Комплексы лфк при заболеваниях нервной системы. Представление о двигательной функции человека. Примерное сочетание точек для массажа при симпатикотонии

Основные задачи медицинской реабилитации - предупредить возникновение различных заболеваний и травм, ускорить восстановительные процессы и увеличить их эффективность, снизить инвалидизацию, повысить уровень адаптации инвалида к условиям жизни.

Один из основных разделов медицинской реабилитации - лечебная физкультура (кинезитерапия) - естественный биологический метод комплексной функциональной терапии. В его основе лежит использование главной функции организма - движения. Движение - основная форма существования организма человека: оно влияет на все проявления жизнедеятельности организма от рождения до смерти, на все функции организма и формирование адаптационноприспособительных реакций на самые разнообразные раздражители.

В связи с этим движение может выступать и специфическим, и неспецифическим раздражителем, вызывающим реакцию как всего организма, так и отдельных его органов или систем. Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. Движения обеспечиваются взаимосвязанными процессами, протекающими во внутренней среде организма на клеточном, органном и системном уровнях, с потреблением и образованием энергии и способствуют проявлению тонизирующего, трофического, компенсаторного, нормализующего или деструктивного эффектов.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Регулярное, целенаправленное и строго дозированное использование разнообразных двигательных реакций способствует укреплению биологического механизма защитно-приспособительных реакций, специфической и неспецифической устойчивости организма к различным воздействиям.

Тело человека - сложная саморегулирующаяся кинематическая система, обладающая многими степенями свободы в суставах при выполнении линейных (поступательных) и угловых (вращательных) перемещений. При взаимодействии с постоянно изменяющейся окружающей средой поддержание стабильного положения или перемещение тела в пространстве - сложные процессы, при которых выбирается необходимое количество и сочетание определённых степеней свободы, осуществляемые с потреблением и выделением энергии при участии всех систем организма, особенно нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Двигательная активность бывает эффективной только при условии, что человек в совершенстве владеет произвольными специализированными приёмами и действиями, составляющими арсенал техники конкретного вида перемещения тела в пространстве при минимальных обратимых сдвигах гомеостаза. Каждый произвольный двигательный акт человека характеризуется 2 взаимосвязанными компонентами: физической и когнитивной.

Физический компонент, в свою очередь, можно разделить на биомеханический, биохимический и функциональный.

Биомеханический компонент включает информацию о многих факторах:

• морфологических пара метрах тела человека;
• положении тела (положение центра тяжести) ;
• характеристике движения: направлении, скорости, ускорении, длительности (t) , наличии сопротивления (масса тела, приложенная к телу сила, в том числе реакция опоры и сопротивление среды) или облегчения (снижение гравитации, дополнительная опора);
• механическом ограничении выполнения движения (в том числе сформировавшиеся контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, ампутированные части тела и т.д.) ;
• мышечной силе, эластичности соединительной ткани (гибкость) ;
• сопротивлении внутрибрюшного давления;
• повторении движения и т.д..

Чтобы получить всеобъемлющую информацию и распределить задачи по отдельным регионам тела, были предложены модели тела человека на основании математического моделирования. Одна из них - модель Ханавана (1964, 1966), разделяющая тело человека на 15 простых геометрических фигур однородной плотности (рис. 14-1). Преимущество этой модели в том, что она требует лишь небольшого количества простых антропометрических измерений (например, длины и окружности сегментов), чтобы её конкретизировать и пред сказать положение центра тяжести, а также момента инерции для каждого сегмента тела.

Основываясь на том же подходе, Hatze (1980) разработал более детальную модель тела человека (рис. 14- 2). Гуманоид Hatze состоит из 17 сегментов тела, для индивидуализации необходимо 242 антропометрических измерения.

Неспецифический общий итог изучения физического компонента - выполненная человеческим организмом работа, скалярная величина, определяемая как про изведение перемещения системы на проекцию силы, которая действует в направлении перемещения, и требующая затрат энергии.

Согласно подходу "работа-энергия", энергию можно представить не только как итог, но и как способность выполнять работу. При анализе движений человека особое значение имеют такие виды энергии, как потенциальная: обусловленная силой тяжести, обусловленная деформацией; кинетическая: поступательного движения вращения; энергия, высвобождаемая в результате обменных процессов. При изучении взаимосвязи между работой и энергией целесообразно в большинстве случаев использовать первый закон термодинамики, характеризующий взаимосвязь выполненной работы и изменения количества энергии. В биологических системах обмен энергии при выполнении работы не является абсолютно эффективным процессом.

Только 25% высвобождаемой в результате обменных процессов энергии используется для выполнения работы, остальные 75% преобразуются в тепло или используются во время восстановительных процессов. Отношение выполненной работы к изменению количества энергии характеризует эффективность (производительность) процесса. Работа, выполненная с минимальными затратами энергии, представляет собой наиболее экономное выполнение задания и характеризует оптимальное функционирование.

Рис. 14-1. Модель человеческого тела Ханавана (1 964, 1 966).

Рис. 14-2. Модель 1 7-сегментарного гуманоида (Hatze,1 980).

Энергетический обмен включает метаболические процессы, связанные с образованием АТФ, накоплением энергии при её синтезе и с последующим преобразованием энергии при различных видах деятельности клеток. В зависимости от того, с помощью какого биохимического процесса поставляется энергия для образования молекул АТФ, выделяют 4 варианта ресинтеза АТФ в тканях (биохимический компонент) . Каждый вариант имеет свои метаболические и биоэнергетические особенности. в энергообеспечении мышечной работы используются разные варианты в зависимости от интенсивности и длительности выполняемого упражнения (движения) .

Ресинтез АТФ может осуществляться в реакциях, протекающих без участия кислорода (анаэробные механизмы) или с участием вдыхаемого кислорода (аэробный механизм) . В скелетных мышцах человека выявлено 3 вида анаэробных и 1 аэробный путь ресинтеза АТФ.

К анаэробным механизмам относят следующие.

Креатинфосфокиназный (фосфогенный, или алактатный) , обеспечивающий ресинтез АТФ за счёт перефосфорилирования между креатинфосфатом и АДФ.

Гликолитический (лактатный), который обеспечивает ре синтез АТФ в процессе ферментативного анаэробного расщепления гликогена мышц или глюкозы крови, заканчивающегося образованием молочной кислоты.

Миокиназный, осуществляющий ресинтез АТФ за счёт реакции перефосфорилирования между 2 молекулами АДФ с участием фермента миокиназы (аденилаткиназы) .

Аэробный механизм ресинтеза АТФ включает в основном реакции окислительного фосфорилирования, протекающие в митохондриях. Энергетическими субстратами аэробного окисления служат глюкоза, жирные кислоты, частично аминокислоты, а также промежуточные метаболиты гликолиза (молочная кислота) и окисления жирных кислот (кетоновые тела)

Скорость доставки кислорода к тканям - один из важнейших факторов, влияющих на энергообеспечение мышц, так как скорость ресинтеза АТФ в митохондриях скелетных мышц, где образуется около 90% всей необходимой энергии, находится в определённой зависимости от концентрации или напряжения кислорода в клетке. При низком уровне метаболизма в клетке, что выявляют в покоящейся, нормально функционирующей мышце, изменения скорости доставки кислорода в ткани не влияют на скорость ресинтеза АТФ (зона насыщения) . Однако, когда напряжение кислорода (pO 2) в клетке ниже некоторого критического уровня (утомление, патологический процесс), поддержание скорости ресинтеза АТФ возможно только за счёт адаптивных сдвигов внутриклеточного метаболизма, что неизбежно требует увеличения скорости доставки O 2 к мышцам и его потребления митохондриями. Максимальная скорость потребления O 2 митохондриями скелетных мышц может поддерживаться только до определённого критического значения pO 2 в клетке, составляющего 0,5-3,5 мм рт.СТ. Если уровень метаболической активности при мышечной работе превысит значение максимально возможного усиления аэробного ре синтеза АТФ, то возрастающая потребность в энергии может компенсироваться за счёт анаэробного ресинтеза АТФ. Однако диапазон анаэробной метаболической компенсации весьма узок, и дальнейшее увеличение скорости ресинтеза АТФ в работающей мышце, как и функционирование мышц, становится невозможным. Диапазоны метаболической активности, в пределах которых доставка O 2 недостаточна для поддержания необходимого уровня ресинтеза АТФ, обычно обозначают как гипоксические состояния различной тяжести. Для поддержания напряжения O 2 в митохондриях на уровне выше критического значения, при котором ещё сохраняются условия для адаптивной регуляции клеточного обмена, напряжение O 2 на наружной клеточной мембране должно составлять не менее 15-20 мм рт.ст. Для его поддержания и нормального функционирования мышц напряжение кислорода в артериолах, доставляющих кровь непосредственно к работающим мышцам, должно составлять около 40, а в магистральных артериях - 80-90 мм рт.ст. В лёгочных альвеолах, где осуществляется газообмен между кровью и атмосферным воздухом, напряжение O 2 должно составлять приблизительно 110, во вдыхаемом воздухе - 150 мм рт.ст.

Следующий компонент, определяющий эффективность доставки кислорода, - гемоглобин. На способность гемоглобина связывать кислород влияют температура крови и концентрация водородных ионов в ней: чем ниже температура и выше рН, тем больше кислорода может быть связано гемоглобином. Увеличение содержания СO 2 и кислых продуктов обмена, а также местное повышение температуры крови в капиллярах тканей усиливают распад оксигемоглобина и высвобождение кислорода.

В клетках мышц кислородный обмен осуществляется при участии белка миоглобина, имеющего сходную с гемоглобином структуру. Миоглобин переносит кислород к митохондриям и частично депонирует его. Он обладает большим химическим сродством к кислороду, чем гемоглобин, что обеспечивает более полное использование мышцами кислорода, поставляемого кровью.

При переходе от состояния покоя к интенсивной мышечной деятельности потребность в кислороде возрастает во много раз, однако сразу она не может быть удовлетворена, поэтому формируется так называемый кислородный долг, возмещаемый во время восстановительного периода. Необходимо время, чтобы усилилась деятельность систем дыхания и кровообращения и чтобы кровь, обогащённая кислородом, могла дойти до работающих мышц. По мере усиления активности этих систем постепенно увеличивается потребление кислорода в работающих мышцах.

В зависимости от количества мышц, принимающих участие в процессах сокращения, физическую работу разделяют на локальную (участвует <1/4 всех мышц тела) , региональную и глобальную (участвует >3/4 всех мышц тела) .

Локальная работа может вызывать изменения в работающей мышце, однако в целом в организме биохимические сдвиги незначительны.

Региональная работа (элементы различных упражнений с привлечением средних и крупных мышечных групп) обусловливает гораздо большие биохимические сдвиги, чем локальная мышечная работа, что зависит от доли анаэробных реакций в её энергетическом обеспечении.

Вследствие глобальной работы (ходьба, бег, плавание) значительно усиливается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

На метаболические сдвиги в организме влияет режим мышечной деятельности.

Выделяют статический и динамический режимы работы.

При статическом варианте мышечной работы увеличивается поперечное сечение мышцы при неизменной её длине. При таком виде работы велика доля участия анаэробных реакций.

Динамический (изотонический) режим работы, при котором изменяются. и длина, и поперечное сечение мышцы, гораздо лучше обеспечивает ткани кислородом, поскольку прерывисто сокращающиеся мышцы действуют как своеобразный насос, проталкивающий кровь через капилляры. Для отдыха после статической работы рекомендуют выполнять динамическую.

Изменения биохимических процессов в организме зависят от мощности ("дозы") выполняемой мышечной работы и её продолжительности. При этом чем выше мощность, а следовательно, больше скорость расщепления АТФ, тем меньше возможность удовлетворять энергетический запрос за счёт дыхательных окислительных процессов и тем в большей степени подключаются процессы анаэробного ресинтеза АТФ. Мощность работы связана обратно пропорциональной зависимостью с её продолжительностью, при этом чем больше мощность, тем быстрее происходят биохимические изменения, вызывающие утомление и побуждающие прекратить работу. Исходя из мощности работы и механизмов энергообеспечения все циклические упражнения можно разделить на несколько видов в зависимости от потребления O 2. Функциональным эквивалентом потребления O 2 при выполнении любой работы служит метаболическая единица, равная 3,7 мл потреблённого кислорода на 1 кг массы тела (функциональный компонент).

Экспресс-методом, позволяющим установить диапазон мощности работы, служит определение чес. Каждый диапазон работы отличается специфическим воздействием на организм человека. Убедительно доказано, что порог интенсивности тренировочных занятий повышается прямо пропорционально максимальному потреблению кислорода до начала занятий (Franklin В.А., Gordon S., Timmis G,c., 1992). Для большинства людей со значительными отклонениями в состоянии здоровья он составляет приблизительно 40-600/0 максимального потребления кислорода, что соответствует 60-70% максимальной ЧСС (American college of Sports Medicine, 1991).

Биохимические изменения в организме человека, возникающие в результате выполнения определённого движения (упражнения) , наблюдаются не только во время выполнения работы, но и в течение значительного периода отдыха после её завершения. Такое биохимическое последействие упражнения обозначают термином "восстановление" . В этот период катаболические процессы, происходящие в работающих мышцах во время упражнения, превращаются в анаболические, которые способствуют восстановлению разрушенных при работе клеточных структур, восполнению растраченных энергетических ресурсов и возобновлению нарушенного эндокринного и водно-электролитного равновесия организма. Выделяют 3 фазы восстановления - срочное, отставленное и замедленное.

Фаза срочного восстановления охватывает первые 30 мин после окончания упражнения и связана с восполнением внутримышечных ресурсов АТФ и креатинфосфата, а также с "оплатой" алактатного компонента кислородного долга.

В фазе отставленного восстановления, продолжающейся от 0,5 до 6-12 ч после окончания упражнения, восполняются растраченные углеводные и жировые резервы, водно-электролитное равновесие организма возвращается к исходному состоянию.

В фазе замедленного восстановления, продолжающейся до 2-3 сут, усиливаются процессы синтеза белков, в организме формируются и закрепляются адаптационные сдвиги, вызванные выполнением упражнения.

Динамика про исходящих метаболических процессов имеет свои особенности в каждой фазе восстановления, что позволяет правильно выбрать график проведения восстановительных мероприятий.

При выполнении любого упражнения можно выделить основные, наиболее нагружаемые звенья обмена веществ и функции систем организма, возможностями которых определяется способность выполнять движения (упражнения) на требующемся уровне интенсивности, продолжительности и сложности. Это могут быть регуляторные системы (ЦНС, вегетативная нервная система, нейрогуморальная регуляция) , системы вегетативного обеспечения (дыхание, кровообращение, кровь) и исполнительная двигательная система.

Двигательная система как функциональная составляющая физического компонента движения включает 3 части.

ДЕ (мышечное волокно и иннервирующий её эфферентный нерв) , существующие в организме человека как медленно сокращающиеся, не восприимчивые к утомлению (ДЕ S) , быстро сокращающиеся, не восприимчивые к утомлению (ДЕ FR) и быстро сокращающиеся, восприимчивые к утомлению (ДЕ FF) .

Функциональные системы суставов (Энока Р.М., 1998), включающие жёсткое звено (соединительная ткань - кость, сухожилие, связка, фасция) , синовиальный сустав, мышечное волокно или мышцу, нейрон (чувствительный и двигательный) и чувствительное нервное окончание (проприорецепторы - мышечные веретёна, сухожильные органы, суставные рецепторы; экстерорецепторы - рецепторы глаза, уха, механо-, термо-, фото-, хемо- и болевые рецепторы кожи) .

Вертикально организованная иерархия конвергенции двигательных программ, включающая представление о механизмах управления двигательной функции в период её формирования в норме и при различных патологических состояниях.

Когнитивный компонент движения включает нейропсихологический и психоэмоциональный компоненты. Все движения можно разделить на активные и пассивные (автоматизированные, рефлекторные). Неосознанное движение, выполняемое без непосредственного участия коры головного мозга, представляет собой либо реализацию центральной, генетически запрограммированной реакции (безусловный рефлекс) , либо процесс автоматизированный, но возникший изначально как сознательное действие - условный рефлекс - умение - двигательный навык. Все действия интегрированного двигательного акта подчинены задаче получить определённый приспособительный результат, определяемый потребностью (мотивом) . Формирование потребности, в свою очередь, зависит не только от самого организма, но и от влияния окружающего пространства (среды) . Приобретённая на основе знаний и опыта способность избирательно управлять движениями в процессе двигательной деятельности - умение. Умение выполнять двигательное действие формируется на основе определённых знаний о его технике, наличия соответствующих двигательных предпосылок в результате ряда попыток сознательно построить заданную систему движения. В процессе становления двигательных умений происходит поиск оптимального варианта движения при ведущей роли сознания. Умение представляет собой примитивную форму освоения действия, характеризующуюся отсутствием надёжности, наличием серьёзных ошибок, низкой эффективностью, высокими энергетическими затратами, уровнем тревоги и др. Многократное повторение движений при активном участии сознания постепенно при водит к автоматизации основных элементов их координационной структуры и образованию двигательного навыка - автоматизированного способа управления движениями в целостном двигательном действии.

Автоматизированное управление движениями - важнейшая особенность двигательного навыка в силу того, что оно позволяет освободить сознание от контроля за деталями движения и переключить его на достижение основной двигательной задачи в конкретных условиях, на выбор и применение наиболее рациональных для её решения приёмов, то есть обеспечить эффективное функционирование высших механизмов управления движениями. Особенность навыков - слитность движений, проявляющаяся в эффективной координационной структуре, минимальных энергетических затратах, рациональной коррекции, высокой надёжности и вариативности, способности достигать цели двигательного действия при воздействии неблагоприятных факторов: излишнего возбуждения, утомления, изменения условий внешней среды и др.

ИЗМЕНЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В основе клинических проявлений двигательных нарушений, возникающих при поражении нервной системы, лежат определённые патологические механизмы, реализация которых охватывает всю вертикальную систему регуляций движений - мьшечно-тоническую и фазическую. К типовым патологическим процессам, возникающим в нервной системе при её повреждении, относят следующие (Крыжановский Г.Н., 1999).

• Нарушение регулирующих влияний со стороны супраспинальных образований.
• Нарушение принципа двойственной функциональной импульсации с преобладанием возбуждения над торможением на уровне синапса.
• Денервационный синдром, проявляющийся нарушением дифференцировки денервированных тканей и появлением признаков, характерных для ранних стадий развития (близок к денервационному синдрому спинальный шок)
• Деафферентационный синдром, характеризующийся также повышением чувствительности постсинаптических структур.

Во внутренних органах, имеющих вегетативную иннервацию, происходит нарушение механизмов регуляции функций. Нарушение интегративной деятельности нервной системы проявляется в распаде должных управляющих влияний и возникновении новых патологических интеграций. Изменение программы движения выражается в комплексном сегментарном и надсегментарном влиянии на процессы сложного двигательного акта, базирующегося на сочетании дисбаланса тормозных управляющих влияний со стороны высших отделов ЦНС, растормаживания более примитивных сегментарных, стволовых, мезенцефальных рефлекторных реакций и сохраняющих своё влияние жёстких комплексных программ поддержания равновесия и устойчивости в различных положениях, сформированных уже в филогенезе, то есть происходит переход от более совершенной, но менее устойчивой формы контроля функций к менее совершенной, но более устойчивой форме деятельности.

Двигательный дефект развивается при комбинации нескольких патологических факторов: утраты или изменения функций мышц, нейрона, синапса, изменения позы и инерционных характеристик конечностей, программы движения. При этом независимо от уровня поражения картина нарушений двигательной функции подчиняется определённым биомеханическим законам: перераспределению функций, функциональному копированию, обеспечению оптимума.

Исследования многих авторов показали, что при различной патологии нервной системы независимо от уровня поражения страдают практически все отделы центральной и периферической нервной системы, ответственные за поддержание позы и управление передвижением.

Исследования свидетельствуют, что туловище - основной объект регулирования и поддержания вертикальной позы. При этом предполагают, что информация о положении корпуса обеспечивается проприорецепторами поясничного отдела позвоночника и ног (в первую очередь, голеностопного сустава) , то есть в процессе перехода к вертикальному положению и перемещения в этом положении в процессе онто- и филогенеза формируется условнорефлекторная весьма жёсткая комплексная иннервационная про грамма сохранения устойчивого положения тела, в которой функционируют мышцы, предотвращающие резкие колебания общего центра тяжести тела человека в вертикальном положении и при ходьбе - мышцы с так называемой силовой функцией: крестцово-остистые, большая и средняя ягодичные, икроножные (или мышцы-разгибатели). По менее жёсткой программе функционируют мышцы, участвующие преимущественно в настройке движений (или мышцы-сгибатели) : прямые и наружные косые мышцы живота, сгибатели и отчасти аддукторы бедра, передняя большеберцовая мышца. По данным А.с. Витензона (1998), в условиях патологии соблюдаются структура и закономерность функционирования мышц. Согласно этому принципу, разгибатели выполняют преимущественно силовую, а сгибатели - коррекционную функцию.

При повреждении утраченная функция восполняется целой функциональной системой с широко взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, которые создают единый комплекс, с определёнными физиологическими свойствами. Под влиянием новой контролируемой афферентации, поступающей с периферии после повреждения, возможно "переучивание нейронов" (моторное переобучение), при этом функции с поражённых нейронов переносятся на сохранные и стимулируют репаративные процессы в повреждённых нейронах. Выздоровление - активный процесс, совершающийся по определённым законам, с участием определённых механизмов и имеющий стадийный характер развития.

ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ МОТОРНОГО ПЕРЕОБУЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

В процессе моторного переобучения можно выделить несколько стадий, характеризующих возможный контроль над функциями мышцы.

Стадия воздействия на проприоцептивный аппарат, определяющий специфичность воздействия на мышцы, соединительную ткань, суставы и характеризующийся самым простым уровнем регуляции: воздействие на рецептор - эффект. В этой стадии достигнутый эффект сохраняется очень недолго и зависит от периодичности и интенсивности воздействия. При этом в соответствии с этапами становления вертикальной позы человека воздействие должно осуществляться сначала на аксиальные мышцы в краниокаудальном направлении, затем на мышцы плечевого и тазобедренного пояса. Далее - на мышцы конечностей последовательно от проксимальных суставов к дистальным.

Стадия привлечения регуляторных влияний с глазодвигательных мышц, ритмическая аудиостимуляция (счёт, музыкальное ритмичное сопровождение) , стимуляция рецепторов вестибулярного аппарата в зависимости от положения головы по отношению к туловищу. В этой стадии стимулируются комплексная обработка обстановочной афферентации и рефлекторные реакции, контролируемые более сложной нейронной системой (постуральные рефлекторные реакции Магнуса-Клейна) .

Стадия, в которой при обретается последовательный контроль за плечевым и тазобедренным поясом, или стадия изменения положения тела, Когда вслед за головой изменяется положение плечевого, а затем тазового пОЯСа.

Стадия ипсилатерального контроля и координации.

Стадия контралатерального контроля и координации.

Стадия, в которой уменьшается площадь опоры тела, характеризующаяся стимуляцией контроля над конечностями последовательно в дистальном направлении - от плечевых и тазобедренных к лучезапястным и голеностопным суставам. При этом сначала обеспечивается устойчивость в каждом новом достигнутом положении, а лишь затем мобильность в этом положении и возможность его изменять в дальнейшем в соответствии с этапом развития вертикальной позы.

Стадия увеличения мобильности тела в вертикальном (или ином достигнутом в процессе моторного переобучения) положении: ходьба, бег и т.д. На всех этапах очень важный момент реабилитационных мероприятий - контроль над состоянием вегетативной нервной системы и уровнем адаптационных возможностей пациента с целью исключить перегрузку и снижение эффективности кардиореспираторного обеспечения выполняемых движений. Следствием этого бывают снижение энергетического потенциала нейрона с последующим апоптозом или дестабилизация сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, онто- и филогенетические особенности становления моторики человека, изменение позы и инерционных характеристик конеЧНОСтей обусловливают стартовую афферентацию. Биомеханическая нулевая кООрдината части движения определяет поток проприо-, экстеро- и ноцицептивной обстановочной афферентации для формирования последующей программы действий. При решении задачи перемещения (всего биологического тела или его сегмента) ЦНС даёт сложную команду, которая, рекодируясь на каждом из поду ровней, поступает к эффекторным нейронам и вызывает следующие изменения.

Изо метрическое сокращение групп мышц, сохраняющих не перемещаемые в данный момент сегменты в стабильном, фиксированном положении.

Параллельные динамическое концентрическое и эксцентрическое сокращения мышц, обеспечивающих перемещение данного сегмента тела в данном направлении и с данной скоростью.

Изометрическое и эксцентрическое напряжение мышц, стабилизирующее заданную во время движения траекторию. Без нейтрализации дополнительных сокращений процесс перемещения невозможен.

Процесс формирования моторного навыка можно считать двусторонним. С одной стороны, ЦНС "учится" давать высокодифференцированные команды, обеспечивающие наиболее рациональное решение конкретной двигательной задачи. С другой стороны, в опорно-двигательном аппарате возникают соответствующие цепи мышечных сокращений, обеспечивающих координированные движения (целенаправленные, экономичные).

Сформированные таким образом мышечные движения представляют собой физиологически реализующееся взаимодействие ЦНС и опорно-двиигательного аппарата. Они, во-первых, этапные в развитии функции движения, а во-вторых, базовые для обеспечения улучшения двигательной координации.

ОСНОВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Для успешного применения ЛФК необходимо правильно оценить состояние нарушенной функции у каждого больного, определить возможности её самостоятельного восстановления, степень, характер и давность дефекта и на основе этого выбрать адекватные способы устранения данного расстройства.

Принципы применения ЛФК: раннее начало, онтогенетический, патофизиологический и индивидуальный подход, соответствие уровню функционального состояния пациента, строгая последовательность и этапность, строгая дозированность, регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность, преемственность выбранных форм и методов, контроль за переносимостью и эффективностью нагрузки, максимально активное участие больного.

Лечебная физкультура (кинезитерапия) предусматривает использование различных форм, направленных на восстановление двигательной функции у больных с патологией нервной системы. Виды активной и пассивной кинезитерапии представлены в табл. 14-1 - 14-3.

Таблица 14- 1 . Виды кинезитерапии (ЛФК)

Таблица 14-2. Виды активной кинезитерапии (ЛФК)

Тип	Разновидность
Лечебная гимнастика	Дыхательная
	Общеукрепляющая (кардиотренировка)
	Рефлекторная
	Аналитическая
	Корригирующая
	Психомышечная
	Гидрокинезитерапия
Эрготерапия	Коррекция активности и участия пациента в повседневной привычной деятельности, активное взаимодействие с факторами окружающей среды
Лечение с помощью ходьбы	Дозированная ходьба, терренкур, ходьба с препятствиями, дозированные прогулки
Специализированные методические системы	Баланс, Фельденкрайса, Фелпса, Темпла Фея, Френкеля,Тардые, Kenni, Klapp, Bobath, Woitta, PNF, Вr unn stгő m и др.
ЛФК и биологическая обратная связь	С использованием данных ЭМГ, ЭЭГ, стабилографии, спирографии
Высокотехнологичные компьютерные программы	Компьютерные комплексы виртуальной реальности,биоробототехника
Другие методические приёмы	"Неиспользование" интактных частей тела, эффект "кривых"зеркал и др.

Таблица 14-3. Виды пассивной кинезитерапии (ЛФК)

СХЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Основные компоненты, входящие в программу использования ЛФК у больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы, таковы.

• Всеобъемлющий детализированный топический диагноз.
• Уточнение характера двигательных расстройств (объём активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, мануальное мышечное тестирование, ЭМГ, стабилометрия, степень ограничения участия в эффективном общении с окружающей средой) .
• Определение объёма суточной или другой активности и оценка особенностей двигательного режима.
• Тщательное нейропсихологическое обследование для уточнения характера нарушений высших психических функций и определения стратегии взаимодействия с пациентом.
• Комплексная медикаментозная терапия, поддерживающая реабилитационный процесс.
• Мониторное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы (ЭКг. контроль АД), цель которого - адекватно оценить состояние пациента, а также динамично управлять процессом реабилитации.
• Функциональное тестирование, позволяющее прогнозировать состояние пациента.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Общие противопоказания к ЛФК включают следующие заболевания и состояния.

• Острый период заболевания или его прогрессирующее течение.
• Угроза кровотечения и тромбоэмболии.
• Выраженная анемия.
• Выраженный лейкоцитоз.
• СОЭ более 20-25 мм/ч.
• Тяжёлая соматическая патология.
• Ишемические изменения на экг.
• Сердечная недостаточность (3 класс и выше по Killip).
• Значительный стеноз аорты.
• Острое системное заболевание.
• Неконтролируемые аритмия желудочков или предсердий, не контролируемая синусовая тахикардия более 120 в минуту.
• Атриовентрикулярная блокада 3 степени без пейсмекера.
• Острый тромбофлебит.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.
• Грубая сенсорная афазия и когнитивные (познавательные) расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Противопоказания к использованию физических упражнений в воде (гидрокинезитерапии) :

• нарушения целостности кожных покровов и заболевания кожи, сопровождающиеся гнойно-воспалительными изменениями;
• грибковые и инфекционные поражения кожи;
• заболевания глаз и ЛОР-органов в острой стадии;
• острые и хронические инфекционные болезни в стадии бациллоносительства;
• венерические болезни;
• эпилепсия;
• недержание мочи и кала;
• обильное выделение мокроты;

Противопоказания к занятиям механотерапией

Абсолютные:

• опухоли позвоночника;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• патологическая ломкость костей (новообразования, генетические заболевания, остеопороз и пр.);
• острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулёзный спондилит;
• патологическая мобильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• свежие травматические поражения черепа и позвоночника;
• состояние после операции на черепе и позвоночнике;
• острые и под острые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.);
• тромбоз и окклюзия позвоночной артерии.

Относительные:

• наличие при знаков нарушения психики;
• негативное отношение пациента к методике лечения;
• прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функций спондилогенной природы;
• грыжа межпозвонкового диска в области шейного отдела позвоночника;
• заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Факторы риска при использовании лечебной физкультуры у больных с мозговым инсультом:

• развитие гипер- или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности регионарного кровотока головного мозга;
• появление одышки;
• усиление психомоторного возбуждения;
• угнетение активности;
• усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов.

Факторы, задерживающие восстановление двигательной функции при использовании ЛФК:

• низкая толерантность к физическим нагрузкам;
• неверие в эффективность реабилитационных мероприятий;
• депрессия;
• грубое нарушение глубокой чувствительности;
• болевой синдром;
• преклонный возраст больного.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

Выбор формы и метода физического упражнения зависит от цели занятия и данных исходного обследования пациента. Занятие может про исходить индивидуально и в группе по определённой методике, способствующей более полноценной реализации возможностей пациента в процессе восстановления или освоения нового двигательного навыка. Выбор конкретного физического упражнения обусловлен морфометрическими параметрами и результатами исследования нервной системы. Преобладание того или иного воздействия зависит от цели реабилитации на данном этапе, уровня функционального состояния пациента и интенсивности оказываемого воздействия. Одно и то же движение приводит к различным результатам у разных пациентов.

Интенсивность воздействия физического упражнения зависит от способа дозирования:

Выбора исходного положения - определяет положение центра тяжести, оси вращения в определённых суставах, характеристику рычагов действующей кинематической системы, характер изотонического сокращения при выполнении движения (концентрический или эксцентрический);

Амплитуды и скорости выполнения движения - указывают на превалирующий характер мышечного сокращения (изотония или изометрия) в различных мышечных группах работающих суставов;

Кратности определённого компонента движения - или всего движения в целом - определяет степень автоматизации и активации реакций сердечнолёгочной системы и скорость развития утомления;

Степени силового напряжения или разгрузки, использования дополнительного отягощения, специального устройства - изменяют длину плеча рычага или момент силы и, как следствие, соотношение изотонической и изометрической компоненты сокращения и характер реакции сердечно-сосудистой системы;

Сочетания с определённой фазой дыхания - повышает или снижает эффективность наружного дыхания и, в свою очередь, изменяет энергетические затраты на выполнение движения;

Степени сложности движения и наличия эмоционального фактора - повышают энергетическую стоимость движений;

Общего времени занятия - определяет суммарные энергетические затраты на выполнение заданного движения.

Принципиально важно правильно построить занятие (процедуру) и контролировать его эффективность. Каждое занятие физическими упражнения, независимо от формы и метода, должно включать 3 части:

Вводную, во время которой активируется работа сердечно-лёгочной систе· мы (прирост пульса и АД дО 80% запланированного для данного занятия уровня) ;

Основную, роль которой - решить специальную терапевтическую двигательную задачу и достичь должных значений АД и ЧСС;

Заключительную, в процессе которой показатели сердечно-лёгочной системы восстанавливаются на 75-80%.

Если АД, ЧСС не уменьшаются, не снижаются вентиляция лёгких и мышечная сила, то это свидетельствует, что занятие физическими упражнениями эффекгивно.

Только при правильно регулируемой двигательной активности можно ожидать совершенствования работы систем организма. Случайное и необдуманное применение физических упражнений способно исчерпать резервные возможности организма, привести к накоплению утомления, стойкому закреплению патологических стереотипов движения, что, безусловно, ухудшит качество жизни пациента.

Чтобы оценить адекватность и эффективность нагрузки, проводят текущий и этапный контроль. Текущий контроль осуществляют на всём протяжении лечения, используя простейшие методы клинико-функционального исследования и функциональных проб: контроль пульса, АД, частоты дыхания, ортостатическую пробу, пробу с задержкой дыхания, оценку самочувствия, степени утомления и т.д. Этапный контроль предусматривает использование более информативных мeтодов исследования, таких как холтеровское, суточное мониторирование АД, эхокардиография в покое и с нагрузкой, телеэлектрокардиография и др.

СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ

Занятиям физическими упражнениями должно быть отведено строго определённое место в системе мероприятий, про водимых на том или ином этапе восстановления (реабилитации) пациента специалистами медицинского, педагогического и социального профиля на основании мультидисциплинарного подхода. Врачу ЛФК необходимо умение взаимодействовать с неврологом, нейрохирургом, ортопедом, нейропсихологом, психологом, психиатром, логопедом и другими специалистами при обсуждении тактики ведения больного.

При использовании медикаментозных препаратов, пищевых добавок и прочего следует рассматривать вопрос о фармакокинетике и фармакодинамике действуощих веществ и возможном изменении влияния на пластичность нервной системы, ютребление и утилизацию кислорода, выведение метаболитов при выполнении физической работы. Применяемые естественные или преформированные факторы природы должны оказывать как стимулирующее, так и восстанавливающее действие на организм в зависимости от времени их использования по отношению к самому мощному адаптивному средству - движению. Для облегчения и коррекции проведения физических упражнений широко используют функциональные ортезы и разгрузочные фиксирующие аппараты (вертикализаторы, аппарат-гравистат, динамический параподиум) . При выраженных и стойких нарушениях двигательной функции в некоторых системах (Фелпса, Тардье и др.) , чтобы облегчить восстановление двигательной функции, используют хирургический метод (например, остеотомия, артротомия, симпатэктомия, рассечение и перемещение сухожилий, трансплантация мышц и др.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ

Режим движений человека обусловлен положением тела, в котором больной пребывает большее время суток при условии стабильного состояния сердечнососудистой и дыхательной системы, а также организованными формами движения, бытовой и профессиональной двигательной активностью. Двигательный режим определяет исходное положение пациента при проведении кинезитерапии (табл. 14-4) .

Таблица 14-4. Общая характеристика двигательных режимов

Этапы реабилитации: г - госпитальный; с - санаторный; а - амбулаторно-поликлинический.

Больным, находящимся в стационаре, назначают строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы. Чтобы гарантировать пациентам безопасную двигательную активность в аэробных пределах, колебания пульса при выполнении любых движений должны быть ограничены 60% резерва теоретической максимальной частоты пульса (Karvonen M_L. et al., 1987): ЧССмакс. сут = (ЧССмакс. - ЧССпокоя) х 60% + ЧССпокоя, где ЧССмакс. = 145 в мин, что соответствует 75% уровню потребления кислорода (Andersen к.L. et al., 1971) в возрасте 50-59 лет независимо от пола. На санаторном этапе реабилитации больным по казаны свободный, щадящий и щадящетренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60-80% резерва теоретической максимальной частоты пульса. На амбулаторно-поликлиническом этапе рекомендуют свободный, щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60-100% резерва теоретической максимальной частоты пульса. Методики ЛФК, применяемые при различных заболеваниях нервной системы, представлены в табл. 14-5.

Таблица 14-5. Дифференцированное применение кинезитерапии (ЛФК) при заболеваниях и повреждениях нервной системы (Дуван С., с изменениями)

Оцени-ваемый признак	Периферический двигательный нейрон	Центральный двигательный нейрон	Чувстви-тельный нейрон	Экстра-пирамидные нарушения
Двига-тельные нарушения	Снижение тонуса до атонии, снижение рефлексов или арефлексия, реакция перерождения нервов	Мышечная гипертония, гиперрефлексия, выраженные патологические содру-жественные движения, патологические стопные рефлексы разгибательного типа либо мышечная гипо- или норматония с ограничением или отсутствием произвольных движений, гипестезиями при отсутcтвии реакции перерождения нервных стволов	Нет	Мышечная ригиднасть, скованность, застывание в определённых положениях, общая гиподинамия, тонический спазм, снижение тонуса, нарушение координации, гиперкинезы
Непроиз-вольные движения	Нет	Клонический спазм, атетоз, судорожные подёргивания, интенционное дрожание, адиадохокинез	Нет	Позиционный тремор, потеря некоторых автоматических движений, непроизвольные движения
Локализация дисфункции	Одна или несколько мышц, иннервируемых поражённым нервом, корешком, сплетением и т.д.; все мышцы ниже уровня поражения, симметрично	Геми- , ди- или параплегия (парез)	В зависимости от локализации пора жения	Скелетные мышцы
Походка	Паретическая (паралитическая)	Спастическая, спастико-паретическая, атаксическая походка	Атаксическая походка	Спастическая, спастико-паретическая, гипер- кинетическая
Сенсорные изменения	Нет	Нет	Полная анестезия, диссоциация чувстви-тельности, перекрёстная анестезия, боль, парестезии, гиперестезии	Боль от локальных спазмов
Трофические изменения	Дистрофические изменения кожи и ногтей, мыlшечная атрофия, остеопороз	Нет	Выраженные	Изменение локальной терморегуляции
Вегетативная дисфункция	Выражена	Незначительна	Нет	Выражена
Когнитивные нарушения	Нет	Общая агнозия, нарушение памяти, внимания, речи, апраксия кинетическая, пространст-венная, регуляторная (идеомоторная)	Агнозия тактильная, зрительная, слуховая, апраксия кинесте-зическая	Апраксия кинетическая, пространственная, регуляторная (лимбико-кинетическая)
Принципы кинезитера-певтического лечения	Сохранение и восстановление трофики тканей. Восстановление стереотипа дыхания. Предупреждение появления деформаций. Восстановление функциональной активности ДЕ. Последовательное, этапное формирование статического и динамического стереотипа. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам)	Восстановление стереотипа дыхания. Восстановление вегетативной регуляции функций. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам) . Восстановление функциональной активности ДЕ. Последо-вательное, этапное формирование статического и динамического стереотипа (профилактика порочных положений паретичных конечностей, торможение развития патологических рефлексов, снижение тонуса мышц, восстановление походки и тонкой моторики)	Сохранение и восста-новление трофики тканей. Форми-рование адекватного самоконтроля поддержания статического и динамического стереотипов (восста-новление координации движений, особенно под контролем зрения). Восста-новление функции ходьбы	Восстановление вегетативной регуляции функций. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам). Восстановление функци-ональной активности ДЕ. Восстановление статического стереотипа. Восстановление функции ходьбы
Методы ЛФК	Пассивные: массаж (лечебный и меха- нический), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардиотренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др.	Пассивные: массаж (рефлекторный), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции (мышечно- фасциальные). Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия, психо-мышечная), эрготерапия, террентерапия и др.	Пассивные: массаж (лечебный и механический), лечение положением, механо-терапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др	Пассивные: массаж (лечебный и механический), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др.
Другие методы немедика-ментозного лечения	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексотерапия, психотерапия	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексо-терапия, логопеди-ческая коррекция, нейро-психоло-гическая коррекция, психотерапия	Физиотерапия, рефлексо-терапия, психотерапия	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексо-терапия, логопедическая коррекция, нейро-психологическая коррекция, психотерапия

Неврит – это заболевание периферических нервов, которое возникает в результате травматического повреждения, инфекционных, воспалительных заболеваний (дифтерия, грипп и др.), авитаминоза (недостаток витаминов группы В), интоксикации (алкогольная, свинцовая) и нарушений обмена веществ (диабет).

Чаще всего встречаются неврит лицевого нерва, невриты лучевого, срединного, локтевого, седалищного, бедренного и большеберцового нервов.

Характер функциональных расстройств при травмах периферических нервов верхних и нижних конечностей определяется их локализацией и степенью повреждения. Клиническая картина при невритах проявляется нарушениями чувствительности (болевой, температурой, тактильной), двигательными и вегетотрофическими расстройствами.

Двигательные расстройства при невритах проявляются в развитии пареза или паралича.

Периферические (вялые) параличи сопровождаются мышечной атрофией, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, тонуса мышц, трофическими изменениями, расстройствами кожной чувствительности, болями при растягивании мышц.

В комплексном восстановительном лечении важное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапия.

Задачи комплексного восстановительного лечения при периферических параличах:

Стимуляция процессов регенерации и растормаживания участков нерва, находящихся в состоянии угнетения;

Улучшение кровоснабжения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и рубцовых изменений;

Укрепление паретичных мышц и связочного аппарата;

Профилактика контрактур и тугоподвижности в суставе;

Восстановление трудоспособности путем нормализации двигательных функций и развития компенсаторных приспособлений.

ЛФК противопоказана при сильных болях и тяжелом общем состоянии больного. Методика и характер реабилитационных мероприятий определяются характером двигательных расстройств, их локализацией и стадией заболевания.

Выделяют следующие периоды: ранний восстановительный (2-20-й день), поздний восстановительный, или основной (20-60-й день), и резидуальный (более 2 месяцев).

При оперативных вмешательствах на нервах временное границы всех периодов нечеткие: так, ранний восстановительный период может длиться до 30-40 дней, поздний – 3-4 месяца, а резидуальный – 2-3 года.

Ранний восстановительный период. При развитии паралича создаются оптимальные условия для восстановления поврежденной конечности – применяются лечение положением, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Лечение положением назначается с целью предупреждения перерастяжения ослабленных мышц; для этого используются шины, поддерживающие конечность, специальные «укладки», корригирующие положения. Лечение положением осуществляется на протяжении всего периода – за исключением занятий лечебной гимнастикой.

Особенностью массажа при периферических параличах является дифференцированность его воздействий на мышцы, строгая дозировка интенсивности, сегментарно-рефлекторный характер воздействия (массаж воротниковой, пояснично-крестцовой областей). Благоприятное влияние оказывают аппаратный массаж (вибрационный), осуществляемый в «двигательных точках» и по ходу паретичных мышц; вихревой и струевой подводный массаж, сочетающий положительное температурное влияние теплой воды и механическое воздействие ее на ткани.

При отсутствии двигательных функций для улучшения проводимости по нервам применяют физиотерапию (электрофорез с ионами кальция).

После физиотерапевтических процедур проводятся занятия лечебной гимнастикой; при полном параличе они в основном состоят из пассивных и идеомоторных упражнений. Целесообразно сочетать пассивные упражнения с активными движениями в тех рже суставах симметричной конечности.

Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие активных движений.

В позднем восстановительном периоде также используются лечение положением, массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия.

Лечение положением имеет дозированный характер и определяется глубиной пареза: чем глубже поражение, тем больше продолжительность лечения положением (от 2-3 мин до 1,5 ч).

Массаж проводят дифференцированно, в соответствии с локализацией поражения мышц. Более интенсивно массируют ослабленные мышцы; применяя приемы поглаживания и поверхностного растирания, расслабляют их антагонисты.

Физиотерапевтическое лечение дополняется электростимуляцией мышц.

Положительный эффект дает следующая методика лечебной гимнастики: активные движения в симметричных суставах здоровой конечности, пассивные движения в суставах пораженной конечности, содружественные активные, облегченные упражнения с участием ослабленных мышц. Облегчение функциональной нагрузки достигается подбором соответствующих исходных положений для выполнения упражнений, снижающих тормозящее влияние веса сегмента конечности. Для уменьшения трения используется поддержка сегмента конечности мягкой лямкой (на весу). Облегчают работу паретичных мышц и упражнения в теплой воде. В резидуальном периоде продолжают занятия лечебной гимнастикой; значительно увеличивается количество прикладных упражнений для тренировки бытовых и профессиональных навыков; вводятся игровые и спортивно-прикладные элементы; формируются оптимальные компенсаторные приспособления.

Больному назначают массаж (15-20 процедур). Курс массажа повторяют через 2-3 месяца.

Лечение положением определяется ортопедическими задачами (отвисание стопы или кисти) и осуществляется с помощью ортопедических и протезных изделий (аппаратов, туторов, специальной обуви).

В этом периоде особую трудность лечения представляют контрактуры и тугоподвижность в суставах. Чередование пассивных движений с активными упражнениями различного характера и массажем непораженных отделов, тепловые процедуры позволяют восстановить необходимую амплитуду движений.

При стойкости вторичных изменений в тканях применяют механотерапию, которая эффективно используется в воде.

Неврит лицевого нерва

Наиболее частыми причинами развития поражений лицевого нерва являются инфекция, переохлаждение, травма, воспалительные заболевания уха.

Клиническая картина. В основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Пораженная сторона становится дряблой, вялой; нарушается мигание век, не полностью закрывается глаз; носогубная складка сглажена; лицо асимметрично, перетянуто в здоровую сторону; речь невнятная; больной не может наморщить лоб, насупить брови; отмечаются потеря вкуса, слезотечение.

Реабилитационные мероприятия включают лечение положением, массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.

Задачи реабилитации:

Улучшение кровообращения в области лица (особенно на стороне поражения), шеи и всей воротниковой зоны;

Восстановление функции мимических мышц, нарушенной речи;

Предупреждение развития контрактур и содружественных движений.

В раннем периоде (1-10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику. Лечение положением включает следующие рекомендации:

Спать на боку (на стороне поражения);

В течение 10-15 мин (3-4 раза в день) сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); подтягивать мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) с помощью платка, стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии применяется лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Оно осуществляется прочной фиксацией свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис. 36).

Лечение положением осуществляется в дневное время. В первые сутки – по 30-60 мин (2-3 раза в день), преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа). Затем его продолжительность увеличивают до 2-3 ч в день.

Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного, чтобы обязательно видеть все его лицо. Больной выполняет рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за точностью их исполнения с Помощью зеркала. Приемы массажа – поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация – проводят по щадящей методике. В первые дни массаж длится 5-7 мин; затем его продолжительность увеличивается до 15-17 мин.

Массаж мышц лица носит преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу пораженной половины лица. Основной массаж проводится изнутри рта, причем все массажные движения сочетаются с лечебными упражнениями.

Лечебная гимнастика в основном адресована мышцам здоровой стороны – это изолированное напряжение мимических мышц и мышц, окружающих ротовую щель. Продолжительность занятия – 10-12 мин (2 раза в день).

В основном периоде (с 10-12-го дня от начала заболевания до 2-3 месяцев) наряду с применением массажа и лечения положением выполняются специальные физические упражнения.

Лечение положением. Его продолжительность увеличивается до 4-6 ч в день; оно чередуется с занятиями ЛГ и массажем. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и вследствие этого ослабления силы мышц на здоровой стороне лица.

В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8-10 ч.

Примерные специальные упражнения для тренировки мимических мышц

1. Поднять брови вверх.

2. Наморщить брови (нахмуриться).

3. Посмотреть вниз; затем закрыть глаза, придерживая пальцами веко на стороне поражения, и держать их закрытыми в течение 1 мин; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд.

4. Улыбаться с закрытым ртом.

5. Щуриться.

6. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» (вибрировать губами).

7. Свистеть.

8. Раздувать ноздри.

9. Приподнять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.

10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.

11. Улыбаться с открытым ртом.

12. Дунуть на зажженную спичку.

13. Набрать в рот воды, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.

14. Надуть щеки.

15. Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.

16. Опустить уголки рта вниз (при закрытом рте).

17. Высунуть язык и сделать его узким.

18. Открыв рот, двигать языком вперед-назад.

19. Открыв рот, двигать языком вправо-влево.

20. Вытягивать губы «трубочкой».

21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.

22. Втягивать щеки (при закрытом рте).

23. Опустить верхнюю губу на нижнюю.

24. Кончиком языка водить по деснам попеременно вправо и влево (при закрытом рте), прижимая к ним язык с различным усилием.

Упражнения для улучшения артикуляции

1. Произносить звуки «о», «и», «у».

2. Произносить звуки «п», «ф», «в», подводя нижнюю губу под верхние зубы.

3. Произносить звукосочетания: «ой», «фу», «фи» и т.д.

4. Произносить слова, содержащие эти звукосочетания, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).

Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом, с участием инструктора ЛФК, и обязательно повторяются больным самостоятельно 2-3 раза в день.

В резидуалъном периоде (после 3 месяцев) используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, применяемые в основном периоде. Значительно увеличивается удельный вес лечебной гимнастики, задачей которой является максимально возможное восстановление симметрии лица. В этом периоде увеличивается тренировка мимических мышц. Упражнения для мимической мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыхательными.

Неврит плечевого сплетения

Наиболее частыми причинами неврита плечевого сплетения (плексита) являются: травма при вывихе плечевой кости; ранение; высоко наложенный жгут на длительный срок. При поражении всего плечевого сплетения возникает периферический паралич или парез и резкое снижение чувствительности на руке.

Развиваются паралич и атрофия следующих мышц: дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, сгибателей кисти и пальцев (рука висит как плеть). В комплексном лечении ведущим методом является лечение положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают на лонгету с валиком, подложенным в область пястно-фалангового сочленения.

Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на косынке. Рекомендуются специальные упражнения для надплечья, мышц плеча, предплечья и кисти, а также общеразвивающие и дыхательные упражнения.

Комплекс специальных упражнений при плексите (по А. Н. Транквиллитати, 1992)

1. И. п. – сидя или стоя, руки на поясе. Поднять плечи вверх – опустить. Повторить 8-10 раз.

2. И. п. – то же. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.

3. И.п. – то же, руки опущены. Поднять руки вверх (кисти к плечам), развести локти в стороны, затем снова прижать к туловищу. Круговые движения согнутой в локте рукой (движения в плечевом суставе) по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз. Движения пораженной рукой выполняются с помощью методиста ЛФК.

4. И.п. – то же. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить; отвести ее в сторону (прямую или согнутую в локте), затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз. Упражнение выполняется с помощью методиста или здоровой руки.

5. И.п. – стоя, наклонившись в сторону поврежденной руки (другая рука на поясе). Круговые движения прямой рукой по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз.

6. И.п. – то же. Маховые движения обеими руками вперед-назад и скрестно перед собой. Повторить 6-8 раз.

7. И.п. – стоя или сидя. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и выпрямлять при помощи здоровой руки. Повторить 5-6 раз.

8. И.п. – то же. Поворачивать предплечье и кисть ладонью к себе и от себя. Повторить 6-8 раз.

При необходимости выполняются также движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев.

Постепенно, когда поврежденная рука уже может удерживать предметы, в комплекс ЛГ включают упражнения с палкой и мячом.

Параллельно с лечебной гимнастикой назначают гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию.

Неврит локтевого нерва

Чаще всего неврит локтевого нерва развивается вследствие компрессии нерва в области локтевого сустава, возникающей у людей, работа которых связана с опорой локтями (о станок, стол, верстак), или при длительном сидении, положив руки на подлокотники кресла.

Клиническая картина. Кисть свисает; отсутствует супинация предплечья; нарушается функция межкостных мышц кисти, в связи с чем пальцы когтеобразно согнуты («когтистая кисть»); больной не может брать и удерживать предметы. Наступает быстрая атрофия межкостных мышц пальцев и мышц ладони со стороны мизинца; отмечается переразгибание основных фаланг пальцев, сгибание средних и ногтевых фаланг; невозможны разведение и приведение пальцев. В таком положении происходит растяжение мышц, разгибающих предплечье, и возникает контрактура мышц, сгибающих кисть. Поэтому с первых часов поражения локтевого нерва на кисть и предплечье накладывается специальная лонгета. Кисти придается положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам – полусогнутое положение; предплечье и кисть подвешиваются на косынке в положении сгибания в локтевом суставе (под углом 80°), т.е. в среднефизиологическом положении.

ЛФК назначается на 2-й день после наложения фиксирующей повязки. С первых дней (в связи с отсутствием активных движе­ний) начинают занятия пассивной гимнастикой, гимнастикой в воде; делают массаж. По мере появления активных движений начинают занятия активной гимнастикой.

А.Н. Транквиллитати предлагает включать в комплекс лечебной гимнастики следующие упражнения.

1. И.п. – сидя у стола; рука, согнутая в локте, опирается на него, предплечье перпендикулярно столу. Опуская большой палец вниз, поднять вверх указательный, затем наоборот. Повторить 8-10 раз.

2. И.п. – то же. Здоровой рукой захватить основные фаланги 2-5 пальцев поврежденной руки так, чтобы большой палец здоровой руки располагался на стороне ладони, а другие – с тыльной стороны кисти. Сгибать и разгибать основные фаланги пальцев. Затем, передвинув здоровую руку, также сгибать и разгибать средние фаланги.

Наряду с ЛГ проводится электростимуляция мышц, иннервируемых локтевым нервом. При появлении активных движений в занятия включаются элементы трудотерапии (лепка из пластилина, глины), а также обучение захватыванию мелких предметов спичек, гвоздей, горошин и др.).

Неврит бедренного нерва

При неврите бедренного нерва парализуются четырехглавая и Портняжная мышцы. Движения больного при данном заболевании резко ограничены: нельзя разогнуть согнутую в колене ногу; (невозможны бег и прыжки; затруднены стояние и подъем по лестнице, переход из положения лежа в положение сидя. При неврите бедренного нерва возможны потеря чувствительности и острые боли.

При возникновении паралича мышц используют пассивные движения, массаж. По мере восстановления применяют активные движения: разгибание голени, приведение бедра к тазу, переход из положения лежа в положение сидя, упражнения с преодолением сопротивления (с блоками, пружинами, на тренажерах).

Наряду с лечебной гимнастикой применяют массаж, электростимуляцию паретичных мышц и др.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие симптомы характерны для клинической картины неврита?

2. Задачи комплексного восстановительного лечения периферических параличей и характеристика его периодов.

3. Клиническая картина неврита лицевого нерва и методика реабилитации в различные периоды.

4. Клиническая картина неврита плечевого сплетения (плексита). Специальные упражнения при этом заболевании.

5. Клиническая картина неврита локтевого нерва. Методика ЛФК при этом заболевании.

Физические силовые упражнения повышают функциональную перестройку всех ключевых элементов нервной системы , оказывая стимулирующее воздействие, как на эфферентные, так и на афферентные системы. Базовой основой механизма воздействия силовых физических упражнений является процесс упражнения, поэтому динамическая перестройка нервной системы затрагивает и клетки коры головного мозга , и периферические нервные волокна. При выполнении физических упражнений повышаются всевозможные рефлекторные связи (кортико-мышечные, кортико-висцеральные, а также мышечно-кортикальные), что содействует более согласованному и гармоничному функционированию основных функциональных систем организма.

Активное привлечение пациента в процесс осознанного и четко дозированного упражнения является мощным стимулятором формирования субординационных влияний. Пластичность ЦНС позволяет путем систематических комплексов занятий ЛФК выработать динамический стереотип, определяющий точность, координацию и внушительную экономизацию реакций.

Занятия ЛФК при заболеваниях нервной системы оказывает нормализующее влияние на нарушения баланса торможения и возбуждения. Важную роль в нейрогуморальной регуляции при силовых упражнениях несет вегетативная нервная система, которая иннервирует ткани мышечных волокон, регулирует в них процесс обмена веществ, приспосабливает ее к функциональной деятельности. Стимулируется также функция ССС, дыхательной и прочих систем организма, что улучшает питание работающих мышц, ликвидирует застойные явления, ускоряет рассасывание очагов воспаления. Положительные эмоции при выполнении физических упражнений развиваются у больного на фоне безусловных и условных связей. Они способствуют мобилизации разнообразных физиологических механизмов и отвлекают пациента от болезненных переживаний.

Инсульт.

В реабилитации больных, перенесших инсульт, выделяют 3 этапа: ранний (3 месяца), поздний (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательной функции. Лечебная физкультура при инсультах направлена на снижение патологического тонуса, уменьшение степени пареза (увеличение мышечной силы), устранение синкинезий, воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков. Лечебную гимнастику и массаж назначают при стабилизации состояния больного (отсутствие нарастания симптоматики нарушения сердечной деятельности и дыхания). Лечение положением начинают с первого дня болезни, пассивно поворачивая больного через каждые 1,5-2 ч днем и 2,5-3 ч ночью со здорового бока на спину и на пораженную сторону. При постановки пациента в горизонтальную позицию (лежа) следует следить, чтобы кисть пораженной руки всегда была в среднефизиологической фазе, и при этом нога ни во что не упиралась. Верхнюю конечность отводят на 90", разгибают во всех суставах и ротируют кнаружи. При увеличении тонуса мышц кистевых сгибателей на кисть с разогнутыми и разведенными пальцами требуется наложить лонгету. Воздействие давлением поверхности кисти и подошвы приводит к повышению тонуса мышц и формированию порочных установок. Допускается чуть приподнятое положение больного (не более 30°) изголовье (при легком и средней тяжести ишемическом инсульте) на 15-30 мин 3 раза в день уже в 1-ые сутки заболевания.

Необходимо стараться к максимально ранней активизации больного - переведению его в сидячее положение. Больной может быть усажен на койке со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала лечения. Перевод в положение сидя производится пассивно, больному обеспечивается достаточная опора. Длительность нахождения в сидячем положении - от 15 мин до 30-60 мин и более при хорошей переносимости. Вопрос о периоде расширения двигательного режима при геморрагическом инсульте решается индивидуально.

Двигательная реабилитация при инсультах включает ряд последовательных этапов. Предпочтение отдается упражнениям функционального характера.

• Восстановление некоторых компонентов двигательного акта - приемы активного расслабления мышц, обучение дозированным и дифференцированным напряжениям мышечных групп, дифференцировка амплитуды движений, обучение минимальному и изолированному мышечному напряжению, тренировка и овладение оптимальной скоростью движений, увеличение мускулатурной силы.
• Повышение проприоцепции - преодоление дозированного сопротивления совершаемому движению, использование рефлекторных механизмов движения (рефлекторные упражнения).
• Восстановление простых содружественных движений - тренировка различных вариантов межсуставного взаимодействия с визуальным и кинематическим контролированием.
• Возрождение двигательных навыков - восстановление отдельных звеньев двигательного акта (навыка), обучение переходам (связям) от одного двигательного элемента к другому, возрождение двигательного акта целиком, автоматизация восстановленного двигательного акта.

Восстановление нарушенных двигательных функций при центральных парезах происходит в определенной последовательности: вначале восстанавливаются рефлекторные движения и мышечный тонус, а затем появляются содружественные и произвольные движения, которые восстанавливаются от проксимальных отделов к дистальным (от центра к периферии); восстановление двигательной функции сгибателей опережает восстановление движений в разгибателях; движения руки появляются позже, чем ноги, особенно медленно восстанавливаются специализированные движения кисти (тонкая моторика). В процессе занятий ЛГ с больным поэтапно отрабатывают навыки двигательной активности в положении лежа (подъем головы, таза и корпуса, движения в конечностях, повороты) и самостоятельный переход в положение сидя. При соблюдении статического и динамического баланса (равновесия) сидя, пациент обучается переходу в позицию стоя (в среднем на 7-е сутки при неосложненном ишемическом инсульте). Обучение самостоятельной ходьбе требует от больного способности самостоятельно вставать и садиться, поддерживать позу стоя, переносить вес тела и правильно ставить опорную ногу. Обучение начинают с ходьбы с поддержкой, однако длительное использование вспомогательных средств при ходьбе тормозит защитные реакции и развивает у больного страх перед падением. Тренировка ходьбы включает отработку направления движения (вперед, назад, в стороны и т. д.), длину шага, ритм и скорость ходьбы, а также ходьбу по лестнице. Активные и пассивные движения не должны вызывать повышения мышечного тонуса и болевых ощущений.

Занятия ЛГ с больными инсультом проводят индивидуально в связи со значительной вариабельностью двигательных и сенсорных нарушений. Длительность процедуры ЛГ - 20-25 мин при постельном режиме и 30-40 мин - при свободном. В комплекс ЛФК при инсультах необходимо включать кроме специальных упражнений дыхательную гимнастику (статическую и динамическую), общеукрепляющие упражнения, упражнения с предметами, занятия на тренажерах, малоподвижные и подвижные игры. Как правило, проводят дополнительное малогрупповое или групповое занятие продолжительностью 15-20 мин.

Достигнутые функциональные возможности должны быть применены в действиях по самообслуживанию. Тренируются манипуляции с бытовыми предметами, одеждой, навыки приема пищи, личной гигиены, ведения домашнего хозяйства, поведения в городе. Для развития навыков повседневной активности должны также проводиться отдельные дополнительные тренировки с эрготерапевтом продолжительностью 30-40 мин.

Выбор упражнений и планирование индивидуальных комплексов зависят от тяжести и степени нарушений движений, наличия сопутствующих симптомов (спастика, синкинезии, афазия) и заболеваний, поведения больного, его общего развития и переносимости физических нагрузок.

Массаж проводится дифференцированно: на мышцах, тонус которых повышен, используются только нежные способы поглаживания и потирания, а на растянутых (ослабленных) мышцах допускаются все массажные приемы. Длительность массажа - 20-25 мин, 30-40 сеансов на курс, с перерывами между курсами 2 недели.

Противопоказаниями для активизации больных являются признаки отека мозга, угнетение сознания; темп расширения интенсивности занятий может быть ограничен у больных с сердечно-легочными проблемами (недостаточностью) и мерцательной аритмией.

Травмы и заболевания спинного мозга.

Главная задача ЛФК при поражениях спинного мозга состоит в нормализации двигательной активности пациента или выработке приспособительных возможностей. В комплекс лечебных мероприятий включают упражнения, стимулирующие произвольные движения, упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета, ослабление повышенного тонуса мышц, обучение навыкам самостоятельного передвижения и самообслуживания. При травмах и заболеваниях спинного мозга характер двигательных нарушений зависит от локализации поражения. Спастические парезы и параличи сопровождаются повышенным мышечным тонусом и гиперрефлексией. Для вялых парезов и параличей характерны гипотония и атрофия мышц, гипо- или арефлексия. В связи с этим при различных формах нарушения движений комплексы физических упражнений существенно различаются. Основная задача ЛГ при вялых параличах - укрепление мышц, а при спастических - отработка навыков управления ими.

Занятия ЛФК начинают со 2-3-го дня спустя поступления в стационар, до этого проводят только лечение положением. Стартовое положение пациента - лежа на спине. ЛГ прово

дят 2-3 раза в день от 6-8 мин до 15-20 мин. Формы и средства ЛФК подбираются с учетом двигательных режимов и в зависимости от задач лечения, используются как укрепляющие, так и специальные методики ЛГ.

• Выработка произвольных движений в сегментах, увеличение силы мышц - активные движения для пораженных конечностей с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов), упражнения с преодолением сопротивления, изометрические упражнения с малой экспозицией, рефлекторные упражнения с использованием естественных синкинезий, специальные методики ЛГ (метод проприоцептивного облегчения, метод нейромоторйого переобучения и др.). При невозможности произвести активные движения используют идеомоторные упражнения и изометрические упражнения для здоровых конечностей.
• Предупреждение и лечение мышечных атрофий, контрактур, деформаций - обучение приемам активного расслабления мышц, пассивные движения в суставах с вовлечением паретичной мускулатуры, противосодружественные и идеомоторные тренинги, коррекция положением паретичных конечностей, ортопедическая профилактика.
• Воссоздание и компенсация координации движений – комплексная вестибулярная гимнастика, серия упражнений на точность и меткость движений, тренинг и обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скорости и амплитуде движений, упражнения на сохранение равновесие в разнообразных исходных положениях, сочетание изолированных движений в нескольких суставах.
• Восстановление и компенсация навыков передвижения - выработка опороспособности нижних конечностей, специальные упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата стоп, восстановление рессорной функции стоп; упражнения, восстанавливающие направленность движений в пространстве; поэтапное восстановление кинематики ходьбы, динамическая координаторная гимнастика; упражнения в разнообразных исходных положениях (лежа, с колен, на четвереньках, стоя), обучение самостоятельной ходьбе с опорой и без нее.
• Улучшение деятельности дыхательной и ССС - статические дыхательные тренинги с дозированным сопротивлением, динамические дыхательные упражнения, пассивные упражнения для конечностей, вращения и повороты туловища (пассивно и активно), упражнения ориентированные для сохранных мышечных групп.
• Выработка навыков самообслуживания - восстановление навыков личной гигиены, питания, одевания, перемещения и ведения домашнего хозяйства, рукописного и машинописного письма, занятия в кабинетах эго- терапии, тренировка навыков поведения в городе.
• Обучение трудовым навыкам - занятия в кабинетах трудотерапии и мастерских.
• Все перечисленные методы ЛФК тесно взаимосвязаны между собой и используются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения пациента.

При спастических параличах противопоказаны движения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или связанные с силовым напряжением, а также приемы массажа, повышающие тонус мускулатуры. При вялых параличах не стоит использовать упражнения, связанные с растяжением паретичных мышц.

Поражения периферической нервной системы.

Задачами ЛФК при поражении периферической нервной системы принято считать: улучшение кровообращения и трофических процессов в пораженной конечности, укрепление паретичных мышечных групп и связочного аппарата, предупреждение развития контрактур и тугоподвижности суставов, содействие регенерации поврежденного нерва, развитие и совершенствование заместительных движений и координации движений, общеукрепляющее действие на организм больного.

Методика применения ЛФК определяется объемом двигательных расстройств (парез, паралич), их локализацией степенью и стадией заболевания. Используют лечение положением, массаж, ЛГ. Лечение положением показано для предупреждения перерастяжения уже ослабленных мышц при помощи шин, укладок, корригирующих позиций за исключением времени занятий гимнастикой. В ЛГ используются активные движения в суставах здоровой конечности, пассивные и идеомоторные движения пораженной конечности (при параличах), содружественные активные упражнения, активные упражнения для ослабленных мышц. Тренировка мышц проводится в облегченных условиях их функционирования (опора на гладкую поверхность, использование блоков, лямок), а также в теплой воде. Во время занятий необходимо следить за возникновением произвольных движений, подбирая оптимальные начальные положения, и стараться поддерживать развитие активных движений. При удовлетворительной функции мышц применяются активные упражнения с дополнительной нагрузкой (сопротивление движению, отягощение конечности), направленные на восстановление силы мышц, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами, спортивно-прикладные упражнения, механотерапию. ЛГ проводится по 10-20 мин дробными нагрузками в течение дня в связи с быстрым истощением поврежденного нервно-мышечного аппарата. Профилактика и лечение контрактур включает выполнение физических упражнений, способствующих повышению объема двигательной активности в суставах и уравновешиванию тонуса мышц-сгибателей и разгибателей.

Заболевания ЦНС обусловлены различными причинами, в их числе - инфекция, атеросклероз, гипертоническая болезнь.

Поражения головного и спинного мозга нередко сопровождаются параличами и парезами. При параличе произвольные движения полностью отсутствуют. При парезе произвольные движения ослаблены и ограничены в различной степени. ЛФК является обязательным компонентом в комплексном лечении при различных заболеваниях и травмах ЦНС, стимулируя защитные и приспособительные механизмы.

ЛФК при инсультах

Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения различной локализации. Различают два вида инсультов: геморрагический (1-4%) и ишемический (96-99%).

Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг, возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга. Геморрагический инсульт развивается, как правило, внезапно.

Ишемический инсульт обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации. Такой инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, при ослаблении сердечной деятельности, понижении АД и другим причинам. Симптомы очагового поражения нарастают постепенно.

Нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсульте вызывают парезы или параличи центральные (спастические) на стороне, противоположной очагу поражения (гемиплегия, гемипарез), нарушения чувствительности, рефлексов.

З а д а ч и ЛФК:

• восстановить функцию движения;
• противодействовать образованию контрактур;
• содействовать-снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
• способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

Методика лечебной гимнастики строится с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта.

ЛФК назначают со 2-5-го дня с начала заболевания после изчезновения явлений коматозного состояния.

П р о т и в о п о к а з а н и е м служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

Методику применения ЛФК дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).

I период - ранний восстановительный

Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.

Процесс восстановления движений.начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.

В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения.

Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.

Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах - наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо, ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90° к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении Отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль, положение меняют.

На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе: Начинают с дистальных отделов конечностей.

Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц - легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистив - легкое растирание и разминание.

II период - поздний восстановительный

В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме (табл. 7).

Таблица 7. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при гемипарезах в раннем периоде для больных на постельном режиме (8-12 процедур)

Упражнение	Дозировка	Методические указания и варианты применения
		Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, под счет пульса, снятие лонгет
Упражнение для здоровой руки	4 - 5 раз	С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов
Упражнение в сгибании и выпрямлении больной руки в локте	3 - 4 раза	Разгибание с помощью здоровой руки
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин
Упражнение для здоровой ноги	4 - 5 раз	С вовлечением голеностопного сустава
Упражнение в приподнимании и опускании плеч	3 - 4 раза	Поочередно вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания
Пассивные движения в суставах кисти и стопы	3 - 5 раз	Ритмично, с возрастающей амплитудой. Сочетать с поглаживанием и растиранием
Активные пронация и супинация в локтевых суставах при согнутом положении рук	6 - 10 раз	Помогать при супинации
Ротация здоровой ноги	4 - 6 раз	Активно, с большой амплитудой
Ротация больной ноги	4 - 6 раз	При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин	Дыхание средней глубины
Возможные активные упражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья	3 - 4 раза	Поддерживать, помогать, усиливать разгибание
Пассивные движения для всех суставов парализованной" конечности	3 - 4 раза	Ритмично, в возрастающем объеме в зависимости от состояния
Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра	5 - 6 раз	Помогать и облегчать выполнение упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бедер
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин
Активные круговые движения плеч	4 - 5 раз	С помощью и регулированием фаз дыхания
Прогибание спины без поднимания таза	3 - 4 раза	С ограничением напряжения
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин
Пассивные движения для кисти и пальцев	2 - 3 раза	По возможности снизить ригидность
Всего:	25 - 30 ми

Примечания.

1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 мин.
2. По окончании процедуры обеспечить правильное положение паретичных конечностей.

Для подготовки к вставанию следует лежа применять имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществлять постепенно. Все активные упражнения проводят на выдохе. В исходном положении сидя и стоя к облегченным упражнениям добавляют упражнения с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки, упражнения для туловища - повороты, небольшие наклоны вперед, назад, в стороны (табл. 8).

Контрольные движения для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах

1. Поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
2. Отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
3. Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной,супинацией предплечья и кисти.
4. Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
5. Вращение кистей в лучезапястном суставе.
6. Противопоставление большого пальца остальным.
7. Овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.).

Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища

1. Сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).
2. Поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) - удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).
3. Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).
4. «Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе - полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя - полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.
5. «Изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).
6. Качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).
7. Ходьба по лестнице.

Таблица 8. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при гемипарезах в позднем периоде

	Раздел и содержание процедуры	Продолж., мин	Методические указания	Цель проводимой процедуры
1	ИП-сидя, стоя. Элементарные активные упражнения для здоровых мышечных групп, выполняемые больными без затруднения	3 - 4	Можно включать упражнения при помощи здоровой руки	Вводная часть процедуры с умеренной общей стимуляцией нервно-мышечной системы
II	ИП - сидя, лежа. Пассивные движения в суставах паретичных конечностей; упражнения с помощью здоровой конечности на расслабление; прокатывание на валике	5 - 6	Теплыми руками, спокойно, плавно, с большой амплитудой, не допускать сопутствующих движению синкинезий	Увеличить объем движений в суставах, снизить проявление ригидности мышц, противодействовать проявлению патологических содружественных движений
III	ИП - стоя. Ходьба в различных вариантах	3 - 4	При необходимости страховать; использовать рисунок на полу, ковре. Следить за постановкой стопы и осанкой больного: корригировать сгибательные синкинезий СУКИ	Обучить ходьбе как по ровному месту, так и с преодолением элементарных препятствий, а также ходьбе по лестнице
IV	ИП-сидя, лежа, стоя. Активные упражнения для паретичных конечностей в облегченных исходных положениях в чередовании с упражнениями для корпуса и дыхательными, упражнения на совершенствование содружественных и противосодружественных движений в чередовании с упражнениями на расслабление мышц	7 - 8	При необходимости оказывать помощь больному, добиваться дифференцированных движений. Для расслабления мышц и снижения ригидности вводить пассивные потряхивания мышц, массаж, прокатывание на валике	Развитие точных координированных и дифференцированных движений в суставах паретичных конечностей
V	Упражнения в ходьбе, бросании и ловле мячей разных размеров	4 - 5	Включать маховые движения с мячом. Проводить коррекцию позы	Обучение процессу ходьбы. Повысить эмоциональное содержание процедуры
VI	ИП - сидя. Упражнения с шариками, кубиками, пластилином, лестницей, валиками, мячами, а также упражнения для развития практических навыков (застегивать пуговицы, пользоваться ложкой, ручкой и др.)	8	Особое внимание обратить на развитие функции кисти и пальцев	Развитие практических навыков, необходимых в повседневной жизни
Bсего:		30 - 35

III период реабилитации

В III периоде реабилитации - после выписки из стационара - ЛФК применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функции движения, приспособиться к самообслуживанию, труду.

Массаж продолжают, но после 20 процедур необходим перерыв не менее 2 нед., затем курсы массажа повторяют несколько раз в году.

ЛФК сочетается со всеми видами бальнеофизиотерапии, медикаментами.

ЛФК при заболеваниях и травмах спинного мозга

Заболевания и травмы спинного мозга наиболее часто проявляются парезами или параличами. Длительное пребывание на постельном режиме способствует развитию гипокинезии и гипокинетического синдрома с присущими ему нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, других систем организма.

В зависимости от локализации процесса различны проявления паралича или пареза. При поражении центрального двигательного неврона возникает спастический паралич (парез), при котором повышены тонус мышц и рефлексы.

Периферические (вялые) параличи, парезы обусловлены поражением периферического нейрона.

Для периферических параличей, парезов характерны гипотония, атрофия мышц, исчезновение сухожильных рефлексов. При поражении шейного отдела развиваются спастические параличи, парезы рук и ног; при локализации процесса в области шейного утолщения спинного мозга - периферические параличи, парезы рук и спастические параличи ног. Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга проявляются спастическими параличами, парезами ног; поражения области поясничного утолщения спинного мозга - периферическими параличами, парезами ног.

Лечебную гимнастику и массаж назначают после того, как минует острый период заболевания или травмы, в подострой и хронической стадии.

Методику дифференцируют с учетом вида паралича (вялый, спастический)(табл. 9).

Таблица 9. Схема лечебной физкультуры При различных формах двигательных расстройств

Вид упражнения	При вялых формах	При спастических формах
Посылка импульса	Необходима	Не существенна
Массаж	Глубокий	Поверхностный
Упражнения для «изолированных» паретичных мышц	Не существенны	Очень важно
Борьба с повышенной рефлекторной возбудимостью	Не нужна	Необходима
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	Показаны	Противопоказаны
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц (на растяжение)	Противопоказаны	Показаны
Упражнения с усилием	Необходимы	Противопоказаны
Коррекция положением	Необходима	Необходима
Движения в воде (в теплой ванне)	Показаны	Очень важно
Развитие опорной функции	Крайне необходимо	Необходимо

При спастических параличах следует снизить тонус спастических мышц, уменьшить проявление повышенной возбудимости мышц, укрепить паретичные мышцы и развить координацию движений. Важное место в методике принадлежит пассивным движениям и массажу. В дальнейшем при увеличении объема движений основную роль играют активные упражнения. Следует использовать удобное исходное положение при выполнении упражнений.

Массаж должен способствовать снижению повышенного тонуса. Применяют приемы поверхностного поглаживания, растирания и очень ограниченно разминание. Массажем охватывают все мышцы пораженной конечности. Массаж сочетают с пассивными движениями.

После массажа применяют пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения проводят в медленном темпе, не усиливая боль и не повышая тонус мышц. Для предотвращения содружественных движений применяются противо-содружественные движения: используют здоровую конечность при упражнениях с помощью для пораженной. Следует выявлять возникновение активных движений при условии максимально удобного исходного положения. Активные упражнения широко используют для восстановления функции движения. Рекомендуют упражнения на растяжение. При поражении рук применяют упражнения в метании и ловле мячей.

При вялых параличах (парезах) также назначают массаж. Применяют приемы разминания, вибрации, поколачивания с интенсивным воздействием на мышцы. Массаж сочетается с применением пассивных и активных упражнений. Используется посылка импульсов к движению. При выполнении активных упражнений создают условия для облегчения их работы. В дальнейшем применяют упражнения с отягощением, усилием. Для рук применяют маховые движения стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами, гантелями.

Учитывая тазовые расстройства, необходимо включать упражнения для мышц таза, сфинктеров, ног.

Важное место в методике принадлежит упражнениям для мышц туловища, корригирующим упражнениям для восстановления функции позвоночника. Не менее важное место занимает обучение ходьбе.

Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при вялых параличах

1. Лежа на спине (боку, животе).
2. На четвереньках.
3. Ползание.
4. Стоя на коленях.
5. Ходьба на коленях под горизонтальной лестницей.
6. Переход из положения сидя в положение стоя с опорой о гимнастическую стенку.
7. Ходьба под лестницей.
8. Ходьба на костылях с помощью инструктора.
9. Ходьба на костылях без помощи инструктора.

Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при спастических параличах

1. Лежа на спине (боку, животе).
2. Сидя.
3. Вставать и садиться с помощью персонала.
4. Ходьба с поддержкой персонала, ходьба с одним костылем.
5. Упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседание).
6. Упражнения на четвереньках, на коленях.
7. Самостоятельная ходьба на костылях и с одной палкой.

В позднем периоде после заболевания, травмы также применяют лечебную гимнастику с использованием исходных положений лежа, сидя, стоя.

Лечение положением необходимо как при спастических, так и при вялых параличах.

Продолжительность процедур: от 15-20 мин в подостром периоде и до 30-40 мин - в последующие периоды.

При выписке из стационара больной продолжает занятия постоянно.

ЛФК при атеросклерозе сосудов головного мозга

Клиническая картина характеризуется жалобами на головную боль, снижение памяти и работоспособности, головокружения и шум в ушах, плохой сон.

З а д а ч и ЛФК: при начальной стадии недостаточности кровообращения мозга:

• оказать общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние,
• улучшить мозговое кровообращение,
• стимулировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• повысить физическую работоспособность.

П р о т и в о п о к а з а н и я:

• острое нарушение мозгового кровообращения,
• сосудистый криз,
• значительно сниженный интеллект.

Ф о р м ы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки.

I раздел процедуры

Больным в возрасте 40-49 лет в I разделе процедуры лечебной гимнастики следует применять ходьбу обычным шагом, с ускорением, бег трусцой, чередуя с дыхательными упражнениями и упражнениями для мышц рук и плечевого пояса в ходьбе. Продолжительность раздела- 4-5 мин.

II раздел процедуры

Во II разделе проводят в положении стоя упражнения для мышц рук и плечевого пояса элементами статического усилия: наклоны туловища вперед - назад, в стороны, 1-2 с. Упражнения для крупных мышц нижних конечностей при чередовании с упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса и динамическими дыхательными в сочетании 1:3, а также используют гантели (1,5-2 кг). Продолжительность раздела 10 мин.

III раздел процедуры

В этом разделе рекомендуется проводить в положении лежа упражнения для мышц живота и нижних конечностей в сочетании с поворотами головы и при чередовании с динамическими дыхательными упражнениями; комбинированные упражнения для рук, ног, туловища; упражнения в сопротивлении для мышц шеи и головы. Темп выполнения - медленный, следует стремиться к полной амплитуде движений. При поворотах головы задерживать движение в крайнем положении на 2-3 с. Продолжительность раздела - 12 мин.

IV раздел процедуры

В положении стоя выполняют упражнения с наклонами туловища вперед - назад, в стороны; упражнения для рук и плечевого пояса с элементами статических усилий; упражнения для ног в сочетании с динамическими дыхательными упражнениями; упражнения на равновесие, ходьба. Продолжительность раздела - 10 мин.

Общая продолжительность занятия - 40-45 мин.

Лечебную гимнастику применяют ежедневно, увеличивая продолжительность занятий до 60 мин, используя помимо гантелей гимнастические палки, мячи, упражнения на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), используют тренажеры общего действия.

Как часто в последнее время можно слышать о том, что кому-то поставлен диагноз «вегето-сосудистая дистония». Что же это за заболевание? Причиной является расстройство нейроэндокринной регуляции деятельности сердечнососудистой системы. К великому сожалению, симптомы заболевания многообразны. Сердцебиение, повышение или снижение артериального , бледность, потливость - это нарушения сердечнососудистой системы. Тошнота, отсутствие аппетита, трудности при глотании - сбои пищеварительной системы. Одышка, стеснение в груди - дыхательные нарушения. Все перечисленные расстройства - это срыв взаимодействия между сосудистой и вегетативными системами. Но чаще всего дистония развивается при расстройстве сердечнососудистой деятельности. И способствуют этому нервно-психические истощения, острые и хронические инфекционные заболевания, недосыпания и переутомления.

Системные вегетативно-сосудистые дистонии протекают по гипер- и гипотензивному типу. Первый тип характеризуется небольшими и нечастыми подъемами артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст., быстрой утомляемостью, потливостью, учащением пульса и т. д.

Второй тип - гипотензивный. Артериальное давление характеризуется давлением 100/60 мм рт. ст., и в этом случае отмечаются головокружение, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, склонность к обморочным состояниям.

Поскольку вегето-сосудистая дистония может наблюдаться в подростковом и юношеском возрастах, предупреждение этого заболевания надо начинать на ранних этапах. Это касается организации рационального режима труда и отдыха.

Вам поставили диагноз «вегето-сосудистая дистония»? Это не смертельно. Соблюдение всех назначений врача, режим, избежание психотравмирующих факторов благотворно влияют на процесс лечения. В одном ряду с медикаментозным лечением этого заболевания стоят и немедикаментозные: закаливающие процедуры, физиотерапия, бальнеотерапия, занятия некоторыми видами спорта, а также занятия физкультурой.

Очень хороший эффект достигается занятиями в бассейне. Но дозированная лечебная физкультура имеет не меньший эффект, поскольку повышает деятельность важнейших органов и систем, которые вовлечены в патологический процесс. Лечебная физкультура прекрасно повышает работоспособность, уравновешивает процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Примерный комплекс общеразвивающих упражнений при вегето-сосудистой дистонии

Упражнение 1. Исходное положение - лежа на спине. Руки в стороны, в правой руке теннисный мяч. Переложить мяч в левую руку. Вернуться в исходное положение. Смотреть на мяч. Повторить 10-12 раз.

Упражнение 2. Исходное положение - лежа на спине. Руки в стороны. Выполнять перекрестные движения прямыми руками перед собой. Повторять в течение 15-20 с. Следить за движениями рук. произвольное.

Упражнение 3. Исходное положение - лежа. Руки вперед. Мах правой ногой к левой руке. Вернуться в исходное положение. Проделать то же левой ногой. Повторить 6-8 раз. Смотреть на мысок ноги. Мах выполняется быстро.

Упражнение 4. Исходное положение - лежа на спине. В руках баскетбольный мяч. Мах ногой - достать мяч. Повторить каждой ногой 6 раз.

Упражнение 5. Исходное положение - лежа на спине. В поднятой правой руке - теннисный мяч. Делать круговые по часовой стрелке, затем против часовой стрелки. Вернуться в исходное положение. Повторить левой рукой. Смотреть на мяч. Выполнять 10-15 секунд.

Упражнение 6. Исходное положение - сидя на полу. Упор руками сзади. Прямые ноги подняты слегка над полом. Делать перекрестные движения ногами, правая сверху, затем поменять ноги. Дыхание не задерживать. Смотреть на мысок ноги. Выполнять 10-15 секунд.

Упражнение 7. Исходное положение - сидя на полу. Упор руками сзади. Махи прямыми ногами поочередно. Амплитуда- высокая. Выполнять 10-15 секунд.

Упражнение 8. Исходное положение - сидя на полу. Махи ногами в стороны. Поочередно повторить 6-8 раз каждой ногой.

Упражнение 9. Исходное положение - сидя на полу. Упор руками сзади. Правую ногу отвести вправо до упора. Вернуться в исходное положение. Сделать то же самое левой ногой. Движения делать медленно. Повторить 6-8 раз.

Упражнение 10. Исходное положение - сидя на полу. Упор руками сзади. Слегка приподнять правую ногу и в воздухе очертить круг по часовой стрелке, затем против. Исходное положение. Повторить то же левой ногой. Каждой ногой повторить 6-8 раз.

Упражнение 11. Исходное положение - сидя на полу. Упор руками - поднять обе ноги над полом и делать круговые движения в одну сторону, затем в другую. Выполнять 10-15 секунд.

Упражнение 12. Исходное положение - стоя. В руках гимнастическая палка. Поднять палку над головой - прогнуться в пояснице - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 8-10 раз.

Упражнение 13. Исходное положение - стоя. Руки опущены, в руках гимнастическая палка. Присесть, палку поднять вверх над головой - вдох. Вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 6-8 раз.

Упражнение 14. Исходное положение - стоя. В опущенных руках гантели. Руки в стороны - вдох, опустить - выдох. Повторить 8-10 раз.

Упражнение 15. Исходное положение - то же. Поднять руки на уровне плеч, в стороны. Делать круговые движения руками. Темп медленный. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 16. Исходное положение - стоя. В опущенных руках гантели. Поднимать попеременно руки. Повторить 6-8 раз.

Специальные упражнения (выполняются в паре)

Упражнение 1. Передача мяча от груди к партнеру, стоящему на расстоянии 5-7 м. Повторить 12-15 раз.

Упражнение 2. Передача мяча партнеру со спины из-за головы. Повторить 10-12 раз.

Упражнение 3. Передача мяча партнеру одной рукой от плеча. Повторить каждой рукой 7-8 раз.

Упражнение 4. Подбросить мяч одной рукой вверх, поймать другой. Повторить 7-8 раз.

Упражнение 5. Ударить мяч с силой об пол. Дать ему отскочить и постараться поймать одной рукой, затем другой. Повторить 6-8 раз.

Упражнение 6. Броски теннисного мяча в стену с 5-8 м. Повторить 10-15 раз.

Упражнение 7. Броски мяча в баскетбольное кольцо одной рукой с расстояния 3-5 м, затем двумя. Повторить 10-12 раз.

Упражнение 8. Броски теннисного мяча по мишени. Повторить 10-12 раз.

Упражнение 9. Исходное положение - сидя на стуле. Опустить голову (приняв позу эмбриона) и спокойно, глубоко подышать.

ЛФК при парезах и параличах

Параличи и парезы - следствие повреждения спинного мозга, которые возникают при травмах позвоночника. Наиболее частой причиной травм позвоночника бывают компрессионные переломы тел позвонков. При этом происходит вклинивание задней поверхности тел позвонков в передний отдел спинного мозга, что приводит к его сдавлению без разрушения мозгового вещества или с разрушением, вплоть до полного анатомического перерыва в результате внедрения костных фрагментов в вещество мозга. В зависимости от зоны повреждения спинного мозга поражаются либо верхние конечности, либо и верхние, и нижние одновременно, с параличом дыхательной мускулатуры и анестезией всего тела. При своевременном устранении сдавления, в отличие от анатомического перерыва, эти явления обратимы.

Мы не ставим себе задачу рассказать обо всех этапах лечения параличей и парезов, поскольку книга не является пособием для врачей. Один из этапов лечения и восстановления здоровья таких больных - лечебная гимнастика, которая является достаточно эффективным средством в предупреждении атрофии, укреплении и развитии мышечного аппарата. Подход к лечебной гимнастике для данной категории больных должен быть дифференцированным и ориентирован непосредственно на степень компенсации больного, вид паралича и сроки травмы. В зависимости от тяжести случая это бывает на 3-5-12-й день после травмы. Первые занятия гимнастикой у больного с переломом позвоночника поясничной или грудной области состоят из легких движений головой, руками и ногами и в обучении правильному дыханию. Все движения должны проводиться без резкого мускульного напряжения.

При выполнении упражнений в парализованных конечностях должны использоваться некоторые облегчающие положения, а также различные приспособления.

Хотим отметить, что в ранний период болезни занятия должны проводиться только с инструктором, поскольку такие больные нуждаются в постоянной помощи медработника. Затем в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Мобилизующая гимнастика способствует улучшению всех общефизиологических процессов, следовательно, противопоказаний для ее выполнения мы не видим. Эта гимнастика необходима больному на всех этапах реабилитации.

Комплекс упражнений для больных со спастическими парезами и параличами (острая стадия раннего периода травматической болезни спинного мозга)

Все упражнения выполняются лежа на спине.

Упражнение 1. Сильное втягивание воздуха с расширением грудной клетки. Продолжительный глубокий выдох. На выдохе живот втягивать, на вдох - выпячивать.

Упражнение 2. Сделать глубокий вдох, свести лопатки, расслабить лопатки - выдох.

Упражнение 3. Руки вдоль туловища. Скользить ладонями вдоль туловища вверх - вдох, вниз - выдох.

Упражнение 4. Вдох - руки согнуть в локтевых суставах, выдох - разогнуть.

Упражнение 5. Ноги раздвинуть в стороны - вдох, вернуться в исходное положение - выдох.

Упражнение 6. Поднять прямую правую ногу - вдох, вернуться в исходное положение - выдох, то же самое повторить левой ногой.

Упражнение 7. Согнуть правую ногу в колене и потянуть ее в сторону груди - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. То же самое повторить с левой ногой.

Упражнение 8. Развести руки в стороны - вдох, вернуть в исходное положение - выдох.

Упражнение 9. Поднять руки вверх отвести за голову - вдох, вернуть в исходное положение - выдох.

Упражнение 10. Правую руку согнуть в локте, подтянуть к плечу, левая прямая - вдох, левую согнуть, потянуть к плечу, правую разогнуть - выдох.

Упражнение 11. Поднять правую ногу и начертить в воздухе ногой круг - вдох, вернуться в исходное положение, повторить все левой ногой.

Упражнение 12. Считаем пальцы рук. Большим пальцем перебирать пальцы и считать. Упражнение выполнять сначала правой рукой, затем левой.

Упражнение 13. Перебирать пальцами так, словно играем на пианино или работаем на пишущей машинке.

Упражнение 14. Упереться на предплечья и поднять таз - вдох, вернуться в исходное положение - выдох.

Комплекс упражнений для больных с вялыми парезами и параличами (острая стадия раннего периода)

Упражнение 1. Поднять руки вверх- вдох, опустить - выдох.

Упражнение 2. Взять гантели. Сгибать и разгибать руки, держа гантели. Упражнение выполняется с усилием.

Упражнение 3. Поднять гантели, на вытянутых руках - вдох, вернуться в исходное положение - выдох.

Упражнение 4. Опереться на плечевые суставы и поднять таз - вдох, вернуться в исходное положение - выдох.

Упражнение 5. Поднимать и опускать ноги с помощью блока и тяги. Поднять ноги - вдох. Вернуться в исходное положение - выдох.

Упражнение 6. Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с помощью блока и тяги.

Упражнение 7. Поворот корпуса тела в правую сторону с закидыванием ноги за левую ногу. Затем поворот корпуса влево с закидыванием левой ноги за правую.

Упражнение 8. Опора на предплечья. Прогибаться в грудном отделе («мостик»).

Упражнение 9. Движения руками. Имитировать движения стиля плавания «брасс».

Упражнение 10. Движение руками - имитация бокса.

Упражнение 11. Движения ногами - имитация плавания на спине.

Упражнение 12. Поднять ногу и в воздухе очертить круг носком ноги. Поменять положение ног.

Упражнение 13. Одну руку положить на грудь, другую - на живот. Вдох - надуть живот, выдох - втянуть.

Упражнение 14. В руках эспандер. Растягивать перед грудью. Растянуть - вдох, вернуться в исходное положение - выдох.

Упражнение 15. Разводить и сводить локти заложенных за голову рук. Свести локти - вдох, развести - выдох.

Упражнение 16. Растягивать эспандер на вытянутых вперед руках.

Упражнение 17. Растягивать эспандер над головой.

Упражнения выполняются в медленном темпе. При плохом самочувствии не следует отменять занятия, необходимо просто снизить дозировку. Для выполнения пассивных упражнений используются блоки, гамачки, петли, для силовых упражнений - гантели, эспандеры. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 минут, у ослабленных больных 10-12. Повтор упражнений от 3-4 раз до 5-7 раз.

ЛФК после перенесенного инсульта

Инсульт - это острое нарушение коронарного кровообращения. Это заболевание занимает третье место среди причин смертности. К сожалению, инсульт - очень тяжелое и крайне опасное сосудистое поражение центральной нервной системы. Вызвано оно нарушением мозгового кровообращения. Чаще других от этого заболевания страдают пожилые люди, хотя в последнее время эта болезнь стала настигать и молодых. Скачки артериального давления, избыточный вес, атеросклероз, переутомление, алкоголь и курение - все эти факторы могут вызвать спазм сосудов головного мозга.

Условно инсульт делится на инфаркт мозга и на кровоизлияние в мозг. Так, у молодых чаще всего бывает инфаркт мозга, т. е. геморрагический инсульт. Пожилых же настигает так называемый ишемический инсульт, который вызван нарушением кислородного обеспечения нервных клеток. Это заболевание отличается гораздо более тяжелым течением и более серьезными осложнениями.

Геморрагический инсульт - это осложнение гипертонической болезни. Возникает он, как правило, после напряженного трудового дня. Тошнота, рвота и сильная головная боль - первые признаки геморрагического инсульта. Симптомы возникают внезапно и стремительно нарастают. Изменяются речь, чувствительность и координация движений, пульс редкий и напряженный, возможно повышение температуры. Человек краснеет, выступает пот и возникает своего рода удар в голове. Потеря сознания - это уже инсульт. Из разорвавшегося сосуда кровь попадает в мозговую ткань, что чревато летальным исходом.

Внешние признаки геморрагического инсульта: усиленная пульсация сосудов на шее, хриплое и громкое дыхание. Иногда может начаться рвота. Глазные яблоки иногда начинают отклоняться в пораженную сторону. Возможен паралич верхних и нижних конечностей на противоположной стороне от зоны поражения.

Ишемический инсульт развивается не так стремительно. Недомогания, которые могут наблюдаться в этот период у больного, могут длиться несколько дней. Удар чаще всего бывает либо ночью, либо под утро. И если ишемия не вызвана тромбом или атеросклеротической бляшкой (эмболом), которые могут быть принесены с током крови, то начало заболевания проходит достаточно спокойно. Больной может не терять сознание и, почувствовав ухудшение здоровья, обратиться к врачу. Признаки «удара»: лицо бледное, пульс мягкий и умеренно учащенный. Однако вскоре может наступить паралич конечностей с какой-либо стороны, что зависит от области поражения мозга.

Несмотря на такое спокойствие, последствия достаточно тяжелы. Участок мозга, лишенный крови, погибает и не может выполнять свои функции. А это в зависимости от того, какая часть головного мозга затронута, приводит к нарушению речи и памяти, координации движений и параличу, узнавания и даже немоте. Больной либо говорит отдельными словами и фразами, либо становится полностью немым.

Опытный врач по тем или иным симптомам может точно сказать, какой участок мозга поражен от инсульта, что дает возможность предопределить течение заболевания и возможный прогноз. Он заключает в себе три варианта: благоприятный, средний и неблагополучный. Утраченные функции и способности восстанавливаются - это первый случай. Течение болезни осложняется присоединившимися хроническими заболеваниями, что ухудшает и затягивает течение болезни, - это второй вариант. Третий вариант, как правило, ничего хорошего не сулит. Поражается большая площадь головного мозга или у больного возникают повторные удары. Вероятность повторных ударов очень велика и достигает 70%. Самыми критическими сутками после первого удара считаются 3-й, 7-е и 10-е.

Срочная госпитализация в специализированное неврологическое отделение - непременное условие при инсульте, поскольку при геморрагическом инсульте необходимо срочно снизить артериальное давление и уменьшить отек мозга, а при ишемическом инсульте необходимо взять под контроль свертываемость крови.

Своевременное оказание медицинской помощи, внимание, связанное с общим уходом за больным, занятия лечебно-восстановительной гимнастикой - вот возможности вернуть больного к жизни. Не последнюю роль в победе инсульта играет осознание больным своего теперешнего состояния. Отрицательные эмоции не пойдут на пользу и могут привести к повторному удару, поэтому сосредоточьтесь на восстановлении здоровья. Ваша цель - вернуть подвижность конечностям. Все в совокупности поможет вам восстановить здоровье.

Является важным действенным методом реабилитации, поскольку воздействует на различные системы организма: сердечнососудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную. Она также является эффективным методом в восстановительном периоде.

Лечебная гимнастика при инсульте - это, собственно, физические упражнения, воздействующие на двигательные и чувствительные функции. Не последнее место в реабилитации занимает дыхательная гимнастика. Ее задачи - улучшение легочной вентиляции и тренировка внешнего дыхания.

Дыхательная гимнастика проводится по 3-6 мин 8-12 раз в сутки. Необходимо глубоко и равномерно дышать. Если есть мокрота, ее нужно обязательно откашливать. Дыхательные упражнения применяются с удлиненным вдохом и выдохом (диафрагмальное дыхание).

В двигательный комплекс упражнений включаются упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног, а также движения в плечевом поясе. При тяжелых нарушениях сердечнососудистой системы и неустойчивом артериальном давлении, а также аритмиях, которые сопровождаются сердечной недостаточностью, не рекомендуется активная дыхательная гимнастика.

На ранних периодах болезни и при недостаточной активности больного используются пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор лечебной физкультуры.

Инструктор стоит сбоку от больного. Его руки расположены на грудной клетке больного, во время выдоха пациента он вибрирующим движением начинает сдавливать ему грудную клетку и подстраивается под дыхание больного, тем самым активизирует выдох. Степень воздействия на грудную клетку усиливается с каждым выдохом. Через каждые 2-3 дыхательных движения положение рук медработника на теле больного меняется. Это позволяет усилить раздражение дыхательного аппарата. Руки попеременно располагаются на различных участках грудной клетки и живота. Количество форсированных дыхательных упражнений составляет 6-7, потом больной совершает 4-5 обычных циклов. Затем вновь повторяется дыхательное упражнение. Для достижения большего эффекта от дыхательной гимнастики желательно ее проводить 5-6 раз в сутки. Продолжительность по времени 10-15 минут.

В более позднем периоде пациент принимает активное участие в выполнении дыхательных упражнений с сочетанием полупассивных и активных движений верхних и нижних конечностей. Для того чтобы правильно делать дыхательную гимнастику, ее надо контролировать. Руки нужно положить одну на грудь, другую на живот. Вдох делаем спокойно и плавно.

Комплекс дыхательной гимнастики для перенесших инсульт

Упражнение 1. Вдох сделать так, чтобы ощутить, как поднимается живот. Рука же, находящаяся на груди, должна оставаться неподвижной. Это говорит о том, что грудное дыхание отсутствует. Выдох делать полнее, так, чтобы живот как бы втянулся.

Упражнение 2. Вдох - грудная клетка поднялась, вместе с ней и рука. Живот не поднимается. Это говорит о том, что брюшного дыхания нет. Упражнение выполняется спокойно и медленно.

Упражнение 3. Вдох делать брюшным дыханием, а затем продолжать дышать грудью. Наполнить грудную клетку как бы до отказа. Выдох начинать животом, затем следует грудной выдох. Это упражнение называется «полное дыхание».

Упражнение 4. Делать вдох со значительным напряжением всех дыхательных мышц. Затем делать 2 спокойных вдоха и выдоха.

Упражнение 5. Повторить упражнение 4.

Освоив дыхательные упражнения, вы поможете себе и своему организму тем, что вы проводите своеобразную вентиляцию легких. Тем самым уменьшается вероятность возникновения пневмонии, застойных явлений в легких и бронхах.

При двигательном дефиците - парезе - необходимо начинать с упражнений в первую очередь на преодоление сопротивления движению. Благодаря регулярным занятиям пораженные конечности будут приобретать большую подвижность. При этом вы не только вернете подвижность конечностям, но и укрепите их. Огромное психологическое значение для больного имеет возможность видеть, как с помощью простых, но целенаправленных и обдуманных приемов достигается желаемый эффект при малой затрате сил.

Примерный комплекс упражнений на преодоление сопротивления

Упражнение 1. Здоровой рукой - большим и указательным пальцем - сжать кисть другой руки. По команде инструктора делать ступенчатые усилия «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально».

Упражнение 2. Затем постепенно обучать больного удерживать ломтик хлеба, расческу и другие мелкие бытовые предметы.

Упражнение 3. Вращение телефонного диска, взбивание мыльной пены, помешивание ложкой в стакане приближают больного к выполнению знакомых и важных навыков.

Кроме таких упражнений, желательно под присмотром и с помощью инструктора выполнять двигательные упражнения.

Примерный комплекс двигательных упражнений

Все упражнения выполняются из положения лежа.

Упражнение 1. Движение кистями рук, не отрывая руки от постели. Поднять кисть, опустить кисть. Если больной рукой невозможно выполнять движения, то требуется помощь инструктора. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 2. Круговые движения кистями. Выполнение упражнения проводится в медленном темпе.

Упражнение 3. Лежа сгибать и разгибать пальцы ног. Стараться делать это последовательно, т. е. сгибание начинать от мизинца. При разгибании пальцы стараться растопырить (полезна помощь инструктора или родственников).

Упражнение 4. Стопы ног тянуть на себя. Возвратиться в исходное положение. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 5. Поворачивать стопы в стороны: влево - вернуться в исходное положение, затем вправо, и наоборот.

Упражнение 6. Не отрывая голову от подушки, поворачивать ее вправо и влево. Амплитуда движения зависит от степени поражения.

Упражнение 7. Лежа на постели, кисти рук положить ладонями вверх. Сгибать пальцы рук, стараясь сделать кулачок. Сжать, разжать.

Упражнение 8. Кисти рук лежат на постели. Пальцы сомкнуты. Развести пальцы, свести пальцы.

Упражнение 9. Кисти рук лежат на постели. Сводить пальцы в кулачок одной руки, вторая лежит спокойно. Потом поменять руки (на больной конечности движения помогают делать инструктор или родственники).

Упражнение 10. Сгибание и разгибание ног в коленном суставе. Темп медленный.

Упражнение 11. В руку пациенту дать теннисный мяч. Сжимать мяч. Здоровой рукой делать больше повторов, больной рукой - по возможности.

Простые и привычные для нас бытовые действия достаточно сложны для больного. Самый трудный период - ранние стадии восстановления. Но для того, чтобы больной обучился, ему требуется помощь не только медицинского персонала, но и активная помощь родственников.

Поскольку нарушена координация движений, среди упражнений на повышение согласованности действий между двумя и более мышечными группами должны быть упражнения на тренировку равновесия в положении стоя и при ходьбе. При небольших и средних поражениях в вертикальное положение больных переводят с 5-7-го дня.

Как только больной был поставлен на ноги, нужно приступать к обучению правильной ходьбе. Для этого его обучают сгибать голень. Методист сидит рядом с больным на скамеечке и помогает ему фиксировать бедро, создает для него упор. Как только больной овладел этим, его обучают вынесению бедра вперед с одновременным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы.

В этот же период больного обучают меткости и согласованности действий руками.

Примерный комплекс упражнений для развития мелкой моторики руки

Упражнение 1. Укол иголкой. Повторить 6-8 раз одной рукой, затем другой (если больной не в состоянии захватить иголку пораженной рукой, необходима помощь инструктора или родственников).

Упражнение 2. Дать пациенту ножницы. По команде он должен переложить их из руки в руку. Темп медленный.

Упражнение 3. У пациента в руках ручка. По команде инструктора он должен попытаться зафиксировать положение ручки, как для письма.

Упражнение 4. Больной складывает ладони лодочкой. Инструктор слегка кидает ему теннисный мяч. Пациент старается передать мяч инструктору больной рукой (если не получается, мяч передается здоровой).

Упражнение 5. Исходное положение - сидя на кровати. Согнуть одну ногу в колене, затем другую.

Упражнение 6. Исходное положение - сидя на кровати. Ноги не отрывать от пола, поднять носки, опустить. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 7. Исходное положение - сидя на кровати. Руки согнуть в локтях, разогнуть. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 8. Исходное положение - лежа на кровати. Руки согнуть в локтях (с упором локтей на постель). Поворот сомкнутых кистей к себе ладонью, от себя. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 9. Исходное положение - лежа на кровати. Руки в таком же положении, как и в предыдущем упражнении. Делаем кулачок одной рукой, затем другой. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 10. Исходное положение - лежа на кровати. Руки в положении упражнения 8. Кисти рук согнуть (изобразить «уточку»). Повернуть кисти рук от себя, к себе. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 11. Исходное положение - лежа. Руки в положении упражнения 8. Делать круговые движения руками. Локти неподвижны, упираются в кровать.

Упражнение 12. Исходное положение - лежа. Ноги согнуть в коленях. Руки вдоль туловища. Одну ногу положить на согнутое колено другой ноги. Сгибать и разгибать голень «висящей» ноги. Повторить 3-4 раза. Затем менять положение ног.

Упражнение 13. Исходное положение - стоя у кровати и опираясь на нее. Инструктор подкатывает мяч к ноге пациента. Он должен оттолкнуть его от себя.

Упражнение 14. Исходное положение - стоя у кровати и опираясь на нее. Инструктор кладет спичечный коробок на пол перед пациентом. Поднять ногу чуть выше коробка и как бы перешагнуть через него. Выполнять одной ногой, затем менять положение ног.

Упражнение 9. Исходное положение - сидя на кровати. Пациент перекатывает круглый брусок стопой ноги.

Двигательные навыки самообслуживания - это одна из важнейших задач в реабилитации. Поэтому им необходимо обучать больного с помощью упражнений специального характера. Эффективность достигается последовательностью упражнений, переходя от простых к сложным и постепенно наращивая нагрузки.

Очень эффективными в реабилитации больного являются детские игры с мячом, где присутствуют упражнений с отскоком мяча от стены, от пола, броски вверх и элементы футбола. Все эти упражнения помогают восстановить движения в суставах и силу мышц.

Примерный комплекс упражнений

Упражнение 1. Исходное положение - сидя на стуле или кровати. Руки на коленях. Наклоны головы вперед и назад. Движения нерезкие. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 2. Исходное положение - то же. Наклоны головы в стороны. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 3. Исходное положение - то же. Поднять руки перед собой и потрясти кистями рук. Затем согнуть руки в локтях и потрясти ими.

Упражнение 4. Исходное положение - то же. Руки вытянуты перед собой. Кулаки сжать, разжать. Пальцы раздвигать как можно шире. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 5. Исходное положение - сидя на стуле. Обхватить ногу под коленом и поднять ее с помощью рук. Повторить то же с другой ногой. Повтор 3-4 раза.

Упражнение 6. Исходное положение - сидя на стуле. Вытянуть руки перед собой и слегка наклониться вперед. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 7. Исходное положение - сидя на стуле. Руки согнуть в локтях, кисти положить на плечи. Потянуть локти друг на друга.

Упражнение 8. Исходное положение - лежа на кровати. Руки согнуть в локтях. Ладони повернуты к лицу пациента. Опустить руки, ладони повернуть от себя. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 9. Исходное положение - лежа. Руки вдоль тела. Согнуть одну руку в локте и достать кистями рук плечо. Поменять положение рук. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 10. Исходное положение - сидя на стуле. Поднять ноги над полом и сделать перекрестные движения ногами. Повторить 3-4 раза.

Упражнение 12. Исходное положение - лежа на кровати. Стопу одной ноги тянуть на себя, вторую тянуть от себя. Повторить со сменой ног 3-4 раза.

Упражнение 13. Исходное положение - сидя на стуле. Руки на коленях. Наклонить туловище вправо, затем влево. При смене положения возвращаться в исходное положение. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 14. Исходное положение - сидя. Руки на поясе. Повернуться корпусом влево, вернуться в исходное положение, затем повернуться вправо. Повторить 4-6 раз.

Темп выполнения медленный. Если испытываете дискомфорт при выполнении, упражнение не выполняйте или выполняйте с меньшей амплитудой движений.