими случаями, у медицинских работников появляется сломленность, подавленность, чувство бесполезности прилагаемых усилий. Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.).

Письменные работы медсестер (100 опрошенных) показали, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина – ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи.

Р. и В. Зорза в своей книге «Путь к смерти. Жить до конца» приводят слова одной из медсестер хосписа: «Я получаю много радости от того, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротво-ренный – так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль своих трудов».

Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на «бытии», чем на «деятельности», и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую, спокойную смерть.

Используйте молчание и «язык тела» как средства общения: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени касайтесь его руки.

В разговоре прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Способствуйте раскрытию этих состояний.

Предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.

Используйте прикосновения. Психологи установили, что человеческое прикоснове-ние – это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела.

- «присутствие», т.е. нахождение рядом с больным имеет мощный психологический эффект, даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, даже не обязательно близко к кровати больного. Больные часто говорят, что это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».

2Р.Моуди. Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела: Пер.с англ./Предисл. Д-ра Э.Кублер-Росс. – М.: «Физкультура и спорт», СП «Интерконтакт», 1990, с.11.

3Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смертъ. - М., 1995.

В мае 2015 года вышло два приказа Министерства здравоохранения РФ об утверждении “Порядка оказания паллиативной помощи взрослым и детям”. Целью паллиативной помощи, как говорится в документах, является “улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые приводят к преждевременной смерти”, а основной целью - “эффективное и своевременное избавление от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания”. Оказывается паллиативная помощь медицинскими организациями, а в основе ее лежат принципы соблюдения “этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников”. Паллиативная помощь может оказываться амбулаторно, в том числе на дому, или стационарно. В каждом регионе должны быть созданы паллиативные койки в стационарах из расчета 100 коек на 1 млн живущих в регионе граждан. Сегодня паллиативные отделения в стационарах уже создаются, но совершенно не развивается амбулаторное звено паллиативной помощи.

“Паллиативную помощь нельзя симулировать - она либо есть, либо ее нет”

Правительством приняты положения, определяющие порядок оказания паллиативной помощи в стране. Почему государство выделяет деньги на паллиатив, в то время как в целом в медицине расходы сокращаются?

Паллиативные пациенты - это люди, которых нельзя вылечить, люди, которые уходят из жизни. Это онкологические больные, пациенты с рассеянным склерозом на последней стадии, больные с мышечной дистрофией, с сердечной недостаточностью, тяжелой болезнью Альцгеймера. Люди, которые уже не могут жить без профессиональной помощи, и эта посторонняя помощь способна существенно улучшить качество их жизни. Это может быть самая разная помощь: вывезти человека на улицу погулять, помыть его, покормить, сделать обезболивающий укол, научить семью пользоваться необходимой аппаратурой, снять неприятные симптомы болезни, психологически поддержать пациента и его семью в самое трудное время - в период расставания. Паллиативная помощь - это своего рода философия, тут пациент, его внутренний мир и переживания важнее медицинского результата. Качественная и своевременная паллиативная помощь позволяет человеку уйти из жизни достойно и без мучений. Но кроме непосредственной помощи больному, высокоразвитая система паллиативной помощи серьезно помогает обществу и в итоге - государству. Профессиональная паллиативная помощь умирающему больному - это также помощь его родственникам и знакомым. При болезни такого взрослого помощь получают до 12 человек, а если болеет ребенок - то до 30. Родственники, знакомые, друзья семьи, родители детей в школе или детском саду - все они испытывают страх, панику, ужас.

Вы имеете в виду психологическую помощь?

Ее тоже, но не только. Это и профилактическая помощь, медицинская. Одно дело, когда человек умирает в мучениях, а все вокруг из-за собственной беспомощности испытывают чувство вины, а потом годами боятся такого же мучительного ухода. А другое дело, когда семья получает помощь, а значит, определенные знания и положительный опыт, тогда они уже меньше боятся болезни. Они не будут страдать от длительной депрессии. Они останутся полноценными работниками. Они не побоятся сами пойти к врачу в профилактических целях. Они не запустят свою болезнь и вовремя обратятся за помощью. Вот почему это так полезно в государственном масштабе. Кроме того, качественная помощь умирающему человеку - это профилактика покоя в обществе. Академик Лихачев говорил: “Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы”. Если человек умер достойно, был обезболен, получил профессиональную помощь и уход, если его друзья, коллеги и родственники видели, что он окружен заботой и ушел без мучений, то все эти люди не будут ненавидеть государство за то, что оно бросает самых беспомощных и плюет на самых беззащитных. В конечном счете эти люди останутся лояльными гражданами. Я надеюсь, государство это понимает. Во всяком случае, это понял Минздрав.

А если они поняли это так, что в профилактику покоя можно не вкладывать много денег? Ведь во всех сферах сокращают расходы, а паллиатив - это дешево.

Тогда профилактики покоя не будет. Паллиативную помощь нельзя симулировать - она либо есть, либо ее нет. В Великобритании просчитана вся экономика: сколько людей не берут больничные, чтобы ухаживать за своими паллиативными близкими; сколько людей вовремя пройдут обследование, а не дотянут до третьей-четвертой стадии рака, и их дешевле обследовать и профилактировать, чем потом лечить запущенную онкологию. Развивать паллиативную помощь в государственном масштабе - крайне выгодно. Но и цена ошибки тут очень высока. Можно построить все так, что люди будут уходить без боли, грязи и унижений. А можно выделить деньги, заявить, что система построена, а на самом деле люди по-прежнему будут умирать в мучениях, и нелояльных и униженных граждан будет становиться больше. Вот сейчас ситуация странная: вроде бы, что-то сдвинулось с мертвой точки, приняты хорошие законы, выпущены нормативные акты, а на местах, там, где пациент один на один с медициной, все по-прежнему непросто.

“Настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома”

Какие ошибки могут быть совершены при создании системы паллиативной помощи?

Во многих странах паллиативная медицина начинала развиваться именно в период экономического кризиса. Из медицины уходят деньги, а паллиативная помощь стоит дешево. И то же самое переживаем сейчас мы. У нас по всей стране идет сокращение терапевтических коек, эндокринологических, кардиологических - и открываются паллиативные. Врачи, которые учились, чтобы работать кардиологами, хирургами, неврологами, сейчас должны переучиваться для работы в паллиативе. У них выбора нет - или соглашаться, или терять работу. Они должны пройти курс переподготовки в 72 или 144 часа, чтобы получить сертификат специалиста по паллиативной помощи. Если в медицинском учреждении есть сертифицированные специалисты, то оно получит лицензию на оказание паллиативной помощи. И учреждение очень хочет эту лицензию получить. Но чего хотят врачи, никого не волнует. Многие проходят это обучение формально - получил сертификат и забыл.

Почему больнице выгодно иметь такую лицензию?

Потому что паллиативная помощь не финансируется из Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), как другая медицинская помощь. Она финансируется из бюджета субъекта федерации. Каждый регион обязан выделить средства на финансирование определенных видов медицинской помощи: туберкулез, психиатрия, паллиатив. И это правильно, потому что, если такую помощь переложить на фонды ОМС, они разорятся. И в большинстве стран мира это так устроено. Но к чему сегодня, в условиях кризиса и оптимизации, это приводит? К тому, что паллиативные койки становятся выгодными для руководителя медучреждения. Вот, например, в кардиологическом или хирургическом отделении главврач должен обеспечить постоянную смену пациентов, должен их эффективно и быстро обследовать, лечить и выписывать - так, чтобы контролеры от ОМС не нашли никаких нарушений. Это трудные деньги, с этим может справиться успешный менеджер, но редко - профессиональный врач. А в паллиативной медицине не надо крутиться - тебе просто дают бюджетные деньги за выполнение госзадания. Государство говорит главврачу: ты на своих койках должен за год “пролечить” сто человек, и за это я даю тебе столько денег. На паллиативной койке пациент лежит столько, сколько ему нужно. Или сколько врач считает нужным, чтобы выполнить госзаказ. Сегодня паллиативная койка государству стоит 1708 рублей в сутки, а в 2017 году будет стоить 1861 рубль 80 копеек в сутки. Ниже этой цифры ни один регион не имеет права упасть. И это живые деньги, которые больница получает без каких-то особых проблем для себя. Врач понимает: эти койки для него - жировая прослойка. Но как ему сделать так, чтобы они “работали” каждый день? Надо “наполнить” их людьми. Но тут другая проблема: во многих субъектах сегодня очень формально исполняют распоряжение Минздрава открыть паллиативные койки из расчета 100 коек на 1 млн человек. Региональные чиновники делают расчет, находят одну-две большие больницы в регионе, закрывают там несколько профильных отделений, а на их месте создают все эти паллиативные койки по нормативу. И человек, который умирает в глухой деревне километрах в двухстах от регионального центра, так и остается умирать у себя дома: он не поедет в эту больницу, потому что далеко и его родственники не смогут туда ездить. Ну не поедет паллиативный больной из Ельца умирать в больницу в Липецк! А его койка в больнице, на которую государство уже выделило деньги, останется пустой. Но главврачу-то надо, чтобы она не пустовала, а “работала”. Поэтому он положит на нее другого, “непрофильного” пациента. Как он будет вообще подходить к таким пациентам? Он будет стараться на них тратить минимум, долго их не выписывать, класть наиболее стабильных, наименее тяжелых, и это дезавуирует всю идею паллиативной помощи. Анализируя сегодня отчеты из регионов, мы видим, что на паллиативных койках лежат по 80 дней люди не паллиативного профиля. Как мы узнаем, что это не паллиативные пациенты? Потому что летальность в отделении остается очень низкой - 5-6%. Это значит, место паллиативного пациента занимают непрофильные пациенты: люди, которые попали “по знакомству”, или социальные пациенты - одинокие старики, например, или бездомные. А настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома. В таком случае - лучше никакого хосписа, чем плохой хоспис.

Значит, одна из главных ошибок - попытка открывать паллиативные койки централизованно? А нельзя ли открывать, например, по десять паллиативных коек в каждом небольшом городе?

Вы меня спрашиваете? Это было бы прекрасно! Главный принцип паллиативной помощи как раз в этом и заключается - в территориальной доступности. Если регион большой, а людей там живет мало, то открывать в региональном центре 100 паллиативных коек бессмысленно - больные туда не поедут. Но главврач этой больницы вынужден “заселять” эти койки непрофильными пациентами, иначе он не получит деньги.

И какой же выход?

Единственный правильный путь - это развитие амбулаторного звена. Понимаете, никто не хочет умирать в больнице, все хотят умирать в своей постели дома. Это нормальное человеческое желание. Есть люди, которые просят о госпитализации, потому что они в своей постели не получают должной помощи. Это от отчаяния, от боли, от непрофессионализма окружающих, от чувства беспомощности и вины перед родственниками. И развивать паллиативную помощь надо из этой точки. Если человек в своей постели получит помощь, обезболивание, поддержку, то ему не надо никуда ехать.

Если пациенту стало хуже, дома не получается проводить какие-то манипуляции, если он одинок, не обезболен на дому - то его положили в стационар. Стабилизировалось состояние, подобрали схему обезболивания, родственники отдохнули и научились уходу за пролежнями - отправили домой. Это очень правильно с точки зрения семьи и пациента, потому что помощь на дому - это помощь всей семье сразу. И этот путь не просто более человечный, он еще и более дешевый. Только организовать это намного труднее: труднее отчитаться, труднее не ошибиться и почти невозможно соврать.

Сейчас каждый регион должен очень серьезно подойти к оценке своих потребностей. Нужно понять, каковы цифры заболеваемости и смертности в этом конкретном субъекте РФ - и по детям, и по взрослым. Каждый регион должен оценить также свою площадь, плотность населения, количество и соотношение городских и сельских жителей, доступность каждой медицинской точки. Исходя из этих параметров и взяв за основу “Порядок оказания паллиативной помощи”, регион должен разработать свою политику оказания паллиативной помощи. Закон дает возможность выстраивать систему паллиативной помощи каждому региону под себя, под свои потребности. Вот есть Москва, на маленькой площади - огромное количество жителей. И тут вполне оправданно наличие большого количества хосписов и паллиативных отделений на много коек в больницах. А есть, например, Республика Тыва, и понятно, что при такой плотности населения бессмысленно строить там хосписы - все равно людям будет трудно туда добираться. Значит, в Тыве нужно разработать правила для бригад скорой помощи по транспортировке опиоидных анальгетиков, потому что географические особенности этой территории требуют, чтобы опиаты доставлялись к паллиативному пациенту домой. А там, где плотность населения чуть выше, можно говорить о создании профессиональных мобильных бригад паллиативной помощи. Такие бригады могут существовать, например, при кабинетах паллиативной помощи в поликлиниках. По новому законодательству, выездные медицинские службы имеют право выписывать рецепты на опиоидные анальгетики своим пациентам. И выездные службы могут быть организованы при любой медицинской организации - при кабинетах в поликлиниках, при любом фельдшерско-акушерском пункте. Это все как раз регулируется “Порядком оказания паллиативной помощи”.

Выездные мобильные бригады в стране уже есть?

Есть, но очень мало. В регионах их по пальцам можно пересчитать. Даже не все хосписы Москвы имеют качественные выездные службы. Есть две мобильные паллиативные бригады при негосударственных паллиативных учреждениях.

Почему их практически нет в государственной системе?

В нормативных документах написано, что паллиативная помощь может оказываться и стационарно, и амбулаторно. Но я не знаю, как убедить местные органы власти развивать именно амбулаторное звено паллиативной помощи. Как доказать, что человеку нужно уходить из жизни дома, а не на больничной койке. Эта койка тоже нужна, но на краткое время и в экстренных случаях. Но сегодня регионам легче разом открыть 200 коек в одном месте, чтобы отчитаться. И не важно, что там некому работать и что о человеческом достоинстве на этих койках никто не думает.

А на выездную службу деньги дает государство?

Это ключевой вопрос. В государстве нет механизма выделения средств на выездную службу, хотя она зафиксирована в “Порядке оказания паллиативной помощи” как приоритетный вид помощи, а в федеральном законе N323 “Об основах охраны здоровья граждан” написано, что паллиативная помощь должна оказываться по территориальному принципу. Территориальный принцип - это совсем не обязательно койки, это оказание помощи по месту проживания. Но в документе, который называется “Программа государственных гарантий” и в котором зафиксирован минимально возможный уровень стоимости паллиативной помощи, есть только один критерий - стоимость койки. Все ориентируются именно на этот документ. Так вот, в Программу госгарантий необходимо внести изменения: посчитать и вписать туда стоимость посещения пациента на дому врачом и медицинской сестрой. И тогда будет понятно, что за стационарную паллиативную помощь медучреждение получит одну сумму, а за амбулаторную - другую.

Какое количество людей обслуживают мобильные бригады в Первом Московском хосписе?

У нас в хосписе 30 коек, а на дому мы наблюдаем примерно 320 пациентов. В день у сотрудников выездной службы - до 70 выездов. Визиты осуществляют медсестры, социальные работники и врачи. Соотношение пациентов на выездной службе и стационарных должно быть 10 к 1. То есть если у вас в хосписе или отделении 30 коек, то дома нужно обслуживать единовременно не менее 300 человек.

“Во всем мире врач по паллиативной помощи - это специальность”

Почему, если еще весной на федеральном уровне приняты порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, в регионах система до сих пор не работает или работает формально? Разве Минздрав не может проконтролировать исполнение своих приказов на местах?

Региональные департаменты и министерства здравоохранения подчиняются напрямую не федеральному ведомству, а губернаторам. Так что это вопрос к губернаторам. И если в каждом регионе губернатор не обратит внимание на развитие паллиативной помощи, а будет только радостно принимать отчетность от подчиненных, то получится именно то, что мы сейчас имеем в некоторых субъектах: врачи съездили на курсы повышения квалификации, сертификаты привезли, учреждения получили лицензии на оказание паллиативной помощи, койки открыли, деньги пошли, а как и кому эта помощь оказывается - уже не важно.

В Московской области еще в августе паллиативная помощь была никому не нужна и не интересна, и мы забирали оттуда паллиативных детей, чтобы они умирали в Москве, без боли. Уже в сентябре губернатор области обратил внимание на проблему и поручил областному Минздраву заняться этим вопросом. Министр здравоохранения Нина Суслонова сформировала рабочую группу, туда пригласили и главного специалиста Минздрава РФ по паллиативной помощи Диану Невзорову, и наш фонд. Они очень открыты, ездили в детский хоспис в Петербург, вместе с министром приезжали в наш детский хоспис. В Первом Московском хосписе они провели почти целый день, смотрели, обсуждали. Они уходить не хотели, им было интересно. Меня это поразило, вот такой подход к работе. И они очень хорошо стартовали. Они начали с главного - разработали очень хорошую концепцию оказания паллиативной помощи, и власти региона уже выделили деньги на ее реализацию. Такой документ, кстати, нужен и на федеральном уровне.

Чем вам понравилась эта концепция?

В ней зафиксированы и территориальный принцип, и возможность круглосуточных посещений паллиативного пациента, и необходимость организации досуга пациента, и необходимость совместного пребывания детей с мамами, и первоочередность обезболивания, и обязательность работы выездной службы на дому, и даже необходимость выделения транспорта для работы выездных бригад. Концепция еще не прошла юридического согласования в правительстве Мособласти, но я очень надеюсь, что все эти важные аспекты в ней останутся.

Но если в Программе госгарантий не закреплена стоимость работы выездных бригад, как регион будет создавать такие бригады?

Если субъект хочет организовать выездную службу, он это сделает. “Порядок оказания паллиативной помощи” предполагает вариативность и дает региону относительную свободу действий. В Программе госгарантий закреплен минимум стоимости паллиативной койки, но если регион хочет, он может заложить бо льшую сумму. И на выездную службу паллиативной помощи регион сам может заложить какие-то деньги. Каждый губернатор должен понять для себя важность развития выездной паллиативной помощи, особенно в тяжелых условиях экономического кризиса, когда у людей и так стресс, а еще и близкие болеют, и все вместе это создает очаг недовольства, нестабильности и напряженности.

В системе паллиативной помощи нет профессиональных врачей - как надо их учить и где их учат?

Сегодня ни в медучилищах, ни в вузах не учат врачей по паллиативной помощи. Кроме вот этих 144 часов переподготовки, ничего нет. А мы в фонде “Вера” считаем, что каждый студент с первого курса до выбора специализации уже должен получить представление о паллиативной помощи. Любой врач, независимо от профиля, сталкивается с тем, что на каком-то этапе кто-то из его пациентов умирает. И поэтому с самого начала каждого врача надо приучать к тому, что смерть - это продолжение жизни, и задача врача заключается в том, чтобы лечить ровно столько, сколько нужно, чтобы помочь. А когда лечить заболевание уже не нужно - нужно оказывать человеку паллиативную помощь, а не бросать его один на один с болью и горем.

А за 144 часа врача нельзя научить каким-то основам паллиативной помощи?

Если у врача нет заинтересованности, то нельзя. Сейчас потребность в специалистах по паллиативной медицине растет во всем мире. В Польше, например, есть потрясающая программа поддержки медицинского персонала, который решает перепрофилироваться в паллиатив. Там предусмотрены и оплата проезда к месту учебы, и ежедневный бонус в размере €25, и льготы с банковскими займами для покупки жилья по месту будущей работы в паллиативной сфере. Там создаются условия для того, чтобы стимулировать персонал менять специализацию. У нас эти условия не создаются, у врача нет стимула проходить переподготовку. У нас вузов, которые обучают паллиативной помощи, крайне мало, и вся страна посылает людей в Москву учиться. А заодно к нам в фонд обращаются главврачи: помогите с гостиницей, с билетами, денег нет. В результате что выходит? Специалисты из других регионов не могут безвылазно просидеть на кафедре 144 часа. Они приезжают в первый день, отмечаются, договариваются, уезжают и приезжают в конце за сертификатом. Это учеба? Что этот врач сможет дать своему пациенту? Наконец, что такое 144 часа? Во всем мире врач по паллиативной помощи - это специальность. Такая же, как врач-терапевт, врач-кардиолог.

Значит, еще нужны изменения в федеральные образовательные стандарты для студентов медицинских вузов?

Да, я считаю, что такие изменения нужно вносить, и прежде всего по лечебному делу и педиатрии. Чтобы каждый будущий доктор с самого начала приобретал необходимые базовые знания. Вообще нам очень нужна стратегия развития паллиативной помощи, в которой все это должно быть записано. Для развития паллиативной помощи важны следующие компоненты: политическая воля (та самая государственная стратегия, план действий), система подготовки кадров (образовательные государственные стандарты по паллиативной помощи) и доступность необходимых лекарственных препаратов (прежде всего опиоидных обезболивающих). Эти три аспекта во всем мире являются основой для выстраивания эффективной системы паллиативной помощи. Но такой стратегии на государственном уровне пока нет, хотя мы давно говорим о том, что ее надо написать.

Страх смерти. Психологическая помощь умирающим

Введение

психоаналитический страх умирающий

Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти. По мнению J. Hinton (1872) - это часть человеческой конституции, необходимая для существования индивида. С одной стороны, страх смерти - генетически детерминированный инстинкт, а с другой - плод религиозного и культурального мировоззрения.

Показательно формирование страха смерти у греческого философа Эпикура, описание которой мы находим у А. Меня(1992).

Сын бедного афинского переселенца, Эпикур провел детство на острове Самос, родине Пифагора. Его мать была заклинательницей злых духов. С детства Эпикур сопровождал мать, когда она ходила по домам, воюя с демонами. Все детство его сопровождал ужас от постоянной близости чего-то зловещего и страх смерти. Впоследствии, став известным философом, Эпикур писал: Если бы нас нисколько не беспокоили подозрения о смерти, о том, что она имеет к нам какое-то отношение, а также непонимание границ страданий и страстей, то мы не имели бы надобности в изучении природы (Письма и фрагменты. 4,11).

Эпикур прожил долгую жизнь(341-271 г. до н.э.), наполненную болезнями и страхами. Он писал о том, что для обретения спокойствия человек не должен думать о смерти. Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем.

Для того чтобы исцелить мир от страхов, Эпикур предложил четверичное лекарство - тетрафармакон:

Не надо бояться богов

Не надо бояться смерти

Можно переносить страдания

Можно достичь счастья.

1. Страх смерти в психоаналитической теории, экзистенциальном направлении философии

Психологические аспекты истоков формирования как патологического, так и непатологического страха смерти изучались многими психиатрами, психологами и психотерапевтами. Наиболее интересны и имеют большое значение для терапии страха смерти и умирания следующие концепции.

З. Фрейд (в научных трудах до 1920 г.) интерпретировал страх смерти как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастрации, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо.

С 1920 г. он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге Очерки психоанализа (1938). Помимо инстинкта любви (Эроса), Фрейд ввел понятие инстинкта смерти (Танатоса). По его мнению, борьба между этими силами и лежит в основе психической деятельности человека. Этой точки зрения Фрейд придерживался до конца жизни. Проблемы танатологии были чрезвычайно актуальны для ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что он сам страдал танатофобией. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих Размышлениях об изречениях Иисуса пишет: …когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?. В своих произведениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: Тотем и табу, Мы и смерть, По ту сторону принципа наслаждения, Я и оно, Мысли на случай о войне и смерти, Очерк психоанализа и других.

Последователь Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена нормального страха смерти и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным возбуждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому.

Карл Густав Юнг, один из лучших учеников З. Фрейда, всеми признанный наследный принц психоанализа, впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе О психологии бессознательного он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинктов - Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое значение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу, что в подсознании мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биологическую, а символическую природу.

В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рассматривается сексуальность, а второй - проблема приближения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышенной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен.

Проблема страха смерти является центральной в экзистенциальном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально-гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенционалистов отражена в работе М. Хайдеггера Бытие и время (1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человеческой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: Жизнь - это бытие, обращенное к смерти. Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, открывающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека.

С. Киркегор, изучая проблему страхов человека, выделил два принципиально различных вида:

Страх-боязнь - вызывается конкретным обстоятельством, предметом, человеком

Страх-тоска - неопределенный, диффузный метафизический страх, предметом которого является ничто. Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти.

По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции - смерть.

В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решающее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях.

В. Франкл выделяет три группы ценностей:

Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд.

Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь.

Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами.

Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клинический феномен, известный как танатофобия - навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в теории Э. Эриксона о психосоциальных стадиях развития.

Отношение к смерти в зависимости от стадии психосоциального развития по Э. Эриксону

На первой стадии психосоциального развития (рождение - 1 год) уже возможен первый важный психологический кризис, обусловленный недостаточным материнским уходом и отвержением ребенка. Материнская депривация лежит в основе базального недоверия, которое в дальнейшем потенцирует развитие страха, подозрительности, аффективных расстройств.

На второй стадии психосоциального развития (1 -3 года) психологический кризис сопровождается появлением чувства стыда и сомнения, что в дальнейшем потенцирует формирование неуверенности в себе, тревожной мнительности, страхов, обсессивно-компульсивного симптомокомплекса.

На третьей стадии психосоциального развития (3 -6 лет) психологический кризис сопровождается формированием чувства вины, покинутости и никчемности, что впоследствии может стать причиной зависимого поведения, импотенции или фригидности, расстройств личности.оздатель концепции родовой травмы О. Rank (1952) говорил о том, что тревога сопровождает человека с момента его рождения и обусловлена страхом смерти, связанным с переживанием отрыва плода от матери во время рождения. R. J.Kastenbaum (1981) отмечал, что даже очень маленькие дети испытывают душевный дискомфорт, связанный со смертью и часто родители даже не подозревают об этом. Иного мнения придерживался R. Furman (1964), который настаивал на том, что только в возрасте 2-3 лет может возникнуть понятие о смерти, так как в этот период появляются элементы символического мышления и примитивный уровень оценок реальности..H. Nagy (1948), изучив сочинения и рисунки почти 4 тысяч детей Будапешта, а также проведя индивидуальные психотерапевтические и диагностические беседы с каждым из них, выявила, что дети до 5 лет рассматривают смерть не как финал, а как сон или отъезд. Жизнь и смерть для этих детей не исключали друг друга. В последующих исследованиях она выявила особенность, поразившую ее: дети говорили о смерти как о разделении, о некоем рубеже. Исследования М.С. McIntire (1972), проведенные четверть века спустя, подтвердили выявленную особенность: только 20% 5-6 летних детей думают, что их умершие животные оживут и только 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у умерших животных. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями (J.E. Alexander, 1965; T.B. Hagglund, 1967; J. Hinton,1967; S. Wolff, 1973). .M. Miller (1971) отмечает, что для ребенка дошкольного возраста понятие смерть отождествляется с потерей матери и это часто является причиной их неосознанных страхов и тревоги. Страх смерти родителей у психически здоровых дошкольников наблюдался у 53% мальчиков и у 61% девочек. Страх своей смерти отмечался у 47% мальчиков и 70% девочек (А.И. Захаров, 1988).

Как правило, воспоминания о тяжелом заболевании, грозящем смертельным исходом в этом возрасте, остаются у ребенка на всю жизнь и играют значительную роль в его дальнейшей судьбе. Так, один из великих отступников венской психоаналитической школы, психиатр, психолог и психотерапевт Альфред Адлер (1870 - 1937), создатель индивидуальной психологии писал о том, что в возрасте 5 лет он чуть не умер и в дальнейшем его решение стать врачом, т.е. человеком, борющимся со смертью, было обусловлено именно этими воспоминаниями. Кроме того, пережитое событие нашло свое отражение и в его научном мировоззрении. В невозможности контролировать время наступления смерти или предотвратить ее он видел глубинную основу комплекса неполноценности.

Дети школьного возраста, или 4 стадии по Э. Эриксону (6-12 лет) приобретают в школе знания и навыки межличностного общения, определяющие их личную значимость и достоинство. Кризис этого возрастного периода сопровождается появлением чувства неполноценности или некомпетентности, чаще всего коррелирующей с успеваемостью ребенка. В дальнейшем эти дети могут утратить уверенность в себе, способность эффективно трудиться и поддерживать человеческие контакты.

Психологические исследования показали, что дети этого возраста интересуются проблемой смерти и уже достаточно подготовлены к разговору о ней. В словарный текст было включено слово мертвый, и это слово было адекватно воспринято подавляющим большинством детей. Лишь 2 из 91 ребенка умышленно обошли его. Однако, если дети 5,5-7,5 лет считали смерть маловероятной лично для себя, то в возрасте 7,5-8,5 лет они признают ее возможность и для себя лично, хотя возраст предполагаемого ее наступления варьировал в пределах от через несколько лет до 300 лет..P. Koocher (1971) исследовал представления неверующих детей 6-15 лет, касающиеся их предполагаемого состоянии после смерти. Разброс ответов на вопрос, что случится, когда ты умрешь?, распределился следующим образом: 52% ответили, что их закопают, 21% , что они попадут на небо, буду жить и после смерти, подвергнусь Божьей каре, 19% организуют похороны, 7% посчитали, что они заснут, 4% -перевоплотятся, 3% -кремируют. Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти была выявлена у 65% верующих детей 8 - 12 лет (M.C. McIntire, 1972).

У детей младшего школьного возраста резко возрастает распространенность страха смерти родителей (у 98% мальчиков и 97% психически здоровых девочек 9 лет), который наблюдается уже практически у всех 15 летних мальчиков и 12 летних девочек. Что касается страха своей собственной смерти, то в школьном возрасте он встречается довольно часто (до50%), хотя реже у девочек (Д.Н. Исаев, 1992).

Подростковый период (12-18 лет), или пятая стадия психосоциального развития, традиционно считается наиболее уязвимым для стрессовых ситуаций и для возникновения кризисных состояний. Э. Эриксон выделяет этот возрастной период как очень важный в психосоциальном развитии и считает патогномоничным для него развитие кризиса идентичности, или ролевое смещение, которое проявляется в трех основных сферах поведения:

проблема выбора карьеры;

выбор референтной группы и членство в ней (реакция группирования со сверстниками по А.Е. Личко);

употребление алкоголя и наркотиков, которое может временно ослабить эмоциональные стрессы и позволяет испытать чувство временного преодоления недостаточной идентичности (E.N. Erikson,1963).

Представление о смерти у подростков, как об универсальном и неизбежном конце человеческой жизни приближается к таковому у взрослых. Ж. Пиаже писал, что именно с момента постижения идеи смерти ребенок становится агностиком, то есть у него появляется присущий взрослому способ мировосприятия. Хотя, признавая интеллектуально смерть для других, они фактически на эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они трактуют ее как иной способ существования.

Среди 13-16летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и только 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни.

А. Maurer (1966) провел анкетирование700 старшеклассников и на вопрос Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти? выявил следующие ответы: осознание, отвергание, любопытство, презрение и отчаяние. Как уже отмечалось ранее, страх собственной смерти и смерти родителей наблюдается у подавляющего большинства подростков.

В молодости (или ранней зрелости по Э. Эриксону - 20-25 лет)

По миновании подросткового возраста, мысли о смерти все реже посещают молодых людей, и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказали, что они редко думают о собственной кончине, в личностном отношении она для них мало значима (J.Hinton,1972).

Неожиданными оказались мысли современной отечественной молодежи о смерти. По данным С.Б. Борисова (1995), исследовавшего студенток педагогического института Подмосковья, 70% респондентов в той или иной форме признают бытие души после физической смерти, из них 40 % верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело. Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9% интервьюируемых.

Зрелый возраст

В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суицидов, неврозов, зависимых форм поведения. Смерть сверстников побуждает к размышлениям о конечности собственной жизни. По данным различных психологических и социологических исследований, тема смерти актуальна для 30%-70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние понимают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они считают себя чуть-чуть бессмертнее других. Для этого периода также характерно чувство разочарования в профессиональной карьере и семейной жизни.

Пожилые люди (стадия поздней зрелости по Э. Эриксону). Исследованиями геронтологов установлено, что физическое и психическое старение зависит от личностных особенностей человека и от того, как он прожил свою жизнь. Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости: счастливую, несчастливую и психопатологическую. Ю.И. Полищук (1994) исследовал методом случайной выборки 75 человек в возрасте от 73 до 92 лет. По данным полученных исследований в этой группе преобладали лица, чье состояние квалифицировалось как несчастливая старость - 71%; 21% составили лица с так называемой психопатологической старостью и 8% переживали счастливую старость.

Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).

Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60-е годы после выхода книги Германа Фейфеля Значение смерти (1957). В 1968 году в Нью-Йорке была создана организация Фонд танатологии, которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово хоспис означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение(Saunders,1990).

В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на смерть с достоинством. В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги Путь к смерти. Жить до конца, ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество Хоспис. Первый хоспис был организован в Санкт-Петербурге. Анализируя данные 3-летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В. Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения.

3. Психологическая помощь умирающим

Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В. Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования - духовности, свободы и ответственности, - даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады страдание-вина-смерть происходит через наполнение жизни смыслом.

Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:

Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения. Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состояния, сопровождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты.

Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь

Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической помощи, направленной на уменьшение страха умирания и так называемой смертельной тревоги, которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается выраженными вегетативными проявлениями и синдромами отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.

Синдром отчуждения характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы.

Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением ничто, когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка, они замыкаются в себе.

Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание неустранимой опасности для жизни с радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным, так как больные переносят ответственность за свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу между понятием убивать и быть убитым.

Духовная поддержка пациента

Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван Смерть - последняя стадия роста. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.

Психологическая поддержка родственников больного

Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы.

Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он "списан со счета"". В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание - это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.

Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:

1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.

) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Заключение

Важный вклад в понимание умирающего человека внесла психолог и врач Э. Кюблер-Росс своей книгой Интервью с умирающими. На основании своего многолетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она описывает, как умирающие на различных этапах умирания примиряются с фактом своей скорой смерти. Э. Кюблер-Росс различает пять этапов умирания, которые у разных людей могут иметь различную длительность и интенсивность. Если мы не покидаем умирающих в одиночестве, если мы прислушиваемся к их надеждам, больные быстро проходят все пять этапов... Иногда один из этапов может быть пропущен, иногда больной возвращается назад (Кюблер-Росс 1971). На основании опыта Э. Кюблер-Росс В. Беккер дает впечатляющее описание долгого и трудного пути умирающего и его сопровождающих через различные этапы умирания.

Нежелание больного и его близких признать близость смерти. Когда смертельно больной узнает о своем диагнозе или постепенно осознает правду о своем положении, он проходит через этап шока, который характеризуется нежеланием признавать реальность. Он реагирует на тяжелую реальность иллюзией здоровья и хорошего самочувствия: Нет, нет, это не касается меня! Это происходит не со мной, со мной такого быть не может. Такая реакция помогает больному притупить шок, вызванный известием о предстоящем конце, и постепенно привыкнуть к сложившемуся положению. На более поздней стадии отказ признать реальность заменяется изоляцией чувств. На этом этапе больной говорит о своем здоровье и болезни, о своей смерти и бессмертии так, как будто эмоционально это его совершенно не затрагивает.

Шок переживает не только умирающий, но и его близкие. Они осознают, что их слова мало значат, их ожидания нереальны и что они сами склонны закрывать глаза перед лицом смерти. Они также вовлекаются в нежелание больного признавать реальность, и это укрепляет их потребность в отрыве от действительности. Часто бывает так, что близкие больного все еще держатся за отрицание реальности, в то время как сам больной уже начинает готовиться к ней. Умирающие понимают эти потребности своих близких и часто делают вид, что не признают реальности, хотя на самом деле уже начинают сознательно смиряться с ней. Некоторые способны вынести встречу с умирающим лишь при том условии, что полностью отстраняются от него.

Эти наблюдения показывают, как важно, чтобы тот, кто хочет помочь умирающему, сам ясно понимал свое собственное отношение к умиранию и смерти.

Эмоции, протест. За этапом отказа признавать реальность следует этап эмоций. Умирающего охватывает бурный поток чувств. Он приходит в состояние гнева и ярости: Гнев может обратиться на близкого человека, врача, медицинскую сестру, священника и даже на Бога. Он вспыхивает по самым незначительным поводам и часто никак не спровоцирован теми, против кого направлен. Часто умирающий даже не в состоянии выразить свой гнев, так как ему мешает привычка к внешнему и внутреннему контролю. Внешний контроль осуществляют лица, сопровождающие умирающего, поскольку они не допускают негативных эмоций, предпочитая иметь дело с дружелюбными и послушными пациентами. Многие имеют также сильный внутренний контроль, направленный против негативных эмоций, поскольку считают их недостойными христианина, и не решаются выразить свой гнев.

На этом этапе особенно тяжело приходится тем сопровождающим, кто слишком личностно воспринимает вспышки гнева умирающего. Если вы не в состоянии воспринять вопрос Почему это должно было случиться со мной? как выражение муки и страха больного, вам приходится искать на него другой, все объясняющий ответ, и вы не можете его найти. Место сочувственного восприятия больного заменяют тогда многочисленные слова, которые не достигают больного в его страданиях и мешают ему выразить свои чувства. Если же сопровождающий, напротив, проникается чувствами больного так глубоко, что едва сохраняет способность поддерживать дистанцию между ним и собой, то поток чувств больного становится еще сильнее, пока он не утонет в нем. На этом этапе умирающие нуждаются в сопровождающих, которые готовы выслушивать их и иногда также переносить их беспричинный гнев, так как знают, что такое отношение помогает умирающему в те минуты, когда подавить свой гнев он не может. Если сопровождающий понимает чувства больного и свои собственные, он может помочь больному избежать депрессии.

Переговоры о продолжении жизни. После стадии отрицания реальности и последующего этапа взрыва эмоций следует этап переговоров. Подобно тому, как ребенок в ответ на отказ в выполнении его просьбы сначала бурно протестует, а затем пытается обойти этот отказ с помощью ловких маневров, так и умирающие торгуются об отсрочке - например, с Богом. В качестве платы они могут предложить отдать свою жизнь Богу, например, посвятить оставшиеся годы своей жизни службе в церкви. В любом случае такие попытки переговоров очень естественны для человека и вполне нормальны.

Подобно тому, как для умирающего этап переговоров может закончиться духовной и религиозной распродажей, так и многие сопровождающие тоже ощущают свое духовное банкротство. Ответы, даваемые ими на важнейшие вопросы, оказываются непригодными не только для умирающего, но и для них самих. Если они участвуют в торговле, затеянной умирающим, то они подвергаются опасности усилить иллюзии больного, в то же время лишив его понимающего слушателя. Вместе с тем борьба с надеждой умирающего на какой-либо выход из ситуации полезна ему лишь тогда, когда она помогает ему перейти к следующему этапу.

Надежда; негативная и позитивная депрессия. Этап переговоров редко длится долго, поскольку развитие болезни и характер обращения с больным дают ему понять, в каком положении он находится. На это понимание он может реагировать реалистической надеждой или сомнением. Надежда в этом случае связана не с улучшением или развитием сложившегося положения, а с процессом умирания и жизнью после смерти. Речь идет о таких проблемах, как отказ от искусственного продления жизни любой ценой, надежда на освобождение от боли или возможность чувствовать в свой смертный час рядом с собой близкого человека. Если умирающий на этапе переговоров осознавал себя банкротом в области духа и веры, то единственной оставшейся ему реакцией является отчаяние, которое может проявиться, либо как горечь стоика, либо как депрессивное состояние. Встречается две формы депрессии. Первая форма депрессии является реакцией больного на переносимые им потери, а именно изменения, постигшие его в результате болезни, неспособность исправить совершенные им ранее ошибки, беспомощность, невозможность выполнять и далее свои обязанности, например, по отношению к семье. Другая форма депрессии связана с угрозой потери жизни и любимых людей. Она служит подготовке к окончательному приятию больным своей судьбы и является частью предсмертного труда умирающего. Эта, вторая, форма депрессии, в отличие от первой, обычно протекает очень спокойно, если больному есть о чем рассказать, что обсудить и привести в порядок.

Если сопровождающему удается быть с больным на этой стадии его духовного развития, то для него открываются различные возможности в борьбе против депрессии. При этом необходимо, чтобы сопровождающий контролировал свои собственные депрессивные проявления. На этом этапе умирающий открыто ищет человеческой близости сопровождающего, чтобы убедиться, что ни теперь, ни в будущем он не будет оставлен в одиночестве. Умирающий стоит теперь перед лицом важнейших вопросов о прошлом и будущем. Сопровождающий может помочь ему разрешить семейные проблемы и урегулировать экономические и финансовые вопросы. Он может задуматься над вопросом о смысле жизни и молиться вместе с умирающим.

Приятие и прощание. На последнем этапе, этапе согласия со своей судьбой, умирающий предельно утомлен и слаб. Если он сумел выразить свои чувства и выполнить свой предсмертный труд, то у него возрастает потребность в покое и сне. Он достиг определенной степени покоя и хладнокровия, и круг его интересов сужается. Он может с одобрением сказать: Да, вот и пришел мой последний час. Интеллектуальное проникновение в смерть соединяется с эмоциональной готовностью принять смерть. Если же отчаяние принесло умирающему чувства разочарованности и беспомощности, то он приветствует свою смерть как конец отчаяния и одиночества.

Список использованной литературы

1.Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. - М.: София, 2001. - 110 с.

2.Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний / С.Л. Соловьева. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 128 с.

3.Юрьева Л.Н. Кризисные состояния / Л.Н. Юрьева. - Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998. - 155 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.