Министерство здравоохранения России Ивановская Государственная Медицинская Академия Кафедра Оториноларингологии. Зав. кафедрой: Лопатин С.Б. Преподаватель: Котиленков М.К. История Болезни x, 13 лет Диагноз: острый двусторонний гайморит. Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы Михеев М.Е. Иваново 1997г. 1. Паспортная часть. Ф.И.О.: x Возраст: 13 лет. Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново Место учебы шк.2 2. Дата поступления. Поступила 16 марта 1998 года. 3. Жалобы больного. Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое.. 4. Анамнез заболевания. Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена в лор отделение ОКБ. 5 Анамнез жизни, семейный Анамнез. Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. 6. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных. 7. Перенесенные заболевания. Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом. Алкоголь употребляет умеренно. 9. Объективное исследование. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - астеническая. Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Сердечно - сосудистая система. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см. Границы абсолютной тупости: - правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины - левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии - верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД - 110/70 мм рт ст. Органы дыхания. Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто- гнойное отделяемое. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы пищеварения. Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. органы мочеотделения. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 10. Исследование ЛОР органов. Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух. При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии. Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено. Полость рта. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно. Ротоглотка. Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён. Носоглотка. Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Гортаноглотка. Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный. Гортань. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Слуховой паспорт. Правое ухо Тесты Левое ухо R+ AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м W CA CM Ji Js v V AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м R+ Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено. Вестибулярный паспорт. AD - - - - 20 60ml St M Nуs Nуp Nуr Nуcal AS - - - - 20 60ml Вывод: Вестибулярные функции не нарушены. 11. Дополнительные методы исследования. а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами. 12. Клинический диагноз. Острый двухсторонний гайморит. 13. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1) жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд. 2) Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением - наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль. 3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами. 14. План лечения. Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне- челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. 1) общий режим 2) стол №15 3) сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день 4) гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день 5) сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день) 6) физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Владивостокский государственный медицинский университет

кафедра отоларингологии

Зав. Кафедрой : Обыденников Г. Т.

Преподаватель : Таранова С. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз : Острый, гнойный двухсторонний гайморит

Выполнила :

студентка 403 группы

Пожарская И. Н.

Владивосток 2006

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Возраст : 14 лет

Образование: учащаяся школы №23 г.Владивостока

Домашний адрес: г. Владивосток, ул. Светланская, д.165, кв.16

Дата поступления: 28.10.2006.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи, в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на cлизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С.

ANAMNESIS MORBI

Больная часто болеет простудными заболеваниями с периодичностью около трех раз в год. Отмечает жалобы на выделения из носа слизисто-гнойного характера. В данной ситуации на фоне частых переохлаждений, ослабления иммунитета развился острый, гнойный гайморит. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Cамочувствие ухудшалось: боли в области верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратились в ДГКБ и на высоте болей 28 ноября больная была осмотрена оториноларингологом, был поставлен диагноз: "Острый, гнойный двухсторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные. Родилась в г.Владивостоке, Приморского края 28 августа 1994 года. Первым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью до 10 месяцев. Развивалась нормально. В психическом и физическом развитие от сверстников не отстает. Учится в 6 классе. Успеваемость в школе хорошая. Посещает курсы английского языка.

Эпидемиологический анамнез: не отягощён

Аллергологический анамнез: не отягощён

Семейный анамнез и наследственность: не отягощены

Вредные привычки: Нет

Метеочувствительность и сезонность: частые простудные заболевания в осенне-зимний период

РАСПРОС ПО СИСТЕМАМ:

Общее состояние: Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, головные области в височной области. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажды нет, сухости и зуда кожных покровов нет. Фурункулёз, сыпи отсутствуют. Повышение температуры до 37,5.

Дрожания конечностей, судорог, нарушения походки не наблюдается. Кожная чувствительность не нарушена.

Система органов дыхания:

Сердечно-сосудистая система: Болей в области сердца, сердцебиения, ощущений перебоев в области сердца нет. Ощущения пульсации не отмечается. Отёков нет. Чувство тяжести в левом подреберье отрицает. Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе) отсутствует.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Запаха изо рта нет, диспептических явлений не наблюдается.Боли и жжение в языке отрицает. Сухости во рту нет. Слюнотечение не отмечается. Аппетит хороший; извращения аппетита нет.Отвращение к пище отсутствует, боязнь приёма пищи не наблюдается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот округлой конфигурации, симметричный участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не выражена. Грыж и расхождения прямых мышц нет.

Болей в животе нет. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют.

Система мочевыделеония. Жалоб нет.Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание свободное. Наблюдается преобладание дневного диуреза. Цвет мочи – соломенно-жёлтый. Моча без примесей. Непроизвольное мочеиспускание отсутствует. Поясичная область не изменена. Почки лежа и стоя не пальпируются.Мочевой пузырь не пальпируется.

Опорно-двигательная система. Жалоб нет. Боли в костях, мышцах, суставах отрицает. Припухлости и деформации суставов не имеется. Покраснения кожи в области суставов, повышения местной температуры не отмечается. Наблюдается искривление позвоночника (скалиоз) . Ограничений движения в суставах нет. Боли и затруднения при движении в позвоночнике отсутствуют. При пальпации суставы безболезненны.

Эндокринная система. Жалоб нет. Нарушений роста и телосложения нет. Нарушения веса (ожирения или истощения) не наблюдается. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не отмечается. Нарушений волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос) нет.

Органы чувств. Изменений слуха, осязания и вкуса нет. Обоняние нарушено. Со стороны зрительного анализатора наблюдается двухсторонняя миопия.

STATUS PREASENT

Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостеник. Рост – 162 см, вес – 46 кг.

Питание больной удовлетворительное. Жировая прослойка слабо выражена.

Депигментация отсутствует, тургор кожи сохранён. Влажность нормальная. Сухости кожи, шелушения, сыпи нет.

Группы лимфатических узлов – затылочные, локтевые, паховые, подколенные – при пальпации безболезненны, подвижны, по консистенции – плотно-эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой.

Степень развития мышечной системы – нормальная, дрожания или тремора отдельных мышц нет. Спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы отсутствуют.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не деформированы.

Суставы: конфигурация нормальная, припухлости нет. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава не выявлены. Объём активных и пассивных движений свободный. Болезненности при ощупывании и при движениях нет. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы отсутствуют.

Специальный осмотр.

Голова овальной формы, нормальной величины. Строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.

Волосы. Тип оволосения – женский. Выпадения волос не наблюдается.

Глаза. Ширина глазной щели, состояние коньюктивы, реакция зрачков на свет – в норме.

Нос по форме недеформированный, отмечается двухсторонняя припухлость.

Губы. Окраска соответствует норме, трещин в углах рта нет.

Шея правильной формы, без видимой пульсации сонных артерий, симметрична.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Исследование грудной клетки. Статический осмотр : грудная клетка нормостенической формы, симметрична, патологическое искривление позвоночника, лопатки слегка отстают от грудной клетки.

Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания нет. Дыхание брюшного типа, обычной глубины, ритмичное, ЧД = 17

Пальпация . Грудная клетка безболезненна, эластична, межрёберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание на симметричных половинах грудной клетки ощущается с одинаковой силой.

Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в пределах физиологической нормы.

Аускультация лёгких. На передней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, в межлопаточной области на уровне 3-4 грудного позвонка – бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца: Жалоб нет. Сердечный горб, сердечный толчок визуально не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, симптом «кошачьего мурлыканья» в местах проекции клапанов сердца на грудную клетку не определяется.

Перкуссия. Границы сердца в пределах нормы.

Аускультация. Выслушивается 2тона и 2паузы. Тоны ясные, ритмичные. Сердечных шумов не выслушивается.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта . Слизистая оболочка ротовой полости розовая, в меру влажная. Кариозных зубов – 1 (семёрка). Дёсны без патологии. Язык, без налёта, влажный, трещин и язв нет, отёчности нет. Миндалины не увеличены.

Осмотр живота. Конфигурация: уплощённый. Вздутия нет. Живот в акте дыхания не учавствует. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Расширенных подкожных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско . Живот мягкий, безболезненный. Симптом “мышечной защиты” отсутствует. Симптома раздражения брюшины (симптома Щёткина- Блюмберга) нет. Состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белая линия, паховые кольца) в норме. Симптом флюктуации отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко в пределах физеологической нормы.

Перкуссия живота характеризуется определением наличия жидкости и газа в брюшной полости. Тимпанит не выражен, следовательно, скопления газа нет. Асцита нет. Симптом Менделя не выявлен.

Аускультация живота. Шума трения брюшины нет. Перистальтика кишечника в норме.

Исследование печени. Выбухания, расширения кожных вен, сосудистых звёздочек не отмечается.

Перкуссия печени . Перкуторно: границы печени в норме.

Пальпация печени. Край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивающийся и нечувствительный. Размеры печени по Курлову: первый размер – 10см; второй размер – 9,5; третий размер – 8см.

Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря в правом подреберье выпячивания нет. При поверхностной пальпации в этой области болезненности нет.

Исследование селезёнки. При осмотре подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не отмечается.

Перкуссия селезёнки. Длинник по ходу 10 ребра - 6 см. Поперечник (перпендикулярно длиннику) – 4 см. Показания соответствуют норме.

Пальпация селезёнки. Не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Перкуссия пджелудочной железы. Определяются: головка – середина правой рёберной дуги и пупок; тело – мечевидный отросток и пупок; хвост – середина левой рёберной дуги и пупок.

Пальпация поджелудочной железы. Не пальпируется.

Органы мочевыделения. Смещения почек нет. Поясничная область при поколачивании справа и слева (симптом Пастернацкого) безболезнена. При пальпации мочевой пузырь безболезненый.

Исследование нервно-психической сферы. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон нормальный. Речь нормальная. Координация движений не нарушена. Походка свободная. Судорог, параличей нет. Рефлексы – реакция зрачкв на свет, глоточные, корнеальные, – в норме. Ригидности затылочных мышц не отмечается.

Эндокринная система. Щитовидная железа по величине и консистенции нормальная. Гипертиреоза нет. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. Пигментации кожных покровов нет.

Предварительный диагноз:

План обследования:

Общий анализ крови.

Рентгеноскопия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,18х10^12/л Hb- 126 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 9,8х10^9/л

эозинофилы-1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 72% Лимфоцитов- 24% Моноцитов- 2% CОЭ- 27 мм/ч

Рентгеноскопически: В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

Окончательный диагноз: Острый, гнойный двухсторонний гайморит.

Обоснование диагноза :

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головные боли, слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение; анамнез жизни – болеет часто простудными заболеваниями; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки обоих носовых ходов, увеличения раковин, скопления слизисто-гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе горизонтального уровня жидкости,

можно поставить диагноз - Острый, гнойный двухсторонний гайморит.

Дифферинцальный диагноз .

Следует дифференцировать с фронтитом, этмоидитом, ринитом.

План лечения.

Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. # Сульфопиридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.

Диагностическо-лечебные пункции гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

Витаминотерапия.

Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний.

Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно,

при исключении переохлаждения.

ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оторинолярингологии

Зав. кафедрой: Хрусталева Е. В.

Преподаватель: Гербер В.Х.

Куратор: студент 412 гр.

леч. факультета Перов А.А.

История болезни

Барнаул 2008

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Дата рождения:

Место жительства: Павловский район с.

Дата курации: 9.04.2008

ЖАЛОБЫ:

На затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон. Обратился в больницу - была выполнена катетеризация обеих верхнечелюстных пазух.

В декабре 2008 г. вновь произошло обострение. После обследования в ЦРБ был направлен в ГУЗ ККБ на лечение.

ANAMNESIS VITAE

Травм позвоночника и черепа не было. Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен, переливания крови и ее заменителей не проводились. Простудными заболеваниями страдает 2-3 раза в год.

Лекарственной непереносимости нет.

Вредных привычек, по словам больного, нет. Алкоголь, и наркотические средства, со слов больного, не употребляет.

Наследственный анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

LOR - STATUS

Внешних изменений формы наружного носа и областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

При передней риноскопии наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Смещение верхних отделов носовой перегородки вправо, слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены.

Ротоглотка

Слизистая рта бледно-розового цвета, язык влажный, десны бледно-розового цвета. Небные миндалины не увеличены, слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Признаки Гизе (стойкая гиперемия краев передних дужек), Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), Преображенского (инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек) - отрицательные. Лакуны свободные, гнойного содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки: розовая, влажная, ровная.

Носоглотка

Свод носоглотки свободен, слизистая розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны.

Гортаноглотка

Надгортанник свернут, слизистая его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы. При фонации хорошо рассматриваются грушевидные синусы, свободные от содержимого. Слизистая в области грушевидных синусов гладкая и розовая.

Гортань

При осмотре области гортани патологических изменений не выявлено. При пальпации гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево, при смещении определяется характерный хруст хрящей гортани. Слизистая бледно-розовая, чистая.

Правое ухо (AD): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, около 2.5 см. в длину. Содержится большое количество ушной серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка. Передняя и задняя складки, световой конус и пупок.

Левое ухо (AS): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, около 2.5 см. в длину. Содержится большое количество ушной серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка. Передняя и задняя складки, световой конус и пупок.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Диагностическая пункция верхнечелюстных пазух

2. Рентгенография верхнечелюстных пазух

3. Компьютерная томография верхнечелюстных пазух

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения.

Сопутствующий диагноз: врожденная тугоухость I степени.

На основании жалоб больного на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли

На основании анамнеза заболевания: считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон.

В 2005 г. - обострение. Отмечал затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое слева, головные боли. Обратился в больницу. При обследовании была обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи и выполнено оперативное лечение.

В декабре 2008 г. вновь произошло обострение

На основании данных передней риноскопии: наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены

Ставлю диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим отделения.

Медикаментозная терапия: сосудосуживающие препараты (нафтизин 5 кап. В каждую половину носа 3 раза в день 10 дней), местная антибиотикотерапия (биопарокс 4 раза в день по 4 впрыскивания в каждую половину носа и глотку 10 дней), общая антибиотикотерапия (спиромицин 1500.000 МЕ по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером до еды).

Лечебно-диагностическая пункция левой гайморовой пазухи с промыванием дезинфицирующим раствором фурациллина 1: 5000 + 2мл 3% суспензии гидрокортизона.

Литература:

Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992

Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995

В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997

Верхнечелюстной синусит или гайморит — это воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморовой пазухи). Этим заболеванием занимаются как ЛОР-врачи, так и хирурги-стоматологи. В стоматологической практике, как правило, имеют дело с одонтогенным гайморитом (см. ниже).

Этиология: инфекция, распространившаяся со стороны ротовой полости или носового хода.

Патогенез. По происхождению различают две формы гайморита: риногенный (когда воспаление переходит со стороны носовой полости) и одонтогенный (когда источником инфекции является больной зуб). Очень важно определить причину гайморита, так как подход к лечению этих двух форм различен ввиду совершенно разных возбудителей.

Риногенный гайморит вызывается инфекцией, сходной с той, что является причиной простудных заболеваний.

Одонтогенный гайморит вызывают микроорганизмы, обитающие в полости рта — в зубном налете, в кариозных зубах верхней челюсти и в очагах хронической инфекции.

Причинными зубами являются только зубы верхней челюсти. Как правило, это вторые премоляры (малые коренные) и первые моляры (большие коренные), так называемая «группа риска». Несколько реже — вторые и третьи моляры, а также первые премоляры, очень редко — клыки. Практически никогда не возникает воспаление от резцов, так как их корни отстоят достаточно далеко от пазухи. Стоит отметить, что в силу особенностей анатомии нижней стенки пазухи костная перегородка между корнями зубов и пазухой может быть очень тонкой или просто отсутствовать. Это значительно облегчает проникновение инфекции. Верхнечелюстной синусит возникает, как правило, по причине обострения заболеваний вышеперечисленных зубов. Это может быть пульпит, периодонтит, околокорневая киста.

Достаточно часто гайморит возникает по причине образования сообщения (перфорации, соустья, свища) верхнечелюстной пазухи с ротовой полостью. Это могло произойти по нескольким причинам: некачественное лечение корневых каналов, во время которого произошло проникновение инструмента в пазуху или в нее был выведен излишек пломбировочного материала; травматичное удаление зуба, когда была разрушена костная пластинка между корнем зуба и пазухой; при неправильно проведенной операции имплантации зуба или синус-лифтинге на верхней челюсти. Иногда во время удаления зуба происходит проталкивание зуба или его фрагмента (корня) в пазуху.

Также различают острый и хронический верхнечелюстной синусит. Острый возникает сразу после проникновения инфекции со стороны полости и долго не может разрешиться, так как в пазухе скапливается большое количество гнойного отделяемого. Хронический синусит развивается, как правило, после острого и характеризуется образованием полипов (разрастаний) в пазухе или, наоборот, истончением ее стенок — в зависимости от особенностей организма.

Клиническая картина. Острый гайморит начинается, как правило, с появления ноющих болей в подглазничной области на одной стороне лица. Также появляется заложенность одной половины носа, из которой отмечается гнойное отделяемое с неприятным запахом; появляются боли в области половины зубов на верхней челюсти. Это отличает одонтогенный гайморит от риногенного, заложены обе половины носа, имеются боли в обеих подглазничных областях. Риногенному, как правило, предшествует простуда; одонтогенному — боли в области зуба на верхней челюсти, лечение или удаление одного из них. Появляются головные боли, тяжесть в голове, причем эти признаки усиливаются при наклоне головы.

Если лечения не было или больной занимался самолечением (без назначения врача использовал средства от заложенности носа, обезболивающие, противопростудные средства), острый гайморит переходит в хронический. При хроническом гайморите картина несколько схожая, но отличается меньшей выраженностью симптомов. Периодически беспокоит заложенность половины носа, из нее отмечается скудное выделяемое белесоватого цвета с неприятным запахом. Стоит отметить, что из пазухи процесс может перейти и на носовую полость. В таком случае носовой ход полностью или частично перекрывается полипозными разрастаниями (полипами) и лечение возможно только хирургическое. Помимо описанных симптомов могут наблюдаться неспецифические (возникающие в связи с близостью околоносовых пазух к головному мозгу) — слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижение работоспособности.

Для установления диагноза применяется рентгенологическая диагностика. Ранее широко применялись рентгеновские снимки в прямой и полуаксиальной проекции. Сейчас наиболее современные методы — это компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование. Они позволяют не только получить четкую картину состояния пазухи, но и локализовать область поражения, что невозможно сделать на обычном рентгеновском снимке.

Лечение заключается не только в купировании воспаления в пазухе, но и в ликвидации (санации) очага инфекции, послужившего причиной синусита. В отличие от риногенного, в случае одонтогенного верхнечелюстного синусита одного консервативного (медикаментозного) лечения недостаточно, необходимо выявить и устранить источник заболевания — вылечить или удалить причинный зуб, закрыть существующий свищ или перфорацию, удалить инородные тела из пазухи, обеспечить адекватный отток выделяемого.

Ранее широко применялась операция радикальной гайморотомии, когда в передней стенке создавали отверстие, через которое санировали пазуху. Операция достаточно травматична и далеко не всегда обеспечивала хороший результат.

В настоящее время самой современной методикой лечения гайморитов, в том числе одонтогенных, является эндоскопия. Особенность этого лечения в том, что обычно не приходится производить дополнительных отверстий или разрезов — в пазуху проникают с помощью гибкого или твердого инструмента с видеокамерой, через естественное соустье или через существующие перфорации или свищи. В некоторых случаях производят только одно отверстие, его диаметр составляет 0,5-1 см. Тонкими инструментами удаляют полипозные разрастания и инородные тела, расширяют естественные сообщения для лучшего оттока секрета, забирают материал для исследования. Эндоскопия позволяет также удалить из пазухи пломбировочный материал, попавший туда в процессе некачественного эндодонтического лечения (лечения корневых каналов). Операция проводится, как правило, под общим обезболиванием.

Если причиной гайморита было созданное отверстие или сообщение, его закрывают с помощью биоматериала или путем перемещения небольших лоскутов с других отделов полости рта. При этом добиваются полной герметичности.

Прогноз благоприятный при своевременном обращении и обследовании, причем не только ЛОР-врачом, но и обязательно врачом-стоматологом. Больные с проявлениями гайморита зачастую обращаются в первую очередь к ЛОР-врачу, и там далеко не всегда выявляют очаг инфекции, локализующийся в ротовой полости. Назначают медикаментозное лечение, снимают симптомы, но при этом воспаление не купируется полностью, а «приостанавливается» и грозит в будущем грозными осложнениями. Только тщательное обследование как со стороны полости носа, так и со стороны рта и зубов, может помочь выявить причины заболевания и назначить соответствующее лечение.

Неправильное лечение может привести к прогрессированию заболевания и возникновению опасных осложнений, таких как распространение гнойного процесса по венозным сплетениям в синусы мозговой оболочки с развитием менингита и энцефалита; озлокачествление полипов и возникновение раковых опухолей.

Профилактика заключается в соблюдении гигиены полости рта, регулярном посещении стоматолога и выявлении пораженных кариесом зубов.

Одонтогенный верхнечелюстной синуcит

Одонтогенный верхнечелюстной синуcит (ОВЧС) является сегодня одним из самых распространенных заболеваний. По данным многих авторов, больные с ОВЧС составляют от 3 до 50% среди пациентов оторино-ларингологических и стоматологических лечебных учреждений. Заболевание представляет серьезную общемедицинскую и экономическую проблему, так как основную часть болеющих составляют люди молодого и среднего возраста, т.е. трудоспособное население. Несмотря на разработку в последние десятилетия новых консервативных и хирургических методик, в проблеме лечения больных с ОВЧС остается много нерешенных задач, среди которых большое значение имеет вопрос о высоком количестве послеоперационных осложнений .

При анализе причин распространенности данной патологии, в первую очередь, называют неудовл етворительную организацию стоматологической помощи населению и, кактследствие, катастрофическое увеличение числа случаев осложненных форм кариеса. Второй причиной является пневматический тип строения (ВЧП), встречающийся примерно у 40% людей, когда корни зубов верхней челюсти отделены от просвета пазухи очень тонкой костной стенкой или только слизистой оболочкой. Нередко инфекция заносится в ВЧП в результате грубых врачебных манипуляций. Основной причиной ОВЧС остаются хронические формы одонтогенного синусита при относительно бессимптомном еготечении. Наиболее часто одонтогенный гайморит диагностируется у тех пациентов, где связь между зубами и пазухой абсолютно очевидна. Для одонтогенного синусита характерно наличие больного зуба или другой одонтогенной причины и изолированное одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи. При риногенных синуситах нет одонтогенной причины и поражаются сразу обе или другие придаточные пазухи. Данного мнения придерживались многие стоматологи и ото-риноларингологи, но в последние годы все чаще встречаются данные о возможности распространения одонтогенного воспали тельного процесса из верхнечелюстного синуса на другие придаточные пазухи носа (Пискунов С. З. и др., 1999). Непосредственными причинами возникновения одонтогенного верх-нечелюстного синусита являются хронические воспалительные изменения в периодонтальных тканях зубов, которые являются результатом некачественного эндодонтического лечения, а также исходом лечения осложненных форм кариеса; одонтогенные кисты, врастающие в полость пазухи с разрушением костных стенок; перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зубов; наличие инородных тел, чаще пломбировочного материала, корней и отломков зубов, мигрировавших в полость синуса после эндодонтического лечения. Несмотря на широкое применение новых технологий в отношении эндодонтического лечения зубов, проблема адекватного и качественного пломбирования каналов остается до сих пор актуальной. Учитывая данные ряда литературных источников, в 80 % случаев корневые каналы пломбируются некачественно, а в 1,5 % случаев развиваюся осложнения с попаданием избыточной массы пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи. Пломбировочный материал, как агрессивный химический реагент, является субстратом для роста грибков и чаще всего приводит к развитию неинвазивного грибкового процесса в пазухе с возникновением первоначально неспецифического воспаления слизистой, а в более поздние сроки с наличием полипозных разрастаний (Васильев А. В., Гайворонский А. В., Шульман Ф. И., 2005), которые могут привести к развитию рака верхней челюсти (Дорошенко А. Н., 1989). В связи с этим должно уделяться особое внимание диагностике таких грозных осложнений с определением дальнейшей тактики оперативного лечения.

Неудовлетворительные результаты обусловлены, в первую очередь, отсутствием единой концепции в лечении данного заболевания. Именно вопрос об объеме вмешательства при ОВЧС сегодня вызывает основные дискуссии, и диапазон применяемых методик варьирует от обязательной «радикальной» операции на ВЧП до полного отрицания необходимости хирургического вмешательства. И все же большинство хирургов считает, что необходимым объемом операции при ОВЧС является широкое вскрытие пораженной пазухи, удаление всей слизистой оболочки и наложение соустья с нижним носовым ходом.

Одним из основных методов хирургического лечения ОВЧС остается модифицированная методика синусотомии по Колдуэллу-Люку — операция травматична и в 40 — 80% наблюдений приводит к возникновению послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух в большинстве случаев должно заканчиваться восстановлением утраченных анатомических структур, что предопределяет полноценное функционирование органа, отсутствие осложнений и снижение числа рецидивов. В связи с этим остается актуальной разработка и модернизация новых доступных малотравматичных методов диагностики и лечения патологии верхнечелюстной пазухи (ВЧП).

Диагностика. Считается, что рентгенография придаточных пазух носа является весьма ценным диагностическим методом исследования ОВЧС. Но С.П. Сысолятин и соавт., ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, 2010 (аналогичного мнения придерживается Ю.В. Буковская, Медицинское частное учреждение «Поликлиника «ОАО» Газпром» г. Москва, 2011), показали неосостоятельность вплане диагностике рентгенографии придаточных пазух носа в рамках диагностике ОВЧС исследование, поскольку его исследование показало несостоятельность проекционных методов рентгенологического исследования для диагностики одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Такие методы отличаются крайне низкой информативностью как в вопросе оценкиодонтогенного источника инфекции, так и в оценке состояния верхнечелюстного синуса. Позиция С.П. Сысолятина и соавт. позиция вполне согласуется с мнением других авторов. А.Ю. Васильев (2010) пишет, что рентгенографические методы фиксируют различия в плотности тканей в пределах не менее 10 — 20%, что является недостаточным для отражения состояния синуса, а суммация теней маскирует состояние зубов и костной ткани. По данным W. Draf (1978) и P.M. Som (2003), диагностические ошибки при использовании этих методов превышают 30%. Несмотря на разные принципы получения информации, заложенные в основу метода мультиспиральной компьютерной томографии и объемной цифровой томографии показали близкие результаты как в диагностике состояния верхнечелюстного синуса, так и при исследовании одонтогенного инфекционного очага. Оба метода показали высокую чувствительность, специфичность и точность при оценке мягких тканей, костных структур и зубов. Метод мультиспиральной компьютерной томографии проявил несколько большую чувствительность при оценке мягких тканей, в то же время объемная цифровая томография благодаря более высокому разрешению была более информативна в оценке тонких структур, как, на пример, корневая структура зуба и окружающие ткани. Оба метода хорошо отражают пространственные взаимоотношения и дают исчерпывающую информацию о строении и состоянии всех интересующих анатомических структур. Т.е. в целом можно констатировать, что весь необходимый объем информации может быть получен в ходе одного исследования.

Лечение. Синусотомия по Колдуэллу-Люку. Показания: хронический гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия — наркоз или местная: смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область нижнего носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верхней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной пазухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку пазухи. Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней губы до кости длиной 2 — 3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая ямцевую стенку челюстной пазухи. Долотом (или фрезой бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тщательно выскабливают из всех бухт. В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной пазухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким зажимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить П-образный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней раковины приходится его частично резецировать. Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949) и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку. Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном. На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5 — 7-му дню обычно рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня после операции, приступают к систематическим промываниям пазухи. Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останавливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно полностью проходит через 1- 3 мес); травма слезно-носового канала; инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гемагомах. после операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на кровать с приподнятым изголовьем.

Г.Г. Худайбергенов, В.И. Гунько (Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН, Москва), применили (внедрили) более щадящий метод лечения ОВЧС: они применили модификацию «радикальной» операции Колдуэллу-Люкуц но в целом имеющуюю следующие преимущества разработанной ИМИ костно-пластической методики, среди которых основными являются: простота выполнения, высокая надежность, малый процент осложнений и малая травматичность метода. Костный дефект лицевой стенки ВЧП закрывается материнским костно-надкостничным лоскутом на прочной ножке, что дает возможность при необходимости в послеоперационном периоде проводить субантральную аугментацию, в том числе и с формированием вестибулярного костного окна. Применение метода не требует использования защитных небных пластинок, как при пластике ороантрального сообщения лоскутом с неба. Ранний послеоперационный период хорошо переносится больными. Данные преимущества делают метод общедоступным и рекомендуемым для широкого использован.

Ход операции костно-пластической синусотомии заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом после гидропрепаровки мягких тканей по переходной складке раствором анестетика с адреналином на стороне патологического процесса производили разрез слизистой оболочки ниже верхнего свода преддверия рта на 0,5 см, отслаивали слизистно-надкостничный лоскут на всем протяжении разреза кверху на 1 см. Затем в проекции лобного отростка и скулоальвеолярного гребня верхней челюсти формировали под-надкостничные тоннели по направлению к нижнеглазничному краю, не доходя до него на 0,5 см. Бором пропиливали переднюю стенку ВЧП с формированием полуовального костно-надкостнично-мягкотканного лоскута с основанием, обращенным к нижнеглазничному краю. Под его основание вводили лопатку Буяльского и, смещая сформированный лоскут кверху, надламывали его, сохраняя надкостнично-мягкотканную питающую ножку. Производили манипуляции по ликвидации патологического процесса в пазухе, с щадящим отношением к неизмененной слизистой оболочке ВЧП, формировали соустье с нижним носовым ходом, пазуху рыхло выполняли йодоформным тампоном. Костно-надкостнично-мягкотканный лоскут укладывали на место и фиксировали швами из викрила в трех точках, обеспечивая стабильную его фиксацию в заданном положении. В случае удовлетворительной обтурации корневого канала «причинного» зуба и положительного прогноза для него в эстетическом и функциональном отношении производили резекцию верхушки корня зуба сретроградным пломбированием канала корня и оставляли его в зубном ряду. Применение метода костно-пластической синусотомии при лечении ОВЧС проводили и с одномоментной пластикой оро-антрального сообщения.

Правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит

Описание: Осложнений нет. Кожные покровы обычной окраски патологический высыпания отсутствуют излишней потливости нет видимых опухолей нет отеков нет. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет.

Дата добавления: 2015-09-19

Размер файла: 21.97 KB

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИПО

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Арефьева Н.А.

Преподаватель: к.м.н. доцент Гусева Е.Д.

Пациент:М. Ч. Я. (40 лет)

Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.

Куратор, студент Буваева Е.К.

I . Паспортная часть:

Дата поступления: 02.09.2015 г.

Место работы, профессия: г. Дюртюли, ЦРБ. Медицинский технолог.

Место жительства: г. Дюртюли

Диагноз основной: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.

Сопутствующие заболевания: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.

II . Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

На момент поступления боли в правой половине головы (особенно в глазнице), заложенность, кашель, общее недомогание, слабость, тяжесть при разговоре.

Жалобы, на момент курации:

Больная испытывает умеренную боль в правой половине головы, отмечает особенность боли в теменной области и глазницы. Заложенность носа, сухой кашель, слабость, температуру.

III . Anamnes morbi:

Больная в течение года испытывает боль в правой половине головы, особенно в области глазницы, темени также болела шея и повышалось АД. Боли начались в ноябре 2014 г. Больная в декабре обратилась к неврологу, ей поставили диагноз: синдром вегетативной дисфункции, внутричерепная гипертензия,. 26.01.15 было выполнено МРТ. В июне 2015 года, пациентку начала беспокоить заложенность в носу, насморк, снижение обоняния, те же боли. В конце июля со слов больной, она простудилась, у нее был кашель, насморк, температура 39С. Терапевт в больнице по месту жительства назначил антибактериальную терапию. В течение трех месяцев больная принимала сосудосуживающие капли в нос. 10.08.15 г. Пациентка обратилась в больницу и ей назначили плановую операцию. 02.09.15 поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова.

IV . Anamnes vitae:

Родилась 29.06.1975 в РБ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет два образования: среднее специальное и высшее. Работает с 18 лет. Социально-бытовые условия хорошие.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет около 1 раза в год), краснуа, ветряная оспа, гастрит. Была проведена операция холецистэктомия. Наследственный анамнез не отягощен.

V . Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация с бронхообструктивным синдромом. Со слов пациентки аллергических реакций не имеет.

VI . Объективное исследование:

Общее состояние удовлетворительно

Выражение лица спокойное

Правильно ориентирована в пространстве и времени

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165, вес 67 кг.

Кожные покровы обычной окраски, патологический высыпания отсутствуют, излишней потливости нет видимых опухолей нет, отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластины в норме.

Склера желтоватого оттенка.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы пальпируются поднижнечелюстные.

Температура тела 37,2 С. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.

VII . Исследование систем органов

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет. Голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений — 21 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет, хрипов нет. Тип дыхания смешанный.

В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет.

Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.

1. Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм — отсутствуют. Стул нормальный.

Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости.

Живот нормальный, вздутия нет, боли отсутствуют.

Желчный пузырь удален.

Кишечник, печень, поджелудочная железа- без особенностей.

Боли в области поясницы отсутствуют, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяются.

VIII . Обследование ЛОР-органов.

1. Нос и околоносовые пазухи: Нос правильной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа болезненна. Выявляется болезненность при пальпции области верхнечелюстной пазухи. Дыхание затруднено, с правой стороны более ослаблено. Обоняние немного снижено.

Передняя риноскопия: Преддверие носа свободное, на коже имеются волосы. Слизистая оболочка носовых раковин справа гиперемирована, слева бледно-розовая. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева сужены, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, без патологических изменений.

Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений. Дужки розового окраса, патологических изменений не определяется.

Носоглотка(задняя ринскопия): Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна.

Гортаноглотка: Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров..

Дыхание осуществляется свободно. Дисфония, охриплость не определяются. Кожа передней поверхности шеи не изменена, гортань нормальной формы, при пальпации гортань пассивно подвижна, хрящи гортани гладкие, плотно-эластической консистенции, симптом крепитации положительный.

AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит в практике оториноларинголога

Дата публикации : 22.04.2018 2018-04-22

Статья просмотрена: 32 раза

Библиографическое описание:

Ясюкевич В. А., Бондаренко Е. С., Гасюль Д. В., Брагинец А. С., Дикун Т. В., Макаревич О. В., Янюк В. В., Апарина В. С. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит в практике оториноларинголога // Молодой ученый. — 2018. — №16. — С. 78-81. — URL https://moluch.ru/archive/202/49592/ (дата обращения: 08.09.2018).

Актуальность. Вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса (ВЧС), а именно хронического одонтогенного ВЧС остаются актуальными в современной стоматологии и оториноларингологии. Заболеваемость имеет тенденцию к росту, несмотря на значительный прогресс в развитии стоматологической помощи населению.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит - воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, возникновение которой связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти, либо с инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, появляющееся после удаления зуба.

Актуальность изучения одонтогенного синусита диктуется рядом причин. Среди всех синуситов одонтогенный синусит чаще всего рецидивирует. При исследовании больных с рефрактерным хроническим риносинуситом установлено, что 40 % из них были одонтогенной этиологии.

Цель: анализ частоты встречаемости хронических одонтогенных ВЧС в практике оториноларинголога г. Минска.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 165 историй болезни пациентов с диагнозом хронический синусит на базе УЗ «4 ГКБ им. Н. Е. Савченко» г. Минска с января по октябрь 2017 года. Количество женщин составило 44,85 % (74 человека), мужчин - 55,15 % (91 человек). Более детально была проанализирована группа пациентов с хроническим одонтогенным ВЧС, что оставило 13,84 % среди пациентов с хроническим синуситом и 19,85 % среди пациентов с хроническим ВЧС (27 человек). В статистический анализ вошли следующие параметры: пол, возраст, количество койко-дней, метод лечения.

Результаты и их обсуждение. Медиана возраста пациентов с хроническим синуситом составила 47,0 лет. Возраст пациентов в группе с хроническим одонтогенным ВЧС разнообразен от 19 до 70 лет, медиана возраста составила 45,0 лет.

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту

Количество женщин в данной группе составляет 62,96 %, мужчин - 37,04 %.

Лечение пациентов с хроническим одонтогенным ВЧС оперативным методом (эндоскопическая верхнечелюстная синусотомия) проводилось в 59,26 % случаев, методом пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) 29,63 % и консервативно - 11,11 %.

Рис. 2. Метод лечения ВЧС

Пациенты, которым проводилось оперативное вмешательство, провели в стационаре 9,63 койко-дней, пациенты с пункцией ВЧП - 11,5 и с консервативным лечением - 8,67.

Часто причиной заболевания являются инородные тела, например осколки, корни зубов, внедренные в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочный материал, выведенный в пазуху, мигрировавшие в ее полость зубные имплантаты. В ходе проведения нашей работы инородное тело в верхнечелюстном синусе встречалось в 51,58 % случаев, что указывает на достаточную весомость данного этиологического фактора.

Выводы:

1. В практике оториноларинголога г.Минска частота хронических одонтогенных ВЧС среди пациентов с хроническим ВЧС составляет 19,85 % среди пациентов с хроническим ВЧС.
2. Частота встречаемости хронических одонотогенных ВЧС имеет большую возрастную вариацию от 19 до 70 лет, что указывает на слабую взаимосвязь признака с заболеванием.
3. Наиболее частым методом лечения хронических одонтогенных ВЧС является эндоскопическая верхнечелюстная синусотомия 59,26 % случаев.
4. В 51,85 % случаев этиологией хронического одонтогенного ВЧС является инородное тело в ВЧС.

1. Лучихин Л. А. Болезни уха, горла и носа: справочник. - 2-е изд. / под ред. B. T. Пальчуна. - М.: ЭКСМО, 2010. - 445 с.
2. Оториноларингология: Национальное руководство / под ред. B. T. Пальчуна. - М.: ГЭОTАP-Mедиа, 2008. - С. 644–651.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Министерство образования и науки РФ

Пензенский Государственный университет

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.

Преподаватель: к.м.н., доцент

Академическая история болезни

1. Паспортная часть

Возраст: 12.11.1959 (47 лет)

Профессия: не работает

Дата и час поступления: 21.05.2007 , 14.55- 15.10

Кем направлен больной: областная поликлиника

Предварительный диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Клинический диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо

Дата курации: 21.05.2007 – 28.05.2007

Предъявлены жалобы в момент поступления на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица.

Жалобы на боли: постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева.

Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов:

Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.

3. История развития заболевания

Со слов больного зимой заболел зуб на верхней челюсти слева, позже в апреле появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа слева. Около 10-12 дней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти слева в городе Москва. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. С тех пор беспокоит гнойное отделяемое из левого носового хода и боль в верхней челюсти слева. Был осмотрен лор-врачём в городе Пушкин 14.05.2007 года.

Диагноз: Левосторонний одонтогенный гайморит. Направлен 21.05.2007 года из Городищенской ЦРБ на консультацию в Областную больницу. Осмотрен лор-врачём, врачём-стоматологом областной поликлиники. Госпитализирован в 16 отделение.

4. История жизни

Родился в селе Верхняя Елюзань. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 6 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (6 классов). Питание регулярное, сбалансированное. Курит 2 пачки в день с 16 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось.

Семейный анамнез. Женат, имеет 2 детей.

Наследственность. Наследственной предрасположенности нет.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

5. Объективное исследование больного

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени

Положение пациента: активное

Температура 36,8 о С

Пульс 72 в минуту

ЧДД 16 в минуту

Артериальное давление правая рука120/80 мм. рт. ст.

Левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Тип телосложения: нормостенический

Исследование кожи и слизистых оболочек:

Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.

Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.

При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.

Осмотр: носовое дыхание нарушено через левый носовой ход, гнойное густое отделяемое, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.

Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см

Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.

Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.

Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких

Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких по линиям

Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.

Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.

Границы сердца соответствуют норме

Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.

Ширина сосудистого пучка 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов:Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковуювеличину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный, равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Артериальное давление (столическое и диастолическое)

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 115 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ширина сосудистого пучка – 6 см

Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Пастернацкого отрицательный.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.Нервная система.

Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.

Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.

Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.

Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.

Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.

Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.

При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско):

Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.

Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.

Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.

Местные изменения (status lokalis)

Лицо практически симметричное, незначительно увеличены лимфатические узлы подчелюстные слева, безболезненные. Открытие рта в полном физиологическом объёме. В полости рта лунка 26 в стадии эпителизации, гнойного отделяемого нет. Умеренная гиперемия слизистой оболочки в области передней стенки гайморовой пазухи и в области лунки 26. пальпация безболезненна.

На рентгенограмме ППН – затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.

Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 49 лет

Место жительства:

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5(С.

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна.
Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.

НОСОГЛОТКА

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

ПОЛОСТЬ РТА

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

РОТОГЛОТКА

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны.
Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт.

|Тесты |Правое ухо |Левое ухо |
|Шум в ухе |- |- |
|Шепотная речь |6 м |6 м |
|Разговорная речь |20 м |20 м |
|Крик у раковины при маскировки противоположного |+ |+ |
|уха трещеткой Барани | | |
|Камертон С128 |30 с |30 с |
|Камертон С2048 |60 с |60 с |
|Костная проводимость в опыте Швабаха |нормальная |нормальная |
|Латерализация звука в опыте Вебера |нет |нет |
|Опыт Ринне |+ |+ |
|Опыт Бинга |+ |+ |
|Опыт Желле |+ |+ |
|Проходимость слуховых труб |проходима |проходима |

Аудиограмма.

| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.

Спонтанные вестибулярные расстройства.

|Тесты |Результаты исследования |
|Головокружение |нет |
|Спонтанный нистагм |нет |
|Отклонение тела в позе Ромберга |нет |
|Отклонение рук при указательной пробе Барани |нет |
|Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами|нет |
|Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами|нет |
|Нарушение фаланговой походки |нет |

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,18х10^12/л

Цвет. показатель- 0,95

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 73%

Лимфоцитов- 25%

Моноцитов- 1%

CОЭ- 25 мм/ч

2. Анализ мочи.

Цвет желтый Белок 0,033 г/л

Прозрачность слабо-мутная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости.
Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор - снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни - перенесенный в
1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.

Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.

Лечение больной:

1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml

D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.

Цефотаксим.

Rp.: "Cefotaxim" 1,0

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-

ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Сульфопиридазин.

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-

3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.